时间：2023-07-19 16:57:19
序论：在您撰写医疗保险服务时，参考他人的优秀作品可以开阔视野，小编为您整理的7篇范文，希望这些建议能够激发您的创作热情，引导您走向新的创作高度。
1现阶段我国社会医疗保险的现状
结合实际的情况，我国医疗服务主要体现为以下三个方面：一是能够为居民提供有效的医疗服务，确保居民的身体健康；二是能够增加居民医疗保险的使用率，平衡医疗保基金的收入和支出；三是能够加强医疗的服务的管理力度，有效的提升我国医疗服务的质量，我国医院医疗资源的利用率。现阶段我国医疗保险的现状可以从以下几个方面概括：
1.1医疗保险的费用机器补偿制度不统一
由于我国医疗保险的起步比较晚，因此相关的制度也还没有完善，即便是各地的政府出台了相关的管理政策，但是由于各个地区的经济差异，医疗保险费用的差异，赔偿标准的差异等因素，导致很多的基层群众出现重复投保的现象，也有部分居民存在选择性投保的情况。近几年，伴随着国家对乡镇建设的重视，乡镇居民的保险待遇和城市居民的保险待遇注意统一，但是，就投保的费用而言，城市居民的投保费用远远低于乡镇居民的投保费用，如此就导致很多的务工人员选择购买城市医疗保险，严重阻碍着乡镇医疗保险领域的发展。
1.2医疗费用增长过快
随着城市经济水平的提升，城市物价也在逐渐在增长，近而就影响着医院门诊费用的增长，加上很多的医疗服务机构为了自身的利益，引导患者选取价格昂贵的医疗器械，加剧了患者的就诊经济负担；医疗费用的过快增长存在着较大的不合理，门诊费用的报效在3/1左右，以此可见居民的医疗保险报销不够合理，医疗保障服务还不够完善。
1.3医疗保险的收支不平衡
由于我国老龄化情况的加剧，促使医院的住院治疗费用加剧，出现这类情况最主要的原因是医疗保险的投保费用和理赔费用之间不平衡，国家对医疗保险政策改进之后，促使医疗保险的水平逐渐的提高，有效的降低了居民的医疗负担，在此情况下，极其容易出现医疗保险收支不平衡的情况。
2医疗保险对医疗服务的影响
2.1医疗模式对医疗服务的影响
为了更好的了解医疗模式对医疗服务的影响，本文按照下表的模式进行实验。从数据分析能够医疗模式改变之后，居民的门诊率有了明显的下降，医疗模式的改变有效的提升了社区门诊医院的资源配置，以及社区医院的就医效率，从而提升了慢性疾病患者的医院就诊率，确保了患者的用药安全，医疗模式的改变能够有效的降低居民的就医负担，确保居民都能够享受到最基本的服务。
2.2重大疾病对医疗服务的影响
通过随机选取某市城镇医疗保险近5年的数据库，调查的内容主要包括对就诊的日期，病症、治疗费用、保险报销，通过各县机关数据分析，从重大疾病医疗保险实施之后，居民就诊的自费下降了20%，个人支付的费用在治疗总费用中占据的比例相比之间下降了3%左右。从研究的数据能够得知，重大疾病保险政策能够有效的降低居民住院治疗的自付费用，且治疗期间的费用在医疗报销中占据50%的比例。与此同时，政府还应该加强对医院医疗费用的监管力度，避免医疗打的事故的发生，促使医疗服务和医疗保险的双向健康发展；重大疾病保险政策针对退休的医疗费用和灾难费用比例有明显的增加，出现增加最主要的原因是因为在重大疾病保险政策当中出现了医疗带的事故，医院为了牟取利益，引导退休人员进行了很多不必要的医疗服务；随着重大疾病政策的出台，促使很多的医疗结构加强了自身的管理，提升了重大疾病医保资金的使用率；由于重大疾病资金是有限的，部分医院为了提升患者的治疗效果，会改进自身的医疗技术，从而导致医院及整体的住院费用降低，由此可以看出，重大疾病保险不仅能够确保医院的医疗质量、推动医院自身的健康发展，又能够有效的提升医保的使用率。
2.3医疗保险报销对医疗服务的影响
通过分析成都市总人次前85%的医疗结构，采取不同的结算方法，比较居民自费支付的比例变化。在全额支付的结算方法下，住院费用和使用医保的治疗费用有所增加，在三级医院汇总的全额支付效果控制的比较好，针对一些特殊的病例，全额支付和医保支付的情况比较差；在特殊病例的前提之下，二级医院的医保支付与次数相比三级医院的支付次数要高很多；从整体上看，采取全额支付的方式，居民的住院自费支付比例下降了3.0%左右，三级医院的自费支付下降了2.6%左右。出现这类情况最主要的原因是因为二级医院的医疗水平相比三级医院的医疗水平明显不足，导致很多病患在治疗期间不愿意住院，需要有关政府部门加强医疗机构的建设力度和医保报销的监管力度，同时伴随着我国医保制度的不断改革需要相关的部门探索出符合医保发展有符合医院发展的支付方式，结合实际的情况优化医疗机构，优化医院的医疗资源，主要医院医疗资源的合理使用，避免资源的浪费。上述几点是笔者总结的医疗保险对医疗服务的影响，主要从医疗模式、重大疾病医保政策、支付方式等情况进行了分析，笔者认为应该建立统一的医疗保险制度，实现医疗保险的全面覆盖、多层次覆盖，确保医疗保险的可持续发展，同时还要加大医院医疗资源及医疗费用的监管力度。
3结语
综上所述，在医疗保险的发展过程中需要结合我国居民就诊的实际情况，对医疗保险采取有针对性的改革措施，制定出符合我国国情的医疗保险政策，完善医疗保险的同时，还应该重视医院医疗的监管力度，加强医院部门和社区卫生部门之间的相互协作，有效的控制医疗道德事故的发生，最大程度的提升我国医疗资源的使用率。
参考文献：
[1]胡宏伟,栾文敬,李佳怿.医疗保险、卫生服务利用与过度医疗需求——医疗保险对老年人卫生服务利用的影响[J].山西财经大学学报,2015,05:14-24.
[2]邵东.社会医疗保险政策对医疗服务影响的效果评价[J].当代经济,2016,01:80-81.
[3]周晶晶,张晓,曹乾.城镇居民基本医疗保险制度对医疗及预防保健服务利用的影响研究[J].中国卫生政策研究,2015,12:36-40.
[4]马霞,蒲红霞.三大医疗保险制度对医疗服务需求的影响——基于两部分模型和分位数回归的经验研究[J].当代经济管理,2016,03:85-92.
