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循证医学意为“遵循证据的医学”,也被称为求证医学、实证医学、有据医学。其医学定义为“慎重、准确和明智的应用当前所能获得的最好的研究证据,同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验,考虑患者的价值和愿望,将三者完美的结合,制订出患者的治疗措施”[1]。循证医学研究在临床上包含3个方面,(1)最佳研究证据:主要指从临床相关的研究、基础医学研究,特别是以患者为中心的临床研究中产生的科学结论。使诊断方法和手段更为准确和精确,治疗、康复和预防等措施更为有效和安全。(2)临床专业知识技能:指临床医生根据专业知识,通过临床实践获得的精湛学识和敏锐的判断能力,高效率的对患者作出临床医疗决策的能力。(3)患者的需求:指患者对诊断、治疗、康复、预防等方案的不同选择和需要。总体来说,循证医学是基于现有的最好证据,兼顾经济效益和价值取向,进行医学实践的科学[2]。
2学习循证医学的意义
2.1掌握临床科学证据的重要性只有临床医生熟知和应用新的质量高的临床科学证据,才会对疾病诊治产生有利的影响。例如:以前对孕妇应用苯巴比妥以降低早产儿颅内出血(in-tracranialhemorrhage,ICH)发病率,但多数临床试验结果显示,产前应用苯巴比妥没有减少ICH的发生,不值得继续推荐在临床上使用[3]。循证医学的系统评价将同类的随机对照试验进行综合分析,其结论更为科学可靠。随着临床医学的发展,面临的问题主要不单是要提供新的科学证据,也应该非常重视将已有的许多最好的证据如何及时有效地用于临床第一线。
2.2获取临床科学证据的及时性虽然临床实践不断需要新的证据,但往往由于时间有限、教科书知识过旧以及所需杂志种类数量有限,临床医生常难以及时得到自己所需的、最可靠的临床证据。在防治性研究中,常用的最好临床证据来源于Cochrane协作网的系统评价。系统评价是一种临床研究方法,它采用全新的文献综述形式,比传统的文献综述更系统、科学。其基本过程是系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究,采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法,筛选出符合质量标准的研究,必要时进行定量合成的统计学处理即Meta分析,得出综合可靠的结论。而Cochrane协作网的系统评价在全面收集资料的基础上完成,包括了发表和未发表的研究,经过严格的质量评价,同时依照新的同类研究结果随时更新,因此可使医生在短时间内获得最新的所需临床研究信息。
2.3更新临床知识的必要性医生的临床专业知识逐渐过时,有研究显示医生掌握关于高血压的最新知识水平与从医学院毕业的年限之间呈负相关。因此临床医生如不注意获得临床医学研究的新证据,其部分临床知识将过时而不能适应临床决策的需要,从而将影响医疗质量。
3循证医学在儿科临床实践中的应用
循证医学理念在儿科临床实践中应用较早,该领域专家认为,解决临床问题不能直接应用基础研究的结果,也不能一味照搬承认临床研究结果,强调应以儿童健康利大于弊的最佳临床研究证据为依据诊治患儿[4]。循证医学在儿科中的应用对儿科医生基本医疗技能提出了更高要求,并要求儿科医生善于确定“最佳证据”是否适用于临床个体患儿。已有一些国家如英国、丹麦、美国等国家针对不同儿童的临床特殊情况制订了系列的儿科循证临床指南。这些临床指南根据一系列临床研究的系统评价证据提出儿科疾病诊断、治疗的推荐意见,以规范临床诊治活动,改善医疗服务质量[5]。
关键词：急诊医学临床实践；循证医学；运用方法
0引言
随着社会的发展与进步，医疗事业也在不断的改革和发展，急诊是医院医疗服务的窗口，直接反映了医院医疗水平。所以，临床医护工作者应该在急诊过程中运用循证医学思维，结合临床实践，更好、更快的挽救急救患者的生命。目前，从急诊医学的发展角度来看，因其跨多个学科的特点，要求医护工作人员要具备较强的综合能力，引用循证医学思维、学习循证医学得理念、更加具体的了解目前急诊临床实践的应用方法的。本文通过对急诊临床实践诊疗过程中的理念及其具体措施来探讨急诊医学临床实践中循证医学的应用[1]。具体如下：
1资料与方法
1.1一般材料。
