时间：2023-05-26 16:44:18
序论：在您撰写医学教育培养时，参考他人的优秀作品可以开阔视野，小编为您整理的7篇范文，希望这些建议能够激发您的创作热情，引导您走向新的创作高度。
1.1农村基层卫生资源状况
《2009年福建省卫生事业发展情况》显示，2009年末，我省卫生机构总数6984个（含个体诊所，不含村卫生室），卫生机构床位总数104189张，卫生技术人员127449人，其中执业(助理)医师51957人，注册护士47604人。全省共有乡镇卫生院877个，床位22013张，占全省卫生机构床位总数的21.13%；乡镇卫生院卫生技术人员20646人，占全省卫生技术人员总数的16.20%，其中执业（助理）医师8966人,占全省执业(助理)医师总数的17.26%；注册护士5752人，占全省注册护士总数的12.08%；其中中心卫生院153所，床位7273张，卫生技术人员6356人。我省共有村医疗点19627个，执业（助理）医师1717人，注册护士266人，乡村医生和卫生员28192人。从上述资料可以看出，农村基层卫生资源的普及率较低，卫生人力不足问题突出。
1.2农村基层卫生人才构成情况
据有关调查资料显示，2008年，我省乡镇级卫生机构的人员以中专学历为主，占54.83%，大专或高职学历的占19.91%，无学历人员占21.52%；乡镇级卫生机构的人员以初级职称为主，占63.53%，乡镇卫生院取得中级以上职称的人员仅占14.85%，无职称人员占20.62%。全省卫生人员以年龄在40岁以下的为主（达60.95%），省级和地市级卫生机构年龄在40岁以下的卫生人员占65.00%左右，而县区级和乡镇级卫生机构卫生人员的比例在58.00%左右，两者具有显著性差异。从上述资料可以看出，乡镇级卫生机构学历层次和职称等级偏低，无学历和无职称人员还占有相当比例，整体素质较低，人员队伍相对老化。
2原因分析
2.1城乡二元差距致使卫生资源分布不平衡
改革开放以来，特别是近几年，随着城镇化进程的加快和国家强农惠农政策的陆续出台，农村基层经济社会迅速发展，各项基础条件大幅改善，交通、生活日益便利，城乡差距越来越小。但城市聚集优质资源的效应，致使优秀人才在农村基层“留不住”[3]，城乡卫生资源的差别依然很显著。
2.2医学生自身定位不准确，就业期望值过高
虽然我们在招生宣传、新生入学和就业指导时一再强调，临床医学专业专科教育主要培养的是面向农村基层的医学专门人才。但由于受传统观念的影响，多数医学生择业观念陈旧，追求优越、舒适、便利的城市生活，择业定位在城市、医院及经济效益好的单位，有的医学生宁愿放弃所学专业，也不愿到农村基层就业，人为造成医学生“下不去”。
2.3农村基层医疗卫生机构缺乏配套的人才培养措施
刚走出校门的医学生充其量只能是“半成品”，临床知识技能不熟练，普遍缺乏临床工作经验。而农村基层医疗卫生机构本身就缺乏高水平的临床带教医生，且病源、病种及基本医疗设备也相对不足，这就无法给这些刚毕业的医学生提供继续教育和培养的条件，即使把新毕业的医学生招进来了也“用不上”，还可能影响这些医学生的成长、进步和发展。
3建议
3.1坚持政府主导，建立面向农村基层临床医学生订单定向培养制度
2010年6月，国家发改委、卫生部、教育部、财政部、人力资源和社会保障部联合下发《开展农村订单定向医学生免费培养工作的实施意见》，决定从2010年起，连续3年在高等医学院校开展免费医学生培养工作，重点为乡镇卫生院及以下的医疗卫生机构培养从事全科医疗的卫生人才。这是推进医药卫生体制改革的一项重大举措，对于提高基层医疗卫生服务水平具有重要意义。从现阶段农村基层卫生事业发展情况来看，这一政策的覆盖面还必须进一步扩大，并且延续推行较长一段时间，才能从根本上缓解农村基层卫生技术人才匮乏、素质不高的问题，确保惠及广大农村基层。这需要各级政府和有关部门统一思想，提高认识，认真贯彻落实好这一政策措施，结合区域卫生规划，研究制订农村基层卫生人才培养计划，加大政策支持力度，出台相关优惠政策，组织实施好农村卫生人才的订单定向培养工作，为农村基层培养“留得住、用得上、干得好”的适宜卫生人才。
3.2建立全科医生培训制度，加强农村基层临床医生规范培训
面向农村基层的临床医学生要按全科发展方向培养，加强全科医学教育，强化实践教学环节，突出临床能力培养，以适应农村卫生工作的需要[4]。各级政府要设立全科医生培训专项经费，保证全科医生培训工作的经费投入，依托二级以上医院建立一批功能完善的全科医学教育实践教学基地，对农村基层现有临床医生实施全科医生岗位培训、骨干培训，同时组织开展全科医生培养，保证新毕业医学生经规范培训后进入农村基层医疗卫生机构工作，提高农村基层临床医生的能力素质和水平[5]。
3.3推行县乡联动、乡村卫生服务一体化管理，拓宽农村基层
医务人员交流发展空间针对农村基层医疗卫生机构，推行以县为主的管理体制，进一步理顺乡镇卫生院管理体制，乡镇卫生院在编人员人事关系收归县级卫生行政部门管理。县级卫生行政部门按职责负责乡镇卫生院人员、业务和经费的管理，在县级机构编制、人事行政部门宏观管理、指导和监督下，可以根据实际需要对乡镇卫生院人员进行调配和交流。乡镇卫生院依照卫生行政部门的委托履行本辖区内卫生管理职责，在向农民提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务的同时，承担对村卫生所的业务管理和指导职责。
根据2011年4月1日国中医药办人教发[2O1138号文件“国家中医药管理局办公室教育部办公厅关于进一步做好中等中医类专业招生工作的通知”精神，自2007年规范中等中医类专业招生工作以来，调整优化了中医类专业结构，提高了中等中医类专业生源质量，较好地解决了基层中医药人员不足的问题。为进一步做好中等中医类专业招生工作，自2011年起，各省(区、市)可根据本省中医人才需求实际情况，选择1—2所中等中医类学校开设中等中医学专业。开设中等中医学专业的学校原则上应为省级以上重点学校，招生范围为本省，招生时限截止到2015年。经审批备案后中等中医类专业毕业生取得的学历，可作为参加中医类别医师资格考试的学历依据。中等中医类专业毕业生考取执业助理医师资格后，须到乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗机构执业。经审批备案允许招生的学校，在招生时应向报考学生明确告知该专业的培养目标和执业医疗机构范围。山西省卫生厅中医药管理部门、山西省教育厅职教处，审核确定我校为中等中医学专业继续招生的2所学校之一，并报国家中医药管理局、教育部备案。
2社会对中医的需求是办好中等中医学教育的前提
最近我们对全省的中医医疗情况尤其是基层医疗情况做了一些调研，认为在一定范围内继续开展中等中医学专业教育非常必要。
(1)基层医院“中西医结合”呼声较高。在乡镇卫生院，许多临床病例在单纯西医诊疗无效之下，病人常常求助中医。山西省中医院副院长冯五金将中、西医进行了简单比较，认为轻、中度疾病适合中医慢性调理，重度疾病中医没有西医来得快；从疾病诊断来说，西医更明确，中医较模糊；中药副作用较小，能调根治本，而西药副作用相对较大等。鉴于此，基层医院临床的“中西医结合”非常必要。
(2)社区中医药服务需求增加。为让中医药医疗、预防、养生、康复等方面的特色与优势更贴近居民，山西省卫生厅下发的《山西省关于在城市社区卫生服务中充分发挥中医药作用的实施意见》指出：“到2010年，全省各社区卫生服务机构均能提供中医药服务；慢性病防治和保健康复的中医药参与率不低于80％，基本满足社区居民对中医药服务的需求⋯⋯小病在社区、大病去医院。”而目前中医药在社区卫生服务机构内的覆盖率远未达到这一水平。
