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序论：在您撰写高血压诊治流程时，参考他人的优秀作品可以开阔视野，小编为您整理的7篇范文，希望这些建议能够激发您的创作热情，引导您走向新的创作高度。
1 定义难治性高血压（resistanthypertension，RH）又称顽固性高血压[1]或高血压的抵抗，是指在使用包括一种利尿剂在内的、足够剂量而且搭配合理的3种或3种以上降压药物，血压仍不能控制在140/90mmHg以下。对新近诊断为高血压或尚未接受降压治疗的高血压患者，不论其血压水平有多高，都不包括在本定义中。
2 难治性高血压诊断及病因确定高血压干预手段，是基于明确的血压诊断，因此确定是否存难治性高血压的第一步，是需要排除由于白大衣效应等原因所导致的假性难治性高血压。24小时动态血压检测（ABPM）对于诊断白大衣性高血压是十分关键的。在病因方面：高盐摄入、肥胖以及睡眠呼吸暂停以及继发性高血压均与血压持续增高以及血压的控制不良有关。应当进行有效的评估。
3 难治性高血压治疗的关注点
3.1 临床评估：对难治性高血压首先要进行临床评估，而临床评估的目的是明确是否为真正的难治性高血压；以及明确靶器官损害状况。评估的内容包括：①评估诊疗史；②评估生活模式；③评估正确测量血压的方法；④体格检查的评估；⑤实验室检查的评估；⑥治疗依从性评估。难治性高血压的诊治流程如下：（见图1）
3.2 多因素治疗，最大限度提高患者的依从性：新指南在治疗建议中又根据难治性高血压的病因强调了多因素治疗，并重点提到了“盐皮质激素受体拮抗剂的应用”。（1）新指南提到应用以下多种方法来提高患者的依从性：处方尽量简单，可选择长效药物；增加随访的频率；建议患者记录自己血压的变化；包括护士、药师、营养师在内的梯队治疗。（2）加强限制食盐的摄入方面管理，给出的限制的食盐量为每天小于5.855g；要考虑到食物中的其他钠离子来源，例如小苏打（碳酸氢钠）。并提倡DASH（一种富含低脂奶、高钾、高镁、高钙、低饱和脂肪酸的饮食，dietaryapproachestostophypertensionorDASHdiet）饮食。通过DASH饮食平均可以降低血压11.4/5.5mmHg。
3.3 药物治疗方案：美国AHA指南提出以联合治疗方案为主，提出对已经应用3种降压药物的难治性高血压患者（ACEI或者ARB、CCB和噻嗪类利尿剂）加用小剂量醛固酮拮抗剂（需要评估肾功能和潜在高血钾的风险）可使难治性高血压患者从中获益。对夜间血压增高的患者，新指南指出可在睡前服用至少一种降压药，较好的药物为RAS抑制剂（ACEI或ARB）。如血压仍不能达标时可以考虑联合β_受体阻滞剂、α_β受体阻滞剂或α受体阻滞剂。血压仍不能达标时，可乐定、利血平等中枢神经抑制药物可作为联合方案的第五种降压药物的选择。
3.4 新的介入治疗方法：经皮导管肾脏交感神经去除术：经皮导管肾脏交感神经射频消融技术是治疗难治性高血压的一项新技术[2]。由于肾脏交感神经传入和传出纤维分布在肾动脉壁下方的浅表部位，其活性与高血压的发生和维持密切相关，在肾动脉局部进行射频消融能损毁肾脏交感神经而不累及其他腹部、盆腔或下肢的神经组织，可以使血压降低。但此技术还缺乏大规模临床试验数据的支持。需要通过RCT研究对难治性高血压的交感神经射频消融的治疗技术进行评价，并获得对这新的难治性高血压的治疗方法的确认。难治性高血压的治疗流程（见图2[3]）
4 小结难治性高血压（RH）是一种导致心脑血管疾病进展的高血压现象，明确的诊断和有效的治疗至关重要。但需要仔细地甄别病因、继发性高血压。动态血压监测及家庭血压测量需作为重要的诊断手段。合理、最佳、可耐受剂量的多种药物联合治疗（包括利尿剂）是控制血压的关键，其中，利尿剂、α_β受体阻滞剂以及中枢神经拮抗剂的应用是不容忽视的。对于药物控制无效的真性难治性高血压患者，介入性RDN技术是一种治疗方法；但是，因其还处于研究阶段，需严格选择适应症、按操作规程慎重、有序地开展。
参考文献
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难治性高血压患者往往血压较高、病程较长、心脑血管并发症较多，是引起高血压人群严重并发症和死亡的最危险因素。因此，正确评估和治疗难治性高血压，有助于提高高血压的控制率，降低心脑血管疾病的致残率和病死率。以下步骤可能对难治性高血压的诊疗提供有益的帮助。
