时间：2023-06-06 15:45:17
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关键词：院内转运；风险评估；应对
由于患者病情的需要，经常需要在各个科室之间进行转运，尤其是急诊科和ICU科室。转运过程中经常出现各种并发症，需要相关的医生、护士配备急救设备和药品[1]。因此，患者院内转运之前，做好相应的风险评估，并且提前做好预防，能够有效的提升患者的医治质量，降低转运过程的风险。现在报告如下。
1院内转运的风险
1.1 风险概述 危重患者在设施完备的ICU病房是最安全的，ICU或者急诊科都会给患者配备持续药物治疗、监护、辅助设备、特殊处理等服务，患者的病情基本能够稳定。但是很多患者需要在不同的科室之间进行转换，必须面对院内转运。通过数据显示，院内转运过程中，患者发生危险的可能性非常大，在Backmann的研究中，191例院内转运患者，31%的患者出现医学事件，4例患者死亡。患者在院内转运过程中主要的风险有：①患者运动导致了静脉留置针堵塞或者滑脱，从而引起坠床的危险。②患者病情更加严重，在转运过程中生命体征突然改变，甚至出现心脏骤停现象。③很多患者出现了呕吐的现象，若是处理不好，就会引起窒息。很多原因都会引发转运风险，主要原因有：患者自身的身体状况、医护人员水平、设备、药物、急诊效率等。
1.2 转运前风险评估 转运前风险评估主要有以下几个方面：循环系统风险评估：患者在转运途中，通常都是由于循环系统不稳定而导致的病情恶化。患者的脉搏、脉率的强度和肢体末梢的温度、血压等指标都能够体现自身的循环系统情况和外周脏的灌注情况。患者出现了心律不齐等症状，就要及时调整转运的时间，等到患者的病情稳定之后再行转运。
呼吸系统风险评估：患者的皮肤、皮肤黏膜的颜色发生了改变，呼吸的频率、深度紊乱，血氧饱和度异常，这些都是呼吸系统风险的表现。若是患者出现了呼吸系统风险仍然需要转换，就要配备呼吸气囊或者呼吸机，在病情稳定之后，才能够进行转运[2]。
神经系统风险评估：在转运之前，确认患者的意识、精神、瞳孔大小、颈强直、肢体活动等都进行检查，根据患者的情况进行风险评估，确定是否适合转运。
转运管道风险评估：危重患者在转运的时候需要配备很多的设备，例如输液管、输氧管、导尿管、胃管、气管插管、胸腔引流管、中心静脉导管等，这些设备会在患者搬运突出出现变化，严重的话致使患者伤亡。所以在转运之前，就要对患者的设备进行详细的风险评估，减少设备原因引起的损伤。
急救药品和设备风险评估：医护人员要根据患者的病情配备相应的急救药物和机器设备，例如简易呼吸气囊、多功能呼吸机、急救箱等，还要准备肾上腺素、洛贝林、尼可刹米、利多卡因、多巴胺等药物。
2院内转运的风险应对
2.1 转运前风险应对 转运前的风险应对主要有以下方面：①要和患者及其家属进行沟通，做好风险评估。医护人员把患者的病例整理好，将资料随着患者一起转运到相关的科室。在转运之前，和相关科室沟通好，能够保证患者到达之后立即能够进行相关的检查和治疗，需要的设备和药物，要提前准备好。负责转运的医护人员要熟悉转运的路线，充分了解转运的相关知识，具备转运中急救的能力，确保患者的转运安全。②转运的医生和护士要进行认真的筛选，必须充分了解患者的病情，具有很强的应急能力，能够熟练应对转运中出现的问题。我国医疗部门要求，1例危重患者必须有1名医生和护士陪同，若是需要插管，还要有插管医生陪同。③转运之前配备相应的仪器，脉氧仪、血压计、呼吸机、监护仪等，并且配好备用电池。转运的呼吸机要有报警装置。患者的病情稳定才能够进行转运。第四，转运前要做好药品的准备，要携带抗心律失常药物、血管活性药物、碳酸氢钠急救药物等。若是患者的心脏骤停，能够及时给与药物的治疗。同时，还要根据患者的病情，配备针对性的药物，还要有药物注射器、输液器等设备。
2.2 转运中生命支持 患者必须具备转运标准才能够进行转运，患者的生命体征水平不能低于在ICU病房的水平，患者要有持续氧饱和度监护、脉率呼吸监护、心电监护、外周血压监护等，高级病房还要设立肺动脉压监护、二氧化碳浓度监护、颅内压监护、创血压监护等。转运的时候，医护人员动作要稳重轻柔，使用正确的姿势进行转运，骨折患者要避免二次损伤。推车的速度均匀，禁止出现剧烈的震动，在上下坡的时候，保持患者的头部在高处，保护患者不会坠床。在转运的时候，患者家属可能提出一些疑问，医生和护士要耐心解答，消除患者家属的后顾之忧。在转运的时候，要做好转运记录。每隔10min，就要把患者的意识情况、检查情况、检测指标数据、转运过程发生的意外救治等都要进行详细的记录，帮助医护人员了解患者的身体情况。在转运途中，若是出现了病情严重恶化的情况，要及时将患者送进急救室进行抢救，患者的心跳骤停，就要原地进行抢救。
2.3 转运后交接 将患者安全送到相关科室之后，转运的医生要对患者的病情和转运途中发生的事故进行详细的交待，把患者的用药记录和治疗计划都告诉接收的医生，确保患者能够继续进行治疗。转运之后的科室要及时做好接收工作，开展绿色通道，安排转运的患者第一时间接受相关的检查和治疗，给患者营造良好的救治环境。交接结束之后，接收科室的医护人员要在转运交接单签字确认[3]。
3讨论
通常情况下，患者只有在急诊手术、进入重症监护室、专科病房、诊断性检查这些项目的时候，才会进行院内转运。转运的时间虽然短暂，但是对患者造成的影响非常大，相关人员要提前做好风险评估，制定应对策略，减少转运的风险，提高患者的身体健康水平。
参考文献：
[1] 吴洁华.院内转运风险及其规避措施的研究进展[J].中华护理杂志，2012（11）：52-53.
