存在问题：
1、病人指甲脏、胡须长。
2、输液卡巡视填写不规范，巡视不及时，输液实际滴数与输液卡填写的 不符。
3、实际吸氧流量与医嘱不符。
4、床头卡填写错误。
5、床单元不洁。
缺陷分析：
1、护士工作责任心不强。
2、基础护理工作落实不到位。
3、未严格按操作流程工作。
4、护士长督查力度不够，检查不仔细。
整改措施：
1、加强护士责任心，工作认真、仔细。
2、加强基础护理。
3、加强安全意识，严格按护理规范执行。
二、整体护理
存在问题：
1、病人不知用药知识。
2、病人不知责任护士、护士长。
3、患者健康教育不到位。
缺陷分析：
1、护士工作责任心不强。
2、健康教育制度落实不到位。
3、护士长督查力度不够。
整改措施：
1、加强护士责任心的教育。
2、认真落实健康教育制度。
3、护士长加大督查力度。
三、消毒隔离
存在问题：
1、吉尔碘无打开时间、过期。
2、医疗废物处理不规范。
3、配置的液体无加药时间，加药时间大于 2 小时。
缺陷分析：
1、护士工作不认真，未按操作流程工作。
2、护士院感意识不强。
3、护士长督查力度不够。
整改措施：
1、加强护士责任心的教育，严格按操作规范工作。
2、加强安全意识，认真学习院感知识，并落实。
3、护士长加大督查力度。
四、病区管理
存在问题：
1、床上床下物品多、功能带上有杂物，床头柜上物品多。
2、陪护多、坐、睡床上。
3、高危药品登记本记录不及时。
4、病房使用电饭锅。
5、使用非医院配制的被褥。
缺陷分析：
1、护士责任心不强，制度落实不到位。
2、护士忙于护理工作，忽视病房管理。
3、护士长督查力度不够。
整改措施：
1、护士长加大督查力度。
2、加强病房管理，让病人参与病房管理。
3、加强护士责任心的教育。
4、高危药品按规范管理。
五、管道护理
存在问题：
1、浅静脉留置针管腔内有血液沉积。
2、留置导尿管上有分泌物。
3、留置导尿管过期。
缺陷分析：
1、护士责任心不强。
2、护士长督查力度不够。
整改措施：
1、加强护士的工作责任心。
2、护士长加大检查力度。
六、护理文件书写
存在问题：
1、体温单未记录过敏药物。
2、临时用药护理单未记录及反馈，无追踪记录。
缺陷分析：
1、护士责任心不强。
2、护士书写不认真，检查不仔细。
3、护士长督查不到位。
整改措施：
1、护士长每天检查，发现问题及时整改。
2、加强护士责任心教育。
3、要求护士认真学习病历书写标准，按规范书写，写后及时检查。
七、危重病人
存在问题：
1、基础护理落实不到位。
2、当班护士对患者病情掌握不全。
3、健康教育落实不到位。
缺陷分析：
1、护士的工作责任心不强。
2、护士长的督查力度不够。
整改措施：
1、加强护士的责任心。
2、加强危重病人的护理。
3、护士长加大检查力度。
八、急救车
存在问题：急救物品不能正常使用
缺陷分析：
1、护士工作责任心不强。
2、护士长检查不到位。
整改措施：
1、加强护士责任心。
存在问题：
1、病人指甲脏、胡须长。
2、输液卡巡视填写不规范，巡视不及时，输液实际滴数与输液卡填写的 不符。
3、实际吸氧流量与医嘱不符。
4、床头卡填写错误。
5、床单元不洁。
缺陷分析：
1、护士工作责任心不强。
2、基础护理工作落实不到位。
3、未严格按操作流程工作。
4、护士长督查力度不够，检查不仔细。
整改措施：
1、加强护士责任心，工作认真、仔细。
2、加强基础护理。
3、加强安全意识，严格按护理规范执行。
二、整体护理
存在问题：
1、病人不知用药知识。
2、病人不知责任护士、护士长。
3、患者健康教育不到位。
缺陷分析：
1、护士工作责任心不强。
2、健康教育制度落实不到位。
3、护士长督查力度不够。
整改措施：
1、加强护士责任心的教育。
2、认真落实健康教育制度。
3、护士长加大督查力度。
三、消毒隔离
存在问题：
1、吉尔碘无打开时间、过期。
2、医疗废物处理不规范。
3、配置的液体无加药时间，加药时间大于 2 小时。
缺陷分析：
1、护士工作不认真，未按操作流程工作。
2、护士院感意识不强。
3、护士长督查力度不够。
整改措施：
