时间：2023-06-27 15:56:25
序论：在您撰写医疗保险管理条例时，参考他人的优秀作品可以开阔视野，小编为您整理的7篇范文，希望这些建议能够激发您的创作热情，引导您走向新的创作高度。
(一)存在欺诈骗保行为
1.定点医疗机构违规套取基金。医院违规的主要表现:一是通过虚假住院、虚报费用等手段来骗取基金;二是把本不属于住院的病症采取收人住院或人不在医院的挂床住院方式来套取基金;三是将非医保项目换成医保项目申报费用。有的药店则利用医保卡为参保人员套取现金提供方便，从中提取一定的手续费。
2.医保卡持卡人特别是享有门诊慢性病、特殊疾病的参保人员将本人的医保卡转借给他人冒名顶替去医院就医或到药店买药，造成一人持卡多人使用。
3.多头重复报销。目前，城镇职工、城镇居民、新农合等不同医疗保险险种实行属地管理，且统筹层次较低，结算系统尚未联网，一些人乘机在各险种或地区之间重复参保、重复报销，在审核时很难发现，造成医保基金流失。
(二)“两定单位”的医疗机构存在医疗服务不规范情况
1.过度医疗。医生诱导患者过度就医，一是进行无指征检查①、重复检查，或滥用高档医疗仪器进行检查等;二是不合理地使用处方和用药，多用药、滥用药、用贵药。住院不合理，降低出人院标准，诱导可在门诊治疗的患者住院治疗，小病大治大养。
2.弄虚作假，串换项目。主要表现为将医保不予报销的项目串换成医保报销的项目，将基本医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围目录以外的项目换成目录以内的项目骗取医保，将不属于医疗报销范围的故意犯罪、醉酒或者吸毒、自残或者自杀、交通肇事、医疗整形美容等费用纳人医保结算。
(三)“两定单位”的一些定点零售药店存在违规现象
1.串换药品。一是将自费药品、保健品甚至是各种食品、化妆品、生活用品、医药器械等换成医保药品名称结算医保资金，吸引参保人员刷卡消费，获取不当利益;二是有的特殊病定点药店将非特殊病用药申报为特殊病药品结算。
2.违反药品配售规定。有些单位不按医保外配处方规定剂量数量调剂药品、另行调换调剂药品或者伪造处方。经常出现的情况，一是超量、重复、超适应症、超物价规定配售药品;二是部分药店处方管理不规范，存在调配不合理处方、无处方、编造处方以销售处方药等问题。
3.医保管理不到位。一是一些药店未对医保药品单独建立进销存账，造成实际销售与医保结算对账困难;二是有的药店结算费用只传输药品总金额，不传输明细数据。
二、信息化条件下医疗保险管理安全对策
(一)对于欺诈骗保行为的对策
对于一人持卡多人拿药或者就医的行为，目前是采取加大医保监管力度，开展实地稽核、明察暗访、不定期抽查、专项检查、受理举报等多项检查，不断加强对医疗服务行为的监管，以保障广大参保职工的权益，但这仍难以达到较好的效果。因此，可以利用基于指纹识别的身份认证医保管理系统。身份认证的目的是为了保护数字身份的操作者即这个数字身份的合法拥有者。身份认证可以防止没有访问权限的人访问网络资源，这是保护网络资产的重要关口。在现有的多数应用系统中，用户身份认证和访问控制是采用传统的要求即用户输人“用户名和密码”的模式。这种模式密码人们容易忘记或被别人盗用，用户忘记了密码就无法进人系统，必须持有相关证件并通过系统管理员进行查询重置密码才能解决，如果系统管理员也忘记了密码，那么整个系统可能都无法使用，必须重新安装或用更复杂的方法才能解决。他人如果盗取用户密码冒用了用户身份就会给用户和国家造成经济损失。指纹具有两个重要特征:一是指纹具有惟一性，到现在为止全世界仍然找不出两个具有完全相同指纹的手指;二是指纹具有稳定性，即从人出生六个月指纹长成到死亡后尸体腐烂，指纹纹线的结构、类型、统计特征的分布等都不会有太大变化。现在有关指纹识别的算法越来越成熟，不断出现新的指纹识别算法。通过用指纹识别来代替传统的身份认证方法，可以有效地解决传统医保系统身份认证中存在的问题，避免一人持卡多人就医或买药，就能为医保管理提供更好的安全性保障。
(二)进一步开发完善住院医生工作站系统和医保付费监管系统
针对过度医疗及弄虚作假骗取医保资金的情况，一是应进一步开发完善住院医生工作站系统，除了可以共享各科室信息化、促进临床资源的合理组织与分配、达到快速诊断和治疗的目的外，还可以充分利用计算机网络管理系统，实行动态监控预警，医生能实时从医保中心数据库中调取参保患者的门诊医疗信息，包括就诊次数、就诊时间、就诊医院、就诊诊断、发生费用等基本就诊信息以及医师处方明细，以便出具合理的后续治疗方案，防止参保职工采取多次变换定点单位、定点科室和医生过度利用医疗服务套取药品变卖获利，从而减少对医保资金的浪费，维护医保基金的安全。二是进一步开发或完善医保付费监管系统，在数据库中把药品目录进行分类，把医保、新农合目录内和目录外的药品区分开。增加一些警示功能，如果医生选择范围外药品，则弹出消息框提示此药的使用范围，可有效防止医生乱开药、开贵药等，避免给患者造成不必要的经济负担;如果参保人员取药费用超过规定金额，则弹出消息框提示医师超量。添加管理部门对医生诊疗过程的审查功能，监督人员可根据监控系统筛查的疑似信息，有针对性地开展现场稽核，对某些医生违反医保相关政策对患者不合理检查、用药等行为进行有效监督，能够更加有效地提高监管效率。 另外，还要进一步开发或完善医保付费评价系统。目前，社会普遍存在趋利思想，医生很难自觉主动地采用经济的治疗方案，除了完善医保付费方式外，还应增加医保付费评价系统，从患者年龄、性别、疾病诊断治疗、费用结构等方面进行分析，同时在不同地区、不同等级医院之间进行比较，根据分析结果制定相应疾病诊疗付费标准，为今后医疗费用的预测决策提供科学依据，为制定医保政策和完善管理提供决策依据。
(三)加强对定点药店的监督管理
