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序论：在您撰写居家医疗护理时，参考他人的优秀作品可以开阔视野，小编为您整理的7篇范文，希望这些建议能够激发您的创作热情，引导您走向新的创作高度。
关键词 手术室护理 医疗纠纷 证据意识
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.332
医疗纠纷发生时,举证困难的原因分析
法律意识淡薄,自我保护意识差:传统的护理观念更多的考虑如何尽快的去解决影响患者健康的根本问题,而忽视了潜在的法律问题,对那些可能发生的护理纠纷认识不足。
在护理工作中,缺乏证据意识,忽视证据的收集和保存:根据弈明霞等对300名护士进行的有关“举证责任倒置相关知识的了解程度和途径的调查显示”;护士对举证证据的收集和保管的知晓率很低,只有37.7%。
护理人员配备不足,工作质量得不到保证:医护比例失调,护理人力资源不足是一个普遍存在的问题,而手术室护理人员除了应付日常择期手术外,常常因急诊手术而加班加点,工作量增多,一人完成多项工作,造成护理人员只能应付常规的治疗护理,没有足够时间来完成护理书写和证据的收集与保存工作。
责任心不强,缺乏敬业精神:有些护士因缺乏责任心和敬业精神而在工作中出现了不必要的失误,如在护理书写时,出现内容缺项、涂改、前后不一致、实际行为与记录不符,文字不规范等,没有认识到术中护理记录在医疗纠纷取证中的重要作用。
为手术室护理服务的证据系统发展滞后:由于管理层证据意识淡薄,在证据的收集与管理方面不能适应医疗发展的需要,不能及时为护理工作提供证据系统,是造成护理人员工作被动的原因之一。
加强护理人员证据保护意识的对策
增强法制观念,提高自我保护意识:加强对手术室护理人员法制观念的教育,将法律法规列入到考核学习中去,同时转变传统的护理观念,提高风险意识,充分认识到护理工作中的每一环节都可能存在法律问题。
从法律角度规范手术护理书写:《医疗事故处理条例》第十条规定:“患者有权复印或复制手术及麻醉记录单、护理记录单,医院不得拒绝”。整个书写过程应字迹清晰,禁止错记、漏记、涂改、前后不符等,使用统一的医学用语,并且与其他医疗记录保持一致。
做好手术相关资料的收集保存工作:①灭菌监测数据的保存:对明确灭菌效果监测的所有手术物品的灭菌指示带、指示卡及空气监测数据按手术逐个粘贴、保存,在消毒灭菌方面提供证据。②输血资料、病理标本资料的保存:术毕应保留血袋24小时后再弃去,病理标本是手术定性的重要资料,也是后续治疗的参考,应做到不损坏、不变质、不遗失,并做好相应的资料登记工作。③在一次性手术用品方面:要将产品的“三证”及检测结果妥善保存,并在手术记录单上注明使用情况。④置于病人体内的物品必须明确记载,保留数据,以备查询。
规范护理行为,保证护理安全:合理分配人力资源,实行弹性工作制,减轻护理人员的压力。提高自身素质,加强工作责任心,提高防范意识,强化护理告知,对术中所采取的一些高风险操作及可能发生的意外告知病人,确保病人的知情同意权,并签字保留证据。
创建为手术室护理服务的证据系统:加强证据的收集和管理工作,创建为手术室护理服务的证据系统。
综上所述,为了使手术室护理工作适应医疗发展的需要,作为手术室护士必须改变传统的护理观念,提高护理工作中的证据保护意识,唯有如此,才能在保障病人利益的同时,保护医务人员的合法权利。
参考文献
1 占建华.从举证责任倒置谈护士的自律行为.2003,38(5):350-351.
关键词：居家舒缓疗护；社区护士；家庭医生
舒缓疗护服务是社会的需求，也是人类文明发展的标志。开展社区居家舒缓疗护服务“是卫生惠民服务工程，也是突出公益性的表现”[1]，同时还能减少卫生资源的浪费[2]。本研究在家庭医生制服务的基础上，开展了居家晚期肿瘤患者的舒缓疗护，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取2013年1月～6月本社区居家晚期肿瘤患者为研究对象。入选条件：①愿意参加本研究；②病理检查确诊为癌症；③意识清楚，能够正常交流；④卡氏（K arnofsky，KPS）评分≤70的晚期肿瘤患者；⑤有固定家属照顾。排除条件：①卡氏（K arnofsky，KPS）评分>70分；②合并严重精神疾病或意识障碍；③有严重的不可控制的感染。符合条件的患者41例。患者家属中男25例，女16例，平均年龄为（63.47±7.64）岁。
1.2方法
1.2.1干预方法 由社区护士、家庭医生等组成舒缓疗护小组，对入组对象进行舒缓疗护。干预的内容主要是对患者家属进行舒缓疗护知识宣教和生活护理技能指导，每位患者及家属干预时间为3个月，第1个月1次/w上门服务，第2个月起上门1次/2w，期间根据需要进行电话随访。
