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【关键词】 超声造影； 临床应用； 综述
doi：10.14033/ki.cfmr.2017.11.089 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2017）12-0160-03
超声造影（Contrast-enhanced ultrasound，CEUS）是在二维超声及多普勒的基础上，应用超声造影剂增强回声与信号强度，可提高影像技术的敏感性。另外超声造影对组织器官的血流灌注的观察使得其在现代医院各组织器官疾病的诊断与应用中更加广泛与成熟。CEUS的应用与近年来发展快速的造影剂与成像技术关系密切。
1 超声造影剂的应用进展
（1）造影剂原理：造影剂又称回声增强剂，是由气体微泡及其外膜物质组成，微泡大小与红细胞类似，直径约在2～6 μm。因此造影剂能够通过静脉注射后经肺部循环进入人体，到达人体各脏器官，在人体内循环时可以增强血管回波，反映血流灌注，从而增强显影。另外因其与红细胞一样可进入毛细血管，所以能够反映不同组织器官毛细血管的方位、大小及血容量。（2）造影剂的发展：自1994年CEUS第一次应用在肝脏临床上以来，主要经历了两次变革。第一次主要以Albunex与Levovist常见，这种造影剂被称为空气微泡造影剂，外膜为多糖或白蛋白组成[1]。这种造影剂由于在体内容易溶解，不能长时间存在，因此不够稳定。21世纪后，随着医学技术的进步，以Sonovue、Optison、Echogen等第二代稳定性更高的氟化气体微泡造影剂出现，因其稳定性好，能更加持久地显影增强，大大推进了CEUS在临床诊断上的应用[2]。
2 超声造影在肝脏疾病中的应用
以往传统的肝脏疾病影像检查中，普通的超声影像技术对肝脏疾病的诊断远远不及常规的CT与MRI技术，因为CT与MRI均使用了增强剂。而随着超声设备及造影剂的发展，CEUS在肝脏疾病诊断中地位凸显，目前已经与CT、MRI形成了相辅相成的影像技术[3]。肝脏是最早应用CEUS检查诊断的组织器官，得益于人体肝脏血流具有双重供血的特点，使得造影剂在整个肝脏循环期间造影分期明显。普通的超声检查在发现肝脏病变时由于没有造影增加剂，不能观察到肝脏的毛细血管血流灌注，仅对肝脏占位性病变具有观察能力。而CEUS则能更加多地观察到肝脏组织的信息，可发现肝脏局部性病变，明显提高肝脏组织病变的准确性。李希敏等[4]对61例（68个病灶）肝病患者进行超声造影与多普勒彩超判定肝实质性占位病变的检查对比，CEUS对肝癌诊断准确率与肝实质性肿块诊断的准确率分别为94.23%和94.12%，而多普勒彩超的诊断准确率则为82.69%与73.53%，两者对比差异有统计学意义（P
3 超声造影在肾脏疾病中的临床应用
传统肾脏肿瘤检查中应用普通超声与CT居多，但是由于有些肾脏肿瘤在肾内位置太深太小导致难以检查[9]。而一般肾功能与血管的影像检查可进行介入造影检查，这种方式有创且有并发症。后来可通过多普勒彩超检查肾动脉进行判定，虽然无创，但是其误差大，诊断不准确，这些肾脏组织疾病的检查存在各种各样的难度。随着CEUS的广泛应用，造影剂的发展，具有稳定性的氟化气体微泡造影剂能够到达肾实质，可准确定量观察肾血流灌注，大大方便了肾脏组织的临床检查。刘超等[10]对80例肾肿瘤患者进行普通超声与CEUS诊断对比，普通超声诊断准确率为75%，而CEUS可达到91.25%。这是因为超声造影可由二次谐波信号明确清晰地显示低速血流与微型肿瘤的血流灌注，从而对肾脏肿瘤的血供及声像具有良好的显示效果。慢性肾功能衰竭，严重的可引起肾功能失代偿，这种常因早期未检查发现导致不能及时治疗。CEUS在慢性肾功能不全的诊断中，可通过肾血流灌注定量分析[11]。赵灵芝[12]选取35例慢性肾功能不全患者与35例健康体检者进行超声造影检查，两组患者肾血流灌注曲线下面积（AUC）、达峰时间（TTP）、峰值强度（PI）、曲线上升支斜率（A）等参数对比均有统计学意义（P
4 超声造影在妇产科疾病中的应用
随着CEUS的快速发展，妇产科中很多疾病也从普通超声或者其他妇科检查转变为CEUS或者结合CEUS检查，可提高准确性。目前常用的有子宫肌瘤与子宫腺肌症、卵巢肿瘤、宫颈癌及其他疾病等[14]。子宫肌瘤与子宫腺肌症最普遍的检查方法是普通超声，这种检查效果虽然较好，但是对于某些非典型患者，其超声图像会出现重叠，影响判断。而CEUS由于其具有微循环灌注的观察能力，可避免这种情况发生，提高诊断准确率。常婕等[15-16]对子宫腺肌症患者进行CEUS分析，子宫肌瘤与子宫腺肌症在CEUS检查分析上有明显的差别，因此CEUS能够准确有效地鉴别。二维超声与多普勒彩超虽然可以显示出卵巢肿瘤的各种特征如形状大小、包膜与回声等，但是无法显示肿瘤内部微血管及血流，因此很难诊断早期的卵巢肿瘤。CEUS以其微循环灌注的优势较二维彩超与多普勒彩超对早期卵巢肿瘤诊断更准确、更敏感，对卵巢肿瘤早期的诊断具有重要的临床意义。庄艳芳等[17]对50例卵巢肿瘤患者进行CEUS检查，恶性病灶患者显著高于良性病灶患者的灌注程度，而始增时间则显著低于良性病灶患者。普通超声在宫颈癌的诊断中有着重要的价值，可有效诊断宫颈癌并对其进行分期。但是有些宫颈癌病灶小导致其无明显形态，难以观察、分期。CEUS则可通过微循环灌注清晰显示病灶边界及周边浸润范围，提高宫颈癌的诊断与分期准确性[18-19]。另外，CEUS在其他妇科疾病如子宫内膜癌、内膜息肉、输卵管病变及子宫肌瘤介入治疗等均有不同程度的应用与报道。CEUS的应用可明显提高非典型内膜息肉与早期子宫内膜癌的诊断准确率[20]。而CEUS结合输卵管碘油造影对输卵管畅通性的诊断具有一定的研究价值，并具有增加受孕率的效果[21]。