关键词：设备采购；投放设备；资产管理；风险评估
当前，医院在引进各类高、精、尖医疗仪器设备过程中，由于资金不足等原因，除医院传统的自有资金采购以外，产生了多种采购方式。其中，投放设备作为一种特殊的采购形式，既有其鲜明的特点和优点，同时又存在着一定风险。
一、医院采购设备的方式
（一）自有资金采购
自有资金是指医院开展医疗服务及其他相关活动依法取得的业务收入以及通过商业银行贷款取得的资金。使用自有资金采购医疗设备是医院引进和更新设备的基本形式，其优点是财务成本较低，总体经济效益较高，缺点是医院要有充足的资金支持。由于医院的业务收入同时承担着医院人员、物料消耗和日常管理等各项支出，因此设备采购受业务收支结余规模的限制，同时医院还需拥有足够的资金对采购的设备进行维护，使其正常运行，所以该方式对医院的现金流要求较高。如果是通过银行贷款取得的自有资金，则会另外增加还本付息的负担，财务成本也相应提高。目前，除新建医院外，各医院大部分设备都是通过自有资金采购引进。
（二）外国政府贷款
外国政府贷款是指医院向政府报批立项取得的外国政府向我国提供的具有一定赠与性质的优惠贷款。因为具有政府间援质，优点是一般贷款条件比较优惠，利率也较低，且还款期相对较长；缺点是申请流程复杂，申请周期长，且部分国家的贷款为限制性采购，发放贷款国家的产品须占总采购金额的一定比例，而设备报价又往往偏高，医院除了需要支付一定的贷款利息外，还要承担较高的采购成本。该方式也要支付设备运行过程中发生的所有维护和保养费用，但由于其还款期限长，还款压力轻，财务成本低，也被部分医院采用，作为自有资金采购方式的补充。
（三）融资租赁
融资租赁是指出租人根据医院对租赁设备的特定要求和对供货人的选择，出资向供货人购买租赁设备，并出租给医院使用，医院则分期向出租人支付租金。在租赁期内，租赁设备的所有权属于出租人所有，医院拥有租赁设备的使用权，租期届满，租金支付完毕且医院根据融资租赁合同的规定履行全部义务后，医院可以按合同约定取得租赁设备的所有权。对租赁设备的归属没有约定或者约定不明的，可以协议补充；不能达成补充协议的，按合同有关条款或者交易习惯确定；仍然不能确定的，租赁设备所有权仍归出租人所有。融资租赁是医院在购置资金不足等情况下引进设备的一种形式，如医院引进PET-CT等价格较高的大型设备，使用自有资金采购需一次投入数千万元，采用融资租赁可以在一定程度上缓解医院现金流的压力。该方式同样具有较高的资金时间价值成本，且需要支付设备运行过程中发生的所有维护和保养费用，一般用于单体价值较高的大型贵重设备的引进。
（四）投放
设备投放是指医院在引进设备时，无需支付购置费用，而是由设备供应商免费在医院投放提供设备，且在约定投放期内不需支付各项维护和保养费用，通过使用仪器设备产生的利润完全归医院所有，投放设备的供应商只是通过医院购买该设备配套试剂耗材来回收成本和获取利润。投放期满设备归属于医院，同时，医院可以选择按相对较低的价格继续购买使用该设备配套试剂耗材。投放方式的优点是设备的采购成本近于零，投放期内由于不用承担设备的维护和保养费用，运营成本也较低，在医院流动资金不足但急需设备尽快引进或拟开展的新技术应用前景不明时，尤为适用，能够保证医院现金流的正常运转，并可以规避市场风险；和外国政府贷款以及融资租赁等方式相比，也没有额外的设备采购成本。但如果采用该方式前未进行科学系统的效益测算以及后期管理不到位，也可能对医院经济效益产生损害。此外，设备投放方式具有一定的政策性风险。设备投放较常见于医院引进一些使用配套试剂和耗材的设备（如检验、影像类设备），在做好准确测算和科学管理的前提下，有着投入低、风险小、收益高等鲜明特点。
二、医院投放设备的形式
（一）锁定年限
锁定年限投放设备是指医院和供应商事先约定设备投放期，在此期限内，供应商免费向医院投放其所需设备，并负责投放设备的维护、修理和保养，医院则需向供应商购买该设备配套试剂或耗材开展医疗活动，供应商对医院所购试剂耗材的数量不作要求，投放期内设备的所有权仍归属供应商，医院仅有使用权，投放期满后医院即拥有该设备的所有权。对医院来说，锁定年限投放设备相对风险较小，尤其适用于医院开展新项目、新技术，且预计该项目和技术前期推广不够或无法确定该项目和技术应用前景时。供应商在投放此类设备时，更多侧重于设备的品牌示范效应和市场占有率，而不是考虑成本和效益。该形式多用于一些大型三甲医院或区域代表性医院的设备投放以及高新尖项目的推广应用。
（二）锁定耗材使用量
锁定耗材使用量投放设备是医院和供应商事先约定设备配套试剂耗材采购量后，供应商免费向医院投放其所需设备，同样负责设备的维护、修理和保养，并拥有设备的所有权，当医院所采购试剂耗材达到约定数量后，设备所有权归属医院。锁定耗材使用量具体又分为两种形式：一是仅约定配套试剂耗材采购累计总量，不另作年限要求；二是约定采购期和医院每年最少采购量，不管医院设备使用情况如何，采购期内每年试剂耗材采购量均不得少于约定最小量。无论具体哪种形式，锁定耗材使用量投放设备对供应商都较为有利，可以确保投入成本的收回和取得既定经济效益，风险则转嫁于医院；对医院来说，当设备购置资金不足时，在确保所投设备开展的项目具有相当业务量的情况下，也是保障医院及时引进设备的有效方法。此外，还有两种锁定方式相结合的设备投放模式，如医院和供货商约定投放期和投放总额，并约定只要其中一项达到约定值即投放中止，设备产权转归医院；或约定两项都达到后才中止投放和转移设备产权。