对定点药店要加强监督管理，充分利用实时监控程序，利用进销存管理系统管理药品、客户、供应商信息以及进行药品采购、药品销售、库存盘点、销售退货、客户回款等，并完善这些功能，这样就能方便管理者了解药店运营的情况，也能对药品进行统一管理，杜绝药店向参保人员销售化妆品、保健品、日用品、酒和食用油等物品并用医保卡结算的违规行为。
三、加强医管稽核组织，强化对定点医疗机构的监管
(一)加大对定点医疗机构和定点零售药店的监督与管理
可抽调具有医学临床经验并且熟悉医保业务、法律、网络的专业人员组成医管稽查小组，加大对定点医疗机构和定点零售药店的监督与管理。监督管理人员主要利用这些信息系统，通过调取医院的病历、药店的售药处方及药店的进销存账目等原始数据，注重检查“合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费及合理售药”等方面内容，对“两定”机构进行监督。同时，也对“两定”机构的药价、检查、医疗和经营的合规性进行监管以及医、患、保三方之间出现的重大问题进行协调处理，并负责对“两定”机构每年度的服务水平、服务质量等方面进行综合测评。
(二)加强对医保管理基金监管软件的应用
针对医保基金管理运行中的风险点和薄弱环节，应结合医保监控工作的实际需要，借鉴各地进行医保实时监控的经验，加强对医保管理基金监管软件的监测应用，注重从汇总数据和可疑数据的分析中发现问题。同时，要加强对软硬件的升级、管理、维护，根据医疗保险基金监管的特点不断完善软件功能，为加强医保监控提供有力的数据支持。
四、结语
关键词：医疗保险；基金管理；医疗费用
中图分类号：F842.684 文献标志码：A 文章编号：1000-8772-（2016）05-0052-01
目前，国人对医疗保险的要求随着医疗保险不断发展而提高。尽管在一系列改革和创新中，医疗保险基金已获得了前所未有的改善，然其中问题仍不可忽视，尤其是研究城镇职工医疗保险这一层面的工作还很不到位，为此，有必要对这一领域加大研究力度，从而建立健全有关于城镇职工医疗保险这一层面的社会医疗保险制度。
一、我国目前医疗保险基金管理的基本情况
目前，中国大陆的医疗保险基金多为收入和支出“双单一”（基金积累方面也基本如此）的形式。中国大陆从有医疗保险基金制度以来，一直采用结合社会其他保障基金的管理制度和方法。也正因如此，基金往往难以和其他机构有各种形式的资金来往，而只能划转到财政专户，从而也使其他支付业务无从谈起。相关的财政部门在经办机构需要输出资金之际，只能将财政专户中的基金根据支出计划，向基金支出用户转款，在此过程中，支出用户只能接受财政专户对其拨入的基金和利息。
二、我国目前的医疗保险基金管理制度所面临的挑战
尽管中国大陆人口数量自从执行计划生育政策以来得到了有效控制，但其人口老龄化这一副作用一直没有改善，以至于“未富先老”这一不正常现象有所显现。这一现象带来的最主要问题就在于医疗卫生消费支出层面压力陡增。相关统计显示：如果医疗服务价格变化层面发生的各种影响不予考虑的话，中国大陆医疗费用往往会由于人口老龄化而年均上升1.22%。由此可以预见，在未来15年时间内，医疗费用将会因为人口老龄化而上升至目前数字的127.6%。随着人口老龄化程度愈发加深，患病者数量也会随之上升，中国大陆老年人口比重和医疗费用同步上升的状况，往往会极大程度上对医疗保险基金压力起到拉动作用，以至于医疗保险基金也同样面临挑战。
三、我国目前的城镇医疗保险基金管理制度所要解决的问题
1.医疗费用负担过重。医疗保险费用在一些医疗统筹的参加地区往往显得相对较高，也造成了入保人负担重大，同时就医手续和形式等方面也显得很复杂，在此背景下的医疗保险费用制度方面的各种问题未获解决，尤其是医疗保障制度缺乏应有的层次感，而一系列相关制度却仍然没有在全国范围内普遍建立，也正因如此，城镇医疗保险基金管理也显得“任重道远”。2.覆盖范围和缴费方法存在一定的问题。截至目前，城镇医疗保险获得了颇广的覆盖面，不仅包括各种形式的企业，还包括行政、机关事业单位和诸多形式的社会团体。而就乡镇企业层面来说，职工拥有的医疗保险覆盖范围往往还显得较为狭窄。很多城镇个体经济业主、从业人员往往需要相关部门加以分析，才能决定是不是可以用城镇职工基本医疗保险来对其加以覆盖。依据国务院出台的相应规定，缴纳城镇职工基本医疗保险这一活动的主体应该是用人单位和职工两个方面。二者缴纳钱财数额的比例依据则是其获得的实际收入，用人单位缴费总比例一般情况下占据职工收入总额的6%左右，而职工缴纳比例则是其经济收入的2%左右。
四、完善医疗保险基金管理体制的措施和方法
1.完善保障体系，扩大城镇医疗保险覆盖面。若打算真正对医疗保险覆盖面加以扩充，首先要对医疗保险发展对象进行明确定位，并在此基础上“重点突破”。在此方面，主要应采取的措施是：首先，努力做好一些大、中城市中的相关工作，以各种办法，将城镇个体经济业主、从业人员纳入参保范围，提高参保率；其次，努力提升县级地区工作，将相应的城镇医疗保险工作加以全面启动；第三，努力抓好医疗保险基金重点单位方面的工作，将省属单位、中央部署单位的相关政策贯彻落实好，将参保率进一步的提高。除此之外，更应注重对参保人员中一些经济条件较差者问题的解决，对接续保险这一方面的问题加以创新和突破，使就业人员参保管理工作灵活化和完善化。2.拓宽医疗保险基金的收入来源。至今，“统账结合”这一方式在中国大陆已普遍应用，而事实证明，该制度仍需深化创新和改革，在对城市社会职工医疗保险基金问题加以转变和解决的同时，更重要的则是对农村居民在这一层面上出现的各种问题加以处理。就医疗保险基金收入而言，应逐渐将其向农村和城镇居民的方向加以转变，一方面有效扩大其功能，另一方面则对其渠道加以拓展。作为管理部门，完全可以在社会医疗保险机构范畴中“吸纳”社会福利机构。
五、结语
如今，当前中国大陆社会保障工作中提升医疗保险基金的管理这一活动已经成为重中之重，只有将其有效地加以完善，方可真正为国民做出更好的服务。
参考文献：
[1]蔡丰兵.试析我国医疗保险基金管理的问题与解决对策[J].江苏商论,2012（8）.
