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【关键词】留置导尿管 尿路感染 抗生素
留置导尿管是临床上常用的一种护理操作，由此引发的尿路感染，也是最常见的一种医院感梁。因此，在临床上应引起医护人员的高度重视，加强责任心，降低减少尿路感染的发生率，减轻病人不必要的痛苦。2007年3月-2007年5月探讨了不同干预措施对留置导尿管引发尿路感染的影响。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2007年3月-2007年5月我院泌尿科因泌尿系结石、前列腺病变、膀胱肿瘤等疾病需要留置导尿管病人54例，男38例，女16例；年龄17～80岁，平均48.5岁；留置导尿管前尿细菌培养均为阴性。随机分为3组，A组9例，B组18例，C组27例，3组病人年龄、病情等比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法 ①A组留置导尿管后未用任何抗生素；②B组全身应用抗生素，留置导尿期间静脉输注抗生素，每天2次；③C组全身应用抗生素配合局部抗生素冲洗，即除全身应用抗生素外，用0.2%甲硝唑250ml加庆大霉素1.6×105U行引流管及膀胱冲洗，每天2次，半小时后排出尿液，并用0.1%碘伏消毒导尿管外口，同时配合会阴护理每天2次（先用生理盐水棉球清除尿道口周围及整个会分泌物，然后用0.1%碘伏棉球擦拭消毒）。3组病人均采用密闭式引流，从留置导尿管即日起，隔日按无菌操作收集尿液送细菌培养，尿培养细菌数≥105/mt定为尿路感染。
观察并比较3组病人第2天、第4天、第6天、第8天、第10天、第12天、第14天细菌感染阳性率。
2 结果
3组病人各时段细菌感染阳性率发生情况（略）。
3 护理
留置导尿管引发尿路感染约占整个院内感染的40%，因此，加强有效的护理措施，对其发生、发展和转归都有着密切的关系。 转贴于
3.1 选择尿管粗细适中，严格执行无菌原则 导管在尿道内移动摩擦，特别是男性病人导尿管与尿道之间成角都可能加重尿道损伤及尿道感染，因此操作要轻柔，避免男性尿道在耻骨下角处成角，并将尿袋及尿管妥善固定。以防意外拖拉，损伤尿道，尿管脱接或打折。
3.2 随时巡视病房，保持尿管通畅 检查尿管是否通畅，严密观察引流液颜色、量变化，及时放空贮尿袋，以防尿液过满，病菌随尿液逆行导致导尿管腔内逆行感染，曾有报道此项感染约占尿路感染的20%。导尿管引流部分连接要严密，引流系统密闭不严也是导致其病发生的一个重要环节，因此临床工作中一定要高度重视。
3.3 缩短导尿管留置时间 导尿管留置时间与其病的发生率有密切关系，一般说它可以每天以8%～10%的速度递增。长期留置导管的病人几乎100%发生菌尿。本研究对54例留置导尿管病人的观察发现，随着导尿管留置时间的延长，引发尿路感染的发生率明显增加，因此应尽量缩短留置时间，并按规定2周更换1次导尿管。
3.4 降低尿路感染的发生 留置导尿管引发尿路感染的发生与很多因素有关，但其侵入方式皆为逆行感染，并且以导尿管外逆行感染为主，约占尿路感染的80%，多见于自身菌丛感染，所以加强导管外的细菌防范和清除也是临床工作中降低感染发生率的关键。本研究中，应用抗生素加冲洗在很大程度上延缓并降低了尿路感染的发生。
3.5 全身联合局部应用抗生素 全身应用抗生素可杀灭尿液中的细菌，延缓尿路感染的发生，但很快产生耐药性，难以完全杜绝其病的发生；局部应用抗生素是否可阻断逆行性感染延缓或杜绝尿路感染的发生，前几年有争议，曾有报道用10%碘制剂从导尿管与引流管连接处注入能在一定程度上阻断逆行性感染，有效阻止留置导尿管引发尿路感染，但也有报道，认为抗感染药物冲洗反而产生更多的耐药菌株。近几年来，医学的进步和发展，临床工作经验的不断积累，采用全身、局部、联合应用抗生素收到良好的效果。本研究显示，0.1%碘伏是表面杀菌力很强的一种消毒剂，作用快、毒性低、刺激性小、对皮肤黏膜无损害而且抗菌谱广，对多种细菌和病毒都有较强的杀灭作用。庆大霉素抗菌活力强，体内不被代谢，主要以原形经肾排泄，尿中浓度高，可杀灭尿液中逆行侵入的细菌，有利于尿路感染的预防和治疗，且抗药性产生慢，多为暂时性；甲硝唑对厌氧菌具有强大的抗菌作用，适用于密闭式引流系统，防止尿路厌氧菌感染。