(3)中医药走进新农合。调查显示，由于历史和经济的原因，广大农村对中医药的需求呈上升趋势。为让农村居民也享受到中医药特色服务，山西省卫生厅下发的《关于充分发挥中医药在新农合中作用的意见》要求在全省新型农村合作医疗试点县中，县级中医医疗机构应当全部纳入定点服务医疗机构：纳入定点服务机构的综合医院和乡镇卫生院应当设置中医科和独立的中药房；对运用中医药方法治疗的，可适当降低起付线标准，补偿比例的提高幅度不低于10％，针灸等非药物疗法和中医适宜技术的提高幅度不低于20％；鼓励中医机构或中医药人员自种、自采、自制、自用中草药。“四自”中草药参照同种同属中草药定价，纳入合作医疗补偿范围；鼓励试点县开展单病种中医药治疗限价工作。
(4)中医发展亟待“抢救”人才。山西省卫生厅中医管理局数据显示：我省60岁以上的名老中医专家已不足5o0人，从事中医药事业的中青年骨干因工作环境差，流失现象很严重。目前，我省104家县级中医院，77家中医院没有主任医师。同样基层的老中医有着丰富的临床经验，急需有人继承。
(5)众多老中医经验失传。我省曾拥有一大批学有专长、经验丰富，在国内外享有盛誉的名老中医专家。尽管国家鼓励开展“名老中医带徒”，我省也有部分名老中医带徒，但由于缺乏相应的配套措施，没有专项经费，使众多名老中医的学术经验失传。太原市中医院的刘绍武老先生，在耄耋之年远赴海南，成为海南名医。如今，我省名老中医流失现象仍在继续，如灵石县中医院第一任院长李可，使用中药治疗急危重症在全国知名。澳大利亚中医学会专程组团来晋向他学习，全国众多中医临床医生拜他为师。2010年，他被广西中医学院高薪聘请，以他为首专门设立了“中医经典临床研究所”。
(6)中青年骨干不断流失。在我省名老中医减少的同时，中青年骨干也在不断流失。腹针疗法的创始人薄智云，曾经在长钢医院工作，但终因种种原因未能将其留在省内。近10年来，山西中医学院本科毕业生考研率一直保持在30％以上，但进入县乡中医院的不到1％。而受经济利益影响，进入综合医院的中医专业学生却多选择进入西医科室。(7)就山西省晋中市情况而言，一方面大专以上学历的医务人员主要集中在县、市级的医疗机构，区、乡、镇卫生院很少；另一方面基层有相当一部分从业人员未接受正规的医学教育。广大农村缺医少药现象依然非常严重，而在农村由于中医药独特的疗效和经济性，广大群众对中医药有很强的需求。从我市2O个乡镇卫生院的调查来看，310名职工中，只有131名是中专以上毕业生，其中中医人员仅有19人，远远不能满足人民群众对中医药的需求。
3学校的软硬件设施是办好中等中医学专业教育的条件
山西省晋中市卫生学校，前身是美国基督教公理会于1921年创办的汾阳医院附属护校。经过近9O年的发展，现已成为一所办学历史悠久、师资力量雄厚、专业设置齐全、教学设施先进、办学特色鲜明、校园环境优美的国家级重点中等职业学校。学校现占地170亩，建筑面积74000平方米，其中教学楼176o0平方米，办公楼3265平方米，实验楼14661平方米，学生公寓30O00平方米，餐厅和学生活动中心7098平方米，图书馆6155平方米，阅览室1loo平方米。有400米标准塑胶跑道及篮球场、足球场等齐全的体育运动设施。拥有现代化的校园网络系统、多媒体语音室、多功能报告厅、内科实训室、外科实训室、妇科实训室、儿科实训室以及基础医学各科的实验室等实验实训设施，实验实训设备总值近两千万元，有多媒体标准化教室35间。学校图书馆藏书18万册，阅览室订有各类报刊、杂志6o余种，并配有电子阅览室。主要办学指标都达到或超过国家级重点中专要求。学校现有教职工230人，专任教师150人。其中高级讲师50人，讲师59人；研究生学历19人，99％以上具备本科以上学历；双师型教师127人。1981年被国家教育部确认为“全国首批重点中专”，2o05年再次被国家教育部确认为“国家级重点中专”，2008年被国家教育部评为“国家级职业院校护理实训基地”，2011年被教育部批准为首批国家级中职示范校建设单位。目前，学校办学水平、综合实力位居全省同类学校第一。在中医学教育方面，办学历史悠久，居全省领先地位。20世纪80年代，创办中医高级研修班和学徒班2期，为晋中及全省培养了一批中医骨干人才，现大多活跃在晋中各级中医院并成为中医学术带头人和业务精英。自1983年起至今，在全省范围共招收针灸推拿专业学生6OO多人(11期)，成为我省培养中职类针灸推拿人员最多的学校。部分学员进入本科或研究生继续深造，在省针灸界颇具影响。20世纪9o年代起陆续招收中西医结合专业9个班近700人，和山西医科大及中医学院联合办学招收大专班5届共12个班近1000人。
4教学创新是办好中等中医学教育的手段
中职中医学专业人才培养要围绕中职教育改革的核心，着力推进教育与产业、学校与企业、专业设置与职业岗位、课程教材与职业标准、教学过程与生产过程的5个对接，培养具有良好职业道德、必要文化知识、熟练职业技能等综合职业能力的高素质技能型人才。
(1)课程改革。在校讲授一年半的理论知识。取消或大幅压缩文化课程，取消语文、数学、物理、化学、英语、政治等课程，设置职业道德与修养、语言与写作课程；调整西医基础课程，开设解剖、生理、药物基本知识、诊断基本技术和临床概要等临床必要课程；突出中医专业课程，保证和适当增加中医基础、中药、方剂、针灸与推拿等课程课时。另一年半将中医临床课程全部分解到市、县两级中医院进行学习。
(2)教材改革。上述课改的教材要在现行教材的基础上大胆创新，组织本校高、中级职称的教师根据临床实际自创自编，并请山西医科大学和山西中医学院的相关专家审核。教材要突出实践技能、突出直观性和可操作性。
1.1农村基层卫生资源状况
《2009年福建省卫生事业发展情况》显示,2009年末,我省卫生机构总数6984个(含个体诊所,不含村卫生室),卫生机构床位总数104189张,卫生技术人员127449人,其中执业(助理)医师51957人,注册护士47604人。全省共有乡镇卫生院877个,床位22013张,占全省卫生机构床位总数的21.13%;乡镇卫生院卫生技术人员20646人,占全省卫生技术人员总数的16.20%,其中执业(助理)医师8966人,占全省执业(助理)医师总数的17.26%;注册护士5752人,占全省注册护士总数的12.08%;其中中心卫生院153所,床位7273张,卫生技术人员6356人。我省共有村医疗点19627个,执业(助理)医师1717人,注册护士266人,乡村医生和卫生员28192人。从上述资料可以看出,农村基层卫生资源的普及率较低,卫生人力不足问题突出。
1.2农村基层卫生人才构成情况
据有关调查资料显示,2008年,我省乡镇级卫生机构的人员以中专学历为主,占54.83%,大专或高职学历的占19.91%,无学历人员占21.52%;乡镇级卫生机构的人员以初级职称为主,占63.53%,乡镇卫生院取得中级以上职称的人员仅占14.85%,无职称人员占20.62%。全省卫生人员以年龄在40岁以下的为主(达60.95%),省级和地市级卫生机构年龄在40岁以下的卫生人员占65.00%左右,而县区级和乡镇级卫生机构卫生人员的比例在58.00%左右,两者具有显着性差异。从上述资料可以看出,乡镇级卫生机构学历层次和职称等级偏低,无学历和无职称人员还占有相当比例,整体素质较低,人员队伍相对老化。
2原因分析
2.1城乡二元差距致使卫生资源分布不平衡
改革开放以来,特别是近几年,随着城镇化进程的加快和国家强农惠农政策的陆续出台,农村基层经济社会迅速发展,各项基础条件大幅改善,交通、生活日益便利,城乡差距越来越小。但城市聚集优质资源的效应,致使优秀人才在农村基层“留不住”[3],城乡卫生资源的差别依然很显着。
2.2医学生自身定位不准确,就业期望值过高
虽然我们在招生宣传、新生入学和就业指导时一再强调,临床医学专业专科教育主要培养的是面向农村基层的医学专门人才。但由于受传统观念的影响,多数医学生择业观念陈旧,追求优越、舒适、便利的城市生活,择业定位在城市、医院及经济效益好的单位,有的医学生宁愿放弃所学专业,也不愿到农村基层就业,人为造成医学生“下不去”。