枣庄市医疗保险费用支出现状
据统计，枣庄市职工医疗保险2014、2015、2016年收缴分别为12.91亿、13.3亿、14.6亿元，基本医保支出分别为13.3亿、13.8亿、15.3亿元，支出增长幅度大于收缴。城乡居民医疗保险2014、2015、2016年收入分别为12.67亿、14.58亿、16.34亿元，基金分别支出12.27亿、14.94亿、16.46亿元，平均增幅20%左右。医疗消费水平相对于基金支付而言，就是医保购买的医疗服务价格。如果消费高于基金增速，意味着基金压力加大以及患者个人负担加重。这个格局和趋势，就是枣庄市医保的基本“险情”。
医疗保险费用支出持续攀升的原因
医疗费用增长主要取决于两个变量，即医疗费用=医疗价格×医疗数量。导致两个变量升高，既有合理因素，也有人为的不合理因素。人口老龄化带来的医疗需求增长。枣庄市是山东省老龄化程度最高的地区之一，从2013年到2015年，枣庄市60岁以上老年人从53.33万人增加到70.8万人，老年人口比重由13.5％增加到17.3％，人口老龄化的趋势进一步加剧。根据数据统计显示，老年人患病率是年轻人的5-10倍，老年人的医疗数量明显多于年轻人，客观医疗需求更大。同时，由于退休人员不缴纳基本医疗保险费，按照职工基本医疗保险基金支出水平，退休人员年人均医保基金支出（含个人账户）约6100元，为在职职工的6倍，24.1%的退休人员花费62%的基金，成为基金运行的现实风险。居民收入增加拉动医疗需求。2015年，枣庄市居民人均可支配收入19075元，增长8.4%。其中，城镇居民人均可支配收入25792元，增长7.2%；农村居民人均可支配收入12038元，增长9.0%。群众生活水平和收入提高，更加注重生活质量，保健意识和医疗消费意识大大增强，由过去“小病忍一忍，大病急死人”变成现在“有病就医、无病保健”，愿意投入更多资金维护健康，要求检查的项目和使用的药物也向高层次过渡。群众对保健问题的高度重视，无疑加大了医疗费用的支出。导致医疗费用上涨的不合理因素。一是利益驱使，医德淡漠。为追求收益，有的医生小病大治、轻病重治，过度医疗消费现象严重。二是医患共谋，各为所需。患者对医疗资源过度利用，用高档治疗手段，用好药。医生为了自身利益多开药和患者为健康收益最大化而扩大消费，对医疗保险费用上涨造成严重影响。
控制医疗保险费用支出的经验和做法
关键词：医疗保险服务；项目付费；单病种付费
伴随我国医疗卫生水平的上升与人民经济水平的提高，医疗费用也随着增加，然而，我国的医疗卫生资源相对短缺，现行的医疗支付制度难以实现对费用的全面控制，造成了一些医疗资源过度使用，这一方面加大了患者的治疗成本，另一方面，也导致了大量卫生资源的浪费。当前我国的医保支付依然以按项目收费为主，由当地物价部门制定的相关服务规定来核算总的医疗费用，其主体依然是医保部门，这种支付方式应用起来简单、范围更广、便于操作，然而各地区价格核算存在差异化，并没有采取统一定价原则，所以出现了增长不合理的现象。加大医疗保险费用支付方式的改革力度，采用更科学的收费方式，多种收费方式结合，促进医疗服务收费规范化。因此，分析项目付费与单病种付费两种收费模式对规范医保费用结算、提高医疗服务能力有着重要的现实意义。
一、项目付费与单病种付费模式相关概述
(一)按项目付费制度按项目付费，其概念为做好医保服务的付费划分，然后依据每个服务项目来定价，最后给患者提供一个参考价格，支付医疗费用，这种按项目付费的方式是当前我国各地实施最多的支付方式，但是这种支付方式依然存在一些问题，比如，缺乏一种行之有效的约束机制，出现了医疗费用增长不合理、过度医疗的现象。且各个地方的卫生部门对医疗市场属性不够理解，所以没有良好的定价权，此外，部分地方政府卫生部门对改革项目付费制度并不积极，出现了脱离实际定价的现象，其根本原因在于：(1)激励效果缺乏，原先医生工作积极性，增加了病患的治疗成本，在其中医生承担了很多不必要的的责任，影响了医患关系，如乱收费、不合理定价等问题；(2)医生承担了过多不属于自己的责任；(3)病患就医集中，很多病患更加信赖大医院的名医，而城镇以及社区收治患者较少，医院在设备上成本上花费较多，为了避免亏损，转而从药品上获利。针对项目付费存在的问题，需要加紧完善和改善。
(二)单病种付费模式单病种付费指的是付费以病种为依据，依据不同的病种来采取不同的付费标准，一般来说，患者的疾病治疗是医疗服务的主要对象，也是进行收费的依据，而治疗方式则不影响收费，所以单病种付费模式方便与更好的可知医疗成本，因此，单病种的付费模式管理，应该以改善医疗效果与服务治疗为目标。在实践中，这种模式能够在一定程度上降低医疗服务的不合理收费现象，但也存在弊端：(1)工作复杂，不便于核算，确诊标准存在技术障碍，针对细化的病种无法科学定价；(2)付费方式相对固定，所以医院一般会在给付范围内选择最高限额，增加了病患的经济压力；(3)同种疾病存在不同的轻重度，患者患病的严重程度不一，重症患者必然会消耗更多医疗资源，而医院对病情轻重收入一样，可能降低服务标准。
二、完善我国医疗保险费用支付制度的对策
(一)改进医疗机构管理模式对医保部门监管机制的完善可以从以下几个方面入手：(1)建立单病种管理部门，为了进一步改善单病种管理，可以由医务人员积极参与到单病种付费支付的建立实施中，成立专门的管理小组负责做好单病种付费制度的监管，还可以组织权威专家对各病种做好临床路径的研究工作，推进医疗质量的改善，让患者更好的享受诊疗服务，在保证患者健康的同时，控制医疗费用；(2)制定单病种诊疗规范，单病种的诊疗应该选择权威专家，结合医疗机构的具体情况，制定一系列检查标准与程序，规范医生的诊疗手段，进一步缩小医生之间的诊疗差距，让医疗行为更标准，以便患者可以享受最佳治疗方案，同时降低药品花费在所有医疗费用中的比例，从而抑制不合理的医疗收费现象；(3)建立考核培训机制，采用考核培训的方法强化医务人员对单病种付费方式的认知与责任意识，确保单病种付费在医疗付费中的顺利实行，促进医护人员在治疗过程中主动做好费用可知，积极参与到单病种管理中去，在定期培训中加强医护人员对单病种收费制度的认识，提高医疗服务水平。
(二)完善医保部门监管机制要进一步推动医保制度的有效实施，一方面，需要做好单病种付费制度的合理制定，相关政府的医保部门要因地制宜的设置合理的单病种范围，确保这种支付制度能够科学实施，针对性的遵循疾病类型、发病原因、并发症等原则，规范诊疗标准，并且根据对当地影响较大的流行病，进行病种范围确定，让更多的群众受益；另一方面，要完善医保监管机制，需要提高部门管理人员的工作能力，让有专业技能以及思想素质较高的人员，参与到监管中来，合理分配人力资源，既需要精于医保管理，又需要擅长计算机软硬件等知识的人才，提高工作人员各个方面管理能力，及时发现问题，做好措施纠正。