三、医院投放设备的风险
（一）政策性风险
《关于下达2009年-2011年全国乙类大型医用设备配置规划的通知》（卫规财发〔2009〕88号）规定：严禁公立医疗机构采取合作分成形式引进大型医用设备，维护公立医疗机构公益性。设备投放虽然不同于合作分成，但由于供应商取得的利益和医院采购使用的耗材试剂数量直接相关，特别是未限定使用总额的投放方式，投放期内医院使用的耗材试剂越多，供应商获得的利益也越大，从形式上很接近于合作分成；同时由于耗材绑定，也涉嫌产品垄断和商业模式的不正当竞争。因此，一旦国家明确规定禁止设备投放，医院现有的投放设备必须全部重新与供应商进行谈判，甚至可能面临经济损失。
（二）财务成本风险
设备投放实质就是分期付款。和通常意义的分期付款不同，设备投放是将设备的购置费用分摊到医院购入的每笔配套耗材试剂里，供应商在销售耗材的同时，逐批收回成本。因此，签订设备投放合同前的科学测算极其重要，如果在约定投放期内采购的耗材试剂累计数量过大，医院很有可能在正常的耗材支出以外，发生远超过设备本身价值的费用。
（三）逾期风险
在设备投放中，由于管理流程的不完善和信息化管理的不到位，存在着逾期风险。投放设备引进医院后，如果没有专门的管理部门对其进行有效监管或者仅仅依靠人工管理，往往会出现投放期满或约定投放条件满足后，设备的产权不能及时转移给医院，采购配套耗材试剂仍执行投放合同中约定的较高价格，从而给医院造成损失，甚至可能直到设备的寿命期满，医院蒙受的经济损失都不会被发现。即使后期发现，医院也不能确保损失可以追回或得到补偿。（四）实物管理风险在投放期内，投放的设备在医院财务和资产账上都不作反映，使财务和资产管理部门在管理上无据可依，也无章可循，只能不管不问。而在资产清查中，科室投放设备的存在以及产生的账外资产，极大地占用了清查人员的精力和时间，对正常的资产清查工作产生影响。
四、医院投放设备的管理策略
（一）科学测算后确定设备引进方式
医院在决定引进设备时，应通过对设备成本效益进行科学测算，来决定是采用自有资金购置，还是采用设备投放方式引进。以某医院内分泌实验室拟购进的进口全自动糖化血红蛋白分析仪投放方案为例，进行可行性分析。该设备市场价值：40万元（人民币）。收费标准：60元/次。试剂价格：每套90000元。试剂规格：3000次/套。满足“设备使用五年”或“试剂购入30套”任一条件，设备所有权即归属医院，同时耗材供应价格降至8.6折。该设备实际成本：30×3000×4.2=378000元。可见，采用投放方式引进该设备，当医院购置配套试剂满30套时，实际支付的设备款项仅37.8万元，小于采用自有资金购置所需支付的40万元；如果医院使用该设备已满五年，购置的试剂仍不足30套，医院承担的设备成本将更低。所以，采用投放方式引进该设备优于自有资金购置。进一步测算还需考虑资金时间价值和投放期内预计发生的设备维修、保养等费用。
（二）到期预警管理
对设备投放中存在的逾期风险，可以通过明确责任部门和使用信息管理工具加以避免。医院的资产管理部门应承担起对投放设备的使用监管，通过资产信息管理系统以及和物流采购系统的联动，实现不同投放方式的到期预警管理。对仅约定投放期的投放设备，可以通过资产信息管理系统对其设定时限，即将达到投放期时系统报警提示，期满自动锁定，物流采购系统无法继续按原供货价格购入配套耗材和试剂，必须将设备所有权转移给医院正式入库，且耗材价格调整后才能继续进行。对同时约定了投放期和耗材使用量的投放设备，资产信息管理系统还需从物流采购系统调取数据，实时统计该设备配套耗材试剂购入量，当累计购入量即将达到约定使用量时报警提示，达到后系统同样会进行锁定，等待资产入库和调整价格，从而避免医院投放期满或约定投放条件满足后由于没有及时调价而造成缺失。
（三）实物与账务管理
根据财务内部控制的要求，医院设备的采购、管理和财务部门应各行其职，在投放设备的实物和账务管理中分别发挥不同的作用。投放设备引进前，从配置计划、上报审批到组织招标和商务谈判，医院的采购部门发挥主导作用，并配合财务部门对投放条款进行科学测算。资产管理部门需参与前期整个采购过程，充分发挥事前监督作用，同时也有利于下一步设备管理工作的开展。设备引进后，采购部门要整理归集好相关档案资料，及时移交资产管理部门，并按合同约定做好设备配套耗材试剂的采购供应工作。资产管理部门根据投放合同等资料，在资产管理系统中建立投放设备明细账，并按不同投放条件对其进行设定，实行预警管理。在日常管理中，资产管理部门可以参照医院国有资产管理办法，对投放设备进行实物管理，确保投放设备账实相符，并能够正常使用；医院组织资产清查时，资产管理部门应将投放设备单列，作为资产清查工作的一部分，安排专人清点核查，做到产权清晰、账目清楚。投放期满后，资产管理部门需及时将投入设备正式入库，转为医院资产；财务部门相应进行资产账务调整。综上，医院通过投放方式引进设备有其科学性和合理性，只要做好设备投放前的充分调研，对不同投放方案进行准确测算和比较，合理选择投放方式，同时加强设备投放后的规范管理，投放设备将是传统设备采购的有益补充，将会对保障医院正常运转和加快学科发展发挥显著作用。