选取我院2014年7月至2015年9月的82例急诊患者作为研究对象，根据救治方法的不同随机分为观察组和对照组。观察组患者41名，男性23例，女性18例，年龄在8~58岁之间，平均年龄（25.36±4.24）岁。其中心脑血管疾病病23例，突发事故致伤11例，肾绞痛患者7例；对照组患者41名，男性22例，女性19例，年龄在10~59岁之间，平均年龄（26.16±4.32）岁。其中心脑血管疾病病22例，突发事故致伤10例，肾绞痛患者9例。两组患者在年龄、疾病类型、性别等方面均无显著差异，具有比较价值。
1.2方法。
对照组采用常规治疗，对照组在此基础上进行以循证医学的方法进行治疗，方法如下。成立循证小组，包括医疗人员和护理人员共同研究急诊医学临床实践中应如何应用循证医学的成果和理论。首先对患者类型进行分析，包括病史、体征、事业检测结果等，并提出问题，探如何提高急诊科患者的救治成功率、护理过程中如何加强患者的舒适度和满意度，进而提高患者的治疗依从性、怎样加强医师和护理人员的合作，提高医院整体的义务水平、心脑血管疾病患者应制定怎样的治疗和护理步骤、肾绞痛患者治疗的标准化流程、院前急救对整体急诊临床医学的提高等问题。在提出相关课题后，小组成员进行专项研究，共同对相关问题进行检索，总结相关治疗经验。本次共检索134篇文献，并分析了我院以往病理，得出如下几项理论成果：①肾绞痛患者应着重注意体征、症状方面的监测，并做好辅助检查；②院前护理能够有效的提高救治率，应作为急救的一部分在临床中推广；③医护人员应与主治医师加强沟通，并共同制定重症患者的护理计划；④舒适护理能改善患者的心理情绪，提高患者治疗效果和满意度[2]。此外还制定了相应的不同疾病急诊的标准化流程并在全员进行了推广。对我院的医疗设施、人员设置、科室分布都做了一定的调整。收集观察组患者的基本信息，着重对急诊患者进行了健康教育和心理护理。在治疗那过程中对先关流程和措施进行验证并改正。治疗结束后，收集两组患者在诊断准确率、治疗效果、护理及治疗满意度、治疗依从性评分方面的差异。满意度评价分为满意、一般、不满意三个级别。治疗依从评分包括健康知识掌握情况、患者用药依从性、检查配合度等24个项目，共100分。
1.3统计学处理。
采用SPSS18.0统计学软件统计相关数据，计量资料t检验，计数资料χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学价值。
2结果
经过本次治疗，观察组患者的治疗满意度为95.12%，治疗依从性评分为（91.57±3.22）分。诊断准确率为92.68%，治疗有效率为100.00%。对照组患者的治疗满意度为70.73%，治疗依从性评分为（73.64±5.63）。诊断准确率为75.60%，治疗有效率为85.36%。观察组数据优于对照组（P<0.05），两组对比差异具有统计学价值3讨论在传统医学中，医生一般是根据患者的临床症状以及自身所具备的医学知识、及临床经验来对病情进行诊断。而医生的临床经验往往带有主观性，凭借医生经验的治疗方法一般可能会影响临床疗效，耽误了正确的诊断延长治疗周期，增加病患痛苦，浪费医疗资源。而随着现代医学技术及科技的发展，一些新型的科学诊疗技术不断开展，并得到广泛应用，现代循证医便是其中之一。循证医学是近年来在医学的不断实践中发展起来的[3]。循证医学可以准确地应用当前最好的研究依据，并且结合临床医生的所具备的专业知识和临床经验，与此同时，了解患者的愿望，将三者完美的结合而得出的治疗方案。循证医学是一种以问题为基础的自我教育的学习方式。主要包含了以下步骤方法：首先要根据病人的病史及对患者的检查结果提出需要解决的问题；其次，根据所提出的问题，对其进行有价值的治疗方法匹配，找出最好的临床研究证据；再次，检测临床证据的真实性、合理性及其实用性；最后，可以结合病人的临床表现，对病人制定最有效的诊断及诊疗策略。循证医学的最大优势是可以诊断由于多种原因导致的疾病，并有良好的预后治疗方案[4]。综上所述，循证医学取代传统的经验医学，将会是临床医学发展的必然趋势。在急诊临床中引入循证医学的方法理念及其原则，是急诊医学临床的的有效手段，值得在急诊临床医学上广泛推广。
参考文献
[1]马利.中医药防治慢性乙型肝炎循证医学工作平台的构建和应用研究[D].湖北中医药大学,2012.
[2]杨德兴,李瑶,王碧成,等.急诊医学专业住院医师应用临床决策方法的探索与研究[J].重庆医学,2015,11:1524-1526.
[3]李婷婷,周光帅,陈侃侃,等.苏北三甲医院临床医生对循证医学的了解和实践现状[J].中华医学图书情报杂志,2013,01:9-12.
