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序论：在您撰写保险公司风控服务时，参考他人的优秀作品可以开阔视野，小编为您整理的7篇范文，希望这些建议能够激发您的创作热情，引导您走向新的创作高度。
关键词：保险公司；价值链；品牌；竞争力
中图分类号：F842.4 文献标识码：A
文章编号：1007-7685(2012)02-0093-04
随着我国国民经济的快速发展，保险业也高速发展起来。面对庞大的人口规模、较快的老龄化趋势、较高的储蓄率、居民收入不断提高、风险意识逐步加强和投资环境的改善，保险行业展现出良好的发展前景。而随着我国保险市场的逐步开放，越来越多的外资保险公司进入该市场与国内保险公司展开激烈的竞争，各保险公司如何提升自己的品牌竞争力来赢得市场份额就成为保险公司与学术界所讨论的热点问题。
一、财产保险公司和行业的价值链
(一)财产保险公司的价值链
1985年，波特从制造业的角度提出了企业价值链的概念。价值链是企业连续完成的一系列活动，是原材料转换成最终产品并不断实现价值增值的过程。价值链的这一系列活动分为两类：辅助活动和基本活动。辅助活动主要包括企业基础设置、人力资源管理、技术开发和采购活动。基本活动则是企业的主要生产营销活动，包括内部后勤、生产经营、外部后勤、市场营销和服务活动。企业的价值链不是孤立存在的，其通过采购与供应商的价值链联系，通过营销和服务与顾客的价值链相联系，同时还通过营销和扩张等活动与合作伙伴或竞争对手的价值链相联系，企业的所有活动都局限在一定的社会经济、政策和文化环境中，这些构成了该企业所处产业价值链。财产保险公司的价值链模型中的增值活动也主要分为辅助活动和基本活动两部分。
1.价值链中的辅助活动。由于财产保险公司的采购大多是行政采购，并非产品原料等的采购，而财务控制对于经营风险的财产保险公司则显得尤为重要，因此该模型中保留了波特一般价值链模型中的企业基础设施、人力资源管理和技术创新的同时，将采购置换为财务管理。这四项构成了财产保险公司价值链的辅助活动。企业基础设施支撑了企业的价值链条。随着信息技术和互联网的发展，基础设施不仅仅局限于公司的硬件和制度方面，对信息处理软件和相关网络软件也有更高的要求。物理设施是企业价值链的载体，各种软件的配置推动公司高速运营。在金融服务行业，高素质、高水平的人力资本是企业获得竞争优势的重要因素。有学者研究指出，保险业属于高技能白领员工密集行业，高技能员工比例为50％，居于服务行业首位。因此，人力资源在保险企业价值获取和增值的过程中有更为重要的作用。当今社会是一个买方市场，因此保险公司应该根据市场需求设计丰富多样的险种，同时还要有能力根据客户的要求为其量身定制保险合同。面对竞争的日益激烈，保险公司只有不断进行产品和制度的创新，才能有较强的竞争力，才能可持续地获得价值增值。财产保险公司作为经营风险的主体，尤其应该注意自身财务风险的控制。保险公司的资产多为负债，财务杠杆对其调节作用很明显。一旦财务风险不能够被准确识别、财务系统管理或控制不当，则可能导致偿付能力不足、资产负债匹配性差、坏账过多、投资收益低甚至亏损和经营成本上升等问题，最终影响公司的获利和形象，甚至导致破产。财务系统的控制和管理是价值链的重要环节。
2.价值链中的基本活动。财产保险公司风险管控能力建设、营销销售、客户服务和资本投资等四项内容构成了保险企业价值链的基本活动。保险公司是以风险经营为特征的企业，风险控制对其持续经营和盈利有重要意义。在保险公司各项活动之初，就要考虑风险控制，如设定险种、承保定价的过程中评估客户的风险水平，恰当定价等。在客户投保之后，财产保险公司需要帮助客户建立风险管控机制，降低事故发生的可能性。风险管控能力还体现在对外投资的谨慎选择上。这是财产保险公司获取价值的必要和基本的活动。财产保险公司设计相关险种之后，也需要和任何企业一样进行营销，将产品推向市场。以直销、个人营销、兼业、专业中介、专属、银保渠道、网上投保、电话营销等多种方式并存的销售体系将自己的险种推向目标市场，销售给客户，实现利润的获取。并且营销所推广的不仅是公司的产品，更是推广公司的品牌，也是品牌资产累积的过程。最直接的服务是销售的保险产品和理赔过程的管理，服务环节是财产保险公司价值实现的直接活动。保险公司要实现盈利最大化，就不能够闲置所收取的保费收入。财产保险公司往往将所收取的保费去进行投资，高的投资收益能够弥补保险的亏损，使保险公司持续经营和盈利。
(二)财产保险行业的价值链
保险行业的价值链如下：保险公司雇用保险从事保险活动，保险与客户进行沟通，保险公司与客户间相互交流，保险公司将一部分资金用于投资，以提高公司收益。保险公司与客户之间的交流是相互的。保险品种、具体合同的设计都是以客户的需求为依据，然后将该产品销售给客户。一旦客户发生相应的事故，事故勘察和理赔时客户所面对的也是保险公司。这是财产保险公司直接利润获取和价值增值的渠道。保险制和保险的存在完善了保险市场；对沟通保险供求、促进保险业的发展起着重要作用。保险渗透到各行业、各地区，为社会各阶层人士的保险需求提供了直接、方便和快捷的保险服务，不但直接为各保险公司收取了大量的保费，而且宣传和普及了保险知识，对增强整个社会的保险意识起着重要的作用，进而推动我国保险业的发展。这是财产保险公司的间接获利和价值增值的渠道。保费投资是保险公司获得利润的又一重要方式。
二、财产保险公司品牌竞争力的来源
低成本策略和差异化策略是企业竞争获利的基本策略和重要策略。各保险公司提供的创新产品极易被模仿，制度创新也可以被跟进，唯有公司的品牌是其他企业所无法复制和模仿的，因此，财产保险公司应将竞争主要放在品牌竞争上，形成自身的品牌竞争力。