作者:操礼庆 潘江涛 单位:安徽省立医院
参考文献：
急诊留观患者其对象主要包括诊断不明确短期观察的患者[1]；暂不适合住院条件但因病情需要留院观察的患者或不宜搬动需就地抢救的危急患者等[2]是医院急诊科患者的重要组成的一部分。急诊留观患者具有流量大， 流动性强， 病种多而且病情复杂多变的特点， 给医疗治疗、护理均带来很大的风险。如何做好急诊留观室的护理管理工作， 减少、甚至杜绝护理工作的安全隐患， 本科作了大量的工作， 总结如下。
1 急诊留观患者存在的护理风险
1. 1 患者及社会因素所致的护理风险 急诊留观患者一般为病情危重、疑难、突发的患者， 疾病情况存在不确定性， 而患者及家属又缺乏相关的医学知识， 对医疗护理的高风险性和不稳定性了解不足， 而对治疗和抢救效果期望值又高；再加上个别不良事件影响了医护人员形象，致部分患者在看病时就持有怀疑态度， 采取不合作的态度。这些因素都会导致护理风险升高。
1. 2 护理人员因素所致的风险
1. 2. 1 法律意识淡薄， 未及时履行风险告知义务 护理人员不熟悉甚至不知道相关护理法律法规， 对于自己在工作中的法律义务、责任不明确， 忽视患者相关权益， 对患者可能出现的风险较少告知， 不及时告知、未告知或告知过度， 将会使护理风险增加。
1. 2. 2 护理人员经验相对不足 部分急诊科低年资护士存在急救经验不足、观察病情不够细致、操作技术不够熟练的特点。在患者就诊、抢救过程中处理不当， 不仅使患者身心受到损害， 而且护理人员自身也会遇到风险[3]。
1. 2. 3 护理人员服务态度差， 不能与患者良好沟通 在护理工作中， 少数护理人员不能正确认识、开解自自己，把生活中的不良心态及精神状态带到工作中来，导致服务态度差， 敷衍、搪塞患者， 缺乏以患者为中心的服务意识， 不能与患者良好沟通， 护理风险也随之升高。
1. 2. 4 护理人员违反护理操作常规 急诊护士面对和救治的危重患者很多，每天面对容易产生心理，以致有些护士服务意识差，护理操作不认真、甚至违反护理操作常规， 可能会给患者造成不良后果， 而导致医疗差错事故的发生。
1. 2. 5 护理职业损害引发的风险 急诊留观患者一般病情危重，需要及时救护，不能及时有效确定患者是否存在传染病，如：肝炎、艾滋病等，在抢救过程中接触患者具有传染性的血液、分泌物、排泄物等时， 如果不注重个人防护，不但会增加自身感染的风险，还可能会成为传播的媒介。
1. 2. 6 抢救记录等护理文件记录不认真、不及时、不规范 在发生医疗纠纷时， 住院病案材料中与护理相关体温单、医嘱单、护理记录单会成为法庭材料[4]。在实际工作中， 急诊护士由于工作繁忙， 有时会忽略护理记录的及时记录， 或者进行回忆式的记录， 出现大概、可能等不确定情况。如果以上护理记录不严谨、错记、漏记及甚至涂改， 将使护理风险几率明显增加。
2 应对措施
2. 1 加强相关法律学习， 提高法律意识 组织护理人员认真学习《护士条例》、《医疗事故处理条例》、《护理文书书写规范》等护理相关法律章节， 使其了解护患双方在急诊救治过程中所拥有的权利和应履行的义务，使护理人员在工作中尊重患者权利的同时也维护自身利益。
2. 2 健全各项规章制度， 严格制度落实 严格执行规章制度是正常护理操作的保障， 也是预防差错事故的必要条件。做为急诊科护士必须做到纪律严明，坚守岗位，在护理操作中循章守制做好抢救工作。
2. 3 加强专业培训， 提高业务能力 对急诊科护士要进行规范化、专业化的急救技能的培训， 对存在的护理风险进行评估及讲评；对已发生的缺陷进行分析、讨论及总结， 让护理人员准确掌握护理常见风险事件的基本特性、高危因素和处理程序， 提高护理风险的评估及防范能力。
2. 4 强化护理服务意识， 树立护理服务理念 强化护理人员优质服务的意识， 树立“一切以患者为中心”的护理服务理念。医护活动应该一切以患者为中心， 才能使护患关系拥有良好的基础， 以得体的护理语言、行为赢得患者的尊重和信任， 使得患者更好地配合治疗， 有效地减少护理风险的发生。
2. 5 加强护理文书管理， 规范护理记录 急诊护理文书是护理人员为患者进行抢救治疗、实施护理及病情动态变化的记录，护士在记录过程中一定要体现出客观、及时、准确、完整及不得涂改。护理文书要妥善保管，以备查证。
2. 6 及时处理纠纷，定时进行护理风险评价 当护患双方产生分歧，出现纠纷后 ，应以事实为根据，以相关的护理记录为凭证， 必要时借助相关专业部门鉴定，并且对风险处理手段的适用性和效益性进行检查、分析、修正和评估，以便总结经验，吸取教训，通过有效的风险管理将风险降到最低，减少风险的损失。
随着社会的高速发展及人们维权意识的逐步上升，患者的医疗需求及心里期望值也越来越高， 这就要求护理人员应该认真学习相关卫生法律法规，加强工作责任心，强化风险意识，在做好医疗护理服务的同时，减少医疗纠纷的发生，为患者提供健康安全保障的同时维护自身权益。
参考文献
[1] 武清， 董书玉.急诊观察室的管理. 岭南急诊医学杂志， 1999， 4（4）：206.
[2] 刘一泉.浅谈急诊留观病历的管理.岭南急诊医学杂志， 1999， 4（3）：153.