本研究显示，全身应用抗生素配合局部抗生素冲洗疗法在一定程度上阻断了细菌逆行感染的途径，明显延缓了尿路感染的发生，是近期延缓降低或杜绝留置导尿管引发尿路感染的一种切实可行的措施。
参 考 文 献
尿道损伤多见于男性。早期处理不当，常发生尿道狭窄、尿瘘等并发症。2009年6月-2010年12月我院收治30例尿道损伤病人，经积极治疗及护理，效果满意。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2009年6月-2010年12月我院收治30例尿道损伤病人, 年龄16～64岁，其中车祸15例，跌伤12例，正常性生活断裂2例，前列腺术后半年内性生活断裂1例。前尿道损伤18例，后尿道损伤12例。
1.2 辅助检查 导尿试验可以检查尿道是否连续、完整。严格无菌下轻缓插入导尿管，若顺利进入膀胱，说明尿道连续性没有中断。一旦插入导尿管，应留置导尿1周以上，以引流尿液并支撑尿道。若一次插入困难，不应勉强反复试插，以免加重损伤和导致感染。x线检查骨盆前后位片显示骨盆骨折。必要时行尿道造影，可确定损伤部位及造影剂有无外渗。
1.2 治疗 尿潴留不宜导尿或未能立即手术者，可行耻骨上膀胱穿刺，吸出膀胱内尿液。尿道损伤排尿困难或不能排尿、插入导尿管成功者，留置尿管引流1～2周。尿道撕裂伤，不能插入导尿管者，行耻骨上膀胱穿刺造瘘，并保留2～3周。尿道撕裂伤，损伤重，伴骨盆骨折者，前尿道损伤，行尿道修补术或尿道端端吻合术；后尿道损伤，行尿道复位术。后期定期尿道扩张。尿外渗的处理在尿外渗区作多个皮肤切口，深达浅筋膜下，彻底引流外渗尿液。待病人拔除导尿管后，需定期作尿道扩张术。
2 护理
2.1 心理护理 尿道损伤后病人情绪低落，尤其是合并骨盆骨折的病人，疼痛明显，活动受限，卧床时间长，情绪急躁，担心预后不良，食欲下降，不良情绪会影响治疗护理，护士要鼓励病人能面对现实，树立战胜疾病的信心。鼓励患者参加娱乐活动，调动参加活动的积极性。做好家属工作，使病人能得到更多地关怀和帮助，解除后顾之忧。
2.2 非手术治疗的护理 对轻微尿道损伤和尿道挫伤无排尿困难者，可采用非手术治疗，观察病情发展，应用抗生素，根据情况进行尿道扩张。密切观察病情，每1～2h监测血压、脉搏、呼吸一次，注意有无休克症状的发生，及时给予输液、输血、镇静和止痛等支持疗法。应用有效抗生素预防感染。对轻度尿道损伤排尿不困难者，仅需多饮水，保持尿量。血尿时可应用止血剂，观察排尿通畅程度及尿的颜色性质。对留置导尿者，注意观察尿的颜色、性质及尿量的变化，保持尿管引流通畅，保持尿道口周围清洁，预防泌尿系感染。预防感染，合理使用抗生素，观察体温及白细胞变化，及时发现感染征象。膀胱过度充盈的病人可采用耻骨上膀胱穿刺抽尿，以临时减压，防止膀胱破裂和缓解膀胱过度充盈导致的疼痛。
2.3 术前护理
每隔1～2h测量血压、脉搏、呼吸1次，并注意病人全身症状。保证休克病人输血、输液的通畅，补充血容量。有手术指征者，在抗休克的同时，积极进行各项术前准备。危重病人尽量少搬动去做检查，以免加重损伤和休克。
2.4 术后护理 麻醉作用消失且血压平稳者，可取半卧位，以利引流和呼吸。肾损伤、膀胱破裂、后尿道损伤术后病人，需禁食2～3日，待肠蠕动恢复后开始进食。前尿道损伤术后6h、无麻醉反应者，即可正常饮食。定时观察体温，了解血、尿白细胞计数变化，及时发现感染征象。加强损伤局部的护理，严格无菌操作，早期应用广谱抗生素，预防感染发生。保持手术切口清洁干燥，观察引流物的量、色、性状及气味。会有损伤时，早期清创至关重要，术后保持会清洁，便后用温水擦洗，保持伤口周同清洁干燥。下腹壁或会切开引流处敷料渗湿时及时更换，避免污染手术切口。引流物一般于术后3～4日拔除，若发生感染或尿瘘则延长拔管时问。尿道损伤拔除尿管后，如有尿道狭窄，排尿不畅，需适时、定期扩张尿道。扩张时应根据尿道情况，选择大小合适的尿道探条，动作轻缓，避免医源性损伤及出血：严格无菌操作，防止感染。
