时间：2023-05-25 17:36:32
序论：在您撰写健康性护理诊断时，参考他人的优秀作品可以开阔视野，小编为您整理的7篇范文，希望这些建议能够激发您的创作热情，引导您走向新的创作高度。
1.护理诊断与美国护理实务分类系统
目前美国护士学会(ANA)已经认可的护理实务分类系统如下:
1.1NANDA护理诊断分类系统。
1.2lowa 的护理措施分类和护理结果分类系统。
1.3Saba(Georgetown) 的居家健康护理分类系统。
1.4Omaha 的社区护理分类系统。
1.5Ozbolt's的病人护理资料分类系统。
1.6手术室的护理诊断、护理措施和护理结果分类系统。
其中,社区护理分类系统和居家健康照顾分类系统,应用于社区和居家护理的护理实务领域。NANDA 的护理诊断和Iowa的 护理措施分类(NIC)和护理结果分类(NOC)则较多地在医院护理中应用。上述1.3、1.4、1.5、1.6的每一个护理实务分类系统,都包括了护理诊断分类、护理措施分类和护理结果分类。
Iowa的护理措施分类(NIC)有基本生理、复杂生理、行为、安全、家庭和健康服务系 统这6个范畴,下属27个类别,共计433项护理措施。Iowa的护理结果分类(NOC)已经建立 了190个评价项目,是一个对在护理作用下的病人结果的综合分类系统,每一个结果都描述 为一个可以测量的动态概念,包括定义、测量表和参照基准。NIC和NOC都是已经相对应地和NANDA护理诊断进行联系的,使这3个分类系统可以相互接连,成为统一的护理实务分类系统。由于不同护理实务领域中的服务对象不同,所出现的与健康有关的问题也就不同,因此 ,护理诊断也就出现了不同的“群集”现象。也就是说,不同的护理实务分类系统包含了不同的护理诊断及其分类。例如,在美国的社区护理机构常应用的Omaha分类系统分为4个范畴 ( domains ),下属44个病人健康问题;居家护理机构常使用的分类系统HHCC分为20类,下属147个护理诊断。
2.国际护理实务分类系统(ICNP)
国际护士会(ICN)认为护理专业需要一种国际共通的语言,以求统一;1989年开始组织“国际护理实务分类系统(International Classification of Nursing Practice ICN P ) ”的研究和发展。ICNP是包括护理现象分类( Nursing Phenomena Classific ation ) 、护理行动分类( Nursing Actions Classification )和护理结果分类( Nursing Outcomes Classification )的统合的护理实务分类系统,目的是用护理的专业语言叙述和记录临床护理实务,为临床护理决策提供一个科学的基础,同时它本身作为一套护理专业语言和分类系统,也便于将护理资料纳入当今健康服务计算机化的信息系统。
护理现象分类目前主要是指护理诊断分类。护理现象是一个外延比护理诊断更大的概念。人类之所有与健康有关的问题,是一个复杂而广阔的现实领域。疾病诊断和护理诊断这两个分类系统,分别描述了该领域中不同的健康问题,而且都处在发展的进程中。ICN认为,现有疾病谱尚未涉及的健康问题,都有可能属于护理现象,正等待着世界各国临床护士和护理科学家继续探索性和开拓性的科学认识。
1996年的ICNP第一版本( Alpha version )发表后,在美、欧、亚共有19个国家给予了 回馈和参与。目前,欧洲的许多国家正在加紧护理诊断、护理措施和护理结果的分类研究。他们依据ICNP开发临床护理信息系统和数据库系统,以使欧洲各国的基本护理资料具有可 比性。1999年新近出版了ICNP第二版本( Beta version ),ICN希望有更多的国家进行研究。
【关键词】乳腺癌怀疑患者焦虑抑郁心理护理干预
【中图分类号】R458+.5 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2010)08-0-02
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一,发病率占全身各种恶性肿瘤的7-10%[1]。在我国,乳腺癌发病率呈逐年上升趋势。乳腺癌的早期诊断对于预后具有重要的影响。然而,处于诊断期的乳腺癌怀疑患者容易出现程度不同的精神创伤,表现为焦虑、抑郁、烦躁和不安等心理状况,这种心理状况对于确诊后的患者的治疗和预后具有不良的影响。本文通过对诊断期乳腺癌怀疑患者进行护理干预,取得较好的效果,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
选取2006年1月至2009年1月,本院收治的诊断期女性乳腺癌怀疑患者96例,平均年龄45±10.4岁,临床诊断方法为临床表现、钼靶照射和穿刺组织活检相结合。随机分成观察组和对照组,每组各48例,两组患者年龄、病情和文化程度差异无显著性(p>0.05)。平均诊断期为15天,诊断期间对照组实施常规护理,观察组在常规护理的基础上实施护理干预。
1.2 方法
1.2.1 护理干预
