时间：2023-06-06 15:45:34
序论：在您撰写临床医学继续教育时，参考他人的优秀作品可以开阔视野，小编为您整理的7篇范文，希望这些建议能够激发您的创作热情，引导您走向新的创作高度。
0引言
随着医疗事业的发展和医疗改革的持续深入，医疗行业面临着巨大的挑战和转变。在时代变革的要求下，实现医疗器械耗材的科学管理、医用设备的计量质控和医工结合的科研开发已经成为医学工程学科必须承担的学科任务。新的医疗行业模式中，医学工程与医疗、护理、临床药学已经并列为现代医院的四大支柱，是医院医疗质量、医疗安全的技术保障。如何实现专业职能转变，培养满足工作任务要求，掌握应用工程理论、软件技术，能够与临床共同开展应用研究的临床医学工程师是医疗事业发展赋予医学工程学科的新任务。
1临床医学工程师定义
美国临床工程协会将临床医学工程师[1]定义为：“临床医学工程师是指将工程学与管理技能应用临床医疗保健行业，来保障、帮助和促进患者的医疗和护理的人”。日本凡获得日本厚生大臣颁发的临床工程技士资格证书[2]，在医师指导下从事生命维持装置的操作、维修保养和管理工作的人为临床工程技士。
2临床医学工程师的工作职责
按照临床医学工程师的定义及医疗行业的发展要求，必须重新评估和定位临床医学工程师的任务、职责。临床医学工程师的核心任务不仅包括医疗设备的维修，还包括医疗设备的计量质控、应用安全管理、建立应急保障措施等[3-4]。
2.1设备的合理选型与优化设置
医疗设备及耗材的采购是医学工程学科的传统工作职能，设备采购过程中的选型关系到设备使用中的医疗质量，在设备参数确定中必须具有一定前瞻性，结合医院的规模、技术水平，充分考虑医院的发展趋势。采购的新设备应用于临床前,医学工程师应首先掌握该设备的应用原理，与设备厂家共同指导临床科室操作人员进行操作并且在日常使用过程中时常检查应用情况。
2.2医疗设备应用安全与不良事件监测
医疗设备不良事件是指获准上市的合格医疗器械在正常使用情况下，发生的或可能发生的任何与医疗器械预期使用效果无关的有害事件[5]。医疗设备事关医疗安全，虽然医疗设备在投入临床应用前都要经过国家相关管理及技术机构的安全验证和审批，经历临床应用验证，但在实际应用中由于医疗设备本身故障或操作不当等原因有可能出现对患者造成伤害的不良事件。
2.3故障应急维修和预防性维护
故障的应急维修和预防性维护是临床医学工程师的基本技能之一，关系到医疗设备应用安全与质量控制管理的关键任务,也是等级医院评审中明确要求医学工程部门必须限时完成的工作任务之一。作为临床医学工程师，大中型医疗设备是保障重点。必须和相关科室密切配合，关注大型设备的运行状态和环境。
2.4设备的计量与质控
《中华人民共和国计量法》规定了医疗设备的计量与质控工作是医学工程专业保障医疗设备安全运行时必须强制执行的工作职能之一。医疗行为侵权诉讼的举证责任倒置工作对医学计量工作提出了更新、更高的要求[6]。临床医学工程师与临床医疗工作者共同承担医疗风险。因此，定期做好国家规定的设备计量强检项目的计量检测,建立健全各种计量检测网络和督查体系,建立计量档案是临床医学工程师重要的工作职责之一。
2.5与临床需求相结合的科研开发
学科建设是科研工作必不可少的重要环节。医学工程学科作为医院医疗设备管理、维保部门，承担着大量日常工作。与科研院所相比较，其缺乏在理论基础等方面探索的时间和物质条件。但服务临床、与临床紧密联系是医院医学工程科和临床医学工程师的优势。只有实践和临床相结合，从临床实践中发现问题、解决问题才能够真正探索出一条具有学科优势的科研之路。
3临床医学工程师现状与继续教育工作
3.1人员构成
当前医院医学工程专业技术人员流失严重，人员数量少、技术力量相对薄弱是必须面对的现实情况。表1给出了13家医院医学工程科科主任基本情况构成。调查数据显示，在被调查的13家单位中，38.5%的医学工程科科主任所学专业为医学工程，84.6%的科主任具有本、硕士学历，年龄40岁以下占38.5%，具有中级职称的占76.9%。表2为3家三级甲等医院医学工程科工作人员基本情况构成表。数据显示3家医院的床工比分别为1.14%、1.58%、2.25%，人员数量普遍偏少，人均承担工作任务重；从科室分工来看，采购人员在个别医院所占人员比例有待优化；从学历来看，本、硕士人员已经成为工作主力；年龄构成各医院实际情况不同，比例有所不同。
3.2优势与问题
3.2.1行业优势
（1）人员学历构成方面：随着高等教育的普及，各个医院医学工程人员学历层次有了明显提升。40岁以下工作人员均具有本科以上学历，为实践技能的进一步提高奠定了一定的理论基础。
（2）人员年龄构成方面：40岁以下中青年已经成为医学工程专业领导、工作的主力军。在所有进行调研的医院中，中青年工作人员比例均处于较高水平，具有良好的学习能力和充沛的精力。以科主任为代表的医学工程技术人员普遍勇于接受新技术、新设备，且对国际前沿的技术与设备保持着强烈的学习和探索兴趣。
（3）工作方式方面：随着行业内交流的增多，各家医院医学工程学科互相取长补短，以医院等级评审为契机，建立并不断完善工作制度。工作职能明确、工作流程完善，考核、验收标准更具有可操作性。
3.2.2存在问题
（1）学科持续发展方面：从表1中不难看出在所调查的13家医院中医学工程科科主任存在专业不对口情况。当然，造成这种现象的原因是多方面的。在目前军地各级医院敏感岗位轮换制度的大背景下，如何在遵守行业规定的前提下保持医学工程能够可持续性发展，且作为医院的一个学科分支，如何拥有中长期发展规划、目标值均需每个单位医学工程专业的掌舵人进行认真的考虑和反思。