based medicine）。
“循证医学”的概念刚刚提出来的时候就已明确，循证医学的目的是要解决临床问题。因此，最初循证医学关注的焦点是对某一特定的临床问题寻找和发现最佳的定量研究的客观证据，用于解决该临床问题［1］。这一早期的聚焦点旨在弱化“将直觉、未经系统整理的临床经验和病理生理学原理作为临床决策的足够基础”，强调“检查来自临床研究的证据”。以后的版本则强调，单有临床证据永远也不足以作出正确的临床决策：临床证据本身很少告诉我们对面临的某一具体病人应当怎么做，它们只是提供了有用的信息，使我们能作出更符合这些信息的决策。因此，更新后的循证医学概念是，临床医师必须结合病人的情况不断寻找和评价临床证据，然后对该个体病人治疗后可能的得益与风险、费用和伴随的各种不便进行权衡，结合病人本身的价值和意愿，作出可行的临床决策［2］。
因此，对病人进行治疗之前，医生首先要充分了解目前有哪些可供治疗的手段，从疾病的机制、治疗手段是否合理、已有的临床证据是否已经证实了这些治疗的有效性和安全性来进行选择，信守的原则是“让病人得到目前为止所能得到的、经过验证所能得到的最有效治疗，不给予病人无益甚至有害的治疗”。在此基础上结合病人的个体病情和和治疗需求作出临床决策。以慢性心血管病中的稳定型心绞痛为例，虽然对重度心绞痛和左主干病变、三支血管病变病人，血管重建［冠脉介入术（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）］可以改善心绞痛的症状和预后，但对轻中度稳定型心绞痛病人，尚无优于药物治疗的临床证据。现行临床指南中推荐的三类一线药物（硝酸酯、β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂）可以有效地缓解和预防心绞痛，应当首先考虑。对疗效不满意、有禁忌证，以及不能耐受这些西药的病人选用安全有效的中药治疗，符合我国病人的意愿，也符合循证医学原则。我国的临床实践证明，不少这类病人使用中成药作为辅助治疗取得一定效果，并且乐于接受，依从性好。而用于改善这些病人的预后（预防心肌梗死、心血管死亡等事件），抗血小板和他汀类稳定动脉粥样硬化斑块的治疗有较多临床试验证据，应当首先推荐使用，对于一些有禁忌证和不能耐受的病人，正在积累中药的临床试验证据，应当得到明确的结论，被多个临床试验证实后再可推广。
中西医学并存是我国的客观现实，两者优势互补的结合是正确的方向。而在具体的做法上还有许多问题有待探讨。例如，许多一线医师使用的中成药虽然是经国家批准的，但在药品质量、药理机制、临床证据上还有不少欠缺，亟需补充。新的中成药以它们为对照药难以立证，缺少安慰剂对照和量效关系研究，安全性监测不足，等等。我们在2010年发表《关于中西医结合心血管病临床试验的若干问题》［3］，提请有关各方对临床试验规范的重视，已经得到许多临床医师、研究者和研究申办者的认同，并在付诸实施中。
最后，也要看到临床证据有它的局限性。根据GCP原则，临床试验的科学性和对受试者的保护是两大要素，没有十全十美的临床试验，也没有放之四海而皆准的临床试验结果，再好的临床证据也只是医师治病的依据而不是可以照搬的菜谱。同样，基于临床证据而作出的诊疗指南和专家共识也不是可以照搬不误的教条。临床医师必须有熟练的技能，以认真负责的态度对病人的病情有全面深入的了解，才能正确运用指南，达到给病人最佳治疗的目的。
总之，中西医结合并不是一件固定模式的工作，在临床实践中更不能照葫芦画瓢。以人为本，遵循循证医学的原则，将规范化治疗和病人的个体特点相结合，以改善病人症状和预后为最终目的，是我们目前和今后努力的方向。
参考文献：
［1］ Sackett DL.Evidence
based medicine is the conscientious and judicious use of current best evidence from clinical care research in the management of individual patients［J］.BMJ,1996,312：71.
［2］ Haynes RB.Evidence
关键词：急诊医学；临床实践；循证医学；临床应用
一、前言
随着医学理论以及医疗技术的不断发展，当前临床急诊医师认为在急诊医学临床实践中应用循证医学可以有效的提高其工作效率，对病情具有重要的意义。循证医学最核心的理念是在做临床决策的过程中，应当依据真实的临床科学研究证据做决定，这样就可以确保决策的科学化[1]。一般来说急诊医师不仅要具有丰富的学科专业知识，而且还需要具有正确判断处理病人的专业能力，这样才能进一步提升医院的急救工作质量，因此在急诊医学临床实践中，急诊医师应当了解如何运用循证医学，从而采用最先进的理念指导急救工作[2]。