企业品牌竞争力的强弱，来源于顾客对企业品牌认可的程度，客户得到的价值越多，其认可度越高，企业品牌竞争力越强。财产保险公司识别和提高其品牌竞争力的前提是分析品牌竞争力的来源，进而从源头提升公司品牌竞争力。保险公司品牌竞争力的来源主要分为两方面：一是内部来源，二是外部来源。
(一)财产保险公司品牌竞争力的内部来源
1.内部控制能力。财产保险公司的内部控制能力包括公司基础设施、人力资源管理、财务管理、技术创新、信息技术水平、分支机构管控能力等一系列价值链中辅助活动的管理和控制。良好的内部控制能力是公司品牌竞争力的坚实基础。基础设施中的硬件是公司品牌形象的直接支撑，是客户和公众对公司品牌形象的具体化，影响公众对公司形象的直观判断。而相应的软件设施则
是该载体的一个支撑方面。人力资源管理对于财产保险公司品牌的影响不仅限于其是公司各项活动的主体，更直接的影响在于公司的各项业务和服务都是在与客户的直接接触中完成的，他们的一举一动都会影响客户和公众对公司的印象和评价。专业的服务、并非合同要求的善意的行动等都可能会使客户的满意度增加，心理价值增加，进而认可其公司品牌，最终使得公司品牌竞争力得以提升。财产保险公司的负债经营和风险经营使得财务系统的管控显得尤为重要，一旦管理不善就可能导致偿付能力不足等风险，不但使利润受损，还可能会导致公众对公司品牌产生不信任，公司的品牌竞争力自然下降。产品和制度的创新虽然容易被复制和模仿，但公司持续的创新在引领市场的同时还会拥有高度的品牌关注度。服务、管理以及销售渠道等方面的创新更可以为公司建立不可模拟的竞争力，全面提升公司的品牌竞争力。信息技术水平是财产保险公司管理水平和服务效率的物化表现，财产保险公司的客户一般是在承保和理赔的环节与保险公司接触的，服务时效和准确性是影响客户在这两个环节满意度的重要因素。财产保险公司品牌竞争力的高低，最终是通过分支机构在市场上的品牌竞争力来表现出来的，对分支机构的管控能力和指挥能力，反映了公司的市场应对能力和客户服务能力，这也是目前全球保险公司实施集团化集中管控的重要原因。
2.市场能力。市场能力包括企业的风险管控能力和市场营销能力两方面。风险管理是保险公司的一个永恒话题。保险业务的风险管理能够使得保险公司安全地承保、理赔，提高客户满意度，进而提升品牌竞争力。风险管理能力是财产保险公司获取承保利润的关键能力，理论上符合大数法则的分散性风险都是财产保险公司承保的对象，但不同的公司面对同样的细分市场和同样的风险类型，最终经营结果却相去甚远，这很大程度上是由于公司之间风险管理水平存在差距，对风险的认识水平、风险管理的方案、产品精算和定价能力有不同程度的差异。投资的风险管理能够增加公司的资产，为业务的开展和运营提供保障。因此，保险公司在各项增值活动的管理过程中都要注重风险的管控，建立良好的风险管理文化和风险管理体系，以识别和管控风险、保护资产财务的安全、提升经营活动的安全性，最终增强其品牌竞争能力。市场营销能力对公司产品推广和销售的作用是通过使公司或产品品牌得到认可这个中间环节来促进的。营销是财产保险公司信息披露、形象宣传等的重要工具，对于企业品牌形象的展示和品牌竞争力的建立具有重要作用。
3.顾客维系能力。对顾客的维系包括对客户的潜在价值进行评估，根据评估结果加强对潜在价值高的客户的关系维系，使其重复购买公司的产品；还有通过直接或间接的公众形象维护，建立良好的口碑，吸引新的客户，拓展市场份额；还体现在各项直接或间接的服务上，服务的好坏影响着公司品牌形象的美誉度和忠诚度，直接影响品牌竞争力的强弱。
4.资本运营能力。保费和由保费所产生的投资收益是保险公司的两项收入。因此，良好的资本运营能力能够使财产保险公司获得高的投资收益，增强公司的财务实力，促进保险业务的开展，提升公司的品牌形象。
(二)财产保险公司品牌竞争力的外部来源
1.宏观经济环境。随着经济的发展，在产品在购买或使用过程中的不确定因素增多，并且这些不确定性带来的损失增大，不是个人或集体所能够承受的，尤其是高科技领域。因此，随着消费者风险意识得到提升，保险需求也增大。而国民收入的增加又使得这些保险需求能够有相应的购买力来支撑，从而为保险业迅速发展创造环境。经济的发展不仅直接导致保险需求和购买量的增加，还为保险公司的保费提供了更好的投资环境。各财产保险公司无论是在业务开展还是在盈利方面都需要有一个良好的环境。在不同时期进入市场的财产保险公司面对不同的经济环境，或者面对机遇，或者面对挑战，彼此的竞争受到市场环境的限制。因此，财产保险公司品牌的建设和品牌竞争力的形成受到宏观经济环境的影响。
关键词：大病保险；商业保险公司承办；措施
2012年8月30日，国家六部委联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，提出允许利用基本医保结余基金，招标商业保险机构承办大病保险，建立政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。该文件明确，大病保险的保障对象为参加城镇居民医保、新农合的参保人。政府从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金向商业保险机构购买大病保险，由商业保险机构向医疗机构支付医疗费用。同时国家鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上，提供多样化的健康保险产品。这种大病保险模式实质上是“社会保险的再保险模式”，即将基本医疗保障体系中社会医疗保险基金的部分或全部支付业务以再保险的方式委托给商业人身险公司管理。
一、承办大病保险给商业保险公司带来的机遇
（一）提升企业形象和公信力