5 超声造影在其他疾病中的临床应用
随着CEUS在诸多疾病的临床应用中的逐渐成熟，在其他疾病中也随之被应用起来。比如在胰腺疾病与乳腺疾病中的应用。人体胰腺较小、周边组织复杂，加之其位置较深，早期的胰腺肿瘤病变难以检出，而且病变早期的临床症状不明显，因此很难诊断早期胰腺肿瘤。而CEUS的应用可与CT诊断达到相一致的效果。Rickes等[22]应用CEUS结合多普勒彩超诊断患者胰腺，发现8个胰腺局灶性病变，效果与CT一样。李雪晶等[23]通过CEUS对54例患者进行胰腺实质性病变诊断，其对胰腺癌与胰腺炎的诊断准确率可达90.7%、96.3%。乳腺癌的治疗应在早期诊断是否发生淋巴结转移，根据诊断结果选择治疗方案。但是在早期诊断中，传统的超声会因乳腺肿瘤小、超声图像复杂等导致误诊，影响后续治疗。韩鄂辉等[24]对261例乳腺肿块患者进行CEUS分析，121个恶性病灶中有18个误诊，186个良性病灶中有20个误诊，对恶性肿瘤的诊断准确率达87.6%，敏感性85.1%。与李卓等[25]报道的准确率85.7%、敏感性86.7%相近。因此CEUS对于乳腺病灶早期的诊断具有重要的临床指导意义。
CEUS随着造影剂的发展，可稳定地到达人体多种组织器官，可微循环灌注，相对于二维超声与多普勒彩超来说，能够更加清晰、准确地观察组织器官的微血管与低速血流，已广泛成熟地应用在肝脏、肾脏、妇产科、胰腺及乳腺等多种病灶的诊断中，对于早期难以诊断或者复杂多变的病灶显得尤其重要，其效果多数可与CT相当。因此，随着医学的发展，以后CEUS将更多地应用在临床各种疾病的诊断与治疗当中。
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【摘要】随着计算机和电子技术的发展，三维超声已经成为医学影像的重点发展方向之一。与二维超声相比，三维超声能够更准确、更清晰的显示组织结构和立体解剖结构。本文就三维超声技术在临床上的应用情况进行综述。
【关键词】三维超声临床应用
三维超声成像技术始于上世纪70 年代末期,，随着80 年代电子计算机技术的飞速发展,三维超声成像技术随之得到迅速发展并趋向成熟。Merz 等［1］研究指出三维超声图像逼真、形象直观,是二维超声检查的辅助技术。近几年,国外有较多关于三维临床应用的研究报告、病例和综述，国内对三维超声成像进行研究的报道也越来越多［2］。
1 三维超声技术
三维超声技术是基于二维超声技术，先进行二维超声成像，然后用电脑技术对采集的二维图像进行重建，成为三维图像。一般说来, 每一个三维超声过程包含数据采集、三维重建、三维渲染和三维影像操作等步骤。三维超声成像技术种类包括：静态三维超声成像、实时三维超声成像。三维超声成像主要显示方式：表面成像、透明成像、结构成像。
2 三维超声的临床应用
三维超声不仅能显示出立体效果较强的三维图像，通过重建调节灰阶、距离等处理技术逼真地模拟病变的自然结构, 并能显示二维超声不能显示的小病灶及内部细微结构, 弥补了二维超声的不足, 提高诊断准确性。江丽等［3］ 应用阴道三维超声成像诊断纵隔子宫畸形。结果: 经阴道二维超声成像诊断完全纵隔子宫3例,不完全纵隔子宫23例,误诊4例。经阴道三维超声成像诊断完全纵隔子宫3例,不完全纵隔子宫23例,弓状子宫2例,特殊类型X形内膜纵隔子宫1例,正常子宫1例。经阴道三维超声诊断与宫腔镜及子宫输卵管碘油造影结果符合率100% ,经阴道二维超声诊断符合率86. 7%。结论: 经阴道三维超声多平面成像,可以清晰显示宫底形态及宫腔内部结构,对纵隔子宫诊断的准确性明显优于二维超声。Xu HX［4］等曾对63 例胆囊病变进行检查研究,结果显示对于胆囊结石三维超声较二维超声更为直观;对于胆囊息肉与胆囊癌的鉴别,三维超声对恶性病变检出率(90. 9 %) 明显高于二维超声(54. 5 %) 。应用三维超声观察增粗的肝内与肝外胆管,更易于识别扩张胆管的归属和判断胆道梗阻的部位。
三维超声成像技术不但可以进行组织结构的立体成像，还可以进行精确的容积测量。姜罗等［5］应用三维超声容积成像对卵巢容积、间质容积、卵泡容积、卵巢面积、间质面积的测量诊断多囊卵巢综合症。结果：多囊卵巢综合症组的卵巢容积、间质容积、卵泡容积、卵巢面积、间质面积及间质面积与卵巢面积之比显著大于对照组;卵巢间质内动脉阻力指数显著低于对照组,收缩期峰值血流速度显著高于对照组; 受试者工作特征曲线分析表明卵巢容积诊断多囊卵巢综合症的准确率最高。结论三维超声容积成像测量卵巢容积有重要的辅助诊断多囊卵巢综合症的价值,可以作为超声诊断多囊卵巢综合症的指标之一。