2.5 引流的护理包括：对尿外渗行多处切开引流的病人，应注意引流液的量、色、性状、气味，评估引流效果及有无感染迹象，及时发现异常，防治感染，一般2～3日拔除引流物；常规做好留置尿管的护理，严格无菌操作，一般需留置尿管7～14日以引流尿液并支撑尿道，如为尿道修补或吻合术后，可适当延长留置时间至2～3周；常规做好膀胱造瘘管的护理，造瘘管留置时间视尿道恢复情况而定。
2.6 生活护理 满足病人的基本生活需要，做到“七洁”。
骨盆骨折病人不得随意搬动，以免加重创伤，同时睡硬板床。多饮水，保持排便通畅，便后及时清洗，防止污染伤口。保持伤口敷料清洁干燥，加强造瘘口周围皮肤护理。早期应给予低脂、高维生素、含水分多、清淡、易消化的饮食。后期给予高蛋白、高糖、高维生素的饮食，以利于骨折修复和机体消耗的补充。食欲不佳者，可少量多餐，以满足机体的需要。监测患者皮肤状况，包括有无发红、水肿、损伤，对于长期卧床患者防止受压部位发生压疮，建立翻身卡，指导和协助患者卧床时翻身，记录翻身的时间、皮肤情况，指导并协助患者进行关节活动，保持床单位的清洁平整、无渣屑，沐浴时动作轻柔，浴后保持皮肤干燥。
3 讨论
尿道损伤在泌尿系损伤中最为常见，精心细致，以减少术后感染及并发症的发生，提高疗效，缩短疗程。
参 考 文 献
[1]夏泉源.临床护理[m].北京:人民卫生出版社，2003:7.
中国分类号:R473.5文献标识号:B 文章编号:1005-0515(2010)10-221-02
导尿术是临床常见的护理技术操作,也是一项无菌操作技术, 因留置尿管引发的尿路感染是临床常见疾病, 在我国医院感染中的比例为20. 8%～ 31. 7% , 仅次于呼吸道感染。因此,为避免造成对病人的尿路、膀胱及肾脏感染,在留置导尿过程中应保持导尿区域无菌,尽量减少污染,缩短留置尿管时间。
1 由导尿及留置尿管导致病人泌尿系感染的相关因素
1.1 尿路感染与性别、年龄的关系.
尿路感染与性别无关 。与年龄有关。病人年龄越大感染率越高。
1.2 尿路感染与尿管留置时间关系:
留置导尿时间越长感染率越高, 据总医院统计显示,留置尿管3 d 以上的病人有31%发生尿路感染,留置5 d 以上有74 %发生,长期导尿者几乎100 %发生菌尿(其中部分表现为无症状性菌尿) 。有资料表明,导尿病人菌血症的发生率是非导尿病人的5. 8倍,其危险性也随留置导尿管的天数而增加[2 ] 。国外报道,带管病人中有2 %～4 %发生菌血症和败血症,其病死率可高达13 %～30 %[3 ] 。由此可见,由导尿管引起的尿路感染的严重性。应引起临床医护人员的足够重视。
1.3 尿路感染与病原菌的关系:
尿液培养标本, ,革兰氏阴性杆菌百分率(87.5%),明显高于革兰氏阳性菌百分率(12.5%)
1.4 尿路感染与抗生素使用的关系:
感染前使用抗生素的百分率(80%),明显高于未使用抗生素的百分率(20%)。
1.5 其他
由于病人的自身原因,如机体免疫力低下、尿液渗漏、护理方法不当等因素都可导致病人的泌尿系感染。
2 预防及护理
2. 1 留置尿管的选择
为避免尿管对尿道的损伤,选择大小型号合适、质地柔软的尿管,减少对尿道黏膜的刺激,减轻病人的疼痛,防止尿液渗漏。应选用硅胶尿管,有研究证明橡胶导尿管发生尿道炎者占22 % ,而硅胶管仅为2 %[4 ] 。硅胶管对黏膜刺激小,更适用于保留尿管者使用。
2.2 集尿袋的选择及其更换时间
丹麦Coloplast 公司生产的单向活瓣集尿袋有抗尿液反流至膀胱的作用,减少尿路感染的发生。贺彩芳等研究提示单向活瓣集尿袋以每周1 次更换较适宜,普通无菌集尿袋每周2 次较适宜。
