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【关键词】肠套叠;烧伤;病例分析
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.08.099文章编号:1006-1959(2010)-08-2078-02
小儿肠套叠和烧伤一直是儿科临床医学的常见病例。肠套叠指一段肠管套入邻近肠管,是婴幼儿肠梗阻最常见的原因。本文首先针对肠套叠不同病例的治疗情况,现对手法复位的方法、作用及注意事项加以探讨;然后又以小儿烧伤的常见病例为例,进行病例的分析和探讨。
1.小儿肠套叠病例分析与探讨
1.1临床资料:本组收集了2001年5月至2006年4月两院采用空气灌肠手法辅助复位9例,男6例,女3例,年龄5个月～6.7岁。临床表现:起病急,均有阵发性哭闹、腹痛、呕吐。4例有血便,3例有低烧,2例有上呼吸道感染症状。发病4h～31h到放射科就诊,手法辅助复位前均采用过单纯空气灌肠复位。套叠类型:回结型6例,回回型2例,回回结复套型1例。
1.2适应证的选择与治疗方法:术前6542肌肉注射,5mg/次～10mg/次,及10%水合氯醛5ml直肠内灌注。由插入Foley氏管,在透视下注气,气压为10kPa～15kPa。当空气灌肠整复套头受阻于回盲瓣区时,在保持气压的情况下,实施手法辅助复位。首先用左手放于套头上方腹壁轻柔地朝外下(逆时针方向)按摩3min～5min,再以一手深压套头内侧固定套头,另一支手沿套头退缩方向缓缓的用力推动。如不成功,且患儿一般情况良好,可用双手十指分开按压全腹部,朝套头退缩方向持续缓和用力,持续3min～5min。以上两种方法可间隙使用,但要防止长时间的整复损伤套头及过量的放射损伤。
1.3结果:6例回结型及1例回回型肠套叠套入头在退缩至回盲瓣区时较长时间停留,采用手法局部按摩推压,4例在15min成功,1例效果欠佳改用全腹十指按压2次后套入头顺利通过回盲瓣,成功复位。1例术后肠粘连复位成功3d后复发肠套叠,再次手法复位成功。1例回回结复套型经过20min的努力,出现“回缩征”,改用手术治疗,并证实术前诊断。对复位成功的病例留观24h及随访,未见有不良反应及并发症。
2.小儿烧伤病例分析与探讨
小儿烧伤是儿科临床医学常见病例之一,下面对其临床治疗作简单介绍。
2.1治疗方法:
2.1.1干疗组。本组病例多数创面选择头面部、颈部、躯体部、手足及会。患儿入院常规清洗创面,创面处理后应用1%SDAG外涂,同时应用红外线烤灯治疗。在渗出期创面不能及时干燥结痂,每天外涂1%SDAG数次,一般1d～3d创面全部干燥结痂,直至创面在痂下愈合,痂皮自然脱落。
2.1.2湿疗组。本组病例多数选择四肢、躯体部位创面。患儿入院常规清洗创面,创面处理后应用湿润烧伤膏,每天创面涂药4次～6次,等渗出期过后每天创面涂药1次。直至创面愈合为止。
2.2典型病例:病例1:患儿A,女性,10个月,被开水烫伤背部及双下肢1h入院。入院时烧伤部位呈现大水泡型,总面积10%,均为浅Ⅱ度创面,体温37℃,脉搏140次/min,血压未测。入院常规清洗创面,去掉泡皮,创面处理后应用湿润烧伤膏揉于单层纱布上贴于创面,外层应用数层纱布包扎。用时应用抗生素预防感染,补液,补血浆。经以上处理30min后患儿安静下来。前3天每天换药3次,后3天每天换药1次,第7天创面全部愈合并出院。
2.3结果:本组26例患儿均全部治愈。应用干燥疗法治疗小儿烧伤最早13d,而应用湿润疗法治疗小儿烧伤最早7d。烧伤创面用药是治疗烧伤关键性措施之一。本组病例明显看出应用烧伤湿润膏对小儿烧伤治疗疗效最佳,在治疗时间上明显缩短,本组病例显示,应用湿润疗法治疗烧伤15d内85%的患儿愈合,而应用干燥疗法15d内只有30%的患儿愈合。
2.4讨论:
2.4.1烧伤后早期成为全病程中突出的易感期。休克后暴发的败血症,在我国救治大面积烧伤的历史中曾有深刻的记录。对小儿来说本组病例11%也是大面积烧伤,但由于处理好,治疗方法适当,无一例感染败血症。
2.4.2疼痛明显减轻。在应用湿润烧伤膏后患儿很快安静下来,说明患儿疼痛减轻,在治疗上及液体输入得到了保证。而应用干燥疗法后患儿仍然哭闹不安,只好用镇静药来保持患儿安静,然而镇静药也不能长期应用,从而给治疗上带来一定困难。
2.4.3渗出明显减少,机体内环境稳定,为休克期治疗提供了方便。休克期渡过平稳,患儿好管理,给创面愈合和创面不再加深打下良好基础,从而使患儿治疗疗程明显缩短。本组病例显示应用湿润疗法在3d内渗出期明显停止,而应用干燥疗法第6天仍有渗出,从而使干燥疗法推迟了愈合时间。
2.4.4用药方便,不受条件限制,患儿好管理,有一定的活动度。本组病例显示应用湿润疗法后,患儿不受限制,能卧床,能抱起,患儿身心愉快,而应用干燥疗法后患儿要受一定的限制,在管理上诸多不方便,故笔者认为在广大的农村地区对小儿烧伤应用湿润疗法更为好一些。
参考文献
【关键词】 外耳道;异物;急诊
外耳道异物是耳鼻喉科多发病、常见病，种类繁多，形态大小各异，有常诊有急诊，取除有难有易。笔者从业25年中遇到的3例典型病例与同道探讨。
1 病例资料
病例1：患者，男，45岁，电焊工。在作业过程中突感右耳深部灼热痛，伴耳聋耳鸣急诊。耳科检查：耳廓无畸形，耳道畅，近鼓膜处有米粒大小的黑褐色球状物。耳内镜检查：鼓膜紧张部后下有一穿孔，其周边红肿，无出血，用棉签擦拭异物为“小铁珠”。诊断：外耳道金属异物(电焊火花)。予以抗生素治疗，外耳道勿进水，保持干燥。1个月、6个月、1年后复诊，鼓膜瘢痕愈合，电测听25db。