观察组从乳腺组织活检开始到诊断结果出来约15天的诊断期内实施护理干预,干预方式包括包括健康教育、心理支持和电话咨询等。1)健康教育:由经过专门培训的乳腺专业护士,根据诊断前的调查结果,采用多种不同的教育方式,实施面对面健康教育。教育方式有如下几种:①讲授法:热情接待乳腺癌怀疑对象。按不同年龄、文化程度因人施教。用通俗易懂的语言耐心地讲解乳腺健康知识,如乳腺癌发生的相关因素、如何保持生活有规律、合理膳食、加强锻炼等。促进日常健康行为,减少健康危害行为。②演示法:现场指导乳腺癌怀疑患者进行自我检查,如望诊、触诊、检查的顺序、时间、内容等。通过自我了解的健康状况,进一步深化对乳腺癌的认识。③读书指导法:发放乳腺疾病健康宣传手册,人手一册。并对年长及文化程度较低者加强说明和解释。2)心理支持:因为是保持女性形体美不可缺少的第二性征,乳腺癌怀疑患者担心确诊后,影响夫妻生活,易产生焦虑、恐惧甚至绝望,影响饮食、休息,对患者的身心健康和治疗极为不利。向怀疑患者讲解确诊的必要性,以及积极的情绪和良好的心态对治疗和康复的促进作用。3)确诊后一月,采用电话咨询法,了解和督促的自我检查情况,并作好记录。建立社区健康教育宣传栏,定期更换。对行动不便者,主动上门服务。
1.2.2 常规护理
对照组从乳腺组织活检开始到诊断结果出来约15天的诊断期内实施常规护理,护理方式包括包括乳腺癌常识宣传、诊断期间活检通知和确诊信息通知等。
1.2.3 评定标准
对两组患者分别于干预前及干预后对乳腺癌怀疑患者的焦虑抑郁心理的影响,采用症状自评量表(SCL-90)进行评定,所有受试者填写SCL-90症状自评量表。该量表包括共90个自我评定项目。心理测验的九个因子分别为:躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执及精神病性。对两组患者焦虑抑郁症状的严重程度分别进行(0～4分)五级评分:无=0分;轻度=1分;中度=2分;相当重=3分;严重=4分。得分越低,说明心理状况越好;反之,心理状况越差。
1.3 统计学分析
所得数据用SPSS13.0统计学软件分析,各组数据以χ±s表示,各组之间的数据用t检验进行统计学处理,P
2 结果
2.1 两组一般资料比较
对两组诊断期乳腺癌怀疑患者进行一般资料分析,如表1所示,两组患者在年龄、教育背景、婚姻状况、生育状况、乳腺自检情况和乳腺癌家族史等方面均无显著性差异,p>0.05。
2.2 护理干预对焦虑抑郁心理的影响
将观察组和对照组SCL-90 各因子得分,进行护理干预前和干预后比较,表2结果显示,实施护理干预前观察组和对照组SCL-90各因子评分没有显著性差异,p>0.05。而护理干预后,观察组SCL-90各因子分值的改变明显优于对照组,两者比较具有显著性差异,p
3 讨论
乳腺癌怀疑患者在疾病诊断过程中,可出现强烈的心理反应,表现为焦虑、抑郁、烦躁和不安等心理状况,这种心理状况对于确诊后的患者的治疗和预后具有不良的影响。Liao等[2-5]的系列研究发现,对乳腺癌怀疑患者诊断期间进行有效的护理干预,可以明显降低患者的焦虑抑郁心理。首先,Liao等对127例诊断期乳腺癌怀疑患者的健康护理和支持需求在诊断不同时期的变化进行研究,并分析影响这种需求的因素,结果发现,患者对疾病和治疗相关信息的需求强于对情感的支持,需求的水平诊断前高于诊断后,活检前最高,诊断后最低,与年龄、、社会支持、家族史及乳腺症状无关。因此,对于诊断期的乳腺癌怀疑患者,护理人员应提供文化上敏感的、个性化的支持性护理。接着,Liao等对127例诊断期乳腺癌怀疑患者的不稳定性和焦虑情绪以及影响因素进行分析,结果发现,诊断前的不稳定性和焦虑情绪明显高于诊断后,对于确诊为良性肿瘤的患者,其不稳定性和焦虑情绪明显好于恶性肿瘤的患者,并受诸多的心理社会因素的影响。因此,对于诊断期的乳腺癌怀疑患者,护理人员应注意患者不稳定性和焦虑情绪的变化以及影响因素,以便提供更好的护理程序减轻怀疑患者的心理压力。研究者进一步对122例诊断期乳腺癌怀疑患者进行护理干预,观察护理干预对健康护理和支持需求的影响,得出相似的结果。
最近,Liao等研究了护理干预对诊断期乳腺癌怀疑患者焦虑心理的影响,研究者将122例乳腺癌怀疑患者,分为实验组和对照组,实验组在常规护理的基础上进行护理干预,对照组行常规护理。结果发现,经过护理干预后,实验组的焦虑水平在活检前和诊断后均低于对照组,结果表明,护理干预可有效地降低诊断时期的怀疑患者的焦虑水平,这些研究结果可作为临床护理人员提供参考,通过提供个性化和文化敏感的护理,可改善乳腺癌诊断期妇女的生活质量。本文通过对诊断期乳腺癌怀疑患者进行护理干预,采用症状自评量表(SCL-90)对患者的焦虑抑郁水平进行评定。结果显示观察组诊断期乳腺癌怀疑患者焦虑抑郁心理状态明显低于对照组(p
参考文献
[1]Parkin DM, Bray F, Ferlay J, et al. Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin. 2005, 55(2):74-108.
[2]Liao MN, Chen MF, Chen SC, et al. Healthcare and support needs of women with suspected breast cancer. J Adv Nurs. 2007, 60(3):289-98.
[3]Liao MN, Chen MF, Chen SC, et al. Uncertainty and anxiety during the diagnostic period for women with suspected breast cancer. Cancer Nurs. 2008, 31(4):274-83.
[4]Liao MN, Chen PL, Chen MF, et al. Supportive care for Taiwanese women with suspected breast cancer during the diagnostic period: effect on healthcare and support needs. Oncol Nurs Forum. 2009, 36(5):585-92.