商业公司承办城乡居民大病保险业务，确立了与社会保险的合作伙伴关系，进而明确了政府医改政策的执行者身份。同时，商业保险公司借助政府惠民政策，搭乘基本医疗平台，服务城乡大众，将大大提高公众关注度、信任度，企业形象深入人心。由于深入而广泛地参与政府惠民项目，社会公信力会前所未有地提升。
（二）推动产品设计的进步
通过承办城乡居民大病保险，与社保/新农合经办机构的合作，可以充分深入地获取承办地区的群众基础健康数据，帮助商业保险公司设计、丰富新的健康险产品及其他保险产品。从长期来看，健康险将成为具有高成长性的潜力险种。
（三）提高客户粘性，带动增量保费
通过承办城乡居民大病保险，商业保险公司可获得庞大准客户群的第一手资料，并通过大病理赔、量身定做地推销适合不同年龄段、不同收入阶层、不同保险需求的其他保险产品，极大地提高客户粘性，为销售商业保险公司的其他业务创造了准客户条件，推进整体业务的大发展。
（四）凸显风险管控的专业管理能力
商业保险公司通过承办大病保险，可在政府授权下通过深入病房的医疗巡查、事前事中事后的医疗核查，监督医院的医疗行为，抑制医院的过度医疗，从而逐步积累起对医院的约束力，提升整体的风险管控能力和效果。
二、商业保险公司承办大病保险的困难挑战
（一）政策风险
无论是城镇居民医保，还是新农合，其政策和运行受政府干预多，变数多。商业保险公司承办与之对应的大病保险业务也有很大的政策风险。承办的保险公司有可能要承担地方医保遗留问题的风险。
（二）支付风险
城乡居民医保的参合参保人员主要构成为老年人、未成年人、农民。基本医保补偿金和商业保险公司的大病理赔金支付，由于支付对象的原因不得不以现金支付，且以受益人委托领取方式为主。存在因支付不到位等情况引发的现金风险和法律风险。
（三）基本医疗基础管理参差不齐影响大病保险服务品质
居民医保，特别是面向农民的新农合，基本以县区为管理核心。新农合的管理模式、管理水平地区之间差异较大，个别地方尚存在基本医疗补偿手工操作的情况。这就给与之密切关联的大病保险的高效运营带来障碍，进而影响服务品质、企业形象和政府信誉。
三、商业保险公司承办大病保险要点
（一）不遗余力地推进“一站式”服务
六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》要求承办大病保险的商业保险公司要加强与城镇居民医保、新农合经办服务的衔接，提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。
根据城乡居民患病就医的分类和基本医疗补偿方式，大病保险“一站式”服务可分为三个层级：第一层级：在定点医疗机构即时结算。即参保城乡居民在定点医疗机构治疗结束后，只需结算自负医疗费部分，基本医疗和大病保险承担部分的医疗费暂由定点医疗机构垫付。保险公司定期与医院结算。这种情况适合基本医疗与定点医疗机构联网，基本医疗已经实行即时结算的情况。第二个层级：在医保和农合办一次性受理大病理赔申请，审核后大病理赔金直接打入居民个人账户。参保人无需再到商业保险公司办理理赔申请手续。这种情况适于参保人没有在基本医疗已经联网的定点医疗机构治疗，基本医疗补偿需要到经办机构手工处理的情况。因大病保险以基本医疗已经补偿为基础，故需兼顾此类情况提供差异化的“一站式”服务。第三个层级：利用商业保险公司的自身网络优势，对跨省、跨市救治、必须回原籍管辖医保/新农合申请补偿的参保人，商业保险公司可在医保/新农合授权的情况下，利用网络优势，为参合参保患者提供异地结算、异地受理等“一站式”服务。
（二）发挥专业和行业优势，与基本医疗联动，强化医疗核查，加强风险管控
大病保险的理赔给付风险和医疗核点是医疗费用发生的真实性、合理性。承办大病保险的商业保险公司应发挥自身优势，与基本医疗联动，进行事中、事后的医疗核查。通过进入医院的医疗信息或医疗档案管理部门、走访主治医生等方式核实医疗档案的真实性：核对姓名、病种、医疗费用、住院ID号码、医疗费金额、医疗费发票号码等信息，查证提供核查的信息与医院保存的信息是否一致，核实定点医疗机构是否存在随意、私自添加药物、检查或诊疗服务项目，变换药物分类，放任患者挂床治疗同时收取各项费用等现象。
在具体医疗核查形式上，商业保险公司应区分两个方面开展风险管控工作：第一，对于在基本医保辖区内定点医疗单位救治的患者，应以借助医保核查平台为主。通过结合网上核查结果，对重点患者与医保稽查人员一道深入医院病房，开展事中走访、核查。第二，对于外转到医保辖区外救治的患者，医保的稽查鞭长莫及，商业保险公司应充分借助自身网络优势，协助医保/新农合完成核查工作，弥补基本医疗风险管控的短板。
（三）打造专业队伍，提高专业能力
凡事以人为本。尽管商业保险公司承办大病保险专业能力毋庸置疑，但大病保险参保人数众多，涉及面广。建立具有医学等专业背景的专职服务人员队伍，提高业务的专业管理和风险管控能力，是承保好大病保险的前提。
（四）加强信息化建设，提高管理与服务的技术保障
商业保险公司应立足长远，加大信息资源的投入，立足基本医疗需求，改造和提升现有的基本医疗信息系统。协助政府搭建省级及其以上的技术支持平台。提高“一站式”服务中即时结算比例，探索异地结算网络建设，让老百姓真正享受到方便、快捷、合理、准确的大病保障服务。同时，有效控制经营风险和不合理基金支出，把政府的医保惠民政策落实到位。
参考文献：
[1] 周钦，臧文斌，刘国恩.医疗保障水平与中国家庭的医疗经济风险[J].保险研究，2013（7）：95-107.
[2] 关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见（发改社会〔2012〕2605号）[Z].