【关键词】医院医疗保险；管理现状；应对措施
随着我国经济社会的快速发展，医疗机构的管理和服务水平稳步提升，但和参保患者的需求还有不同程度的差距。参保患者住院治疗所需的医疗费用由医疗保险基金按照规定的比例统筹支付，这就需要医院医疗保险管理部门一方面向来院看病就医的参保患者准确宣传国家的医疗保险制度和政策；另一方面督导医务人员在医疗活动中严格执行各项医疗保险制度和政策。二级医院是以常见病和多发病为诊疗的主体，医疗保险统筹支付比例高于三级医院，随着国家分级诊疗和双向转诊制度的全面推进，二级医院的诊疗人次持续递增。当前，一些地区社保经办机构医疗保险支付方式由原来的“总额预付、定额控制、超支分担”逐步过渡到后来的“总额控制、超支不补”，这给医院医疗保险管理工作带来了更大的挑战。本文就二级医院医疗保险管理工作的现状进行调查，进一步提出新常态下二级医院医疗保险管理工作的完善措施。
1对象与方法
1．1调查对象
采用随机抽样的方法，于2015年8月对新疆维吾尔自治区二级医院从事医疗保险管理和经办工作的人员进行调查，资料收集方法采用自填式问卷调查及访谈，此次调查共收集有效问卷350份，问卷有效率100％。
1．2研究方法
本次调查采用自制的调查问卷，遵循问卷保密和自愿的原则，在获得调查对象知情同意的基础上，采取匿名的方式开展自填式问卷调查。调查内容包括被调查人员的基本信息、医疗保险政策宣传普及、各类医疗保险报销比例、各类医疗保险患者的次均住院费、医疗保险信息系统、医疗保险工作人员业务知识以及在医疗保险实际工作中遇到的问题等内容。
1．3统计学方法
根据调查问卷结果汇总，其有5种共性问题，运用描述性统计方法对5种共性问题进行描述，分析当前二级医院医疗保险管理工作的现状和存在的问题。
2结果
本研究分析显示，有97．1％的人认为医疗保险政策宣传普及不够，在共性问题中，除了医疗保险报销比例差异大这个政策因素导致二级医院医疗保险管理工作遇到较多问题之外，还有住院费用过高、医院信息系统因素和医疗保险工作人员专业知识欠缺等这些医院自身存在的问题。
3讨论
3．1二级医院医疗保险管理行业现存的问题
根据本次自填式问卷调查及访谈，结合医院医疗保险管理工作过程中实际存在的问题，既有医疗保险政策层面制定和执行中存在的问题，也有医院医疗保险管理滞后存在的问题，还有医院医疗保险从业人员自身专业技能和业务素质严重缺陷造成的问题。
3．1．1部分医保医师对医疗保险规章制度执行错位
虽然医院医疗保险管理部门会按时以大、小讲课，院内通知，到相关科室实地发放纸质文件的形式进行医疗保险基金拒付常见案例分析、相关制度、新增政策进行培训，但仍有部分医保医师在遇到实际问题时执行错位，在医疗工作中遇到不清楚的医疗保险问题时不能及时与医院医疗保险管理部门联系解决。
3．1．2医保医师及患者对医疗保险政策了解不够
二级医院对于各类医疗保险的政策、标准和具体的实施内容了解不够，业务人员和经办人员为各类医疗保险患者提供更满意的服务普遍存在不到位现象。考虑到医疗保险工作的政策性很强，涉及医疗过程的多个环节，医务人员对国家医疗保险政策正确认识、理解和掌握，是向医保患者提供优质医疗保险服务的基础［1］。每年社保行政和经办机构举办的医疗保险培训及相关政策解读班，只对大部分的制度进行解读，在具体实施操作的过程中，二级医院仍有很多具体问题出现，当遇到问题咨询上级部门时，却不能及时得到回复或有效解决方法。
3．1．3医院信息系统不能给医疗保险提供智能审核
例如医保限制性药品种类繁多。临床医保医师在为医保患者开具医嘱时选择使用了限制性药品时，如果医疗机构的信息系统维护到位，住院医生工作站中就会自动弹出一段红色字体描述相应医保限制性药品的限制内容并闪烁，提示医生考虑该患者是否符合用药适应症和限制条件，只有符合限定条件时才能开具处方。在信息系统维护上也可以在医生工作站中增加一些医保审批程序，通过方便快捷的信息化审批流程，防止医保医师违规使用限定性药品而受到社保经办机构医疗保险基金拒付和处罚。
3．1．4医疗费用中手术使用医用高值耗材比例过高
本研究在对住院医疗费用的合理使用方面进行医保质控时发现，手术科室的患者一次住院产生9万元的医疗费用，植入性耗材及特殊耗材的费用占到6万元，耗材比例在住院费用中的占比高达66．67％，体现出医务人员真正的诊疗技术含量产生的项目比例较低，未能充分体现出医务工作者因技术含量产生的业务价值。这就需要优化医务人员绩效薪酬分配机制，调整和控制住院费用结构比例，按照每个月的实际工作量和诊疗技术难度系数等方面改革医务工作者的收入分配体系。
3．1．5不同医疗保险类别患者的统筹支付存在差异
因新疆的人文地理原因和传统体制，呈现多种医疗保险类别共存现象。包含自治区医保、乌鲁木齐市医保（城镇职工和城镇居民）、兵团医保（兵团直属、兵团各师职工医保）、乌鲁木齐铁路医保、新型农村合作医疗保险、异地医保、乌鲁木齐石化职工医保等。各类医疗保险之间又有许多政策上的区别，导致同种疾病在统筹基金支付比例上有高有低，使医院在医疗保险政策执行过程中无形中增加了很大的难度。
3．1．6部分医疗保险类别患者的次均住院费用超标
2015年部分社会保险经办机构制定了关于对医疗机构控制次均住院费用的指标，如果医疗机构次均住院费用连续超标，社保经办机构将会暂停医疗机构的医疗保险结算，这一控费新举措的出现给医疗机构医保管理提出了更高的要求。医疗保险政策及支付措施与医疗机构对高新技术的发展应用、宽泛和高价的医保用药范围形成突出的供给侧矛盾，医疗机构为此要承担因客观因素造成的费用超支风险［2］。但各家医疗机构还得纷纷采取措施严控次均住院费用，按照社保经办机构对定点医院考核的“指挥棒”来收治患者。