三维能量多普勒超声是近年出现的能显示三维血流灌注的新型多普勒技术,不仅能显示病灶的形态,且可动态、立体、全面地展示肿瘤周边及内部血管结构，更直观、完整地显示出肿瘤内血管树，为目前惟一能无创、重复显示肿瘤血管的技术，有助于对肿物性质进行判断。赵蔚等［6］应用三维能量多普勒超声诊断子宫内膜息肉。结果：三维能量多普勒超声ROC 曲线下面积为0.91 ,宫腔镜ROC 曲线下面积为0.92 ,两种方法的ROC 曲线下面积间的差异无统计学意义。结论：三维能量多普勒超声对子宫内膜息肉诊断的准确性与宫腔镜相当。
三维超声在产科领域的应用最早,技术已趋成熟。最初主要用于胎儿重量的测量,随后应用表面成像可以观察胎儿面部形态,发现有无唇、腭裂等畸形。应用透明三维观察胎儿四肢、胸廓、脊柱骨骼系统,可以早期发现其有无发育畸形。林莎等［7］应用实时三维超声对26 例孕龄16～41周的正常适龄胎儿进行实时三维超声检查。观察胎儿的心脏、颜面部、头颅、胸腹部各重要解剖结构。结果：26 例胎儿均获得满意的实时三维图像,包括心脏、颜面部、头颅、胸腹部结构。其中26 例观察了心脏, 14 例观察了颜面部, 12 例观察了头颅, 6 例观察了胸腹部。结论:实时三维超声能够实时直观地显示胎儿各部位解剖结构的三维立体图像,比传统的二维超声提供更直观的图像信息,其在胎儿先天性畸形显像及筛查中具有重要的应用价值。胎儿心脏的检查一直是产前检查的难点,正在研究探索中并取得了一定的进展。
3展望
随着成像技术的发展和临床应用研究的深入, 三维超声成像的空间分辨率和时间分辨力得到提高,而且与二维超声相比,三维超声技术有其独特的优势,能提供更加丰富的声学信息，普遍应用于临床是必然的趋势。
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关键词 超声检查 腹部损伤 诊断
资料与方法
2008年1月～2008年9月收治腹腔脏器损伤患者101例,其中男80例,女21例,年龄3～67岁。均有腹部外伤史,多表现为剧烈腹痛、压痛,受伤后就诊时间40分钟～24小时。其中肝脏破裂38例,脾脏破裂45例,肾脏挫裂伤12例(其中1例未明确诊断,另1例误诊为脾破裂),膀胱破裂2例,卵巢破裂1例(未明确诊断),胃肠、肠系膜损伤3例(误诊脾脏破裂2例,1例未明确诊断)。这些病例均伴有腹腔积血,经过手术证实。采用GE-200超声诊断仪,探头频率35MHz,常规扫查肝脏、胆囊、脾脏、胰腺、肾脏、膀胱、胃肠、子宫、卵巢,重点探查脏器被膜是否完整,实质内部回声有无异常,及被膜下有无血肿及周围有无积液,肝肾间隙、脾肾间隙、双髂窝及下腹肠间、盆腔有无游离积液。
结果分析
101例经过超声检查,均伴有腹腔积液,其中96例是实质脏器挫裂伤,包括肝脏挫裂伤38例,脾脏破裂伤45例,肾脏挫裂伤12例(其中1例肾脏被膜下血肿),膀胱破裂2例,卵巢破裂1例,3例为胃肠、肠系膜破裂,其中3例超声误诊为脾破裂,另外3例未作出明确诊断,均伴有腹腔积液,后经手术证实。
腹部实质脏器损伤的特征:单纯包膜下积血,包膜完整,脏器实质无明显变化,包膜下与脏器间见不均质的月牙状无回声,边界较清晰,血液凝固时呈低弱回声,少数内部可见散在分布点状强回声并有漂浮现象,无腹腔积液。经保守治疗,超声动态观察,临床治愈出院。
脏器中央性破裂,包膜连续性完整,实质内部不均匀,呈不规则回声增强区,边界不清,无腹腔积液。该类患者经保守治疗,超声动态观察,临床治愈出院。
脏器真性破裂,包膜回声连续性中断,脏器内部损伤,依受损时间先后,新鲜血肿是无回声的,几小时后因为纤维蛋白和红细胞聚集而表现出片状不均质回声增强,形态不规则,边界不清,几天后随着病情发展血肿液化,实质损伤区内部伴有的形态不规则的混合性回声区或极低回声区,此时血肿会增大,数月后血肿可呈囊性,其中出现线状回声,纤维瘢痕或小囊腔样改变会存在很长时间,边界不清,晚期内部呈无回声,形态不规则,界限清晰,伴有腹腔积液。肝脏右叶膈顶部破裂可伴有胸腔积液,脾脏是腹腔内最容易受外伤而破裂的脏器,特别是病理性肿大的脾脏,更容易破裂。脾破裂在闭合性钝性腹部损伤中,其发生率占各种腹部损伤的多数,包膜下血肿表现为脾脏外包膜下无回声区或低回声区,有时位于脾脏和左侧膈肌之间的肝脏左叶,如呈低回声可类似血肿。包膜外血肿表现为突破脾包膜的低回声区。如果有血凝块形成则回声变高,脾破裂时因出血而呈不规则低回声区,罕见表现为局灶性的低回声病变。破裂口常类似于正常脾组织,通常难以显示。急性血肿表现为边界不清或清楚的新月形强回声区,当时可增大,随后回声减低呈现囊性,血肿的大小提示脾脏失血的多少,愈合后,脾脏破裂区纤维化呈较强回声。脾破裂严重者,危及患者生命。超声对外伤的检出敏感性为946%,特异性为951%,精确性为941%。胰腺损伤最易漏诊,胰腺轻度挫伤,腺体增大,回声减低,较严重挫伤腺体轮廓不规则,腺体呈不均匀回声,伴腹膜后积血,后期常伴有假性囊肿形成。肾脏损伤,血肿可发生于肾被膜下、肾内、肾周肾被膜外。被膜下血肿,血液可扩散于肾周或聚集于某一区域(局灶性血肿)从而挤压肾皮质,血肿可纤维化并压迫肾脏,进而导致高血压。轻者实质局部增厚,呈不均匀强回声,严重破裂,肾脏失去正常形态,肾实质内部回声明显不均匀,形态不规则,同时伴有血尿。卵巢破裂较少见,一般很难做出诊断,只能根据腹腔积血部位初步判断。