2.3 留置尿管更换时间的选择
留置导尿管期间,多次频繁地更换尿管,破坏了膀胱、导尿管及尿袋之间的密闭系统,为细菌的侵入创造了更多的机会, 同时置管过程中造成的尿道黏膜损伤,为细菌的侵入创造了条件。冯柳芳[5]对150 例留置尿管患者的观察指出, 每2 周更换1 次导尿管较为适宜;
2.4尽量减少膀胱冲洗。近年来越来越多学者探讨关于膀胱冲洗的效果,发现其对控制留置尿管患者尿路感染的效果并不理想[6],膀胱冲洗可增加感染机会或加重尿路感染。
2. 5 重视和加强会消毒护理
认真做好尿道口的清洁消毒,经常清洗会阴,保持会阴洁净,每天两次用0.5%碘伏消毒尿道口、尿管、会阴和肛周,每次大便后均应清洗干净。经研究认为粘附于尿管上的0.5%碘伏[7]可在尿道口形成具有一定浓度的碘伏环境,可以有效地减少尿道口的细菌数量,防止细菌通过尿道口周围黏膜经尿管腔外进入膀胱,从而达到预防尿路的上行感染的作用。拔除尿管前抽出气囊内生理盐水后,采用0. 1 %碘伏稀释液20ml从导尿管推注至膀胱,当推注至余液2～3ml 时边推注边拔出尿管。可明显降低菌尿的发生率。
2. 6增强抵抗力
根据病人病情补充营养,多饮水,增加尿量,使尿液不断地冲洗尿道,以改善留置导尿所致的菌尿状态。
2. 7 合理应用抗生素
在医生的指导下按时间合理使用抗生素[8]。同时医院对抗生素的应用加以严格控制,预防二重感染。
3 讨论
资料证明, 导尿术、留置尿管时间长、老年患者是发生尿路感染的危险因素。对留置导尿的患者, 在许可的情况下, 鼓励其多饮水, 多排尿, 进行生理性膀胱冲洗,每天饮水量不少于1500～2000mL,平均每小时尿量50mL。一般不主张进行膀胱冲洗, 更不主张用有抗菌能力的药物冲洗膀胱,避免产生耐药菌株引发感染。总之, 由导尿引起病人的尿路感染,延长了其住院时间,增加了病人的痛苦和经济负担。医护人员应加强感染知识培训, 严格掌握导尿指证, 预防尿路感染的最好办法是,尽量不插尿管。树立插入尿管就会引起感染的观念, 不能滥用留置导尿解决尿失禁和记出入量问题。尽量缩短留置导尿时间, 合理使用抗生素, 尽早拔除尿管,才能使留置导尿所致的尿路感染的发生率降至最低水平。
参考文献
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妇产科手术病人常规留置导尿管，主要目的是消除膀胱充盈，有利于盆腔手术视野的扩展。充分暴露病症，避免损伤膀胱和妨碍手术，同时促进病人术后体力恢复及伤口愈合[1]。但在临床上常因操作和导尿器具的原因，并发症较多，其中最严重的是尿路感染。据报道，美国每年医院感染病人约有40万例，其中75％做过某种器械尿路检查，致使40％的病人发生尿路医院感染[2]。可见，如何安全地进行导尿，进行恰当的护理是目前护理工作应当重视的内容。
1 尿道的解剖生理
女性尿道很短，全长3～4 cm，直径8～10 mm。
2 护理
2.1 留置导尿的注意事项：（1）应向病人讲明导尿的目的、意义，并给予适当遮挡，以取得病人的配合。（2）操作中要严格执行无菌操作原则。（3）选择型号适合的导尿管，成人以16号为宜。（4）操作过程中动作要轻柔，避免导尿管在尿道内反复拔插，造成尿道黏膜损伤及引起尿管感染。（5）插入气囊、导尿管时，不能过重，以免引起尿道的损伤。（6）膀胱过度充盈且极度1000 ml时应分次，以防止液压突然降低而发生虚脱。
2.2 导尿管和尿管的处理：（1）尿管和储尿袋：避免接触地面，留置尿管保持通畅，防止扭曲或脱落；应注意观察尿液的颜色、性质，注意有无沉淀及时发现及时处理。（2）防止尿液逆流，及时液，当病人下床、翻身或搬动时，尿袋不得高于耻骨联合处。（3）留置尿管病人超过1周时，为保证膀胱功能，采用间歇性夹闭引流管，2～3小时开放1次，以锻炼膀胱的充盈和功能。（4）引流不畅时，可用无菌导尿管，抽吸时用力不要过大，以防膀胱黏膜吸在导管上。