2.3农村基层医疗卫生机构缺乏配套的人才培养措施
刚走出校门的医学生充其量只能是“半成品”,临床知识技能不熟练,普遍缺乏临床工作经验。而农村基层医疗卫生机构本身就缺乏高水平的临床带教医生,且病源、病种及基本医疗设备也相对不足,这就无法给这些刚毕业的医学生提供继续教育和培养的条件,即使把新毕业的医学生招进来了也“用不上”,还可能影响这些医学生的成长、进步和发展。
3建议
3.1坚持政府主导,建立面向农村基层临床医学生订单定向培养制度
2010年6月,国家发改委、卫生部、教育部、财政部、人力资源和社会保障部联合下发《开展农村订单定向医学生免费培养工作的实施意见》,决定从2010年起,连续3年在高等医学院校开展免费医学生培养工作,重点为乡镇卫生院及以下的医疗卫生机构培养从事全科医疗的卫生人才。这是推进医药卫生体制改革的一项重大举措,对于提高基层医疗卫生服务水平具有重要意义。从现阶段农村基层卫生事业发展情况来看,这一政策的覆盖面还必须进一步扩大,并且延续推行较长一段时间,才能从根本上缓解农村基层卫生技术人才匮乏、素质不高的问题,确保惠及广大农村基层。这需要各级政府和有关部门统一思想,提高认识,认真贯彻落实好这一政策措施,结合区域卫生规划,研究制订农村基层卫生人才培养计划,加大政策支持力度,出台相关优惠政策,组织实施好农村卫生人才的订单定向培养工作,为农村基层培养“留得住、用得上、干得好”的适宜卫生人才。
3.2建立全科医生培训制度,加强农村基层临床医生规范培训
面向农村基层的临床医学生要按全科发展方向培养,加强全科医学教育,强化实践教学环节,突出临床能力培养,以适应农村卫生工作的需要[4]。各级政府要设立全科医生培训专项经费,保证全科医生培训工作的经费投入,依托二级以上医院建立一批功能完善的全科医学教育实践教学基地,对农村基层现有临床医生实施全科医生岗位培训、骨干培训,同时组织开展全科医生培养,保证新毕业医学生经规范培训后进入农村基层医疗卫生机构工作,提高农村基层临床医生的能力素质和水平[5]。
3.3推行县乡联动、乡村卫生服务一体化管理,拓宽农村基层
医务人员交流发展空间针对农村基层医疗卫生机构,推行以县为主的管理体制,进一步理顺乡镇卫生院管理体制,乡镇卫生院在编人员人事关系收归县级卫生行政部门管理。县级卫生行政部门按职责负责乡镇卫生院人员、业务和经费的管理,在县级机构编制、人事行政部门宏观管理、指导和监督下,可以根据实际需要对乡镇卫生院人员进行调配和交流。乡镇卫生院依照卫生行政部门的委托履行本辖区内卫生管理职责,在向农民提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务的同时,承担对村卫生所的业务管理和指导职责。
1.1农村基层卫生资源状况
《2009年福建省卫生事业发展情况》显示，2009年末，我省卫生机构总数6984个（含个体诊所，不含村卫生室），卫生机构床位总数104189张，卫生技术人员127449人，其中执业(助理)医师51957人，注册护士47604人。全省共有乡镇卫生院877个，床位22013张，占全省卫生机构床位总数的21.13%；乡镇卫生院卫生技术人员20646人，占全省卫生技术人员总数的16.20%，其中执业（助理）医师8966人,占全省执业(助理)医师总数的17.26%；注册护士5752人，占全省注册护士总数的12.08%；其中中心卫生院153所，床位7273张，卫生技术人员6356人。我省共有村医疗点19627个，执业（助理）医师1717人，注册护士266人，乡村医生和卫生员28192人。从上述资料可以看出，农村基层卫生资源的普及率较低，卫生人力不足问题突出。
1.2农村基层卫生人才构成情况
据有关调查资料显示，2008年，我省乡镇级卫生机构的人员以中专学历为主，占54.83%，大专或高职学历的占19.91%，无学历人员占21.52%；乡镇级卫生机构的人员以初级职称为主，占63.53%，乡镇卫生院取得中级以上职称的人员仅占14.85%，无职称人员占20.62%。全省卫生人员以年龄在40岁以下的为主（达60.95%），省级和地市级卫生机构年龄在40岁以下的卫生人员占65.00%左右，而县区级和乡镇级卫生机构卫生人员的比例在58.00%左右，两者具有显著性差异。从上述资料可以看出，乡镇级卫生机构学历层次和职称等级偏低，无学历和无职称人员还占有相当比例，整体素质较低，人员队伍相对老化。
2原因分析
2.1城乡二元差距致使卫生资源分布不平衡
改革开放以来，特别是近几年，随着城镇化进程的加快和国家强农惠农政策的陆续出台，农村基层经济社会迅速发展，各项基础条件大幅改善，交通、生活日益便利，城乡差距越来越小。但城市聚集优质资源的效应，致使优秀人才在农村基层“留不住”[3]，城乡卫生资源的差别依然很显著。
2.2医学生自身定位不准确，就业期望值过高
虽然我们在招生宣传、新生入学和就业指导时一再强调，临床医学专业专科教育主要培养的是面向农村基层的医学专门人才。但由于受传统观念的影响，多数医学生择业观念陈旧，追求优越、舒适、便利的城市生活，择业定位在城市、医院及经济效益好的单位，有的医学生宁愿放弃所学专业，也不愿到农村基层就业，人为造成医学生“下不去”。
2.3农村基层医疗卫生机构缺乏配套的人才培养措施
刚走出校门的医学生充其量只能是“半成品”，临床知识技能不熟练，普遍缺乏临床工作经验。而农村基层医疗卫生机构本身就缺乏高水平的临床带教医生，且病源、病种及基本医疗设备也相对不足，这就无法给这些刚毕业的医学生提供继续教育和培养的条件，即使把新毕业的医学生招进来了也“用不上”，还可能影响这些医学生的成长、进步和发展。
3建议
3.1坚持政府主导，建立面向农村基层临床医学生订单定向培养制度
2010年6月，国家发改委、卫生部、教育部、财政部、人力资源和社会保障部联合下发《开展农村订单定向医学生免费培养工作的实施意见》，决定从2010年起，连续3年在高等医学院校开展免费医学生培养工作，重点为乡镇卫生院及以下的医疗卫生机构培养从事全科医疗的卫生人才。这是推进医药卫生体制改革的一项重大举措，对于提高基层医疗卫生服务水平具有重要意义。从现阶段农村基层卫生事业发展情况来看，这一政策的覆盖面还必须进一步扩大，并且延续推行较长一段时间，才能从根本上缓解农村基层卫生技术人才匮乏、素质不高的问题，确保惠及广大农村基层。这需要各级政府和有关部门统一思想，提高认识，认真贯彻落实好这一政策措施，结合区域卫生规划，研究制订农村基层卫生人才培养计划，加大政策支持力度，出台相关优惠政策，组织实施好农村卫生人才的订单定向培养工作，为农村基层培养“留得住、用得上、干得好”的适宜卫生人才。
3.2建立全科医生培训制度，加强农村基层临床医生规范培训
面向农村基层的临床医学生要按全科发展方向培养，加强全科医学教育，强化实践教学环节，突出临床能力培养，以适应农村卫生工作的需要[4]。各级政府要设立全科医生培训专项经费，保证全科医生培训工作的经费投入，依托二级以上医院建立一批功能完善的全科医学教育实践教学基地，对农村基层现有临床医生实施全科医生岗位培训、骨干培训，同时组织开展全科医生培养，保证新毕业医学生经规范培训后进入农村基层医疗卫生机构工作，提高农村基层临床医生的能力素质和水平[5]。
3.3推行县乡联动、乡村卫生服务一体化管理，拓宽农村基层
医务人员交流发展空间针对农村基层医疗卫生机构，推行以县为主的管理体制，进一步理顺乡镇卫生院管理体制，乡镇卫生院在编人员人事关系收归县级卫生行政部门管理。县级卫生行政部门按职责负责乡镇卫生院人员、业务和经费的管理，在县级机构编制、人事行政部门宏观管理、指导和监督下，可以根据实际需要对乡镇卫生院人员进行调配和交流。乡镇卫生院依照卫生行政部门的委托履行本辖区内卫生管理职责，在向农民提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务的同时，承担对村卫生所的业务管理和指导职责。