3．1．7医疗保险从业人员和稽核人员专业素质不够
各医疗机构医疗保险管理部门的业务人员常规稽核医保病历，在质控各种医疗文书和日常医疗保险政策咨询过程中，由于缺乏专业的培训和指导，常存在稽核出的问题不符合社保经办机构的标准，质控不到病历存在的真正违规问题，对实际工作中撰写的各类医疗保险报告、总结和通知内容缺乏专业内涵。另外，医疗保险结算人员由于对医疗知识不了解，导致个别医院出现了错将应该由生育保险基金支付的住院费用却按照医疗保险基金统筹支付结算，或者应该由医疗保险基金统筹支付却按照生育保险基金支付结算的错位情况。
3．2完善措施
3．2．1医院领导应重视对医保政策的解读和学习
医保医师完全决定着医疗保险基金是否合理使用，部分临床医师对医院医疗保险工作有少许抵触情绪或事不关已的态度，甚至不能认真学习并落实医疗保险的法规和制度。这就需要加强对院领导和医院中层干部的培训，提高领导层面对医疗保险工作的认知率和执行力度［3］，利用院周会和临床科室晨间交班会的形式，多做医疗保险政策的讲解，在医院上下形成学习医保、热爱医保、运用医保和执行医保的氛围，最终让广大医生主动掌握和执行医保政策，遇到新的问题及时与医院医保管理部门取得联系，携手解决问题，为医疗保险患者提供优质医疗服务。
3．2．2加大医疗保险政策宣传力度
制作医保应知应会宣传手册放在医疗机构门诊大厅及各住院部，在门诊大厅设立医保政策咨询室，为医院医务人员和来院看病就医的各类患者进行相关医疗保险知识、政策和制度讲解，制作医疗保险政策宣传栏［4］，也可将医疗保险政策以多媒体形式在显示屏滚动播放。同时社会层面也应加大宣传力度，让广大群众根据自己的实际情况，在参加国家社会保险的同时为自己选择增加一份商业保险，多一份保障。
3．2．3引入信息系统智能审核监控
在互联网、大数据和云计算的今天，信息时代飞速发展，科学高效的医院信息系统给医务人员带来医疗工作中的便捷、高效，从而提高了工作质量、减少了工作差错。医院医疗保险管理工作一方面需要通过在医院HIS系统通知、政策告知、医保审批和医疗保险数据的统计公布；另一方面还要引入医保智能监控软件，时时监管医保医师的临时和长期医嘱，在事前和事中过程监管医院各科室医疗保险政策的执行情况和医疗保险基金的合理使用情况。
3．2．4做好高值耗材的准入与监管
医疗耗材品种繁多，价格不一，医疗机构的相关科室应精准做好高值耗材的出入库医疗保险对接，临床科室要做好使用各类植入性材料的条形码黏贴和审核工作。医院医保管理部门要加强对高值耗材的事前和事中监管，每月统计并公布各临床科室的住院费用结构比例，并对各临床科室的耗材比例进行排序。医疗卫生行业需要不断培养和树立医务人员良好的医德情操，要正确引导医疗保险患者选择合理、合适、价廉的高值耗材，而不是一味奉行“贵的就是好的”的意识
3．2．5控制各类医保次均住院费用
医疗保险患者的医疗费用增长过快已成为不争的事实，这给医疗保险基金管理造成了巨大的压力［5］。社保经办机构为了管好医疗保险基金以防止基金崩盘，给各家医疗机构核定了次均住院费用这一指标，使医保基金的使用更加合理化，这也是对医疗机构和医务人员专业水平的考验，对于合理检查、治疗、用药的情况提出更高要求［6］，避免套餐式检查及直接开具大型检查的情况，引导医保医师多选用基础药物并因病检查、合理施治，杜绝“出院带药”等医保违规情况的发生。严格控制药品和材料比例，采取强有力的举措加强对医师因利益驱动而过多用药和使用高昂费用材料的监管，最终实现控制住院费用不合理增长的目的［7］。
3．2．6提升医疗保险人员的胜任力
医疗机构的医疗保险工作人员应努力提高自己的专业知识，结合临床实际为医务人员和医保患者提供医疗保险服务，尤其是在医保科学管理、医保病历稽核方面需要接受正规的培训，也需要医保工作者在日常管理工作中不断积累经验和优化工作流程，征求和接受院内医疗和管理专家对医疗保险工作的意见和建议，逐步提高业务水平。同时，医院也有必要组织人员参加全国医院医疗保险从业人员胜任力培训班，不断提升本单位医疗保险从业人员的业务能力和工作技能。
3．2．7用足用好医院各类医保定额医疗保险
改革以来，医疗机构要逐步改变方式，用足、用好各类医保定额。以降低医疗成本和提高服务质量为抓手，凡是一般检查能解决问题的不用高档大型检查，普通药物起效的不用高档和进口药物。医院应将每年的住院医保定额通过科学测算，二次分配到各临床科室，分内外系两个片区向科主任和医保医师解读定额拆分、定额左右区间控制等管理政策，指导各临床科室医保医师合理使用医院二次分配的医保份额，对不同类别医保患者的收治根据情况采取不同的方式，对每月或是每季度超出定额或是核定次均住院费用的科室提出院内医保预警，由责任科室主任主持召开科内专题会议提出相应的控费措施和整改计划，对执行控费政策不力的科室通过建立医保预留金的方式经考核合格后在年底方予返还。
3．2．8优化绩效而提高医疗纯收入