1.2.2评价方法 自行设计相关知识和技能问卷，主要内容为，①患者家属舒缓疗护相关知识知晓率：内容包括舒缓疗护的意义、舒缓疗护主要工作内容；疼痛评估方法、非药物减轻疼痛的技巧，止痛药物使用原则，临终患者的心理特征及简单的疏导方法共7项内容（每项4个条目，赋值：“掌握”4分，“了解”3分，“部分了解”2分，“不清楚”0分）总分63分，≥50分为合格。②舒缓疗护生活护理技能合格率：由翻身、拍背方法；口腔护理、皮肤护理、生命体征测量方法及饮食、大小便观察和护理14项内容（每项4个条目，赋值：“掌握”4分，“了解”3分，“部分了解”2分，“不清楚”0分），总分98分。≥78分为合格。③患者及家属对家庭医生制服务满意度：您的家庭医生、家庭护士是谁，他们的联系方式及服务态度、服务能力的评价共5项（知晓家庭医生、家庭护士是谁及联系方式共2个条目，赋值：“知道”2分，“不知道”0分）。他们的服务态度、服务能力的评价（共3个条目，赋值：“满意”4分，“比较满意”3分，“不满意”0分），共43分，≥26分为合格。④患者舒适度评估内容包括疼痛控制、舒适程度、环境、家属关心程度、口腔舒适、饮食满意、皮肤清洁舒适、心愿实现8部分（各部分3条目，分别赋值“满意”4分，“比较满意”3分，“不满意”0分），共56分，≥34分为合格。制定并实施研究质量的控制方法，安排专人对研究资料进行复查和核查。护理技能的评分是护士观看其具体操作情况按标准进行评分。
1.3数据处理 运用Excel2007进行数据录入，应用SPSS 11.50统计软件分析数据。
2 结果
对居家晚期肿瘤患者实施舒缓疗护，干预前后比较结果见表1。干预前后比较差异有统计学意义（P
3 讨论
3.1加强患者家属舒缓疗护知识宣教，能有效提高对患者及家属心理护理效果。在开展居家舒缓疗护服务中，护理人员应重视对家属相关知识的宣教，使患者家属在了解舒缓疗护的意义、任务和目标的基础上，配合社区医务人员共同做好相关工作。在患者临终期，家属比患者本人更难以接受死亡的事实[3]晚期肿瘤患者除了身体上的痛苦，更重要的是心理上对死亡的恐惧，因此在控制和减轻患者机体痛苦的同时，应做好临终患者的心理护理。对居家患者来说，家属是患者主要的心理关怀实施者，当家属知晓了患者濒死阶段不同时期的心理变化及简单的处置方法后，家属以良好的情绪陪伴和有针对性的护理，将给与患者精神上极大的安慰。
3.2以家庭医生制服务为基础的社区卫生服务满意度较高。家庭医生是为社区居民开展长期的、个性化的健康管理的守护人，家庭医生制的服务模式已逐步形成。社区护士作为家庭医生助理开展工作。在家庭医生、社区护士共同参与居家晚期肿瘤患者舒缓疗护的同时，宣传家庭医生制的服务模式、家庭医生的服务内容及联系方式等，进一步完善了社区卫生服务的内涵，从而社区居民对家庭医生的满意度得到了大幅度提升。
参考文献：
[1]Higginson I J，Sen-Gupta G J A.Place of care in advance dcancer：a qualitative systematic literature review of patient preferences[J].J Palliat Med，2000，3（3）：287-300.
中图分类号：R632.1 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2014）14-0061-02
压疮又称压力性溃疡，是因局部组织长时间受压、血液循环障碍、局部持续缺血缺氧、营养缺失而导致的软组织溃烂和坏死。压疮是卧床患者，尤其是老年患者威胁较大的常见并发症，发生压疮的病死率较无压疮者高4倍。
病例介绍
患者女，95岁，卧床7年，骶尾部压疮形成2月余，于2014年2月家庭访视接诊，见骶尾部有6 cm×2.5 cm×1.5 cm不规则压疮伤口，于1～2点和4～5点位置各有深约1 cm的潜行。创面局部有黑痂，并有溃疡形成，分泌物呈黄色脓性伴臭味，有疼痛。创面周围皮肤呈灰白色，有硬结，皮温低，判断为Ⅲ期压疮。经过清创，局部康复新液湿敷联合局部给吹氧，取得良好效果，49 d后压疮完全愈合。
护理体会
初次换药时应认真评估压疮的局部情况，如压疮面积、深度、分期、创面分泌物、有无硬结、潜行、窦道及皮温等，并详细记录。每次换药前，观察记录压疮创面改变情况，留下影像资料用于对比。操作时用物放于床边，患者取合适，便于操作。将创面纱布揭开，有黏连时，用生理盐水湿润后再轻轻揭开，不可强拉，以免造成新的创面损伤。观察创面情况，按无菌操作要求，先消毒伤口，用君乐皮肤黏膜碘消毒液棉球消毒伤口周围皮肤，用生理盐水棉球擦拭伤口，清除坏死组织。然后用氧气袋连接玻璃管，距离创口中心1 cm左右行环形吹氧，1次/d，15 min/次，吹氧后用生理盐水棉球擦拭。用康复新液无菌纱布填塞创口，要填塞到潜行部位，创口填塞不宜过紧，以免压迫致缺血。最后用2块干燥无菌纱布覆盖，胶布妥善固定。一般换药1次/d，渗出多时2次/d，后期可1次/2 d。护士操作时，向家属传授护理及操作方面知识，以便家属协助患者的居家护理。