2.3 预防泌尿系感染：（1）应保持尿道口清洁，防止逆行感染，每日用消毒液擦洗。（2）留置尿管应经常更换，保持尿量在
200ml左右，如发现尿液混浊、沉淀，应行膀胱冲洗。（3）拔除尿管时，动作轻揉，为减少损伤尿道黏膜，拔除尿管时，可用20 ml空针抽取气囊内液体或气体，再向气囊内推注液体或气体0.4～0.5 ml，然后再将尿管拔除。向气囊内推注液体或气体后，拔管时与尿道黏膜不会产生强烈摩擦。（4）留置导尿期间应注意全程做好病人的心理护理，保护病人隐私。在临床上，病人的安全应摆在护理工作的首位，手术是一种创伤性损伤，会给病人带来暂时的不舒适症状。（5）导尿术更是一种损伤性操作，长期留置导尿易引起感染，有文献报道，1990～1996年，我国30余所医院的感染监测结果表明：在50％的医院中，泌尿系感染的发生率占医院感染的11.4％～18.6％，而其中大部分是由于导尿或留置导尿引起。（6）近年国外文献报道，医院内感染中，导尿管伴随性尿路感染已有上升趋势，约占院内感染的36％～40％。
所以，加强留置导尿病人的护理，尽量缩短留置尿管时间，严格执行无菌操作技术，保证尿液引流通畅和导尿系统的应用和个人卫生，对预防泌尿系统感染极为重要。
【关键词】昏迷病人；留置导尿管；护理
【中图分类号】R473【文献标识码】A
【文章编号】2095-6851（2014）05-0167-02
留置导尿是大多数病人手术前必要的护理措施。术中可通过尿量及时了解肾功能，决定输液量；术中排空膀胱可防止损伤邻近器官，有利于暴露手术野；术后可防止尿潴留。持续导尿时采用橡胶导尿管不易固定、易滑脱而引起感染，目前多采用双腔气囊尿管。近年来，为了提高手术病人留置尿管期间的舒适度，减少留置导尿的并发症，许多学者进行了多方面的研究。
1病例资料
患者，女，83岁，因“高血压5年以上，突发头痛，伴意识障碍，院外行右颞顶枕叶血肿清除术后，持续植物人状态”，于2010年10月转入我院。患者入院以来一直处于昏迷状态，生命体征平稳，无自主排便、排尿，给予留置导尿管，期间发生二次菌尿。2010年12月经导尿常规检查显示：蛋白（±），白细胞（+++）、红细胞（+）、尿液浑浊，尿液顺导尿管遗漏，给予更换导尿管1次，鼻饲诺氟沙星0.2g，每日2次；0.9生理盐水250mL加庆大霉素16万U冲洗膀胱，用药7天后复查，小便常规恢复正常。于2011年2月进行小便检查，尿液再次出现WBC（+++）、尿液浑浊，静脉给予头孢唑林钠1-0g，每日2次；替硝唑0.4g，日2次，7天后复查小便常规，恢复正常。该患者未再出现小便异常现象。
2讨论
2.1选择合适的导尿管
由于本例患者年龄较大，盆底肌肉组织松弛，且患者处于昏迷而需要长期留置导尿管，可能需要反复导入。因此，首先必须选择具有生物相容性较好的双腔气囊硅胶导尿管，而且宜选择稍大的导尿管，这样可避免因导尿管过小而导致尿液顺着导尿管外壁溢漏。
2.2保持尿道口的清洁
首先，在导尿前，必须清洗会，再使用0.05的碘液清洗会和尿道口周围2次，然后在无菌操作下进行导尿。操作时，因硅胶双腔气囊导尿管的头部与气囊之间的距离一般为4～6cm，在见尿液后可将导尿管插入尿道约6cm，再小心地将导尿管向尿道口方向慢慢回拉，这样可有助于使导尿管的气囊不会因为插入过浅而损伤尿道。在经过仔细检查后，确信气囊完全送入膀胱时，再根据患者的情况注入一定体积的生理盐水，一般为1O～15mL，这样既能有效地防止导尿管脱出，又能减少或避免尿道、膀胱损伤及尿液渗漏。留置导尿管后，每天还须使用0.05的碘液清洗会和尿道口周围2次，并且在每次大便后及时清洗、同时使用0.05%的碘液清洗会和尿道口周围，这对保持尿道口的清洁和无菌以防止逆行感染是非常重要的。可最大限度地降低病人的痛苦和并发症发生。
2.3保持尿液引流的通畅