(三)建立医保基金风险预警机制伴随医保制度的规范和完善，我国在医保统筹方面的支出也越来越高，所以要做好医保基金管理工作，合理使用医保统筹。我国现行的制度里，医保统筹包括社会统筹、个人统筹与个人账户等部分，通过互济模式的形成，将个人账户部分资金用来结转，保证医保可以做到收支平衡，一方面，将医疗费用直接与个人利益挂钩；另一方面，让患者对自身健康更负责。此外，还要避免违规现象，需要卫生部门做好医疗保险统筹风险预警机制，让患者更有效的应用统筹基金，制定合适的单病种付费制度。
关键词：社会医疗保险政策；医疗服务
我国的医疗服务主要体现在三个方面：一是为居民提供基本的医疗保障；二是有效平衡医疗保险基金的收支，增加医疗和保险基金的使用效率；三是强化医疗服务管理。完善社会医疗保险政策，是为了更好地进行医疗服务，从而有效地提升我国的医疗服务质量和医疗资源的使用效率。
一、我国现阶段社会医疗保险制度分析
1、社会医疗保险筹资和待遇标准不统一
虽然我国正处在逐步完善社会医疗保险制度的阶段，各地也纷纷出台了相关政策，但基于地区之间的差异性从而导致了每个地区的社会医疗保险的筹资标准及待遇不统一，致使城市务工人员或者城郊结合的居民出现重复参保或有选择地参保等现象出现。目前，城乡居民基本医疗保险的待遇与城镇职工基本医疗保险的待遇的距离正在逐渐缩小，而城乡居民基本医疗保险的筹资远远低于城镇职工基本医疗保险，使得许多外来务工人员纷纷选择参加城乡居民基本医疗保险，这对于城镇职工基本医疗保险基金的稳定运行是非常不利的。
2、门诊费用增长过快
有数据表明，2000年县级医院门诊费用相对于1990年增长了6.81%，2005年增长至10.43%，到了2010年县级医院门诊费用则上涨到15.03%，且2011年国务院的一项调查显示，城市居民医保门诊报销费用不足1/3。由此可见，我国门诊费用增长过快，但居民医疗保险却不能得到合理的报销。虽然我国社会医疗保险中有关于报销大病费用的相关政策，但关于门诊的医疗保障服务还是不够完善。
3、社会医疗保险统筹资金收支运行不平衡
随着社会老龄化人口的不断增加，我国县级以上医院住院治疗费用增长速度也明显加快，这都是造成我国社会医疗保险统筹资金收支运行不平衡的重要原因。我国对社会医疗保险政策不断进行改革与推进，使得医疗保险的补偿水平逐年提高，极大地降低了居民医疗负担的风险。在社会医疗保险保障制度不断提高、医疗费用却逐渐上涨的情况下，社会医疗保险统筹资金的平衡运行也因此埋下极大的隐患。
二、社会医疗保险政策对医疗服务的影响效果
1、门诊统筹对医疗服务的影响
（1）研究门诊统筹制度对医疗服务影响的方法。为了更好地了解社会医疗保险对医疗服务的影响效果，本次研究选用了“门诊+住院补偿”医疗模式与“个人账户+住院补偿”医疗模式进行对比。参加两组医疗模式的实验者年龄均在32—49岁，文化背景、月收入均无显著差异。其中参加“个人账户+住院补偿”医疗模式的实验者在身体健康方面与“门诊+住院补偿”医疗模式的实验者存在高于1%的差异；在生活习惯方面“个人账户+住院补偿”医疗模式的实验者与“门诊+住院补偿”医疗模式实验者存在高于1%的差异。研究实验进行两周，两周后对比两组医疗模式的门诊就诊率、住院率、自我医疗率与未就诊率。（2）门诊统筹对医疗服务影响的研究结果。研究实验结果表明：“门诊+住院补偿”医疗模式的门诊就诊率下降了16.13%，自我医疗率增加了13.11%“；个人账户+住院补偿”医疗模式的门诊就诊率增长了12.19%。（3）关于门诊统筹对医疗服务影响的讨论。从研究结果可以分析得出，门诊统筹制度明显降低了居民的门诊就诊率，家庭人均收入升高，其门诊就诊率也会得到相应的升高。自我健康评价差的居民，其门诊就诊率就越高。患有慢性疾病实验者的门诊就诊率低于没有患病的实验者的门诊就诊率。门诊统筹制度实施两周之后，自我医疗率明显上升，并随着家庭收入额增加而降低。由此可以得出结论：门诊统筹制度有效地提高了社区门诊医院的资源配置效率，提升了慢性疾病患者去医院的就诊率；有效降低了居民的自我治疗率，增加了患者用药的安全性。门诊统筹制度的制定有效降低了居民的疾病负担，实现了让每位居民都享受到了最基本的医疗服务。
2、大病医保政策对医疗服务的影响
（1）研究大病医保政策对医疗服务影响的方法。随机选取某市城镇医疗保险数据库2009—2012年10%的样本进行研究调查，调查内容包括就诊日期、疾病诊断、住院总费用、统筹支付、大病医保支付、自费支付。因大病医保从2011年实施了自费补充医疗保险，大病医疗保险的报销比例得到提高，故而将2009—2010年前的调查样本作为一组，2011年—2012年的调查样本作为一组。（2）门诊统筹对医疗服务影响的研究结果。研究实验结果表明：大病医疗保险政策实施后，患者个人自费支付的费用下降了19.83%，个人支付费用在住院总费用的占比下降了2.82%，灾难性医疗支付费用降低了41.23%。（3）关于大病医保政策对医疗服务影响的讨论。从研究结果可以分析得出，大病医保政策明显地降低了患者住院的自费支付，其主要原因是：大病医保中增加自费补充医疗保险，从而使得大病补充报销可以高达50%，降低了患者的自费费用，实现了患者“看得起病”的目标。但随着医疗费用的不断增加，大病医保又降低了患者自费支付，有关部门要加强对医疗行为的监管，尽量避免医疗道德事故的发生。大病医保政策实施后，退休人员的自费费用与灾难性医疗支付的比例增加了，离退休人员自费费用与灾难性医疗支付比例也有明显上升。其主要原因是因为大病医保自费补充的政策会引导退休人员或离退休人员进行一些不必要的医疗服务，导致医疗道德事故的发生。世界银行发展部门专家AdamWagstaff曾研究我国西部新农合医疗实施的效果，发现“按服务付费”与“大病统筹”等制度有助于增长主张患者过度治疗的现象发生。因为大病医保政策中的多种支付方式，促使一些医疗机构加强自身的管理机制，以提高大病医保资金的使用效率。在大病医保资金有限的情况下，不少医院不得不改进自身的医疗技术以提高患者的治疗效果，从而降低整体的住院费用。大病医保政策不仅保证了医疗质量、促进了医院的自我发展，也有效地提升了大病医保资金的使用率。
3、总额预付制下的结算办法对医疗服务的影响
（1）研究总额预付制下的结算办法对医疗服务影响的方法。分析某市住院总人次前80%的医疗结构，用不同的方式对患者的次均住院总费用、次均自费支付进行结算，随后比较自费支付费用比例的变化。（2）总额支付制下的结算办法对医疗服务影响的研究结果。总额控制、增幅管理的结算方法下，次均住院费用与使用医保支付费用增加明显，但总额费用控制效果比较好的普遍是三级医院。针对一些特殊疾病，总额控制、增幅管理的结算方式下的次均住院总费用和使用医保支付费用的情况有所下降，但结果并不明显，二级医院的次均医保费用支付明显是高于三级医院的。从整体上看，使用总额控制、增幅管理结算办法的患者住院自费支付比例下降了2.6%，三级医院自费支付比例下降了2.4%。（3）关于总额支付制下的结算办法对医疗服务影响的讨论。精细化总额控制（即住院总额与次均住院总费用）、增幅管理结算办法有助于医疗结构提高对医疗费用的使用效率，减少患者住院的时间。通过总额控制、增幅管理结算办法可以看出，二级医疗机构的次均医保支付费用明显高于三级医疗机构，二级医疗机构的挂床现象也明显高于三级医疗机构。主要原因为一些二级医疗结构的医疗水平明显提高后，导致了一些不必要住院的现象存在。对此有关部门要加强对医疗机构的监管，尤其是对二级医疗机构。推行对特殊病种实行精细化总额控制、增幅管理的结算办法，提高对医保基金的使用效率。随着我国医保制度的不断改革完善，相关部门应该探索出符合住院服务的支付方法，优化医疗机构的医疗资源，提升医疗资源的使用效率。