二、循证医学的概念
循证医学主要是根据真实的临床科学研究证据，从而做出科学的医疗决策。在急诊工作中急诊医师不能只是根据个人经验以及病人的需求，就匆忙作出医疗决策，而是在此基础上根据客观科学的证据做出严谨科学的决策，在实际工作中每一个急诊医师需要充分利用最先进以及最有效的证据作出诊断结果以及治疗方案[3]。
三、在急诊医学临床实践中应用循证医学的必要性
3.1急救医学经过不断发展后的要求
当前我国社会不但的向前发展，同时环境污染程度越来越高，对人们的身体健康造成了很大的影响，同时人们在现实生活中也出现各种各样的意外，由于种种原因人们的病情越来越复杂，这就意味着急诊医师将会面临各种各样的病情，所以急救医学也需要不断的发展，而在急诊医学临床实践中应用循证医学可以制定出科学合理的医疗决策，这样就可以对病人实施安全以及有效的诊疗措施[4]。
3.2急救医学本身的要求
急救医学临床实践中涉及的学科领域比较多，因此在临床实践中急诊医生需要具备多方面的学科知识，一般来说急诊医生除了要具有多学科相关的专业知识，同时还需要具备正确判断处理患者的能力，除此之外急诊医生还需要依据确切、可信以及实用的临床证据，以此对急救施治方法进行有效的指导。因此在急诊医学临床实践中应用循证医学是必然趋势[5]。
3.3急救医学知识领域研究的要求
当前有一部分人对循证医学的理解还不够透彻，这部分人认为随机对照试验试验即循证医学的一个核心内容，还有小部分人认为系统评价即循证医学的一个核心内容，这是一种不全面的理解。循证医学要求急诊医生在对病人的病情进行诊断以及治疗的过程中，不仅要根据自身的专业知识和经验作出决策，同时还需要结合真实的最新证据作出决策。
四、循证医学在急诊医学临床实践中的应用
急诊医师在临床实践中应用循证医学主要分为以下三个步骤，第一个步骤是提出临床实践中的问题，急诊医师在对病人进行诊治的过程中，需要询问病人的相关临床症状，同时检查病人各方面的体征，进而在根据自身的实践经验以及病人的发病机制，对病人的病情进行诊断，这就是发现问题的一个过程；第二个步骤是解决问题，在提出临床实践中的问题以后，急诊医师还需要对如何解决该问题提出针对性的方案，在解决问题的过程中急诊医师不仅需要根据自身的实际经验，同时还需要结合真实有效的相关问题文献，从而提出一个科学合理的解决方案；第三个步骤是对文献进行评价[6]。
五、循证医学在急诊临床实践中人才培养的作用
循证医学在临床实践中可以有效的指导急诊人才的培养，首先注重急诊人才能力的全面发展，对急诊医师的学科专业知识以及学科专业能力进行全面的培训，在实际的培训过程中不仅需要培训医疗急救知识，而且还需要培训抢救技术等能力，除此之外还需要培训急诊医师如何在临床实践中灵活的运用循证医学思维，这样就可以在很大程度上提高急诊工作质量[7]；其次是先培养一支专业专业知识以及综合能力强的急诊队伍，然后使其在急诊临床实践中充分发挥其带头作用；再次组织急诊医师的讨论会，在这过程中各个急诊医师互相分享各自遇到的难题，从而大家对该问题进行讨论，彼此之间互相交流有关急诊的工作经验[8]；最后举办一个关于急诊医师的专业技能大赛，这样可以使急诊医师了解到最新的急诊专业技能，可以加强各个急诊医师之间的交流，并且还可以激发他们的好胜心，从而促使其不断的学习新的急诊知识，最终可以使急诊医师能够熟练的掌握各种急诊技能。
六、循证医学理念在指导急诊临床实践中存在的不足
在以往的急诊临床实践中医疗决策方案主要是依赖于“专家决断”，而循证医学则不仅仅根据专家丰富的实践经验，同时还需要结合真实的临床证据进行决策，它重点强调科学的证据，因此它的具有很大优势，但是在遇到部分特殊类型的临床表现时，在急诊临床实践中应用循证医学具有一定的局限性[9]。循证医学在实际的应用过程中，主要是把已经发表的文献作为医疗决策的一个重要依据，但是病人的病情相对比较复杂，在临床实践中经常碰到一些不典型的临床表现，因此急诊医学应当进一步提高用作讨论医疗基础证据文献的质量，同时急诊医师在临床实践中在获取最佳临床证据的同时，还要灵活的处理其他的问题。一般来说在急诊临床实践中通常具有以下的特点，首先患者病情急，其次患者家属的情绪也比较急，这就对急诊医师的诊疗速度提出了更好的要求，但是循证医学除了需要根据急诊医师个人的实践经验，同时还要根据文献等科学依据进行诊疗，如果急诊医师当场才翻阅参考文献，速度就会大大的降低，因此急诊医师在临床实践工作其其他时间，大量的阅读相关的资料，同时还要结合资料做好汇总工作，这样才能提高诊疗的速度[10]。
文章编号：1003-1383(2007)04-0437-03
中图分类号：R 05
文献标识码：A