步骤一
初步判断是否可能为难治性高血压
难治性高血压的定义首先根据难治性高血压的定义初步判断患者是否为难治性高血压，以下为不同学术组织对难治性高血压的定义，大同小异，可供参考。
2003年1NC 7的定义难治性高血压一般指高血压患者应用调整生活方式和服用≥3种包括利尿药在内、不同作用机制的全剂量降压药物，诊所偶测血压仍不能控制至目标血压水平者（收缩压
2008年高血压研究委员会专业教育委员会、美国心脏病协会的首个难治性高血压诊断、评估和治疗的科学声明中对难治性高血压的定义患者应用了3种作用机制不同的降压药，其中1种应是利尿剂，而且3种药物已达到最佳剂量，血压仍在目标值以上。如血压达标，但已服用≥4种降压药仍定义为难治性高血压。
2011年中国高血压防治指南中难治性高血压定义 在改善生活方式的基础上，应用了足量且合理联合的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标。
专家提示 在以上诸多定义中有几个基层医生常困惑的问题：对于“最佳剂量”降压药物，多大剂量为最佳剂量？应用多长时间不达标可以初步判断为难治性高血压？概念比较模糊。笔者认为最佳剂量应为药典或药物说明书中的最大剂量或接近最大剂量（如出现药物的不良反应且不可达此剂量应停用），应用时间应该>2周。如患者不宜用利尿剂（如痛风患者），而是应用了除利尿剂外的3种降压药仍不能达标，也应该初步判断为难治性高血压。如果符合以上条件，应进入下一个诊断流程。
步骤二
排除假性难治性高血压
明确诊断难治性高血压前，必须先排除假性难治性高血压。导致假性难治性高血压的因素主要包括血压测量操作技术上的问题导致血压测量不准确，患者配合不佳，白大衣高血压等。
血压测量是否不准确血压测量应遵循高血压治疗指南规定的条件和操作步骤。正确的血压测量：测压前应避免吸烟和喝咖啡，并安静休息5分钟后，使其手臂与心脏在同一水平位置，选择尺寸合适的袖带（注：袖带的问题虽然简单但解决不易，目前国内很少有医院配备不同型号的血压计袖带）。
患者依从性是否不佳患者依从性差也是常见的导致假性难治性高血压的原因，间断停药、减药等不能遵医嘱至血压不达标等，通过详细病史询问不难鉴别。
是否为白大衣高血压
白大衣高血压也是最常见的假性难治性高血压的原因，与一般高血压相比，白大衣高血压在难治性高血压中的比例更大，达20%～30%，所以，每一位偶测血压符合难治性高血压的患者必须监测24小时动态血压，以避免对白大衣高血压的过度治疗。
如果排除了假性高血压，可进入下一步骤。
步骤三
发现和改善不利于血压控制的因素
调整原有的不良生活方式很早就有学者认为，即使患者坚持合理且规律的抗高血压药物治疗，也有许多因素影响降压治疗效果而表现为疗效不佳。
肥胖肥胖症患者如果脂肪主要在腹壁和腹腔内蓄积过多，被称为“中心性”或“向心性”肥胖。这种肥胖是多种慢性病的最重要危险因素之一。肥胖常见于重度高血压患者，肥胖导致降压药物所需剂量和数量增大，且血压难以达标。所以，肥胖是难治性高血压患者的常见特征，适当控制饮食、合理运动有助于降低体重。
嗜酒 过度饮酒也是难治性高血压的原因，减少饮酒量后血压会逐步降至正常。
高钠饮食 有学者曾经对一些难治性高血压进行低钠治疗临床观察，严格限制盐的摄入量
其他吸烟亦可降低降压药的疗效，长期焦虑或紧张状态、慢性疼痛、睡眠不足都可造成血压难以控制。
减少或终止影响降血压的药物询问病史，查找是否应用引起血压升高的药物。具体如下：①非甾体抗炎药物可损伤钠离子的利尿作用，同时也抑制了前列腺素的作用，并有对抗速尿和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），尤其是卡托普利的作用。②口服避孕药、雌激素和黄体酮也可升高血压。③肾上腺皮质激素可促使水钠潴留，从而降低利尿剂和其他降压药的作用。④精神病药物包括抗抑郁三环类和单胺氧化酶抑制剂，可通过抵消降压药的抗交感作用而引起难治性高血压。⑤终末期肾衰竭患者用红细胞生成素及环孢素可引起血压升高，呈难治性高血压。⑥滥用可卡因、安非他明及分解代谢类固醇药可使血压上升且难治。⑦临床应用甘草的现象较普遍，如治疗咳嗽的复方甘草片可导致血压升高。⑧其他药物，有的能直接升高血压（如麻黄素、肾上腺素），有的是干扰降压效果（如消胆胺）。