三、关于社会医疗保险政策的建议
1、推进城乡一体化医疗保障制度
我国当前并没有统一的社会医疗保险制度，从而造成我国城乡医疗体系不完善。无论是医疗资金的统筹管理还是医疗保险的待遇及相关管理制度，都没有形成一个统一的整体，从而导致重复参保或有选择性参保的现象出现。要按照党的十和十八届三中全会关于建立更加公平可持续的社会保障制度新要求，统筹推进城乡一体化医疗保障制度，强化顶层设计，制定出统一的医疗保障体系，坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续，医疗保障水平与经济社会发展水平相适应的原则，整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度，实现基本制度、管理体制、政策标准、支付结算、信息系统、经办服务的有机统一，建立起符合实际、统筹城乡、惠民高效、公平可及的居民基本医疗保险制度，最大程度惠及参保居民。
2、推进门诊统筹制度的广泛实施
门诊部门作为我国社区医疗结构的重要组成部分，若没有进行合理的利用就会造成我国医疗资源的不合理利用。当门诊服务得不到有效的保障，居民就会更多的选择住院来治疗，从而造成大医院人满为患，患者过度治疗的现象发生，间接加重了我国看病难的情况，也增加了医疗道德事故的发生风险。医保部门应重视门诊统筹制度，完善并推行门诊统筹制度的广泛实施，提升门诊对小病的治疗率，优化我国医疗体系，提升门诊医疗医院的使用率。
四、结论
结合我国居民当前看病的特点，有针对性地进行社会医疗保险制度的改善，才能逐步制定出符合我国国情的社会医疗保险政策。在完善社会医疗保险的同时，国家也要重视对医疗机构的监管工作，增加卫生部门与监管部门的协作，降低医疗道德事故的发生，有效地提升我国医疗资源的使用率，如此才能实现社会医疗制度最初的目的，从根本上解决我国看病难的情况。
参考文献
[1]许海茹：社会医疗保险政策对医疗服务影响的效果评价[J].中国乡镇企业会计，2015，5（7）.
[2]潘杰、雷晓燕、刘国恩：医疗保险促进健康吗？──基于中国城镇居民基本医疗保险的实证分析[J].经济研究，2013，4（12）.
[3]毛阿燕：近二十年我国社会医疗保障制度改革对患者的实际影响：患者就诊实际报销比例研究[J].中国卫生经济，2012，10（24）.
[4]汤金洲、侯晓丽：我国医疗保险制度存在的问题及对策研究[J].价值工程，2012，27（7）.
关键词：医疗保险；医疗服务；制衡；监管
作者简介：申曙光，中山大学岭南学院、中山大学政治与公共事务管理学院双骋教授，博士生导师（广东 广州 510275）
魏珍，中山大学政治与公共事务管理学院博士研究生，中国人民军事经济学院军队财务系讲师（广东 广州 510275）
一、引言
医疗服务市场同时具有不确定性、信息不对称、外部性、政府干预及非营利性五个特征。①为克服这些天然缺陷，在医疗服务市场中引入医疗保险作为第三方购买者，是世界上很多国家采取的做法。社会医疗保险作为第三者，不仅内在地具有对医疗服务供方和需方的制衡作用，而且可以对医疗服务行为与就医行为主动地进行监管。与普惠制的福利型医疗保障服务模式相比较，社会保险模式具有更强的适应性，因此不管是在发达国家还是在发展中国家都有实践。
在1998年之前，中国长期实行的是公费医疗和劳保医疗为主体的医疗保障模式。随着经济体制的转型，医疗保障体制也由国家承担主要责任的公费医疗与劳保医疗转向了国家、企业和个人共同承担责任的社会医疗保险模式。1998 年中国建立起统一的城镇职工基本医疗保险制度以覆盖城镇就业人员；2003 年开始建立新型农村合作医疗保险制度，以覆盖广大农村居民；2007 年建立起城镇居民基本医疗保险，以覆盖城镇非从业人员。再加之医疗救助制度，中国用三大社会医疗保险制度以及医疗救助制度实现了全国绝大多数人口的制度全覆盖。可见，我国医疗保障的发展之道在于“全民医疗保障”②。
全民医保大大拓展了国民医疗保障的覆盖面，且医保支付水平不断提升。但是，一个突出的问题是：随着全民医保的发展，医药费用快速增长；并且在医疗卫生费用快速增长的同时，医疗服务的质量却并未因此而得到同步提升。长此以往，社会医疗保险基金会入不敷出，全民医保体系将遭遇严峻挑战。因此，在全民医保制度框架基本建成的今天，我国医疗保障与医疗卫生发展的一个重要的问题就是如何协调好医疗保障之需求方、供应方和支付方三者之间的关系，③使医疗保险作为支付方起到制衡和监管医疗服务行为并控制医疗费用的快速增长的作用，以促使医疗机构和医生作为供应方为作为需求方的参保者提供性价比更高的医疗服务。换言之，从医疗保险的发展阶段来看，我国医疗保险建设的重点应发生改变，将从以制度推进与扩大覆盖面为建设重点，转向以强化管理、提升服务为重点，以加强医疗保险对医疗服务供给方的制衡与监管。由于理论上缺乏对医疗保险制衡作用机理与机制的系统研究和探讨，难以对实践形成指导意义，使得医疗保险管理机构尽管采取了一些监管医疗服务的措施，但效果有限，且缺乏持续性。因此，探讨医疗保险如何通过完善第三方制衡与监管机制、以达到控制医疗费用的快速增长并同时保证医疗服务质量的目的，具有重要理论与实践意义。
二、医疗费用支付方与医疗服务提供方之间的关系
一个国家医疗卫生体系的模式决定着医疗卫生体系功能的发挥。从世界范围来看，根据政府和市场在医疗卫生体系中的作用范围及其具体实现形式，各国医疗卫生体系模式主要可以分为垄断整合型（英国为代表）、市场主导型（美国为代表）、公共合同型（即社会保险型，德国为代表）、公私互补均衡型（新加坡为代表）等，各种模式都有自己的优势，也有自己的缺陷。④由于医疗市场的特殊性，无论实行那种模式，都面临着一个共同的问题：如何控制“供方诱导需求”或“过度医疗”。世界各国都在进行这方面的实践和尝试。如英国在其全民免费医疗体系中将医疗付费者与医疗提供者分开，然后让政府专门设立的付费者模仿商业医疗保险公司的运作方式，采用多种新的方式为医疗服务提供者（包括家庭医生和医院）付费。⑤而德国作为典型的社会保险型国家，其措施主要有：一是医疗保险机构和医疗服务提供者分离得比较清晰，两者是合同关系。二是从服务提供方来看，医院所有权清晰，分为公立医院、私立非营利性医院、私立营利性医院。且其医院补偿机制主要采用“双重补偿”的方法，即医院的投入成本和运营成本各有其补偿来源。⑥三是从费用支付方来看，德国医疗保险经办机构是公益法人，实行社会化的专业管理，在坚持政府主导之下引入市场竞争机制，加强医保经办机构之间的竞争。医保经办机构为了争取更多的参保人，进而获得更多医疗保险资金，就会为参保人选择优质的医疗服务供方，有动力加强成本的控制，降低卫生费用的支出。德国的医保经办机构已经达到专业化、竞争化和法人化的标准。⑦可见，无论采取什么样的卫生体系模式，厘清费用支付方和服务提供方的关系，通过内在机制加强两者之间的制衡，以达到费用控制和质量保证的双重目标，是国际上医疗卫生体制改革的核心。