空腔脏器破裂,常有间接征象,多为定性诊断,定位不明确。因空腔脏器损伤时,多造成胃肠气体进入腹腔,造成膈下游离气体强反射回声,掩盖了对肝、脾的探查或造成肝、脾体积缩小,声像图主要表现为腹腔内可见混合性液性暗区,液体内见点状回声,部分患者可见游离气体回声,存在于膈下。部分肠损伤处肠管收缩,肠壁增厚,近端肠管扩张,腹腔内见游离气体回声及浑浊液体回声,并根据患者的腹膜炎体征,超声可做出提示性诊断。膀胱损伤,局部膀胱壁表面不光滑,参差不齐,层次结构模糊,表面附着不规则云絮状低回声,伴有血尿。
对于不能确诊而高度怀疑小肠破裂的病人,需进行严密观察,如有下列情况之一者,应当机立断进行剖腹探查:①腹部压痛、持续性或进行性加重伴腹胀、伴恶心呕吐等胃肠道症状;②压痛、反跳痛、肌紧张及板状腹,腹膜刺激征进行性加重或范围渐扩大;③胃肠道出血;④持续性低血压,不能用腹部以外损伤的原因解释;⑤直肠指检发现前壁压痛或波动感或指套染血。在手术中,探查明确的小肠破裂也不能满足于“一孔之见”。有时可能发生多处肠破裂或合并肠系膜撕裂伤。超声检查结合临床病史综合分析,对腹部闭合性损伤早期诊断、治疗方式选择具有重要的临床意义。
讨 论
超声对腹腔实质脏器损伤诊断率很高,起到相当重要的作用,大部分脏器破裂都是通过超声作出明确诊断,并能及时手术,挽救生命。但超声对腹腔内空腔脏器破裂的诊断有一定的局限性,为了减少空腔脏器破裂漏诊和误诊的发生,并提高空腔脏器破裂的定位的诊断率,在工作中,对于外伤患者,我们应仔细检查是否有局限性积液,特别那些有明显压痛的部位,或大网膜迁移包裹及肠管有无局限性扩张,肠壁有无增厚,肠壁有无回声减低,胃肠蠕动是否有减弱等,下腹、盆腔是否有游离积液、膈下是否有游离积气。经过仔细观察后,再根据其他检查,综合分析,作出超声诊断,以提高诊断率。
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【关键词】 超声； 肌间沟； 神经阻滞； 上肢
中图分类号 R614.4 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）15-0056-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.15.028
神经阻滞麻醉是麻醉科常用的一种麻醉方法，在上肢手术中，临床上多采用肌间沟阻滞。传统方法多以解剖定位加异感定位作为穿刺成功的标志，缺乏客观性，阻滞效果不理想，成功率较低，术中常需应用其他，此外，还易引起出血，神经损伤等并发症[1]。目前，随着超声技术的不断发展，超声引导下的神经阻滞在临床上的应用越来越受到重视。利用超声显像不仅可清晰的分辨解剖学结构，定位靶神经，且能够动态观察局麻药的扩散情况，加快了麻醉起效速度，提高了麻醉成功率，减少了麻醉并发症，使麻醉学科逐渐摆脱盲探的操作时代，进入到可视化操作的新纪元[2]。本文回顾性分析了笔者所在医院2015年2月-2015年11月收治的30例行上肢手术患者的临床资料，患者分别采用超声引导下肌间沟神经阻滞和传统神经阻滞，现具体报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
抽取本院2015年2月-2015年11月收治的行上肢手术的30例患者，ASA分级I～Ⅱ级，所有患者全身情况良好，无凝血功能异常，无冠心病、高血压及糖尿病病史，无局部物过敏史，穿刺部位皮肤无破损及感染病灶。将其随机分为对照组和超声组，每组15例。对照组男8例，女7例，年龄18～60岁，平均（38.4±3.8）岁，体重41～83 kg；超声组男6例，女9例，年龄20～68岁，平均（40.4±2.1）岁，体重40～80 kg。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
患者进入手术室后常规开通静脉通道，监测心电图、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度。对照组：嘱病人去枕仰卧位，肩下垫一薄枕，头偏向健康侧，在胸锁乳突肌锁骨头后缘可触及一条小肌肉即前斜角肌，其后还可触及一条大小相同的肌肉即中斜角肌，两条肌肉之间即为肌间沟。具体操作是在前、中斜角肌肌间沟内，肩胛舌骨肌上方定为穿刺点，在锁骨上3～4 cm处用7号注射针头垂直皮肤进针2～3 cm，进针过程中出现异感或突破鞘膜感，回抽无血液及气体，推注药无阻力后，注入0.3%～0.4%的罗哌卡因30 ml；超声组：采用SonoSite M-Turbo超声诊断仪定位，线阵头频率为6～14 MHz，患者如对照组，超声引导下扫描神经及其周围组织，对患者的阻滞部位进行定位，根据超声图像调整针的角度和深度，在超声引导下将针进入到肌间沟神经组织处，回抽无血液及气体后，既可注入30 ml 0.3%～0.4%的罗哌卡因。