工程项目管理者为建设项目的顺利开展需从众多施工企业中挑选具有实力的一方,从某种作用上分析,选择了具有优势的施工企业,项目建设意味着成功50%,因此,项目经理的选择即决定了建设的最终结果。确定了施工企业后,建设方与施工方为各自权益的保障实行签订合同,然而,合同的签订若存在风险则极有可能日后引发法庭纠纷,促使我国建设项目面对经济损失,因此,规避工程合同管理存在的风险,评估风险并采取措施尤为重要。
2.分析合同签订过程
2.1准备
建设方于签约准备阶段需对施工方组织合法性作进一步确认,尽管施工单位的选择均以招投标形式决定,开展招投标前已对对方的实力、资质等作调查评估,但实行签订施工合同之前再一次对论工程合同管理中的风险评估和应对工作由专注毕业论文与职称论文的提供,转载请保留网址.施工方进行全面、科学的调查,确认其是否具备相应的施工能力,防范签订合同存在的一切风险仍然是重中之重的工作内容[1]。而对于施工方而言,了解建设方的总体情况也是必要的,可确认对方是否已依照我国相关法令法规登记注册并成为正规企业,获悉是否已具备法人资格,如若是法人建设单位的子公司,则需调查其法人总公司确切位置及主要负责人的相关信息,同时仍需进一步了解该子公司与总公司间的关系是否属实。再者,如若建设方属于法人单位的商,需确认该建设方是否拥有相应资质条件满足项目正常施工的开展。
2.2协商
建设方与施工方经准备充分后,双方约定时间进行签约协商,协商简而言之就是双方为合同主要条款交换各自意见,在我国经济法中称为要约与承诺。为尽可能推动双方合同达成,建设方与施工法在协商阶段均需将各自的意愿真实并准确的阐述出来,同时需认真倾听对方的意愿,分析对方的意愿是否合理,勇于指出对方不合理的要点,并通过再次协商将风险制约最低,尽可能降低合同签约的风险,从而实现合同管理的作用。
2.3定条款
我国建设方与施工方签约的项目合同大多数采用书面形式,法定书面合同的运用首先需根据书面形式的类型及范围,后分析我国法律规定合同双方履行的职责,即合同中的条款。条款的确定是双方经协商后讨论概括出来的要点,条款需具有全面性及完整性,根据双方实际情况确定条款以便于达到各自预计的成效。因此,双方需对合同内容进行审查,判断合同的完整性、全面性及自身风险分担是否科学、合理,是否在自身风险承担能力范围之内,进而为下一步正式签约合同作保障。
2.4签字
这一阶段需审核签约协商及合同条款确定等内容,再一次检查双方协商与确定条款是否存在理由,及时发现及早修改能为双方是否具备能力履行条款奠定保障。通常情况下,双方于签字前需完整通读合同一次,以便于审查合同条文是否存在遗漏,及时通过协商后予以修订或添加,确保双方权益免受侵害。
3.分析双方合同履行过程
无论是建设方或是施工方,对于双方而言,合同履行旨在获取各自预计的成效。
3.1建设方。根据合同履行分析并建立切实可行、具有针对性的合同管理工作程序,同时为各管理环节落实主要负责人,督促其按照合同规定条款履行岗位职责[2]。此外,阐释论工程合同管理中的风险评估和应对工作制定合同管理制度,为合同构建系统化管理模式,对合同进行密切跟踪管理,定期开展合同管理判断与评价交流会,为完善合同管理进一步优化管理模式及方案。
3.2施工方。主要负责人根据合同条款分析本单位施工能力现况,为施工顺利实施划分岗位人员,落实各岗位人员职责,实施岗位连锁实施模式,强调各岗位人员严把施工质量,履行合同规定事项,尽可能达到合同上条款的要求。定期开展施工座谈会,分析施工过程出现的理由,探讨解决策略,同时强调为降低施工质量风险,杜绝交叉作业。
4.合同注意事项
提及合同中的注意事项,可分阶段讨论,具体分为四方面。
4.1价款的细化。目前,在我国工程招投标中,通常采用可调价格作为价款细化的主要手段,即首先以中标价为招投标价款,然后根据工程实际施工变更价格以及我国工程建设政策性调整后的价格再决定价款。常规下,以中标价与工程施工变更价格或我国工程建设政策性调整后的价格之和作为价款。
4.2合同中应包含工程竣工验收时价款结算的相关内容,通常需注明工程竣工验收时扣除质保金之外将预留尾款通过审计的形式向施工方支付,从而确保施工方合理行使价款结算,以便于确定所支付的工程价款低于竣工时双方结算价,这也是降低合同风险的主要内容[3]。
4.3合同应同时具备公平性与公正性。合同是否能体现公平与公正成为风险的主要来源,因此,一份有效且合理、科学的合同是工程建设方与施工方均重视的理由。同时,一旦合同已确定并签约成功后,双方需依照我国法律履行各自职责,避开未依法履行合同而导致法庭纠纷,造成单方或双方经济损失。
4.4合同中需明确提出奖励与惩处。不同工程对施工质量等级有不同要求,如果项目负责人对该工程质量要求较高,则合同中必须明确提到该工程施工质量等级,同时为鼓励施工方达到这样的质量标准,可在合同中注明奖励的形式,如奖金。再者,对于于合同规定竣工期提前完成工程建设的施工方,建设方可在合同中列明予以奖励,如奖金。此外,对于逾期竣工的情况,合同中应注明相关处罚措施。
关键词：“营改增”；税务风险评估；风险点；应对方法
一、背景介绍
2013年8月1日起，我国在全国范围内开展了交通运输业和部分现代服务业“营改增”试点。由于铁路运输行业的特殊性，财务核算复杂、分支机构多且分布广，无法在某个或某几个地区单独试点，只能在全国同步推行，推迟了铁路“营改增”的步伐。2014年1月1日起，我国才将铁路运输纳入“营改增”试点范围。铁路实行“营改增”对铁路运输企业的组织架构、业务流程、经营结果产生了重大影响，对采购管理、财务管理、建设管理和运营管理提出了新的考验，铁路运输企业的税务管理存在难度，税收风险加大。
二、税务风险及产生原因
企业税务风险是指企业的涉税行为因未能正确有效地遵守税法规定而导致企业未来利益的可能损失。其主要包括两方面：一是未纳税、少纳税而面临补税、罚款、加收滞纳金等风险；二是因没有用足税收优惠政策，多缴税而承担了不必要的税收负担。产生税务风险的原因有以下几方面。一是纳税人和税务机关信息不对称，对同一涉税业务的理解不同。二是企业在生产经营管理过程中以实现经济利益最大化为目标，从而追求税务成本最小化。三是由于经营业务在前，做账在后，业务部门及人员缺乏对税收政策的掌握，导致税务风险先于税务责任履行行为。