1、加强护士责任心的教育，严格按操作规范工作。
2、加强安全意识，认真学习院感知识，并落实。
3、护士长加大督查力度。
四、病区管理
存在问题：
1、床上床下物品多、功能带上有杂物，床头柜上物品多。
2、陪护多、坐、睡床上。
3、高危药品登记本记录不及时。
4、病房使用电饭锅。
5、使用非医院配制的被褥。
缺陷分析：
1、护士责任心不强，制度落实不到位。
2、护士忙于护理工作，忽视病房管理。
3、护士长督查力度不够。
整改措施：
1、护士长加大督查力度。
2、加强病房管理，让病人参与病房管理。
3、加强护士责任心的教育。
4、高危药品按规范管理。
五、管道护理
存在问题：
1、浅静脉留置针管腔内有血液沉积。
2、留置导尿管上有分泌物。
3、留置导尿管过期。
缺陷分析：
1、护士责任心不强。
2、护士长督查力度不够。
整改措施：
1、加强护士的工作责任心。
2、护士长加大检查力度。
六、护理文件书写
存在问题：
1、体温单未记录过敏药物。
2、临时用药护理单未记录及反馈，无追踪记录。
缺陷分析：
1、护士责任心不强。
2、护士书写不认真，检查不仔细。
3、护士长督查不到位。
整改措施：
1、护士长每天检查，发现问题及时整改。
2、加强护士责任心教育。
3、要求护士认真学习病历书写标准，按规范书写，写后及时检查。
七、危重病人
存在问题：
1、基础护理落实不到位。
2、当班护士对患者病情掌握不全。
3、健康教育落实不到位。
缺陷分析：
1、护士的工作责任心不强。
2、护士长的督查力度不够。
整改措施：
1、加强护士的责任心。
2、加强危重病人的护理。
3、护士长加大检查力度。
八、急救车
存在问题：急救物品不能正常使用
缺陷分析：
1、护士工作责任心不强。
2、护士长检查不到位。
整改措施：
1、加强护士责任心。
一．切实加强护理安全教育，树立以病人为中心服务理念，大力倡导变被动服务为主动服务的思想。
具体措施：
1．护理人员必须坚持每周一例会制度，参加每周的医疗安全教育学习，发现一次不执行按医院的规章制度处罚。
2．结合我院开展的“优质护理服务示范工程”树立以病人为中心的服务的理念，提供主动服务，加强护理人员的责任心，提倡护理人员用“爱心、细心、耐心和责任心”服务于患者，开展优质护理服务先进个人评选活动。
3．通过加强临床护理工作，夯实基础护理服务，在全社会树立医疗卫生行业全心全意为人民服务的良好形象，弘扬救死扶伤的人道主义精神，促进医患关系和谐。
二．建立健全有关规章制度，明确岗位职责。总结经验，逐步探索和完善适合我院的医院护理管理制度，建立护理质量持续改进的长效机制，不断提高护理工作水平。
具体措施：
1.要进一步落实《护士条例》、《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》、《综合医院分级护理指导原则（试行）》、范文参考网全面的范文写作参考网站《住院患者基础护理服务项目（试行）》、《基础护理服务工作规范》、《常用临床护理技术服务规范》的要求，切实加强护理管理，规范护理服务，夯实基础护理。
2.建立健全有关规章制度，明确岗位职责。
1)医院、病房有完整的创建计划、目标任务和实施措施，护理人员经注册上岗，规范执业。
2)建立健全临床护理工作规章制度、疾病护理常规和临床护理服务规范、标准。
3)建立护士岗位责任制，制定并落实各级各类护士的岗位职责和工作标准，规范临床护理执业行为。
4)建立护士绩效考核制度，根据护士完成临床护理工作的数量、质量以及住院患者满意度，将考核结果与护士的晋升、评优相结合。
3.明确临床护士应当负责的基础护理项目及工作规范，必须履行基础护理职责，规范护理行为，改善护理服务。
4.明确临床护理服务内涵、服务项目和工作标准。分级护理的服务内涵、服务项目要包括为患者实施的病情观察、治疗和护理措施、生活护理、康复和健康指导等内容，并纳入院务公开，作为向患者公开的内容，引入患者和社会参与评价机制。
三.加强法律法规和各项规章制度和工作规范的学习。
具体措施：