引流管和集尿袋位置的高低对于保持尿液引流的通畅是非常关键的，引流管和集尿袋的位置必须低于息者的膀胱位置，这样可防止尿液返入导尿管和膀胱内，同时防止引流管受压或发生扭曲、堵塞，从而保持尿液引流的通畅，减少反复插管导致的感染。同时，必须随时注意观察尿液的颜色、尿量，定期更换集尿袋，集尿袋里的尿液及时倒掉，避免尿液返流，尿袋的位置应低于膀胱下10cm。要加强留置导尿管期间的管道护理，保持引流的通畅，避免泌尿系统的感染。
2.4定期或不定期冲洗膀胱
可采用静脉输液法，通过导尿管来冲洗膀胱，先用0.05的碘液和酒精消毒硅胶双腔气囊导尿管后，再将注射针头插入消毒好的导尿管部位，而硅胶双腔气囊导尿管的弹性可以密闭针孔，保持导尿管系统的密闭性。
2.5更换留置导尿管
目前，在长期昏迷患者留置导尿管的护理过程中，通常是每月更换1次导尿管。文献报道，院内泌尿系感染主要危险因素是插尿管、留置尿管持续时间长及无菌操作不严格、抗菌药物使用不合理等，通常留置导尿管后的第7、l4、20、28天时发生菌尿的比例分别为20、50、65、80。通过对本例患者的护理表明，对于需要长期留置导尿管的患者来说，如在14-20天之间更换1次导尿管较佳，但如果留置时间较短，就会导致插管的次数增加。对于患者来说，不仅增加插管时的痛苦，而且增加导致尿道的损伤的可能性，并增加尿路感染的机率，最终导致菌尿比例的增加。对于长期昏迷的患者，14天更换1次导尿管能很好地减少菌尿的发生。
2.6适当增加饮水量
为了减少膀胱冲洗的次数，预防长期留置导尿管的患者发生泌尿系结石及感染，患者可适当增加一定的饮水量，使尿量适当增多，利用自身尿液起到生理性尿路冲洗作用，以减少患者菌尿的发生率。该患者自人院以来，尿量能维持在每天2000-2500ml很好的冲洗膀胱的作用，有利于患者的康复。
3预防尿管拔除后尿潴留
3.1膀胱再训练如果尿管持续开放，膀胱处于持续空虚状态，容易使膀胱肌张力消失，迷走神经兴奋性抑制，导致膀胱收缩力下降。所以临床中护理人员可根据病人的尿意来进行间断夹管。也可进行意念排尿，即每次前5分钟，让患者卧床全身放松，想像自己在一间宽敞的卫生间，听着潺潺的流水声，准备排尿，并试图自己排尿，然后护理人员缓缓。患者想象过程中要利用全部感觉。让患者充分参与到护理工作中去，与患者建立共同参与型护患关系，利于患者提高自我护理水平。
3.2拔管时机选择临床大多数先行夹管，等患者有尿意时，拔管。有学者认为拔管前将膀胱内的尿液放尽，无菌操作下将36―37℃的生理盐水400ml加庆大霉素16万u保留至患者有尿意时拔出，可减少尿道刺激症状的发生，提高拔管后自行排尿的效率。
4结束语
综上所述，针对长期昏迷病人的特征，要有针对性的展开留置导尿管护理工作，提高留置导尿管护理效果，将留置导尿管方法的效果充分的发挥出来，提高病人治疗效果。
参考文献
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后尿道断裂伤是男性泌尿外科常见的急症，一般由于骑跨伤或会撞击硬物（巨石、树木），使球部尿道受压于耻骨弓部而损伤的，或者由于骨盆骨折，断端碎片刺破或撕裂尿生膈所致，多需手术治疗。但由于术后存在较多潜在并发症，因此良好的术前术后护理是防止和减少并发症的重要措施。我科收治后尿道断裂伤病人1例，治疗效果颇佳，护理体会报告如下。
1 临床资料
患者彭某，男性，78岁，因外伤致会疼痛伴血尿7小时入院。入院诊断：后尿道断裂伤。体查：耻骨上膀胱区膨隆明显，于耻骨上4横指可触及增大膀胱，表面光滑、边界清、有压痛，无反跳痛。外口可见少许鲜血流出，根部与阴囊交界处见瘀血，肿胀约10cm×10cm大小，触诊双侧附睾稍肿大，界限不清，右肿胀约大小4cm×5cm，左肿胀约大小6cm×5cm，质地软，压痛明显。行泌尿系彩超示：双侧挫伤并积血？入院后予留置导尿失败，即送手术室在硬外麻下行尿道会师术+膀胱造瘘术。术中留置膀胱造瘘管、耻骨后引流管及三腔气囊尿管。术后遵医嘱予输液、抗炎、止血等对症处理。痊愈出院。
2 术前护理
2.1心理护理