【关键词】风险 保险 风险管理 价值
风险的存在是保险得以产生、存在和发展的客观原因与条件，并成为保险经营的对象。保险公司是专门经营风险的企业，同样需要进行风险管理。财产险是以财产及其有关经济利益和损害赔偿责任为保险标的的保险，财产险成本分布中占比最大的是赔付成本，为了有效降低赔付成本，保险公司将对承保的标的进行风险管理，降低事故发生的概率或者减少事故发生后造成的财产损失，建立风险管理体系将更好的服务于保险公司，从而提高保险公司经济效益，同时减少社会经济遭受的损失。
承保风险是指保险人实际承保的可保风险，建立财产险承保风险管理体系可在众多财产保险公司应用，提高保险公司的声誉及盈利能力、使大量的社会财富免遭损失。应用价值有：
市场：展示专业，体现价值，促进销售。保险公司只要真正地建立为社会公众分散风险、为社会公众提供各种风险管理服务的经营理念，真正地实现保险经营与保险风险管理的融合，以增强和巩固社会公众对保险业的信心。特别是在目前风险分散途径多样化的情形下，增强社会公众对保险业的信任和信心对现代保险业发展具有决定性的意义，因此建立风险管理体系，有利于向公众展示保险的价值，从而增进社会公众的信任，利于保险产品的销售。间接的可以促进整个市场平稳运行，不会扰乱市场秩序，为经济发展做出贡献。
核保：细分市场，控制风险。核保，也称风险选择，是评估和划分准客户的反映的风险程度过程。根据风险程度，保险公司决定是拒保还是承保、怎么承保和核定保险费率。通过评估和划分准客户反映的风险程度，将保险公司的实际风险事故发生率维持在精算预计的范围以内，从而规避风险，保证保险公司稳健经营。
再保：把握自留，减少损益。原保险标的风险程度是产险公司考虑分保的一项重要因素，二者应呈正相关关系。通过建立承保前的风控体系，由风控员利用风险评估的方法较为准确的测算风险程度及风险最大损失，从而保险公司可以更合理的确定自留额及分出比例，最终获取更大的经济效益。
理赔：方便快赔，控制风险，反馈核保。保险公司要对理赔相关环节加强管理，提高时效，只有少产生或不产生问题件，才能提高理赔时效。那么在建立风控体系后，一方面可以降低事故发生的概率，另一方面，即使事故发生后，我们可以有效调用客户的主动积极性，在事故发生后采取有效措施减少事故发生造成的损失，同时，风控人员与理赔人员同时对事故造成的损失进行评估，确定赔偿金额，在客户资料齐全的情况下，最快赔付客户的损失，给以经济补偿，最后，风控人员对事故发生后进行有效的风险评价，总结事故发生的原因、事故经过，并与承保前的风险查勘资料进行对比，提高风险识别能力，并建立客户档案，反馈有效信息给核保人，便于核保人改进承保方案。
客户服务：减少损失，创造双赢，提升品牌。建立财产险风险管理体系有利于保险公司要参与到企业的安全生产管理中去，通过建立风控体系，在承保前、承保后分别采取不同的安全措施，动员内部风控人员、外部专家与企业一起搞好安全生产工作，减少企业的损失，同时减少保险公司的赔付金额，实现保险公司与企业双赢，同时在无形中增加保险公司在大众中的声誉及提高保险公司的品牌效应，更好的服务于销售，利于业务增长和公司的稳健运营。
社会：创新理念，丰富社会管理体系。保险作为市场化的社会互助机制和风险管理机制，参与社会风险管理有着天然优势，可以在服务中国特色社会主义社会管理体系建设方面发挥积极作用。大力发展保险，建立风控体系，运用市场化的手段提高社会风险管理水平，有利于社会风险控制主体多元化，也有利于保险机制创新和丰富社会管理体系。
除车险外，目前国内财产保险公司的承保风险管理水平普遍不高，尚未建立完善的承保风险管理体系，对财产险承保的客户群加以分类，研究团体、个人客户的主要风险、风险点，从而建立财产险承保前、承保、承保后的风险管理体系，对承保风险加以控制，降低财产险承保标的发生事故的概率或减少事故发生造成的损失，提高财产险承保盈利，提高保险公司经济效益，确保保险公司稳健运行。
参考文献
[1]卡尔.H.博尔奇（1968）.保险经济学[ M]. 1 版.北京：商务印书馆，1999.
[2]REED J.What Role Can a Training Needs AnalysisPlay in Organizational Change[J].Jounal of Organizational Change Management，2006（03）.
[3]祝向军.再保险市场供求的理论与实证分析[J].南开经济研究，2002（04）.