1.3 观察指标
比较两组患者的神经阻滞操作时间、麻醉起效时间、麻醉维持时间、麻醉成功率及误入血管、神经损伤等不良事件的发生情况。
1.4 统计学处理
应用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，以P
2 结果
超声组神经阻滞操作时间（2.08±0.81）min，麻醉起效时间（3.53±0.61）min，麻醉维持时间（368.00±4.22）min；对照组神经阻滞完成时间（5.27±1.46）min，麻醉起效时间（7.32±1.61）min，
麻醉维持时间（281.5±4.01）min，超声组与对照组比较，神经阻滞操作时间、麻醉起效时间均明显缩短，麻醉维持时间明显延长，差异均有统计学意义（P
【关键词】B型超声；腹部损伤；诊断；应用价值
腹部损伤具备变化多、发展快以及发病急等的特征，该疾病常常涉及到多个器官，如果不能立即进行诊断并及时处理，就会引发死亡[1]。据报道，针对腹部闭合性损伤，积极采用B型超声诊断，有方便、费用低、无创等特点，能够有效提高腹部损伤诊断准确率。本次研究通过B型超声诊断腹部损伤的临床应用，取得良好的应用价值，现将有关报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料随机选取我院收治腹部损伤患者157例，其中男69例，女88例，年龄在12岁-70岁之间；主要的损伤因素有27例坠落伤、21例挤压伤、64例车祸伤、25例斗殴以及20例其他原因损伤。全部患者都未有腹部外伤史，临床症状有恶心、腹痛等。
1.2方法让患者选取侧卧位或者是仰卧位，运用3.5-7.5MHz的探头频率的GE-ViVid7超声诊断仪进行检查。首先进行检查患者腹盆腔的髂窝、肝肾等，并观察是否出现积血积液。接着再进行常规检查肝、膀胱等脏器，并进行观察实质脏器的实质回声、形态大小、内部管道结构等；对于存在外力直接作用或者出现临床症状的部位，进行多切面和全方位的检查。如有需要可以将患者的进行变换，并仔细观察腹腔是否有游离气体，判断无胃肠腔有无发生破裂等。
2结果
通过采用超声进行分类诊断患者腹部损伤疾病，可知，其中在诊断膀胱损伤时，高达100%的诊断符合率，对于胃肠道损伤诊断时，出现的漏误诊的次数比较多，其诊断符合率只达34.48%。
3讨论
临床上常见急腹症是腹部脏器损伤，由于脏器损伤，常常引发出血，甚至致成失血性休克。所以需要早期诊断，并立即处理，才能将腹部脏器损伤的死亡率降到最低[2]。通过本次分析B型超声在腹部损伤诊断中的临床应用价值，可知：对于某些腹部损伤病情变化速度较快、不能搬动的患者，检查时，需要具备明确思路；针对不能及时明确诊断病情的患者，需要灵活应用跟踪观察及动态观察。对于浅表部位损伤的检查，需要应用高频探头探查，检查时，着重检查患者显著压痛与受伤下的脏器病情变化状况。注意空腔脏器破裂者，其游离气体回声不全出现在该空腔脏器破裂者中，需要将X线等检查方法结合，以致把诊断效率提高。对于复合伤患者诊断，不仅需要重视患者显著受伤部位，而且也要仔细检查患者隐蔽性损伤部位，防止漏诊。其次是在进行手术之前，没有准备充足，容易受到粪便、气体等影响，未巧妙运用实时动态观察和跟踪观察；最后是患者损伤程度较轻，积血积气相对少，未发现脏器损伤现象[3]。所以针对首次应用超声阴性，同时病情严重患者，需要结合另外相关检查手段，避免出现漏误诊。
对于实质性脏器破裂定位的诊断，积极采用超声进行诊断，能够提供相对全面的信息，而提高其诊断效率。对于肾、脾及肝损伤的诊断，采用的B型超声进行诊断，其达到的诊断效率较高，但诊断胰腺较低。多数都会产生实质内和破口附近的非均质性回声区，血肿产生的回声高低受到多种因素的影响，如出血量、速度等，它会根据这些因素不同而变化，不管在同一时间检查同一患者的多处血肿回声，其血肿回声高低是不一致的。所以诊断时，注意掌握患者出现的主要损伤现象，保证正确诊断。腹部空腔脏器因有易变形性、弹性好等特征，因此对实质脏器的患病率较低。利用超声进行诊断时，很难发现患者损伤的现象，所以结合间接征象诊断。常见间接征象有腹腔积液积气等。通过积液判断腔脏是否损伤，其超声主要体现液性暗区，是因肠内容物常存在液体中，所以回声通常是液体强，甚至能见肠管固定[4]。斜卧位时，在膈下能见气体强回声；平卧时，在腹膜下能见条纹状游离气体回声，将图像进行放大时，清楚看见游离气体根据患者的变化而变化。但是并不是全部的胃肠道损伤均产生膈下游离气体，这是由于肠系膜或大网膜，包裹着小量的液体等，导致漏诊。若患者出现胃肠胀气，腹部有显著压痛和反跳痛，则可能是由于胃肠的损伤，引起腹膜炎胃肠麻痹，但不能将其损伤排除，而需要认真检查，减少盲区，并结合间接或直接征象诊断。所以，进行诊断未见实质脏器的损伤而具有严重症状患者时，需要将腹腔穿刺、X线等检查手段，有助于将空腔脏器损伤诊断率提高。
总之，通过探讨B型超声在腹部损伤诊断中的临床价值，可知超声具备准确性高、无创、方便、费用低等优势。
参考文献
[1]罗雪，李波.腹部闭合性损伤内脏破裂出血的超声诊断[J].华西医学，2009，1（07）：45-50.