循证医学(evidence-based medicine，EBM)即遵循证据的临床医学，是把目前最好的研究证据与医师的临床经验和病人的意愿三者结合来决定诊疗策略的过程。近十多年来，它在国际临床医学领域中得到迅速发展。其核心思想是医务人员应该认真、明智、深思熟虑地运用在临床研究中得到最新、最有力的科学信息来诊治病人，强调任何临床医学决策都建立在客观的科学研究证据基础上[1]。它的推广应用使普通医院的医疗水平也可以得较大的提高，并为病人提供更有人性化的差异服务，提高医疗质量和患者的满意度。
循证医学产生的历史和现状
循证医学的思维方式已存在数个世纪[1]。最早的医学观察性研究见于希波克拉底的著述，他提出医学的研究结论不仅依靠合理的理论，也要依靠综合推理的经验。对循证思维进一步肯定见于阿拉伯医师Avicenna(公元980~1037年)的著述，他提出动物实验并不能证实在人体内的效果，建议应当在无并发症的病例中进行评价，应当有两种情况的比较和可重复性评价。在中国，第一次提到的对照试验见于1061年的《本草图经》，是关于评价人参药效的试验：“寻两人，令其中一人服人参并奔跑，另一人未服人参也令其奔跑。未服人参者很快就气喘吁吁。”循证医学的哲学与科学根基在18世纪以后得到了明显巩固，如：英国开始对医疗卫生干预进行利大于弊的严格评价。1948年英国科学家开始了世界上第一次随机对照临床实验，肯定了链霉素治疗肺结核的疗效[2]。接着在1955年Truelove进行了胃肠病方面首项RCT(randomized controlled trial)，证实了肾上腺皮质激素治疗溃疡性结肠炎优于安慰剂[3]。RCT的兴起使流行病学的多项理论和原则用于临床医学研究。根据临床研究依据来处理病人的观察已逐渐形成，大样本、多中心的RCT取代了以前分散、个别的观察性研究和临床经验总结。RCT的出现和逐步完善是循证医学证据的主要来源。许多临床分组资料例数少，受发生概率错误大小的影响而不足以获得可靠的结论。如果把多个研究资料收集、合并后再进行统计学分析，将有助于防止小样本导致的偏倚。1930年以后有人开发了用于合并不同研究资料的统计学技术。然而，直到1966年以后，Meta-分析的方法才被引用于医学领域对干预效果的评价[4]。Meta-分析的资料来源全面，有清晰的搜索、收集资料的措施，是在批判和评价的基础上收集证据，有统一的评估方法，对资料进行质量综合而不是以往综述中的定性估计，为临床进一步研究和决策提供全面的文献复习和综合。因此，Meta-分析的结果常被用作循证医学的证据。
由英国流行病学家Archie Cochrane在1979年提出和开展的系统综述(systematic review)对循证医学的开展起了重要的作用。早在1972年他就指出，大多数的临床医师对于治疗方面的决策，是从质量差别很大的一大堆研究结果中，随意或根据专家意见进行选择，有时由于一些研究的缺陷，导致选择的方法或决策可能是完全错误的。因此呼吁全世界的研究者与临床医师联合起来，各专业的专家应系统地总结和不断更新各领域中RCT结果进行系统综述，及时为临床实践提供可靠的依据[5]。20世纪80年代末以后，这方面的跨国合作对一些常见的重要疾病的某些疗法作了系统综述，它们对改变世界临床实践和指导临床研究课题的方向产生了划时代的影响，被认为是临床医学发展史上的一个重要里程碑。1992年首先在英国成立了Cochrane中心，1993年成立了世界Cochrane中心协作网，帮助人们进行系统综述，把系统综述结果通过杂志和网络发送给世界各地的医师、病人和决策者，有助于他们在较短的时间内了解相关诊治方案的最新研究进展，使循证医学的普遍开展创造了很好的条件。目前，中国的EBM尚属于起步阶段。1996年，复旦大学的王吉耀教授首次将“evidence-based medicine”翻译为“循证医学”。1999年3月，经国际Cochrane协作网注册，在华西医科大学成立了中国Cochrane中心/循证医学中心。随后在广州、上海、北京、山东等地又成立了循证医学中心。先后出版发行了《循证医学》和《中国循证医学》等专业期刊。很多医院都非常重视循证医学在科研和临床实践中的应用。部分医学院校也已开设了《循证医学》课程，传播了有关EBM知识，积极地开展循证医学的推广和应用。
循证医学的评估系统与作用