创口换药历时7周。 第1周，前3 d创面无明显改变，后4 d创面渗液有所减少，脓性分泌物明显减少，无臭味，肉芽组织生长，疼痛稍减轻。第2周，创面开始缩小，渗出液继续减少，无脓性分泌物，肉芽组织生长良好，湿润、色鲜红，疼痛减轻。第3周，创面无新增坏死组织，渗出液明显减少，无脓性分泌物，大量肉芽组织生长，伤口潜行变浅，硬结范围开始缩小，轻微疼痛。第4周，创面缩小，见少量渗液，潜行明显变浅，无疼痛，硬结范围逐渐缩小，停止吹氧，单用康复新液湿敷。第5周，创面明显缩小，无渗出液，无分泌物，无疼痛，皮温转暖，硬结明显缩小。第6周，创面进一步缩小，伤口潜行消失，创面干燥，皮温正常。第7周末，创面完全被上皮覆盖，显示愈合。
讨论
康复新液是一种纯中药水剂，味咸、性温，是美洲大蠊干燥虫体的提取物，具有散瘀活血、养阴生肌的作用，通过抑制蛋白质及RNA的合成，达到抑菌抗感染的目的，减少创面渗出。采用康复新液湿敷可改善局部血液循环，消除炎性水肿，促进肉芽组织生长，以及皮肤黏膜愈合，同时还可显著提高机体功能[1]。近年研究表明，湿润更有利于创面上皮细胞形成，促进肉芽组织的生长和创面愈合[2]。康复新液价格低，患者易接受，且能在较短时间内解决患者痛苦。
本例高龄压疮的治疗显示，康复新液湿敷联合吹氧治疗压疮是理想的选择，值得在居家及临床推广。
参考文献
赖振招. 康复新液治疗老年长期卧床患者并发压疮的疗效观察[J]. 临床合理用药， 2010， 3（8）： 49-50.
【关键词】 胰岛素湿敷；糖尿病足溃疡；凯时；护理体会
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.023 文章编号：1004-7484（2014）-03-1222-02
如果对糖尿病患者的足部护理不到位，则很容易会导致患者的足部出现疼痛和溃疡以及坏疽等并发症，严重的还会影响到患者生活质量[1]。同时还会影响到患者的治疗效果。此次研究中，对我院收治的糖尿病足溃疡患者采用局部胰岛素湿敷加凯时治疗，并对患者实施针对性的护理，取得显著效果，以下是详细报道。
1 资料与方法
1.1 一般资料 此次研究和治疗的75例糖尿病足溃疡患者，均为我院在2011年12月――2013年9月期间收治。其中男性为46例，女性为29例；年龄在53.0-77.5岁，平均为（62.0±1.5）岁。按照随机数字表法分组为试验组（40例）和对照组（35例）。比较两组患者的年龄和性别等资料，差异不具有统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 对照组 对患者口服降糖药物，将其的血糖水平控制在空腹血糖水平为6-7mmol/L，餐后2h血糖控制在8-10mmol/L。然后根据药敏试验结果对患者选择合适的抗生素治疗。改善其微循环等，给患者食用低糖水果，有效地控制好体重，适当进行运动[2]。此外，对患者溃疡处采用胰岛素进行湿敷治疗，根据患者创口的大小来选择10%盐水30-50ml+庆大霉素8-16万U+胰岛素20-30U放置在药碗中进行充分混合，并对创口进行擦洗，一直到局部变红或者出血，之后使用湿棉纱布进行湿敷。更换频率：2-4次/d。并对患者采用凯时溶入0.9%盐水30ml中进行静脉注射，1次/d。并对患者实施一般常规护理。
1.2.2 试验组 在对照组治疗和护理基础上，对患者实施针对性的护理，如下：
每天餐前和餐后2h以及午夜对患者进行血糖水平监测，及时地了解和掌握患者的血糖控制情况。要注意胰岛素的使用情况，看患者是否出现低血糖症状。定时对患者进行体温测试，做好相关的记录。并对患者进行白细胞和中性粒细胞检测和计数，掌握患者的感染情况。每周需要进行一次细菌培养和药敏试验，进而选择合适的抗生素进行治疗。使用双氧水和无菌生理盐水对患者的创面进行清洗和冲洗。在换药时，动作要轻柔，同时对坏死的创面要进行及时的清除，并彻底引流。
1.3 疗效判定标准 根据WHO糖尿病足的临床疗效标准[3]。显效：经过治疗和护理之后，患者的临床症状消失，同时溃疡缩小>80.0%。有效：经过治疗和护理之后，患者的临床症状得到好转，同时溃疡缩小40-80%。无效：患者的症状没有得到好转，或者病情更加严重，溃疡面缩小
1.4 统计学方法 数据采用SAS19.0软件进行统计和分析，采用X2或t检验，差异显著，具有统计学意义（P
2 结 果
试验组（40）：显效28例，占70.0%；有效10例，占25.0%；无效2例，占5.0%；治疗有效率为95.0%。对照组（35）：显效22例，占62.9%；有效7例，占20.0%；无效6例，占17.1%；治疗有效率为82.9%。经过治疗和护理之后，试验组治疗有效率为95.0%（38/40）明显优于对照组82.9%（29/35）；差异显著，具有统计学意义（P
3 讨 论