[2]武先聪.B超在腹部闭合性损伤诊断中的应用价值分析[J].西南军医，2011，8（02）：89-90.
【摘要】腹部闭合伤是当前急诊医学最常见就诊原因之一,能否及时判定有无内脏破裂出血是临床成功救治的关键,也是临床医师经常面临的问题[1]。笔者分析了经手术治疗或CT证实的102例BAT内脏破裂出血患者的声像图特征,旨在探讨超声在BAT的诊断价值及规律,提高超声诊断率。
【关键词】超声检查;腹部闭合性损伤;内脏破裂
【Abstract】Abdominal wound closure is the most common cause of emergency medicine doctor, one can judge whether visceral hemorrhage in clinical success is the key, and treatment of clinical physician often faced problems[1]. The author analyzed by surgery or CT scan confirmed 102 cases visceral bleeding in patients with BAT the ultrasonographic feature, aims to explore the diagnosis value BAT ultrasound in the diagnosis and laws, improve ultrasound.
【Key words】Supersonic inspection; Abdomen closed damage; Internal organs breakage
1 临床资料
1.1 一般资料:我院2008年1月-2009年12月超声检测闭合性腹部创伤患者102例,男84例,女18例;年龄6~68岁。患者从受伤至来院就诊时间22 min~4 d,因车祸伤、跌伤、刺伤、挤压伤等行超声检查。
1.2 检测方法:使用惠普尖端影像超声诊断仪,探头频率3.0~7.5 MHz。患者一般采取平卧位或侧卧位,尽量减少搬动,检查时动作轻柔。首先探查下腹部和盆腔有无液性回声,然后对腹部脏器进行全面仔细筛查。对不宜搬动的伤员进行床边检查。
2 结果
2.1 超声诊断:经手术或CT证实脾破裂51例,肝破裂24例,肾损伤12例,腹膜后血肿3例,胃肠破裂5例,复合性脏器破裂7例。超声检查均提示有不同程度腹腔积血,90例经手术证实出血量为400~5 000 mL。超声对内脏破裂出血定性检出率为100.0%(102/102),定位符合率为88.2%(90/102)。具体结果见表1。
表1 腹部闭合性损伤患者超声诊断与临床确诊情况
病种n 手术治疗 保守治疗超声检查符合误诊漏诊符合率/%
脾破裂 5146 54731 92.1
肝破裂 2420 42121 87.5
肾损伤12931200 100.0
腹膜后血肿330300 100.0
空腔脏器破裂55 031160.0
复合性破裂 7 7 040357.1
合计1029012906688.2
2.2 脾破裂与肝破裂:本组脾破裂51例,其中超声显像诊断正确者47例,符合率为92.1%;肝破裂24例,超声显像诊断正确者21例,符合率为87.5%。
肝、脾破裂声像图表现:①肝、脾包膜连续性中断或明显不规则;②肝、脾实质内异常回声,肝脾实质内受损处出现不规则较强回声区,边缘不整齐,形态不规则,内部回声杂乱,随着时间推移2~3 d后形成低回声,甚至无回声区;③肝、脾包膜下血肿者表现为肝、脾实质边缘与肝、脾包膜之间可出现条状或不规则形无回声区或低回声区。
2.3 肾损伤:本组12例,超声显像诊断均符合。肾损伤声像图特点:①肾挫伤表现为肾包膜回声不完整,肾脏形态大小正常,肾实质回声稍增强或分布不均匀;②肾破裂表现为肾形态失常,包膜明显不完整,表面凹凸不平,肾中部或肾大部分内出现大片不规则的无回声区,低回声区,中等或稍强回声区,分布杂乱,延伸至肾周围及腹膜后形成血肿。
2.4 空腔脏器损伤:本组5例,超声显像诊断3例,符合率为60%[1]。肠破裂超声很难确切定位,但可以提供破裂的可靠佐证,主要为腹腔游离气体和液性暗区。游离气体不随呼吸及肠蠕动变化,但随改变而移动。即平卧位时,上腹部肝左叶被气体遮盖,呈一片强回声。嘱患者向左侧卧的进程中,将探头置于患者右季肋部,可见气体回声自左向右遮盖肝右叶[2]。高频超声能增加腹腔游离气体的检测准确性。
2.5 腹膜后血肿:本组5例,超声显像诊断均符合。双侧下腹部腹膜后见形态较规则的低回声区或夹有细小亮点的无回声区,多合并腹腔积液。
2.6 复合性内脏破裂:本组7例,超声显像诊断正确者4例,符合率57.1%。7例均能诊断有一个脏器破裂,其中3例合并其他脏器破裂或损伤漏诊。声像图表现除原有的脏器破裂声像图特征外,主要表现腹腔积液征象明显;破裂的脏器旁有血凝块聚积或大网膜移行,受损脏器部位有探头压痛或反跳痛。