1．开展《护士条例》、《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》、《综合医院分级护理指导原则（试行）》、《住院患者基础护理服务项目（试行）》、《基础护理服务工作规范》、论文参考《常用临床护理技术服务规范》等法律法规的学习，每月至少一次，让护理人员掌握各项规章制度及法律法规条文。
2．建立健全各项规章制度，严格执行操作规程，不断规范护理工作流程，制定病人安全管理预案。
3.加强质量监控措施管理，加大关键质量控制力度，科室建立质控小组，定期检查制度落实情况和各环节质量管理，把质量问题消灭在萌芽状态，消除和减少隐患的发生。
4.反复强化护士的法律意识，利用晨会和平时业务学习进行法律知识与防范医疗纠纷案例的讲课，用具体案例告知护士，任何一个细小环节的疏忽，都有可能造成无法挽回的损失。定期召开安全分析会，让护理人员结合岗位工作，寻找容易出现错误的环节，尤其对出现的问题，分析原因并制定改进措施。更新管理理念，鼓励护理人员上报安全隐患，并设立隐患自查报告奖励制度，如隐瞒不报，则按相应制度惩罚。
四.加强护理“三基”“三严”免费论文的学习考核，
具体措施：
1.每有一次理论考试，一次技术操作考核。
2.鼓励护理人员参加院内外的各种形式的业务学习、培训。
3.制订优惠政策，鼓励护理人员参加成人高等教育以提高护理人员的业务技术及理论知识。
4.采用请进来走出去的办法，加强护理新业务新技术的学习，每二月请上级专家来我院指导讲课，护理人员轮流到上级医院短期培训。
五．加强护士条例的学习，严格执行医嘱执行制度，坚决杜绝用药与医嘱不符的现象发生。
具体措施：加大督促检查力度，一旦发现护士用药与医嘱不符，立即取消当班护士护理执业资格。
六.加强无菌操作规程的培训、无菌物品的管理、做好各种无菌物品的发放使用流程管理及高压锅灭菌监测督促检查工作；做好传染病人的消毒隔离工作，督促做好卫生员的病房终未处理工作。
具体措施：合力分工，加强护理人员的责任心。
七.加强值班交接班制度。
具体措施：
1.一周一次核心制度的学习。
2.一周一次至少护理人员集体交接班。
3.加大行政查房的检查督促力度。
八.加强护患沟通。
具体措施：
1.认真学习丰卫[2009]168号文件《加强医患沟通工作的实施意见》。
2.切实转变思想，提倡以病人为中心的主动服务。
3.结合创建优质护理服务示范病房做好护患沟通。
4.把入院宣教、健康教育、疾病指导、出院指导、出院病人调查等工作科学的结合在一起，做好护患沟通工作。
九.做好抢救药品、物品的管理与保管工作。
具体措施：
1.制订抢救器械的修养与维修制度。
2.积极引进新型的抢救器械。
3.做好抢救药品、物品的处备用状态的检查工作
4.加强值班交接班的责任心。
十.严格掌握特殊药物的滴速，严格履行特殊用药的告知。
具体措施：
1.加强提示，凡医生特殊要求的药物滴速，一定要在输液瓶签上用红笔注明滴速。
2.加强责任心，严格履告知制度。
3.加强值班交接班制度。
十一.加强对药物质量的检查。
具体措施：
1.治疗室配备合适的灯光，便于药品质量的检查。
【关键词】继电保护；整定计算；主保护；管理
1.继电保护人员配备问题
继电保护人员是完成继电保护整定工作的主体，整定人员的水平、经验、工作态度及工作时的精神状态，都会影响整定工作完成的效果。对继电保护工作的管理，首先应从整定人员管理入手，当前主要存在以下几方面的问题。
①专职继电保护整定人员人数不足，整定计算人员专业技能水平不一，不能保证继电保护整定工作整体水平的持续提高。改进措施：合理配置继电保护整定人员，提前培养后备力量。②整定计算原则及整定计算过程中的问题。不同的整定人员按规程进行整定计算，在此过程中由于选择的整定方案及整定原则的不同，可能造成整定结果有差异。改进措施：编写制定电网保护整定规则，针对不同厂家的保护装置具体说明，对继电保护人员培训、整定人员计算核查都有较强的指导意义，且可为保护整定人员提供学习参考和整定核查依据。
2.基础资料问题
基础资料涉及面比较广，包括整定计算所用的各类资料。