关键词：八年制医学教育；培养模式；分类；比较
中图分类号：G649.22，G642.1 文献标识码：A 文章编号：1672―0059（2014）01―0099―06
在当今众多的医学人才培养方式中，八年制医学教育是惟一一种通过本科教育直接攻读博士学位的培养方式。八年制医学教育曾为我国培养了许多医学界的精英，备受学校和学生的青睐，学校争相试办，学生竞相报考，学生入学分数居所有医学专业之首。但从历届八年制医学教育高峰会议以及各校相关人员的访谈和调查的情况上看，现存八年制医学教育受研究生培养制度、住院医师培训制度、七年制医学教育等的影响，培养模式过多，评价不一，缺乏应有的共识，引发了人们对八年制医学教育培养质量的质疑，严重影响了八年制医学教育的发展和对高层次医学人才培养的探索。本文通过文献和访谈调查，对八年制医学教育培养模式进行分类比较，并具体分析各类培养模式的特点、优劣并提出改进建议，希望为试办院校未来八年制医学教育的改革和完善提供一些参考。
一、资料来源与方法
本研究的资料来源于两个部分。（1）文本资料，包括公开出版的文献和非公开出版的内部资料，例如，一些学校校史和相关人员回忆录，有关八年制医学教育的期刊论文（文献较多，仅列出部分），政府文件，八年制实施院校教育教学改革会议记录以及他们的培养方案，等等。（2）访谈调查资料，以访谈资料为主，调查资料为辅。访谈调查从2009年8月开始至2012年6月结束，历时近3年；共访谈71人，调查5人，涉及15所实施八年制的院校，其中12所为2011年前教育部正式批准的院校；访谈调查人员的选择采取目的抽样和滚雪球的方式。
目前我国的八年制医学教育主要有两种形式：（1）八年一贯制，试办院校较多，除获得教育部批准的12所院校外，还有不少院校也通过变通的方式在办，年招生超过千人，是八年制医学教育的主流。（2）4年的本科教育加4年的医学教育，类似美国的4+4，开办的院校较少，招生人数不足百人。由于各校的培养模式一直处于调整中，本研究主要是对2010-2012年问各校八年一贯制临床医学专业的培养模式进行分类比较。此外，为了使阐释更为客观、公正，分类比较中将略去学校名称。
二、八年制医学教育的历史和现状
我国的八年制医学教育始于1917年开始招生的北京协和医学院（以下简称协和）。它是当时美国洛克菲勒基金会结合中国的国情，按照美国一流医学院――约翰・霍普金斯大学医学院的标准建立的，采取医学精英培养模式。毕业生人数虽少，但业绩斐然，可以说我国近一半的医学学科的创建和发展都离不开协和八年制毕业生。但在很长一段时间里，只有协和1所院校开展八年制医学教育。进入21世纪，随着“985工程”的实施和医学院校与综合性大学的合并，多所院校开始申办八年制并陆续获得教育部的批准。截至2011年年底，共有12所大学获得了教育部的批准，分别是清华大学/北京协和医学院、北京大学、复旦大学、四川大学、中山大学、华中科技大学、中南大学、南方医科大学（原第一军医大学）、第二军医大学、第三军医大学、第四军医大学、上海交通大学。这些院校占有国内顶级的医学教育资源，八年制是他们利用其优质资源培养高层次医学人才的重要方式。
12所院校的八年制医学教育年招生1000余人（从2010年开始基本稳定在1030人），从目前不高的淘汰率来看，97%的人将获得MD学位。2010年和2011年每年全国授予MD学位2000余人，按此推断，八年制毕业生合计占MD学位获得者的40%-50%。从各校招生情况看，八年制生源均很好，学生入学分数居所有医学专业之首，甚至与国内顶级综合性大学其他专业的入学分数持平，招生分数有逐年提高的趋势，可以说想学医的优秀学生几乎都进入了八年制。而八年制毕业生几乎都在直辖市或省会级城市代表我国最高医疗水准的三级甲等医院就业。教育行政主管部门对八年制医学教育也寄予厚望，201 1年教育部和卫生部将“开展八年制临床医学教育改革试点，探索适合我国国情的拔尖创新医学人才培养模式”列为医学教育六方面改革试点与建设项目的内容之一。但截至2012年，教育行政主管部门并没有出台八年制医学教育的培养要求和学位授予标准，这无疑在给学校更多发挥空间的同时，也不可避免地带来了一些问题。
三、培养模式的分类及特点
从访谈调查结果来看，各校培养模式差异的核心是培养理念，突出地表现为培养过程安排的差异。在时间上，医预教育和临床医学教育各校间差异最大，时间差最大达到2年；在内容上，差异也比较明显。根据培养过程的安排，结合学校培养目标核心关注的内容――知识基础、临床能力、科研能力，及其主要实现途径――医预教育、临床培养、科研训练，可以将12所院校的培养模式分为5类，分别是传统演进模式、传统改革模式、专业学位制度嫁接模式、科学学位制度嫁接模式和研究生培养制度嫁接模式。
（一）传统演进模式
传统演进模式与早年协和的八年制培养模式有诸多相似之处，都采取本科教育的方式，关注学生自然科学基础教育，关注临床基本能力和科研能力的培养，但具体实现方式上有所不同。采取该模式的院校有1所，年招生90人，占12所院校招生数的8.7%，已有多届毕业生。培养过程的安排为2.5年的医预教育，1.5年的基础医学教育，4年的临床医学教育。该模式虽然没有受到多少质疑，但也没有什么院校表示要采用此模式，因为其被认为是“学不来”的或“无法学”的。
其主要特征是：（1）关注学生自然科学基础教育。医预教育在综合性大学进行，课程设置偏重自然科学。自然科学必修课26门，共1968学时，占医预教育学时的95.35%（1968/2064），占总学时的37.06%（1968/5310）；人文社会科学选修课共96学时，占医预教育学时的4.65%f96/20641，占总学时的1.81%（96/5310）。（2）关注学生临床基本能力的培养。临床培养阶段后期主要进行通科轮转见习和实习，时间均为12个月，内容几乎相同，分别是内科4个月、外科4个月、妇产科2个月、儿科1个月、神经科1个月，学生相当于进行了2年、2轮的通科轮转。在内科，学生需要完成8个三级学科的轮转，在外科，学生需要完成5个三级学科和急诊外科的轮转，在妇产科将轮转附属医院的所有专业组，儿科见习在儿童医院进行，实习在附属医院进行。学生见实习的范围相对较广，实习要求严格，强调学生通科能力的培养和临床基本能力（问诊、体格检查、临床思维等）的训练。（3）注重学生科研训练。将临毕业前8个月单列作为学生的科研训练和论文撰写时间，保障了学生的科研训练时间。学生既可以选择临床方面的研究，也可以选择基础方面的研究。科研训练的目的在于培养学生的科研意识和思维，了解科研的过程，掌握基本的科研方法，但没有的要求。不过其受访者认为临近毕业前的科研训练受到就业较大的冲击，所以目前正在考虑将科研训练调整在学程中进行。
该模式的主要优势是学生的自然科学基础教育较强，临床基本能力训练强，临床基本功较扎实，科研训练时间有保障。不足之处是医预教育主要关注自然科学，对人文社会科学的教育关注不足；科研训练受就业冲击，效果有待提高。
（二）传统改革模式
该模式对早年协和的模式进行了一些改革。采取该模式的有1所院校，年招生100人，占12所院校招生数的9.7%，2012年有了第一届毕业生。培养过程的安排为2年的医预教育，2年的基础医学教育，4年的临床医学教育。该模式既没有被质疑，也没有学校表示要模仿。受访者称从2013年开始其医预教育将调整为1年。