（2）职称构成方面：以科主任职称数据为代表，普遍存在医学工程科缺乏高技术职称等现象。这与目前医疗行业职称构成及评比体系有明显关系。当前各个医院普遍将工程类与医技类人员合并评比技术职称。在评比过程中，发表高等级文章、科技奖项、承担课题等均作为打分标准予以考核。相比较而言，工程类高水平期刊普遍影响因子较低，在医院环境中工程技术人员在奖项、课题方面不占优势。
（3）人员构成方面：各医院医工人员较医护人员学历仍然普遍偏低，在职硕士人数占据相当大的比例；从人员年龄结构来看，老中青比例在个别单位较好。若想在全行业内形成“传帮带”的良好发展模式尚有一定困难。
（4）人员数量方面：各医院床工比普遍较低。工作人员普遍较少导致医学工程人员人均承担日常工作任务繁重。由于人员数量及学历构成等多方面原因，大部分医院医学工程方面科研工作的开展举步维艰，大部分科主任有心无力，导致学科建设停滞不前。
3.3行业继续教育的模式探讨
3.3.1医学工程专业学科体系建设
学科建设关系到医学工程专业的长远发展、科室在医院的地位、医学工程专业所有工作人员能力素质的提升。从调查结果来看，虽然多种原因，现任医学工程科科主任中有大部分缺乏医工学科专业背景，但一个好的管理者若能够融合多学科专业知识，从崭新的角度解读专业需求，灵活应用管理技能和方法，能够起到触类旁通、事半功倍的效果。在科主任管理继续教育层面，各级医工学会能够也必须发挥积极主动作用。目前各级医工专业学会基本由各个医院、医疗机构科室负责人构成，借助专业学会平台，能够在科主任层面上开展专业论坛、管理经验交流、新技术探讨、行业发展动向等多种形式、深层次的交流。目前，部分医工专业学会已经意识到领导岗位轮转给行业发展带来的困难和挑战，并且进行了一定层次的学术探讨，在这方面值得进行更深层次的研究。面对新挑战、新任务，医工行业负责人的继续教育工作将作为重点和亮点深入、持续下去。
3.3.2与厂商相结合的新技术学习
随着知识更新速度的不断加快，新技术、新业务日新月异。若要提高技术保障能力，就必须不断掌握、接受行业发展新动向。邀请厂商进行专题技术讲座是开展医工人员继续教育工作的重要手段，能够达到双赢效果。通过讲座，工作人员既可以了解新设备的技术特点，又能快速掌握新设备的一般故障维修方法，能够使工作人员快速提高维修、保养能力，为新设备正常运行提供保障。
3.3.3临床实践能力的“传帮带”
动手能力是一名合格医学工程师必备的基本功。高学历不等于强动手能力。动手能力的培养也不是一朝一夕能够完成的。维修中经常碰到一些需要紧急处理的情况，应急处理只能靠自己解决，这也最能考验一名维修人员的理论知识和实际能力。医疗器械的数字化、信息化发展，对临床医学工程师的要求越来越高，从学生到合格的技术人员需要其接受终身的再教育。在实践能力的培养过程中，老同志的“传帮带”显得至关重要，维修经验的传授、故障原因的准确判定、理论与实践的结合必须在实践中不断磨合与培养。在实践能力的培养过程中，继续教育过程更多地体现在日常工作中的不断积累、磨炼。主题授课、拜师学艺、学科各部门轮转等可以作为继续教育的形式，参考美、日临床医学工程师的培训工作，各医院可以结合自身特点制订行之有效的细则，将老同志的经验和实践能力作为“传家宝”在新同志成长过程中不断传递。
3.3.4医疗设备不良事件监测学习与宣讲
对医疗设备不良事件的监测是为了保证医疗安全，协同生产厂家解决潜在的问题，最大限度地控制潜在的风险，以保证医疗器械安全有效的使用。然而在实际操作中，仍存在一些工作人员不敢、不愿上报相关事件的错误认知。究其根本原因是其对医疗设备不良事件监测本身含义、作用的不理解。该项工作已经得到了国家质量监督部门的重视，部分省市质检部门也已进行了省级会议培训。作为医院内部配合上级管理部门，可以将该项工作纳入院级继续教育专题项目，在医工技术人员内部进行培训，并可以向领导决策层、临床医护人员进行多种形式的宣讲，以利于工作顺利推进和开展。
3.3.5计量质控工作的深入持续
计量质控工作已经成为医学工程行业内公认的重要职能工作之一。在继续教育工作中主要可采取专题技术学习、会议培训、强制推行、重点检查等方式，力争使有条件的单位都具有专职技术人员。
4结语
时代的发展为临床医学工程工作者带来了新的挑战和机遇，建立有效的继续教育机制，培养医工结合的复合型人才，能够提高医学工作者为临床服务的能力、能够为医院增收节支、能够保证医疗仪器设备在医院使用过程中的安全有效，对维护医院的医疗安全具有重要意义。因此，医院应该结合行业和自身特点，发挥医工结合优势，积极探索具有自身特色的继续教育模式和方法。
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营养对疾病的发生、发展和转归有着重大影响，营养支持是临床医疗工作不可或缺的重要环节，临床医护人员掌握一定的营养知识对于提高医疗水平、促进患者康复具有重要意义。然而，我国目前普遍存在临床医务人员对临床营养工作的重要性认识不足和掌握营养知识不够的问题，直接影响到临床医护质量。继续教育是对在职专业技术人员进行知识更新、补充、拓展和能力提高的一种高层次的追加教育，继续医学教育已成为医护人员获取新知识、提高工作能力的重要途径之一。本文拟就在临床医护人员中开展营养学知识继续教育的相关问题作一探讨。
1 临床医护人员掌握营养学知识的现状