①二次设备档案不能及时更新，缺、漏、错现象普遍存在。如新建项目部分设计修改无设计更改通知单，改、扩建项目竣工资料不齐全，所存图纸及说明书等资料不是当前有效版本等，对工程项目竣工移交资料环节的管理缺乏有效监管。②没有建立完善的设备缺陷归档管理机制。在保护装置验收、保护专项检查中，可能发现不少保护装置或二次回路本身固有的缺陷，如装置显示的跳闸矩阵控制字与现场试验结果不一致，个别回路功能不正常甚至没有接线等，只是简单地向有关人员口头传达或报告，而没有形成书面材料存档。③由于保护装置更新换代及版本升级速度不断加快，累积的旧保护装置版本越来越多，继电保护人员在保护功能调试或整定计算工作中容易受习惯性思维束缚。④新建、改扩建工程中，项目负责人或工程管理部门未按要求及时向整定计算部门提供有关资料，或者相关资料错误而重新提供．造成定值计算时间太仓促。导致整定计算考虑不周的概率变大．同时也影响了定值单的正常发放工作，这极易埋下事故隐患。
改进措施：制定相应的整定计算资料的规范及上报与考核制度。明确各单位继电保护相关部门(如工程管理部门、施工单位、设计单位、调度部门等)的分工，确保资料的及时报送和定值单的及时下发。利用各种专项检查机会。现场核实校对所有保护装置定值单：将检查中发现的问题或缺陷形成书面材料，以方便调度运行、整定人员查阅整改。
3.加强主保护建设
在实际运行中，特别是2008年发生的大面积冰灾中，在非常短的时间、电网破坏非常严重的情况下，主保护发挥了巨大的作用。因此，加强主保护的配置、整定计算、运行维护都成为了大家的共识。
3.1 全线速动的主保护配置
目前，220kV及以上电压等级均按双套全线速动主保护原则配置。面对复杂多变、方式灵活的110kV电网，为确保故障快速切除，保证电网安全稳定，必须实现至少一套全线速动主保护的配置。
3.2 构成主保护的通道形式
由于光纤通道的抗干扰性能好，通道传输质量稳定可靠，近年来广泛被继电保护采用。
①光缆路由通道至少采用一路点对点路由。②逐步采用载波机替代保护专用收发信机方式，且采用相相耦合方式。③为防止由于光纤通道接线错误造成保护装置的不正确动作，对于光纤电流差动保护装置建议增加地址编码功能，以确保不同保护装置在电网中的唯一性。
4.合理简化后备保护
现今，随着继电保护技术的发展以及微机保护的全面普及，在实际整定计算中，在主保护加强的情况下，有关规程允许对后备保护进行一些合理的简化，以改善方式安排的灵活性及提高继电保护整定计算效率。
4.1 取消零序I段
①取消零序I段的可行性。零序I段保护受系统运行方式的影响较大，正常方式下，零序I段保护范围可以达到全线的70%-80%，但当系统方式变化较大时，零序I段保护范围也会变化，严重时要远远小于70%，甚至只有不到10%。而接地距离I段可以保护线路的70%，这个范围比较稳定，基本不受系统方式变化的影响。在整定计算中，需要使用实测参数，但是由于种种原因，基建时实测参数往往不能及时得到，而为了不影响基建工程的投运，只能提前计算。而且大部分老线路没有实测数据，因此只能使用设计的标准参数来进行布点计算。这些因素将可能会造成零序电流的计算存在较大的误差。为了防止零序保护误动或拒动，只能用调整可靠系数的方法，而可靠系数的取值过大或过小都会使零序保护过于灵敏或灵敏度不够。②整定计算中取消零序I段从以上三点分析可以看出，如配置主保护并有完善的接地距离后备保护，则可以不使用零序电流I段保护。
4.2 改善距离Ⅱ段的配合
在整定计算中，原则规定距离Ⅱ段的定值按本线路末端发生金属性短路故障有灵敏度并与相邻线距离I段配合，若无法配合，再与相邻线距离Ⅱ段配合。在目前电网加强主保护且每一套全线速动保护的功能完整的条件下，带延时的相间和接地距离Ⅱ段保护，在与相邻线距离I段配合不了的情况下，可以先与相邻线路的纵联保护配合，从而简化了动作时间的配合整定，有利于改善整定计算的配合条件。
5.做好继电保护的标准化工作
做好继电保护端子、压板的标准化设计工作，并及时在电网内推广、应用，不仅能提高继电保护的运行维护水平，而且为继电保护的不断发展奠定良好的基础。标准化的设计，进一步完善继电保护的配置、选型，做好标准化设计，为今后的保护设计（包括厂家的制造）、运行、检修、管理打好基础。但同时我们也要看到，由于电网的结构越来越复杂，如果保护简简单单的搞全网统一，可能会出现问题。做标准化设计时，建议要求统一保护的屏标准、端子标准、二次回路标准，但是保护功能搭配要灵活，以满足电网发展的需要。