关键词：养老机构；社会实践；护理本科生；健康评估能力；质性研究
中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2016）02-0188-03
随着护理学专业化和专科化发展，培养护理本科生使用护理程序、提高临床决策能力成为护理本科教育中面临的重要问题与挑战。健康评估能力是临床决策能力的基础，它是培养护生收集资料、“以与医疗诊断不同的整体护理评估的思维模式”、确认患者的护理问题/护理诊断、监测病情变化、预测疾病发展的能力[1]，是现代护士的核心能力之一，也是护士提供高质量护理服务的必备技能[2]。为了探究提高护理本科生健康评估能力的方法，2013年，我们将养老机构作为培养护理本科生健康评估能力的第二课堂，利用护理程序指导护生在养老机构开展融学习与服务为一体的健康评估实践活动。活动后采用深度访谈的方法，以每个服务小组为对象，对参与活动的16组学生进行了深度访谈，了解其在整个服务过程中的感想、收获和建议，探讨养老机构社会实践对护理本科生健康评估能力的影响，现报道如下。
一、对象与方法
（一）对象
以我系2010、2011级共32名护理本科生为研究对象，其中2010级23人，2011级9人。2人/组，由2010级、2011级学生结对组成9组（G1-G9），由2010级学生结对组成7组（G10-G16）。所有护生均完成了《健康评估》课程的学习，取得相应学分，具备一定的健康评估能力。
（二）研究方法
1.实施方法。确定服务对象：石河子市绿洲医院老年科是集养老、医疗、康复、护理为一体的养老机构，从这些老年人当中选择由医院确诊过的老年患者16名（其中，高血压病人10名、糖尿病病人6名）。准备工作：由教师编制健康评估实践的相关表格，包括养老机构老年慢性病患者护理评估表及随访表。评估表以吕探云主编，人卫版《健康评估》（第2版）、《健康评估》（第3版）教材为理论依据，结合养老机构老年人特点，参考国内外文献，经专家咨询和预试验基础上编制而成，内容包括：老年慢性病患者人口社会学资料，基本健康信息，功能性健康型态评估及其他需要；随访表主要包括老年慢性病患者的健康信息（症状、体征、服药）及功能性健康型态评估等内容。以上表格编制完成后，由教师就这两份表格的使用对32名参与护生进行培训。组织分工：1名老年慢性病患者由2名护生配合照顾。教研组2名教师参与本项目，每名教师负责指导8组护生；指导形式包括组织小组讨论及现场指导，其中每对学生的现场指导次数不少于3次。实践内容：从2013年4月6日开始，每周1次，连续12周。每组护生首次实践需完成“养老机构老年慢性病患者护理评估表”，在教师指导下，开展小组讨论，确认服务对象的护理问题/护理诊断，制定护理计划；其余每次则需按照上次制定的护理计划进行实施与评价，并完成“随访表”，在教师指导下，再次确认护理问题/护理诊断，制定护理计划，如此不断循环。最后一次实践每2组互换服务对象以《养老机构老年慢性病患者护理评估表》完成终末评估。
2.评价方法。评价内容：目前，国内学者对于护生健康评估能力的评价尚没有统一标准。一般认为应从健康评估理论、问诊能力、沟通能力、护理体检能力、阅读及分析相关检查报告的能力、病历书写能力等方面进行评价[3，4]。结合养老机构的特点，本研究从问诊能力（含沟通能力）、护理评估记录书写及诊断思维能力两方面拟定访谈问题，探讨社会实践对护理本科生健康评估能力的影响。问题包括：（1）社会实践前后，您与老人的交流与沟通能力有无改变？改变表现在哪些方面？（2）社会实践前后，您对资料的分析归纳、作出护理诊断能力有无改变？改变表现在哪些方面？（3）社会实践前后，您书写护理诊断的准确性有无改变？改变表现在哪些方面？（4）社会实践前后，您的护理评估记录书写的质量有无改善？改善表现在哪些方面？（5）参与此次社会实践活动，您的收获有哪些？（6）您在为老人服务的过程中存在的问题或障碍有哪些？（7）您对这项活动的建议？每组学生的访谈时间约为20分钟，访谈前说明目的，在征得学生的同意后现场录音。在访谈过程中，要认真倾听谈话内容，并仔细观察他们的情绪变化，对有疑问的内容进行澄清和确认。反复听取录音资料，将资料整理成文字，通过编码、分类和提炼主题的方法对资料进行分析。
二、结果
（一）沟通能力
1.准备工作。多数学生表示，会在每次实践开始前做部分准备工作。如G5说：“平时到临床见习，我们五六个学生问一个患者，自己也不用做太多准备，反正总有人会问；这次活动就我们两个人，再也不能依赖别人了，为了不尴尬，我们会提前把各自要问的问题分配好。”G6说：“第一次评估是像以前那样按照评估表逐条去问，结果发现老人好像听不懂，有一次还闹了笑话，我们这才意识到问题的问法过于书面化。后来，我们两个会提前交流一些问题的问法。”G8说：“我们在给老人做糖尿病健康教育时，前几次只是讲一些知识，她好像听不懂，也不感兴趣，后来的内容比如糖尿病足，我们就提前在网上找了相关图片，用手机给她看，效果好多了。”
2.沟通技巧。多数学生表示，随着实践的深入，会有意识地使用问诊及沟通的技巧，沟通效果也有了很大改善。G1说：“我们组的老人特别喜欢我们来，每次我们来了就会给我们讲好多他以前的事，这样就影响我们做正事（评估）了。后来，我们就渐渐能把握把他‘拉’回来的时机了，他想说的也说了，我们想问的也问了。”G3说：“开始时我们经常会一次问好几个问题，我们组的老人耳朵背，她总是‘挑’着回答，有的问题就漏掉了。我们意识到自己的提问方式需要改变，在那之后每次就问一个问题，问的时候声音大点，她回答起来几乎都没问题了。”G13说：“刚开始的时候，我们是按照评估表逐条来问，后来发现有的问题具有相关性，我们就把相关的问题组合了一下，放在一起问了。这样既节约了时间，也没出现相似问题重复问的情况了。”
（二）护理诊断
1.评估意识。访谈中有3组学生表示，评估意识得到了强化。G2、G11说：“以前我们也经常来养老院进行志愿服务活动，当时的服务内容带有随机性和盲目性。这次来机构，每次都是先评估后服务，这使得我们的护理措施更有针对性了。”G8说：“以前来机构，我们能为老人做的只有剪指甲、洗头等这些基础护理工作；这次通过评估老人的情况，我们为他们讲解了需要的健康知识，受到了老人的欢迎。”
