时间：2023-05-25 17:36:31
序论：在您撰写护理诊断的思维方法时，参考他人的优秀作品可以开阔视野，小编为您整理的7篇范文，希望这些建议能够激发您的创作热情，引导您走向新的创作高度。
【摘要】 目的 本研究就当前危重患者护理工作中存在的模糊性问题从现实及发展的角度认证了它的不可否认性及不可回避性，强调了模糊理论在危重患者护理中的作用及意义。方法 用模糊性思维的方法观察了在危重患者的治疗护理中存在的客观问题，并用模糊性思维的方法及模糊理论的原理有针对性地展开护理。结果 在5686例危重患者中，167例存在模糊性护理问题，占2.94%。经用模糊理论指导实际护理工作，使危重患者的护理质量有了长足的进步。结论 在危重患者护理工作中，积极运用模糊识别、模糊分析和模糊综合评判的思维，整合个人模糊思维的方法分析、处理工作中的实际问题，对于提高危重患者的护理质量，减少失误，提高危重患者抢救的成功率，促进危重患者的康复具有重要的意义。
【关键词】 模糊理论；危重患者；护理
模糊理论最先由美国数学家查德（Lotfi Asker Zadeh）于1965年在多值逻辑的基础上发展起来的，他将人类认知过程中之不确定性以数学模式表示，用以研究现实世界中许多界限不分明甚至是很模糊的问题的数学工具。之后模糊理论在各个领域得到广泛应用，如电子工业、家电产业、教育领域、管理领域等，大大促进了国民经济的发展。近几年，模糊理论已引起医学界的广泛关注，但尚未见护理界的应用报道。我们自2003年2月～2005年9月对模糊理论在危重患者护理中的应用问题进行了研究，现将结果报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象 本研究对2003年2月～2005年9月住院的经医生下达病危或病重通知的5686例患者进行了观察，男3014例，女2672例，年龄最小为出生后3h，最大87岁。文化程度：文盲 3517例，小学653例，初中761例，高中636例，大学 119例。病危1689例，病重3997例。
1.2 观察方法及护理 在患者住院过程中，当医生下达病危或病重通知时，即开始观察。观察内容包括：疾病原因是否明确，疾病诊断是否明确，症状、体征及特殊检查与诊断是否相符，治疗措施是否有可信度高的诊断信息，采取的护理措施结果是否明确，是否有抢救措施对预后影响的相关信息，患者或患者家属对所患疾病的认识程度或对与疾病相关知识掌握的情况。每15～30min观察1次，并认真记录，连续不间断，直至医生下达病危或病重停止医嘱或患者死亡、自动出院。
在观察过程中，如果发现患者存在模糊性问题或不确定因素时，再填写危重患者模糊问题调查表，并详细记录该患者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、疾病的诊断及病危或病重，并记录具体的问题、发生的时间等。当发现患者存在模糊性问题时，立即启动模糊性思维解决问题的程序，即：当只有一个护士独立值班或抢救患者时，护士在执行医嘱的同时，迅速检索提取自己记忆中的经验、知识和信息—重组信息—灵活类比—模拟识别—建立假设—确定目标—实施方案—总结经验—反馈信息—进入下一轮程序。如果遇特殊疑难患者或集体参与抢救和护理时，应遵循遇到问题首先科内会诊—检索信息—制定护理计划—拟定操作程序—组织实施—专人观察记录—及时反馈—发现新问题—进入下一轮程序。我们在应用模糊理论解决这些问题的过程中，充分发挥了模糊性思维独特的分析、推敲、评判、整合等解决问题的方法，对病因不明确、疾病诊断不明确的患者除了常规观察外，主动与患者或患者家属交谈，充分掌握患者的生理、心理、社会、文化、精神等各个层面的资料，认真做好评估，然后用模糊分析、模糊评判的方法，整合模糊思维，做出明确的护理诊断，采取有针对性的护理。对症状体征特殊检查与诊断不相符、治疗措施缺乏可信度高的诊断信息、采取的护理措施结果不确定、没有抢救措施对预后影响的相关信息的患者，就要充分发挥护理人员思维的灵活性，在问题面前，要迅速检索和提取自己记忆中贮存的经验、知识和信息，运用各种简化、压缩的逻辑形式重组这些经验和信息，对护理工作中的模糊问题随机进行灵活类比和模拟识别，并以各种想象、假设、推理、判断的整合形式，形成符合患者实际需求的操作程序，并认真进行实施。在非抢救护理过程中，除了提取个人的信息外，及时通过专业书刊、网络、集体讨论等渠道，查询最新的科技信息，汇集丰富的经验，以消除由于个人知识、信息的不足导致的模糊问题。在确认患者确实存在模糊问题时，首先组织本科室的护理骨干，共同讨论制定严密的护理计划，并将计划的实施过程进行详细的安排，以达到及时发现新问题，及时进行护理会诊，及时采取有效的护理措施。在问题解决过程中不断地进行观察、分析、判断和信息整合，不断地检查计划实施的效果，反馈相关的信息，及时修定护理计划，使护理程序最接近患者的实际问题。