病例2：患者，男，30岁，右耳痛伴耳道出血急诊。于10min前患者在室外席地而卧乘凉(夏天的傍晚)时，突然感到有虫子进入耳道，急忙挖耳打虫，无济于事，瞬间感到耳深部剧痛，速到我院。见患者惊恐痛苦面容，用手紧捂耳朵，手指间有鲜血流出，诉有虫子进耳，仍继续往里钻爬。检查：外耳道血性分泌物，有一浅黄色昆虫尾部在外，用耵聍钩取出活的带甲壳的虫子(当地人叫“小金牛”)。擦拭血性分泌物后见鼓膜前下边缘穿孔，并有搏动亮点实为鲜血涌出，随后用干性消毒棉球蘸少许“氯霉素粉”放置外耳道，口服抗生素、止血剂。1周、1个月、6个月、1年复诊，鼓膜有穿孔(干性)。
病例3：患者，男，18岁。误将“502”胶水滴入右耳30min急诊。于30min前患者右耳自感不适发痒，其母亲将一支“502”胶水误认为是滴耳油在患者右耳道滴了数滴(因其母亲患耳疾，当地土医生配了一支滴耳液，自感有效果，药瓶与502胶水相似，均为白色塑料小瓶)，即刻听力下降，耳痛，速来我院急诊。耳科检查：耳廓充血，牵拉疼痛加剧，外耳道口白色塑料样“502”胶水凝固物填塞，不松动，无缝隙，与外耳道皮肤粘附紧密，就像胶水渗透到皮肤里一样，用水、酒精檫拭、浸泡无效果。查找有限的资料，“502”胶水无可使用溶剂，稍后用变压器里的绝缘油浸泡，耳痛减轻。CT示：异物与鼓膜有间隙，与四周耳道壁紧密。随后消炎、消肿、止痛治疗。建议外耳道切开取除“外耳道模型样”的“502”胶水凝固物，患者及家属暂不采纳，后到上级医院就诊亦无好办法取除，至今仍置留在外耳道。
2 讨论[1，2]
外耳道异物即外耳道正常解剖组织结构以外的物质，分为动物性如昆虫、蝇蛆等;植物性如谷粒、豆类、小果核等;非生物性如石子、玻璃珠、铁屑、头发等，以及分泌物如脑脊液耳漏、脓性分泌物、血性分泌物、水等。临床最常见儿童将豆类、麦粒、珠粒、火柴棒头等各种小物体塞入外耳道[1]。成人则因弹片、泥土、木块等，或昆虫飞入、爬入，或治疗时药物、棉片、纱布等留置外耳道。
取除方法有：用耵聍钩钩取;用异物钳、镊子夹取;棉签擦拭;吸引器吸取;双面胶粘取;盐水冲取;外耳道切开手术等[2]。以简便易行，小心操作，因势利导，减少二次损伤为目的。
曾取出不少昆虫、飞蛾，例2为最重。取出很多金属异物，但铁水火花入耳凝成的小铁珠罕见。“502”胶水误滴更为奇闻。神功牌“502”胶水是一种树脂胶，具有固速快、强度高、无溶剂等特点，目前广泛用于电子、机械、仪器、仪表、轻工艺等领域。滴涂白醋擦洗或在原处滴“502”胶水融化的办法都不适用该例病人。
提示人们要加强劳动保护意识，改善工作环境，防范火花铁水等入耳。正确处理昆虫类异物，及时用油类、酒精等将其杀死，阻止继续对外耳道进行伤害。家庭中药品药剂要有标识，不能误用误服，对人体造成损伤。当地全民健康爱耳意识有待提高，有望新医改能给当地百姓带来更多实惠。
参考文献
[文献标识码]A
[文章编号]1005-0019(2009)7-0100-02
临床上常见心、脑血管疾病在一个患者身上同时发生或先后发生,形成心脑合并症。合并症的发病程度因人、因时而异,严重者可致心脑双梗死。心、脑血管疾病先后发生的,既有心血管疾病诱发脑血管疾病,也有脑血管疾病继发心血管疾病,在治疗这种疾病时,一定要注意防治那种疾病,不能顾此失彼。现对我们在临床实践中碰到的5例不同类型心脑合并症的典型病例进行分析,从中可以看到一些值得汲取的经验教训。
1临床资料
例1女性,58岁。以劳累后心前区疼痛、心悸,胸闷大汗伴恶心、呕吐3小时急诊入院。平素有高血压病史。查体:R18次/分,BP100/80mmHg,神差,精神极差,面色苍白,抬入病房,查体合作,口唇苍白,双肺听诊正常,HR56次/分,律齐,未闻及杂音,肝脾未触及。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理征未引出。心电图示:窦性心动过缓,急性下壁心肌梗塞;急查心肌酶CK1345U/L;AST201U/L;LDH383U/L。诊断:急性下壁心肌梗死。入院第二天,突然失语,口角歪斜,右上下肢肌力0级,急行颅脑CT显示:左侧额叶、左侧基底节区及右额多发性梗塞,诊断多发性脑梗塞,同时应用脑细胞保护剂、脱水剂等治疗,后患者突然出现呼吸骤停,面部、口唇青紫,心音听不到,血压测不到,心电监护示HR50次/分,瞳孔放大,立即进行抢救,给予气管插管,人工呼吸,胸外心脏按压,静推呼吸兴奋剂、肾上腺素、阿托品、利多卡因,并另建一路输液道路,应用多巴胺升压,予电除颤4次,抢救无效,宣告死亡。死亡原因:急性心肌梗死,心源性休克,脑梗塞。
例2男,66岁。活动后胸闷气喘3年余,加重半月。查体P68次/分,R20次/分,BP120/90mmHg,精神差,口唇轻度紫绀,双肺底可闻及大量湿罗音,心前区无隆起,心界扩大,HR77次/分,律绝对不齐,肝肋缘下6cm,压痛,双肾无叩击痛,双下肢指凹性水肿,生理反射存在,病理性反射未引出。心电图:心房颤动;心肌呈缺血性改变。彩超示全心增大,主动脉增宽,左室舒张及收缩功能减退;左室壁运动幅度弥温性减低;B超示肝静脉扩张,胆囊增厚。入院诊断:冠心病、缺血性心肌病,心律失常、心房纤颤,左前分支传导阻滞,心功能IV。给吸氧、扩血管、强心利尿等药物治疗,精神好转,饮食睡眠可,下床活动亦无明显胸闷、气喘,左肺底湿罗音减少,双下肢水肿消失,病情好转。入院15天,患者突然出现言语不清,双目向左侧凝视,右侧上下肢肌力I级。急查颅脑CT,未发现明显异常。发病6小时后头颅CT示左侧顶深部梗塞。给予扩张脑血管、抗凝等药物应用,病情稍好转,右侧上下肢肌力III级。