通过调查了解，大多数临床医护人员接受的营养学知识基本还是局限在医科院校的学历教育阶段，在后续的继续教育中很少有营养学知识方面的内容。然而，目前我国高等医科院校的非预防医学专业中并未专门开设营养学课程，只开设了《预防医学》或《卫生学》课程，《营养与食品卫生学》只是其中的教学内容之一，其教学课时数非常少，因而他们学习了解的营养学知识是非常有限的。古人云，“温故而知新”，但大部分临床医护人员进入临床工作岗位后不太重视在实际工作中应用营养学知识，更谈不上营养学知识的更新充电问题，随着临床工作时间的延长，营养学知识淡忘也越多。由于在学历教育阶段接受的营养学知识本来就有限，加之缺乏应有的继续教育学习，所以临床医护人员掌握营养学知识的实际情况极不理想。朱明元等[1]对某医科大学附属医院临床医生的营养学知识调查结果显示，基础营养学和临床营养学知识掌握较差（＜60分）的比例分别为12.5％和28.8％，而且临床医生掌握营养学知识程度与学历、职称没有关系。李百胜等[2]对南通市市区临床医护人员、实习医师和临床医学专业学生营养学知识调查结果也表明临床医务工作者的营养学知识还相当匮乏。从目前临床医护人员掌握营养学知识的现状来看，不能满足临床工作的实际需要，要扭转这种现状，首先必须提高临床医护人员对营养学知识在临床工作中的重要性认识。
2 临床医护人员掌握营养学知识的重要性
营养治疗是临床综合治疗不可缺少的一个重要组成部分，在疾病的治疗、康复过程中发挥着重要作用。但很多临床医护人员不太重视患者的营养问题，临床上许多疾病的发生与营养确实没有多大的直接关系，但营养状况却可以影响疾病的治疗和康复，作为临床医护人员如果能运用营养学知识制定合理的营养治疗方案，这对患者的术后康复无疑是有极大帮助的。大量临床实践证明，通过对住院患者进行科学合理的膳食调理、肠道及静脉营养支持，调整患者的营养状况，会对药物、手术等治疗效果产生积极影响，提高有效治愈率，降低死亡率，延长患者生命；同时可以减少住院时间、降低医疗费用，产生较好的卫生经济和社会效益。在内科的一些疾病治疗当中，营养治疗同样非常重要，有些甚至是以营养治疗为主要手段，如糖尿病的治疗就是以营养治疗为基础的综合治疗方案。还有如肝病、肾病等疾病，如在使用药物治疗的同时能合理利用营养治疗加以配合，则可促进病情好转，使患者早日痊愈。临床医生在对患者的治疗中要善于合理利用营养治疗，这样往往会起到事半功倍的效果。另外，随着我国社会经济的发展，人们的生活水平不断提高，由于营养过剩而引起的疾病发病率逐年上升，如高脂血症、冠心病、肥胖病等，对这类疾病的预防和治疗都离不开营养措施，有时营养治疗甚至可以达到药物治疗同样的效果，如Jenkins等[3]研究报道将34名高胆固醇血症患者随机分为3组，其中第一组进食低胆固醇膳食作为对照组，第二组在低胆固醇膳食基础上加用富含降低胆固醇的食物（主要包括植物甾醇、大豆蛋白、膳食纤维等）进行膳食治疗，第三组用第一代降胆固醇药物洛伐他汀进行治疗，以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-Ch）低于3.4 mmo/L为有效控制终点，4个月后第二组和第三组的控制效果没有区别。综上分析，临床医护人员掌握一定的营养学知识是十分必要的，这对提高临床医疗水平是非常有帮助的。
3 临床医护人员开展营养学知识的继续教育
解决临床医护人员营养学知识缺乏的重要途径之一就是开展继续教育。继续医学教育是卫生技术人员从业后再获取新理论、新知识、新技术和新方法的终身性医学教育[4]。遗憾的是目前临床医护人员中进行的继续医学教育项目中很少有营养学相关内容，医院各级管理领导和医护人员本身不重视营养在临床工作中的重要地位是导致这种现象产生的根本原因。为适应临床医学的发展需要，进一步提高临床医疗水平，在临床医护人员中开展营养学知识的继续教育活动势在必行。
3.1 转变观念，提高思想认识：医院管理工作者和医护人员往往比较重视医疗设备的改善和医疗技术的提高，但对营养在临床工作中的重要性却认识不足。从事营养专业的工作人员，尤其是医院临床营养科室的营养医师应大力开展宣传工作，让医院管理者和医护人员转变观念，提高他们对临床营养的重要性认识。只有真正解决了思想认识问题并落实到医院管理者在营养学知识继续教育的决策上，医护人员在学习营养学知识的实际行动上才会有所为。
3.2 营养学知识继续教育制度化、规范化：医院业务管理部门在制定每年的继续医学教育项目时将营养学知识继续教育纳入其中，并从内容、形式、考核、学分登记及验证等方面进行规范化、制度化和科学化管理。医护人员的营养学知识继续教育内容必须紧密结合临床工作实际需要，结合临床各专业特点来有针对性地安排教学内容，注意把握先进性、针对性和实用性3个基本原则。在学习形式上可采取灵活多样的方法，如举办短训班和学术讲座，以及参加学术会议、撰写学术论文等方式。在考核形式上，可采取检查营养知识学习笔记、运用营养知识的心得体会汇报，以及从患者及其家属中了解医护人员开展营养指导的情况等方式。
【关键词】医学统计学；继续教育；需求；调查
【中图分类号】G562.65 【文章标识码】A 【文章编号】1326-3587（2013）10-0001-02
现代临床研究对医学统计学的依赖正日益加强，从科研设计到统计分析，再到科研论文的撰写，每一步都需要统计学的支撑。同时，新的统计学理论和方法的出现对临床资料的统计分析和医学论文的撰写提出了新要求，因此有必要对临床医务人员进行继续教育培训，更新统计学知识。继续教育的对象是已有临床工作经验的医务人员，他们学习目的明确，不以广泛学习统计理论为主，而是针对性地提高专业理论和技术。因此，如何正确引导医生在医疗实践和科学研究中寻找循证依据，提高科研和业务素养是医学统计学继续教育的重要目标。针对此实际情况，我校开办了临床研究中的设计与统计分析继续教育学习班，授课内容覆盖了从临床科研设计到统计分析和统计结果表达各个部分。