对于患者和患者家属存在的缺乏对疾病本身的认识和缺乏与疾病相关的知识等情况，由于患者或患者家属不能对疾病给予一个正确的认识，无法预测疾病的结果，因此就增加了患者或患者家属不同程度的恐惧、焦虑、抑郁等心理压力，这些心理压力的产生会不同程度地影响患者的心理调节能力和应对能力，降低患者的自身免疫力，这对于危重患者的康复至关重要。因此，我们在整合模糊思维的同时，帮助患者或患者家属分析、寻找刺激框架的可利用资源，通过健康教育和与患者或患者家属沟通，提高刺激阈值，降低患者来自各方面的压力，帮助患者适应角色转换，提高心理调节能力。
2 结果
在5686例危重患者中，100%的患者及患者家属缺乏疾病相关的知识，有部分患者在病因、诊断、抢救、治疗、护理工作中存在不同的模糊问题。除了在观察病例中患者或患者家属对疾病缺乏认识或缺乏相关的疾病知识外，所有存在问题的患者共计167例，占观察总人数的2.94%。这些患者所存在的模糊问题，均不同程度地影响着患者的诊断、抢救、治疗和护理。
我们在应用模糊理论解决这些问题的过程中，充分发挥了模糊性思维独特的分析、推敲、评判、整合等解决问题的方法，使模糊的问题逐渐清晰，清晰了的问题又进一步变模糊，从而使危重患者护理中的模糊问题在清晰的思维指导下，一个一个、一级一级地由简单到复杂，由单一到混合地逐渐得到解决，保证了危重患者的护理质量，减少了各种护理缺陷或操作失误，使167例危重患者的护理均未出现任何护理缺陷。在抢救危重患者时，能用模糊思维的方法迅速判断、分析、整合信息，及时作出正确的决策，指导实际工作，从而让患者的模糊问题能够迅速得到解决。由于我们解决问题的方法得当，使我们的抢救配合、急救护理、危重患者的护理均受到医生、患者及患者家属的高度赞扬。
3 讨论
1988年美国心理护理专家Mishel在护理杂志上发表了“疾病不确定感”的理论，引起了美国护理界的广泛关注，相继有许多的护理研究转向了“疾病不确定感”。近些年我国卫生领域也开始注意到模糊理论在卫生工作中的作用，2000年于跃海等［1］ 将模糊理论应用于ICU应急方案的生成系统，卫生部北京医院护理部主任孙红于2003年在中华护理杂志上发表了《护理研究的新课题：疾病不确定感》［2］的文章，这充分说明了模糊性思维已引起我国医学界的关注。
护理学是一门独立的科学。既然是一门独立的科学，它就应具备明晰、精确的特点。然而任何一门科学的产生与发展，都要经过模糊-精确-模糊的发展过程。通常粗糙模糊的新概念先行，理论后进，再就是学科专门以及精华的概念与语言，再才是实验规程。如其他学科一样，护理学是一门实践性很强的学科，在医疗活动中占有十分重要的位置。然而，在每一项护理操作的产生过程中，都要经过若干次成功与失败的过程，这一过程即为模糊的过程。在这一过程中，要求操作者充分利用发散思维和创造性思维的作用，而发散思维和创造性思维是一种主动的高级模糊的整合能力，一方面取决于操作者记忆信息量和知识面，另一方面取决于操作者主体逻辑思维的素质。一个合格的护士在每一项操作中都要随时迅速检索和提取她记忆的经验和知识，并运用各种简化、压缩的逻辑形式重组这些经验和信息，对临床护理过程中出现的各种模糊的迹象、模糊操作、模糊的问题进行灵活类比和模糊识别，并以各种想象、假设来弥补经验或推理的不足，最后形成符合该项操作的理念，并指导实际工作。
所谓模糊理论就是利用科学的方法对人们认识过程中关于对象类属边界和性态的不确定性进行归纳综合的过程。护理工作、特别是在危重患者护理过程中，模糊性问题存在于诊断、治疗、护理、抢救的各个环节，我们每天都在自觉不自觉地使用模糊理论，用模糊性思维的方法思考、解决工作中的实际问题和矛盾。在当今科学技术飞速发展的医疗、护理界，任何一个疾病的诊断过程、任何一个治疗方案的生成、任何一个护理程序及护理方法的建立都不可能有一个固定不变的模式，都是要随科学技术的发展而发展，这就客观上要求我们每一位护理工作者，要不断地用新思想、新理论、新技术充实自己，顺应历史的潮流，不断用创造性思维和发展的眼光对待工作中的每一个问题，积极运用模糊理论进行模糊识别、模糊分析、模糊综合判断等模糊思维整合性方法分析、判断、处理现实工作中的不确定因素，从而指导我们选择、制定接近最正确的方案，实施与患者，对于提高危重患者的护理质量，提高危重患者的抢救成功率，提高危重患者生存质量，减轻家庭及社会的各种负担，开创护理工作的新局面都有非常重要的现实意义和深远的历史意义。
【参考文献】
[中图分类号]R47 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）08（c）-063-02
随着护理模式的改变和系统化整体护理的推广应用，护理工作的重要性日趋显现出来。如何促进护理学科的发展，提高护理质量，其中加强护理队伍的自身建设，提高护理队伍的素质是一个重要环节。在实际临床护理工作中，不良的护理思维，又是直接影响护理质量的一个重要因素。所以找出并克服护理思维中的弊端，对于提高护理质量能起到立竿见影的效果。
长期以来，人们习惯把护理工作看成是医疗的辅助部分，是对医生工作的补充，是医疗活动中的一个片断。因此，在护理工作中，护士单纯地执行医嘱，完成常规护理，形成了一种依赖性的思维方式，产生了护理思维中的惰性，演变成不良护理思维。
1 不良护理思维的具体体现
1.1 静止性的护理思维