中国铁路总公司作为营业税改征增值税的试点企业，在涉税业务的处理中更易产生税务风险，原因包括以下几点。
一是铁路运输企业具有“设备联网、生产联动、部门联劳”的行业特点，完成任何一个运输产品都需要多个企业、多个部门的联劳协作，收支两条线的清算模式和复杂的清算体系加大了铁路增值税的税收风险。
二是铁路运输企业分支机构众多，基层单位财务人员税务知识欠缺，对税收政策的理解程度参差不齐，税务管理难度大，增大了税务风险。
三是“营改增”还未全面推行，部分铁路运输企业存在混合或兼营非增值税应税经营活动，分账核算，准确区分各类经营的应税金额存在难度。
四是按照国税总局公告2014第6号规定，铁路运输服务及与铁路运输相关的物流辅助服务的增值税应纳税额在中国铁路总公司汇总缴纳，除此以外企业的其他增值税应税行为就地申报纳税。而铁路运输企业其他业务较多，往往会存在业务边界不清晰的现象，因此各企业准确区分纳入汇总与不纳入汇总范围的销项税额、准确区分在汇总申报抵扣和属地申报抵扣的进项税额的难度大，这种区分也将可能作为地方税务机构的稽点，加大了税务风险。
五是铁路运输企业运输服务及物流辅助服务相关收入采用汇总缴纳的方式，各运输企业分支机构对取得进项税抵扣发票的积极性不高，易造成进项税款的流失，造成不必要的损失，从而增加总体税收负担。
三、铁路运输企业增值税涉税风险评估
铁路运输企业“营改增”对企业的经营模式、供应链、资金及价格体系带来了重大影响，本文结合铁路运输企业的经营特点，梳理业务流程，总结以下增值税涉税风险点。
（一）购进环节的风险点
1. 增值税抵扣凭证不规范，比对出现异常的抵扣凭证，不得抵扣进项税。
2. 进项税抵扣不合规，易出现不应纳入抵扣范围的购进货物和服务进行抵扣，以及发生应进项税额转出的情形时未进行进项税额转出处理等不合规情况。
3. 发票逾期未抵扣，未在规定期限内办理认证或报送清单的，不得计算按进项税抵扣。
4. 发票清单不合规，取得的汇总开具的增值税专用发票的，应取得使用防伪税控系统开具《销售货物或者提供应税劳务清单》，不能以其他格式清单替代。
5. 其他应取得而未取得抵扣凭证的情况。
（二）存货储备及生产环节的风险点
1. 非正常损失的存货未做进项税额转出处理。
2. 存货改变用途用于非增值税应税项目、免征增值税项目、集体福利或个人消费的，未做进项税额转出处理。
3. 增值税应税项目与非应税项目共同负担有进项税额，未对进项税额进行合理划分。
（三）销售环节的风险点
1. 增值税纳税义务发生时间的确认不准确。税法所规定的销售额确认的时间与会计制度的规定存在差异。
2. 对按税法规定的视同销售的行为，未按货物的计税价格计提销项税额。
3. 未分账核算，不能准确区分混合销售行为和兼营非增值税应税项目。
4. 销项税额的确认不完整。例如，向购买方收取的全部价款和价外费用，无论其会计制度如何核算，均应做为应纳税额计算销项税。
（四）其他风险点
1. 混淆汇总缴纳、属地缴纳销项税额和进项税额。
2. 销售收入已确定，但成本未同步匹配，即进项税额未同步跟进，缴纳增值税造成现金流出，占用资金。
3. 铁路系统开票点分散，增值税专用发票的管理难度大。
4. 应税服务的销项税额抵扣试点前的增值税期未留抵税额。
四、税务风险的应对方法
（一）提高企业整体纳税意识，做好纳税筹划
从营造企业文化的角度培养整体纳税意识，从观念上转变被动纳税为主动纳税，从源头抓起、预防为主，把纳税筹划放在开展业务之前，把节税理念嵌入到业务流程各环节中，充分发挥纳税筹划的作用，选择纳税成本最低的经营模式，提高纳税质量，降低纳税风险。
（二）完善内部控制制度，体现增值税特色
铁路运输企业应尽快修改相关管理办法和制度，建立体现增值税特色的税收内部控制制度。例如，建立增值税专用发票的领用存管理制度，规范流程，确认增值税发票的使用安全；修订采购业务内控流程，将具备增值税一般纳税人资质可提供增值税专用发票作为选择供应商的一个条件，确保物资采购可取得增值税抵扣凭证；修订销售业务内控流程，了解客户的税务身份，准确提供增值税发票种类；梳理和调整会计核算流程和会计核算科目，确保准确计算应交增值税额。
（三）抵扣进项税额坚持谨慎性原则，降低税务风险
企业对进项税额的抵扣坚持谨慎性原则，财务处理坚持分账核算，分别核算汇总缴纳和属地缴纳的收入，分别核算增值税应税项目的销售额和营业税应税项目的营业额，对购进货物或劳务取得的进项税额严格按照用途进行区分，对于混合经营收取的发票，如日常办公用品类进项税额发票，其部分用于增值税项目生产，部分用于营业税生产，可按应税收入的比重分配，对不应抵扣的部分做进项税款转出，以保证抵税合规，降低税务风险。
（四）通盘筹划纳税期间，充分获取资金时间价值
企业应及时取得进项发票，合理安排好进项税额的抵扣时间点，谨慎确认本期的销售额并开据发票，力求销项税额与进项税额在时间上的一致性和内容上的配比性，延迟或减小税金现金流的支出，增强存量资金的流动性。
（五）建立定期税务风险评估制度，防范于未然
铁路运输企业可参照《大企业税务风险管理指引（试行）》的要求，设立税务管理部门或岗位，加强税务岗位责任制建设，参与企业战略规划和重大经营决策的制定，跟踪和监控相关税务风险，全面、系统、持续地收集内部和外部相关信息，通过风险识别、风险分析、风险评价等步骤，查找企业经营活动及其业务流程中的税务风险，制定税务风险应对策略，建立有效的内部控制机制，合理设计税务管理的流程及控制方法，形成闭合环路，全面控制税务风险。
参考文献：
[1]吴惠婷.营改增试点对交通运输企业的影响[J].财会月刊，2012（23）.
[2]罗晓华.铁路运输企业营业税改增值税的可行性分析[J].税务研究，2004（01）.
[3]张苑利.“营改增”对铁路运输企业的影响及对策分析现代经济信息[J].2013（22）.
[4]王小平.实施营改增铁路运输企业面临的问题与对策中国证券期货[J].2013（07）.