临床医师不能过分地相信已公开发表的论文上的某一疾病的诊治方案，应该通过检索相关的文献，并筛选出高质量的临床证据，进行系统的评估，总结出与特定病人或人群有相关性的结果，来决定不同病人的诊治策略和措施[6]。目前根据医学研究资料的质量和可靠程度大体分为以下五级：一级：所有随机对照实验(RCT)的系统评估(Systematic review或meta-分析)；二级：单个大样本随机对照试验；三级：对照试验但是未随机分组；四级：无对照的系列病例观察；五级：专家意见。其中一级研究资料的可靠性最高，而五级为最低级别[7]。循证医学是建立在完善的五级证据数据库的基础上，并结合临床实际各方面的因素进行综合分析，得出最适合(对于患者、医院、医师等各方面)的治疗手段。而且在今后的医学发展中，这些数据库可以不断地循环更新、不断地扩大，将更有利于对病人的治疗。EBM的作用在于：①更有效的利用资源，促进临床医疗决策科学化，避免误诊误治、浪费资源[8]。因为通过对大量文献的整理检索，可以避免一些不必要的重复，提高医疗质量和效益；②更好地使治疗服务个体化[9]。大多数研究选取的病例都具有一定的共性，因此，其研究结果也最适用于具有类似特点的病人个体。这样可以使医务人员根据病人的健康状态提供特定的医学治疗，使医疗资源更有效的分配利用，这样可为合理的个体化治疗提供准确的理论指导。③提高临床医生对研究方法的理解，并使其在使用资料方面更加严格[10]。因为EBM就是可以大量地借鉴有效的医疗文献，并可以通过分级筛选，系统地评定并拣选具有最可靠的治疗操作方案。④使临床医生不断地更新医学知识，与时俱进，提高业务水平。要随时掌握最先进的医学，才能提高判断力，从而作出正确的处理决策。⑤医疗安全的需要。医疗是高风险的职业，要采用EBM医疗策略，医师首先在对大量资料进行分析之后，结合实际情况作出相应的判断，再实施相应的治疗。这一过程是严格以事实为依据的，因为EBM的基础就是治疗措施的可靠分级，所以在规范日趋完善和病人法律意识日益增强的今天，采取最有效可靠的治疗办法，将是医师保护自身合法权益的有力举措。
循证医学的临床实践
EBM最大的特性就是五级可靠证据的分类，医师在对患者治疗之前，应对上述的五类医学治疗资料有较好的了解和评价：①通过网络上或期刊阅读有关的系统综述和meta分析，掌握本专业最新的医学成果；②在临床实际工作中虚心向专家请教，和其他医师交流、探讨病例的处理意见；③在接诊病人时，通过采集病史和检查，根据病情特点和检查结果进行综合分析和判断；④运用自己掌握的EBM知识和积累的经验，制定出最佳的诊治方案供病人或其家属选择；⑤遇到疑难病例，要把解决的问题拿到EBM证据库中检索，查到相关文献，找出与该特定患者相符合的最佳诊治措施。在该过程中，要求医师有较高的医学水平及判断力，现有的EBM资源一般不可能和患者的资料一模一样，不能一厢情愿把患者的情况硬套在某份文献证据上。在将某一措施用于具体指导病人治疗时，必须有充分的证据，并做综合分析后才能选取最佳方案，同时要考虑治疗方案对病人的适用性和可行性，也要考虑到病人的承受能力，疗效和副作用等等。在后续的考虑中，有时候会原先确认的治疗措施而选用一个级别较低的治疗办法。但最终的目标都要达到“认真、明确与合理应用现有最好的证据，来决定对具体病人的治疗”。不能总是表现医师的最高水平，而是让患者得到其可以接受的最好的治疗[12]。比如两个患者得到同一种病，有两种药物都可以治疗，一个效果快一些，快的价格则很贵，一个慢一些，慢的价格就较便宜，当然两种药物都可以治好病。这时候医师必须依照患者的经济承受能力来选取，这样才是患者获得的最佳治疗。有一个循证医学在临床应用的典型案例，即一位老年女性病人由于突然意识障碍4小时入院。经检查诊断为急性脑梗死。根据循证医学的资料，发生在3~6小时之内的脑梗死有溶栓治疗指征，医生除了告诉家属这些治疗方法的好处外，还要解释使用这些方法的风险。目前的系统评价显示，溶栓治疗组致死性颅内出血较未溶栓组增加4倍，症状性颅内出血增加3倍，近期病死率增高约1/3。但是6个小时内使用溶栓治疗者死亡或残废的危险降低17%，3小时内溶栓似乎更有效。得出的结论是溶栓组早期死亡和颅内出血的风险增加，但这些风险可被存活者残废率降低的效果所抵消。由于结果来自系统评价，属于高级别的证据，认为该评论是具有最可靠的依据，医生就可以将这些结论告诉病人家属，结合本病例，患者为老年，而且发病就有意识障碍，溶栓治疗导致早期颅内出血的风险很大，如果家属不愿冒此风险以获得降低远期残废率的效益，可以考虑不溶栓治疗而使用阿司匹林抗血小板和对症支持、防止并发症等措施，这种处理也可能更有利于病人[13]。
循证医学注意的问题和应用前景
目前在临床实践中应用循证医学值得注意如下几个问题：①循证医学把专家的意见放在最低的级别，不等于否定专家的意见[14]。专家的意见是前述4个级别证据的基石。通过对专家治疗好的病例，整理升级后成为四级的无对照的系列病例观察，一些研究机构依据四级的分析提取治疗措施，开展三级、乃至二级的对照实验，最后通过RCT的系统评估，试验结果文献升级为一级证据。从证据发展来看，RCT评估其实是对专家意见的汇总筛选后的证明。②Cochrance系统评估属于循证医学中最高质量的证据[14，6]。因为它是由权威的统计学、流行病学和临床专家领导方法学研究，有不断更新的统一工作手册，各专业评价组编辑部结合专业实际制订的方法学，有完善的系统评价培训体系。③如何在没有最佳证据存在时作出临床决定。