护理过程是一个动态的过程，由于在“执行医嘱”的框架下工作，护士自然容易形成静止性的思维方式。即诊断是医生的事，执行医嘱是护士的事。这种静止性的护理思维，既不能给医生提供参考性的医疗信息，又不能进行前瞻性的护理。如临床上一个需用升压药维持血压的休克病人，医生根据入院病人的当时情况，医嘱2 500 ml液体补液，以观察血容量的变化。护士按医嘱执行，当2 500 ml液体输完后，她即把输液针头拔掉，因为医嘱已执行完毕。她的思维是静止在执行医嘱上，她并没有想到:这样的重危病人，即使液体量已足，也需要用最慢的滴速，保持重危病人抢救时的备用给药通道。
由于功能制护理体制的影响，在护理工作中更容易产生静止性的护理思维方式。如值班护士只负责体温、脉搏、呼吸、血压等方面的工作，她的思维只静止在这几个方面，而不注意病人的精神症状及体征等方面的变化。如果改变一下静止的思维方式，在完成分担工作的同时，观察一下病情或许能发现一些问题，给医生做出及时诊断和治疗提供可靠信息。如我院一名妇科护士，在完成体温、脉搏、呼吸、血压等方面的测量工作时，发现病人面色苍白，腹痛加重，下腹部压痛明显，及时报告医生，确诊为宫外孕破裂出血行急诊手术，从而避免了一场医疗事故的发生。
1.2 主观主义的护理思维
这种思维方法不是主观反映客观的认识过程，而是先入为主地要客观适应自己的主观意识。在这种思维的指导下，护理工作中往往出现一些假象，影响了早期诊断和治疗。有个别护士根据几天以来病人的体温、脉搏、呼吸、血压等均正常，就主观地在自己当班那天，将正常值填写在表格里。有的侥幸而过，有的出现异常尚未发现。如我院外科收治一胃溃疡择期手术的病人，入院时体温、脉搏、呼吸、血压均正常。在护士的护理思维中，主观想象在择期手术前血压等仍会正常。所以每天反映在表格里的血压等都凭主观思维填上正常数值。在病人手术的前一天早晨，自觉头晕、恶心、心跳、乏力，当天晚间以胃溃疡并出血行急诊手术。而反映在表格内当天的血压、脉搏等仍正常。
1.3 片面性的护理思维
这种思维方式的特点是在护理工作中只抓住其一点，不计其余。一个外伤性关节炎病人，只片面强调关节局部的护理，忽视了功能护理，结果外伤治愈，功能丧失；一个并发压疮的病人，只注重局部创面的护理，忽视了躯体护理。在片面思维的影响下，有的只强调躯体护理，而忽视心理护理，同样也得不到满意的疗效。如我院内科收治了一因家庭纠纷服毒的女病人，经过医护人员的治疗和护理，痊愈出院。由于忽视了心理护理，病人的心灵创伤未能解除，出院后又再次服毒。
2 如何克服护理工作中不良护理思维的影响
上面论述的几种思维弊端，从整体上反映出一个共性问题，就是护理思维中的惰性。这种惰性直接束缚着护士思维水平的发挥并影响着护理质量，必须在临床护理工作中逐步加以克服。
2.1 变功能制护理为整体护理的“护理过程”
“护理过程”是护士针对病人的需要而进行的有计划的系列护理步骤与活动[1] 。“护理过程”是一个多层次、全方位的系列过程。“护理过程”的思想具体体现了系统化整体护理的本质和要求。这种本质和要求是变“以疾病为中心的护理思想”为“以病人为中心的整体护理思想”，那种主观、静止、片面性的思维方式，显然是不能适应这种护理思想的转变的。在“动”中克服思维的弊端，在“变”中提高思维的能力。
2.2 变惰性思维为发散性思维
发散性思维是一种创造性的思维，要克服护理思维中的惰性，就必须重视在护理工作中发散性思维能力的培养。一要有知识的广博性、扎实性；二要有思维的熟练性和灵活性。一个有经验的护士，在临床工作中思维活跃，善于观察、总结、学习，积累了丰富的护理经验。同时也掌握了一些诊断和治疗知识，在处理病人时老练沉着，甚至医生还未想到的问题，她已做好了准备。可想如果是一个有思维惰性的护士，是不会做到这一点的。
2.3 逐步实施护理诊断，促进护理思维能力的提高
护理诊断是系统化整体护理中的关键步骤，是对病人现实的或潜在的影响自身健康的问题和其症状与体征的说明。要做出合理、正确的护理诊断，就要了解影响病人健康的因素，掌握病人的一些临床症状和体征。护理诊断又不同于医疗诊断，所以不能跟着医生的诊断跑。问病史、查体征，不仅仅是医生的事，护士也应参与。这样一来，就打破了以往那种护士在护理工作中养成的习惯和惰性的思维方式。使自己在护理过程中被动或主动地进入“诊断角色”，从而完成护理诊断。护理诊断和医疗诊断虽然有区别，但是他们的共同目标是一致的――为了病人身体的早日康复。合理、正确的护理诊断，不但能很好地指导护理工作的正常运行，而且还能给医生的治疗提供一些参考性的信息。把医生、护士、病人三者的单一循环，变为开放性的双向循环。
[参考文献]
关键词：养老机构；社会实践；护理本科生；健康评估能力；质性研究
中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2016）02-0188-03