在临床上，由于糖尿病患者受到高血糖等因素的长期影响，使得患者处于糖代谢紊乱状态，同时有利于一些细菌的滋生和繁殖[4]。此外，由于白细胞移动和吞噬细胞功能等都会受到一定的抑制。当人体的免疫功能较为低下时，其就会发生细菌感染，进而难以进行有效地控制和愈合，并且患者发生局部感染会使得患者的糖尿病病情得到进一步的加重，同时患者的血糖水平也难以得到有效地控制。在这两种因素的影响下，其会导致形成一种恶性循环。对患者采用局部胰岛素湿敷加凯时静脉注射治疗，其能够有效地促进局部组织对葡萄糖的利用，有效地改善其局部创面的高渗状态，加速抗菌药物的直接渗透，并且还能够作用在溃疡靶组织，进而杀死细菌靶细胞。此外，胰岛素还能够有效地促进蛋白质的合成，促进肉芽组织的生长，加速其创面的愈合[5]。
在对患者采用药物治疗的同时，对患者进行针对性的护理，同时对患者进行必要的健康教育，预防和避免患者发生感染等并发症。根据患者的临床实际情况，对患者制定相应的糖尿病饮食计划，保证在满足患者机体营养需求的情况下，要限制患者热量的摄入，对患者进行足部护理，同时要指导患者和家属对患者的足部进行预防性的护理，要防止对患者的足部或者下肢造成碰伤和擦伤等情况。要禁止对患者使用热水袋和热水洗脚，防止出现烫伤等情况。要注意对患者进行足部保暖，给患者穿棉袜和宽松的布鞋，使用一些中性洗浴产品，要定时对患者进行血糖监测。经过此次的治疗和护理之后，经过治疗和护理之后，试验组治疗有效率为95.0%（38/40）明显优于对照组82.9%（29/35）；差异显著，具有统计学意义（P
总之，对糖尿病足患者在发生溃疡之前实施必要的预防性护理，在患者发生溃疡之后采用胰岛素湿敷加凯时治疗，同时对患者进行必要的护理，有效地改善患者的症状，减轻患者的痛苦，阻止溃疡的进一步发展，提高患者的生活质量。
参考文献
[1] 沙仕贤.糖尿病治疗仪和凯时联合治疗糖尿病足溃疡的疗效观察与护理[J].护理研究，2010，（09）：798-799.
[2] 李学庆.胰岛素和红糖木耳外敷治疗糖尿病足溃疡[J].当代医学，2010，（13）：159.
[3] 刘排芹.两种换药方法在糖尿病足溃疡中的应用及护理[J].临床护理杂志，2011，（04）：76.
摘要目的：探讨延续性护理干预对糖尿病患者居家胰岛素治疗安全性的影响。方法：将2011年5月~2012年5月我科出院的78例2型糖尿病患者随机等分为观察组与对照组,对照组只在住院期间给予出院护理指导，观察组在对照组基础上出院后给予延续性护理干预。结果：观察组患者的胰岛素注射依从性明显高于对照组（P<0.05）,观察组的低血糖及局部皮肤病变发生率明显低于对照组（P<0.05），观察组的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白也均明显低于对照组(P<0.05)。结论：延续护理干预使患者能提高自我注射胰岛素的正确率，提高胰岛素治疗的安全性和患者的遵医行为，减少不良反应的发生。
关键词 延续护理干预；糖尿病；胰岛素；依从性
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.09.080
糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷及(或)其生物学作用障碍引起的以高血糖为特征的代谢性疾病［1］，其患病率正随着人民生活水平提高和老龄化程度的加剧而迅速增加。据调查显示，我国20岁以上糖尿病患病率已达9.7％［2］。糖尿病患者需要进行严格的血糖控制，胰岛素治疗是实现良好血糖控制的重要手段之一。我国接受并自我注射胰岛素的糖尿病患者也越来越多，患者单纯依靠住院期间的治疗和护理，是很难达到长期控制血糖及提高生活质量的目的，因此很多糖尿病患者都接受院外治疗，注射胰岛素的患者也根据医师的医嘱自行在家注射。但是，患者及家属并不是医务专业人员，对胰岛素治疗的相关专业知识了解都存在不同程度的不足，因此，患者能否做到胰岛素的安全注射关系到患者治疗的安全及血糖的稳定。为了提高糖尿病患者居家胰岛素治疗的安全性，我院对出院后的糖尿病患者实施了延续性护理干预，取得了较好的效果。现报道如下。
1临床资料
选取2011年5月~2012年5月我院内分泌科出院的2型糖尿病患者78例为研究对象，男42例，女36例。年龄35~74岁，年龄(54.30±5.20)岁。文化程度均初中及以上文化。纳入标准：(1)符合2型糖尿病的诊断及使用胰岛素治疗指征。(2)住院时开始注射胰岛素，出院时继续应用。(3)患者意识清楚，具有良好的语言沟通能力，可以配合调查工作，无合并有严重心、脑、肾等疾病，能自行完成胰岛素注射。将患者随机等分为观察组和对照组，两组患者在性别、年龄、病情、文化程度等方面比较无统计学差异（P>0.05）,具有可比性。
2方法