如果经过生活方式改善、减少或停用了影响降压效果的药物，而并未使得血压容易控制，则应进入下一个步骤。
步骤四
寻找继发性高血压的证据
既往认为继发性高血压占高血压人群的5%，随着诊断技术的进展，越来越多的继发性高血压被诊断出来。常见的导致继发性高血压的疾病：睡眠呼吸暂停低通气综合征、肾实质性疾病、原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄、抑郁、焦虑、惊恐等。不常见的有嗜铬细胞瘤、库欣综合征、甲状旁腺功能亢进症、主动脉狭窄等。
提示在此步骤中，基层医院多无条件找出“确切证据”，但可进行初步判断，如：①高血压患者如果应用常规降压药物效果不佳且同时伴有多饮，夜尿多；特别是伴有自发性低血钾及周期性麻痹等临床表现时；或使用排钾利尿剂易诱发低血钾者，应高度怀疑原发性醛固酮增多症。②睡眠呼吸暂停综合征多有打鼾、呼吸暂停、白天嗜睡。③嗜铬细胞瘤表现为血压阵发性升高，有心悸、多汗、头痛。④库欣综合征表现为满月脸、向心性肥胖、皮肤紫纹、水牛背。⑤主动脉狭窄时可通过上下肢的血压差异及收缩期杂音来判断。⑥焦虑、抑郁及惊恐导致的难治性高血压诊断并不容易，尤其惊恐发作引起的发作性血压升高极易诊断为嗜铬细胞瘤。
有些外源性的事件可能不被注意，人们常常不把时间跨度几十年的事件进行因果联系，导致长期误诊。因此，需要仔细询问病史。在这方面基层医师具有优势。
多数情况下，需转诊至上级医院进行确诊。如经过认真细致的检查，能排除继发性高血压，则可确诊为难治性高血压，继而进入下一个步骤。
步骤五
优化降压治疗方案，科学给药
利尿剂是治疗的基石因为容量超负荷是难治性高血压的普遍现象，因此，利尿剂是治疗的基石。研究提示，调整利尿剂f增加1种利尿剂、增加利尿剂的剂量或根据肾功能水平更换利尿剂种类可使60%以上的难治性高血压降压达标。对于肾功能正常的患者，噻嗪类利尿剂的有效起始剂量为12.5 mg/日，对于某些患者，增至50 mg，日能获得更大的降压效果。如患者存在慢性肾功能不全，需选用襻利尿剂。
科学联合用药大部分患者需要联合应用肾素一血管紧张素系统（RAS）抑制剂、钙离子拮抗剂（CCB）和合适剂量的利尿剂，每种药物都要给予足够剂量（尤其是对于肥胖患者）和适当的用药次数。在以上联合用药的基础上，也可再加上不同种类的CCB，比如在硝苯地平控释片的基础上加用长效地尔硫革，可以进一步降压。不主张ACEI和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）联合应用，因为这两种药物联合协同降压不明显，与单药治疗相比，并不能进一步降低心血管事件和肾脏事件，而且不良反应增加。研究还表明，肾素抑制剂和ARB联合的协同降压效果也不明显。因此，在治疗难治性高血压患者时，不推荐RAS系统的双重阻断。
【关键词】高血压；防治工作；门诊总结
随着社会经济的不断发展，人民生活水平的提高，老龄化进程的加快，高血压的发病率已经明显的呈现出逐年上升的趋势，最近几年还出现了很多年轻人患有高血压等各种心脑血管疾病。事实上，高血压的危害还在于它可以引发其它各种疾病，例如，心肌梗死、心力衰竭、外周血管疾病和肾病等，为了保证国民的生命健康，我国卫生部门已经提出要大力的展开对于高血压的防治工作。
1我国高血压治疗的发展历程
在我国，20世纪60年代卫生部门领导和医学专家就提出了让高血压低头的口号，尽管过去高血压防治中取得了举世瞩目的成就，但是我国高血压的控制率还很低，严重威胁我国人民的健康。分析原因是多方面的，但把高血压只作为一个疾病放在心血管内科、或者肾脏内科诊治，医师没有从专科的角度去研究怎样使高血压病人诊断明确、治疗理想是主要原因之一。我们在总结老一辈医学家的经验基础上，同时向多方专家请教，特别是在临床实践之中不断总结。发现高血压既是由不同原因和疾病引起的临床表现，又可导致心脑肾的损害和心血管疾病，因此，对高血压的诊断治疗涉及医学各领域，并形成一门独立的学科，即高血压学。
对于高血压的诊治有了理论上的支持后，接下来就应该应用理论指导实践，由于高血压不同于普通的心血管或是呼吸系统方面的疾病，它不仅涉及到各个组织器官的治疗，而且我们也没有发现一个明确的可以根治高血压的治疗过程，所以，当高血压病人的内分泌系统和心脑肾系统出现症状时，就一定要采取系统化的防治措施，以防病情的进一步恶化。通过大量的临床经验总结，引发高血压的原因是多方面的，既包括日常的饮食习惯或不良嗜好，如吸烟酗酒等，也包括遗传，甚至肥胖等因素，这些都易引发高血压等心脑血管疾病。我国对于高血压的治疗有着自己独特的方法，通过临床的诊断，判断治疗方法的效果是否良好，经过多年不懈的努力，我国已经对高血压患者有清晰的诊断思路，希望通过设立高血压门诊和高血压病房等相关的措施，能够更好的对高血压患者进行医治。