随着护理学专业化和专科化发展，培养护理本科生使用护理程序、提高临床决策能力成为护理本科教育中面临的重要问题与挑战。健康评估能力是临床决策能力的基础，它是培养护生收集资料、“以与医疗诊断不同的整体护理评估的思维模式”、确认患者的护理问题/护理诊断、监测病情变化、预测疾病发展的能力[1]，是现代护士的核心能力之一，也是护士提供高质量护理服务的必备技能[2]。为了探究提高护理本科生健康评估能力的方法，2013年，我们将养老机构作为培养护理本科生健康评估能力的第二课堂，利用护理程序指导护生在养老机构开展融学习与服务为一体的健康评估实践活动。活动后采用深度访谈的方法，以每个服务小组为对象，对参与活动的16组学生进行了深度访谈，了解其在整个服务过程中的感想、收获和建议，探讨养老机构社会实践对护理本科生健康评估能力的影响，现报道如下。
一、对象与方法
（一）对象
以我系2010、2011级共32名护理本科生为研究对象，其中2010级23人，2011级9人。2人/组，由2010级、2011级学生结对组成9组（G1-G9），由2010级学生结对组成7组（G10-G16）。所有护生均完成了《健康评估》课程的学习，取得相应学分，具备一定的健康评估能力。
（二）研究方法
1.实施方法。确定服务对象：石河子市绿洲医院老年科是集养老、医疗、康复、护理为一体的养老机构，从这些老年人当中选择由医院确诊过的老年患者16名（其中，高血压病人10名、糖尿病病人6名）。准备工作：由教师编制健康评估实践的相关表格，包括养老机构老年慢性病患者护理评估表及随访表。评估表以吕探云主编，人卫版《健康评估》（第2版）、《健康评估》（第3版）教材为理论依据，结合养老机构老年人特点，参考国内外文献，经专家咨询和预试验基础上编制而成，内容包括：老年慢性病患者人口社会学资料，基本健康信息，功能性健康型态评估及其他需要；随访表主要包括老年慢性病患者的健康信息（症状、体征、服药）及功能性健康型态评估等内容。以上表格编制完成后，由教师就这两份表格的使用对32名参与护生进行培训。组织分工：1名老年慢性病患者由2名护生配合照顾。教研组2名教师参与本项目，每名教师负责指导8组护生；指导形式包括组织小组讨论及现场指导，其中每对学生的现场指导次数不少于3次。实践内容：从2013年4月6日开始，每周1次，连续12周。每组护生首次实践需完成“养老机构老年慢性病患者护理评估表”，在教师指导下，开展小组讨论，确认服务对象的护理问题/护理诊断，制定护理计划；其余每次则需按照上次制定的护理计划进行实施与评价，并完成“随访表”，在教师指导下，再次确认护理问题/护理诊断，制定护理计划，如此不断循环。最后一次实践每2组互换服务对象以《养老机构老年慢性病患者护理评估表》完成终末评估。
2.评价方法。评价内容：目前，国内学者对于护生健康评估能力的评价尚没有统一标准。一般认为应从健康评估理论、问诊能力、沟通能力、护理体检能力、阅读及分析相关检查报告的能力、病历书写能力等方面进行评价[3，4]。结合养老机构的特点，本研究从问诊能力（含沟通能力）、护理评估记录书写及诊断思维能力两方面拟定访谈问题，探讨社会实践对护理本科生健康评估能力的影响。问题包括：（1）社会实践前后，您与老人的交流与沟通能力有无改变？改变表现在哪些方面？（2）社会实践前后，您对资料的分析归纳、作出护理诊断能力有无改变？改变表现在哪些方面？（3）社会实践前后，您书写护理诊断的准确性有无改变？改变表现在哪些方面？（4）社会实践前后，您的护理评估记录书写的质量有无改善？改善表现在哪些方面？（5）参与此次社会实践活动，您的收获有哪些？（6）您在为老人服务的过程中存在的问题或障碍有哪些？（7）您对这项活动的建议？每组学生的访谈时间约为20分钟，访谈前说明目的，在征得学生的同意后现场录音。在访谈过程中，要认真倾听谈话内容，并仔细观察他们的情绪变化，对有疑问的内容进行澄清和确认。反复听取录音资料，将资料整理成文字，通过编码、分类和提炼主题的方法对资料进行分析。
二、结果
（一）沟通能力
1.准备工作。多数学生表示，会在每次实践开始前做部分准备工作。如G5说：“平时到临床见习，我们五六个学生问一个患者，自己也不用做太多准备，反正总有人会问；这次活动就我们两个人，再也不能依赖别人了，为了不尴尬，我们会提前把各自要问的问题分配好。”G6说：“第一次评估是像以前那样按照评估表逐条去问，结果发现老人好像听不懂，有一次还闹了笑话，我们这才意识到问题的问法过于书面化。后来，我们两个会提前交流一些问题的问法。”G8说：“我们在给老人做糖尿病健康教育时，前几次只是讲一些知识，她好像听不懂，也不感兴趣，后来的内容比如糖尿病足，我们就提前在网上找了相关图片，用手机给她看，效果好多了。”
2.沟通技巧。多数学生表示，随着实践的深入，会有意识地使用问诊及沟通的技巧，沟通效果也有了很大改善。G1说：“我们组的老人特别喜欢我们来，每次我们来了就会给我们讲好多他以前的事，这样就影响我们做正事（评估）了。后来，我们就渐渐能把握把他‘拉’回来的时机了，他想说的也说了，我们想问的也问了。”G3说：“开始时我们经常会一次问好几个问题，我们组的老人耳朵背，她总是‘挑’着回答，有的问题就漏掉了。我们意识到自己的提问方式需要改变，在那之后每次就问一个问题，问的时候声音大点，她回答起来几乎都没问题了。”G13说：“刚开始的时候，我们是按照评估表逐条来问，后来发现有的问题具有相关性，我们就把相关的问题组合了一下，放在一起问了。这样既节约了时间，也没出现相似问题重复问的情况了。”
（二）护理诊断