2.拟定护理诊断的能力。多数学生表示，通过实践，拟定护理诊断的能力有了显著提高。G10：“之前在收集到的资料中很难发现问题所在，摸不着头绪，通过训练和老师的精心指导，发现问题的能力明显提高。”G4：“能按照老师给的思路来分析护理问题，提护理诊断时的逻辑思维明显增强，提出的护理诊断更加全面准确。”G16：“理论课学习时侧重于确定护理诊断的名称，现在对于相关因素的确定感觉容易了很多。”G7：“以前写护理诊断会出现自编自造的情况，现在会有意识的查找资料，在护理诊断手册中查找、分析与资料相符的护理诊断。”G9：“之前随口能说出的护理诊断名称也就五六个，现在掌握的护理诊断数量增加了许多。”
3.护理记录书写。多数学生表示，护理评估记录的书写能力有了明显提高。G16：“现在每次碰到阳性资料都会进一步询问相关原因，把原因补充到护理评估记录里，这样有利于确定护理诊断的相关因素。”G14：“前几次上交的护理评估记录总有漏项，老师在群里指出问题之后就注意多了，每次书写完成后，我们会两人核对、避免漏项。”G15：“以前写见习报告时不会注意护理诊断的先后顺序，这次活动时，老师要求我们排序，并且讲了排序的技巧，渐渐地我们能很容易地完成诊断排序了”。
（三）责任感
多数学生表示，养老机构社会实践使自身的责任感明显加强。G1说：“以前临床见习时没有固定的见习对象，这次活动固定服务对象，无形中就把自己和老人联系在一起，会给予他更多的关注。”G14说：“固定服务对象使我们体会到了自己的价值，有被别人需要的感觉，对这项活动的重视程度增加了”。G13说：“以前临床见习时就是觉得自己是学生只是学习，此次活动中感到自己更像是‘主人翁’，我们组的老人骨折一直卧床，感觉他真的很需要别人的关心，我们就想着多为他做点事，让他舒适一些。”G10说：“此次活动的持续时间长，我们每个人都得到了很好的锻炼，自由发挥的余地也大，更能激发我们自己的主观能动性。”
（四）无助与困惑
有部分学生表达了自己的无助与困惑。G3：“我们想看看这些老人的病历资料，但科室的护士老师拒绝了我们的要求。”G12：“老师现场指导次数少，小组讨论的次数应当再增加一些，希望老师能多提供几次指导与讲解。”G9：“我们每次都是按照护理诊断来制定下一次的护理计划，可一些计划难以真正落实。”G16：“在服务过程中由于自身的知识、能力有限，护士老师为了避免产生不良后果，有的具体操作不太放手让我们去做。”G7：“虽然已经学过健康教育了，但做的时候还是不知道该如何选择方法，只是讲了健康知识。”
三、讨论
（一）养老机构社会实践有助于培养护生的问诊及沟通能力
问诊是收集健康资料的主要手段。正确的问诊方法和良好的问诊技巧是确保健康资料完整与准确的关键，是做出正确护理诊断的基础，更是建立良好的护患关系的重要时机。因而，问诊能力不仅对于护生健康评估能力的培养具有重要意义，而且还是其良好的职业素养的重要体现。健康评估课程中，问诊实践能力的培养途径是临床见习和实验室角色扮演。临床见习时，很多情况都是多名护生见习一位患者，护生的见习机会缺乏，在加之很多患者不能很好地配合，更加缩短了护生的见习时间，导致护生的问诊能力不能得到有效地训练。实验室角色扮演时，大部分学生由于缺乏疾病经历及尚未开始专业课的学习，对疾病的知识知之甚少，只能从形式上训练问诊能力。养老机构社会实践已随访方式进行，使护生直面真实的患者，随访时间较长；并采取结对、责任到人的原则，护生有了责任感，大大提高了护生的参与积极性，同时也增加了护生的实践机会。在反复训练及教师的指导下，护生的问诊能力与沟通能力得到了充分地锻炼。因而，养老机构社会实践有助于培养护生的问诊及沟通能力，与传统健康评估实践教学可实现优势互补。
（二）养老机构社会实践有利于培养护理本科生的整体护理评估思维
《健康评估》（第3版）指出，课程目标在于培养护生“以与医疗诊断不同的整体护理评估思维模式”确认患者的护理诊断/护理问题能力[1]。整体护理评估思维是在整体护理理念基础上形成的诊断性思维，掌握护理程序的应用是其内在要求。目前的临床见习常局限于某患者一次性健康资料的收集、整理和诊断，这使得评估、诊断与计划、实施、评价割裂开来；同时在前期课程中也未设计连续的护理程序应用实践的环节，这些均不利于护生整体护理理念的建立。此外，见习报告常以小组作业形式提交、教师的评价反馈往往滞后，且缺乏师生面对面的交流与讨论，难以达到有效训练诊断性思维的目的。本研究中，养老机构社会实践以护理程序为指导，护生体验了“动态的”、“连续的”、“整体的”护理服务。随着实践的深入，护生改变了以往来机构时“随意、无准备”情况，形成了“根据评估及诊断结果，实施护理计划”的习惯，很好地强化了评估意识。确定护理诊断是护生学习的薄弱环节，实践中采取了“组内讨论确定初步的护理诊断教师指导下进行小组间研讨教师点评小结”的步骤进行。研讨型教学在这一环节的应用，强化了护生对于护理诊断基础知识的掌握，培养了护理本科生的诊断性思维能力和自主学习能力。
（三）养老机构社会实践培养护生健康评估能力需要更多的外部支持
为促进机构实践培养护生健康评估能力的长效发展，需要提供以下外部支持：对外，高等医学院校应当将养老机构创建为实践教学的重要场所，这是医学生社会实践得以长期开展的坚实基础[5]。在此前提下，双方加强协调沟通，有助于解决学生在机构实践中遇到的问题，提升其成就感。对内，高等医学院校需要进行社会实践课程化改革及师资支持。在2015年开始的新一轮实践中，我系的做法是：《养老院护理实践》写入了2013版护理本科人才培养方案，安排学生（2013级护本生）在三年级开学前进行为期两周的机构集中实践活动，完成后可获得1学分，这样可使社会实践规范化，解决了与专业课衔接的问题。本学期起，将机构作为健康评估课程的第二课堂，指导学生（2013级护本生）完成与课程理论教学同步的2个月的实践活动，作业及参与情况计入课程平时成绩。教师的指导对学生健康评估能力的提高至关重要。目前开展的第二轮机构实践中，我系已将护理专业学位研究生纳入了实践教学师资，同时通过师生互动平台――QQ群、微信群，实现了师生实时互动，这有助于在师资紧缺的情况下及时解决学生在实践中面临的问题。
参考文献：
[1]吕探云，孙玉梅.健康评估[M].第3版北京：人民卫生出版社，2012.