2高血压的门诊总结
2.1提高降压疗效，减少靶器官损伤通过高血压的临床诊治能够对高血压患者的血压有明显降低的效果，直到达到标准的血压值，笔者通过多年的临床经验总结出，更年期的妇女如果患上高血压，其临床表现为容易激动，很难控制自己的情绪，可以通过针刺疗法降低血压值，尤其是在清晨进行针刺更能有效的起到情绪控制的作用，另一方面，也可以有效的预防心脑血管疾病的发生。当高血压病人恢复了正常的昼夜作息时间以后，主治医生不能够忽视对病人血压的监测工作。目前，我国已经研制出来的用于降低血压的药物有很多，包括尼莫地平、心痛定、波依定、利降平以及降压避风等多种临床药物，但要注意的是，医生要根据不同高血压病人的实际情况选用不同的药物进行合理的治疗，当选用针刺疗法进行治疗的时候，应该适当的将少降压药物的用量，以确保患者的身体健康，不至于引发其它的副反应等症状。实际的临床表现表明，大多数的高血压患者在使用针刺疗法后血压都趋于正常。另外，老年人也是高血压病的高发人群，由于老年患者的舒张压降低、收缩压升高，致使其脉压差值降低，对心脑血管和肾的损伤都较为严重，当应用针刺疗法进行治疗之后，可以明显的减轻心肌缺损的症状，有效的改善高血压患者的胸闷气短等症状，调节心率的同时降低血压。针刺疗法能够有效的降低血压，还可以减轻对于把器官的损害，对头晕目眩、血压不稳等症状也有明显的疗效，因此，针刺疗法应该广泛的应用于高血压的临床诊治
2.2高血压研究门诊诊疗效果分析高血压的可行临床治疗模式可以通过诊疗门诊来实现，通过达标率的提高起到对高血压良好的防治效果。
2.2.1研究门诊的工作模式研究门诊通过理论与实践的有机结合，将高血压的治疗很好的在临床诊疗效果上的得到体现，其工作内容首先包括诊疗的程序和中医辨证方案的建立，其更加注重规范与辩证关系的统一；其次是定期的对诊疗方案进行分析评估，目的是为了选择最佳的用药方案进行高血压的治疗；最后就是注重应用现代化的网络信息技术对诊疗信息进行科学化的管理，不同的高血压患者采用不同的诊疗方案这样才能够起到预期的效果，又能够符合临床诊疗的需求。另外，我国的一些临床经验丰富的老中医是很有利用价值的，我们应该通过临床的病例总结诊疗的方案，建立其高血压患者的症候类型，例如冲任失调、肝火过盛、肾虚乏力等，再结合中医的治疗方案完善研究门诊的工作模式。
2.2.2研究门诊的治疗方法笔者结合中药治疗和中西结合治疗的案例对高血压的辨证疗法以及疗效的观察指标进行了总结，得出研究门诊是一种临床与科研结合的诊疗模式，能够提高对高血压的控制率，对于高血压的防止和治愈都起到了非常重要的作用，与此同时，我国的卫生部门也应该重视对于高血压患者的治疗，近期我国医学方面的权威机构出台了关于我国高血压疾病的防控调查，希望可以通过这样的方式减少我国高血压患者的数量。
3结语
综上所述，本文对高血压门诊方面进行了总结，提出了一些控制和治疗高血压的办法，并且以高血压研究门诊的诊疗作为基础，结合中西技术对高血压的防治模式进行分析，希望能够有效的控制我国高血压的发病人数，提高高血压患者的生活质量。
参考文献
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【关键词】高血压； 健康教育； 患者依从性
【中图分类号】R9145 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）04-0433-01
研究表明[1]，高血压是导致心脑血管、肾脏疾病发生甚至死亡的最重要危险因素， 由于人们生活条件的提高，居民患病率持续增长，国内高血压人数约2亿人。老年患者由于历史原因，往往不能很好地长期遵从医嘱，导致提高患者依从性是高血压控制的关键[2]，笔者从事临床工作多年，选取2012.9-2013.12来我院门诊治疗的250例高血压患者作为研究对象，发现门诊健康教育对高血压患者依从性效果不错，现概述如下：
1一般资料
1.1研究对象