1.评估意识。访谈中有3组学生表示，评估意识得到了强化。G2、G11说：“以前我们也经常来养老院进行志愿服务活动，当时的服务内容带有随机性和盲目性。这次来机构，每次都是先评估后服务，这使得我们的护理措施更有针对性了。”G8说：“以前来机构，我们能为老人做的只有剪指甲、洗头等这些基础护理工作；这次通过评估老人的情况，我们为他们讲解了需要的健康知识，受到了老人的欢迎。”
2.拟定护理诊断的能力。多数学生表示，通过实践，拟定护理诊断的能力有了显著提高。G10：“之前在收集到的资料中很难发现问题所在，摸不着头绪，通过训练和老师的精心指导，发现问题的能力明显提高。”G4：“能按照老师给的思路来分析护理问题，提护理诊断时的逻辑思维明显增强，提出的护理诊断更加全面准确。”G16：“理论课学习时侧重于确定护理诊断的名称，现在对于相关因素的确定感觉容易了很多。”G7：“以前写护理诊断会出现自编自造的情况，现在会有意识的查找资料，在护理诊断手册中查找、分析与资料相符的护理诊断。”G9：“之前随口能说出的护理诊断名称也就五六个，现在掌握的护理诊断数量增加了许多。”
3.护理记录书写。多数学生表示，护理评估记录的书写能力有了明显提高。G16：“现在每次碰到阳性资料都会进一步询问相关原因，把原因补充到护理评估记录里，这样有利于确定护理诊断的相关因素。”G14：“前几次上交的护理评估记录总有漏项，老师在群里指出问题之后就注意多了，每次书写完成后，我们会两人核对、避免漏项。”G15：“以前写见习报告时不会注意护理诊断的先后顺序，这次活动时，老师要求我们排序，并且讲了排序的技巧，渐渐地我们能很容易地完成诊断排序了”。
（三）责任感
多数学生表示，养老机构社会实践使自身的责任感明显加强。G1说：“以前临床见习时没有固定的见习对象，这次活动固定服务对象，无形中就把自己和老人联系在一起，会给予他更多的关注。”G14说：“固定服务对象使我们体会到了自己的价值，有被别人需要的感觉，对这项活动的重视程度增加了”。G13说：“以前临床见习时就是觉得自己是学生只是学习，此次活动中感到自己更像是‘主人翁’，我们组的老人骨折一直卧床，感觉他真的很需要别人的关心，我们就想着多为他做点事，让他舒适一些。”G10说：“此次活动的持续时间长，我们每个人都得到了很好的锻炼，自由发挥的余地也大，更能激发我们自己的主观能动性。”
（四）无助与困惑
有部分学生表达了自己的无助与困惑。G3：“我们想看看这些老人的病历资料，但科室的护士老师拒绝了我们的要求。”G12：“老师现场指导次数少，小组讨论的次数应当再增加一些，希望老师能多提供几次指导与讲解。”G9：“我们每次都是按照护理诊断来制定下一次的护理计划，可一些计划难以真正落实。”G16：“在服务过程中由于自身的知识、能力有限，护士老师为了避免产生不良后果，有的具体操作不太放手让我们去做。”G7：“虽然已经学过健康教育了，但做的时候还是不知道该如何选择方法，只是讲了健康知识。”
三、讨论
（一）养老机构社会实践有助于培养护生的问诊及沟通能力
问诊是收集健康资料的主要手段。正确的问诊方法和良好的问诊技巧是确保健康资料完整与准确的关键，是做出正确护理诊断的基础，更是建立良好的护患关系的重要时机。因而，问诊能力不仅对于护生健康评估能力的培养具有重要意义，而且还是其良好的职业素养的重要体现。健康评估课程中，问诊实践能力的培养途径是临床见习和实验室角色扮演。临床见习时，很多情况都是多名护生见习一位患者，护生的见习机会缺乏，在加之很多患者不能很好地配合，更加缩短了护生的见习时间，导致护生的问诊能力不能得到有效地训练。实验室角色扮演时，大部分学生由于缺乏疾病经历及尚未开始专业课的学习，对疾病的知识知之甚少，只能从形式上训练问诊能力。养老机构社会实践已随访方式进行，使护生直面真实的患者，随访时间较长；并采取结对、责任到人的原则，护生有了责任感，大大提高了护生的参与积极性，同时也增加了护生的实践机会。在反复训练及教师的指导下，护生的问诊能力与沟通能力得到了充分地锻炼。因而，养老机构社会实践有助于培养护生的问诊及沟通能力，与传统健康评估实践教学可实现优势互补。
（二）养老机构社会实践有利于培养护理本科生的整体护理评估思维
《健康评估》（第3版）指出，课程目标在于培养护生“以与医疗诊断不同的整体护理评估思维模式”确认患者的护理诊断/护理问题能力[1]。整体护理评估思维是在整体护理理念基础上形成的诊断性思维，掌握护理程序的应用是其内在要求。目前的临床见习常局限于某患者一次性健康资料的收集、整理和诊断，这使得评估、诊断与计划、实施、评价割裂开来；同时在前期课程中也未设计连续的护理程序应用实践的环节，这些均不利于护生整体护理理念的建立。此外，见习报告常以小组作业形式提交、教师的评价反馈往往滞后，且缺乏师生面对面的交流与讨论，难以达到有效训练诊断性思维的目的。本研究中，养老机构社会实践以护理程序为指导，护生体验了“动态的”、“连续的”、“整体的”护理服务。随着实践的深入，护生改变了以往来机构时“随意、无准备”情况，形成了“根据评估及诊断结果，实施护理计划”的习惯，很好地强化了评估意识。确定护理诊断是护生学习的薄弱环节，实践中采取了“组内讨论确定初步的护理诊断教师指导下进行小组间研讨教师点评小结”的步骤进行。研讨型教学在这一环节的应用，强化了护生对于护理诊断基础知识的掌握，培养了护理本科生的诊断性思维能力和自主学习能力。