关键词：商业保险；社会医疗保险；运行机制
商业保险机构参与社会医疗保险管理是社会保障制度健全发展的科学安排，在两者合作过程中应坚持政府主导，明确权责，分工合理，保障医保业务规范运作，确保各项医保工作持续健康发展。并在实践中不断完善服务质量，提高医保工作效率，加大医疗服务及医保经费的使用监管工作，促进参保者医疗待遇得到全面提升并得以及时的补偿，确保参保者的医疗保障权益的实现。辽宁省2014年1月起实施大病医疗保险业务，全面开启了商业保险公司参与社会医疗保险工作的新局面。基于辽宁省医保工作现状及未来医保发展的趋势，商业保险公司参与社会医疗保险管理应在保证基金安全运行和有效监管的前提下，运用合理高效的运行机制，确保两者的和谐健康发展，本文就从商业保险公司参与社会医疗保险管理的业务工作展开，分析商业保险机构管理社会医保的运行机制。
1商业保险公司参与社会医疗保险机构的权责分工
保险公司与社会医疗保险机构合作过程中，政府与保险公司应明确各自的责任与分工，在医保体制管理中政府其主导作用，政府的主要职能是医保制度的建立与规划，在政策，法律法规层面上总体规划社会医保的总体要求及制度安排，并制定商业保险公司经办社会医疗保险的准入标准，在政策上扶持管理社会医保的商业保险公司发展，在业务上协助商业保险公司完善医疗保险管理工作并监督其实施效果，引导医疗保险工作的持续健康发展。保险公司在参与社会医疗保险管理中应本着保本微利的原则经营社会医保。实务中负责医保的具体业务操作。制定业务操作流程及实施细则，负责建立参保人档案，保费的收取及医保待遇的支付，负责根据每年医保收支状况反馈医保基金的使用情况，以使政府部门及时调控医保资金的筹资标准，负责监督医疗服务机构使用医保经费的合理性，提高医保基金的有效利用率。
2完善招标准入标准，规范招标工作
根据《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》辽宁省各市积极利用市场机制和保险公司的专业优势通过招标方式向保险公司购买大病保险和委托经办基本医疗保险业务，为确保专业能力强的保险公司参与社会医疗保险的管理与经营，在招标选择保险公司的过程中，政府作为主导力量应积极作为，向有意参选保险公司提供参保人数，筹资水平，风险发生率，赔付率等真实的数据资料，以利于保险公司在费率厘定，起付标准，赔付限额和风险的分担等方面有客观的数理基础为参考。确保保险公司经营社会医疗保险的风险在可控制范围。其次招标工作全程清晰透明，应坚持使公民的医保权益最大化原则，以民生为导向，严格制定招标标准，加强对招标中介机构的监管，确保专业实力强，资源优势明显的保险公司经营社会医疗保险。作为竞标一方的保险公司应积极与政府部门沟通信息，掌握标的的风险状况，获得真实可靠的数据资料，科学预测担负的风险责任。其次可与政府部门谈判争取扩大经营保险业务的范围，比如可将职工的生育险与工伤险的服务项目同大病医疗险业务打包招标，这样既有利于保险公司规模效益的实现，又有利于保险公司为创新产品积累经验并可以拓展保险公司的客户资源，促进公司相关业务开展，多方共进与社会医疗保险业务共担风险。
3保险公司经办社会医疗保险管理流程的优化
3.1业务操作
保险公司经营社会医疗保险业务应与社保机构联网共享数据信息，形式上可采取合署办公共同完成公民的医保管理工作，但应确保信息的封闭性，以保护参保人的个人隐私。同时保险公司还应建立相关的数据服务平台及计算机管理软件的开发保障信息的衔接与即时转换，可与定点医疗机构建立一站式的网上即时结算服务系统，建立异地结算平台，方便参保人及时得到医疗保险报销。
3.2风险的管控
风险管控是保险公司能否持续性经办社会医疗保险的重要保障技术，保险公司应建立对医疗机构的监督管理制度及可行性措施，严格控制不合理医疗费用支出，在所经办的社会医疗保险基金方面应与社会医疗保险机构协商建立风险的比例分摊机制与费率联动调整机制，确保保险公司在可控制风险范围内经办社会医保业务。
3.3研发相关延伸与补充产品
由于社会医疗保险建立的特点是广覆盖，低水平，医疗保险的缴费标准较低，因此商业保险公司经营社会医疗保险获得的利润较低，保险公司除了与政府部门协商获得更大范围的保险业务管理和政策支持外，还应该积极运用经营管理社会医保时积累的丰富经验，掌握疾病的风险状况，熟悉社保的保障范围，保障程度及参保者与医疗服务供给者的相关信息，保险公司通过这些数据资料能更准确的测算健康险及重疾险的费率，研发基本医疗保险的衔接或补充产品，创新公司的健康险及重疾险产品，如住院补偿医疗保险，门诊保险，住院津贴保险，护理保险及重大疾病保险。充分开发多样性的产品，在险种，保障范围，保障额度等方面满足客户对医疗保险的多层次需求。
3.4保险公司参与社会医疗保险管理的绩效评估指标建立
保险公司参与经办社会医疗保险业务管理的效果影响社会医疗保险的发展前景，为使保险公司在参与社会医疗保险的竞争机制中稳定运行，应通过建立科学合理的绩效评估指标予以考核，评估指标的建立应与社会医疗保险体系保持统一的参照口径，同时评估指标应具有易操作性，便于计算，并有参考价值。基于以上要求，我们把保险公司管理社会医疗保险的效率提升、医疗保险的风险管控与服务质量的提高作为三类一级指标。
（1）效率的提升指标下设子项目考核指标包括居民的医疗保险费用增长速度，速度下降说明效率提升；医疗保险报销比例，报销比例提高说明效率提升；医疗保险的人均管理费用，通过投入与产出的比值进行考核。
（2）风险管控指标下可分别从患者的同类病人均住院费用变动以及保险公司支付保额/保险费的比值趋向均衡来衡量，若比值趋于1则说明支付总保额与收入总保费基本平衡，符合商业保险公司经营社会医疗保险的保本微利原则。
（3）服务质量指标的考核主要通过调查参保人员的满意度评价来进行。对于考核分值高应予以基金或政策奖励，以激励商业保险公司更好完成社会医疗保险管理工作。
参考文献
[1]陆琪.商业保险公司受托经办社会医疗保险的运行机制研究[D].成都：西南财经大学.