选取2012.9-2013.12来我院门诊治疗的250例高血压患者作为研究对象，其中男性141里，女性109例，年龄60-83岁，平均68±3.5岁，所有患者结合病史和三次血压数据结果按照中国高血压防治指南的诊断标准[3]确诊无误。将所有患者按统计学方案随机等分为研究组和对照组，每组125例，两组患者的年龄、性别及高血压程度及受教育方面比较差别无统计学意义（P>0.05），具有可比性。排除继发性高血压、高血压危象、冠心病及脑梗死急性并发症病例。
1.2研究方法
所有患者采用常规健康宣教方案，研究组此基础上接受个体化健康教育。具体如下：选择在高血压门诊工作超过一年的护师，进行针对性宣教，告知病因、危险因素及其对人体的危害等相关知识，得到其配合而积极主动地接受治疗，对于未按时来院复诊的患者，则进行电话随访教育。向患者发放高血压健康教育处方，解释其原因，运用短信、电话等新科技提供生活提示，每个月随访一次，派专人测量患者的血压控制情况及记录生活习惯改善程度，减少误差，持续四个月的研究时间。加强服药依从性教育，告知如不按规律服药可能造成的危害等。
1.3研究标准
研究标准分治疗依从性和血压控制成功率两个方面。
治疗依从性标准，完全依从：正确认识高血压病，主动接受健康行为指导和规范用药；部分依从：高血压病认识不足，不愿接受健康行为指导并有漏服、私自减量用药史；不依从：生活方式我行我素，擅自停药、换药。
血压控制成功： 患者无合并症的血压控制
1.4统计学方法
将所得到的数据应用 SPSS 11. 0 软件进行统计学整理和分析，将依从例数等计量资料进行进行X2检验，P
2结果
3讨论
高血压病治疗对策以药物治疗和改善不良的生活方式两个方面[6]，用药原则为长期甚至终身服药，此病的诊治流程多采用医院看病、开药，回家服药的步骤。治疗依从性这一突出型难题就显现出来，治疗依从性是指患者对医护人员医嘱接受和服从的客观行为和程度[5]，除了所有药物的类别、副作用及时间有关外，患者依从性还和年龄、受教育程度、对所患疾病的认识程度、经济、生活质量及对医生的信任度等因素有关，此时健康教育作为控制和预防高血压病的重要意义就凸显出来，而这其中良好的护患关系提高治疗依从性的最基本的要求。责任护士热情接诊、测血压并准确评估，和患者充分沟通都是必不可少的。
研究显示[7]，由于降血压药物的终生服药特性，患者普遍存在治疗依从性差的特点。首先，勤俭、经济条件差的老年病患害怕长期服药的心理，特别是疗效肯定、具有保护靶器官的药物价格更加昂贵，这也是高血压不能良好控制的主要原因，需要医生选用副作用低、长效、相对廉价的控释片，并简化治疗方案，也需要政府相关部门提供基础医疗保障解决这一问题，其次，老年患者不愿长期服药，往往在觉得症状不明显认为已经治愈而停药，这与患者对高血压、糖尿病等慢性病的知识匮乏有关，这就需要社区医生定期加强相关知识的宣传力度，举行有奖知识讲座和问答，让其对高血压及其危害有一个全面系统的认识，发放有刻度的油壶和容积为2克的盐勺以及BMI尺，借助实物来解决吃多少、吃什么怎么吃为目的等，告知高血压治疗的长期性和艰巨性，不可能短期“根治”高血压及不积极治疗的严重后果。政府部门也用投入人力和物力达到“早发现、早诊断、早治疗”和预防并发症、恶化、致残的模式。再次，部分减压药物的副作用如水肿、咳嗽等[8]也降低了患者的自觉性和积极性，相反因没有规范的指导用药导致血压控制失败而丧失治疗的信心。最后，必要的生活方式的改变对控制血压也很有裨益，如合理膳食保持合理体重，戒烟限酒，适当运动，不要过于劳累等。
本试验统计结果也表明，研究组无论是患者依从性还是高血压控制成功率均高于对照组，差别有统计学意义（P
总之，高血压病人，特别是老年患者依从性差，个性化健康教育能明显改善其治疗依从性和血压控制成功率，性价比高，值得在临床推广。
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【关键词】 重度子痫前期；急性左心衰；诊治探讨
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.190 文章编号：1004-7484（2012）-08-2566-02