在医院医疗保险工作中，及时通过每月的医保数据统计，可对医保定额完成较好的科室、次均住院费用未超标的临床科室予以奖励，对部分临床科室因出现了医保定额超区间和次均住院费用超标，应及时通过医保预留金的形式按季度予以考核并在绩效中体现。调整收入分配结构，优化绩效分配，对药品和耗材比例较低的临床科室及时奖励，通过统一的“绩效指挥棒”调控，不断提高医院的医疗纯收入，让医疗保险工作为医院的经济运行带来正效应。当前，我国医疗保险事业快速发展，各类医疗保险制度将不断完善和改进［8］，医院作为医疗保险基金的使用机构，要不断适应医疗保险基金监督管理过程中的变革与考验，及时更新内部管理制度，优化结构［9］。加强自身医疗保险精益化管理，持续提高管理效能，合理使用医保基金，为国家全面推进医疗、医保和医药“三医联动”作出应有的努力。
参考文献
［1］李中凯，廖原，于爱平，等．二级医院医疗保险精益管理与环节控制［J］．中国社会医学杂志，2016，33（1）：3－6．
［2］刘亚琴，陈宝霞．医疗机构在构建和谐医保中的问题及对策［J］．中华临床医学研究杂志，2008，14（8）：1232－1233．
［3］徐兰兰．医院医保管理的实践与探讨［J］．江苏卫生事业管理，2013，24（6）：187－189．
［4］李中凯，姚晓叶，潘雯，等．医院医疗保险管理中的问题及对策［J］．中国社会医学杂志，2015，32（2）：93－95．
［5］徐凌中，邴媛媛，柳丽华．卫生筹资政策对公平性的影响［J］．中华医院管理杂志，2001，17（5）：268－271．
［6］李中凯，吴婧，郝靖．三级甲等医院医疗保险管理与环节控制［J］．中国医药导报，2013，10（2）：161－163．
［7］王庆宏，毛瑛，田玉兔，等．不同医保患者住院费用比较研究［J］．中国卫生质量管理，2010，17（4）：24－27．
［8］王丽华，王晓瑜．试论新医改环境下的医院医保管理［J］．中国卫生标准管理，2015，6（2）：14－15．
现在我们生活在信息化迅猛发展的时代，医保制度已经走进了各个城镇，这在一定程度上解决了人们看病难和贵的难题。可是目前在医保体制运行过程中，还存在诸多安全管理问题需要继续解决，进而使医保制度能够平稳向前发展。对此，作者分析了在医保管理中潜藏的安全问题，之后又探究了解决对策，具体如下：
1 医保管理中潜藏的安全问题
1.1 欺报行为时有发生
首先，医疗机构对基金进行违规套取。目前主要的医院违规表现包括：利用虚报费用和住院的方式获取基金，通过没有在医院挂床和不是本院开设的病例等方式获取基金，把一些不是医保的项目划到医保范围内，以此来获取资金等。
其次，持有医保卡的人们，尤其是那些特殊疾病和门诊慢性病等参保人员，把自己的医保卡借给别人使用，致使出现了一张医保卡多人使用的情况发生。
最后，经常会发生多重报销的情况。现在新农合以及城镇居民和职工等各种险种实施了归属地管理，并且还降低了统筹层次。医保管理过程中依旧应用传统的方式进行结算，未实现联网制度，致使一部分人员在各个地区进行重复的参保、多次报销，而此种情况在审核过程中很难发现，致使医保基金大量的流失。
1.2 未进行规范的医疗服务
首先，在医生的诱导下，患者重复就医，具体表现是：应用高档仪器做检查或一次又一次的进行检查；为患者开一些不合理的药物和处方，进而呈现出滥用药以及用药贵和多用药的情况。
其次，弄虚作假的现象时有发生。医保管理过程中经常会出现的一种现象就是医保管理人员把那些不在报销范围的项目进行了更改，将它们变成了报销项目，任意把众多基诊疗目标、医保药品、服务设施等目录都变成了医保目录，以此来骗取相应的医保资金，把一些吸毒、交通肇事、自杀、自残、医疗美容、故意犯罪等费用都归结成医保费用进行结算。
1.3 药店进行违规售药
首先，随意更换药品。把保健品、生活用品、化妆品、医药器械、食品、自费药品等都串换成为医保药品的名称，然后归为医保资金进行结算，吸引众多参保人员进行刷卡消费，进而从中获取诸多不当的经济利益。还有一部分定点药店把一些非特殊的药品申报成特别药品。
其次，为按照配售规定进行售药。部分单位并没有根据医保药品配置规定的数量和计量来对药品进行调剂，还有部分单位对配药处方进行伪造。这样就会导致如下几种情况的发生，如超物价、超适应症、重复和超计量的对药品进行配售，甚至还有诸多药店因为没有规范处方的管理，因此导致无处方、不合理处方、随意对处方和销售处方进行编造的现象发生。
最后，未严格对医保进行管理。部分药店没有在医保药品方面建立单独销存账，致使实际销售自己不能与医保结算相符合；部门药店在对费用进行结算时，只单一地传输药品总体金额，而不传输药品的明细账。
2 对医保进行安全管理的方案
2.1 对欺保行为进行处理
针对多人使用一张医保卡进行就医或取药的行为而言，现在应用了不定期抽查、实地稽核、增强监管力度、处理举报、专项检查等诸多检查方式，对医保服务行为进行了严格的监管，使所有参保人员的权益得到保障，可是这并没有达到理想的效果。因此就可以利用指纹识别系统对参保人员进行身份认证，这样能够确保就保人员是持卡本人。同时身份认证还能够预防那些不具备访问权的人员来对网络资源进行访问，进而使网络资产得到保护。而在目前的众多应用系统当中，用户的访问控制以及身份认证就是应用用户名与密码这种模式进行访问。此模式当中人们很容易忘记密保，或者自己的密码被其他人盗用，当用户不记得密码时，就一定要持有效证件在管理员的帮助下重新设置密码。如果自己的密码被其他人盗用，那么用户和国家的经济都会有相应损失。而现阶段人们所使用的身份认证具有下述特点：指纹是唯一的，目前世界上还没有两个人具有相同的指纹；指纹十分稳定，即当人在出生6个月以后，指纹的类型和结构就已经成型。现在指纹识别这种算法逐渐趋向于成熟，并且一些新指纹算法不断涌现，所以应用指纹识别方法来对人们进行身份认证，能够将存在于以前身份认证当中潜藏的问题有效解决，防止多人使用一张医保卡的情况，进而使医保管理变得更加的安全。