于第四日凌晨突然血压下降,全身皮肤湿冷,立即给予多巴胺应用后,血压渐升至110/60mmHg,体温上升至38.6℃,呼吸血压尚平稳,10时突然胸闷、气促、呼吸急促,表浅,氧饱和度降至89%,皮肤湿冷,血压测不到,立即行心电图检查示:心房纤颤,心肌梗死待排,心率145次/分,立即给予西地兰0.25mg静注,低分子右旋糖酐500ml加川芎嗪静滴,多巴胺维持,患者意识模糊,嗜睡状态,心率波动在126~148次/分之间,呼吸急促,表浅;1小时后,患者处于深昏迷状态,双侧瞳孔等大D≈2mm,对光反应消失,生理反射消失,血压降至70/40mmHg,心室率140次/分,急查心肌酶CTOT758U/L,LDH873U/L,CK247U/L,急性心肌梗死诊断成立,家属放弃治疗,病危出院,出院诊断:冠心病,缺血性心肌病,心律失常、心房纤颤,心功能IV级,脑梗塞,急性心肌梗死,心源性休克。
例3男,73岁。因活动性胸闷,气喘伴咳嗽、咳痰10余天入院。10余天前,患者受凉后出现咳嗽、咯痰,服止咳药物后不见减轻,接连出现活动性胸闷、气喘症状,逐渐加重,夜间不能平卧休息,稍动即喘。做心电图示:(1)窦性心动过速;(2)较频发房性早博;(3)室内传导阻滞。以“冠心病”收住入院。既往有胸腔积液病史10年,咳嗽、咯痰史10年余,冬春季加重。查体:T37℃,P86次/分,R20次/分,BP160/90mmHg,眼睑无水肿,巩膜无黄染,口唇紫绀,颈无抵抗,颈静脉怒张,桶状胸,双肺呼吸音粗,可闻及哮鸣音及湿罗音,心界不大、心律不齐、有早博,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹软、无压痛,肝脾、肋缘下未触及,肝颈静脉回流症阳性,双下肢轻度指凹性水肿。血常规示:WBC21.6×109/L。心脏彩超:左室舒张功能减退。初步诊断:(1)冠心病,心律失常,频发房性早博,心功能IV级;(2)慢性支气管炎、肺气肿、肺部感染;(3)高血压I级,高危。给吸氧,卧床休息,给予抗感染、扩管、利尿、解疼、平喘等药物治疗。入院第四天,患者头晕、恶心、呕吐。查体:言语不利,右侧鼻唇沟变浅,伸舌略左偏。做头颅CT检查示:右侧脑梗塞,给脑细胞保护剂、活血化瘀等药物治疗后,住院几日,症状缓解,好转出院。
例4男,77岁。劳累后胸闷气短2个月。心电图示心房纤颤,心室率40次/分,完全性右束支传导阻滞。既往高血压史10余年。R18次/分,神志清,时有烦燥,反应迟钝,记忆力定向力稍差,口唇轻度发绀,颈静脉无怒张,胸廓略呈桶状,两肺底有细湿性罗音,以左肺底为差。心界大,心率40次/分,律绝对不齐,心尖区可闻及收缩期3级吹风样杂音,腹软,左上腹压之不适,未扪及包块。双下肢无浮肿,血常规WBC12.0×109/L,心脏彩超示左右心室、左房增大,二尖瓣相对关闭不全;主动脉瓣关闭不全(中度)。诊断:(1)缺血性心肌病,心律失常,慢性心房纤颤,心功能三级。(2)高血压病III级。镇静吸氧心电监护,扩血管,利尿、减轻心脏前后负荷;增强心肌收缩力;纠正心律失常。入院第二天患者出现烦躁不安,说胡话,行为异常。心率40次/分,查房认为出现说胡话、烦躁可能为心功能不全,心率慢,导致脑细胞灌注不足所致,遂停用扩血管药物,给予营养心肌药物、654-2片及生脉等口服以提高心率、血压,改善心功能,使患者心率维持在46~50次/分,烦躁减轻,反应仍迟钝,定向力尚可。治疗数日后好转出院。
例5男,68岁。以突发言语不清伴右侧肢体无力1天主诉入院,CT示,左侧丘脑及双侧顶深部多发性梗塞,查体T36℃,R19次/分,P60次/分,BP160/90mmHg,神志清,精神差,言语不清,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,光反射存在;右侧鼻唇沟变浅,伸舌偏左,右上下肢肌力I级,右巴氏征阳性,给吸氧、抗凝、扩血管、营养脑细胞等药物治疗,症状有所缓解。住院第5天,患者排便时突然出现心慌、胸闷、呼吸急促、口唇紫绀,急做心电图示急性前间壁心肌梗塞,频发室性早博,急查心肌酶CK830U/L,LDH344U/L,CTOT80U/L,诊断:急性心急梗死,心律失常,室性早博。全力抢救,但无回天,终至死亡。
2讨论
2.1发病机理
2.1.1心脑血管疾病同时发生:心脑血管疾病的共同病理基础是动脉粥样硬化,其病理变化主要累及体循环系统的大型弹力型动脉(如主动脉)和中型肌弹力型动脉(以冠状动脉和脑动脉罹患最多)。动脉粥样硬化时相继出现脂质点、条纹粥样和纤维粥样斑块、复合病变3类变化。主动脉因粥样硬化而致管壁弹性降低,影响全身血流的调节,加重心脏负担。内脏或四肢动脉管腔狭窄或闭塞,使器管和组织的血液供应发生障碍,产生缺血、纤维化或坏死,引起心血管疾病和脑血管疾病。[1]因此不能排除在相同的发病机理下心脑血管疾病同时发生的可能性。
2.1.2心血管疾病诱发脑血管疾病:例1～例4都属此种情况。例1因为左冠状动脉前降支闭塞,引起左心室下壁心肌梗塞,使心内膜病变形成附壁血栓,在溶栓、抗凝治疗中附着物脱落,随血流进入脑循环,阻塞脑血管,形成脑梗塞。而双侧颈总动脉、颈总动脉分叉处及颈内动脉颅外段及双侧锥动脉粥样硬化斑及血管内膜变化,也是引起脑供血障碍,加重脑梗塞的重要原因[2]。例2有3年余冠心病、心衰病史,入院时心电图显示心肌呈缺血性改变,由于心肌的血供长期不足,心肌组织发生营养障碍和萎缩,以致纤维组织增生,心脏逐渐扩大,发生心律失常和心力衰竭,致使血流动力学紊乱、心排血量、血压及血流速度明显降低,血液凝固性增加,导致脑血管低灌注,诱发脑梗死[3]。例3因左室舒张功能减退,导致血流量减低,AMI中,心力衰竭病史在单因素分析中统计学差异具有显著性,超声心动图发现左室功能受损是脑梗死的独立危险因素[4]。例4由于心血管疾病引起的心功能不全,心率慢,表明心脏收缩和舒张功能已不正常,致使脑部血液供给不足,导致脑细胞低灌注,这可以认为是心血管病诱发脑血管病的早期阶段,再往下发展,形成脑梗塞无疑。