3 讨论
本组102例闭合性腹部创伤内脏破裂出血类型繁多,涉及脏器范围广。虽然声像图复杂多变,各具特色,但其中却蕴含着共同特征。直接征象:受损实质脏器轮廓线不连续,包膜中断,内部损伤区以不均质不规则混合回声为主。空腔脏器无节段性增厚及扩张,胃肠蠕动减弱或消失。间接征象:①受损脏器部位有探头压痛和反跳痛,受损侧膈肌运动比健侧减低。②破裂的脏器周围大多有血凝块聚集或大网膜包裹。③腹腔积液征象:依据出血量多少所表现的区域亦不同,常出现在肝肾隐窝、膈下、脾肾隐窝、小网膜囊、双侧髂窝三角以及盆腔等处;且暗区随移动;随探头压力改变;肠襻在液体中蠕动。④空腔脏器破裂时腹腔内有游离气体存在。超声诊断腹腔脏器破裂,首先应确定有无脏器破裂,重点观察腹、盆腔内有无游离液体及气体,一旦外伤后发现腹盆腔内有游离暗区存在,尤其在右上腹肝肾隐窝,无论其量的多少,均应高度怀疑内脏破裂出血之存在;然后确定哪个或哪些脏器破裂,重点观察实质脏器轮廓线的完整性及内部有无不均质不规则混合回声区;空腔脏器无节段性增厚及扩张等详细信息。在检查过程中询问患者致伤原因,着力部位及受伤持续时间。超声对实质性脏器破裂敏感性、特异性均较高,对空腔脏器破裂也有独特的优势,可大致判定损伤部位。
参考文献
[1] 陆卫中.腹部脏器损伤的超声诊断[J].临床超声医学杂志,2006,8(2):108
关键词：上消化道溃疡；诊断；超声充盈检查法
一直以来，因为胃肠道中诸多因素如气体等的干扰，胃肠道疾病的超声检查在临床应用中受到很大局限[1]，因此很长时间以来胃肠疾病的临床诊断主要依靠于胃镜检查与X线检查。在近年来超声造影技术不断改进下，超声检查在胃肠道疾病临床诊断中逐渐得到重视[2]。上消化道溃疡是指发生在胃与十二指肠中的慢性溃疡，近年来其发病率呈不断升高趋势[3]。为探讨上消化道溃疡诊断中应用超声充盈检查法的应用价值，笔者选取于我院接受超声充盈检查法诊断的上消化道溃疡患者94例，对其临床资料和检查结果进行分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取我院于2011年12月～2013年10月诊治上消化道溃疡患者94例，其中男53例，41例，年龄22～53岁，平均（27.5±2.6）岁；十二指肠溃疡59例，胃溃疡35例；患者临床表现为：75例患者有程度不同的上腹部不适或疼痛，8例有黑便症状，4例在空腹状态下腹部有痛感，7例饭后出现典型胀痛。所有患者均展开超声造影首诊检查，之后展开胃镜检查。
1.2方法 利用百胜彩色多普勒超声诊断仪对94例患者展开超声充盈检查，将探头频率为3.5～5.0MHz。患者经8～12h空腹后展开检查，先将1包速溶胃肠助显剂加到消毒杯内，将500～600ml 温度为90℃～100℃的开水加入其中，快速搅拌直至成为均匀的稀糊状，等冷却到30℃～50℃时由患者饮服并及时展开检查。患者取右侧卧位或平卧位，以坐位与左侧卧位为辅助接受检查，具体操作方法为：自胃部体表展开投影，按照贲门部、胃底部、胃体大小弯、胃前后壁、胃角切迹、胃窦和十二指肠球部这一次序展开完整、连续的切面扫描并观察，对检查结果进行记录。94例患者在完成超声充盈检查后展开胃镜检查。
1.3统计学分析 利用统计学分析软件SPSS 16.0对相关数据展开统计学分析，对计数数据进行χ2检验。当结果满足P
2 结果
2.1诊断结果分析 超声充盈检查法和胃镜检查结果相比无显著差异（P>0.05）。以胃镜检查结果为标准，超声充盈检查法检查结果符合率为93.62%（88/94）。
2.2上消化道溃疡患者超声表现分析 经超声造影诊断的88例患者临床表现为：①十二指肠球部溃疡：59例十二指肠溃疡患者经超声充盈检查，其中55例确诊，所有患者肠壁黏膜表面均可见凹陷，其中2例患者凹陷直径大于1.0mm，29例直径为1.0mm～5.0mm，24例直径在5.0mm以上。有4例患者漏诊，经胃镜检查发现球大弯侧壁溃疡1例，球小弯侧壁溃疡3例；②胃溃疡：33例胃溃疡患者的溃疡部位分别为：胃窦部12例，胃角部15例，胃体部6例，患者病变处胃壁蠕动均明显减弱，经超声检查，胃溃疡处凹陷直径为6～28mm，溃疡病灶壁厚度为8～19mm。经超声充盈检查，2例患者漏诊，经胃镜进一步检查发现漏诊患者为胃体溃疡1例，胃窦部浅表溃疡1例。
3 讨论
消化性溃疡是在诸多致病因子侵袭下，黏膜出现坏死性病变或炎症，病变深度直至黏膜基层之中的症状，常在与胃酸分泌有关的消化道黏膜中发病。目前消化性溃疡主要致病机制还有待进一步研究，多数学者认为该病主要和胃、十二指肠黏膜损害因素-自身分泌防御-修复因素间失衡密切相关，其中NSAID的普遍应用、H.pylori感染及胃酸分泌异常等均是导致消化性溃疡发病的常见原因。