没有最佳证据不等于没有有效的证据，若当前尚无随机对照试验等高质量证据时，可依次参考级别较低的有效证据或经验处理病人，总之要应用当前可获得的最佳证据，一旦高级别的证据发表，就应该及时使用新证据[14]。④循证医学并不提倡来了患者之后才去寻找有关的治疗方案。医师平时就应该经常学习掌握相关领域的最新医学动态，否则只是临阵磨枪，有时候会错过最佳治疗期而耽误患者的有效治疗[14]。循证医学建立在大规模的临床试验结果基础上，同时也注重结合医生个人专业知识和临床经验，目的是解决临床实际问题，是医学发展的目标。今后的临床试验将更趋国际化、多中心、大规模，多采用随机、双盲、对照的研究方法，试验设计严谨、科学，结果令人信服，使之更具有重要的临床指导意义。目前的互联网及电子计算机的应用，可以更有效的把循证医学的优势发挥出来。以前只有一些比较大的医院在治疗上可以享有更广泛的医学证据资料，现在普通医院通过互联网也可以检索到大量的医学资料，从而可以较好的开展循证医学。循证医学大规模应用的时代即将来临，经验医学向EBM的转变将是21世纪临床医学的一场深刻变革，是临床医学发展的必然趋势。
参考文献
[1]王吉耀.循证医学与临床实践[M].北京：科学出版社，2006，1-2.
[2]A medical research council investigation.Streptomycin treatment of pulmonary tuberculosis[J].Br Med J，1948，770-782.
[3]Truelive SC，Witts LJ.Cortisone in ulcerative colitis.Final report on a threapeutic trial[J].Br Med J，1955，1041-1048.
[4]Solari ME，Wheatley D.A Method of combining the results of several clinical trials[J].Clinical Trials Journal，1966，3：537-545.
[5]Cochrane AL.Archie Cochrane in his own words.Selections arrange from his 1972istroduction to“Effectiveness and efficiency：random reflections on the health services”[J].Chinical Trials Journal，1989，10(4)：428-433.
[6]刘学礼.循证医学的发展及其伦理思考[J].医学与社会，2005，12(18)：49-51.
[7]何成奇.循证医学的发展与临床医学[J].中国临床康复，2003，2(25)：542-543.
[8]王家良.循证医学与临床医学[J].华西医学，2001，16(4)：381-382.
[9]孙新平，张安平，朱宗迅，等.循证医学在外科应用的优点及收集证据的方法[J].人民军医，2003，8(46)：479-481.
[10]应月强，史良会.循证医学在临床实践中的意义[J].皖南医学学院学报，2002，21(1)：4-5.
[11]张金钟.循证医学在医学科学化进程中的作用[J].中华医院管理杂志，2000，16(6)：337-339.
[12]曾 智，余 敏，杨 鸣，等.循证医学-临床医学发展的新趋势[J].临床荟萃，2006，27(5)：240-241.
[13]张烨屏.循证医学在心血管疾病治疗中的作用[J].现代医药卫生，2004，20(4)：251-252.
临床实践对于医学生来讲，是将来进入临床工作的必经之路，通过临床实践，将理论付诸于实践，并进行融会贯通，从而培养科学、规范的临床思维能力。临床教学是培养医学生进行角色转变的关键环节，通过教学能提高医学生的知识储备，为日后的工作奠定良好基础。但传统的以临床经验及医学理论为主的教学模式已经不能适应现代医学的发展，探索新型的、科学的的教学实践模式刻不容缓。近年来，循证医学理念在临床上迅速兴起，其对于指导临床实践和教学发挥了重要的作用，是我国培养高素质医学人才的有效方法。为了探究循证医学在外科临床实践及教学中的应用效果，本文进行了系统的研究，现阐述如下。
1循证医学的概述
循证医学（EBM）又称实证医学或证据医学，本意是指遵循证据的医学，其核心思想为在现有的、科学的临床研究证据及个人临床经验的基础上对临床疾病进行决策。在20世纪70年代，英国研究者首次对循证医学进行了阐述，提出制定临床诊疗措施应依据大量的随机对照试验，对不同地区的研究结果进行综合评价，进而指导临床实践。其后加拿大研究者对循证医学概念进行了概括，循证医学是指慎重、明智、准确的应用现有的最好的临床研究数据，在充分结合医生的专业技能及临床经验，以及患者的个人价值和愿望的基础上为患者制定临床诊疗方案[3]。循证医学与传统医学具有较大区别，传统医学在诊治患者时更加注重临床资料、临床经验及相关的临床知识，而循证医学是在其基础上强调科学研究证据的重要性，其更加科学、规范及合理。随着循证医学概念的不断发展，其已在临床得到了越来越广泛的应用。