为了解临床医务人员对医学统计学知识的需求现状，为医学统计学继续教育教学内容设置和教学开展提供参考，本研究对参加医学统计学继续教育学习班的学员进行了问卷调查。
一、对象与方法
1、调查对象：调查对象为报名参加本次继续教育学习班的115名临床医务人员，以本校附属医院的临床医生为主。
2、调查方法：通过专家咨询法制定调查问卷，课程结束后，采用匿名调查的方式由学员自行填写。共发放调查问卷115份，回收有效问卷94份，问卷回收率为81.74%。
二、结果与分析
本次学习班主要授课内容为：临床研究中的统计学问题、CONSORT简介、统计方法简介与错误辨析、SPSS统计软件简介、系统综述与Meta分析及其软件实现。
1、基本情况。
参加本次继续医学教育学习班学员的基本情况如表1所示。从表中可以看出，学员以年轻的，刚参加工作不久的初、中级临床工作人员和研究人员为主。
2、对医学统计学的掌握情况。
绝大部分学员都有医学统计学基础，88人（93.62%）在学历教育阶段都系统地学习了《医学统计学》。学员统计学方法的掌握现状如表2所示。对于常用的统计学方法，大部分学员熟悉（19.15%）或者比较熟悉（65.96%），而对于高级统计学方法，一半以上的学员不熟悉（56.38%）。对于常用的实验设计方法，大部分学员比较熟悉（64.89%），而对于临床上较为常用的观察性研究不熟悉的学员占45.74%。
3、需求分析。
（1）对本次学习班授课内容的认可和进一步需求。
68名学员（占72.34%）认为本次学习班对其今后发展非常有帮助，对授课内容的认可如表3所示。从表3得出，最受学员认可的课程是系统综述和meta分析及其软件实现，这和目前临床工作者的关注点和研究现状较为符合。系统综述和meta分析在国内临床医务人员中较受欢迎，同时又缺少meta分析所必需的统计学知识。对CONSORT的认可度较低，认为是可以简单介绍的内容，主要原因是目前临床医生自己撰写RCT研究报告的机会少，因此接触CONSORT的机会也较少。
（2）对医学统计学授课内容的需求。
所有学员都认为非常有必要适时的开展医学统计学的继续教育学习班。70人（占74.47%）希望在以后的学习班中讲授常用的实验（试验）设计方法；65人（占69.15%）希望增加常用的观察性研究设计的方法。对于统计分析方法的需求情况详见表4。
表4表明大多数有医学统计学基础的学员对于简单的统计学方法，如t检验、卡方检验、方差分析等内容已经掌握，他们更加注重这些统计分析方法所得到结果的展现，比如如何利用图表进行结果展现（54人，占57.45%）。对于高级统计学方法，学员最想学习的内容分别是多因素试验分析56人 （占59.57%），logistic回归54人（占57.45%）和生存分析59人 （占62.77%）。特别是后两者，在临床医学科研中有着非常广泛的应用。
三、讨论
医学统计学继续教育学习班为临床医务人员建立统计思维、提高统计素养，提供了一个很好的平台。在目前国内院校和医院的考评机制中，临床医生的科研水平也被放在非常重要的地位，不管是临床工作还是科研工作，统计学方法的掌握，统计学思维的建立对于临床医生显得尤为重要和紧迫。医学统计学是一门实践性很强的学科，需要不断的继续学习和实践才能真正掌握。
本研究调查发现，目前临床医务人员在科研设计和统计方法上存在着以下需求。（1）高级统计方法。一半以上的学员表示对高级统计学方法不熟悉，同时，在临床科研工作中对高级统计方法的要求在不断增加，特别如多元线性回归、多因素试验设计和分析、logistic回归和生存分析等临床上常用的高级统计学方法，需求比较大。（2）观察性研究设计方法。在平常的临床科研中，RCT研究只是占了少数，大量的研究为观察性研究，如队列研究和病例对照研究，这类研究设计在临床研究中占有重要的地位，该部分内容的潜在需求会非常大，在今后的课程设置中可以考虑增加观察性研究设计和分析的内容。（3）统计结果报告格式。将统计软件产生的结果转换成符合期刊要求的结果表达形式是统计分析的关键一步，如何撰写统计学方法部分，如何制作统计图表等内容看似简单，但是不少临床医务人员经常犯错，比如不报告统计量只报告P值、不报告精确的P值等。因此，临床医务人员对该部分的需求较大。（4）系统综述和meta分析的统计学过程。系统综述能够通过对多个有争议的或者相互矛盾的小型临床研究采用严格、系统的方法进行评价、分析和合成，解决纷争或提出建议，为临床实践、医疗决策提供循证依据。系统综述中用到的统计学方法、使用条件以及软件实现等都是临床医务人员急需了解和掌握的内容。
在职临床医务人员的统计学教学应与学历教育阶段的医学统计学教学有明显的区别，继续教育的教学内容应以实用性、针对性强为原则，注重统计思维的培养和软件的使用。结合本次继续教育学习班的经验和调查，笔者认为今后针对临床医生的医学统计学继续教育应该在教学内容上进行以下两个方面设置。
1. 授课内容。（1）授课内容模块化。授课内容可以分为基本统计学方法、高级统计学方法和若干专题。基本统计学方法授课以结果的报告和论文写作为主；高级统计学方法模块需要适当增加课时，突出多因素试验的分析、多元线性回归、logistic回归和生存分析等临床常用的统计学方法；专题模块突出当今临床研究热点和难点、新的观点，紧贴临床应用实际，比如可以开设系统综述和meta分析统计学方法专题培训班、观察性研究设计和分析专题培训班等进行深入讲解。（2）增加软件教学。淡化公式的推导和大量的计算过程，突出软件在授课过程中的重要性，增强临床医务人员利用统计软件处理和分析实际问题的能力。SPSS软件在学员中应用非常广泛，65.96%的学员使用SPSS作为首选的统计软件，可以针对SPSS在临床医学中的应用开展学习班。