2.2 完善医疗服务系统
对于通过弄虚作假和过度医疗等方式来获取医保资金的状况，应该应用下列两种方式进行管理：
首先，应该对医生工作站系统进行完善，不但要达到合理分配以及组织临床资源、共享每个科室的信息、快速治疗以及诊断的目的，还要对计算机管理系统进行应用，有效实施动态监控，而医生可以从医保数据中心库当中查询到患者的就诊信息，例如诊断请款、诊断的次数、就诊的时间和医院、发生的费用、医师处方等，在此基础上制定合理的治疗方案，预防浪费医保资金的情况发生，使医保基金变得更加安全。
其次，开发研究新的医保付费系统，并在此数据库当中将药品明确的划分出来，并将新农合、药品和医保等有效区分开，适当增加相应的警示管理功能，这样就可以避免医生开贵药的情况发生。假如患者在取药时发现药物费用比规定数额多，就会自动弹出一个消息框，在上边显示医师超量，这时监督人员能够利用监控系统对疑似信息进行筛查，同时还要开展目的明确的现场稽核工作，针对那些未按照医保政策为患者进行不合理的检查以及乱用药等进行处罚，进而使监管效率得到真正提升。
2.3 对定点药店进行监督管理
想要对定点药店进行严格的监督管理，就需要合理地适应实施监控这种系统，通过进销存系统来管理供应商的信息、药品采购和销售情况、客户、客户回款和销售退货等，同时还要对这些功能进行进一步完善，这样管理者就能够掌握到药店的实际运行情况，进而统一管理药品，预防药店将日用品、保健品和化妆品等销售给医保人员，进而使医保管理更加安全。
关键词：医疗保险；环节控制；组织结构
基本医疗保险制度是根据我国国情出台的一项重要的医疗体制改革内容，是解决人民群众因病致贫、因病返贫现象的最有力抓手。当然医院是医疗保险制度进行改革和实施的最主要载体，也是医疗保险制度执行与控制的基本中心。近些年来，随着医疗保险制度的不断推进，我国各地的医疗保险工作得到了良好的发展，为了进一步推进医疗保险制度改革，更好地执行医疗保险政策，合理使用医疗保险基金，本文通过对医疗保险管理以及医疗保险的环节控制进行分析研究，作如下报告。
一、建立健全医保管理组织机构
医院医保管理工作，是基本医疗保险管理当中最关键的一环，同时也是医院管理的一个重要组成部分。一般来说，要建立完善的医院医疗保险的管理组织机构需要有多个医院部门进行良好的协调与合作。要从根源上抓好环节控制，相关医务人员在医保政策实施过程中一定要严格执行相关管理条例，从而防止医保基金不合理使用。现行的医保制度与医院经营发展密切相关，处理好医保管理工作对于促进医院整体管理水平的提高有着深远的影响。定点医疗机构应建立健全医疗保险管理体系，形成医院、主管部门、科室三级医疗保险管理网络；同时设立与医疗保险管理任务相适应的、与本单位医疗行政部门相平行的、独立的医疗保险管理部门。同时按照每100床比1的比例配备专职管理人员，对全院各个科室的医保管理以及环节控制都要进行具体实施。在进行实际的医疗保险管理工作中，医保管理人员能够各司其职，充分发挥自身职能，做好与医疗保险经办机构、与医院职能科室及其他业务科室的沟通和协调，能够使医保管理组织机构与各个科室之间建立良好的工作关系，从而使医院的医保管理工作能够顺利进行，各项措施以及制度能够顺利推进。所以医院医保管理所涉及的层面非常广泛，要想顺利推进，首先要建立健全相关的管理组织机构，然后还要与其他多个部门进行配合并取得支持，才能保证医保政策的有效执行以及医保工作的落实。
二、强化医保政策管理人员的培训
医疗保险政策是关系国计民生的大事，医疗保险的实施力度与执行力度受到社会各界的广泛关注。医保管理人员整体素质水平会严重影响到医保管理以及环节控制的具体工作。要不断加强相关人员医保政策的培训教育，从而提高医保管理人员的整体素质。同时要加强医保政策的宣传力度，可以通过开展医保工作的专项会议、医院宣传栏、公共电视、院内网络媒体等多种形式进行，从而提升相关人员对于医保政策的获取力度。另外，医院的医保工作人员或者管理人员要不定期到科室进行医保政策的宣传演讲，从而进一步加强临床医护人员对于医保政策的了解，同时还可以为广大参保患者宣传现行医保制度和政策，方便患者就医报销。随着医保政策的推进，医保知识的再教育不应该仅仅面向于医保工作人员，而是要面向整个医疗体系的所有成员，甚至是面向于参保人员。医院要定期有计划地对工作人员，包括新入院职工、实习生、进修生等进行医保政策的宣传和培训，并将培训内容纳入继续教育范畴。做到有计划、有内容、有实施、有讲评。同时，要把现行重要的医保政策如：医疗费用报销比例、费用报销流程等在显著位置进行公示。从而使全院工作人员提升对于医疗保险政策的认识，进而将医保政策的知识应用到日常的医疗工作当中，更好的为患者服务。医保管理是一项非常具有专业性的工作，相关的人员一定要下定终生学习的观念，不断提升医保政策的知识和应用能力，提升自身的综合素质，从而提高医保管理水平以及政策应用能力。
三、环节控制的分析