1商业保险公司参与社会医疗保险机构的权责分工
保险公司与社会医疗保险机构合作过程中，政府与保险公司应明确各自的责任与分工，在医保体制管理中政府其主导作用，政府的主要职能是医保制度的建立与规划，在政策，法律法规层面上总体规划社会医保的总体要求及制度安排，并制定商业保险公司经办社会医疗保险的准入标准，在政策上扶持管理社会医保的商业保险公司发展，在业务上协助商业保险公司完善医疗保险管理工作并监督其实施效果，引导医疗保险工作的持续健康发展。保险公司在参与社会医疗保险管理中应本着保本微利的原则经营社会医保。实务中负责医保的具体业务操作。制定业务操作流程及实施细则，负责建立参保人档案，保费的收取及医保待遇的支付，负责根据每年医保收支状况反馈医保基金的使用情况，以使政府部门及时调控医保资金的筹资标准，负责监督医疗服务机构使用医保经费的合理性，提高医保基金的有效利用率。
2完善招标准入标准，规范招标工作
根据《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》辽宁省各市积极利用市场机制和保险公司的专业优势通过招标方式向保险公司购买大病保险和委托经办基本医疗保险业务，为确保专业能力强的保险公司参与社会医疗保险的管理与经营，在招标选择保险公司的过程中，政府作为主导力量应积极作为，向有意参选保险公司提供参保人数，筹资水平，风险发生率，赔付率等真实的数据资料，以利于保险公司在费率厘定，起付标准，赔付限额和风险的分担等方面有客观的数理基础为参考。确保保险公司经营社会医疗保险的风险在可控制范围。其次招标工作全程清晰透明，应坚持使公民的医保权益最大化原则，以民生为导向，严格制定招标标准，加强对招标中介机构的监管，确保专业实力强，资源优势明显的保险公司经营社会医疗保险。作为竞标一方的保险公司应积极与政府部门沟通信息，掌握标的的风险状况，获得真实可靠的数据资料，科学预测担负的风险责任。其次可与政府部门谈判争取扩大经营保险业务的范围，比如可将职工的生育险与工伤险的服务项目同大病医疗险业务打包招标，这样既有利于保险公司规模效益的实现，又有利于保险公司为创新产品积累经验并可以拓展保险公司的客户资源，促进公司相关业务开展，多方共进与社会医疗保险业务共担风险。
3保险公司经办社会医疗保险管理流程的优化
3.1业务操作
保险公司经营社会医疗保险业务应与社保机构联网共享数据信息，形式上可采取合署办公共同完成公民的医保管理工作，但应确保信息的封闭性，以保护参保人的个人隐私。同时保险公司还应建立相关的数据服务平台及计算机管理软件的开发保障信息的衔接与即时转换，可与定点医疗机构建立一站式的网上即时结算服务系统，建立异地结算平台，方便参保人及时得到医疗保险报销。
3.2风险的管控
风险管控是保险公司能否持续性经办社会医疗保险的重要保障技术，保险公司应建立对医疗机构的监督管理制度及可行性措施，严格控制不合理医疗费用支出，在所经办的社会医疗保险基金方面应与社会医疗保险机构协商建立风险的比例分摊机制与费率联动调整机制，确保保险公司在可控制风险范围内经办社会医保业务。
3.3研发相关延伸与补充产品
由于社会医疗保险建立的特点是广覆盖，低水平，医疗保险的缴费标准较低，因此商业保险公司经营社会医疗保险获得的利润较低，保险公司除了与政府部门协商获得更大范围的保险业务管理和政策支持外，还应该积极运用经营管理社会医保时积累的丰富经验，掌握疾病的风险状况，熟悉社保的保障范围，保障程度及参保者与医疗服务供给者的相关信息，保险公司通过这些数据资料能更准确的测算健康险及重疾险的费率，研发基本医疗保险的衔接或补充产品，创新公司的健康险及重疾险产品，如住院补偿医疗保险，门诊保险，住院津贴保险，护理保险及重大疾病保险。充分开发多样性的产品，在险种，保障范围，保障额度等方面满足客户对医疗保险的多层次需求。
3.4保险公司参与社会医疗保险管理的绩效评估指标建立
互联网金融近年来由于监管趋严和经营不善，停业或者跑路平台接连不断。
与之相对的是，以平安保险集团、阳光保险集团、安邦保险集团为首的多家传统大型险企相继以陆金所、惠金所、邦融汇等创新平台进入互联网金融行业，由于其专业系统的风控能力逐步受到广大投资者的青睐。
无独有偶，10月20日，保险系首个金服公司人保金服正式宣布成立。据公开资料显示，人保金服注册资金为10亿元，人保集团持有其100%的股份。作为人保集团在互联网金融方面布局的首个平台，前期将以普惠金融和汽车后市场作为公司核心业务。
从风控层面来讲，一般来说具有传统金融机构背景的银行系和保险系互金平台的风控要优于大型互联网公司和创业系互金平台。但就具体金融服务能力来说，与银行系互金公司不同，保险系互金公司在资本市场经常扮演买方，投入资源发展互金平台是原有业务的补充，发展更为活跃。
保险公司可以整合优质资源，为互联网金融平台盈利提供突破点，相比其他背景的互金公司也更容易实现盈利。
人保推出保险系首个金服公司
正式成立于今年10月份的人保金服，在4月份就得到了保监会的批准筹建。保监会当时对人保金服的设立提出了四点要求，主要集中在公司治理、投资方案、风险规避及信息披露等四个方面，由此可见保监会对人保金服成立的重视。
据了解，人保金服主要从事互联网金融信息、技术和咨询服务，前期主要以普惠金融及汽车后市场为主。
值得关注的是，无论是普惠金融业务还是汽车后市场业务，人保金服都没有摒弃主体的保险业务，而是将衍生的金融服务与保险结合，一方面保险业务能为金融服务带来客户流量；另一方面金融服务也增强了用户黏性，对保险业务可起到反哺作用。
目前人保金服也在争取获批支付等金融牌照，届时互联网金融板块将得到更好服务。
多家保险公司介入互联网金融业务