2.1.3脑血管病继发心血管疾病,例5属于这种情况。文献报道脑卒中常引起心脏结构和功能异常,包括心电图复极改变、心律失常、心肌结构损害等[5]。脑卒中后最常见的死亡原因之一来自于心脏事件,包括心律失常或心室复极改变,使易损期增加,而在易损期出现的早博更可能导致室性快速心律失常或室颤,这可能是卒中患者发病后最初1个月内易发生猝死的主要原因[6]。脑卒中时颅内压的增高、压迫使交感神经兴奋,引起心率加快,增加心肌耗氧量,加重心肌缺血、缺氧,诱发心肌梗死;脑卒中发作使脑灌注压降低,脑血流减慢,血液粘滞度增高,从而使冠状动脉循环恶化,导致心肌梗死;脑卒中后甘露醇、呋塞米等脱水利尿剂的应用导致血容量不足,血粘滞度增高,并发症多,总之,多种因素促进了AMI的发生[7]。病理研究显示,在心脏性猝死患者冠脉中急性血栓形成的发生率为15%-64%,但有急性心肌梗死表现者仅为20%左右[8]。
2.2治疗及体会
2.2.1心血管病与脑血管病有类似的病理基础和病理生理变化,象AMI和ACI,都是急性缺血性疾病,故治疗上也有类似之处。开通梗死的相关血管对临床预后有重要影响,因此,溶栓治疗是二者的首要选择。不过对AMI和ACI来说,同用溶栓治疗方法却有诸多不同。脑组织对缺血缺氧损伤的敏感性大于心肌,故ACI治疗时间窗较AMI窄,2004年美国卒中协会的声明中,特别推荐3小时内静脉内rt-RA溶栓治疗,而AMI的时间窗为12小时[9]。本文中的例3在ACI治疗上就是抓住了有利时机(2小时内),因而效果颇佳。近年来,随着冠心病各种诊断技术的不断改进,经皮冠状动脉介入干预(PCI)、血脂干预,以及外科治疗,逐步进入临床实践[10]。对于ACI,除溶栓治疗外,抗血小板剂治疗、神经细胞保护治疗,以及亚低温治疗、基因治疗[11]等,都在临床上取得进展和突破。
资料与方法
本组患者22例，男13例，女9例，年龄65～89岁，平均74.7岁。临床表现：烦躁不安7例，夜间咳嗽6例，腹胀、拒食、恶心5例，黄疸1例，腹泻1例，头晕2例，嗜睡2例，昏迷1例，全身抖动1例。伴随疾病：冠心病17例，脑梗死15例，高血压病6例，慢性阻塞性肺疾病4例，糖尿病3例。查体：浮肿9例，重度浮肿2例，肺部湿音14例，颈静脉充盈2例，肝肿大5例，胸水1例，腹水1例。左心衰竭12例，右心衰竭7，全心衰竭3例，以上病例均予心电图、心脏彩超、胸片检查及化验肝功能肾功能生化心肌酶谱。
结果
本组患者19例住院治疗，3例拒绝住院在门诊用药治疗，经予利尿、扩血管、强心、保护胃黏膜、纠正水电解质紊乱等综合治疗，21例好转，1例死亡。
讨论
慢性心力衰竭(CHF)是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因［1］。据统计，50～59岁心衰的患病率为1%，≥80岁以上者高达10%，50～89岁的人群中，年龄每增加10岁，其患病率升高1倍，因而心衰主要见于老年人，老年人心衰占心衰总数的75%［2］。随着年龄的增长，老年人全身各脏器功能逐渐减退，即生理性老化。在心肌老化时，有研究报道，老年人随着年龄的增长心肌老化进展加快，老化过程中心肌的两个重要改变直接影响了心肌功能：首先心肌变硬，顺应性下降，舒张期压力增高，后负荷增大；其次心肌细胞凋亡引发的广泛心肌重塑［3］。当心衰发生时，无论脏器瘀血或是缺血，均可影响脏器细胞的正常生理功能。
脑灌注不足可表现为头晕、反应迟钝、不自主抖动、烦躁或嗜睡，甚至昏迷等神经精神异常。既往有高血压病的患者，如果血压无明显升高或降低，其反复头晕甚至意识障碍，排除颈内动脉系统或椎-基底动脉系统的动脉严重狭窄、严重贫血、高凝状态等原因，应高度怀疑心力衰竭可能，以免被误诊为脑血管病或老年性精神病。
消化道瘀血致胃肠功能异常表现为腹胀、纳差、恶心，甚至呕吐、腹泻，导致水电解质紊乱及酸碱失衡进一步加重病情，对消化道功能异常的老年患者，应了解其心功能情况。
慢性肺疾病患者肺通气换气功能障碍，临床表现为慢性咳嗽、气急、甚至呼吸困难，合并心力衰竭时肺瘀血水肿，平卧时回心血量增多，肺瘀血加重，故平卧时咳嗽、呼吸困难等症状加重。对慢性肺疾病患者，在应用抗感染、解痉平喘药物同时要明确心功能情况以免漏诊。
肾血管灌注不足患者，当卧位肾血流增多时尿量增多，故常表现为昼尿减少夜尿增多，易被误诊为慢性肾功能不全。误诊应对措施：①对每一位老年患者均应耐心询问病史，脑血管后遗症患者言语不清或不能言语，甚至意识不清时，耐心询问其家人或护理人员，是否有异常的症状或习惯改变。②进行详细的体格检查，不放过任何阳性体征。③进行必要的辅助检查，目前B型脑钠肽(BNP)测定对心力衰竭的诊断治疗评估及预后判断有重要意义，尤其是在心源性和非心源性呼吸困难的鉴别上，有重要价值［4］。并检查心电图是否存在心律失常、心脏彩超明确各房室腔大小及心脏收缩及舒张功能，明确血常规、肝肾功能、血生化等以综合判断。老年人由于脏器老化功能减退，常常多种疾病并存，且相互影响，使得老年患者心衰症状多不典型，很容易被误诊而延误治疗。对老年患者，尤其老老年患者，综合分析病情、尽早明确诊断，尽快改善心功能，以免病情恶化，危及生命。
参考文献
1陆再英,钟南山.内科学.北京:人民卫生出版社,2010:159-180.