2循证医学在外科临床实践中的作用
在传统临床医学教育中，医生在诊治患者时更加注重个人的临床经验，并在教科书、研究文献及高年资医师的指导下对患者进行处理，导致了某些真正行之有效的方法不能被普及。循证医学是对传统医学教育模式的改革，它要求医生以临床最新科学证据为指导，在充分结合患者意愿及医师经验的基础上，谨慎、科学、明智的为患者制定临床诊疗方案。要想真正将循证医学应用到外科临床实践中，应注意遵循以下几点原则：①通过详细、全面的检查发现问题、提出问题及确立问题。②为了解决确定的问题，对相关证据进行搜集及系统性评价。③依据收集的循证医学证据，对制定的临床诊断及治疗措施进行不断调整。④充分运用现有的循证医学证据及新的临床诊疗方案对临床实践进行指导。目前，在疾病的临床治疗方面，大样本随机对照试验（RCT）及系统性评价方法已成为循证医学判定某种治疗方法有效的原则，根据大样本观察、对照组设立、随机双盲试验等要求严格进行临床研究，从而获得科学、可靠、客观的临床结果。
3循证医学在外科临床教学中的作用
循证医学建立的基础为发现、提出及确定问题，其主要目标为解决问题。外科临床教学更应注重对实习医师的启发及指导，使其形成一定的临床思维能力，为日后的临床实践工作奠定良好基础。传统的外科临床教学模式过于单一与枯燥，实习医师积极性不高，对问题的思考及解决能力较差，一味的灌输式教育已经不能适应当前社会对高素质医学人才的要求。外科循证医学的引入，能将问题导向模式进行应用，通过问题的抛出，能激发实习医师的好奇心和兴趣，使其能够针对问题进行积极的思考、研究与讨论，并在教师的逐步引导下，分析、总结相关论点与证据，进而得出最为满意的结果。通过这种教学方式，能转化实习医师的学习模式，使其更加科学、灵巧的掌握知识，并形成自身的、独特的思考模式，为日后的外科临床实践打下夯实基础。大量的临床实践研究结果表明，与传统的灌输式教学方法比较，以学生为主导、以患者为中心的外科循证医学教学方法效果更好，学生对外科相关知识的掌握水平从原来的60%以下上升至90%以上，且患者的满意程度从原来的85%上升至98%以上，极大的改善了诊断的可靠性和治疗的有效性。
4结论
一、传统医学教学模式存在问题
1.目前医学教育工作长期存在着教学内容更新过慢，教学方法单一，人才培养模式以生物医学为主的问题，注意学生基础理论和临床基本技能藐视创造能力的培养。
2. 以往在医学生生产实习中，诸多指导老师根据个人或高年资经验指导临床实践或基础理论推到做出治疗选择，以生物学原理来评价临床效果，这种教学模式从本质上属于经验教学范畴。
3.经验医学模式有时其理论和临床技能随着时间的流逝而逐渐过时，存在着很大的盲目性，循证医学结果发现不少既往从理论或理念上认为应该有效的治疗方法实际无效甚至有害，反之，似乎无效的却被证实利大于弊[1]。
二、循证医学在培养人才中的作用
1.偱证医学使临床指导老师要求要具备良好的专业技术水平和崇高的职业道德，这要随时更新和丰富自己的知识。
2.循证医学提供最佳的研究证据，严格分析评价后获得新近最真实可靠且具有实际临床应用价值的研究成果或证据[2]。
3. 偱证医学符合临床流行病学核心内容即收集最佳证据材料，研究设计是有科学性的，研究质量有严格的评价标准，研究结果必须有真实性，可靠性，最终评价研究内容的重要意义[3]。
4.偱证医学使患者有高度依从性，从而医疗措施产生最佳效果。
三、医学生生产实习中循证医学思想的培养
1.改变传统的经验推理模式，教学中进行以科学证据为指导，符合科学治疗和客观的研究工作。
2. 强调学生掌握临床专业知识和临床技能同时掌握循证医学客观证据的知识和技能。
3.循证医学使临床流行病学和现代信息学的典范，鼓励学生掌握医学统计学、专业外语、计算机及网络知识，加强流行病学和循证医学基本知识的培训，培养提出问题、文献检索、批判性评价的能力。
由此可知，临床实习生在临床指导老师的引导下，通过自己的偱证医学实践，圆满解决临床治疗问题，激发对偱证医学的重视和探索。循证医学作为一种新的临床教育方法，要求所有带教老师不断进行知识更新，优化知识结构，提高教学质量，结合临床实践加强实习生偱证意识的培养。
[参考文献]
[1]陈战鹰.临床医学教育重视向学生传授偱证医学四年【J】湖南中医药导报，2004，10（1）；65
[2]胡能.以偱证医学思想加强临床医学教育【J】中国医学理论指导实践；2004，2004（1）：20