医疗保险的推进和实行程度关系到医院的整体发展水平，目前来说，我国随着医疗保险政策的不断推进与改革，城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险基本上得到了推广和完善。我国已经初步建立起了覆盖全国范围的医疗保险制度。在医保政策的推进过程当中，医院的医保管理以及环节控制非常重要，要加强医保管理的力度，环节控制就必不可少。在医保推进当中，采取科学合理的环节控制，对于维护参保人员的合法权益、保障医保基金安全以及提升医院的管理水平都具有有效的推动力。在医保实施过程中，首先要做好医保事前、事中、事后的监督监管。所谓事前监管就是一定要确保参保患者住院身份的真实性，杜绝冒名住院、挂床住院等违规行为发生。事中监管就是对参保患者住院期间发生的自费药品、治疗、检查等知情同意情况进行督导检查，维护患者权益。事后监管就是在患者出院前对住院病历进行再审核，除对医嘱收费进行核实以外，还对自费项目告知情况进行再督导，确保医保报销的真实性和准确性。确实维护患者合法权益。同时对减少医保、核拨扣款、降低患者的自费项目使用比例，确保医保基金使用科学安全，有着深远的意义。环节控制要做到对于制度管理的完善，医院完善相关的医保管理制度，从而为医院实行医保政策提供制度保障，保证医保工作的顺利开展。建立健全医保质量考核系统，定期对医保质量和医保数据进行分析、评估、总结，并提出改进措施，建立针对医保人员的投诉管理制度，建立对于医保工作的监察体系，从而保证医保工作能够健康的发展。不断提高医保管理质量和管理水平。环节控制还要做到对于医保服务的动态监管，要对医保服务的相关数据进行科学合理的考察监管。及时分析医疗费用使用的合理性，并提出对合理检查、合理用药、合理治疗的改进意见。通过这些数据对医院的医保服务进行动态监察。最后，环节控制还要做到对于医疗物价的管理控制，要有相应的的管理办法，针对部分多收费、乱收费的情况进行处理和改善，严格按照相关收费标准进行收费，并且对于收费的数据定期公布，利于监督。以强化各项医疗保险政策落实与执行。
四、结束语
在我国大力推进医疗保险制度的背景下，对于医保管理以及环节控制，医院要积极对其进行探索和研究，需要加强医院与各个医疗机构以及社区医疗机构的联系和合作。针对医保政策推行当中容易出现的一些问题要正确看待，并且采用科学的办法进行处理和改善。管理人员要积极推进医保进程，认真进行医保工作，从而将医保制度推向一个全新的发展阶段。
参考文献
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[2]李中凯，姚晓叶，潘雯，等.医院医疗保险管理中的问题及对策[J].中国社会医学杂志，2015，（2）：93-95.
随着全国各地医疗保险制度的实施，类似事件时有发生，镇江黄某受审并被判刑，再一次向人们敲响了警钟――参保人必须按章就医。
在各地医疗保险管理条例中，对参保人的权利和义务均有明确规定，即凡用人单位及其职工按照规定缴纳医疗保险费的，职工可以享受基本医疗保险待遇;未缴纳医疗保险费的，职工则不能享受。职工在享受医疗保险待遇时，必须遵循有关规定，严禁违规就医。违规就医行为包括:①将本人医疗保险卡转借他人使用;②持他人医疗保险卡冒名就医;③私自伪造或涂改处方、费用单据而多报冒领;④用自己的医疗保险卡为别人开药等。
对于上述违规行为，除向直接责任人追回所发生的医疗费用外，还要视情节轻重，予以扣压医疗保险卡3～6个月、罚款等处罚。违规行为比较严重，并触犯法律者，将受到刑事处罚。
推行医疗保险制度是我国医疗体制改革的重大举措，必然会带来人们求医行为的改变。在这个转变过程中，少数参保人产生了错误认识，甚至采取了违规行为。比如，有的参保人对个人需缴纳保险费且负担部分医疗费用感到不理解，进而产生抵触行为。事实上，实行医疗保险后需个人缴纳保险费和负担部分医疗费用，这是由我国经济还不富裕的现状所决定的，这样有利于建立合理的医疗费用筹措机制，也是大多数实行医疗保险制度的国家的通行做法。个人负担部分医疗费用体现了个人对自身健康的责任，有利于增强自我保健意识，还可有效制约浪费现象。
又如，有的参保人想尽办法，以使付出的保险费能有最大的“回报”，不惜把病情夸大，要求使用名贵药、进口药。这种由于缺乏医学常识，错误地认为名贵药、进口药就是好药，就诊时提出不合理要求，“无病小看、小病大看”的做法，其目的是为个人争取经济上的最大好处，事实上未必会遂人心愿，而且还可能因为药不对症、隐瞒病情而带来严重后果。
【关键词】医疗保险；参保率；对策
当前，看病难、看病烦、看病贵是退休职工身体健康、安度好晚年的最大问题，成为我国经济社会改革面临的一个难题。我国《宪法》规定：“公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业”。如何为他们就医、保健创造一个好的医疗服务环境，是社会医疗保险改革关注的焦点。因此必须通过构建新型的社会医疗保险制度，健全社会医疗市场体系，完善社会医疗保险制约和激励机制，提升社会医疗服务理念，破解医疗保险难题，使退休职工看病难的问题得到根本解决。
一、社会医疗保险存在的问题
（一）医疗保险改革不力
我国是世界上跑步进入老龄化社会的国家，老龄化的速度和规模给医疗保险和医疗服务带来了新的挑战。因社会医疗保险改革措施不力，导致参保率低、覆盖面窄，没能达到应保尽保，且某些人群的参保率出现负增长。原因有三：一是救护应急措施不得力，由于退休人群呈现患病率高、病变迅速、多病共存、偶然性强、反复性大的特点，医疗机构对患者实施病情救护时，没有一个预先设定的救护标准，因而带来了救护难度；二是医院设备、医疗技术、服务态度、门诊制度等因素不规范，直接影响病情救护效果；三是药品流通领域腐败成本形成了天价医疗费，进入“医保”药品的巨额申办费造成的药费上扬。这三点构成医疗低保障，退休职工看病难，诱发了医疗保险低度参保、窄面覆盖。