6.结语
综上所述，无论是继电保护整定计算中的原则问题还是实际配置与运行的情况分析，按照加强主保护，简化后备保护的基本原则配置和整定，并做到标准化管理，将会提高工作效率，更好的保证电网的安全运行。
【摘要】 目的:调查和分析影响护理记录书写存在的主要问题和原因，探讨护理文书书写规范的改进措施。方法:采用抽样调查方法，对永州职院附属医院2006年6月至12月的内科、外科、儿科共856份出院护理病历进行调查、统计和分析。结果:856份护理病历书写普遍存在：忽视对患者的整体评估；抄袭医生的病程记录；病情描述不准确，主观与客观的判断有混淆；书写不规范等问题。结论:加强培训是提高护理文件书写质量的基础；加强检查、督促、层层把关是保证护理文件书写质量的关键；合理安排工作，确保护理记录书写时间是提高书写质量的重要保证。
【关键词】 护理文书；书写规范；问题；整改措施
Nurses the recording writing existence the main question and reorganizes the measure
TENG Wei
【Abstract】 goal: The investigation and the analysis influence nurses the recording writing existence the main question and the reason, the discussion nurses the copy clerk writing standard the improvement measure. Method: Uses the sample investigation method, to the Vinhchau duty courtyard affiliated hospital from June, 2006 to December internal medicine department, the surgical department, department of pediatrics altogether 856 leaves the hospital nurses the medical record to carry on the investigation, the statistics and the analysis. Finally: 856 nurse the medical record writing universal existence: Neglect to patient's whole appraisal; Plagiarizes doctor's course of an illness record; Condition description plate out of true, subjective and the objective judgement has the confusion; Question and so on written not standard. Conclusion: Strengthens training is the enhancement nurses the document writing quality the foundation; Strengthens the inspection, the supervision, checks at each level is the guarantee nurses the document writing quality the key; The reasonable job placement, guarantees nurses the recording writing time is improves the written quality the important guarantee.