反观我国，2009 年的新医改明确规定我国将采取社会保险的卫生体系模式。而当前，国内无论是公共政策部门，还是理论界，对社会医疗保险的认识多偏好将其作为资金筹集及风险分担机制，强调其医疗费用支付功能。然而，从比较卫生体系的角度来看，社会医疗保险是一种代表性的卫生体系模式，其制度设计不只是包括资金筹集，还有服务提供与管制方面。并且，更为关键的是，社会医疗保险实际上对服务提供与管制有着自己的要求与特色。⑧我国全民医保时代已经到来，并形成了基金管理人、医疗服务提供者和患者之间相互依赖、相互制衡的新格局。基本医疗保险作为卫生体系中的重要一极，其行政与市场方式相互渗透的规制特点，为其在信息不对称的医疗市场发挥独特作用提供了基础。⑨而要发挥医疗保险的这种作用，实现医疗保险对医疗服务的制衡与监管，必须建立起长效机制。2010 年5 月，同志在全国深化医药卫生体制改革工作会议上强调，“建机制是保障医药卫生体系有效规范运转的关键。必须建立有激励、有约束的内部运行机制，推动提高服务效率和运转效能。”⑩2012年5 月，同志在医改领导小组第九次全体会议上再次强调，医改的核心就是转换机制、建立机制。也正因为如此，新医改方案从谈判机制、支付机制等方面规定了如何加强医疗保障对医疗服务的制衡作用。如第十一条：积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用。第十二条：强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。11
医疗保险对医疗服务的制衡与监管贯穿于两者互动过程的始终。好的制衡机制通常具有激励功能、约束功能和协调功能。要具备这些功能，有效发挥医疗保险内生的制衡与监管作用，应该构建包括事前的谈判机制、事中的支付机制、以及事后的考核评价机制的系统、全面的机制体系，以平衡各方利益关系，达到有效控制医疗费用和保证医疗服务质量的目的。12
三、谈判机制的构建
如前所述，医疗保险谈判机制的建立被纳入新医改方案之中。这为医疗保险和医疗服务提供方建立制度化的谈判机制，开展医疗服务谈判提供了良好的政策环境和重要契机。13可见，谈判机制的构建是必要的，今后的医保改革要探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，在综合考量各个利益相关者的立场、利益、改革的空间和手段，以及自身的制约因素的前提下，搭建一个平台，导入参与者相协商、平衡和讨价还价的过程。14同时，谈判机制的构建也是可行的。当前，医疗费用的补偿者（提供者）主要由医保机构来承担，这为买方主导奠定了“资本”及“话语权”优势。此外，经办能力的提高为买方主导提供了人力基础，医保信息优势为买方主导提供了较多的知情权。因此，为了实现医疗服务适度让利的经济效应，从而在一定程度上降低医疗费用，让参保者得到更多的实惠，医疗保险有必要也有可能与医疗服务及药品提供方进行服务质量、服务价格等方面的谈判。实质上，医疗保险的医疗服务购买过程是一个市场交易过程。市场性质的平等协商谈判应该成为处理他们之间利益协调的主要手段。但是，由于受到管理体制层面因素的制约，谈判机制的建立并非轻而易举。
一是部门权力的钳制。目前医疗保险的管理体制还没有理顺，有些地区医疗保险有人社部门和卫生部门两个行政部门管理。建立完善的谈判机制，前提是出资方和提供方都是独立的市场法人主体，政府管理部门与它们实现了管办分开。15而我国的医疗服务提供机构和医疗保险经办机构都未成为独立的法人，仍然是行政主导。他们还不能适应角色和管理理念的双重转换，开展医疗保险谈判的动力不足。推进医疗服务机构和医疗保险经办机构法人化是改革的方向，但这在短期内难以实现。目前我们只能做到政府职能相对分离，不集中在一个政府实体。16由一个部门组织出资方，另一个部门组织服务提供方进行谈判，以抵消政府部门权力干预导致的利益偏向。因此，在卫生体制改革中，要实现医疗保险管理职能与医疗服务管理职能分别由人社部和卫生部两个部门分管，形成部门间权力制衡机制。
二是部门利益的协调。谈判机制的建立涉及多个部门，包括发改委、物价部门、卫生部门和社会保障部门。医疗保险谈判定价是一种类似于市场议价的定价方式，与我国现行的医疗服务（包括药品）实行政府定价相矛盾。当前，我国主管医疗服务（包括药品）价格的制定的行政部门是发改委与物价部门，如果全面开展医疗保险谈判，势必会弱化物价部门医疗服务价格制定权力。另外，医疗机构的药品采购实行由卫生部门主导的药品集中招标采购办法，组织和管理药品招标采购是卫生部门的一项权力。而如果通过医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判议价来进行药名采购，势必会弱化卫生部门的权力。因此，要加快医疗保险谈判机制构建的进程，必须适当改变现有的政府组织结构，以协调好相关部门的利益关系。
在谈判机制构建过程中，一方面首先要明确谈判主体的角色定位。医疗保险经办机构和医疗服务提供者应以平等的购买方和提供方的身份进行谈判。而由于医疗保险的谈判机制主要涉及的是价格问题，鉴于目前的价格管制机制，有必要让各地政府的物价管理部门参与谈判。物价部门可以做为中立的中介者参与到谈判的整个过程中来。不仅可以扮演协调者，而且还可以积极主动地推动价格管理体制的改革。17另一方面是要明确谈判的主要内容。谈判一是围绕医疗服务支付方式、价格以及服务质量来进行。既包括单项支付价格，也包括医疗服务整体的支付方式与价格，更重要的还包括医疗服务范围和质量，以及对医疗服务的评价标准；二是具体的分担机制，医保机构的拒付标准以及拒付依据的监测方法，均是医保机构与医疗机构谈判的内容，而且都应该载入协议。
四、支付机制的改革
在基本医疗保险制度走向全民覆盖之后，医疗保险将成为参保者医药费用的主要支付者。正因为医保付费是医院的主要补偿资金来源，医保付费机制事实上就成为了医疗服务和药物的定价机制。医保支付方式改革的重要性日益显现，被赋予合理使用医保资金，甚至监管医疗机构行为的重任。2011年6月，国家人力资源和社会保障部了《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，其中明确提出医保付费方式改革的方向，并强调改革的原则：在不增加参保人员负担的情况下，规范医疗服务行为，控制医疗费用增长。182012 年的医改政策，将医保付费方式改革放在了相当重要的位置。国务院的《关于县级公立医院综合改革试点的意见》，提出把改革补偿机制作为此次公立医院改革的切入点，同时明确把“发挥医疗保险补偿和控费作用”作为改革公立医院补偿机制的首要措施。19