2于普林.老年医学［M］.北京:人民卫生出版社,2002:86.
【关键词】胎盘早剥;临床表现;早期诊断;妊娠结局
【中图分类号】R714.2 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2011）12-0187-01
Clinical analysis of 68 atypical cases of placental abruption
Zhang Liyuan Li Zhi Qian Nianfeng
【Abstract】Objective:Through analyzing the clinical manifestations of placental abruption retrospectively, to think highly of the atypical clinical manifestations, in order to improve pregnancy outcomes. Methods:We reviewed all cases of placental abruption from Jan.2009 to Oct 2010. Results:There were 10 typical cases and 58 atypical cases. Six fetus died inside the uterus, among which one case was misdiagnosed with threatened premature labor. No death of newborn baby and gravida. Conclusion:Placental abruption is a severe complication of pregnancy. It threantens the lives of mother and infant. The atipical clinical manifenstations should be payed more attention in its early diagnosis.
【Key words】Placental abruption; Clinical manifestation; Early diagnosis; Pregnancy outcome
1 资料和方法
1.1 一般资料:对我院2009年1月至2010年12月收治胎盘早剥患者68例，年龄22-42岁，平均年龄30.1±2.8岁，孕周25周-40+6周，孕周
1.2 临床表现:胎盘早剥临床表现有腹痛、阴道出血、血性羊水胎心监护等，具备以上3种或3种以上称为典型临床表现，我院病历资料中典型临床表现10例，非典型临床表现58例,见表1。
表1 68例胎盘早剥临床表现
（同一病人可有上诉多种临床表现）
1.3 处理方法：其中重度胎盘早剥6例，轻中度胎盘早剥62例，分娩方式：57例以剖宫产终止妊娠：（4例入院时诊断先兆早产予保胎促胎肺成熟治疗，在治疗过程中因胎心监护异常诊断胎儿窘迫剖宫产终止妊娠；1例入院时诊断胎盘早剥因病情平稳，孕周小，予促胎肺成熟后终止妊娠；7例因产兆入院，产程中因胎心监护异常可疑胎盘早剥行剖宫产，术中检查胎盘明确诊断胎盘早剥，4例因胎心监护异常诊断胎儿窘迫收入院，急诊手术，术中诊断胎盘早剥。）11例在严密监护下经阴道分娩。子宫卒中7例，弥漫性血管内凝血4例、失血性休克2例，经子宫按摩、双侧子宫动脉上行支结扎及宫腔填纱等处理后子宫收缩均保留子宫。
2 讨论
（1）妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘于胎儿娩出前，全部或部分从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。它是晚期妊娠严重的并发症之一。由于其起病急、发展快，处理不当可威胁母儿生命。国内报道发生率0.46%-2.1%，围产儿死亡率200‰-350‰，是无胎盘早剥的15倍，国外报道发生率约1%，围产儿死亡率约150‰［1］。
（2）胎盘早剥的临床特征差异很大，主要依据胎盘附着部位，剥离的程度及部位。典型的胎盘早剥诊断并不困难，但临床漏诊者者多为不典型病例，妨碍其早期诊断。10年间发生胎盘早剥382例，其中产前未能诊断而于产后检查胎盘证实为早剥的213例，漏诊率55.76%。〖2〗。胎盘早剥的典型症状为持续腹痛及阴道出血，但部分非典型病例仅表现有腹痛而无出血或仅有出血而无明显腹痛，主要表现为阴道流血和血性羊水，少数病例无症状。例如外出血可以量较多，然而胎盘剥脱可能没有如此之大，因而不至于直接危及胎儿，极少数情况下，可出现未发生外出血，而胎盘已完全剥脱，直接导致胎儿死亡〖3〗。重型患者出现典型临床症状诊断较容易，非典型胎盘早剥诊断较困难，临床上易误诊为先兆早产、足月临产、胎儿宫内窘迫、前置胎盘等，有些在产后检查胎盘后方作出诊断。据统计有22%的胎盘早剥病例被诊断为特发性早产，直到发生胎死宫内或胎儿窘迫。其他的发现包括严重的出血、背痛、子宫压痛、子宫收缩过频或持续的子宫张力过高〖3〗。对于无原因的早产,当抑制宫缩无效时或症状逐渐明显或有胎心率和胎心监护改变,特别是基线变异差时,应考虑到胎盘早剥的可能。异常腹痛及阴道流血，不明原因胎心率变化伴临产先兆，或血性羊水均应考虑胎盘早剥可能。产程中宫缩过强过频而出现胎儿及窘迫，均应警惕胎盘早剥的发生。超声是诊断胎盘早剥的重要辅助检查手段，但临床上早期隐性剥离和重度显性剥离超声能诊断，超声检查阴性不能除外胎盘早剥。因此临床表现不典型者,若超声发现早剥或不能肯定时,不可盲目除外胎盘早剥的可能性,应从病史、临床表现及体征考虑,进行综合分析,及早诊断作出相应处理，避免误诊。