（二）医疗保险管理“婆婆”多
目前，我国从中央到地方不同行政辖区的医疗保险与社会保险工作，分别由各行政辖区的人力资源和社会保障部门、卫生部门、民政部门管理。这样多头部门管理，一方面造成管理界限混乱，部门职能混淆，增加了管理的难度；另一方面引起部门之间的管理交叉、错位、越位、互不协调、彼此制肘，难以实现医疗保险工作地方管理一体化、高效化。
（三）医疗保险待遇不公
医疗保费待遇不公导致医疗保险待遇不公。退休职工之间在保险经费缴纳和待遇给付上有着较大差别：一是保费提缴不公。退休老职工之间存在着按工资基数提缴保费比例大小的不同，存在着个人缴纳与单位和个人共同缴纳的不同，存在着个人全部缴纳与国家全部给付包干的不同。二是保费支付不公。当参保人发生疾病，产生医疗费用时，保费支付的起付线也不一样：有的病患者支付有封底线，比如有些退休老同志就诊住院保费只能在三甲、三乙、二甲以下的医院按规定标准支付，超标准自负，在其它医院住院费用一律拒付；有的病患者就诊住院保费可在甲级以上医院支付，且上不封顶。三是住院保费缴纳额度不公。有的退休老同志住院年度一次性缴费，有的定额缴费，有的限额缴费，有的分期分批缴费。四是保费报销准予制不公。医保部门在退休同志中规定了不平等的报销标准，有的多报，有的少报，有的定额限药报销，有的不限药不封底的高报销等，导致退休职工对医疗保险产生不满情绪。
（四）医疗服务失信与机构缺失
医疗保险服务要做到贴心、合理、到位，使病患者有一个舒适高雅的就医环境，应配备良好的定点医疗机构，让退休职工能在初级医院就医时，既心情愉快又节约费用和医疗资源。当病情发展到定点的初级医院不能医治时，即便到了定点的上等医院就诊或住院也能顺心无阻。但这种医疗服务保险体系在我国很多地区还是空白。此外，就医过程中的服务失信也困扰着患者。如医疗环境差、设备简陋，医务人员职业道德不规范、技术水平有限，病患者不愿选择；还存在以药养医、以药奖医，开大处方按药价比例提成拿回扣等现象；或者用高端设备检查、诊断，非药品目录用药，扩大药费支出，抬高病患者住院的押金，出台烦琐的进出院手续等，严重地影响了退休老职工就诊住院。
二、完善社会医疗保障对策探究
（一）强化医疗保障改革力度
一是着力推动病情救护的改革创新，退休职工是一个疾病频发的群体，应推出应对和防范的救护措施，使突发的疾病得到及时治愈，复发老病得到根除，突如其来的少发病情得到重视。二是淘汰老设备，构置先进设备，提升设备治疗的精度、准度和广度，从高端上打造设备对疾病的可识别度和可控度。其次是通过长短班结合，专业化和人性化互动培训方式，提高医务人员医术水平和服务态度。再次是建立药价长期稳定的监督机制，确保药价远离畸高、久高、偏高。
（二）营造科学化的医疗保险管理模式
完善和规范医疗保险，是营造科学化医疗保险管理模式的关键。当前，退休职工（含离休干部）之间客观存在着保费提缴的比例不同，支付的额度不同，结算的办法不同，定点的医院不同情况。这四个“不同”除政策诱因外也与多头管理、互不协调的混乱局面相互交织，进一步增加了对退休职工医疗保险管理难度。为使医疗保险管理科学化，应按照管理布局优化规律，对医保业务细化、理顺，实行部门对口管理，使医疗保险回归本位，创新发展；对医疗保险经办机构进行权限分配、职责化分、功能定位、资源（医院）配置，实现医疗保险工作科学统一、高效化管理。
（三）建立公正、平等医疗保险机制
解决医疗保险待遇不公要从机制入手，构建“四个一样”的医疗保险机制。我国每个公民在公共福利待遇上平等这是公理，对此我国的《宪法》也作了明确规定。由于个人能力有别，退休前的待遇不同、收入不同、提缴医疗保费比例不同等等，这是不公平中的公平。但退休后大家处在同一个平台，没有任何不同和区别，所以退休后医疗保险待遇同生存待遇一样应是公平的，这是平等生存待遇的体现。
（四）健全医疗机构体系与服务保障
要强化政府医保职责，规划定点医院建设合理布局，加强医疗机构管理，充分发挥定点医院领导和医疗技术人员积极性，一是应按照参保人员类别和区域特征，合理规划和布局各地方行政区域定点医院，覆盖退休人员及所有参保人员，满足他们享受医疗保险需求。二是严格医院内部管理，健全和完善医务工作管理条例，规范医疗服务项目和医务人员的诊疗程序，遏制不法药商通过回扣、提成增加成本，杜绝医生开大处方、诱导病患过度治疗和消费。三是严格财务核算与管理，杜绝自立项目收费、扩大项目收费、分解项目收费、重复项目收费、高收费项目等不良行为；四是内强素质，外塑形象，不断提高医疗质量，做到医疗优质高效，病人放心，社会认可。五是加强医疗技术应用与监管，用先进的医疗技术快速、准确、经济、无痛苦地诊断病情，对疾病治疗达到疗效高、痛苦小、恢复快、花费少、后遗症小的效果。六是建立医务人员医疗保险服务管理信息机制，对值班医生姓名、时间、处方、药价、手术等都纳入计算机管理，实行程序化管理考核。七是加强医疗卫生队伍的职业道德和法制建设。按照医疗服务项目标准和要求，提高职业道德水平，落实医风建设举措，消除医患之间潜在的危机，化解不良沟通演变成的医疗纠纷，密切医患之间关系。
参考文献
[1]蔡清洁.保险营销员管理初探[J].经济师,2009(7).