2.1对照组在住院期间按医嘱给予患者相关的药物治疗及常规的糖尿病专科健康教育指导，出院前接受胰岛素注射技术的学习培训，出院时给予活动、休息、饮食、服药、监测、复查等方面常规出院指导。建立患者护理档案，内容包括患者的一般情况（姓名、性别、年龄、文化程度、诊断、地址、联系电话），应用胰岛素的剂型、剂量及注射工具，病情及血糖控制情况、糖化血红蛋白值、随访时间和科室及延续护理人员的电话等。
2.2观察组在对照组基础上出院后给予延续性护理干预3个月，具体如下：
2.2.1胰岛素知识胰岛素以作用时间的长短和起效的快慢可分为速效(超短效)、短效、中效和长效胰岛素；从氨基酸序列的不同可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物；还有预混胰岛素（短效制剂和中效制剂进行不同比例的混合），指导患者及家属掌握所用胰岛素的名称、剂型及其特点［3］。如果使用中效或长效或预混胰岛素，注射前一定要摇匀，才能达到其胰岛素的效果。
2.2.2注射时间嘱患者及家属根据胰岛素的作用快慢，按医嘱严格执行注射时间。短效胰岛素（如诺和灵R、优泌林R、甘舒霖R等）和预混胰岛素（如诺和灵30 R、50 R，优泌林70/30等）应在餐前30 min注射。超短效胰岛素（如诺和锐、优泌乐等）起效快、达峰早，可在餐时或餐后注射，此类胰岛素对于饮食不佳的患者，可等进食后根据进食量再决定注射胰岛素的量，避免胰岛素量过大，引起低血糖。虽然注射与进餐之间有时间要求，而实践中也允许有数分钟的差异，但进餐则只宜提前，不宜推后，以防发生低血糖。而中效胰岛素在睡前（21∶00~22∶00）注射，注射后不需进食。
2.2.3注射部位的选择与轮换胰岛素采用皮下注射法，常选上臂三角肌下缘、大腿中外侧、腹部（避开腹部正中线及脐周5 cm内）等。对于不同种类的胰岛素，建议选择不同部位注射，短效与超短效类宜选腹部或上臂，中长效宜选大腿中外侧，但注射后需要运动，不宜注射于四肢，避免运动加速胰岛素的吸收。在注射时，患者应该遵循3个原则：轮替、相对固定和回避原则，轮替原则是两个相邻注射点相隔一横指（2 cm），1个月内不要在同一部位注射；相对固定原则：如早、中、晚注射固定于上臂、腹部或大腿，采用今天注射左侧，明天注射右侧的方试进行轮换。采用轮替、相对固定原则进行注射，可避免因为反复连续在同一部位注射导致局部脂肪组织增生或萎缩，而影响胰岛素的吸收，达不到治疗效果。回避原则就是皮肤出现皮疹、硬结或感染时应回避，应在5 cm以外部位注射，以免影响药物的吸收。
2.2.4皮肤消毒以注射点为中心，用酒精棉球或棉签向外呈圆形擦拭，两圈之间不可有空隙，如捏皮注射，应消毒手指。但要注意一定要让酒精自然干后方可注射，防止注射时针尖将酒精带入皮下组织引起疼痛。注意无菌操作，操作前要洗手，打开的无菌棉签和消毒液在有效期内使用，以免造成污染，达不到消毒的目的，细菌从注射点侵入，造成局部感染［4］。不能使用含有碘的消毒剂，胰岛素中的氨基酸遇到碘会发生变形，影响胰岛素的剂量和效果。
2.2.5进针角度成人使用的注射针头长度5~6 mm,可呈直角刺入，如针头长度长于8 mm或在四肢及皮下组织较少时，可捏皮后呈45°角进针，以免胰岛素注射到肌肉加快吸收，缩短胰岛素的半衰期引起低血糖的发生。推药后在原位停留10 s以上方可拔针 ，以防药液外渗。
2.2.6针头一次性使用针头使用后，针尖就会受损，出现毛刺、倒钩等，重复使用会增加局部组织损伤，增加注射时的疼痛，导致皮下出血、感染、硬结，甚至针头折断；针头使用后针头内有胰岛素的结晶，导致针头堵塞［5］；并且如果重用针头，针头留在胰岛素笔上，胰岛素直接与外界相通，造成空气或污染物进入到胰岛素内，导致胰岛素受污染。因此应指导患者为减少注射时的疼痛，避免皮肤感染、硬结及胰岛素受到污染，针头只能是一次性使用［6］。
2.2.7胰岛素的存放嘱患者正在使用中的胰岛素，不用放入冰箱内保存，在室温（<28 ℃）下能保存28 d（不超过保质期）；而未开封的胰岛素必须放在冰箱冷藏室（4~8 ℃）内保存，建议放在冰箱门处，因此处温度相对稳定，忌放入冰冻室。避免过冷、过热、震荡或太阳直射，避免胰岛素蛋白变性，影响效果。如果刚从冰箱内取出的胰岛素，必须放在室温下30 min复温后使用，以免冷刺激造成注射部位疼痛。
2.2.8饮食与运动嘱患者出院后仍要坚持控制饮食，根据患者年龄、性别、饮食习惯、体重、职业等帮患者制定饮食处方，并指导患者掌握食物之间的换算。让患者及家属知道饮食治疗的重要性。告知患者适当的运动可减轻体重，提高胰岛素的敏感性，患者可根据自己的病情选择适宜的运动，如散步、慢跑、骑自行车、做体操、打太极等，忌做剧烈运动，运动时随身携带保健卡及糖果、饼干等食物，以防低血糖的发生。
2.2.9自我监测督导指导患者正确定期监测血糖并记录，如血糖波动过大，立即告知随访护理人员，护理人员立即为患者找原因及对策。3个月左右到医院检测糖化血红蛋白，以了解近3个月的血糖控制情况。