所谓社会医疗保险费用支付方式，是指作为付款方的社会医疗保险机构，代替被保险人支付因接受医疗服务所花去的医疗费用，并对医疗机构因提供医疗服务所消耗的经济资源进行一定补偿的支付方式。20当前国际通行的医保支付方式主要有：项目付费、总额预付、按人头付费、按病种付费以及按服务单元付费等。由于各支付方式利弊不同，国内外均表现出单一支付方式向多元化混合支付发展的趋势。而究竟选择哪些方式、并如何加以组合，才能有效地调动医疗机构的积极性，引导医生的诊疗行为，促进其合理诊疗，使之一方面控制成本，减少不必要的服务或遏制过度医疗，另一方面确保医疗服务的基本品质，这正是医保机构的专业服务内容。具体到哪种类型的医药服务应该选择哪些付费模式的组合，则需要医疗机构与医保机构的反复博弈并谈判才能最终确定。
支付方式改革的核心是在协商谈判、科学测定的基础上，通过经济杠杆的调节功能，达到促进医院加强内部管理并合理配置资源的目的。其顺利推进可以引导转变医疗机构和医务人员的不正当趋利行为。实际上每一种付费方式都有其利弊，必须因地制宜，综合采用。如实践已证明，如果医保机构采用“按项目付费”方式主导，必然会导致供方诱导过度消费的概率大增。但项目付费也有其优势，对于一些费用较高的特殊医疗服务，医保机构可以依照其开支项目逐项进行审查。而如果采取单一的总额预付制，虽然管理成本低、控费效果明显，但由于总额预付在实现控费的基础上，并没有进一步形成其对医疗机构长效的激励机制，医疗机构迫于控费压力，在其医保基金剩余不足的情况下，容易出现推诿医保患者的现象。当前，国际上公立医院医疗保险支付制度改革，主要将预期付费支付方式尤其是总额预算制结合按病种分组付费（DRGs）作为改革取向。21我国各地也在探索改变单一的按项目付费的模式，拟尝试采用总额预付制、按人头付费、按病种付费、按服务单元付费等多种支付方式并存的全新付费模式来支付医药费用。其中最主要的是：一是采取 “预付制”（prospective payment system）；二是采取集团购买、打包付费的机制，打包的标准可以如按人头付费、按病种付费等。这两种付费方式各有不同的优劣，其正常运行也需要不同的支撑条件，适用于不同类型的医疗服务。两者的共同点在于均是针对某一类人群，为医疗机构提供一笔协商好的费用，医疗机构超支自理，结余归己。总的来说，当前支付机制改革的方向是通过不同支付方式的科学组合，建立激励与制约机制，引导医疗机构向参保者提供高成本效益比的医疗服务。
五、评价机制的建立
由于缺乏专业知识，参保人员很难对医疗服务提供方提供的医疗服务进行评价，医疗服务提供方也不会对自身进行客观评价。而医疗保险机构则可以凭借其信息、规模、专业优势建立对医疗服务提供方的考核评价机制，发挥医疗保险制度的监督功能，引导医疗服务供给方提供合理诊疗，从而达到控制医疗保险费用，并保证服务质量的目的。22评价机制的建立可从以下几个方面着手：首先是建立考核评价指标及标准。具体可包括控制医疗费用的评价指标、医疗质量的评价指标以及参保人员满意度评价指标等。评价机制的建立可从以下几个方面着手：一是建立考核评价指标及标准。具体可包括医疗服务质量的评价指标、控制医疗费用的评价指标及参保人满意度评价指标等。二是建立定点机构医疗保险信用等级制度。定点机构医疗保险信用等级制度的核心在于通过长效激励约束机制赋予医院自我管理的空间，促进医院间的良性竞争，以达到促进医疗服务质量提高，控制医疗费用不合理增长的目标。它依据考核指标标准，对定点机构遵守基本医疗保险政策和执行谈判协议的情况进行考核与评估，再将定点机构划分为不同等级进行分类管理。相关研究证明，医疗保险信用等级制度的实施对于不同信用等级医院的经济收益和社会声望均具有显著影响，并能达到费用控制的目的。23三是建立定点机构的奖惩机制。对于合格的定点机构，可采取提高其信用等级，延长合同期限、经济奖励等措施进行鼓励；而对不合格的定点机构，可降低其信用等级，甚至取消其定点资格。
其次，医疗保险对医疗服务的制衡监管不能仅仅停留在医疗机构，还应该延伸到医疗服务人员。医保不能决定医生的行医资格和行为，但医保可以从“是否及如何付费”的角度对医生的服务行为和质量进行监管，由此，医疗保险应该能做到引导医生的医疗行为，促进其合理检查、合理用药、以及合理治疗。2012 年4 月，国务院印发《深化医药卫生体制改革2012 年主要工作安排》，已正式提出要“逐步将医保对医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管”24。目前已有8个省、57个统筹地区探索建立“医保医生”管理制度，许多地方采取实名制、实时监控医生医疗行为，这样就不会因为个别医生行为而处罚整个科室乃至医院，一定程度上缓解了医疗保险机构和医院的关系紧张态势。25这说明医保管理部门不仅有将监管延伸到医保医师的理念，更要有监管医疗行为的能力和经验。26而要真正达到对医保医生行为的有效监管，实现费用和质量的双重控制，必须明确各管理部门的职责分工，使卫生部门、社保部门以及物价部门协同工作；对医生行为评估体系建立起具体考核标准，落实医生信用管理的有效性；建立信息化监测手段，引入社会力量参与监管，全方位监测医生的医疗行为等。
再次，加快完善医保信息系统建设，以实现医疗保险精细化管理是实现医疗保险对医疗服务的制衡与监管的技术支撑。必须有一个能够支持全天候对就医和记帐数据进行大规模和全面处理并能够进行医疗费用控制和财务管理等的信息系统为依托，才能使医疗保险经办机构在保费结算、支付监控等方面发挥重要作用。
六、结语
在我国医疗卫生体制改革过程当中，如何处理好医疗保险与医疗服务的关系，是必须面对的核心问题。在目前实行的社会保险型卫生体系模式下，医疗保险内生地具有制衡与监管医疗服务的职能，而全民医保的推进，更对这一职能的实现提出了战略要求。它要求医保的制衡与监管能达到合理控制医疗费用、保证医疗服务质量以及确保参保人就医满意度的目标。在其中，更要处理好费用控制与医疗服务质量控制的关系，不能顾此失彼，有所偏失。而要有效发挥医疗保险的这种职能，必须加强长效机制建设，以确保制衡与监管的科学性与高效性。如构建合理的谈判机制、支付机制、评价机制、医保医生的管理机制以及精细化的信息系统管理等，使医疗保险对医疗服务的制衡与监管贯穿于医疗行为的全过程。此外，这些机制的建立并不是孤立的，需要宏观体制的调整与之配合；其发展也并非一蹴而就的，需要在医疗保险与医疗服务提供方之间的不断互动与博弈中日益完善。
注释：
①Pauly，Mark V：“Economics of Moral Hazard：Comment”，American Economic Review，Vol.58，1968， pp.531-536.