2. 授课方式。继续教育的授课方式可以引入以问题为基础的学习方式（Problem-Based Learning， PBL）。PBL教学模式强调基本概念和统计思维，统计分析结果的解释、淡化公式的推导和计算，以学员主动学习为主，提倡以问题为基础的讨论式教学和案例教学。继续教育阶段的医学统计学教学需要特别强调实践性，可以利用多媒体教室，将临床实例、软件实现、结果呈现等各个方面紧密结合，让学员自己动手，增加实际应用能力。
笔者对于医学统计学继续教育教学内容的设置和教学手段还处于探索阶段，在本次学习班中得到几点启示：（1）医学统计学的继续教育培训是有必要和有需求的；（2）对继续教育内容和培训方式做更多的探索和改革，使临床医务人员更容易接受；（3）医学统计学专业人员应紧跟国际医学科研方法、统计学方法、循证医学方法的最新情况，时时更新自己的专业知识，传授给临床医务人员。本次调查的结果为我们今后设置教学内容，改进教学手段提供可参考依据。
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1.1调查对象
河南省10余所县级医院临床医生，包括平顶山市新华区医院、第五人民医院、宝丰县人民医院、周口市淮阳县人民医院、鹿邑县人民医院、濮阳市濮阳县人民医院、新郑市人民医院等。
1.2方法
1.2.1调查方法
采取分层随机抽样方法，以临床医生职称级别为分层标准，包括主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师，调查员到县级医院按一对一访谈的形式进行问卷调查并回收问卷。问卷内容包括年龄、性别、学历、职称、工作年限、科室等一般情况。认知和实践情况包括获取EBM知识的途径、对EBM知识的了解程度（非常了解、比较了解、了解一点和不了解）、应用EBM解决临床问题的频率（没有、偶尔、经常）等。问卷最后内容为EBM对医生是否有帮助及其是否愿意参加EBM的相关培训。EBM了解程度根据临床医生认知和实践情况的综合评价结果，即其主客观综合了解程度的评价，评价标准有前后问题答案一致情况及准确性等。
1.2.2质量控制
进行调查前首先对调查者进行规范化培训，使其解释标准化；要求调查对象进行无记名填写，如填写者有缺项和漏项，则需要求其填写完整；数据由2人合作录入，并由小组成员多次核对，以确保数据录入的准确性。问卷剔除标准：核心条目漏答或条目完整率小于80%。
1.3统计学处理
应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计数资料以率或构成比表示，双向有序列联表资料采用kruskal-wallis单因素ANOVA法分析，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1一般情况
本次调查共发放调查问卷150份，回收140份，其中有效问卷136份，有效率为97.1%。调查对象中男78人（57.4%），女58人（42.6%）。
2.2临床医生对EBM了解程度
11.8%（16/136）医生对EBM不了解；71.3%（97/136）医生少许了解，16.2%（22/136）医生比较了解，仅有0.7%（1/136）的医生十分了解。
2.3EBM运用于临床情况
136人中没有将EBM应用于临床的有42人，占30.9%，偶尔使用的有75人，占55.1%，经常运用的仅有19人，占14.0%。
2.4临床应用
EBM最大影响因素临床应用EBM影响因素主要集中在对EBM认识不够（24.3%）、受单位条件限制（19.9%）及工作太忙，应用EBM费事（31.6%）等3个方面。
2.5不同英语、计算机水平的临床医生对EBM的了解程度
临床医生的英语水平越高，对EBM的了解程度越好（H=25.895，P=0.000）。临床医生的计算机水平普遍较低，且不同计算机水平的临床医生对EBM的了解程度比较，差异无统计学意义（H=1.443，P=0.486）。
2.6临床医生对EBM相关培训的态度
97.8%（133/136）临床医生愿意参加EBM的相关培训，2.2%（3/136）临床医生不愿意参加EBM的相关培训。
3讨论
3.1本调查结果分析
县级医院临床医生对EBM的了解程度普遍较低，很不如人意，仅0.7%医生对其十分了解。另外，将EBM运用于临床的情况亦不容乐观，仅有19.0%临床医生经常将EBM运用于临床，卫生决策部门制定EBM继续教育政策时面临着很大挑战，任重道远。很多因素也影响了EBM的临床应用，主要工作太忙、应用EBM费事（31.6%），对EBM认识不够（24.3%），受单位条件限制（19.9%）；另外，临床医生的英语水平越高，对EBM的了解程度越好，而临床医生的计算机水平与EBM的了解程度不存在差异，整体上临床医生的计算机水平都不是很好。但绝大部分临床医生能够认识到EBM在临床中的重要性，愿意参加EBM的相关培训，为EBM继续教育提供了主观积极性，有利于EBM继续教育的开展。
3.2在EBM环境下对基层医院临床医生的继续教育对策
3.2.1调动医疗人员积极性
加强EBM本质、主要内容的教育及文献检索能力的培训，如EBM的科学性、人文性等，使医生认识到EBM在决策、治疗、预后等方面的价值与意义，使EBM观念深入人心，调动医疗人员的积极性，从而使医生在临床治疗中能自觉地实践EBM。