主要特征是：（1）医预教育关注通识教育。该校是惟一一所在八年制培养方案中明确设置通识教育课程的院校。医预通识教育课程最具特色的是两个部分，一是六大模块选修课，包括文史经典与文化传承、哲学智慧与批判性思维、文明对话与世界视野、科技进步与科学精神、生态环境与生命关怀、艺术创作与审美体验，要求学生每个模块修2学分，共12学分；二是拓展性通识教育课程，包括心理学课程组、管理科学课程组、健康与公共卫生课程组、生命科学课程组，学生分别需要修满2、2、6、4学分。如果将六大模块的12学分视作人文社会科学课程的话，其占医预教育学分的12.9%（12/93），占总学分的4.2%（12/287）。该校领导认为，前期的通识教育需要教会学生如何做人，如何待人接物，如何与其他的学科相互交叉，把各种知识融会贯通，倡导学生的创新思维。（2）关注学生临床基本能力的训练，通科轮转涵盖科室较多，二级学科培养的时间较短。该校首先进行1年的通科实习，包括内科、外科、妇产科、儿科、神经科、精神科、传染科、预防医学、肿瘤外科或肿瘤化疗科、眼科或耳鼻喉科、皮肤科或放射科；然后是6个月的大内科或大外科实习，实习轮转科室、时间等由教育处拟定，学生自选；再接下来是3个月的三级学科实习，由导师安排。该校领导认为，“学校教育阶段的临床能力培养，应该掌握临床的常见病、多发病以及常规性技能操作，通过实习打下扎实的基础，为毕业后临床能力的进一步提高和完善奠定坚实基础。”（3）注重学生科研训练，单列两个时段进行科研训练。一次是在五年级结束时，为期2个月，一次是在临毕业前，为期8个月，但后者也受到就业的冲击。该校领导认为，科研训练绝不意味着要把这些八年制的学生按照科学学位研究生进行培养，科研训练注重的是培养学生对科学的探索精神、对科研工作的兴趣，要求学生掌握科学研究的过程。
该模式的主要优势是学生的通识教育做得相对较好；临床能力培养中“通专结合”，学生具有一定的通科能力，同时有一定的专科训练，如果学生就业“对口”，将较快适应工作；科研训练时间有保障，有助于学生科研意识和能力的培养。不足之处是科研训练受到就业冲击，效果有待提高。
（三）专业学位制度嫁接模式
该模式参照专业学位研究生的培养要求，在培养过程的后期安排了1年及以上的二级学科培养或住院医师规范化培训。采用此模式的有7所院校，年招生610人，占12所院校招生数的59.2%，截至2012年年底，除1所院校没有毕业生外，5所学校已有1届毕业生，1所学校已有4届毕业生。培养过程的安排为1-2年的医预教育，1.5-2年的基础医学教育，4-5.5年的临床医学教育。该模式的争议和质疑最多，尤其是安排了两年以上二级学科培养的院校，被指责为过早让学生专科化，是在培养“成熟的执业者”。
主要特征包括：（1）培养过程的后期都安排了二级学科培养，每个学校二级学科培养的时间长短不一，每个学校自身也都经历过调整，一般时间都是逐渐延长。延长二级学科培养的时间，可以加强学生临床专业技能的培养，最重要的是学生通过二级学科培养可以完成住院医师规范化培训的部分内容。在住院医师规范化培训尚没有统一和规范的今天，一些学校可以通过与所在地区卫生局（厅）沟通，争取将学生的二级学科培养与住院医师规范化培训之间进行“等量代换”，以缩短学生完成住院医师规范化培训的时间，进而缩短后期升职所需的时间，有利于增加对学生的吸引力。同时这也受到用人单位的欢迎，因为不仅毕业生就业后外出参加住院医师规范化培训的时间将缩短，服务于用人单位的时间将延长，而且毕业生临床专业技能较强，满足了用人单位“来就能干活”的要求。有一些受访者认同这样的安排，他（她）们认为为了与住院医师规范化培训有效衔接，不让八年制学生“吃亏”，二级学科培养安排很有必要。但还有不少受访者并不认同这样的安排，他们认为这是过早地让学生专科化，有违八年制医学教育培养宽厚基础医学人才的初衷，达不到为学生打下宽厚基础的目的。（2）医预教育时间较短，最多也就两年。从医预课程设置看，只有1所院校对人文社会科学课程进行了规定，其人文社会科学课程学分占总学分的2.4%，总的来看对人文社会科学教育关注不足。而且一些学校的改革已经或试图压缩医预教育至1年，目的是为了延长后期二级学科培养的时间。当前MD的培养要求和学位授予标准是针对专业学位研究生的，八年制医学教育培养要求和学位授予标准的缺失，使这些院校几乎都参照此设计培养模式。与专业学位博士研究生相比，八年制学生的临床培养时间相对较短。为了使八年制毕业生更像MD，增加学生的临床轮转时间十分必要，但在有限的8年中，从哪里挤出时间呢，基础医学教育时间相对固定，很难挤出时间，显然只能从医预教育“挤”时间，因此压缩医预教育以延长后期的二级学科培养被一些院校采用。（3）科研训练一般都通过课余时间完成。虽然各校都认为应该培养学生的科研能力，但除了1所院校为学生安排了一个学期的科研训练外，其他院校学生的科研训练基本都是在课余时间进行。对学生进行科研训练的必要性毋庸置疑，但学科的分化、教学内容的不断增加，使重视二级学科培养的院校很难在8年的学程中再挤出时间进行科研训练了，于是很多学校采取了学生课余时间参与导师课题的方法进行科研训练。不少受访者认为这是一个不太人性化的做法，参与科研的学生几乎是没有假期的。有些院校的学位授予标准中，对八年制学生还有的要求，对学生而言，压力不小。
该模式的主要优势是对学生的临床专业能力培训相对较好，如果专业对口，就业后一般能很快进入角色，比较受用人单位欢迎，而且缩短了学生完成住院医师培训的时间和后期升职所需的时间，短期来看对学生是有利的。不足之处是学生的人文社会科学教育、学生的临床通科能力和临床基本能力的培养受到一定影响，科研训练的时间和效果较难保障，从长远看，对学生的未来职业发展未必有利。
（四）科学学位制度嫁接模式
该模式参照科学学位研究生的培养要求，在培养过程的后期安排了较长时间的科研训练。有1所院校采用此模式，年招生30人，占12所院校招生数的2.9%，2012年有了第一届毕业生。培养过程的安排为3年的医预教育，1.5年的基础医学教育，1.5年的临床医学教育，2年的科研训练。该模式备受质疑，被认为是培养“临床科学家”。
主要特征包括：（1）医预教育的时间长，课程以理工科为主，目的是为了给学生打下坚实的理工科基础，以利于学生后期的科研训练。人文社会科学系列选修课4学分，占医预教育总学分的约3.1%（因学生所在的学院不同存在差异）。受访者称，“当时与××大学（该校进行医预教育的大学）有过座谈，与相关的理工科专家有过共同研究，认为只有学习3年才能达到理工科相当于‘小本科’的水平……我们是希望他们有一个小本科的理工科扎实的专业基础，因此，（医预教育）定为3年。”“回过头来我们发现，学生医学科研方法学的掌握和科研思维是比较好的，通过训练……学生在科研的逻辑思维、统计学方法等的应用确实比五年制（学生）好，科研的思维是有的。”（2）临毕业前2年为科研训练，时间较长。2年的科研训练在所有的八年制院校中独树一帜，该校也是唯一授予八年制毕业生PhD学位的院校。该校认为其“培养定位为研究型的临床医生，将来做临床，科研很有必要，会科研才有竞争力……我们感到八年制学生毕业后，没有机会再进行科研训练了，没有哪个轨道能让学生进入科研训练。一些学校侧重学生临床能力的培养，学生的临床能力确实可以，但学生到工作岗位上后，缺了科研训练这一块，将来基金拿不到，课题无法申请，会面临很多困难。像我们这样的附属医院，都是三级甲等医院，没有科研，没有基金，在这个医院是挺难立足的，包括职称的评定，都是很难的。综合考虑到这些因素后，我们才采取了这样的培养（方式）。”（3）临床培养的后期没有进行二级学科培养或住院医师培训，只是在第六年安排了1年的通科轮转实习。该校决定在学生毕业后进行3年的住院医师规范化培训以提高他们的临床能力，留校工作的一年都不会少，分配到别的单位的将通过随函、跟踪等方式要求接受单位给予安排。该校认为这样有点变相地把学制延长了。
该模式的主要优势是对学生的自然科学基础教育较好，科研能力训练很强，学生具有较强的医学科学研究能力。不足之处是医预教育偏重理工科基础，对人文社会科学教育的关注不足，科研训练时间相对过长，临床能力训练有些不足。
（五）研究生培养制度嫁接模式