突如其来的外伤及急诊手术对患者打击很大，加上受伤的部位很敏感，患者一般不敢主动与医护人员交流，自然产生恐惧和复杂严重的心理障碍，打开沟通的桥梁，主动关心病人，主动与病人交流，建立良好的护患关系，使病人有安全感和信任感，耐心地向病人说明治疗与护理的重要性和有效性，使病人情绪稳定，懂得如何配合医护工作，这是消除心理障碍和顺利治疗最好的方法。
2.2 疼痛护理
医护人员可指导患者采取以下方法减轻疼痛。（1）呼吸止痛：疼痛时深吸一口气，然后慢慢呼出，而后慢吸慢呼，呼吸时双目闭合，想象新鲜空气缓慢进入肺中。（2）自我暗示：当患者疼痛难忍时，医护人员向病人讲清楚，疼痛是机体的“保护性”反应，说明机体正处在调整状态，疼痛感是暂时的，鼓励患者增强同病魔作斗争的决心和信心。（3）松弛止痛：松弛肌肉，就会减轻或阻断疼痛反应，起到止痛作用。松弛肌肉的方法很多，如叹气、打哈欠、深呼吸、闭目冥思等。（4）音乐止痛：疼痛患者通过欣赏自己喜欢的音乐缓解疼痛，既可分散注意力，又可缓解紧张情绪。（5）转移止痛。可通过多种形式分散病人对疾病的注意力，起到减轻疼痛的作用，如看电视、讲故事、相互交谈、读书看报等。
3 术后护理
3.1引流管的护理
尿道会师术后一般留置三腔气囊尿管、膀胱造瘘管及耻骨后引流管。妥善固定引流管是护理的重要环节，一旦发生脱出将直接影响手术的效果，尤其是后尿道会师复位术则导致手术的失败。护理时注意检查气囊导尿管的固定情况，气囊内注水10～20ml，并保持持续牵引，牵引方向与腹壁30～450，牵引力量300～500g为宜，牵引时间2mo；定时测量尿道外口导尿管的长度，如有改变应考虑导尿管向内或向外松动，需及时查明原因并及时处理；每4～6h开放导尿管1次，一般置管3mo拔除。如膀胱内导尿管周围有钙盐沉积出现拔管困难时，可向膀胱内注入5%碳酸氢钠150ml并保留，可溶解尿管周围的钙盐沉积，有利于导尿管的顺利拔出。保持膀胱造瘘管引流通畅，经常挤压引流管，防止引流管受压、折叠及堵塞，如有堵塞应及时用等渗盐水冲洗，观察尿液引流情况，如色泽、性质及量，每天更换引流袋1次。耻骨后引流管主要引流腹腔及耻骨后间隙积血和积液，起到观察创口的作用，若引流量突然增多，提示出血，要密切观察。
3.2饮食护理
排气后即可进食，一般先进流质，逐步过渡到半流质和普食。饮食给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化食物为主，加强营养，有利于病人康复。鼓励病人多饮水，每天饮水量2000～3000ml，有利于尿路冲洗作用，防止尿路感染及钙盐的沉积，也有利于保持导尿管的通畅。多吃蔬菜水果，保持大便通畅，防止便秘。食欲不振者应注意调节病人的口味，必要时通过静脉补充营养。
3.3切口护理
术后注意观察切口情况，保持腹壁、会阴及膀胱造瘘口周围皮肤的清洁干燥，如伤口有渗血渗液，应及时更换敷料。大便后应及时清洗及会，防止会阴的感染。膀胱造瘘口周围皮肤用1%碘伏纱布覆盖，防止造瘘口周围皮肤的感染。尿道外口及包皮内板每天用0.05%碘伏消毒2～3次，防止尿路逆行感染。
3.4尿外渗护理
如出现尿外渗，采用薄层0.5%碘伏纱布湿敷局部皮肤，外层覆盖凡士林纱布可有效防止感染和以利引流，每2h更换1次，并注意观察引流液的色泽、性质、气味及量，有无皮肤红肿等感染表现，发现异常及时报告医生处理。
3.5扩张尿道护理
一般术后3mo拔除气囊导尿管即可施行尿道扩张术。护理时应了解尿道狭窄的部位、程度及长度，向病人说明施行尿道扩张术的目的和重要性，告之病人术后可能出现尿道疼痛、尿道出血等现象，使病人有心理准备，减轻和消除病人的恐惧心理，有利于病人积极配合医护工作。术后出现疼痛应及时采取有效措施，给予镇静、镇痛、心理安慰及疏散疗法等处理；出现血尿给予止血药物。术后注意观察排尿通畅情况，如尿流速度、尿线粗细、排尿延迟等。
3.6加强基础护理