（三）养老机构社会实践培养护生健康评估能力需要更多的外部支持
为促进机构实践培养护生健康评估能力的长效发展，需要提供以下外部支持：对外，高等医学院校应当将养老机构创建为实践教学的重要场所，这是医学生社会实践得以长期开展的坚实基础[5]。在此前提下，双方加强协调沟通，有助于解决学生在机构实践中遇到的问题，提升其成就感。对内，高等医学院校需要进行社会实践课程化改革及师资支持。在2015年开始的新一轮实践中，我系的做法是：《养老院护理实践》写入了2013版护理本科人才培养方案，安排学生（2013级护本生）在三年级开学前进行为期两周的机构集中实践活动，完成后可获得1学分，这样可使社会实践规范化，解决了与专业课衔接的问题。本学期起，将机构作为健康评估课程的第二课堂，指导学生（2013级护本生）完成与课程理论教学同步的2个月的实践活动，作业及参与情况计入课程平时成绩。教师的指导对学生健康评估能力的提高至关重要。目前开展的第二轮机构实践中，我系已将护理专业学位研究生纳入了实践教学师资，同时通过师生互动平台――QQ群、微信群，实现了师生实时互动，这有助于在师资紧缺的情况下及时解决学生在实践中面临的问题。
参考文献：
[1]吕探云，孙玉梅.健康评估[M].第3版北京：人民卫生出版社，2012.
[2]张文杰.护理人员健康评估能力评价研制与初步应用研究表[D].南京中医药大学，2012.
[3]罗玫，蔡敏，刘兵，等.中医护理本科生临床健康评估实践能力培养的探讨[J].国际护理学杂志，2010，29（12）.
[关键词] 护理评估；问题；对策
[中图分类号]R47 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）05（b）-151-02
护理评估是研究诊断个体或家庭现存的或潜在的健康问题的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科，是有目的、有计划、有系统地收集资料的过程，是护理程序的首要环节[1]。护理评估活动贯穿在护理活动的全过程，护理评估活动的科学性直接影响对病情的正确判断和引导护理措施，全面而正确的评估是保证高质量护理的先决条件。目前新护士临床实践中进行护理评估的方面尚存在着许多问题，必须给予重视和解决。
1主要问题
1.1缺乏沟通与交流的技巧
有效的沟通与交流是取得病人的信任、建立良好的护患关系的前提和基础。而很多新护士在进行护理评估时，却不能有效地应用沟通及交流技巧，造成护患距离，病人不能信任地将真实想法和心理反应说出，影响护理评估效果。在采集病人健康史过程中，语气态度过于生硬、刻板，缺乏自然、灵活和变通，不会运用恰当的词语作系统的描述。
1.2查体手法欠正确
查体手法不够准确，对阳性体征的识别能力及意义判断不足，甚至敷衍了事，这是目前新护士进行护理查体过程中普遍存在的问题。如在腹部四步手法触诊中，未掌握如何触诊；肝脾触诊中不会配合呼吸正确进行，体查的正确率较低。而在心肺体查中，有些新护士敷衍了事，只是做动作给导师看，并未真正认真地进行查体。一些新护士即使病人存在阳性体征也难于发现。
1.3思维局限，缺乏整体意识和综合分析判断病人资料的能力
新护士在进行护理评估时，思维局限，如在分析健康问题时，只注重生物因素，而忽略社会、心理因素影响，对病人提供的资料缺乏分析判断能力。如病人自诉无高血压，但测得血压为20.0/13.3 kPa时，新护士不会评判性分析主、客观资料，作出正确的判断。
1.4没有从护理的角度去全面评估病人
新护士在护理评估时，往往是从医疗的角度，而非护理的角度去评估病人，评估后归纳的结果是医疗诊断而非护理诊断。例如：对一主诉头痛的病人，新护士评估了头痛的性质、部位并测血压后，往往是得出高血压的医疗诊断，而对头痛是否引起心理、休息等变化，有无睡眠形态紊乱、恐惧等护理问题却没有作出相应的评估与判断。
2原因
2.1沟通的氛围不足
目前的新护士多为独生子女，周围环境接触的是父母、老师、同学，关系较简单，容易处理。在学校时与外界交往不多，社交与交流机会不足。在学校专业课学习过程中，操作对象又是模型人。工作评价中对新护士沟通能力的培养未提出相应的要求及目标，使新护士缺乏与病人沟通的意识及技巧[2]。
2.2对护理查体缺乏质控要求及实践
以往对新护士的查体技能多局限于测生命体征，而对有效地运用其他查体技能来系统地评估病人的资料没有质控要求，新护士在工作中缺乏查体实践，有些新护士甚至抄袭医生的查体结果。
2.3应试型教学限制了新护士的思维
新护士在长期应试型教学的影响下，思维和想象力受到很大程度的限制，致使新护士在分析资料时思维局限，就事论事。
2.4缺乏对护理评估重视且思维方式又受“医疗化”的束缚
受传统医学观念的影响，临床上普遍存在重医疗评估而轻护理评估的现象，护理评估未引起新护士足够的重视，如有新护士说：“只要我跟病人说上三句话，我就能把病人所有的护理诊断写出来”[3]。部分新护士的思维受“医疗化”的束缚，认为问病史及查体只是重复医生工作，没有护理特色可言，导致不能从护理角度去全面评估病人。