2.2.10不良反应的处理低血糖是胰岛素治疗最严重的不良反应，是由于胰岛素注射后未能及时进餐；注射胰岛素后在等餐时间内加大运动量；进食量不够；胰岛素注射到肌肉，加快胰岛素的吸收等引起。低血糖最早出现的症状有：心悸、手抖、出冷汗、饥饿感、面色苍白、四肢冰冷、麻木、无力等，严重者可出现头痛、头晕，意识障碍，甚至昏迷［7］。所以要指导患者及家属掌握低血糖反应的判断和应对，如胰岛素注射后应按时进餐，进餐量一定要足够，注意监测血糖、不做剧烈运动，外出活动时最好有亲人陪伴，必需随身携带糖果等食物，一旦出现低血糖早期症状马上进食糖水、含糖饮料、饼干等，重者昏迷时应立即送附近医院进行抢救，以防低血糖造成的危害。如注射部位出现红肿疼痛、硬结、表皮凹陷等，指导患者用土豆切薄片外敷或热敷等［8］，并强调轮换注射部位的方法与注意事项，强调针头的一次性使用，强调皮肤消毒的注意事项等。如出现注射部位感染，及时到医院处理。
2.2.11延续护理周期(1)每周进行1次电话跟踪随访，了解患者病情及遵医行为，发现问题立即给予纠正、指导。每次电话随访后做好记录。(2)每月开展1次糖尿病相关知识健康讲座，并解决电话追踪随访发现的问题。3个月后进行糖化血红蛋白的监测，查看最近3个月的血糖控制情况。
2.3效果评价两组患者出院3个月后回医院复诊：（1）采用问答卷调查对两组患者胰岛素注射依从性进行比较。问卷内容有：是否掌握自己使用胰岛素的剂型及注射时间、注射前是否洗手、皮肤消毒是否正确、是否正确选择或轮换注射部位、注射胰岛素后是否能按时进餐、是否出现低血糖及局部皮肤病变等。（2）对两组患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白进行测定及比较。
2.4统计学处理采用PEMS 3.1统计学软件，计量资料比较采用两独立样本的t或t′检验，计数资料采用两独立样本的χ2或χ2c检验。检验水准α=0.05。
3结果
3.1两组患者注射依从性比较（表1）
3.2两组患者空腹及餐后2 h血糖和糖化血红蛋白比较（表2）
4讨论
许多糖尿病患者经口服药及饮食控制的效果较差，均需通过注射胰岛素来控制血糖，注射胰岛素成为其生活中必不可少的一部分。但是患者出院后由于对糖尿病相关知识认知不足（单靠在住院期间接受的健康宣教是有限的）、无菌观念差、经济负担重等原因，造成患者自我注射胰岛素操作不规范：注射及进餐时间不正确，注射部位不轮换、消毒方法不正确，使用过期的消毒液及棉签，进针方法不正确，针头重复使用等，导致注射疼痛、局部皮肤红肿、感染、硬结、皮下脂肪萎缩、低血糖等不良反应。并且部分患者心存侥幸、轻信广告或偏方等，不坚持饮食、运动治疗或中断药物治疗，造成血糖控制不理想，长久会加快并发症的发生。而延续性护理为出院后的糖尿病患者提供不间断的护理，使患者得到连续性和完整性的健康教育，可以巩固和提高患者对糖尿病相关知识的认识，提高无菌观念，能及时发现并解决患者的存在问题，使患者能正确自我注射胰岛素，提高胰岛素治疗的依从性，减少不良反应的发生。
本研究结果显示，采用延续性护理干预3个月后，观察组患者的胰岛素注射依从性高于对照组相关并发症发生情况低于对照组，空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血红蛋白均低于对照组（P＜0.05）。
总之，通过延续性护理干预，提高了患者胰岛素注射的依从性，在控制空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白及胰岛素方面取得较好的效果，并且电话随访方式简单、经济、容易执行且及时有效。每月的健康讲座，能解决电话随访不能解决的问题，并能为患者们提供一个交流平台。
参考文献
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居家护理发展不均衡，管理制度不规范：我国大陆地区的居家护理仍处于初级发展阶段，各地市都处于对居家护理的探索状态，尚未形成规范的管理制度，家庭护理服务市场比较混乱。目前大陆地区开展的居家护理服务主要有2种方式：①由社区卫生服务中心的护士为患者提供一般常见病的居家护理服务；②通过医院为出院患者提供延续性的护理服务，包括饮食、运动、药物及专科护理指导，但惠及人群有限，患者仍需定期到医院［2］。中国港台地区的居家护理服务受国外影响，发展较为完善。中国台湾自20世纪70年代开始实行居家护理，目前已形成由政府、非营利机构、营利机构和社区共同构成的较为完善的多元化服务体系［8］。中国台湾的居家护理是由专业的医师及居家护师构成有组织、有系统的医疗服务团队，为个体提供合适与阶段性的居家护理。服务对象包括出院后仍需继续照顾的患者，长期患病需居家医疗的患者，病情稳定能在家中进行医疗措施者。在中国香港，有庞大的社工、义务团体作为后盾，保证医院延伸（居家）护理工作的顺利运作［2］。医疗保险体系不完善：我国尚未建立长期护理保险制度，居家护理的费用没有纳入社会保险报销范畴。出院后医保支付比例比住院时低，特别是一些慢性病患者需要的护理项目没有被覆盖，使得患者选择居家护理的意向降低。且三级医院尚无居家护理的规范收费项目。居家护理人才缺乏：居家护理要求护士不仅要掌握相关的医疗护理保健知识，还要有较强的沟通能力、管理能力和敬业精神。在我国，居家护理主要由社区护士承担。面对迅速增长的居家护理需求，护理人员数量严重不足。另一方面，我国社区护理人员大多未受过专门的居家护理培训，普遍存在知识老化、能力欠缺的问题。社会对社区护士的不信任：长期以来，社区卫生服务机构技术水平的相对落后使得大多数人对社区护士的护理服务持怀疑态度，从而影响社区家庭护理工作的开展。