在进行专科护理的同时也要加强基础护理。由于病人年纪大，引流管多，常处于被动，因此应定时翻身，用樟脑酒精按摩受压部位，保持床单元清洁干燥，预防褥疮的发生。每天协助病人擦浴，防止引流管脱落。禁食期间要做好口腔护理，每天两次，防止口腔炎的发生。
【关键词】脑损伤；导尿护理
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）08-0248-02
1 临床资料
一般资料：本组资料中167例患者均为我科自2009年1月至2011年1月收治的颅脑损伤的患者，男95例，女77例，平均年龄49岁。神志清楚69例，烦躁64例。神志清楚均未导尿，烦躁有15例导尿，昏迷者全部导尿。
2 方法
2.1 健康指导:因患者烦躁或昏迷，应向家属介绍导尿的目的和重要性，以及导尿的过程，并得到家属的配合与理解，同时要保护患者的隐私。
2.2 预防感染:导尿时严格执行无菌操作，尽量缩短留置导尿的时间，导尿后每天用0.5的碘伏棉球消毒尿道口及导尿管近外阴端两次[1]，大便污染时及时清洁，消毒，也可将消毒敷料持续置尿道外口。患者每天补液量应可维持每天尿量不少于2000ml，每周更换导尿管，每日更换集尿袋，有血迹和絮状物随时更换，定时排空集尿袋。导尿管与集尿袋应连接紧密。引流管保持通畅，避免弯曲，打折，受压，堵塞情况发生。观察尿液的颜色，性质和尿量，若发现尿液有浑浊，沉淀请示医生给予膀胱冲洗，用0.9氯化钠250ml加庆大霉素16万U滴入膀胱并保留20min。每周尿常规检查一次以便及早发现问题及时处理。将集尿袋固定与床的侧面低于膀胱15-20cm处，避免挤压尿袋，以免尿液逆流。
2.3 预防尿道损伤:护士熟悉尿道解剖特点，选择粗细适宜的尿管充分尿管后插入，如遇尿管插入不畅切忌粗暴操作，应查找原因，烦躁患者应让陪护加强理，防治患者自己拔出导尿管，昏迷患者翻身时应保护导尿管，防止导尿后因拔尿管损伤尿道。
2.4 避免脱管的护理:插管后向气囊内注入适量15-20ml为数位的灭菌注射用水[2]，男7-10ml，女10-15ml，将引流管从患者腿下穿过，固定集尿袋时将引流袋留有足够长度，避免翻身时牵拉引流管造成脱管。躁动患者使用约束带适当约束，以免将导尿管拔出。
2.5 置管方法:女性患者见尿液流出后再进入4-5cm,，使气囊完全进入膀胱才能向气囊内注水。成年男性尿道长约16-22cm，且粗细不一有三个狭窄（尿道内口尿道外口尿道膜部），两个弯曲（耻骨下弯耻骨前弯）[3]。尿道长度因个体差异，疾病影响而不同，如男性过长以及前列腺增生可使尿道延长，如气囊导尿管置入不到位，气囊未完全达到膀胱三角区，此时注入液体气囊充盈可使尿道过度扩张，压迫和撕裂。因此男性置入气囊导尿管至气囊入口与引流接口分叉处再注液更安全。
2.6 膀胱功能的训练:采用间歇的方法，遵医嘱适用抗生素，预防和控制感染，昏迷患者根据输液量多少酌情2-4h一次，每次前压迫膀胱建立患者排尿反射，维持膀胱肌肉张力。静脉点滴20甘露醇后半小时一次，因该药物属高渗性脱水药，使脑组织间的水分通过渗透作用进入血液再由肾脏排出，使尿量增多。
2.7 拔管时机膀胱充盈时拔出尿管[4]。拔出尿管前将消毒后的开塞露注入膀胱内可使膀胱逼尿肌收缩，引起排尿反射促进排尿，并能解除尿道括约肌水肿。
2.8 拔管后处理:采用热敷按摩膀胱区的方法促进排尿。清醒患者屏风遮挡患者，提供隐蔽的环境，通过听流水声，温水冲洗会阴等，利用条件反射促进排尿。安慰患者，缓解急躁情绪。对于不习惯卧位排尿的患者，情况允许也可扶患者坐起排尿。
3 小结
脑外伤病人一般都需要长期导尿，采取以上方法可以有效减少尿道损伤及尿道感染，并为拔除导尿管后病人能自行排尿创造条件，有助于患者早日康复。
参考文献
[1] 张静. 留置导尿并发症的预防和护理.中国医药指南，2010，8（2）：129
[2] 汤国娇，魏清风.术前留置双腔导尿管囊腔内最佳注水量的探讨.护理进修杂志，2010,25（8）：678-679
[3] 朱玉民.气囊导尿不同注液量的临床疗效分析.中国实用护理杂志，2007,23（10），37