3.2.2多途径增强医院EBM软实力
由于医院的临床医生对EBM了解及使用情况较差，可以系统地对学员进行教育培训的医生更少，根据实际情况，卫生决策部门可有计划地派送教师去专业度高的EBM培训机构进行进修，获得系统的EBM知识。另外在医院中根据临床医生对EBM的了解程度，形成梯度教学。根据本次调查结果，临床医生英语与计算机水平普遍偏低，使用数据库较少，应对不同英语与计算机水平的临床医生进行分层教育。通过参加培训班、听讲座等方式进行自主学习，每季度由医院对其学习情况进行考核，以进一步提高临床医生的英语与计算机水平。大力培植EBM优秀人才，使其在医院的EBM发展中起带头模范作用，为该院的EBM长期发展贡献力量；另外，也可请知名的EBM专家来院指导，以加强对EBM的建设。
3.2.3加强医院EBM硬件投入
医院或卫生决策部门应尽量满足临床医生应用EBM的客观条件，加大对EBM数据资源的建设，如加大对电子阅览室购买专业数据库（如EBM数据库）和各种软件（如SPSS软件），图书室的投入力度，以满足临床工作对检索EBM证据的需求。
3.2.4优化EBM管理体系
21世纪发展EBM是医学界的必然趋势，应用最可靠的临床证据，最优化的治疗方案，创造出最佳的疗效。在工作太忙、应用EBM不方便这个最大影响因素问题上，根据实际情况，医院可将EBM的应用与临床医生的考核、评价、发放奖金及晋升职称等方面相结合；另外医院也可以建立EBM组织管理体系，引入临床路径（CP），CP是根据EBM的原则制定的针对一组情况类似的患者，而确定出的一套指导医生医疗行为规范的医疗措施，确立临床路径学术委员会（由医院内EBM水平较高者组成），由其根据临床最新研究成果等制定出相应的科学的临床路径，有计划的应用于临床，节约时间。
3.2.5培养临床医生终身学习意识
在此过程中，授人以鱼不如授人以渔，教育的重点应向培养学员终身学习和解决问题的能力上转变，这无疑既能使临床医生及时更新知识制定更好的临床决策，更好地让患者受益，又能为卫生决策等部门节约一笔培训的费用，使资金优化利用，更好地服务于人民。
3.3本调查的局限性
［关键词］虚拟现实；医学教育；临床医学、虚拟现实技术
一、虚拟现实技术
（Virtual Reality），简称VR技术。其运用起源于20世纪60年代的美国，是一种在计算机图形学、仿真技术、人机接口技术以及传感技术的基础上发展起来的多学科交叉渗透的一门新兴技术。虚拟现实技术具有沉浸性、交互性以及构想性等特征，通过计算机技术生成一个逼真生动的感觉世界，允许使用者通过头部转动、眼球转动、手势及其他动作对虚拟实体进行交互考察，以此模拟或体验真实过程［3］。20世纪80年代以后，随着虚拟现实技术的进一步完善，其更加精确、直观和形象化，并逐渐应用于医学、军事、设计以及艺术等诸多领域［4－5］。
二、虚拟现实技术在临床医学教学中应用
作为一门新兴的技术，虚拟现实在医学领域的应用备受瞩目的。据早在1993年的统计，世界市场上出现的805个虚拟现实应用系统中就有49个应用于医学［6］。至今虚拟现实被应用到教育领域已有30年左右的时间，其在临床医学教育中的应用亦十分广泛。1．在神经外科教学中的应用。在神经外科手术教学中，如何让学生将神经解剖基础知识与头颅影像学资料相结合，形成立体的空间结构概念，从而能够在手术中进行准确定位一直是神经外科教学中的一个难点。神经外科手术的培训过程耗时耗力，难以重复，严重影响了临床医师的培养过程。利用患者头颅和血管影像重构手术标本模型，再通过虚拟现实系统提供的切割、移动等工具模拟从切开头皮、钻颅骨、打开骨窗，到暴露病变部位等一系列过程，有效地模拟了真实的神经外科手术的定位过程。通过模拟手术训练，熟练掌握手术操作过程，这样即可以最大化地减少手术风险，因而虚拟仿真系统在培养神经外科医师的同时，亦可以提高手术的成功率。当前国内上海第二军医大学长海医院将VR技术应用于神经介入手术教学培训，发现神经介入的VR培训，可以让受训者尽快熟悉技术操作以及手术流程，增加受试者手眼协调能力，具有非常好地效果［7］。2．在骨科学教学中的应用。由于骨科手术类型的多样化，解剖结构的复杂性，以及手术视野狭小等因素的影响，初学者往往学习曲线较长，在较短时间内完全掌握这些技术比较困难。为了降低患者的手术风险和增加青年医师的练习机会，既往骨科教学实践往往是在尸体标本上进行操作来完成手术训练，然而目前可供手术训练的尸源较为紧缺，难以满足临床的需要。我国南方医科大学附属南方医院脊柱骨病外科通过虚拟仿真三维软件技术建立的人体骨骼、肌肉等模型，使学生通过人机交互，直观轻松的理解骨科疾病的解剖生理基础，将抽象的内容具体化、形象化，给学生留下了深刻的记忆，从而大大调动了学生的学习兴趣［8］。3．在妇产科临床培训中应用。妇产科学是临床医学教学中的重要内容，但是因为女性盆腔解剖结构复杂，脏器隐匿且组织形态抽象，增加了学生学习时掌握的难度。另外，妇产科患者和家属的自我防范和保护隐私的意识较强，他们往往会拒绝妇科检查示教，尤其是面对男性学生或医生情况下，这使妇产科临床带教更加困难。而虚拟现实技术的出现，使得在符合伦理学的情况下，让学生能够更加深入的理解和学习妇产科相关知识成为可能。目前虚拟现实技术在妇产科多个方面已逐渐开始应用，其中以妇科腹腔镜的培训应用最为广泛，第四代虚拟现实手术模拟系统已具有力学反馈功能和手术操作引导等功能，同时虚拟现实技术在妇科机器人手术培训、宫腔镜培训、产科急症处理培训等多个方面都表现出学习曲线短、参与度高等优势作用［9］。4．虚拟现实技术在儿科临床技能。在儿科临床教学中，由于医疗资源有限和儿童患者的特殊性等原因，使得学生在临床学习过程中面临很多困难，例如动手操作机会少，患儿或其家长不配合问诊查体等，从而影响了教学效果。哈尔滨医科大学利用虚拟现实技术对患儿的诊疗环境进行的复杂、动态、人机交互的模拟，将儿科典型病例重现的虚拟系统，并将其应用于医学生临床实践教学中，取得的良好的效果［10］。除了上述方面，虚拟现实技术在支气管镜、泌尿外科腹腔镜、外科手术培训、眼科教学和口腔医学教学等领域亦有着非常广泛的应用，提高了学生们学习的积极性和主动性，锻炼了临床思维。