2在我国发展居家护理的必要性
我国人口呈现出老龄化、高龄化的态势。与此同时，随着独生子女家庭的增多，“四二一”模式已经非常普遍，独生子女婚后要同时照顾老人和孩子，负担很重，导致家庭护理功能下降。三级医院虽然有明显的技术优势，但由于病房床位紧张和高昂的医疗费用，使很多老年慢性疾病患者不能很好地享受到有效和有限的医疗资源。加之医疗报销制度的改革和有些家庭因经济困难对医院住院的费用难以支付，有些老年病、慢性病患者希望能在家庭中得到治疗和护理。因此实施老年患者居家护理，为其提供安全而熟悉的环境，更有助于老年患者的身心健康，减轻其经济负担和家庭压力［2］。
3在我国发展居家护理的建议
3．1加大政府对于居家护理的政策支持：在英国和日本，政府在居家护理服务发挥着主导作用，特别是在居家护理资金方面给予大力支持，使得居家护理队伍得以壮大，居家护理模式渐趋完善。《中国护理事业发展规划纲要（2011—2015年）》中明确提出，需进一步完善医疗服务体系，开展长期护理服务模式，逐步建立和完善“以居家为基础、社区为依托”的长期居家护理服务体系。表明我国政府已开始重视居家护理的发展。
3．2建立健全我国的居家护理的相关法律体系：可借鉴美国、德国和日本等发达国家的经验，形成和完善长期护理保险制度，解决人口老龄化带来的护理需求和社会问题。建立居家护理服务相关的规范和相关法律政策。包括居家护理服务功能与执业范围、机构设置与执业登记、人员配备与管理、执业规则与业务管理、执业监管等，在保护患者权益的同时保障护士安全，保证居家护理服务顺利进行［9］。
3．3规范居家护理管理，健全制度：所有居家护理服务人员必须经过严格的培训后持证上岗，以保证居家护理的服务质量，保证患者的生命安全。健全居家护理各项制度，如访视制度、入户安全制度、查对制度、交接班制度（与患者或家属）、消毒制度、护理文件书写制度、查房制度、考核评价制度等［10］。
3．4成立由医院与社区共同组成的居家服务互助指导小组：从大中型公立医院选拔具有5年以上丰富临床经验的医生、营养师、康复师和护士及社区医生、护士组成居家护理服务团队，为出院患者提供居家护理服务。并由大医院医护人员对社区医护人员进行关键技术指导。大中型公立医院与基层社区卫生服务机构共建居家护理的优势在于可为社区居民提供延续性、便捷性、实效性的护理服务。既有利于医护人员及时了解出院患者的身体状况，及时调整护理方案。也使居民足不出户就可以享受到专业的护理服务，既节省了时间，节约了医疗费用，也减轻了家属的负担。同时还可缩短患者平均住院日，提高病床周转率，帮助患者监测疾病相关指标，提高患者出院后对治疗护理的依从性，减少疾病的复发，提高患者的生活质量，提供高品质服务以满足居民日益增长的基本医疗服务需求，节约国家医疗资源［11］。
3．5重视对居家护理人才的培养：各级护理院校应借鉴国外经验，开设居家护理、老年护理学等必修课程，培养出更多高素质的居家护理人才。政府还应通过提高社区居家护理人员的工资待遇，减轻其工作压力等措施，吸引更多的护理学生选择社区居家护理。同时要加强对现有护理人员的培训，通过正规、系统的护理培训，使居家护理人员具有丰富的知识和精湛的技术，以及良好的心理素质和沟通能力，使其能为居民提供更好的居家护理服务。
3．6合理调整居家护理收费价格：合理的居家护理收费是保证“居家护理”可持续发展的关键。可借鉴德国的经验，根据每天需要护理的时间来划分护理的等级标准，根据护理等级确定护理费用。同时，为充分调动居家护理服务人员积极性，可适当提高居家护理的收费价格。政府应充分发挥主导作用，加大资金投入，建立居家护理的合理经济补偿机制，拉开居家护理与医疗机构护理的自费承担比例，让更多老人接受居家护理［12］。
3．7对居家护理效果进行监督评价：可通过电话随访和问卷调查等形式，由居家护理人员和患者实行互评机制，并将评价结果纳入居家护理报酬的支付考核范围，以提高居家护理人员的积极性和服务水平。
3．8加大居家护理宣传，增强人们对居家护理的认识：可以利用电视、广播、报纸等媒体向社会介绍居家护理的优势，提高人们对居家护理的认识，转变人们的传统健康观念，提高人们的防病、保健意识，从而促进居家护理更好地发展。
【关键词】老年化；居家护理服务；现状；思考