重度子痫前期并发急性左心衰是妊娠期高血压疾病的严重并发症，发病率为0.34%。临床上重度子痫前期及子痫、妊娠合并心脏病仍然是导致孕产妇死亡的第二位、第三位原因。因此，及时诊治重度子痫前期并发急性左心衰对降低孕产妇死亡率意义重大。我们观察了从2009年1月至2012年6月我院收治的重度子痫前期并发心衰患者20例，经及时诊治和抢救，母儿预后良好。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者年龄21-42岁；发生心力衰竭孕周32-40周；单胎16例，双胎4例；18例患者经剖宫产终止妊娠，2例经阴道产钳助产分娩；妊娠晚期发生心衰9例，分娩期或产后发生心衰11例。诱因评估：无正规产前检查者7例；急性感染5例，特别是呼吸道感染；妊娠合并中度以上贫血3例；应用硫酸镁解痉降压治疗、纠正低蛋白血症输入白蛋白诱发心衰1例。
1.2 重度子痫前期并发左心衰的诊断标准[1] 患者无慢性高血压、心脏病既往史，并排除围生期心肌病，孕期具备重度子痫前期原发病基础，于妊娠晚期、分娩期或产后10日内出现急性左心衰临床表现者，即可诊断。
1.3 临床表现 在重度子痫前期临床表现基础上，患者出现胸闷、气促、咳嗽，端坐呼吸，发绀，重者咯粉红色泡沫痰。查体：HR≥110次/min，R≥24次/min，体检肺底湿啰音，咳嗽后不消失。心电图提示：窦性心动过速、ST段改变及T波异常。床旁胸片提示：心影增大，肺动脉充血或肺淤血。
1.4 抢救流程 ①产妇取半坐卧位，每隔15min轮扎四肢；②面罩吸氧，8-10L/min，维持PaO2>60mmHg，SaO2>90%，PaO2
2 结 果
20例重度子痫前期并发左心衰产妇经强心、利尿、镇静及扩张血管处理后，喘憋症状消失，心率下降，双肺湿啰音减少，2例产妇经保守治疗症状无改善，接受机械通气治疗，均在24h内心力衰竭得到控制。其中18例在心力衰竭控制后立即行剖宫产终止妊娠，其中3例在心力衰竭不能得到有效控制时行紧急剖宫产抢救母儿生命，2例经阴道产钳助产分娩，母儿均存活。20例均痊愈或好转出院。
3 讨 论
重度子痫前期并发急性左心衰的病理基础是全身小动脉痉挛，外周阻力增加，心脏射血阻力增加，心搏出量减少，处于低排高阻状态。冠状动脉痉挛，心肌缺血，心肌收缩力减弱。分娩期、产后子宫收缩使大量血液进入体循环，组织间液也开始回吸收，造成血流动力学急剧改变导致心力衰竭。
重度子痫前期并发心力衰竭的早期症状容易被忽视，对急性左心衰的预防和早期识别尤为重要。孕期应进行规范的产前检查，早期诊治妊娠期高血压疾病，并有效控制诱发心衰的因素，注意合理饮食及扩容治疗，防治上呼吸道感染，及时纠正低蛋白血症、贫血等。胎儿胎盘娩出后立即腹部放置沙袋，防止回心血量骤增。
对于重度子痫前期并发急性左心衰的诊治和抢救应正确果断，诊治不及时将导致孕产妇和围产儿死亡。治疗原则就是减轻心脏前后负荷，降低了心肌氧耗量，增强心肌收缩力，增加心排血量，改善全身各脏器、组织的血液灌注。需要强调的是，重度子痫前期并发左心衰最有效的治疗措施是积极控制心衰的同时及时终止妊娠。无论孕周大小，也无论心力衰竭是否控制，病情危重者应尽快剖宫产术终止妊娠[2]。手术时应由心内科、麻醉科、新生儿科医师协同[3]。剖宫产对心衰已控制或未控制患者均是较安全的分娩方式。阴道分娩仅适用于病情稳定，已进入产程并估计能在短时间内迅速分娩者。
无论在妊娠晚期、分娩时还是产后，经强心、利尿、镇静处理后，扩张血管是治疗心衰的重点。对于高血压急症，尤其是重度子痫前期并发左心衰肺水肿患者，硝普钠可作为一种安全有效、副反应小的首选血管扩张剂。它能够扩张扩张小静脉和小动脉，减少静脉回流量，降低动脉末梢血管阻力，减轻心脏前后负荷。硝普钠微量泵泵入速度100-200ug/min，快速将血压降至目标血压140/90mmHg左右，再根据血压减慢输注速度，子痫前期并发心衰不同于一般心衰的特征，而产后发生心力衰竭，目标血压则设定在120/70mmHg以内[4]。在分娩前，心衰控制稳定后，可预先利尿、适度扩容，给予白蛋白以纠正低蛋白血症，并可提高胶体渗透压稳定产时和产后微循环以预防发生心衰。
总之，重度子痫前期并发急性左心衰时，治疗原发病，迅速控制血压，及早发现心衰并有效控制病情，适时终止妊娠，并且分娩前、产后进一步治疗和护理，孕产妇及围生儿预后良好。
参考文献
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[2] 王艳华，刘翠霞，闫爱华.妊娠高血压综合征合并心衰终止妊娠的方式及时机选择与母婴预后的关系[J].中国围产医学杂志，2002：9（3）：210-211.