【key word】 nurses the copy clerk; Written standard; Question; Reorganizes the measure
护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。根据《医疗事故处理条例》，护理记录单属可以复印、复制的病历资料。但由于护理工作任务重、护士缺编，使护理人员忙于应付大量日常工作，加之有些护士素质偏低、责任心不强等原因，因而在具体工作中会出现一些疏漏。随机抽查本院出院病历856份，就护理记录单存在的一些主要问题进行分析整改。
1 资料与方法
随机抽查本院2006年6月～12月出院病历共856份。其中眼、耳鼻喉科150份，儿科50份，消化、呼吸内科100份，
内分泌科100份，神经内科100份，心血管内科150份，普外科100份，骨科106份。
2 856份出院病历护理记录单书写存在的主要问题
2.1 只注重本科室的疾病，忽视对患者的整体评估。如：一位心力衰竭患者合并白内障，在心血管内科住院时，护理记录是“患者诉呼吸困难半年，加重伴不能平卧2个月”，7天后转入眼科治疗，眼科护理记录是“患者诉视物不清一年”。几天之内，患者入住两病区，但护理记录判若两人，说明护士只重视专科疾病，没有全面评估患者。又如：绝对卧床病人，护理记录缺少对皮肤状况的评估及预防压疮发生所采取的措施的描述。
2.2 抄袭医生的病程记录。护士担心护理记录与医生病程记录不符合给自己引起麻烦。例如：护理记录出现“患者两肺湿音，右下肺哮鸣音。”这说明护士对护理记录是护士对病情变化的客观记录缺乏认识。
2.3 病情描述不准确，记录不及时，缺乏连续性。如：“患者诉腹痛，现已缓解”。记录中未描述腹痛时间，未进行疼痛程度的评估，给予什么处理。又如：记录“患者体温39°C”，以后没有再继续描述是否通知了医生，是否给予降温处理，体温什么时间，是否恢复正常等。又如：“患者咳嗽，痰液粘稠，不易咳出，于9：00行雾化吸入一次，排出少量粘痰”。此记录应把“痰量”、“痰液性状”具体、准确描述，是否给予了拍背等辅助措施应给予真实记录。
2.4 主观与客观的判断有混淆。如：“患者病情稳定”、“患者生命体征平稳”、“患者血压偏高”等为主观记录，如需描述应写具体数值。又如：“患者请假外出，已嘱其注意安全”，此记录会使人误认为护士已同意病人外出。可记录为“病人要求外出，值班护士不同意，于××时发现病人离开病房，于××时返回”。
2.5 字迹潦草，记录修改过多或有涂改、写错别字。
2.6 护理记录书写不规范，罗嗦。如：“患者诉恶心欲呕”，应记录为“患者诉恶心”；有的缺乏条理，如：“患者诉疼痛难忍，医嘱予度冷丁75mg肌注，疼痛面容评估为5分”，应写为“患者诉疼痛难忍，疼痛面容评估为5分，医嘱予度冷丁75mg肌注”。
2.7 特殊性检查没有护理宣教记录及签名。世界人权宣言：“病人有知情同意权利”。在给病人进行特殊检查、治疗前，尤其是一些有创伤的侵入性检查前，没有将检查的意义、注意事项、可能发生的不良后果、如何配合检查的方法知识等知识告诉病人。
3 原因分析
3.1 思想上对护理记录书写的重要性认识不够。在临床护理工作中，个别护士认为医生写的病历是最主要的记载，护士最重要的是执行好医嘱，只重视解决患者的实际问题，而不重视护理记录的书写。因此，患者入科后护士只是片面地针对本专科疾病进行评估，而忽略了整体评估，使患者不能及时得到全面的护理，有可能会造成安全隐患或纠纷。
3.2 工作责任心不强。在对患者病情进行治疗、护理过程，观察不认真、不仔细，记录就不能客观反映患者的情况。
3.3 护理记录书写的基本功不扎实。一部分才从学校毕业不久的年轻护士，对护理记录规范要求未能掌握。
3.4 护理人员编制不足。护士处于繁忙的护理工作中，各种记录又要占用护士大量的时间及精力，使护士身心疲惫感加重；而且重复记录越多，越容易出现失误。
3.5 科室对护理记录书写重视不够，未注意抓护理记录书写各个环节的质量检查。
3.6 法律知识淡薄，缺乏自我保护意识。护理记录属可复印病历资料，为法律认可的依据，记录者即为执行者，一旦署上姓名，就要为自己的所作所为负有不可推卸的责任。因此，及时、准确、完善地书写护理记录，不仅是对患者负责，也是对自身的保护。
4 整改措施