3对策
3.1改善沟通环境，增加沟通机会
怎样增进新护士的人际沟通技巧？我们主张，为新护士创造交流机会，增加交流技巧理论授课和交流技巧的训练内容，通过人际交往实践，提高新护士的交往能力，并制订沟通的目标和标准，新护士的导师在实践中应注意监督和评价新护士沟通的准确性和有效性，而不仅仅限于对技能作出评价，要将沟通能力的培养作为新护士培养的重要部分[2]。
3.2加强护理查体技能培训并纳入质控要求
可采用演示法教学，学习各系统的体检技能，并在实践中不断强化、提高[4]。用望诊、触诊、叩诊、听诊的方法收集病人的资料，对所管病人入院时进行全身系统的护理查体，然后每天根据病情做相应的护理查体，并向新护士强调护理查体是一种很好的非语言交流技巧，通过这种病人与护士双方都容易接受的自然触摸方式，缩短护患之间的距离，利于护患关系的建立[2]。从而使新护士有压力并乐于进行护理查体实践，达到提高新护士护理查体手法的正确性、熟练度及结果的准确性的目的。
3.3建立科学的评估思维
科学的诊断是在掌握大量的客观资料的基础上的一种经过归纳、演绎、分析、推理等逻辑思维过程后作出的判断。长期习惯于流水作业的新护士，在机械作业的单向思维水平上改变思维方式还比较困难；从按医嘱、常规办事，到主动帮助病人思考并解决问题而感到力不从心；从整体人的角度评估病人身心反应的问题还不具备相应的知识和经验。为此，培养新护士科学的思维能力，已经首当其冲地成为我们的主要目标。一方面可通过各种途径的在职学习提高自身的知识内涵，另一方面加大力度实施护理三级查房，通过大量病历资料的讨论、分析和判断，帮助新护士学会分析、思考和判断问题的方法，是培养护士思维能力的一个有效的途径[5]。
3.4加强新护士对护理评估重要性的学习， 注重培养新护士评估时的护理思维
采用讲解的方式，让新护士认识护理评估的重要性。护理评估不同于医疗评估，而是采用观察、会谈、查体的形式，获得病人生理、心理、社会、文化、精神各方面的整体资料，并对资料进行核实、组织、分类及记录。只有做好护理评估，才能继续实施护理诊断、计划、实施、评价，为病人解决问题，实施整体护理[4]。评估时可按某一理论（如戈登的11种功能性健康形态、Maslow的人类基本需要层次学说等）为指导制订护理评估表，指导新护士在收集资料过程中，避免传统的“医疗化”思维的束缚，而是以现代护理思维为指导，要求新护士必须学会系统地获得资料，从而使新护士的临床思维更明确、更集中地导向护理诊断，而不是医疗诊断，使护理评估突出护理特色。
[参考文献]
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[2]陆爱平，陆佩云.从整体护理角度分析护生毕业操作考试中存在的问题及对策[J].中华护理杂志，1999，34(4)：226-227.
[3]绳宇.护理教育中影响整体护理实施的2个突出问题[J].实用护理杂志，2000，16(6)：2-3.
[4]冯金娥.对在职护士护理评估教育的探讨[J].护士进修杂志，2000，15(8)：581-582.
【关键词】中医临床护理学；教学方法；培养；中医临床思维
【中图分类号】R248【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2017）02-0130-03
In the TCM Clinical Nursing Teaching in Cultivating Students Clinical Thinking Ability
WANG JinjinZHANG LinlinGUO YiCHEN Zukun*
Yunnan University of TCM，Kunming 650200，China
Abstract：Objective In the TCM clinical nursing teaching to cultivate undergraduate nursing students’ clinical thinking ability. Methods By restructuring teaching content， PBL teaching， case teaching， discussion teaching method， multimedia teaching method and so on， to build a variety of classroom teaching and combine theory with practice.Results cultivate the students’ interest in learning and TCM clinical thinking ability.Conclusion TCM Clinical nursing teaching is the key to cultivating students’ clinical thinking ability.