关键词 高血压 治疗 全科医师 强化管理模式
中图分类号：R197.1/R544.1 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2015）10-0054-03
Evaluation of the effect of the reinforcing management model of the specialist-general practitioner team on the hypertension patients
ZHENG Shuping1， WANG Jianfang1， CHU Shaoli2， YUAN Hongxia1， WANG Xiuling1
（1.Zhenxin Community Health Service Centre of Jiading District， Shanghai 201824， China； 2.Ruijin Hospital North， School of Medicine of Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 201800， China）
ABSTRACT Objective： To explore the community hypertension management effect of the reinforcing management model of the specialist-general practitioner team under the general practitioner service system on the hypertension patients. Methods： In Zhenxin Community Health Service Center of Jiading District in Shanghai， 150 hypertension patients with the unsatisfied therapeutic effect were selected and managed intensively through the specialist-general practitioner team. After 3 months， the control of the blood pressure levels of the patients was evaluated and compared with it before the management. Results： Among 150 patients， the ratio of the patients in the high-risk group and extremely high-risk one was reduced from 86.7% （130 cases） before the reinforcing management to 40.7% （61 cases）. The average systolic pressure was dropped from （170±11.6）mmHg before the reinforcing management to （132.8±7.2）mmHg， while the average diastolic pressure was also dropped from （101.6±8.8）mmHg to （82.8±7.2）mmHg. The compliance of the patients rose from 75.3% （113） to 98.7% （148）， and all the difference had the statistical significance （P
KEY WORDS hypertension； treatment； general practitioner； reinforcing management model
高血压病是心脑血管疾病的危险因素，我国高血压病患者超过2亿[1]，控制血压可有效减少心脑血管事件的发生。目前认为社区是控制高血压的主战场[2]。上海市嘉定区真新街道社区卫生服务中心自2010年开始对高血压患者进行全科医师制度下的医护防团队组合管理并取得了一定的效果，但由于社区全科医师高血压规范化管理水平不高，部分高血压患者血压尚未控制，根据这一情况，中心于2014年8月起设立三甲医院高血压专家门诊，全科医师跟师学习。本文探讨专科-全科医师团队管理模式对社区高血压患者血压控制及心血管风险的影响。
对象与方法
研究对象
纳入中心2010年全科医师团队管理的2～3级高血压、且血压控制未达标者150例，其中男67例（44.7%），女83例（55.3%）；年龄为35～88岁，平均年龄为64.8岁，其中49岁及以下4例（2.7%），50～59岁29例（19.3%），60～69岁73例（48.7%），70～79岁31例（20.7%），80～88岁13例（8.7%）。根据2010中国高血压防治指南[1]将高血压患者按危险因素分层，低危组0例，中危组20例，高危组68例，极高危组62例。
治疗方法
专科-全科组合模式为中心在全科医师团队服务制度下探索的一种社区慢性病服务管理模式。具体流程为：①全科医师通过门诊发现全科医师团队标准化管理后仍不能控制的高血压患者，由团队中的防保人员将患者预约至三级医院在本社区卫生服务中心设立的专科门诊就诊，并于门诊前1 d确认，保证预约患者能按时就诊。②根据患者的病情由专科医师制定检查和治疗方案，每次组织3～4名全科医师轮流跟随专科医师学习高血压诊治方法。③由全科医师团队随访监测血压，根据患者检查及血压变化调整降压药物，患者可以随时来全科医师门诊就诊。若血压控制达标，纳入好转组及稳定组，若血压仍不达标，可多次预约专家门诊。本研究设4个全科医师团队，共25名全科医师，专科门诊医师为上海瑞金医院北院高血压病科专家，每2周来本社区服务中心坐诊半天，每次接诊20～25例难以控制的高血压患者。部分病例（8例）在社区服务中心鉴别原发性高血压及继发性高血压有困难，直接到上海瑞金医院北院进行相关检查，有高血压急症的患者（3例）则直接转上海瑞金医院北院住院治疗。
效果评价
以专家门诊就诊前患者的血压水平为基线，比较经专科-全科组合管理3个月后患者血压水平的变化情况。
统计学方法
采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料以±s表示，组内比较采用配对t检验；计数资料采用χ2检验。P
结果
采用专科-全科强化管理模式治疗后，低危组为15例，中危组为74例，高危组为35例，极高危组为26例。高危组和极高危组患者比例从强化管理前的86.7%（130/150）下降为40.7%（61/150），治疗效果显著（P