②申曙光：《中国医疗保障体制的选择、探索与完善》，《学海》2012年第5期。
③何佳馨：《法、美健康保险法之模式及中国的借鉴》，《政治与法律》2009年第12期。
④⑥张录法：《医疗卫生体系改革的四种模式》，《经济社会体制比较》2005年第1期。
⑤顾昕：《走向公共契约模式――中国新医改中的医保付费改革》，《经济社会体制比较》2012年第7期。
⑦顾昕：《走向有管理的竞争――医保经办服务全球性改革对中国的启示》，《学习与探索》2010年第1期。
⑧彭宅文：《卫生体系模式之社会医疗保险》，《中国社会保障制度》2013年第4期。
⑨傅鸿翔、陈文：《行政管制抑或市场规则――探索合理化医疗服务的监管之路》，《中国医疗保险》2013年第7期。
⑩见，2013-08-05。
19资料来源：《关于县级公立医院综合改革试点的意见》，，2013-08-06。
关键词：社会医疗保险政策；医疗服务
我国的医疗服务主要体现在三个方面：一是为居民提供基本的医疗保障；二是有效平衡医疗保险基金的收支，增加医疗和保险基金的使用效率；三是强化医疗服务管理。完善社会医疗保险政策，是为了更好地进行医疗服务，从而有效地提升我国的医疗服务质量和医疗资源的使用效率。
一、我国现阶段社会医疗保险制度分析
1、社会医疗保险筹资和待遇标准不统一
虽然我国正处在逐步完善社会医疗保险制度的阶段，各地也纷纷出台了相关政策，但基于地区之间的差异性从而导致了每个地区的社会医疗保险的筹资标准及待遇不统一，致使城市务工人员或者城郊结合的居民出现重复参保或有选择地参保等现象出现。目前，城乡居民基本医疗保险的待遇与城镇职工基本医疗保险的待遇的距离正在逐渐缩小，而城乡居民基本医疗保险的筹资远远低于城镇职工基本医疗保险，使得许多外来务工人员纷纷选择参加城乡居民基本医疗保险，这对于城镇职工基本医疗保险基金的稳定运行是非常不利的。
2、门诊费用增长过快
有数据表明，2000年县级医院门诊费用相对于1990年增长了6.81%，2005年增长至10.43%，到了2010年县级医院门诊费用则上涨到15.03%，且2011年国务院的一项调查显示，城市居民医保门诊报销费用不足1/3。由此可见，我国门诊费用增长过快，但居民医疗保险却不能得到合理的报销。虽然我国社会医疗保险中有关于报销大病费用的相关政策，但关于门诊的医疗保障服务还是不够完善。
3、社会医疗保险统筹资金收支运行不平衡
随着社会老龄化人口的不断增加，我国县级以上医院住院治疗费用增长速度也明显加快，这都是造成我国社会医疗保险统筹资金收支运行不平衡的重要原因。我国对社会医疗保险政策不断进行改革与推进，使得医疗保险的补偿水平逐年提高，极大地降低了居民医疗负担的风险。在社会医疗保险保障制度不断提高、医疗费用却逐渐上涨的情况下，社会医疗保险统筹资金的平衡运行也因此埋下极大的隐患。
二、社会医疗保险政策对医疗服务的影响效果
1、门诊统筹对医疗服务的影响
（1）研究门诊统筹制度对医疗服务影响的方法。
为了更好地了解社会医疗保险对医疗服务的影响效果，本次研究选用了“门诊+住院补偿”医疗模式与“个人账户+住院补偿”医疗模式进行对比。参加两组医疗模式的实验者年龄均在32—49岁，文化背景、月收入均无显著差异。其中参加“个人账户+住院补偿”医疗模式的实验者在身体健康方面与“门诊+住院补偿”医疗模式的实验者存在高于1%的差异；在生活习惯方面“个人账户+住院补偿”医疗模式的实验者与“门诊+住院补偿”医疗模式实验者存在高于1%的差异。研究实验进行两周，两周后对比两组医疗模式的门诊就诊率、住院率、自我医疗率与未就诊率。
（2）门诊统筹对医疗服务影响的研究结果。
研究实验结果表明：“门诊+住院补偿”医疗模式的门诊就诊率下降了16.13%，自我医疗率增加了13.11%“；个人账户+住院补偿”医疗模式的门诊就诊率增长了12.19%。
（3）关于门诊统筹对医疗服务影响的讨论。
从研究结果可以分析得出，门诊统筹制度明显降低了居民的门诊就诊率，家庭人均收入升高，其门诊就诊率也会得到相应的升高。自我健康评价差的居民，其门诊就诊率就越高。患有慢性疾病实验者的门诊就诊率低于没有患病的实验者的门诊就诊率。门诊统筹制度实施两周之后，自我医疗率明显上升，并随着家庭收入额增加而降低。由此可以得出结论：门诊统筹制度有效地提高了社区门诊医院的资源配置效率，提升了慢性疾病患者去医院的就诊率；有效降低了居民的自我治疗率，增加了患者用药的安全性。门诊统筹制度的制定有效降低了居民的疾病负担，实现了让每位居民都享受到了最基本的医疗服务。
2、大病医保政策对医疗服务的影响
（1）研究大病医保政策对医疗服务影响的方法。
随机选取某市城镇医疗保险数据库2009—2012年10%的样本进行研究调查，调查内容包括就诊日期、疾病诊断、住院总费用、统筹支付、大病医保支付、自费支付。因大病医保从2011年实施了自费补充医疗保险，大病医疗保险的报销比例得到提高，故而将2009—2010年前的调查样本作为一组，2011年—2012年的调查样本作为一组。
（2）门诊统筹对医疗服务影响的研究结果。
研究实验结果表明：大病医疗保险政策实施后，患者个人自费支付的费用下降了19.83%，个人支付费用在住院总费用的占比下降了2.82%，灾难性医疗支付费用降低了41.23%。
（3）关于大病医保政策对医疗服务影响的讨论。
从研究结果可以分析得出，大病医保政策明显地降低了患者住院的自费支付，其主要原因是：大病医保中增加自费补充医疗保险，从而使得大病补充报销可以高达50%，降低了患者的自费费用，实现了患者“看得起病”的目标。但随着医疗费用的不断增加，大病医保又降低了患者自费支付，有关部门要加强对医疗行为的监管，尽量避免医疗道德事故的发生。大病医保政策实施后，退休人员的自费费用与灾难性医疗支付的比例增加了，离退休人员自费费用与灾难性医疗支付比例也有明显上升。其主要原因是因为大病医保自费补充的政策会引导退休人员或离退休人员进行一些不必要的医疗服务，导致医疗道德事故的发生。世界银行发展部门专家AdamWagstaff曾研究我国西部新农合医疗实施的效果，发现“按服务付费”与“大病统筹”等制度有助于增长主张患者过度治疗的现象发生。因为大病医保政策中的多种支付方式，促使一些医疗机构加强自身的管理机制，以提高大病医保资金的使用效率。在大病医保资金有限的情况下，不少医院不得不改进自身的医疗技术以提高患者的治疗效果，从而降低整体的住院费用。大病医保政策不仅保证了医疗质量、促进了医院的自我发展，也有效地提升了大病医保资金的使用率。