实际上，人保金服的成立并非保险公司在互联网金融平台上的首次布局。早在2011年，平安保险旗下的互联金融平台陆金所就已经成立，2012年3月份正式上线，目前旗下拥有针对于个人及企业的多项金融服务。截至2016年8月末，注册用户已超过2500万，今年上半年总交易金额达3.2万亿元。
中国平安在年报中披露，公司目前的互联网金融业务对整体业务已开始产生贡献，主要体现在为主营业务带来了新的获客方式，据了解，今年上半年新增的客户中，来自互联网的用户占比达35.9%。
除平安保险外，安邦保险、阳光保险在互联网金融方面都有所布局。安邦保险旗下的安邦金融于10月27日正式在金博会上亮相，安邦方面表示，安邦金融平台聚合了公司旗下多款保险、基金及理财等金融产品，还提供互联网借贷等服务。此外，在2014年12月份成立的邦融汇也是安邦旗下的互联网金融平台之一，不过据安邦相关人士介绍，邦融汇与安邦金融是两个完全独立的平台，前者主要侧重于个人投资理财产品的运营，而后者更加全面，可以购买保险、证券、银行理财产品等。
阳光保险旗下则有惠金所、笑脸金融两个互联网金融平台。惠金所于2015年7月推出，截至今年10月21日，惠金所注册用户已达50万人，线上交易金额达37亿。目前惠金所的业务体系包括线上投资业务和线下机构业务两块。其中，线上投资产品主要包括车、房产抵质押的固收产品、地方交易所发行的固定收益类理财计划、指数挂钩型产品等。线下机构业务则包括：ABS、FOHF、居间业务和机构投资多种业务类型，它们的资金端都是对接银行、保险、基金、信托、券商等机构。笑脸金融则成立于近期，据公开资料显示，笑脸金融由阳光保险集团与中国华电集团联合打造，主要专注于家庭财富管理业务。
上述提及的保险系互联网金融平台中，陆金所与惠金所显然已形成了自身的运营风格，即更多地倾向于机构业务而并非个人投资。
超九成互金平台未盈利
目前，我国的互联网金融平台可以粗略分为银行系、上市公司系、国资系、民营系、BAT系等，背靠保险公司的“保险系”互联网金融平台在竞争者众多的情况下优势十分明显。这些优势一方面来源于公众对于保险公司的信任，这种信任转移到保险系互联网金融平台上，间接拉低了获客成本。另一方面，作为主要控股的保险公司拥有很强的投资风控能力，资金安全性大大提高，对于追求稳健的投资者来说自然是较为稳妥的选择。
而从保险公司的角度来看，互联网金融平台的开创也能为其主体的保险业务带来新的流量，对于促进保险公司加快互联网步伐也有一定的战略意义。
关键词：健康保险 高端医疗 风险管控
医疗保险即我们通常所说的医疗费用保险，主要是提供医疗费用保障的保险，属于健康险的范畴。“医疗保险的主要功能是经济补偿功能，主要体现在对人由于健康原因（疾病或意外伤害等）导致的医疗费用支出增加或收入减少而遭受的经济损失（医疗费用、护理费用或收入损失）给予经济补偿”。医疗费用保险涵盖的医疗费用责任一般主要包括门诊费用、住院费用、护理费用、手术费用、牙科医疗费用、眼科医疗费用、生育医疗费用等各种治疗和检查的费用。国际上存在三种具有代表性的商业健康保险模式：一是基本型，即商业健康保险是公众获得基本健康保障的主要途径，如美国、德国等。二是重复型，即政府主导下实行全民医疗，商业健康保险提供保障内容重叠但保障水平更高的保障，如英国。三是补充型，即政府医疗或者保险为公共提供基本的医疗保险，商业健康保险对政府医疗或社会保险未报销的项目或费用进行补充，如加拿大。与笔者本人研究的对象是中国医疗保险模式中商业医疗保险尤其是商业高端医疗保险的风险管控问题，即以政府为主导的社会基本医疗保险模式下，作为满足多样化需求而存在的高端商业健康保险如何进行风险管控的问题。本文着重分析商业健康保险领域的高端医疗保险的风险管控问题。
一、医疗保险的风险构成
“作为健康保险范畴的医疗保险经营的风险主要指医疗费用和医疗成本的不确定性，即实际的医疗费用和收入损失经常偏离预期结果，从而使得健康保险的经营充满变数。”从目前主流经济学的研究成果来看，导致商业健康保险尤其是医疗保险充满变数不确定性的主要原因为信息不对称导致的商业健康保险“市场失灵”，具体来说主要包含以下两种情况：
第一，逆向选择导致商业健康保险市场供给不足。在商业健康保险作为基本医疗保险补充形式的保险格局下，由于商业健康保险缺乏基本医疗保险的广泛、普遍性、平等性和强制性等特点，逆向选择问题突出，往往导致了商业健康险市场的供给不足。当被保险人之间患病的概率不同，而保险人不能区分低风险和高风险的个体时，保险人为了控制经营风险，对于一定水平的保障程度，保险公司需要根据其预期支出计算平均保费，商业医疗保险市场的逆向选择就会发生。这样风险低的被保险人会选择退出保险市场，而风险高的人则留在现有的保险市场，从而从整体上提高了健康保险市场的风险水平，保险人为规避风险、追求利润，又会进一步提高保费，从而导致更多的低风险者退出保险市场，久而久之，形成了恶性循环，出现了保险人经营困难，而很多被保险人却没有保障的困境，整个商业健康保险市场低效率运转。
第二，道德风险导致了医疗成本的攀升，影响了商业健康保险市场运作的效率。道德风险指投保人在追求自己利益最大化过程中做出了有损保险人的行为，导致对医疗服务的使用需求增加，进而导致医疗成本的增加。一方面，由于边际私人成本降低，投保人没有降低医疗保健需求、降低医疗风险的动力，甚至通过个人行动故意对医疗保健的需求施加影响，例如参保后，人们不太注意饮食、吸烟和不太注意锻炼身体等等。这些个人行为增加了医疗保健的需求概率，导致资源配置效率低下。另一方面，在商业健康保险市场“第三方支付”的制度下，“过度消费”的心理倾向很普遍，人民普遍存在着一种“多多益善”的消费动机。同时，医疗服机构在“第三方支付”制度下，医疗机构“过度医疗”现象盛行，尤其是在中国现行的按照项目付费的支付模式下，服务提供方诱导患者过度消个费的概率就会增大，典型表现为多开药、开贵药、多检查。道德风险所导致的激励机制的扭曲破坏了商业健康保险市场的有效运作。