专科-全科强化管理3个月后，患者平均收缩压由（170±11.6） mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）下降至（132.8±7.2） mmHg，平均舒张压由（101.6±8.8） mmHg下降至（82.8±7.2） mmHg，差异均有统计学意义（P均
血压控制不佳的原因
因医师或药品原因的血压控制不佳，主要包括：①医源性问题：患者每次就诊时，医师仅凭当时血压水平，未进行充分的问诊就修改治疗方案，造成换药过于频繁，使血压波动。或用药不合理，如药物用量不足或未使用利尿剂，或联合方案不正确。②药源性问题：药物的不良反应使患者不能耐受，被迫停药和换药，影响血压的控制。强化管理前组内有34例患者血压控制不佳由医源性问题引起，3例由药源性问题引起，强化管理后分别减少为2例和0。强化管理后患者依从性从强化管理前的75.3%（113/150）上升至98.7%（148/150），差异有统计学意义（χ2=36.4，P
专科-全科模式对社区全科医师医疗水平的提高
强化管理前，部分社区全科医师对各种降压药物的应用缺乏经验，缺乏联合用药的观念。强化管理后，短效降压药均改为长效降压药。强化管理前联合用药总计59例（39.3%），其中服用2种药者44例（29.3%），服用3种药者14例（9.3%），服用4种药者1例（0.7%）。强化管理后联合用药总计145例（96.7%），其中服用2种药者23例（15.3%），服用3种药者65例（43.3%），服用4种药者57例（38.0%）。强化管理前、后患者联合用药率差异有统计学意义（P
讨论
据世界卫生组织报告，在引起死亡的各种危险因素中，高血压位居首位，欧洲一般人群的高血压总患病率为30%～45%，并将随着年龄增长呈大幅上升趋势[3]。我国老年高血压人群的治疗率和血压控制达标率仅为32.2%和7.6%[4]。
循证医学证据支持只有坚持长期的血压管理达标，才能最终降低心脑血管疾病发病率和病死率[5-6]。2013年美国心脏病学会年会报告指出，对每位高血压患者的连续随访和针对血压变化的个体化药物治疗方案调整，才能延缓高血压靶器官损害的进程[7]。欧洲心脏学会及欧洲高血压学会高血压指南2013年版着重强调了社区高血压慢病管理的重要性[3]。中国高血压防治指南（2010）[1]也明确指出，加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理用药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本。
我国社区卫生服务工作总体上缺乏统一管理和服务规范，社区卫生服务中心和三级医院之间缺乏有效的双向转诊机制。全科医师团队服务制是以全科医师为主的服务体系，在全科医师的主导下对高血压患者进行血压监测、健康教育以及药物治疗，但与三级医院相比，基层全科医师的业务知识更新慢，缺乏足够的经验和先进的技术，使社区中部分高血压患者血压控制不佳。本研究结果显示，在推行专科-全科组合模式后，辖区内150例血压不易控制的高血压患者的舒张压和收缩压都得到很好的控制。80～88岁组强化管理前后比较舒张压无显著差异，这是因为80岁以上的老年人高血压的特点是以收缩压升高为主，舒张压在正常水平或稍高于正常值，故而在调整用药强化治疗后收缩压降低明显，而舒张压降低并不明显。本研究中，患者经强化管理，治疗及服药依从性增加，血压自我管理意识增强，不良生活习惯有所改善，降低了心脑血管疾病发病的危险性。经过专科-全科模式强化管理之后，高危及极高危组管理情况良好，经过对血压水平、危险因素、靶器官损害和并存的临床情况评定，转入中危组的人数较多，高危组和极高危组的患者仍较多，这是因为一旦发生不可逆的靶器官损害和临床并存情况，即使血压控制在正常水平，仍无法转为中危组。
本研究显示，由于专科-全科组合模式的应用，社区全科医师能够在三级医院专家的指导下更加积极有效的控制社区中高血压患者的血压，解决社区慢性病患者中的难点和重点问题，并提高业务水平；而三级医院的专家在社区工作中向全科医师团队和每位患者传播最先进的工作方法和健康理念，并提供高水平的诊治技术，较重的患者可直接转诊到三级医院住院诊治，出院后还可以在社区继续接受专科门诊的专家治疗，真正做到社区-三级医院双向转诊的无缝对接，很好的解决了患者看病难，看专家门诊更难的局面。中心实行的专科-全科高血压患者强化管理模式，利用有限的医疗资源，培养专业素质高、工作经验丰富的全科医师，控制或减少高血压的并发症，对当前社区卫生服务中心的发展有一定的推动作用。
参考文献
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难治性高血压有真性与假性之分,应注意区别。假性难治性高血压多为白大衣高血压,以及病人上臂较粗、使用的袖带不合适,应注意避免。真性难治性高血压原因可见于未发现的继发性高血压,治疗依从性较差,应用有升压作用的药物,体质量增加,酗酒,利尿剂治疗不充分,进展性肾功能不全,高盐摄入等情况。应认真分析原因和处理。
可采用规范血压测量方法,正确使用降压药物。明确诊断,找出原因,对症治疗等防治措施。及时请专科医生会诊或转院诊治。加用安体舒通对部分患者可能有效;可用利尿剂+ 长效钙拮抗剂+ ACEI 或ARB联合治疗。
高血压急症 原发性和继发性高血压在疾病发展过程中,在某些诱因作用下,血压急剧升高,病情急剧恶化,称为高血压急症。收缩压>220 mm Hg 和(或) 舒张压> 130 mm Hg无论有无临床症状都应视为高血压急诊。常见高血压急症包括以下情况:高血压伴有急性脑卒中、高血压脑病、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定型心绞痛、主动脉夹层动脉瘤等。
不论是何种类型的高血压急症均应立即处理,在紧急处理的同时立即呼叫120,联系尽快转诊。对于急性脑卒中、高血压脑病,应慎重降压,注意降压的速度和幅度;对于急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定型心绞痛、主动脉夹层动脉瘤等,应立即降压至安全范围。视病情考虑口服短效降压药,如卡托普利、拉贝洛尔、乌拉地尔、可乐定、硝苯地平等。在密切可监测血压的情况下,有条件的可缓慢静脉滴注硝普钠、硝酸甘油、艾司洛尔或静脉注射尼卡地平、乌拉地尔。应注意降压的速度和程度,最初可使血压在原血压水平的基础上下降20%～ 25%或降至160/100 mmHg。慎用或不用舌下含服硝苯地平。不推荐短效二氢吡啶类钙拮抗剂用于急性冠脉综合征或心力衰竭。
附件7 高血压基层防治参考方案(表14) (仅供给基层医生参考)
附件8不同人群健康教育内容(表15)
附件9 高血压患者分级管理随访记录表 (表16,见下期)