[2]张文杰.护理人员健康评估能力评价研制与初步应用研究表[D].南京中医药大学，2012.
[3]罗玫，蔡敏，刘兵，等.中医护理本科生临床健康评估实践能力培养的探讨[J].国际护理学杂志，2010，29（12）.
1中医护理诊断的意义
1．1增强护理人员的自主性和责任心中医临床长期以来医护不分，护理人员只是遵照医嘱进行被动性护理工作，中医护理诊断的确立，可使护理人员针对护理问题主动制定切实可行的护理方案，增强护理的自主性和责任性。虽然在诊断的理论上医护分开，但在解除病痛、恢复健康的实际问题上殊途同归，产生相辅相成的作用。
1．2突出了辨证护理及整体护理的原则中医护理诊断揭示了病人产生该问题的病因病机。其病因常涉及到生理、心理、社会、家庭等多个方面的问题，分析病机则能把握机体整体的反应状态，从而增强护理人员在护理过程中的整体观念和辨证观念。
1．3有利于发挥护理人员的主观能动性中医护理诊断的概念，指出了护理诊断包括对病人潜在的健康问题的提出，这有利于护理人员针对潜在的问题采取主动性护理措施，做到防患于未然，促使病情向好的方向转化。
1．4有利于护理教育、科研工作的开展护理诊断的规范化、系统化，既有利于教员有条理、按系统的教授课程，又便于学员从中医护理学理、法、方、术的系统理论结构来全面理解和掌握中医护理学知识。中医护理诊断标准化、规范化的开展，将有利于临床科技资料和信息的储存、整理、分析、提取和交流，有利于中医护理科研工作的开展。
1．5促进中医护理学理论体系的完善中医护理学作为一门独立的学科分支，应有其独特的服务范畴，知识体系，科研内容和理论基础。中医护理诊断的规范化，将促进中医护理学理论体系的完善和发展，以便与现代科学接轨、渗透和移植。
2中医护理诊断的内容
每个具有诊断意义的命题都应具有4个内容或组成部分，即名称、定义、诊断依据及原因和证候类型。
2．1名称是对病人护理问题的概括性描述，这
些问题包括以下几点。
2．1．1现有的，或称存在的，是指病人当时所呈现的行为反应。
2．1．2潜在的，是指有促发因素存在的，若不加以预防和处理，护理问题就一定会发生。
2．1．3可能性，是指护理问题是否存在还不能肯定，尚须进一步收集资料予以证实或排除。
2．2定义是对名称的一种清晰的、正确的表达，并以此与其他诊断相鉴别。如焦虑、恐惧都属情志的改变，但焦虑的定义为模糊的不适感，其来源对个人来说通常是非特异的和不可知的。而恐惧的定义则为由于一种被认为是危险的明确来源所引起的惧怕感。
2．3诊断依据是指有此诊断的病人所具有的一组证候，有关病史和检查结论是作出诊断的依据。这些有关资料可以是主观的，也可以是客观的，并且各种根据对诊断的意义也不同，按其重要性，临床常分为主要依据和次要依据。前者证实一个特定诊断所必须存在的证候及资料，后者是指可能出现的证候或资料。
2．4原因及证型原因是指引发护理问题的诸多因素，包括生理、心理、环境和社会因素等。证型是指疾病引起的，决定护理问题性质的病变反应状态，这些证型都具有一定的判断标准。
3中医护理诊断与医疗诊断的区别
护理诊断和医疗诊断无论在概念的内涵和内容实质上都是不同的。医疗诊断表示疾病的病理变化，包括与其病理变化相应的症状、体征和实验检查，它是通过医疗手段来解决问题。护理诊断表示病人由于疾病影响所存在的或潜在的行为反应。这些常表现为病人的生活能力和人际交往及应付环境的能力不佳或丧失，这些问题是需要用护理手段来解决的，它们的区别在以下4个方面。
3．1护理诊断是在病人日常活动及生活中的反映和影响而产生的健康问题，而医疗是用一个确切的名称来说明其症状及病理变化。
3．2一种病常有数个护理诊断，它可以随病情变化而变化；而医疗诊断是一种病理变化，一旦确诊不会改变。
3．3护理诊断是用护理手段来解决，而医疗诊断是用医疗手段来解决。例如：患肠痈需要手术的病人，医疗诊断：肠痈、脓溃期。护理诊断：善惊，心胆气虚，恐惧手术，脘腹胀满，术后腑气不通所致：生活能力低下，术后气血不调，经脉不利。
（一）护理个案编写
护理个案为学生整体护理实践提供资料，以弥补教材的不足。学生根据资料进行护理评估，提出护理问题，并制定相应护理措施。所以个案编写一定要突出护理专业特色，避免直接摘抄医疗案例。我们按“简要病史―医疗诊断―护理体检”的顺序编写，将体现病人健康问题的相应表现反映在护理体检内容中，学生可根据护理个案进行评估、诊断、计划等护理程序训练。结合外科护理教学，我们编写了多例个案，如颅脑损伤护理个案：男性，35岁，4小时前从高处跌下，来院急诊。诊断为“颅底骨折，脑脊液外漏，脑挫裂伤待排”，收住入院。护理体检：患者神志不清，GCS平分7分，双侧瞳孔等大等圆，对光反应迟钝。右耳流出淡血性液体，量不多。呼吸浅促，喉头有痰鸣音。腹软，肢体被动活动无异常。BP130/70mmHg，P60次/分，R22次/分，T37.5℃。
（二）护理个案教学
教学之初个案教学应以课堂教学为主，待学生熟练后则可作为课后自学练习，教学内容为评估、诊断、计划，其余部分待临床实习时学习、提高。
1.护理评估
投影打出个案，教师结合个案中护理体检资料，介绍评估时资料来源、护理体检内容，启发学生分析个案中护理体检资料，指导学生按临床广泛应用的Margory Gordon的11个功能性健康形态分类，然后与正常健康形态比较，整理出有改变的部分，这些改变可能就是护理诊断/问题的依据。如上述个案中，可找出如下改变：（1）神志不清，GCS1评分7;（2）呼吸浅促，喉头有痰鸣音，两肺有少量水泡音，R22次/分;（3）右耳流出淡血性液体，量不多;（4）BP130/70mmHg，P60次/分。学习护理评估时，教师应强调从整体护理思想出发，收集的资料不仅涉及病人身体状况，还应包括心理、社会、文化、经济等方面。