（3）处理:一旦诊断,尽快终止妊娠,轻型患者，全身情况良好，病情较稳定，出血不多，宫口已大，估计能在短时间内分娩者，可经阴道分娩,,同时做好术前准备,一旦发现病情加重或胎儿窘迫,立即行剖宫产结束分娩。剖宫产适用于重型胎盘早剥，估计不能在短时期内分娩者；轻型患者出现胎儿窘迫者；病情加重，危及孕妇生命时，无论胎儿存活与否，均应立即剖宫产。术前检查凝血功能，备足新鲜血、血浆、血小板等。术中取出胎儿与胎盘后,立即双手按压子宫前后壁，缩宫素20u静脉推注，再以20u宫体注射，同时可直肠或舌下应用米索前列醇各200μg。子宫卒中发生率与早剥发生时间长短不成正比,但与病情轻重有关,早剥面积越大,越近中央,宫腔积血越多,子宫卒中发生率越高。对后壁胎盘,因早剥确诊时间长,故卒中机会高于前壁。卒中面积越大,子宫收缩越差,出血量越多。但子宫卒中并不是子宫切除的指征,当发生子宫卒中时,立即用热盐水纱垫温热敷子宫,同时应用宫缩剂〖5〗。止血的同时并给予输新鲜血、冻干血浆等处理,若子宫由暗紫逐渐变淡、变浅,子宫出现皱褶,则是子宫收缩、卒中好转的表现,可保留子宫。特别是对于初产妇,年轻未生育者,切除子宫将会对其生理、心理造成巨大创伤,应尽量给予保留。只有经各种保守治疗无效,子宫不收缩,软瘫呈袋状,表面无皱褶、大出血危及患者生命时才行子宫切除术。因此,对于胎盘早剥患者应尽早做出诊断,果断处理,尽量减少子宫卒中的发生。母儿预后及预防胎盘早剥对母婴预后影响极大,剖宫产率、贫血、产后出血率、DIC发生率均升高。由于胎盘早剥出血引起胎儿急性缺氧,新生儿窒息率、早产率明显升高,围产儿死亡率约为25%,15倍于无胎盘早剥者〖4〗。期待治疗通常适用于孕37周以前的轻度胎盘早剥。阴道出血少，腹痛轻且局限，病人血流动力学稳定。选择保守治疗，必须严密监护胎儿情况。如再度出血，胎儿健康参数满意，可在孕37-38周引产，如阴道出血量少，且自行停止，没有急性或慢性胎儿并发症，则没有必要引产。但考虑一些潜在的危险可能影响胎盘的完整性和胎盘功能或分娩可能更有利时，提倡引产终止妊娠〖4〗。
参考文献
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[3] 威廉姆斯.产科学（第21版）.段涛,丰有吉主译.山东科学技术出版社,2006.1：548-556
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【摘 要】目的：随着人们的生活节奏越来越快，竞争的压力也越来越大，亚健康已成为社会的普遍状态。这种亚健康状态如果没有及时调整，很容易容易引起身体各大系统疾病。方法：文献研究法和具体病例分析法。结果：艾灸对诸多“亚健康”症状如失眠、肾虚腰痛、及疲劳乏力体力下降等均有良好的调整作用，可谓是治疗“亚健康”的良好方法之一，体现了中医“未病先防”、“治未病”的防病、保健思想。结论：艾灸的作用肯定，疗效确切，经济安全，无副作用，并可自作，是治疗亚健康症状的最佳方法之一。
关键词 亚健康；艾灸；中医
从艾的药物作用说，有研究表明，艾的主要成分是精油，含正二十九烷、正三十一烷、二十二烷、三十一烷等，具一定挥发性，燃烧时可释放大量热量。新鲜艾叶内含挥发性油质较多，灸时火力过强，“易伤人肌脉”，历来以收藏3 年以上者为上品。故有“七年之病，求三年之艾”之说
1 临床中艾灸对于亚健康的适应症及具体病例分析
笔者在湖北省直属机关医院康复科门诊实习时，曾轮转到艾灸室，现将典型病例治疗方法及效果陈述如下。
1.1 失眠及典型病例
失眠是临床上常见亚健康症状之一，随着生活节奏的加快，失眠的发病率呈逐年上升的趋势，常常给患者身心、精神状态带来不好影响，注意力不集中，精神匮乏，工作学习提不上精神。服用安眠药虽然可以改善失眠情况，但是长期服用，产生耐药性，成瘾性。而且，安眠药的不良反应，对身体其他系统的影响，造成的人抵抗力下降等等副作用都表明，安眠药不适合长期服用应用于失眠。艾灸治疗失眠有其独到之处，治疗失眠效果良好，且没有成瘾性等不良反应，我科采用艾灸治疗失眠症状效果较为满意，典型病例如下：
患者唐某某，女，40 岁，公务员。于2013 年7 月来院就医，主诉因工作压力过大，经常性失眠已12 个月，近1 个月加重明显，无法工作，遂来就诊。其表现为头晕、倦怠、腰膝酸软、口干不欲饮、心悸健忘。长期服用安定片夜间可休息3-4 小时，经多方治疗，疗效不佳。诊断为失眠症（阴虚火旺型）。以艾条温和灸风池、安眠、四神聪每日1 次。10 次为一疗程。另外，解除烦恼，消除思想顾虑，避免情绪激动，树立战胜疾病的信心，配合心理疗法，应逐渐减免一些镇静安神药。经治疗三个疗程之后，自觉症状完全消失痊愈。
患者李某，男，61 岁，退休干部。于2013 年7 月15 日初诊，失眠半年余，经中西药治疗效果不显，常彻夜不寐或仅能入睡3-4 小时，伴头晕心悸、神疲乏力，健忘多梦，腰酸耳鸣，舌红少苔，脉沉细。诊断为失眠症，证属心肾不交，阴虚火旺，元神失调。以艾条温和灸双侧风池、涌泉穴，使局部灼热潮红，有向里传热感，每次30分钟，每日一次。嘱其睡前不吸烟，不喝酒和浓茶等。每天进行适当的体育锻炼，增强体质，养成良好的生活习惯。用此艾灸按上法治疗2 次后睡眠明显好转，坚持治疗10 次即一疗程后痊愈。随访半年，未见复发。
1.2 肾虚腰痛及典型病例