二、产品设计阶段风险管控手段
高端医疗保险在风险管控方面主要可以分为几个部分，产品设计阶段管控、医疗服务过程中管控、理赔过程中管控。下文首先探讨产品设计阶段管控的风险管控方式：
（一）免赔额设置
免赔额，顾名思义，是免赔的额度。指由保险人和被保险人事先约定，被保险人自行承担损失的一定比例、金额，损失额在规定数额之内，保险人不负责赔偿。免赔额能消除许多发生几率高的小额费用的索赔，从而可以降低保费，所以免赔额条款在财产、健康和汽车保险中得到广泛使用。
（二）核保政策区别对待
核保政策除了基于严格的保险风险精算法则，还会很大程度上结合特殊的产品责任、医疗环境、文化背景等因素，因此保险公司在核保实践中坚持“不同风险不同费率”的宗旨，这这种核保方式在某种程度上有“撇脂”之嫌，但在目前的高端医疗市场在一定程度上还无法彻底摒弃，目前我国商业高端医疗参与者是在强制参加基本医疗基础上对高品质医疗需求的自愿选择。因此，从医疗保险的格局和个人选择的自主性方面都不会造成过多的社会成本和个人成本。针对不同风险医疗保险通过核保管控风险主要体现在对如下风险要素的把握上：
1、被保险人年龄：对于医疗费用保险和短期残疾收入保险，在55岁之前风险的增加是不明显的。2、性别：性别对医疗保险承保有重要的影响，往往女性的伤残率高于男性，而且性别与某些疾病的发病率密切相关。3、健康状况：主要评估被保险人现有伤病及既往病史对赔付可能造成的影响，被保险人健康状况受到很多因素的影响，其中就包括被保险人本人的生活习惯、职业习惯、生活环境、社会环境等。除此之外，还有被保险人的财务状况等因素也会影响到被保险人的医疗风险，这也是医疗保险核保需要考察的方面。
（三）等待期
等待期在医疗保险中的主要作用是排除既往疾病的风险，保险公司对某些特殊责任如住院、门诊、牙科、眼科责任设定一定的期限，在此期限之内发生的医疗费用保险公司不予赔付。等待期为控制风险的常规方式，在实践中，很多保险公司会根据参保团体的规模及健康状况相机抉择等待期是否保留。上图中的MSH公司一般而言会承担既往症的责任，而平安健康保险公司产品则将既往症分为一般既往症和严重既往症，一般小团体不承担既往症责任，中型团体承担一般既往症，大型团体才承担严重既往症，这在很大程度上排除了一些长期的，系统性的风险。
（四）除外责任
高端医疗保险在除外责任这种常规风险管控手段的运用方面比其他保险产品要更为突出，医疗保险除外责任的规定跟不同的医疗服务环境下发生医疗费用水平不同有关，同时也与保险人自身市场地位、实力、经验数据有关，一般来说，医疗保险成熟市场条件下除外责任较少，较宽泛，新兴市场除外责任规定较多，较细。
除此之外，产品设计层面的管控手段还有共付比例，这种手段原理类似于免赔额，指报销比例不是100%，给被保险人设定一定的一自付比例，这在直接结算技术手段落后的保险环境中，会给医疗服务带来一定的困难，目前国内的高端医疗保险很少采用这种手段。
三、医疗服务过程中风险控制
（一）指定就诊医院规定
国内高端医疗保险是学习国外发达国家商业医疗保险的产物，产品责任和服务模式多为国外产品的模仿之作，由于国外特定医疗环境、社会环境、福利制度无法完全复制，因此，国内高端医疗产品需要结合国内特有的医疗环境、文化环境、社会福利制度背景进行本土化改造。
首先，在国内公立医院体系中，国内医疗体制现状决定了公立医院在医疗保险体系中的地位无可比拟，保险公司在运作商业健康保险的实际中必须唯公立医疗机构马首是瞻，因此，指定医院的作用不如商业健康保险发达国家的作用明显。其次，在私立医院体系中，保险公司通过指定医院合作来降低保险风险的作用逐渐显现。但是，由于技术手段的限制，保险公司和医院机构的合作还处在很低层次的水平，很多环节还只能靠人工连接，无法实现制度化、技术化的风险管控。再次，在被保险人对就诊医疗机构没有特殊偏好的情形下，结合国内医疗水平，在某些责任上设置指定医院规定，在公立医院和私立医院、外资医院之间，在发达城市医疗机构和次发达城市医疗机构之间，医疗费用有较大差距。具体而言，公立医院相较私立医院、外资医院对医疗费用控制有较明显作用。
（二）预授权规定
高端医疗保险一般会设置预授权规定，即，由医疗机构/被保险人在提供/接受医疗服务之前，向保险公司申请医疗服务的授权。成熟医疗保险市场，由于保险公司对医疗机构控制力较强，预授权申请由医疗机构向保险公司申请，保险公司在给予预授权的过程中可以加强对保险风险的控制，加强对被保险人治疗情况的了解，很大程度上消除了事后理赔过程中可能出现的不确定因素。目前国内市场因为保险公司对医疗机构的控制力较弱，预授权主要由被保险人向保险公司申请，基本上无法实现预授权对风险控制的作用。
四、引入健康管理以降低医疗风险
健康管理的实质是管理健康风险，它是以不同健康状态下人们的健康需求为导向，通过对个体、群体健康状况和健康危险因素进行全面的检测、分析、评估和预测，提供健康咨询和指导，指定相应的健康管理计划，协调个人、组织、社会的行为，针对各种健康危险因素进行系统干预和管理的全过程。
通过健康管理干预被保险人的个人行为，倡导健康的生活方式和行为方式，提升被保险人的健康状况，从而降低医疗保健的需求，这是对个人道德风险的矫正，也是目前健康保险领域降低医疗费用成本，控制风险重要趋势。
参考文献：
[1]孙祁祥.《保险学》北京大学出版社，第三版
[2]所有图表、数据均来自平安健康保险及外资股东DISCOVERY公司
[3]《中国保险报》2009年5月5日版
[4]《当代金融家》2011年10月刊