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）03-0134-02
1 居家护理服务的意义
居家护理服务是为家庭或者是个人提供的一种健康服务和社会服务。这种健康服务是综合性健康服务系统的一部分。护理人员会针对患者个人或者是家庭在其住所内提供健康服务。居家护理的目的是对家庭或者个人的健康起到促进作用，有效减少患者因疾病产生的后遗症并促进其康复。
目前人口老龄化发展迅速，社会生活的节奏明显加快，“空巢家庭”也随之增多。这对传统的家庭养老方式带来了影响。家庭式养老的退化必然使得社会养老方式有所进步与加强才能维持社会制度的平衡。居家护理服务发展就是社会发展的必然。
2 现状
目前，我国居家护理服务在老年健康服务中发挥了一定的作用，但通过与西方发达国家和其他发达地区相比，我国在老年患者居家护理服务方面还有许多不足。
2.1 其他国家老年患者居家服务现状
2.1.1 西方发达国家包括欧美、德国的老年患者居家护理服务已经发展的比较成熟，拥有了完整的服务内容、保险制度以及操作模式。但也有地域差异性。美国的居家护理是从最初的“家庭医疗保险”发展成为“家庭医疗补助和社区服务计划”为老年人提供日常的生活照料、预防疾病等，并为患有重大疾病的老年人提供长期的服务与医疗救助。德国现老龄化严重程度在世界的排名上位居第二（第一名为日本），因此德国政府一直都对老年患者的居家护理服务和社区护理很重视，将长期护理保险筹资水平提高，将长期护理保险的收益水平与待遇也做了相应的提高，对进行家庭护理的自配人员提供一定的生活补贴。根据老年人的日常行为能力和需求社区医护人员会进行分类分配，提供给他们不同的符合他们自身情况的医疗以及护理服务。
2.1.2 澳大利亚的居家护理服务主要由医生、社会工作者和老年护理咨询服务机构联合进行。澳大利亚的居家护理服务体系与长期护理保险制度在世界范围来讲是比较健全和完善的，它可以为慢性疾病的老年人提供与医院一样的医疗服务。护理人员的要求也比较严格，提供居家护理的护士都是具有丰富临床经验的护理专家，使老年患者在家就享受医院一样高专业的照护。
2.1.3 日本是全球老龄化最严重的国家，现已基本解决了老年人经济和医疗保障的问题，并就快速增长的老年群体的日常生活护理问题建立了以年金、长期护理保险、医疗救治为核心的老年长期护理服务体系。并特别关注老年人的心理护理。并不断对医护人员的居家护理的专业性进行加强。
2.2 我国老年患者居家护理的现状
在我国，台湾和香港在老年患者居家护理服务方面是比较成熟的。台湾自1994年起就开始推行居家护理的政策，保证老年人能独立生活。因为台湾很早就已进入人口老龄化，所以在老年护理方面经验丰富。比如其服务的对象包括出院后需要进行延续治疗的患者，并进行很多医疗专业服务项目，其医疗服务团队进行的居家护理都是由专业的人员进行。而在香港则具有巨大的社工和义工团体来进行居家护理服务，服务范围包括医疗康复及教育，有些医院还对患者进行出院后的延续治疗，增强老年人自我照顾能力。
我国大部分地区现阶段在老年患者居家护理服务方面还处在初级阶段，需要不断继续发展，使长期护理保险制度日趋完善。我国目前有两种居家护理模式：一种是社区服务中心，另一种是医院延续性护理服务。社区卫生服务中心主要为患者提供一些常见的疾病护理，无法提供高专业高质量的医疗服务。医院的延续护理服务主要以电话访问和家访的形式进行护理指导，涉及人群范围不大，还需要患者定期到医院进行专业的检查与治疗。目前我国医疗条件和医疗资源有限，致使可以提供老年患者居家护理服务的资源也是比较缺乏的，因此我国老年患者的居家护理服务还需要进一步发展和完善。
3 如何改善我国老年患者居家护理服务的现状
针对老年患者的居家护理服务模式在我国还不够完善，应该学习和借鉴国外老年人居家护理服务的优点并结合我国实际情况进一步发展和完善老年患者居家护理服务。
3.1 加强医院延伸治疗护理。建立形成从医院到社区再到家庭的一体结构，将医疗资源进行整合不仅可减少公共支出还能满足老年人的心理需求。加强发挥三甲医院在老年患者居家护理中的作用，利用其优厚的医疗资源为出院后的老年患者提供专业的居家护理，并加强与社区机构的联系，为其提供居家护理的专业指导。
3.2 需进一步完善长期保险制度。这一制度是解决老龄化问题的重要制度，对缓解老龄化危机有重要的作用。在借鉴外国发达国家的经验和完善的长期保险制度的基础上，结合我国实际情况制定出适合我国发展的长期护理保险制度。政府应该结合我国国情建立政策平台鼓励商业保险推进长期保险计划。
3.3 加强培老年患者居家护理服务人员的专业知识技能。政府应该培养老年患者居家服务人员的专业知识和技能，提高护理的服务质量。首先护理人员必须具备丰富专业的医疗、护理知识和临床经验，其次要注重老年患者的心理辅导。
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