2.护理诊断/问题
教学时，首先必须使学生明确护理诊断/问题定义，避免与医疗诊断混淆。护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反映的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果应是由护士负责的，而医疗诊断则是用一个名称说明一个疾病或病理改变，以便确定治疗措施。
如上述个案中“病人神志不清，GCS评分7分”是机体对颅内压增高引起的脑缺氧的反应，不能据此诊断为“颅内压增高”。根据个案资料，学生讨论后认为该患者可能存在如下护理诊断/问题：（1）脑组织灌注异常，与脑挫裂伤、颅内压增高有关;（2）清理呼吸道无效，与病人意识丧失有关;（3）有感染的危险，与脑脊液外漏有关。做出护理诊断/问题后应进行检查：（1）陈述是否符合PES或PE公式;（2）护理措施对此是否有效。检查可使学生提高护理诊断的准确性。
3.预期目标
目标是期望护理对象在接受护理照顾后的功能、认知、行为等的改变。如上述护理诊断/问题（2）的目标是：“24小时后病人无痰鸣音，血气分析正常。”制定目标时应注意：目标的主语是病人而不是护士;目标应是护理范畴内的，是可以通过护理措施达到的;目标应具有实现性、可行性。
4.护理措施
护理措施指帮助病人实现预期目标的护士行为，是确立护理诊断＼问题与目标后护士行为的具体指导。我们将护理措施归纳为评估、治疗、教育三方面，指导学生围绕护理诊断＼问题、相关因素、预期目标采用一看、二做、三说的步骤制定护理措施。如上述护理诊断＼问题（3）的护理措施是：一看，观察生命体征、流出脑脊液量、颜色、性质q4h;二做，禁止堵塞、冲洗耳道;按医嘱使用抗生素;三说，解释避免用力咳嗽、排便的意义。制定护理措施时应考虑到具体性、指导性，不仅有利于病人，还使护士护理同一病人时有据可循。
二、效果
外科护理学教学前，我们对99级护理班106名学生做了护理程序知识测试，能初步对护理个案按照护理程序模式进行评估、诊断、计划，诊断、计划均较合理的仅占9%，存在许多诸如护理诊断＼问题与医疗诊断混淆、预期目标不清、治疗措施与护理措施不分的问题。外科护理学理论教学结束时，我们再次对学生进行了测试，90%以上的学生能按护理程序模式思考，诊断、计划均较合理的占60%，学生普遍反映护理个案能强化以人为中心的整体护理意识。
三、讨论
（一）个案练习能培养学生专业化的思维方式，使学生习惯于按护理程序模式进行护理。迄今为止，我国护理教育仍较重视医学知识、疾病的生理病理改变、专科护理的培养，而缺乏对人的整体性教育，使护士专业学生护理程序知识肤浅，因而，在其毕业后很难真正做到对病人实施整体护理。
个案研究是对一个病人的健康问题进行全面分析，通过护理个案，可以进行护理程序分解式教学，在收集评估资料、确定护理诊断＼问题、提出预期目标、制定护理措施等步骤的运用中给以具体生动的指导。同时结合教学过程中可能发生的问题，如护理诊断＼问题要领模糊或错误、护理目标和措施分不清、护理措施和相关因素背离等，进行剖析和讲解。通过个案练习，学生逐步明确护士要为病人解决健康问题，不是单纯掌握好护理技术操作就行了，接触和评估病人比纯粹的护理技术更重要。护士应考虑如何及时发现病人的健康问题，用什么方法解决问题，解决问题的结果如何，这样才是真正运用护理程序对病人实施整体护理。
1.1护理个案编写
护理个案为学生的整体护理实践提供资料，以弥补教材的不足。学生根据资料进行护理评估，提出护理/问题，并制定相应护理措施。所以个案编写一定要突出护理专业特色，避免直接摘抄医疗病例。我们按“简要病史―医疗诊断―护理体检”的顺序编写，将体现病人健康问题的相应表现反映在护理体检内容中，学生可根据护理个案进行评估、诊断、计划等护理程序训练。结合外科护理教学，我们编写了多例个案。如颅脑损伤护理个案：，男性，35岁，4小时前从高处跌下，来院急诊。诊断为“颅底骨折，脑脊液外漏，脑挫裂伤待排”，收住入院。护理体检：患者神志不清，GCS评分7分，双侧瞳孔等大等圆，对光反应迟钝。右耳流出淡血性液体，量不多。呼吸浅促，喉头有痰鸣音。腹软，肢体被动活动无异常。BP130/70mmHg，P60次/分，R22次/分，T37.5℃。
1.2护理个案教学
教学之初个案教学应以课堂教学为主，待学生熟练后则可作为课后自学练习。教学内容为评估、诊断、计划，其余部分待临床实习时学习、提高。
1.2.1护理评估
投影打出个案，教师结合个案中护理体检资料，介绍评估时资料来源，护理体检内容，启发学生分析个案中护理体检资料，指导学生按临床广泛应用的MargoryGordon的11个功能性健康形态分类[3]，然后与正常健康形态比较，整理出有改变的部分，这些改变可能就是护理诊断/问题的依据。如上述个案中可找出如下改变：（1）神志不清，GCS1评分7分；（2）呼吸浅促，喉头有痰鸣音，两肺有少量水泡音，R22次/分；（3）右耳流出淡血性液体，量不多；（4）BP130/70mmHg，P60次/分。学习护理评估时，教师应强调从整体护理思想出发，所收集的资料不仅涉及病人身体状况，还应包括心理、社会、文化、经济等方面。
1.2.2护理诊断/问题