3、总额预付制下的结算办法对医疗服务的影响
（1）研究总额预付制下的结算办法对医疗服务影响的方法。
分析某市住院总人次前80%的医疗结构，用不同的方式对患者的次均住院总费用、次均自费支付进行结算，随后比较自费支付费用比例的变化。
（2）总额支付制下的结算办法对医疗服务影响的研究结果。
总额控制、增幅管理的结算方法下，次均住院费用与使用医保支付费用增加明显，但总额费用控制效果比较好的普遍是三级医院。针对一些特殊疾病，总额控制、增幅管理的结算方式下的次均住院总费用和使用医保支付费用的情况有所下降，但结果并不明显，二级医院的次均医保费用支付明显是高于三级医院的。从整体上看，使用总额控制、增幅管理结算办法的患者住院自费支付比例下降了2.6%，三级医院自费支付比例下降了2.4%。
（3）关于总额支付制下的结算办法对医疗服务影响的讨论。
精细化总额控制（即住院总额与次均住院总费用）、增幅管理结算办法有助于医疗结构提高对医疗费用的使用效率，减少患者住院的时间。通过总额控制、增幅管理结算办法可以看出，二级医疗机构的次均医保支付费用明显高于三级医疗机构，二级医疗机构的挂床现象也明显高于三级医疗机构。主要原因为一些二级医疗结构的医疗水平明显提高后，导致了一些不必要住院的现象存在。对此有关部门要加强对医疗机构的监管，尤其是对二级医疗机构。推行对特殊病种实行精细化总额控制、增幅管理的结算办法，提高对医保基金的使用效率。随着我国医保制度的不断改革完善，相关部门应该探索出符合住院服务的支付方法，优化医疗机构的医疗资源，提升医疗资源的使用效率。
三、关于社会医疗保险政策的建议
1、推进城乡一体化医疗保障制度
我国当前并没有统一的社会医疗保险制度，从而造成我国城乡医疗体系不完善。无论是医疗资金的统筹管理还是医疗保险的待遇及相关管理制度，都没有形成一个统一的整体，从而导致重复参保或有选择性参保的现象出现。要按照党的十和十八届三中全会关于建立更加公平可持续的社会保障制度新要求，统筹推进城乡一体化医疗保障制度，强化顶层设计，制定出统一的医疗保障体系，坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续，医疗保障水平与经济社会发展水平相适应的原则，整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度，实现基本制度、管理体制、政策标准、支付结算、信息系统、经办服务的有机统一，建立起符合实际、统筹城乡、惠民高效、公平可及的居民基本医疗保险制度，最大程度惠及参保居民。
2、推进门诊统筹制度的广泛实施
门诊部门作为我国社区医疗结构的重要组成部分，若没有进行合理的利用就会造成我国医疗资源的不合理利用。当门诊服务得不到有效的保障，居民就会更多的选择住院来治疗，从而造成大医院人满为患，患者过度治疗的现象发生，间接加重了我国看病难的情况，也增加了医疗道德事故的发生风险。医保部门应重视门诊统筹制度，完善并推行门诊统筹制度的广泛实施，提升门诊对小病的治疗率，优化我国医疗体系，提升门诊医疗医院的使用率。
四、结论
结合我国居民当前看病的特点，有针对性地进行社会医疗保险制度的改善，才能逐步制定出符合我国国情的社会医疗保险政策。在完善社会医疗保险的同时，国家也要重视对医疗机构的监管工作，增加卫生部门与监管部门的协作，降低医疗道德事故的发生，有效地提升我国医疗资源的使用率，如此才能实现社会医疗制度最初的目的，从根本上解决我国看病难的情况。
参考文献
[1]许海茹：社会医疗保险政策对医疗服务影响的效果评价[J].中国乡镇企业会计，2015，5（7）.
[2]潘杰、雷晓燕、刘国恩：医疗保险促进健康吗？──基于中国城镇居民基本医疗保险的实证分析[J].经济研究，2013，4（12）.
[3]毛阿燕：近二十年我国社会医疗保障制度改革对患者的实际影响：患者就诊实际报销比例研究[J].中国卫生经济，2012，10（24）.
[4]汤金洲、侯晓丽：我国医疗保险制度存在的问题及对策研究[J].价值工程，2012，27（7）.
有些患者把医保住院当做健康体检的过程，住进医院后要求诊疗与本次住院无关的疾病，要求对身体不适之处进行检查，甚至怀疑自己有某种疾病，强烈要求做相关检查并要求得到医治。
患者出院时往往都是要求带药品、带诊疗项目;个别患者要求出院带和本次住院治病无关的药品和诊疗项目，加大了卫生资源的消耗。医保患者医疗需求过度的主要原因，不仅是因为患者健康意识增强，也是因为住院费用由医保买单。相反，自费患者住院就尽量减少费用支出，自我控制医疗消费。
医疗保险中的医疗服务“过度”
医保政策规定按出院人次拨付统筹费用，因此绝大多数医院存在超支问题，尤其是医保患者住院比例大、均次住院医疗费用高的三甲医院超支更加严重，医院的经济收入受到不同程度的影响。如何降低医疗费用超支，减少医院损失，是各家医院不得不研究的课题。
1小病“大治”、轻病“重治”门诊、住院都可以治疗的发生费用低的疾病千方百计收住院治疗，以便获取拨付定额的剩余费用，减少医院的“亏损”。
2医保政策不当导致医院政策性亏损如医保患者的冠心病治疗，人均统筹费用为4700元，心脏介入治疗患者实际发生医疗费用人均达到29000元，按装起搏器实际发生医疗费用的人均达到37000元，人工关节置换术、恶性肿瘤治疗等疾病的治疗费用远远高于医保的人均统筹费用，所以大型综合性医院每年要为医保患者垫付的大额医疗费用，而不能资金回笼。
3医保政策规定的医保患者住院医疗费用应在封顶线以下，但是这只适合普通患者的疾病救治，三级甲等医院治疗的患者大部分是急危重症患者，所以大型综合医院是属于治愈一名患者，医疗费用就要超支一个，医生无法按照医保费用诊病治病。
4满足患者需求使用高档自费药品和自费诊疗项目，加重了卫生资源的过度消耗。
对策探讨
1医保政策应该不断调整和完善，根据医保基金收支平衡、略有节余的原则，医保政策制定者应该不仅关心社会工资提升增加了缴纳数额，而且还要注意到不断开展新技术、新疗法、新项目，以及医疗技术的提高、人口老龄化和发病年轻化趋势等原因造成的医疗消费不断上涨的现象。医保政策的制定不仅要充分考虑到参保人员利益，也必须充分考虑到医院的利益。
2医院与医保政策制定部门间要经常沟通，建立良性互动，医院可以提出合理的建设性意见，拿出政策性“亏损”的理论依据和事实依据，争取政策调整和政策性补偿，要合理控制医疗费用。