1虚拟仿真技术在基础医学教育中的应用
基础医学教育中的教学方式一般分为理论授课和实验操作两部分。其中理论教学的方式是课堂讲授加传统医学插图，学生大多感觉学习过程枯燥、不好理解、不好记忆。而利用虚拟仿真技术可以在虚拟的环境下，将人体各器官的解剖、生理学、病理学的数学模型存在数据库中，利用计算机显示屏上有意识地显示某些细节，学生可以将病人的各种病变部位分开或合在一起观察病变情况，同时可以利用此技术培养学生的人体解剖理论的认知能力。举例来说，目前解剖教学上应用的虚拟仿真人体解剖图的数字化的解剖图谱，利用这一图谱，学习者在虚拟的环境中可以自由地选择、观察、移动虚拟对象，并且虚拟的组织器官还能及时给予学习者感官上的反馈，这样就更容易理解和掌握解剖结构。比较典型的应用实例就是利用“虚拟人”数字化数据集进行三维重建，即“人体数字化解剖学”研究，创立虚拟仿真解剖学，同时提供CT、MRI及PET等方面的断层图像，进行一系列医学临床、教学及研究的虚拟模拟。具体步骤就是利用一台人体虚拟解剖电脑，教师可以讲授人体各部分结构的解剖知识，学生也可以在虚拟的组织和器官间的模拟操作感受触觉反馈，使学生更快地掌握手术要领和技术。学生在课堂上能以三维的形式看到人体数千个解剖结构的形状、位置及器官间的相互空间关系等，学习兴趣和效果显著提高。
2虚拟仿真技术在临床医学教育中的应用
在临床医学教育中，临床实践是重要的教学方式，临床实践是对医学学生动手能力培养的重要环节，加强实践技能训练已成为医学教育改革的重点。虚拟仿真技术引入医学临床实践教学是非常行之有效的教学方式。虚拟仿真技术在临床医学教育中最显著的应用是虚拟手术教学，即通过虚拟临床手术技术让学生在手术之前学习新的手术方法和流程，练习所制定的手术计划，在虚拟仿真手术之后，也能让学生温习或重复全部手术过程，并且能够对学生的临床技能进行一个客观的评定。现今医学院校的学生和教师都不能只是局限于书本的知识，必须不断地学习和提高自己的临床技能，而在实践中常会遇到教育资源有限的问题，解决这一问题行之有效的手段就是利用虚拟仿真技术模拟复制手术场景，让学生不断在虚拟现实场景中进行实践训练。这种应用虚拟仿真技术的临床实践教育方式不仅可以让教师在教学中演示不同策略的手术流程，教授学生应对各种突况、避免手术失误、降低手术风险、减少病人损伤、提高手术成功率，而且同时还节约了教育资源，具有零风险、可反复操作等优势，学生可利用它完成手术的各个操作步骤，并对操作的过程和结果进行分析和总结，达到更多地积累临床实践技巧和经验的目的。虚拟仿真技术应用于医学临床实践教学能使学生有更多接触临床的经验，可以提高学生临床技能操作的能力、临床综合诊断思维能力，还可以激发学生的学习热情和潜力，使他们能够运用课堂上所学的临床理论知识较快地掌握临床诊疗实践规律，还有利于学生职业道德和行为规范的养成。
3虚拟仿真技术在远程医学教育中的应用
在远程医学教学中，经常会由于教学设备、试验场地或教学经费等方面的原因，使得一些应该开设的教学内容无法进行。利用虚拟仿真技术可以弥补这些方面的不足，学生足不出户便可以学习各种各样的知识，获得与现场学习一样的效果，从而加深对教学内容的理解。以往对于一些医学实验，在远程医学教学过程中一般采用电视录像的方式来取代实验课程，学生无法直接参与实验，利用虚拟仿真技术进行虚拟远程医学实验，则可以增加学生动手学习的机会。虚拟仿真技术应用于远程医学教育的基础是基于远程医疗的分支网真医学，即远程呈现医学，它把专家的知识通过通讯网络传输到需要的远程位置，在远程医疗应用领域发挥其独特的优势。网真医学是虚拟仿真技术的一个全新领域，它结合了高清视频、音频和交互式组件（计算机软件和硬件），在网络上创建独特的“面对面”体验的新型技术。使用者可以进入某个共享网络空间的图形环境，以远程控制操作或观察为目的的进行人机通信和交互，用这个方法帮助医生有效地进行手术和诊疗。网真医学应用与远程教育可以确保医学生以更有效的方式进行培训，例如记录操作过程、让学生探讨操作细节并拥有沉浸于运作房间的感觉。医学学生可以进入虚拟的手术是或实验室，在虚拟环境下激励一个完整的操作过程，教师也可以将操作中常见问题反馈给学生，从而提高每个人对某个问题的训练。利用虚拟仿真技术可以创建大量的三维人体组织结构，用于医学教学。随着网络技术的飞速发展，把创建的三维医学教学资源应用与远程医学教育，可以使学习者随时随地的学习，是资源得到充分利用。虚拟仿真技术应用于远程医学教育可以将生动的动态三维场景展现给学习者，提高了教学的质量和效果。
4虚拟仿真技术在医学教育中应用的意义
医学教育注重的是直观、形象、生动，传统的医学教学往往不够生动，难以具体化，难以直接展示人体的结构，疾病发生及发展过程等教学内容，同时又存在着医学教学成本大，不可重复执行的问题，这些弊端对学生更好的掌握医学知识极为不利。为了改善原有医学教学模式中存在的这些问题，使虚拟仿真技术应用于医学教学中的教学模式意义重大，该教学模式不仅调动了学生的学习兴趣，而且将抽象的内容具体化、形象化，给学生留下深刻的记忆，也给教师在教学中提供方便，从而达到提高教学水平和科研水平的目的。