教学时首先必须使学生明确护理诊断/问题定义，避免与医疗诊断混淆。护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果是应由护士负责的[4]。而医疗诊断则是用一个名称说明一个疾病或病理改变，以便确定治疗措施。
如上述个案中“病人神志不清，GCS评分7分”是机体对颅内压增高引起的脑缺氧的反应，而不能据此诊断为“颅内压增高”。根据个案资料，学生讨论后认为该患者可能存在如下护理诊断/问题：（1）脑组织灌注异常，与脑挫裂伤、颅内压增高有关；（2）清理呼吸道无效，与病人意识丧失有关；（3）有感染的危险，与脑脊液外漏有关。作出护理诊断/问题后应进行检查：（1）陈述是否符合PES或PE公式[4]；（2）护理措施对此是否有效。检查可使学生提高护理诊断的准确性。
1.2.3预期目标
目标是期望护理对象在接受护理照顾后的功能、认知、行为等的改变。如上述护理诊断/问题（2）的目标是：“24小时后病人无痰鸣音，血气分析正常。”制定目标时应注意：目标的主语是病人而不是护士；目标应是护理范畴内的，可以通过护理措施达到的；目标应具有现实性、可行性。
1.2.4护理措施
护理措施是指帮助病人达到预期目标的护士行为，是确立护理诊断/问题与目标后护士行为的具体指导方案。我们将护理措施归纳为评估、治疗、教育三方面，指导学生围绕护理诊断/问题、相关因素、预期目标采用一看、二做、三说的步骤制定护理措施。如上述护理诊断/问题（3）的护理措施是：一看，观察生命体征、流出脑脊液量、颜色、性质q4h；二做，保持头高右侧卧位；清洁右耳道口q4h，禁止堵塞、冲洗耳道；按医嘱使用抗生素；三说，解释避免用力咳嗽、排便的意义。制定护理措施时应考虑到具体性、指导性，这样不仅有利于病人，也使其他护士护理同一病人时有据可循。
二、效果
外科护理学教学前，我们对99级护理班106名学生作了护理程序知识的测试，能初步对护理个案按照护理程序模式进行评估、诊断、计划的占40%，而诊断、计划均较合理的仅占9%，存在许多诸如护理诊断/问题与医疗诊断混淆、预期目标不清、治疗措施与护理措施不分的问题。外科护理学理论教学结束时，我们再次对学生进行了测试，90%以上的学生能按护理程序模式思考，诊断、计划均较合理的占60%，学生普遍反应护理个案能强化以人为中心的整体护理意识。
三、讨论
3.1个案练习能培养学生专业化的思维方式，使学生习惯于按护理程序模式进行护理迄今为止，我国的护理教育仍较重视医学知识、疾病的生理病理改变、专科护理的培养，而缺乏对人的整体性教育，使护士专业学生护理程序知识肤浅，因而，在其毕业后很难真正做到对病人实施整体护理。个案研究是对一个病人的健康问题进行全面分析，通过护理个案可进行护理程序分解式的教学，在收集评估资料、确定护理诊断/问题、提出预期目标、制定护理措施等步骤的运用中给以具体生动的指导。同时结合教学过程中可能发生的问题，如护理诊断/问题要领模糊或错误、护理目标和措施分不清、护理措施和相关因素背离等，进行剖析和讲解。通过个案练习，使学生逐步明确护士要为病人解决健康问题，不是单纯掌握好护理技术操作就行了，接触和评估病人比纯粹的护理技术更重要。护士应考虑如何及时发现病人的健康问题，用什么方法去解决问题，解决问题的结果如何，这样才是真正运用护理程序对病人实施整体护理。
3.2个案练习有利于学生批判性思维能力的培养
受多年应试教育的影响，目前学生对知识死记硬背的多，理解得不够深刻，学得不活，影响了思维发展和知识的迁移。护士只有具备了良好的批判性思维能力，才能在临床护理中及时地发现病人的问题，并因人而异地解决问题。我们在外科护理个案教学中，采用问题教学法、回顾讨论法等新型教学方法，通过暗示、引导、点拨的手段，使学生感悟护理个案分析中所需要的护理知识，举一反三，鼓励想像。
护理评估的过程中需要收集资料，而资料的来源可以通过病人本身或者病人的家属及对病人有重要影响的人而获得。病人及其家属是护士直接接触的对象，所以护士在进行评估的同时就可以对病人及其家属进行相关知识的健康宣教。护理评估中收集资料的方法有观察法，交谈法和体检法三种最常用的方法。例如通过观察法，护士可以了解到护理对象的呼吸情况，有助于病情的诊断，与此同时，护士应该告诉病人及其陪同人员正常人的呼吸频率是16～18次／分，如果过快或过慢均不正常；又如，通过交谈法，护士可以了解护理对象的日常生活习惯，如吸烟、饮酒等，这时护士应该告诉病人及其陪同人员有关吸烟、饮酒的不良影响；如吸烟与肺癌的关系，饮酒与肝炎的关系等。通过健康教育可以促使人们养成良好的习惯。如果对护理对象进行体检时如测量血压，这时护士可以一边为护理对象测量血压，一边对其进行健康指导，如护士告诉病人高血压的诊断标准是收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg，以及引起高血压的病因和诱因与遗传、饮食、精神应激和肥胖等都有关。综上所述，护士在进行护理程序的第一步，即护理评估的过程中通过对护理对象的观察、沟通和交流等就可以对其进行健康教育。使护理对象对与疾病相关的知识有一个初步的认识，在这个过程中，护士不仅可以得到更详细的资料，而且还可以满足护理对象对医学常识的需求。同时，还可以使护理对象更加信任护理人员。
护理诊断与健康教育