腰痛是亚健康的常见症状，其病位在腰脊．病脏属肾。腰为肾之府，乃肾之精气所溉之城。《素问? 脉要精微论篇》日：“腰者，肾之府，转播不能，肾将惫矣”。说明了肾虚腰痛的特点。肾虚是腰痛的发病关键，风寒湿热痹阻不行．常因肾虚而客，正如《证治准绳》日：腰痛“有风、有湿、有寒、有热、有瘀血、有滞气、有痰积，皆标也；肾虚，其本也”。肾为先天之本，脾为后天之本，二脏相济，温运周身。若肾虚日久，不能温煦脾士，常致脾气亏虚。取穴悬枢、命门为督脉的穴位，均有主治腰脊强痛的功效。腰腿疼属中医学“痹证”范畴．多因久坐、受寒、劳损退变等原因引起，初期以酸胀不适为主，屈伸俯仰基本正常．若不及早治疗。局部肌肉会在紧张痉挛的过程中发生粘连变性．再因外感风寒湿邪或跌仆挫伤或劳累等原因诱发。
患者罗某， 男性，47 岁， 公务员。2013 年7 月5 日初诊。因常年伏案工作，容易疲倦，体力不济，缺乏锻炼，且生活不规律，经常腰背酸痛，为典型的亚健康症状，且之前未采取任何方法进行治疗。医生对其进行了为期两个疗程的艾灸治疗。治疗时间为每天1 次，每次30 分钟，连续温灸10 天为一个疗程。治疗采用我科自制艾灸盒，长20 厘米，宽15 厘米，高10 厘米，中间用铁丝网分隔成上下两层，将艾绒平铺放入艾灸盒上层，点燃放置患者患处进行温灸，本例中对肾俞穴、腰阳关处进行温和灸，其中肾俞穴是肾的背俞穴，腰阳关则为元阴元阳的交会穴，温灸两穴能够益气扶正，利于阳气通条，促进气血通行，达到补气以利血行的效果。以温热、舒适、耐受及皮肤局部潮红为度，嘱其双手自然放于身体两侧或头部两侧．避免摆动，以防艾灸箱跌落烫伤患者皮肤或烧毁床单及患者衣物。用此艾灸箱按上述操作方法治疗5 次后，自觉症状部分消失，患者疼痛开始减轻。又连续治疗一个疗程后，患者主诉症状已基本消失，精神状态保持良好。
1.3 疲劳、乏力、体力下降及典型病例
根据“亚健康”的诸多症状分析，属于现代医学的功能性疾病、免疫功能紊乱或低下等范畴；相当一部分亚健康人群因烦劳过度，或饮食损伤脾胃，或久病失去调养，导致精气不足，脏腑气血阴阳失去平衡，可归到慢性疲劳综合征的治疗范畴。而属于中医的虚证( 以脾肾阳虚、气血不足及阴阳失调) 为主，或虚实夹杂( 兼肝郁)的范畴，治疗原则应以温补脾肾、调补气血、温通经络为主，兼以疏肝理气。
患者吴某，女，42 岁，2012 年11 月24 日初诊。主诉：全身乏力，体力不济，疲劳乏力，时间为2 年。病因：患者离异后，独自抚养孩子，同时工作，压力大，操劳过度，而且情绪时常郁闷。2010 年，患者出现全身乏力，即使休息也提不起精神，头晕失眠，健忘注意力不集中等症状，且身体免疫力下降，时常感冒，烦躁，容易情绪失控。半年来，症状未缓解，持续加重，曾经中西医多方治疗无效。诊断：亚健康引起的虚证。采用艾灸神阙治疗，选用清艾条在神阙穴距皮肤3cm 处来回施灸10 分钟。以上治疗每日1 次，10 日为一疗程，治疗期间嘱患者注意饮食起居，心情调适，适度锻炼。半月后，患者睡眠改善，纳食增加．面色红润，又治疗半月痊愈。
1.4 苦闷、抑郁、急躁易怒及典型病例
患者李某， 女，37 岁，2013 年7 月12 日初诊。以反复情绪低落6 年为主诉，患者反复自觉情绪低落，闷闷不乐，多发于夏季。近一月来，患者再次自觉情绪不稳定，恐惧害怕，胸部闷塞，时伴头晕头痛，口干口苦，难以入眠，梦多，大便4-5 日一行。痛经，时有血块，经量少，遂来就诊。色暗，舌暗，苔白，脉沉弦。中医诊断，郁证。证属肝郁血瘀，心神失养。选取百会，印堂，双侧丰隆，点燃艾条，距穴位2-3cm熏灸，使局部有温热感而无灼痛为准，每次约30min 至皮肤略显红晕为止。艾灸每日治疗1 次，治疗10 天为一疗程，一疗程后患者来诊，自觉睡眠困难好转，情绪较治疗前稳定，余证皆改善，以此法巩固病情一疗程后痊愈。
抑郁症属中医“郁证”范畴，病机是“气机失调，脑神失控”。所以治疗时应调气安神，气机升降出入有常，则五脏六腑、上下内外才能协调统一，神志安定，疾病就会痊愈。
2 小结
综上所述，亚健康状态是位于健康与疾病之间的状态，确当预防或治疗可恢复健康而避免疾病的发生，若不及时防治，就会发生疾病，后果难料。艾灸温通经络、驱散寒邪，调和阴阳、理气和血，温阳补虚、扶正祛邪的作用肯定，疗效确切，经济安全，无副作用，并可自作，是治疗亚健康症状的最佳方法之一。
参考文献
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【关键词】 病例分析；骨质疏松；药物治疗；实践能力
开展临床药学服务是医院药学的发展方向，杭州市滨江医院委派作者参加卫生部临床药师培训，参与到临床查房和会诊实践中。通过和医生探讨、查阅书本和文献，为临床医生诊治疾病提供了许多建议。现将参与的l例骨质疏松患者应用抗骨质疏松药物治疗的情况，引用文献，以病例分析的形式讨论，建议医生合理选药。提示药师可以协助医生，使用药更合理有效。
1 病例分析
11 临床资料 患者，女，80岁，患者于20余年前无诱因逐渐出现腰部、双膝关节及双手、双足疼痛，时轻时重，有时与天气变化有关，偶伴晨僵，休息后可缓解，不影响活动，多次在当地医院查风湿及类风湿阴性，X线检查提示骨关节病、骨质疏松，曾行骨密度检查提示T为27，多次出现骨折，长期口服钙尔奇D片1片/d，并坚持每日喝牛奶300 ml左右，仍间断发作，以左手及右膝关节较明显，曾间断应用降钙素及服用止痛药物治疗（具体不详）。4月余前不慎摔倒后致右股骨粗隆骨折，在本院西院行内固定术，住院期间查骨密度提示重度骨质疏松，术后卧床休息，开始服用骨化三醇1片/d；2月前开始拄拐下地活动，右髋关节活动有所受限，活动时骨折处疼痛，并仍间断出现腰部、双髋及膝关节、手足疼痛，入院诊断：严重骨质疏松症；右股骨粗隆骨折术后；骨关节炎。