作者:姜燕 李亢 单位:湖北医药学院
参考文献:
[1]赵群,娄岩主编.医学虚拟现实技术及应用[M].北京:人民邮电出版社,2014:200-203
[2]王晓,姜燕.计算机技术在医学领域中的应用[J].科技世界,2013(18):15,30
[3]张晗.虚拟现实技术在医学教育中的应用研[D].济南:山东师范大学,2011:39-43
[4]范敏,戴培山.人体解剖生理学课程引入虚拟现实技术的教改探索[J].科技文汇,2014(10):103-104,111
我院是一所三级甲等综合型医院，多年来，我院不断新增了国内外先进的医疗设备，并且公开招聘博士研究生等高学历人才。配备有丰富临床经验的带教老师，由于我院是教学医院，承担着各大医学院校学生的教学与实习任务。相继开展了各种医学继续教育项目，定期举行各种医学学术讲座，每年参加培训学习人员7000余人次。工作人员除了参加本院的学术讲座，还参加其他医院举办的各类省市级继续医学教育讲座，形成了一种开放式、交互式、多功能的继续医学教育模式。
2我院继续教育存在的问题
2.1领导管理方法及学员学习态度上存在缺陷
我院在继续医学教育中取得了进步，但同时也存在一些问题。如：在学习方法上，人员缺乏积极主动性，需要被动点名签到，缺乏对学习新技术的热情；领导缺少对继续医学教育科学系统的管理方法，对于学习效果没能及时评价总结；学术讲座中缺少反映新型科学、新业务理论知识、新技术进展等方面的内容；部分科室领导不能合理安排科室人员轮流外出进修，参观学习，导致本科室的工作没有创新；部分学员只是为了获取学分，流于形式，没有真正去理解学习内容，没有深刻体会继续医学教育的意义以及重要性。
2.2工作压力大影响学习热情
随着医疗设备的更新，高精尖技术人才的引进，我院收治的患者逐年增多，临床工作负荷过大。许多医护人员身心疲惫，缺乏精力去参加业务学习；部分认识到继续学习重要性的工作人员，主观想接受新知识培训但由于工作脱离不开，不能够如期参加。
2.3存在虚假学分现象
影响学习效果存在虚假学分。每次举办学术讲座的参加人员都较多，人员管理存在不足，不能逐一检查确认是否为本人签字或刷卡。部分学员找人替代签到或刷卡，使得学习成为一种形式；也有一部分学员去参加仅为了学分，而没有用心去学习，人在心不在，没有学习质量。
3继续教育是临床学科建设的需要
现今医学科学不断的涌现出新的分支学科，交叉学科，以及边缘学科。有资料表明，学生在学校学到的知识，仅占工作时应用知识的5%～10%，90%以上的知识是通过边工作边学习掌握的。一些应用科学知识每3～5年就更新，许多领域知识的消蚀每年高达15%～20%，有人形容医学知识的半衰期不超过10年。现在是人才竞争的年代，只有不断学习才能够提高自己不被淘汰。继续医学教育是指医学院校毕业以后在临床实际工作中终身性的知识更新教育，是我国医学教育体系的重要组成部分。也是现代医学技术迅猛发展的必然产物，现阶段是生命科学高度发展以及医疗技术飞速发展的时代，知识更新日新月异，不断要求医疗工作人员自觉地接受继续医学教育，参加本专业及相关专业的新知识与新技术的学习，不断提升充实自己，以适应社会发展和临床实际工作的需要。专业技术队伍的领导者不但要掌握本专业的医学基础理论知识，更要掌握边缘学科相关知识，加以融会贯通。拥有丰富的临床专业技术经验，在科室人员进行科研及创新时能够做一个引导者、指导者，所以要求领导者和团队都要不断的进行继续医学教育学习，只有不断学习新知识、新技术才能满足临床学科建设的需要。
4继续医学教育的重要性和必要性
随着时代的进步，知识经济逐渐占据主导地位，只有加大加强对教育的投入，才能使知识经济立于不败之地。所以要求我们不只是完成在校内的学习，更要重视以在职培训为主的各种形式的继续医学教育。知识经济要求对人的教育是终身教育，继续医学教育是一项庞大的工程，具有艰巨的使命和任务，给“活到老学到老”这一中国古老命题予以了深刻底蕴。完成学校基础教育的医学生到临床一线工作，基本能够完成一般病人的诊查工作，但往往具有局限性，缺少对医学发展规律的认知。医学技术不断进步，许多新疾病、新型病毒的出现，要求我们医务工作者必须采用新的思维观念、新的治疗手段。时刻关注知识更新，来解决不断出现的医疗难题。因此要求我们必须不断在学习中提高技术及业务水平。继续医学教育对促进医学科技的进步是极为重要的，也是提高医学专业人员业务素质与能力，丰富基础知识的重要途径。
5继续医学教育是培养
临床高素质人才的重要途径继续医学教育的目的是塑造一批高素质、高技术水平、综合业务知识过硬的医学团队，给患者带来高质量、高层次的治疗和服务。随着时代的进步，要求医务人员不断提高个人综合素质。因此，要求教育思想及教育方法必须及时更新改变，把过去依赖单一的学校教育转变为阶段性、分专业的终身性的学习过程。并且在继续教育中转变思想，将过去的单一的理论知识学习转变为更加注重素质教育和创新开发新技术能力为主的新型教育模式，集综合素质教育与业务技术培训为一体，理论结合实际，提高医务人员认识和解决疑难问题能力。现阶段，随着科学技术的进步，迫切需要能够参与新技术挑战的人才，能够参与竞争、主动适应积极推进，甚至勇于参与变革的新人。因此要求医务人员必须具有扎实的知识，精湛的技能，丰富的生命科学理论与信息科学知识，掌握医学科学发展方向。现代医学飞快发展，新的诊断与治疗手段层出不穷，只有在工作中不断继续学习才能满足广大人民对医务工作者的期待与要求。完善我们的医疗队伍，在技术与服务上不断进步，才能让患者满意与放心。
6结论