一、营改增背景概述
我国2013年8月1日起在全国范围内开展了交通运输行业以及现代服务业的“营改增”试点，由于铁路运输行业特殊性、核算机构分支多而广，全国范围内无法针对几个地区进行单独的试点，所以执行方式为全国同步推行。铁路运输行业真正纳入营改增试点范围的准确时间为2014年1月1日，在实施了营改增后，铁路运输企业本身的运营流程、内部结构、经营成果等都受到了不同程度的影响，尤其是在财务与采购方面，更是在冲击下接受了全新的挑战，加大的税务风险，增大铁路运输企业在税务方面的管理难度。
二、铁路运输企业税务风险产生的原因
企业的税务风险是企业涉税行为在没有经过科学执行的情况下引发企业自身的损失，主要包括少纳税或未纳税、税务罚款、加收滞纳金风险，以及没有采用税收优惠政策，承担多余的税收费用而导致的损失。究其原因，首先是相关的税务部门在收取纳税信息的工作上信息有效性不足，在业务理解与执行的过程中存在偏差。其次企业本身的经营活动中过于重视利益的获取，追求税务成本最小化而出现各种违反相关税务规定的行为。最后是企业经营业务先于做账，企业内部工作人员对税收政策掌握不准确，使得税务风险出现在义务的履行之前[1]。我国的铁路运输企业是营业税改增值说的重要试点企业，在各项涉税业务的执行与处理工作中产生各种风险的发生率更大。首先，在现代化科学技术的覆盖下，铁路运输业本身具有设备联网、生产联动、部门联劳的特点，运输产品需要很多部门之间的合作，这就为清算与收支工作加大难度，期间采用的多种方法也增加了税收风险。其次，运输企业的分支结构比较多，内部人员组成比较复杂，有一些基层单位的财务专业人员专业性不强、税收理解程度不高、业务能力不强的情况，无形中增加了风险。再者，目前我国营改增还并没有实现全面的推行与实施，还存在一些企业内部混合型管理经营方式，这也为全国性的铁路企业应税额统一增添难度。在我国的2014第6号公告中针对税务问题有一定的规定，铁路运输服务和铁路运输相关的其他物流辅助服务增值税应纳税额在中国铁路总公司汇总缴纳，而其他的铁路运输企业则需就地申报纳税[2]。目前的形势属于“其他”范畴内的企业更多，且出现了明显了业务边界区分不清的情况，企业准确区分并汇总纳税，以及各种属地申报、销项税额管理等难度非常大且复杂，于是无形中增大了不少风险。最后在于有关运输的物流辅助服务方面，通常是采用汇总的方法缴纳，但应用于各个分支机构的各种进项税抵扣发票并没有积极使用，很容易流失进项税款，这些不必要的损失无形中加大了税收的总和，构成税收负担。
三、对当前我国铁路运输企业增值税涉税风险进行评估
在实行“营改增”以后，我国铁路运输企业对改革后的经营模式、资金价格体系以及各项目之间的供应链产生变化的情况还无法适应，下文针对当前我国铁路运输企业具体的经营活动和业务展开分析，论述有关增值税风险的相关内容。
（一）购进环节风险
在购进环节中存在了很多风险，分别表现为：（1）出现很多异常的不得抵扣进项税的抵扣凭证，很大程度在于增值税抵扣凭证的不规范上；（2）进项税抵扣的操作不合常规，出现不应该纳入抵扣范围却被纳入，或是由于在转出进项税额时没有遵循相应的转出方法而直接将纳入程序取消；（3）逾期以后并没有将发票抵扣，办理认证的期限超过了规定的时间，或者是没有在预期中将清单报送，最终导致进项税无法进行抵扣；（4）开出的发票清单不符合常规，如果在汇总时开具了增值税的专用发票，与此同时还要必须利用防伪税控的形式开具相应的货物清单，且这个清单的格式具有统一性，不容许其他的清单将其替代；（5）还包括其他的可以取得凭证却因为各种内外在因素而无法取得的情况，也属于购进环节的风险。
（二）存货储备风险和生产环节风险
在存货储备环节与生产环节存在了很多风险，如：（1）除去一些比较普遍的损失，其他的存货没有以进项税额的方式处理，于是被列入到存货储备风险的范畴中；（2）一旦存货的用途发生了改变，且应用在了非增值的税收项目当中，或是其他属于个人或集体的免征增值项目上，均没有以进项税额转出处理风险；（3）进项税额的负担包括了增值税与非应税的各个项目，但却缺乏具体的归类与划分，因此期间存在了一定的风险。
（三）销售环节风险
销售环节的风险也不容忽视，主要包括以下几个方面：（1）没有明确增值税纳税出现的准确时间，而在会计制度中与具体的销售额时间上存在一定的误差，于是风险出现；（2）被定义为销售的多种行为中，却没有根据货物计税的价格规定税额的情况；（3）没有对数额进行分账的核算，存在的各种混淆销售行为或是兼营非增值税应税项目没能得到准确的区分；（4）对销项税额最终的确定并不完整，比如，在购买方处收取的价外费用以及其他价款，在遵循会计制度的核算原则下，都应该将其纳入纳税额销项税的计算当中。
（四）其他环节风险
其他环节风险包括汇总缴纳、属地缴纳销项税额、进项税额等混淆不清的情况；在确定了销售收入的情况下，却无法将成本和销售实现同步，无法及时跟进进项税额，使得在增值税缴纳的过程中有大量的现金流出，并占用了有效资金；我国当前铁路运输的开票点分散且数量较多，关于增值税的发票管理工作难度与风险都有所增大；相应的税额抵扣试点在尝试性运行以前出现了各种无法保留抵税额的情况，于是风险产生。
四、铁路运输企业营改增后税务风险的应对措施
（一）全面提高企业全体人员纳税意识进行科学的纳税筹划
全面提高企业全体人员的纳税意识，可以从企业文化建设的方面着手，在企业文化的创建中强调纳税的义务与重要意义，从观念到行为上将被动纳税转化为主动纳税，在源头上实现自觉积极的效应[3]。同时要做好纳税筹划工作，并将其列入到各种业务的规划中，以发挥筹划的作用，尽可能采用纳税成本低的方法开展经营活动，提高纳税质量，降低风险。
（二）建立健全铁路运输企业内控制度强化增值税的特色体现
相关的铁路运输企业要尽快对自身的管理制度与应对方法进行审视与修改，以强化增值税特色的体现为基础，建立有效内控制度。如有关专用发票的使用和管理的相关制度中，必须对运行的流程进行详细的规范，同时保障发票在使用过程中的安全性，或是及时全面的修订采购业务内控工作的具体流程，在选择供应商时将具备增值税提供资质的条件作为重要的参考方向，保证物资的采购都能获取增值税抵扣凭证。而在销售业务的内控流程方面也应得到修订，必须深入了解并确定客户的税务身份，以提供准确的发票种类。
（三）严谨对待抵扣进项税额的工作有效降低税务风险