该模式在培养过程的后期采取两种方式，一些学生参照专业学位研究生培养要求仅安排了二级学科培养，另一些学生参照科学学位研究生培养要求，安排了科研训练。采用此模式的有2所院校，年招生200人，占12所院校招生数的19.4%，截至2012年年底都有1届毕业生。培养过程的安排为2年的医预教育，2年的基础医学教育，4年的临床医学教育。2所院校未来的改革取向是专业学位制度嫁接模式。
主要特征包括：（1）培养过程的后期安排采取两种方式，即科研加强型（传统型）和临床加强型，学生的临床和科研训练有强有弱。科研加强型后期进行0.5-1年的科研训练，剩下的时间进行二级学科培养或住院医师规范化培训；临床加强型进行2年的二级学科培养或住院医师规范化培训。这样的安排主要是由于学校的教学管理负责人与部分导师对八年制医学教育的理解不一致。教学管理负责人倾向于按照专业学位研究生培养方式来设计和实施八年制医学教育，在学程的后期为学生安排二级学科培养。但一些导师倾向于采取传统的研究生培养方式，也就是对学生的培养以科研训练为主，学生迫于就业等压力也会认同导师的一些安排。学校的教学管理负责人称，“最麻烦的是导师对八年制的认定，导师的理解出现两种极端，有的认为应加强临床技能，有的却（认为应该）与其他博士等同培养。……我们倾向于临床加强型，对传统型，留校需要从头轮转，而对临床加强型，毕业后认他们2年（承认学生完成了2年的住院医师规范化培训），希望促进学生和导师采取临床加强型培养。导师的阻力比较大。学生有两方面的意见。他们认为采取临床加强型可以节约时间，因为在我们省，学生只有拿到（住院医师）第一阶段培训合格证书才能晋升主治医师，那么与同一个年级学生相比，临床加强型虽然苦一些，不过至少可以比别人节约1年的时间。但另一方面学生也有顾虑，因为（二级学科培养时）学生需要在外面转，与导师所在科室不熟悉，留校时要与其他博士竞争，不一定占优势，而且在发文章等的时间投入上会受影响。从就业来看学生也是很矛盾的。这几届，我们是让学生与导师自己商量采用何种模式，大多数还是采用传统型。”（2）医预教育时间不长，仅有2年时间，而且2年中还安排了一些医学课程。其特点与专业学位制度嫁接模式相同，在此不赘述。两校的受访者都称其未来改革会将医学课程提前，实际上压缩了医预教育的时间。
该模式的优缺点与专业学位制度嫁接模式比较相似，主要优势是学生的临床专业能力培训相对较好，学生至少有1年的二级学科培养，如果专业对口，就业后一般能很快进人角色，比较受用人单位欢迎。不足之处是对学生的人文社会科学教育欠佳，学生的临床通科能力和临床基本能力的培养不够强，学生所受的科研训练差异大。
四、结语
综上，5种模式各有特点。要是培养普通临床医生，5种模式都达到了要求，都给了学生必要的、基本的教育和训练，但要达到培养拔尖创新医学人才的要求，尚有差距。2012年教育部和卫生部联合下发了两个文件，即教高[2012]6号和教高[2012]7号，其中均对长学制临床医学人才培养模式提出了明确意见：要求加强自然科学、人文科学和社会科学教育，为医学生的全面发展奠定宽厚的基础，改革教学方式，提高学生自主学习、终身学习和创新思维能力，建立导师制，强化临床能力培养，提升医学生的临床思维能力，促进医教研结合，培养医学生临床诊疗和科研创新的潜质，推动培养过程的国际交流与合作，拓展医学生的国际视野，为培养高层次、国际化的医学拔尖创新人才奠定基础。
从调查了解的情况来看，现行八年制培养模式至少在3个方面有欠缺。（1）学生全面发展的宽厚基础较难奠定。各校的自然科学、人文社会科学教育基本都以医预教育为主，但医预教育要么时间偏短，要么以自然科学教育为主，人文社会科学教育不足。这不利于开拓学生的视野、提高学生的修养、为学生的全面发展奠定宽厚的基础。虽然人文社会科学教育的弱化在我国高等教育中是普遍的，在长学制医学教育中也是存在的，但作为培养拔尖创新医学人才的八年制医学教育，人文社会科学教育的弱化就会显得更严重。（2）学生临床能力的培养和临床思维能力的提升面临困难。各校都很重视学生临床能力的培养，但对临床能力的内涵及其培养方式并没有达成一致看法。笔者认为临床能力包括临床基本能力和临床专业能力，前者是后者的基础。临床基本能力是学生无论从事何种专业都需要的能力，是学校教育重点培养的能力，这些能力包括病史采集、体格检查、检查项目选择和判读、医疗文书书写、临床思维与批判性思维、临床基本操作等能力。临床专业能力更多的是一些临床专业技能，比如某类疾病的治疗能力、某类手术的操作能力，这些能力更多的是通过毕业后的住院医师规范化培训进行培养。目前多数院校和学生更关注的是临床专业能力，设置并延长类似住院医师规范化培训的二级学科培养就是明证，对临床基本能力尤其是临床思维能力的培养关注不足。有研究对某校八年制学生的客观结构化临床考试成绩进行分析就发现，学生的病例分析能力相对较差，客观地反映了临床思维能力培养的欠缺。（3）学生科研创新潜质的形成困难重重。一些学校没有安排科研训练或者安排了科研训练但效果难保障，学生课余参加科研训练的目的更多的是增加就业的砝码，对成果的关注胜于对过程的关注，这些较难使学生养成科研的意识、掌握基本的科研方法、具备基本的科研思维和能力，也就很难培养学生的科研创新潜质。
关键词：临床医学教育；视觉思维；意象库
中图分类号：G642 文献标识码：A 文章编号：1672-0059(2011)06-0093-04
当代美国德裔艺术心理学家鲁道夫・阿恩海姆在《视觉思维》一书中首先提出了视觉思维这一概念，他认为“所谓视知觉，也就是视觉思维”，视觉思维具有思维的一切本领。这种本领不是指人们在观看外物时高级的理性作用参与到了低级的感觉之中，而是说视知觉本身并非低级，它本身已经具备了思维功能，具备了认识能力和理解能力。
后来，美国心理学家麦金对这个概念作了进一步发展，将其表述为观看、想象和构绘三者的相互作用，并据此对学生的创造性思维进行有效训练。首先，由于视觉思维的运作单元和思维工具是视觉意象，主体在头脑中完全可以对视觉意象进行“自由地再生和组合”。其次，由于视觉思维是在主体与客体间直接的交流中进行的，主体完全有可能在对客体的直接感受和体验过程中，利用头脑里积累的知识经验获得更多思考和顿悟的机会。所以，视觉思维从一开始就与创造性思维的研究直接相关，视觉思维对创造能力的培养有着非常大的作用。
视觉思维是一种不同于言语思维或逻辑思维的富于创造性的思维。其创造性或创新功能主要表现在三个方面：一是它具有源于直接感知的探索性；二是它具有运用视觉意象操作而利于发挥想象作用的灵活性；三是它具有便于产生顿悟或诱导直觉，也即唤醒主体的“无意识心理”的现实性。
在临床医学教育中培养视觉思维能力将有助于医学生创造能力的开发。本文就临床医学教育培养视觉思维能力的策略与方法作进一步讨论。
1 建立医学意象库
1.1临床医学学习中视觉意象的分类
临床医学视觉意象是进行临床医学思维的基本元素。只有当我们的头脑中有了丰富的临床医学视觉意象时，我们在学习新的临床医学概念和规律、解决临床医学问题时，头脑中才会产生连续的、清晰的临床医学情境。因此，引导、帮助学生建立丰富的临床医学视觉意象库就显得非常重要。我们知道，临床医学知识本身就是非常丰富的，而且已经按照不同的领域有了明晰的分类，比如解剖学、病理学、药理学等，我们建立临床医学视觉意象库的时候，将从另一个角度来进行分类，把f临床医学视觉意象分为临床医学时空意象、临床医学情景意象、临床医学模型意象和临床医学图形意象。
1.1.1临床医学时空意象。生理现象、病理现象、生理过程、病理过程总是在一定的时空中发生，也就是说总要涉及人体结构中各个生理器官在某时刻的空间位置并随着时间变化，这种在学生头脑中形成的有关临床医学问题的时空形象就叫做时空医学意象。
1.1.2临床医学情景意象。生理器官、病理现象、病理状态，都是客观、具体、生动的，这样每一个临床医学情景都可以形成一个意象，我们把这种具有生动具体性的临床医学情景称为临床医学情景意象。