4.1 组织科室护士根据湖南省《护理文书书写规范及管理规定》为蓝本进行学习，并结合各科室的专科情况，规范本科室各项护理记录的书写。对于原来书写不规范之处，重新进行统一，并制订成文，做到有章可循，有据可依。要切实做到做自己所写的，写自己所做的内容。医院护理部也多次组织了护理文书书写的讲座，针对护士在书写中存在的问题进行分析，提出解决方法，并对发生问题较多的科室进行指导，让护士尽快地掌握护理记录书写规范要求，提高护理记录书写的基本功。
4.2 加强督促、检查，严格落实护理病历环节质量控制。实行每班质控制，以便及时发现、修改问题。科室护理病历书写指导小组每月对护理记录书写进行讲评；质控科护理组成员对住院和出院病历采取定期检查和不定期抽查，将检点放在护士是否及时、准确观察病情，护理措施是否科学、合理、可行，记录是否及时、客观、真实等质量内涵上。对于病危患者病例，做到每日下科室督促、检查，及时给予指导、纠错，将问题消灭在萌芽状态，取得了良好的效果。
4.3 制定了各项护理记录书写质量评分标准，对书写格式、内容及要求进行量化，并采取奖惩办法，开展病区之间护理文书质量的评比活动，大大提高了护士对护理记录书写的积极性。
4.4 对护理人员加强法律知识的学习，在维护病员权益的前提下，同时懂得自我的保护。组织护士学习有关的法律、法规，做到学法、知法、懂法、守法。在工作、学习中，多举些实例，做到居安思危，提高警惕性，时刻以法律为准绳来指导自己的行为，并且组织护士对科室一些典型的不合要求的病例进行分析、研究，从中找出问题所在，引以为鉴。
5 结论
加强培训是提高护理文件书写质量的基础；加强检查、督促、层层把关是保证护理文件书写质量的关键；合理安排工作，确保护理记录书写时间是提高书写质量的重要保证。
参考文献
[1] 李凤娣.护理文书中潜在的法律责任问题[J].医药产业资讯,2006(21)
[2] 黄海燕.临床护理文件书写中常见问题原因分析及对策[J].中华现代护理学杂志,2007.7(4-13)
[3] 胡兴媛,蔡文焕,李华云.对护理文书书写中存在问题原因分析及对策[J].中华现代护理学杂,2006.8(3-16)
①努力学习专业知识，提高理论知识水平和技术操作能力，有计划、有步骤、有重点地进行病情观察，恰当地给予护理处理，紧急情况下积极配合医生进行抢救，及时、准确、规范地书写特别护理记录。
②严格落实各项规章制度，急救药品、器材要求班班交接，随时保持应急状态。
③树立以人为本的服务理念，改善服务态度，增强服务意识。对患者的病情和护理操作中的高风险项目如吸痰、洗胃等要履行告知义务，将要进行的每项护理操作的目的、风险因素告知患者及家属，不但可以取得患者和家属的理解，达到配合的目的，同时也满足了知情需要。
④熟悉特别护理工作中的业务与相关法律的密切关系，认真学习《医疗事故处理条例》和相关法律知识，从一些典型实例中吸取教训，做到警钟长鸣，提高安全工作的预见性，尽职尽责地为患者服务。
2.规范特别护理记录的书写新的《医疗事故处理条例》出台之后，一切护理活动应遵守写我所做，做我所写，记录做过的。特别护理记录单中的抢救记录，护士可先写成草稿，抢救结束后，当班补记清楚，6h内完成，不能为书写而书写。要求记录忠于事实，做了就必须写，确保各种记录的及时、准确、完整，禁止漏记、错记、主观臆造和随意篡改等。
①努力学习专业知识，提高理论知识水平和技术操作能力，有计划、有步骤、有重点地进行病情观察，恰当地给予护理处理，紧急情况下积极配合医生进行抢救，及时、准确、规范地书写特别护理记录。
②严格落实各项规章制度，急救药品、器材要求班班交接，随时保持应急状态。
③树立以人为本的服务理念，改善服务态度，增强服务意识。对患者的病情和护理操作中的高风险项目如吸痰、洗胃等要履行告知义务，将要进行的每项护理操作的目的、风险因素告知患者及家属，不但可以取得患者和家属的理解，达到配合的目的，同时也满足了知情需要。
④熟悉特别护理工作中的业务与相关法律的密切关系，认真学习《医疗事故处理条例》和相关法律知识，从一些典型实例中吸取教训，做到警钟长鸣，提高安全工作的预见性，尽职尽责地为患者服务。
2.规范特别护理记录的书写新的《医疗事故处理条例》出台之后，一切护理活动应遵守写我所做，做我所写，记录做过的。特别护理记录单中的抢救记录，护士可先写成草稿，抢救结束后，当班补记清楚，6h内完成，不能为书写而书写。要求记录忠于事实，做了就必须写，确保各种记录的及时、准确、完整，禁止漏记、错记、主观臆造和随意篡改等。