企业在进行进项税额抵扣的工作时必须谨慎，以分账核算的财务处理方式进行，分出属地缴纳、汇总缴纳、增值税应税销售额、营业税应都可以通过一定的比例重新进行划分与分配，对于一些不需要抵扣的数额要及时转出，并保证与常规方式相符，以达到降低风险的目的。
【关键词】税收；风险；评估；系统设计
一、税收风险识别系统设计
税收风险识别是对资产当前或未来所面临的、潜在的风险加以判断、归类以及对风险性质进行鉴定的过程。（1）税收风险识别流程。首先由税收风险管理部门组成工作小组，制定检测分工与时间计划，确定检测方案，收集相关税收法律法规进行讨论；然后通过座谈会，实地调查询问，调阅账簿、凭证、财务报表等方式，将发现的税收风险制定识别报告。其中检测方案的选择是该部分工作的核心。（2）税收风险识别因素。根据我国《大企业税务风险管理指引(试行)》中的要求，企业应结合自身税收风险管理机制和实际经营情况，重点识别以下税收风险因素：董事会、监事会等企业管理层以及管理层的税收遵从意识和对待税收风险的态度、涉税员工的职业操守以及专业胜任能力；企业的组织机构、经营方式以及业务流程；技术投入和信息技术的运用情况；财务状况、经营成果以及现金流情况；相关内部控制制度的设计和执行情况；经济形势、产业政策、市场竞争及行业惯例；有关法律法规以及其他有关风险因素。（3）税收风险识别方法。税收风险识别的方法很多，常用的有财务状况分析法、流程图法、决策分析法、风险清单分析法等。税收风险的识别可以选择不同的方面、不同的角度进行，但在实际操作时，应视企业具体情况灵活运用。流程图法对企业管理要求低，可以将复杂的生产过程或业务流程简单化，易于发现企业税收风险。税收风险流程图是针对企业主要涉及的税种，从税法的构成要素角度，对纳税义务人、征税对象、税目、税率、应纳税额、税收优惠等环节逐一进行分析识别。通过建立一系列流程图，对企业纳税的所有环节进行逐一分析，并通过与现行税法规定的比较，发现潜在的税收风险，如图1。
二、税收风险评估系统设计
在风险识别的基础上，企业税收风险管理人员需进一步分析风险发生的可能性以及对目标实现的影响程度，从而对风险进行评估。风险评估的内容应包括风险发生的可能性和对企业目标的影响程度两个方面。（1）税收风险评估系统流程。首先由税收风险管理部门分析识别并汇总归类税收风险，然后测算税收风险大小以及给企业带来的损失，继而依据测算结果对税收风险进行警示排序并编写税收风险评估报告，最后建立企业税收风险数据库用来对未来风险进行纵向比对和参考。税务风险
图1税收风险识别流程图
评估可以由企业风险管理部门协同有关部门进行，也可以委托具有相关资质和专业能力的中介机构协助进行。（2）税收风险评估的方法。税收风险评估的方法主要有风险坐标图法、蒙塔卡罗法、风险指标管理法等，其中风险坐标图法最为实用，最为直观。风险坐标图法是把风险发生可能性的高低、风险发生后对目标的影响程度，作为两个维度绘制在同一个平面上，然后对业务的风险点进行测算，并得出每个风险点给企业带来的可能的经济损失。根据税收风险发生的可能性高低和税收风险对企业的影响程度绘制出企业风险坐标图。
三、税收风险应对系统设计
在风险评估的基础上，风险管理工作人员应及时确定应对风险的策略。企业可根据风险的可能性和影响程度，综合考虑企业风险偏好、企业风险承受能力、企业经济效益等各个方面，选择适合本企业的风险应对方案。企业在选择应对方案时应特别注意以下几各方面：其一，不同的风险应对方案会导致不同的结果，有时合理的方案组合可以产生最优的控制结果，企业在选择应对方案时应通盘考虑。其二，考虑风险应对方案时，不应仅限于降低已识别出的风险，还应考虑可能给企业带来的机会。其三，企业内部不同部门之间存在风险相互抵消的可能，有时候税收风险超出了企业某个部门风险承受能力，但其他部门风险收益远远大于此部门的损失。因此，企业在选择应对方案时应从企业角度通盘考虑，从而达到企业收益最大化的目标。（1）税收风险规避策略。税收风险规避策略就是指某企业对超出该企业风险承受能力的税收风险，选择放弃与该风险有关的业务活动从而达到避免或减轻该税收风险的策略。税收风险规避策略可以让企业避免不必要的风险损失。不过，这种行为也有一定的局限性：一方面当税收风险可能导致的损失较高，甚至超出企业可能获得的收益时，选择规避风险是正确的；另一方面当实施纳税风险避免措施付出的成本较高时，就无法采取风险避免措施，甚至有的税收风险是不可避免的。因此，税收风险规避策略虽然是简单可行的，但面对许多税收风险并不一定适用。（2）税收风险降低策略。税收风险降低策略的关键在于降低风险发生的可能性以及风险损失减轻的程度。税收风险降低策略要求企业从两个方面入手制定方案，一方面通过控制税收风险因素，降低税收风险发生的概率；另一方面通过控制税收风险发生的频率达到降低风险的损害程度。企业税收风险管理人员可以通过提高税收风险识别和度量的科学性，避免税收风险损失；也可以通过科学分析税收风险因素，降低税收风险事故的发生概率，到达减少和隔离已存在的税收风险因素。税收风险降低策略可适用于大多数企业。（3）税收风险转移策略。风险转移就是将风险转嫁给参与风险发生行为计划的其他主体上，可以通过合约的形式进行公证，借助其他行为主体的力量将自身的税收风险化解，比较常用的有选择购买保险和签订合同两种方式。购买保险的方式就是通过购买保险将企业不确定的损失转化为确定的费用。签订合同的方式就是把风险转移给其他行为主体，将自身的风险损失彻底消除。现实中，企业可以通过税务业务，将一定的税收风险转嫁给税务事务所。采用税收风险转移策略时，企业应聘请税务顾问，事先进行税收筹划，将税收风险合理、合法地转移给其他行为主体。（4）税收风险承担策略。税收风险承担策略就是企业在权衡成本效益的前提下，不准备采取任何控制措施降低风险或减轻损失的策略。风险承担策略符合成本效益原则，一般选择该策略的税收风险较低，同时化解该税收风险所需的成本费用相对更大，所以企业会选择承担策略。比如企业发生违规税收风险损失为100万元，采取聘请专家进行指导或跟税务部门沟通所需支出的数额远远大于这个该损失，因此企业会选择税收风险承担策略，自愿承担该损失。当然，企业在最终选择何种税收风险应对策略时，应通盘考虑税收风险分析结果，税收风险构成因素以及企业自身情况，从企业整体利益出发，综合选择不同的税收风险应对策略，最终实现企业利益最大化。