护理诊断是护士运用评判性思维分析和综合护理评估资料，从而确定健康问题的过程。一个完整的护理诊断是由诊断名称、原因和诊断依据三个部分组成。护士在下护理诊断的过程中通过对护理对象叙述与疾病相关的原因来进行健康宣教。如，护理问题“母乳喂养无效”的原因有：①充盈；②缺乏母乳喂养的知识和经验等。同时，还可以对解决相关原因进行指导，如对原因①可以教导护理对象在喂乳前按摩或热敷，对原因②可指导护理对象根据婴儿的需要喂乳和喂乳是婴儿的卧姿，以及如何肯定婴儿在吸吮和吞咽。另外，在护士运用评判性思维和分析资料后，初步确定问题后，护士应首先让病人确认其自身的健康问题，并引导病人叙述相关疾病的认识和看法。如病人有吸烟史，可以引导病人自己述说吸烟对人体健康的危害性，护士可对其做相关的补充，这样通过病人自己参与到疾病和健康相关的讨论，可以更好地进行健康教育，从而使护理对象养成良好的生活习惯从而提高生活质量。
护理计划与健康教育
护理计划是系统的制定护理方法和过程，其目的是要确定病人的护理重点，以及护士将要实施的护理措施。而健康教育也是一个有系统，有计划的活动。因此，护士在制订护理计划的时候应该同时制订健康教育的内容，措施和方法等。因为健康宣教及时合理，可以使护理对象在治疗时积极主动的配合，有利于护理目标的实现。如，对高血压病人的护理计划是使病人的血压维持在正常的范围之内，那么就应该对病人进行与高血压病因、饮食，以及正确吃药等方面进行健康指导，这样有利于高血压病人在病程中与医护人员紧密配合而提高病人的依从性，既有利于病人的恢复，又有利于护理目标的实现。x
护理评估与健康教育
护理评估的过程中需要收集资料，而资料的来源可以通过病人本身或者病人的家属及对病人有重要影响的人而获得。病人及其家属是护士直接接触的对象，所以护士在进行评估的同时就可以对病人及其家属进行相关知识的健康宣教。护理评估中收集资料的方法有观察法，交谈法和体检法三种最常用的方法。例如通过观察法，护士可以了解到护理对象的呼吸情况，有助于病情的诊断，与此同时，护士应该告诉病人及其陪同人员正常人的呼吸频率是16～18次／分，如果过快或过慢均不正常；又如，通过交谈法，护士可以了解护理对象的日常生活习惯，如吸烟、饮酒等，这时护士应该告诉病人及其陪同人员有关吸烟、饮酒的不良影响；如吸烟与肺癌的关系，饮酒与肝炎的关系等。通过健康教育可以促使人们养成良好的习惯。如果对护理对象进行体检时如测量血压，这时护士可以一边为护理对象测量血压，一边对其进行健康指导，如护士告诉病人高血压的诊断标准是收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg，以及引起高血压的病因和诱因与遗传、饮食、精神应激和肥胖等都有关。综上所述，护士在进行护理程序的第一步，即护理评估的过程中通过对护理对象的观察、沟通和交流等就可以对其进行健康教育。使护理对象对与疾病相关的知识有一个初步的认识，在这个过程中，护士不仅可以得到更详细的资料，而且还可以满足护理对象对医学常识的需求。同时，还可以使护理对象更加信任护理人员。
护理诊断与健康教育
护理诊断是护士运用评判性思维分析和综合护理评估资料，从而确定健康问题的过程。一个完整的护理诊断是由诊断名称、原因和诊断依据三个部分组成。护士在下护理诊断的过程中通过对护理对象叙述与疾病相关的原因来进行健康宣教。如，护理问题“母乳喂养无效”的原因有：①充盈；②缺乏母乳喂养的知识和经验等。同时，还可以对解决相关原因进行指导，如对原因①可以教导护理对象在喂乳前按摩或热敷，对原因②可指导护理对象根据婴儿的需要喂乳和喂乳是婴儿的卧姿，以及如何肯定婴儿在吸吮和吞咽。另外，在护士运用评判性思维和分析资料后，初步确定问题后，护士应首先让病人确认其自身的健康问题，并引导病人叙述相关疾病的认识和看法。如病人有吸烟史，可以引导病人自己述说吸烟对人体健康的危害性，护士可对其做相关的补充，这样通过病人自己参与到疾病和健康相关的讨论，可以更好地进行健康教育，从而使护理对象养成良好的生活习惯从而提高生活质量。
护理计划与健康教育
护理计划是系统的制定护理方法和过程，其目的是要确定病人的护理重点，以及护士将要实施的护理措施。而健康教育也是一个有系统，有计划的活动。因此，护士在制订护理计划的时候应该同时制订健康教育的内容，措施和方法等。因为健康宣教及时合理，可以使护理对象在治疗时积极主动的配合，有利于护理目标的实现。如，对高血压病人的护理计划是使病人的血压维持在正常的范围之内，那么就应该对病人进行与高血压病因、饮食，以及正确吃药等方面进行健康指导，这样有利于高血压病人在病程中与医护人员紧密配合而提高病人的依从性，既有利于病人的恢复，又有利于护理目标的实现。
实施与健康教育
实施即护理措施，是对护理对象存在的护理问题进行干预的手段。在实施护理措施时更应该注重对病人的健康教育，因为实施过程即是护理操作的过程，护士可以一边进行操作，一边进行健康教育。以高血压为例，护士在操作过程中应该告诉患者控制血压的重要性和终身治疗的必要性；还应教会病人怎样正确地测量血压，以及饮食等方面的指导等，当病人服药时，护士应告诉患者药物的名称、剂量、用法和不良反应，以及不良反应的预防和处理措施等方面的知识；同时，还应告诉患者服药的依从性和维持性的必要性等。这些都可以在进行护理的操作过程中完成。
评价与健康教育
评价是护理程序的最后阶段，它是用来评判病人是否达到预期效果或目标是否实现的。而护士对护理对象的健康教育也需要进行评价，以了解护理对象对疾病知识的掌握程度，饮食与营养，以及用药知识的掌握程度。其评价方法可以让护理对象将健康教育的内容复述给他人，护士可以对其进行补充，这样可以使护理对象对健康教育的内容更加深刻，从而使护理对象在以后的日常生活中更加注重其健康宣教的内容，也可使护理对象将相关健康教育的内容叙述给他人，以利于健康知识的普及。