上消化道溃疡是成年人常见胃肠道病症，可在任何年龄人群中发病，其发病率为5%～10%，男性发病率略高于女性，主要包括十二指肠溃疡与胃溃疡两种类型，其中十二指肠球部溃疡比胃溃疡更为多见[4]。在本次研究中，94例患者十二指肠肠溃疡为59例，占比为62.77%，胃溃疡患者35例，占比为37.23%，十二指肠肠溃疡发病率高于胃溃疡，这与上述观点一致。虽然目前人们生活水平及医疗保健水平不断提高，但在现代社会竞争压力逐渐增大及生活节奏逐渐加快下，上消化道溃疡疾病发病率不仅没有得到有效控制，反而呈现出不断上升趋势。最近10年来，上消化道溃疡临床症状逐渐发展为不典型性表现，初期多为胃部不规律痛，常难以引起人们的重视，很多患者都是在发生黑便或呕血时才去医院就诊，导致最佳治疗时机延误，因此，上消化道溃疡仍是临床治疗的重点，在临床中对其进行尽早诊断，及时展开治疗具有重要意义。
上消化道溃疡主要发患者群为青壮年，农村中发病率比城市高。在本次研究中所选病例为22～53岁，其中25～45岁患者共75例，占比为79.79%。目前胃镜检查是上消化道溃疡临床诊断的"金标准"，该方法临床诊断准确率较高，可达100%，可确保上消化道溃疡的及时确诊，在对溃疡愈合过程进行监测时具有有效、直观的特点。然而同时，胃镜检查和X线检查均属于有创操作，通常会给患者造成一定痛苦与创伤，因此在上消化道溃疡患者中接受度相对较低，特别是在基层医院中应用十分有限。因此，在上消化道溃疡诊断中选取一种无痛苦、安全、无创、简单的检查方法具有重要意义。随着近年来超声诊断仪器分辨率不断提高和胃肠造影剂不断改进，上消化道溃疡中超声诊断的符合率逐渐提高，已有临床实践证实其符合率大89.2%。我院在为该类患者展开检查时，患者服用速溶肠胃助显剂后，对十二指肠和胃部展开超声充盈检查，可促使胃中构成回声均匀、相等的透声窗，而胃腔前后无明显声衰减或增强表现，可将黏液及其他的回声排除在外，对胃壁层和腔内结构予以清楚显示，并实现对胃、十二指肠运动状况的动态观察。利用超声对上消化道溃疡症状展开检查，不仅可实现对溃疡部位、形态及深度的准确测量，确保临床医师可对溃疡大小、胃壁范围及厚度等内容有准确把握，同时超声充盈检查在胃底部溃疡、高位胃体后壁溃疡及贲门下溃疡诊断中，具有比胃镜与X线钡餐造影这两种检查方法更高的敏感性，可对比胃镜与X线钡餐造影在上消化道溃疡检查中存在的不足加以弥补，故而可作为临床常用筛选方法。在本次研究中，通过对94例上消化道性溃疡患者展开超声充盈检查与胃镜检查，发现超声充盈检查法检查结果符合率为93.62%。上消化道溃疡的超声表现如下：①十二指肠球部溃疡：多发生在胃小弯侧壁和十二指肠球部前壁中，临床表现主要为：病灶处肠壁有低回声局限性隆起与增厚，中央黏膜中有破溃、中断，表现出大小不均的凹陷，且表面附着有强回声斑；十二指肠球部面积明显缩小且有明显变形，造影剂未充分、均匀充盈，存在激惹表现；②胃溃疡：发生部位主要为胃窦部、胃角和胃小弯处，超声表现主要是病变位置胃壁有低回声局限性隆起与增厚，中央胃黏膜存在破溃、中断现象，有大小不均匀的凹陷，黏膜表面附着有强回声斑点，四周胃壁具有清楚的层次，病变位置胃壁蠕动基本消失或有明显减弱。
在超声充盈检查中，有4例十二指肠溃疡患者漏诊，经胃镜检查确认为球大弯侧壁溃疡1例，球小弯侧壁溃疡3例，这一漏诊现象和检查者手法有关；同时有2例胃溃疡患者漏诊，经胃镜进一步检查发现漏诊患者为胃体溃疡1例，胃窦部浅表溃疡1例，其凹陷直径为3mm左右，由此可见超声诊断在凹陷深度不足5mm糜烂性胃炎、浅表性胃溃疡中鉴别难度较大，相较于胃镜检查而言，超声造影检查有一定局限性。通过对漏诊患者进行分析，可知在为上消化道溃疡患者行超声充盈检查时，超声造影检查对技术有较高要求，在对是否存在出血及活动性出血的检查上存在困难。然而，超声造影检查较强的重复性与无创性可为上消化道溃疡患者的随访及诊断提供更多信息，易于被患者接受。同时，超声检查可对各层结构、胃蠕动、胃壁厚度进行观察，还可对病灶大小、位置及其和周围脏器间的关系予以观察，尤其是在外压性疾病鉴别中应用价值更高。因此，在上消化道溃疡诊断中可先选用超声造影检查，当遇到巨大溃疡或关于检查结果有疑问时，再展开胃镜检查。本次研究在为上消化道溃疡患者行超声充盈检查时，除部分患者由于过于肥胖导致超声检查结果不理想外，其他受检者在超声扫查时均没有发生不良反应，这证实超声充盈检查法在上消化道溃疡诊断中应用时安全性较高。
综上所述，在上消化道溃疡诊断中，超声充盈检查法是在胃镜检查与钡餐试验之后客观、有效的影像学检查方法，可弥补胃镜与X线检查中的一部分不足，具有较高临床应用价值。
参考文献：
[1]张晓林，陈永霞，赵长艳，等.超声在消化性溃疡诊断中的临床应用价值[J].实用医技杂志，2012，19（8）：826-827.
[2]徐柏兴.无痛性上消化道溃疡并出血124例诊治分析[J].临床合理用药，2012，5（3C）：93-94.