1.1.3临床医学模型意象。在临床医学中，为了得出明确的临床医学概念或规律，常在临床医学问题的研究中，抓住问题的主要特征，忽略次要因素，建立有关问题的一个清晰简洁的理想化模型，即临床医学模型。我们头脑中对这种临床医学问题的新形象就叫做临床模型意象。
1.1.4临床医学图形意象。在临床医学中，从医学概念、规律的学习，到临床医学实验结果的分析，到临床问题的解决，作草图或示意图、列表格、画曲线图是经常运用的方法。利用这些图形，学生可以进行分析、得出结论，从而更好地理解临床医学概念、规律和解决临床医学问题。面对这些图形，学生经过观察、想象、构绘，最终内化为他们大脑中的临床医学图形意象。
1.2建立医学意象库的策略与方法
1.2.1积极创设观察的情境，丰富视觉意象贮备。视觉意象是视觉思维的“细胞”，视觉意象的积累是视觉思维的基础。在临床医学教学中应尽可能多让学生感受到各种具体疾病发生发展的“真实”过程，丰富学生的视觉意象贮备。
1.2.2增强特色记忆，强化医学意象。记忆是学习的基础，没有记忆谈不上学习。教学中须让学生明白每一个医学概念、规律的特点以及它是怎样抽象出来的。同时要培养学生掌握如下记忆技巧：抓住特征重点记，相似视觉意象对比记，关联意象联系记。
1.2.3重视图像表述，强化视知觉的理。用图像对临床医学概念、规律进行表述是训练学生视觉理解力的一种基础方法，也是培养学生多层次视觉思维的一个重要环节，因此应着重做好以下三点：(1)养成用图像表述的习惯；(2)读懂图像；(3)灵活运用图像法说明医学概念和诊疗过程。
1.2.4注重临床医学过程分析，培养视觉思维习惯。视觉思维能力的培养应从培养学生视觉思维习惯着手，在讲解医学规律时，要重视静态图的描绘。
1.2.5让学生身临其境。让学生亲身体验各种医学情境，各种感知觉并用，是建立临床医学意象库的最佳方式。
在临床医学教学中，教师不但要有意通过各种手段丰富学生的视觉意象库，还要定期“激活”这些意象，增强学生已有意象的活性，才有可能真正提高他们的视觉思维能力。
2 构建临床医学视觉思维方式
2.1临床医学视觉思维方式分类
2.1.1网络型医学视觉思维方式。网络型医学视觉思维方式就是从整体出发，全方位、多视角、多层次去看待医研对象的思维方式。这种思维方式具有如下特点：一是系统性。它把每一个医研对象都看成是一个系统，而每一个系统就是一个网络，系统内部的各要素就如各网点。而系统与它所处的环境又构成更高一级的系统，即组成更大的网络。如人体本身是一个系统--网络，而它又与家庭、社会生物圈等组成更大的系统--网络。二是交错性。系统与系统之间、系统内部各要素之间，即网点之间都是相互联系、相互交织、纵横交错的复杂的网状结构。三是互动性。网点之间、网点与大网络之间是互相影响、相互制约、互相作用的。在医学诊治和研究中，运用网络型思维方式，就能够从整体出发，注意分析和正确协调处理部分与部分、部分与整体之间的关系，达到整体的最优化结果。
2.1.2前导型医学视觉思维方式。所谓前导型视觉医学思维方式，是指在观察、分析医研对象时，要立足现在，面向未来，注重医研对象的发展及其动态变化。这种视觉思维方式，把医研对象看成一个动态发展的过程，对未来的多种可能性有足够的分析和准备，注意在对象变化之前采取行动。
2.1.3创新性医学视觉思维方式。创新视觉思维具有这样的特点：一是思维的发散性，即依据一定的思维原点，注意从正向、反向、逆向、平面、立体、纵向、横向等尽可能多的途径进行思考，从而探求尽可能多的
答案或解决方案。二是思维的新奇性。它是指在医学实践中，要注意发现和探求反常现象，繁中求简，简中求繁；合中求分，分中求合；同中求异，异中求同；长中见短，短中见长；正中见反，反中见正。三是思维的辩证整合性。这是指超越事物原有的系统，突破原有的限制，把思维的触觉从本系统拓展到其他系统，从不同体系、不同领域、多维视觉寻找最佳结合点，从更高层次、更广阔的背景和关系中去认识医研对象，由此及彼、由彼及此、由一到多、由多到一。
2.1.4循证医学视觉思维方式。循证医学是遵循现代最佳医学研究的证据(成果)，将其应用于临床对患者进行科学诊治决策的一门学问。采用循证医学思维方式必须遵循下面几点：证据的来源强调临床的人体实验结果；证据的收集强调系统和全面；疗效的指导强调终点指标即患者的生存质量和最终结局；治疗的依据强调当前能够得到的最好临床依据；医疗模式强调以患者为中心。
2.2视觉思维方式的引导策略与方法
2.2.1眼、手、脑三位一体
临床医学视觉思维的培养和训练，需要实现眼、脑、手三位一体的协作与配合：眼的训练在于培养视觉的认识能力、辨别能力、判断能力以及接受信息的能力和对事物特征的把握能力，即培养学生的视觉思维能力；手的训练在于培养对技能尤其是信息技术支撑下技能的掌握能力、适应能力以及对视觉信息的传达能力，即培养学生的操作能力；脑的训练在于培养对事物的分析、理解和富于理智的认识能力，即培养学生的创新思维能力。从视觉要素的角度来看，是培养对临床医学形态的准确描绘能力，对人体生理结构、病理结构的分析能力，以及对临床医学形态解构与重构的组织能力。
2.2.2观看、想象、构绘三位一体
美国心理学家麦金指出，“视觉思维借助三种视觉表象进行”：其一是“人们看到”的表象；其二是“我们用心灵之窗所想象的”；其三则是“我们的构绘，随意画成的东西或绘画作品”嘲。在临床医学教学中，要培养学生细心观察、积累医学表象，学习应用医学意象思维展开想象，能对所学医学知识在脑海里播放“心灵电影”，使所学医学知识历历在目，能利用各种表达工具将医学表象表达出来。
2.2.3视觉思维与言语思维的协调
在临床医学教学过程中，要引导学生将所擅长的语言思维移植到视觉思维当中，利用语言思维的成熟性为视觉思维服务。例如，手术操作的教学过程当中，通过一些词汇、一段文字对画面进行较为完整的描述后，再将其一一转换为相应的画面或者录像。随着外科视觉想象能力的加强，可以慢慢跳跃这一辅助手段。
其次，可以给学生提供一个较为清晰明确的视觉目标。外科手术的实施不是某几个元素的简单拼凑，它需要建立在理解元素之间的相互关系之上，依靠想象力将他们彼此集合成一个有机的整体。如果学生有了一个比较明确的视觉目标，他们会在一定程度上充分挖掘现有方案的潜力，努力使画面的效果朝着预定目标前进。这种尝试性的挖掘活动带有明显的目的性，对于学生而言是非常有益的。
2.2.4静态思维与动态思维的结合
静态思维是以静为主的思维过程，是趋于定型化、稳定性的思维。它要求我们从固定的概念出发，-，循着固定的思维程序来进行。人体各组织、器官的形态、结构、特性及代谢变化都是以“静态”的物质为基础和前提的。在教学中，我们首先需要从静态思维开始，把定义、结构、分类等规范化、设计化。为增加直观性、可见性，还需要灵活应用模型、标本、投影、表格乃至多媒体等直观式、比较式教法，使知识形象化、具体化，目的是从静态开始启发学生的正确思维，激发学生的学习兴趣，提高观察问题、分析问题、解决问题的能力。
动态思维是以动为主的思维，是运动的、调整性的、不断优化的思维活动。它要求思维者根据不断变化的条件、环境来改变自己的思维方向、程序，从本质上认识、分析、掌握事物的内在联系和必然规律。人体是完整的有机体，人体内的物质是不断运动、变化、更新的，并和年龄、性别、环境等密切相关，即人体是不断地进行新陈代谢并高度完善的自控系统。我们必须以变化的、运动的思维形式综合认识、全面分析。因此，在教学实践中，我们必须抓住“动”的核心，去引导学生积极的正确思维。如体内物质的反应大都是动态的可逆反应，在一定的条件下可达到动态平衡。条件一旦改变，原来的平衡必将发生移动，在新的条件下又要实现新的平衡。所以，我们不能孤立静止地看待某一个问题，否则就无法认识人体，更谈不上医治疾病。