12 药疗过程 患者入院后给予唑来膦酸（密固达）5 mg 静滴 1次/年。静滴后患者出现发热，体温最高387℃，伴头痛、全身关节疼痛，活动后轻度心悸不适。针对唑来膦酸带来的发热症状，用对乙酰氨基酚缓释片（泰诺林）650 mg bid，当天晚上体温降至正常，且近两日未再发热，继续补充维生素D及钙剂：骨化三醇胶丸（罗盖全）025μg/粒，1粒/d，胆维丁乳（英康利）3 ml，2月后可再次服用3 ml，饮食上应补充牛奶300 ml左右。
13 分析及建议 该患者骨质疏松症诊断明确，根据《原发性骨质疏松症诊治指南（2011年）》，药物干预的适应证：具备以下情况之一的，需要考虑药物治疗：
131 确诊骨质疏松症的患者（骨密度T≤25），无论是否有过骨折。
132 骨量低下的患者（骨密度25≤T≤10），并存在一项以上骨质疏松危险因素，无论是否有过骨折。
该患者曾行骨密度检查提示T为27，多次出现骨折，符合应用双磷酸盐的条件。
对于医生选用的阿仑膦酸钠为口服制剂，口服双膦酸盐是治疗骨质疏松的有效药物，2007[1]年 Silverman 对 65 岁以上患有骨质疏松的妇女进行随机临床实验，研究发现阿伦膦酸盐能够有效降低患有骨质疏松妇女的骨折发生率。在我国进行的一项双盲安慰剂对照研究中，560 位已被确诊为绝经后妇女骨质疏松症的患者随机分为两组实验组和对照组，分别口服阿伦膦酸盐 70 mg/w 和等量安慰剂（还同时加服钙剂 500 mg/d 和维生素D200 IU/d） 治疗12个月后，结果发现阿伦膦酸盐 70 mg/w 组患者的脊椎和髋部骨密度有显著提高[2]。
但药师认为口服双膦酸盐的生物利用度很低，吸收率往往仅为口服剂量的1%～3%，并受食物、钙剂、铁剂、咖啡、茶和橙汁的影响。双膦酸盐迅速从血浆中清除，约50%沉积于骨，在骨中的半衰期很长，其余的随尿液排泄。而且口服双膦酸盐可出现胃肠道不适，其中含氮双膦酸盐（如阿仑膦酸钠）还可能引起食管炎，但极为罕见。
故对于医生选择的这种药物，认为虽选择了较合适的药物，但不是最佳用药，且经查房问病史，患者又补充了具有胃食管反流症，不适合口服给予。并经计算该患者肾脏肌酐清除率>35 ml/min，因此药师建议选用静脉应用唑来膦酸。
唑来膦酸于 2000年10月 在加拿大首次上市，是目前为止临床试验中显示作用最强的双膦酸盐化合物。该药治疗骨质疏松症的研究尚处于Ⅲ期临床阶段。Reid 等[3]在为期1年的随机、双盲、安慰剂对照临床试验中，研究了唑来膦酸 5 种给药方案（0 25 mg、 0 5 mg、 1 mg 每 3 个月 1 次；2 mg 每 6 个月 1 次；4 mg 每年 1次）提示： 唑来膦酸 4 mg 1年静脉输注 1 次的作用与其他需每日口服的双膦酸盐预防骨折的作用相当， 此种给药方式将是治疗绝经后骨质疏松的有效手段。并且唑来膦酸可减低髋部骨折后的临床骨折发生率和全因病死率，BMD 和骨转换指标也有显著改善，提高了用药的方便性和患者顺应性[4，5]。
但静脉注射含氮双磷酸盐可引起一过性发热、骨痛和肌痛等类流感样不良反应，多在用药3 d后明显缓解，症状明显者可用非甾体抗炎药或普通解热镇痛药对症治疗。该患者于用药当天就出现了发热387℃，用泰诺林650 mg bid，当天晚上体温降至正常。
但需注意的是肾脏肌酐清除率
针对该患者，还需补充钙和维生素D。我国营养学会制定成人每日钙摄入推荐量800 mg （元素钙） 是获得理想骨峰值，维护骨骼健康的适宜剂量，绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000 mg。但应注意避免超大剂量补充钙剂潜在增加肾结石和心血管疾病的风险。
维生素D会促进钙的吸收，成年人推荐剂量为200单位（5μg）/d，老年人因缺乏日照及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏，故推荐剂量为400～800单位（10～20μg）/d。维生素D用于治疗骨松时，剂量为800～1000单位。但要定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量[6]。
医生和药师建议该患者需口服骨化三醇025 μg，qd，碳酸钙D3，qd和胆维丁乳 3 ml，隔月一次，符合原发性骨质疏松指南。
2 结果
应用唑来膦酸后患者出现发热、关节痛等不适，因预防性应用泰诺林不适已明显好转。患者近两日未再发热，右下肢轻度活动后疼痛减轻，余无不适，饮食睡眠可，大小便正常。复查血常规、肾功、电解质正常，可出院，院外坚持钙剂及维生素D治疗，半年后随访该患者，复查骨密度T由27升为20，关节疼痛症状减轻，证明该给药方案合理有效，嘱咐患者1年后可再次静滴唑来膦酸治疗骨质疏松。
3 讨论
一直以来，在患者的诊断治疗过程中，医生占着主导地位，但由于其工作繁忙，且药物的新品种层出不穷，很难对药物的药效学、药动学、相互作用、不良反应等一一注意，而药师正可以弥补这一不足，协助医生提高药物治疗的安全性和有效性[7]。在上述病例中，医生采纳了药师的建议，患者临床症状减轻。
药师通过临床查房，及时了解到患者的实际情况，可以利用自己学到的知识，讲解钙剂、维生素D补充剂、抑制骨吸收药物、促进骨形成药物的知识和用药注意事项，协助医生参与患者的药物治疗，使药物在临床使用过程中更安全、合理、有效。
参 考 文 献
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