静态思维和动态思维的结合是医学教学的关键。静态思维和动态思维是对立的统一，两者既对立又相成，在同一思维过程中互补互促。静中有动，动中有静。只有动静结合，才能使我们的思维更具体、更完善，这是搞好医学教学的关键。如人体的各个组织、器官或各个分子，它们各自的结构不同、性质不一、功能各异，但物质之间又是不断转化、不断变化的，所以其性质、功能又是可以改变的。因此，只有将两者有机地结合起来，全面认识，综合分析，才能正确掌握身体内部各物质的内在反应规律。既要静态认识，又要动态分析，两者的完美结合才是正确、有效的科学思维方式。
2.2.5鼓励视觉化的表达
教师应鼓励学生运用视觉化的形式来表达自己对教学信息的理解。视觉化的表达能够调动视觉、知觉，促进手眼协调和创造性的表达，使认知的直接性在现实世界中得到实现。视觉化笔记和绘画是教学中常用的两种视觉化表达方式。
视觉化笔记可以包括概念图、思维导图等形式。概念图是运用图形来表示概念间的顺序和关系，它是确定学科知识中重要概念和彼此关系的有效工具。比如肺的概念图，它必须让人一眼就能明白肺的功能主要是换气，通过心脏作为泵的作用来将静脉血通过肺的换气后转换为动脉血然后供应全身。思维导图是从一个中心概念开始向四处发展，绘制出与主题有关的核心理念，形成以主题为中心的“大图像”。比如围绕食管癌切除这一主题的思维导图，要根据食管癌切除的几种方式运用开放式思维，再根据患者的具体情况选择确定其中的一种手术方式。
【关键词】军队基层；灾难医学；教育；岗位培训
【中图分类号】R253【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)04-0004-02
在汶川大地震等重大灾害的救治中，突显了我国公共卫生机制、应急能力的缺陷，其中一个重要的特征是“现场及高水平急救的现场”难于实现，究其重要原因之一是缺乏基层的救援医学专业人员配合实施“第一现场急救” [1]。担负一线抢救重任的军队基层医务人员灾害救援医学知识存在不少薄弱环节，对军队基层医务人员进行灾害救援医学知识教育培训迫在眉睫。但包括我军在内我国目前灾害医学教育体系还是空白[2]，国内也罕见有对军队基层医务人员的灾害医学救援的教育培训的研究。本研究拟对军队基层医务人员的灾害医学救援教育的途径、形式和内容进行调查，以为制定军队基层医务人员灾难医学教育方案提供参考依据。
1 对象和方法
1.1 研究对象:本次调查54个旅团卫生队747名卫生工作者(包括医生、医技人员)，均为男性。年龄24岁-48岁，平均年龄33.48±5.85岁；大学本科及以上学历者191人，占25.6%；大专学历者377人，占50.5%，中专学历者179人，占23.9%。115名（15.4%）为高级职称，212名（28.4%）为中级职称，420名（56.2%）为初级职称。医生占484名（64.8%），医技人员占263名（35.2%）。
1.2 研究方法: 采用整群抽样的方法，采用自行设计的问卷对54个旅团卫生队工作者(包括医生、医技人员) 进行调查。回收有效问卷747份。问卷内容包括一般情况和军队基层人员灾害救援医学教育培养方式、途径、意愿等。
1.3 统计方法:用Excel软件统计分析数据。
2 结果
2.1 军队基层医务人员灾害救援医学培养途径 由表1可见，有超过一半的人认为军队基层医务人员灾害救援医学应采用岗位培训的培养方式，26.9%的人认为应采用短期培训班的方式。
2.2 军队基层医务人员灾害救援医学培训形式69.87%的被调查者主张采取脱产学习方式，30.13%主张采取函受学习方式；85.01%主张面授教育，14.99%主张远程教育；选择学历教育的占31.19%，68.81%选择非学历教育。
2.3 军队医务人员参加灾难医学救援知识教育培训意愿有4.69%的被调查对象不愿意参加教育培训，90.23%的被调查对象愿意参加教育培训，而5.08%的被调查对象不知道（未定）是否参加教育培训。
2.4 军队基层医务人员灾害救援医学知识掌握情况的调查结果（见表2）90%以上的基层医务人员认为对于灾害的伤员的检伤分类、现场急救基本技术及一般传染病的防治已有较好的掌握；而近50%的被调查对象认为对灾难医学的特点掌握较差，65%以上的人员对灾难医学救援的组织管理、各类灾难的救治原则及72.1%的人员对各种灾难心理障碍的诊治则是一般掌握或掌握较差。
2.5军队基层非医务人员灾难医学知识教育培训80%以上的调查对象认为包括卫生员在内的军队基层官兵也应该参加灾难医学知识的培训；应结合我军基层官兵的战伤救治训练，以实践训练为主的方式，使其熟练掌握人工呼吸、心肺复苏、止血、包扎、搬运伤员等各项急救的基本技能。
3讨论
我国是世界上自然灾害最为严重的国家之一。近年来，包括SARS、手足口病、各种矿难、冰雪灾害、洪灾，特别是汶川特大地震在内的一系列灾难凸显我国灾难医学建设的紧迫性与重要性。军事救援在中国这样一个灾害应急救援体系很不完善的国度里，显得极为重要和不可或缺[3]。在我国灾害医学救援体系中，军队总是担负第一线的抢救重任。故对军队基层人员进行灾害医学知识和技能的教育培训，对于提高我国灾害医学救援能力具有重要的意义。本调查发现，基层部队卫生技术人员学历结构和职称结构均偏低，大专学历及中专学历占近3/4，初级职称所占的比例超过一半，总体结构呈现两头小中间大的形态。从军队基层医务人员灾难救援医学救援知识调查结果看，军队基层卫生技术人员在灾害的伤员的检伤分类、现场急救基本技术及一般传染病的防治方面掌握较好，但在灾难医学救援知识结构和能力的掌握上欠佳，难以很好地履行党和人民赋予我军的灾难医学救援使命。因此急需在我军基层进行灾难医学知识和技能的教育培训，重点使他们掌握灾难救援医学的基本知识和组织管理，提高各种灾难的紧急医学救援能力。
在灾难医学教育的培训形式上，56.3%的调查对象选择了岗位培训。规范化的培训及学历教育无论时间上和数量上，都难以满足我国灾难医学救援的需要，只能作为长远的计划内容，而短期培训形式在训练时间和效果上难以得到保证。故现阶段应把岗位培训作为重点，采用脱产的方式，面授教育为主，对于与实践结合不密切的理论课程，也可采取远程教育方式。灾害医学是一门实践性很强的学科，故开展灾害医学教育，除了在课堂上讲授灾害医学的基本理论知识外，还必须到灾害现场去学习。但真正的灾害现场不可能成为灾害医学教育的训练基地，最好的办法就是组织灾害医学救援的卫勤演练。军队基层为未来军事斗争准备经常进行卫勤演练，故在这方面有得天独厚的条件，只要在卫勤演练中增加灾害医学救援的演练科目，即可达到教学目的。由于灾害医学的很多内容在军事医学的课程中都有所涉及，两者关系十分密切，故灾害医学教育完全可以结合军事医学教育来开展[4] ，使军事医学人才与灾难医学人才互通，从而建立一支稳定的军队灾难医学救援人才队伍。
调查还表明，有90%以上的被调查对象愿意参加灾难救援医学教育培训。因此，应把灾难救援医学知识教育与技能培养作为一项基本任务，积极将灾难救援医学理论教育和技能培养融入我军军事斗争的准备工作中；同时，根据现代灾难医学的“人人参与急救”、“第一目击者施救”、“先救后送”的理念，还必须重视开展基层官兵的灾难救援医学的普及教育，使其掌握现场急救的基本技能。总之，要健全和完善我军灾难救援医学的人才培养体系，加强基层灾难医学教育培训，以更好地完成党和人民赋予我军的灾难救援任务。
参考文献
[1]徐，李曼霞，周发春. 我国救援医学教育改革探索. 西北医学教育，2008，16（5）：835-836
[2] 姚卫光，徐建军，王冬. 关于构建灾难医学教育体系的思考. 西北医学教育，2005，13（5）：468-469
[3] 邓海潮，王文利. 中国灾害的军事救援及其机制研究. 自然灾害学报，2003，2（1）：84-90
[4] 姚卫光. 军队医学院校加强灾害医学教育的探讨. 医学教育探索，2004，3（1）：63-64