Keywords：Clinical Nursing of Traditional Chinese Medicine；Teaching Methods；Training；Clinical Thinking of Traditional Chinese Medicine
中医临床护理具有实践性强的特点，其教学不仅要让学生掌握中医临床常见病的概念、辨证分型、护理措施，更应培养学生的中医护理临床思维能力。中医临床护理学是全国高等中医药院校本科护理专业开设的必修课程、特色课程。笔者在教学中，采用重组课程教学内容、PBL教学法、案例式教学法、讨论式教学法、多媒体教学法等，构建多样化的课堂教学，将理论与实践相结合，教会学生规范辨证，培养学生形成一定的中医临床思维能力。现将近几年的工作经验总结如下。
1突出培养中医临床思维能力的重要性
中医临床护理学是中医药学的重要组成部分，是在中医理论指导下，应用整体观念的理念、辨证施护的方法和传统的护理技术，对临床常见病证进行预防、保健、康复、护理的一门学科。中医理论体系具有抽象、难理解的特点，学生在学习时需要有较强的理解能力和想象力，但有关中医临床护理学的课程设置，存在着教学内容丰富，学时少的情况，我院此课程为54学时。为了更好的讲解本课程及让学生能够充分理解并学会本课程必须要掌握的内容，在教学方式上不能采用传统的注入式教学法，让学生在学习时处于被动消极的状态。应构建多样化的课堂教学，突出培养学生的中医临床思维能力，否则我们培养的学生很难理解中医护理的实质和精髓，很难将中医理论运用于护理临床。
中医临床思维是指医者在临床诊疗过程中，应用自己掌握的中医理论和自身的实践经验，在判断和分析疾病本质、发病规律，制订治疗、预防疾病的原则及处方用药过程中所表现的思维活动[1]。正确的临床思维对于医学理论的实践应用能起到良好的引导作用，是连接理论与实践的桥梁。中医临床护理思维的特点是整体观和辨证施护。整体观是其认识论的基础，辨证施护则是其临床实践的方法论。整体观念使我们在临床护理时从整体上进行综合考虑，以此来把握疾病本质和规律。在护理过程中，将患者视为一个有机整体，不但考虑到疾病本身，同时还要考虑到患者的体质、年龄、情志变化、生活习惯、饮食起居等因素，以及自然、社会诸方面因素。辨证施护是以中医理论为指导，将望、闻、问、切四诊所收集的资料加以分析、综合、归纳和总结，辨清疾病的性质、病因、部位及邪正关系，并概括、判断为某种性质的证，在此基础上确立相应的护理原则和方法，并及时把握证候的变化，随证修订护理计划及措施。因此，护理学专业学生必须掌握中医临床护理思维特点，才能正确地对疾病进行诊断、护理，提高临床综合应用能力。
2构建中医临床思维教学方法
笔者教授中医临床护理多年，在教学中采用重组课程教学内容、PBL 教学法、案例式教学法、讨论式教学法、多媒体教学法等，构建多样化的课堂教学，取得了良好的教学效果。
21重组课程教学内容我院采用的中医临床护理学教材，以常见病证为经，以证型为纬，运用护理程序“施护”，教学内容较多，但本课程的学时数有限，因此，重组课程教学内容对该课程极其重要。
首先是对整本教材进行重组，依照临床分科，教学重点在内科部分。其次是对每一疾病教学内容进行重组，将内科疾病归为七个系统，即肺系疾病、心系疾病、脾胃疾病、肝胆疾病、肾系疾病、气血津液疾病、肢体关节经络疾病。以系统为单元进行讲授，每一系统先作概述，简要回顾该系统疾病的生理病理、主要证候及常见证型，简述护理要点。每一系统选择2～3个临床常见疾病进行详细讲解，其余疾病学生按教学思路进行自学。每一疾病按概述（包括概念、历史沿革、讨论范围）、病因病机、诊断及鉴别诊断、辨证施护、健康教育等板块进行阐述。将辨证施护作为一独立内容，由辨证要点、一般护理、分型护治构成，保证辨证施护的完整性，强调中医临床思维的培养，突出实用性和中医特色。
通过实践证明，该重组课程教学内容的方式对《中医临床护理学》的教学有很大的帮助，它理清了教学思路，让学生对所学课程有一个整体的印象，对所学课程内容也了然于心，而且还能掌握应该从哪些方面入手来学习该课程，减轻了学生的学习负担，培养了学生学习的兴趣，让教学重点放在了对学生中医临床思维的培养上。
22PBL教学法以问题为导向的PBL 教学法能够给学生对问题探讨的充分机会，可以促进学生不断地思考，培养学生的自主学习精神，培养学生文献检索、查阅资料的能力，归纳总结、综合理解的能力，逻辑推理、口头表达的能力等，使学生在思考的过程中学会理论联系临床实际，培养中医临床思维。在实施过程中，以一个系y疾病为单位，讲授完该系统2～3个重点疾病后，布置课后开放性思考题，一般以该系统未作课堂讲授的疾病病例设计问题，让学生运用所学该系统疾病的特点及中医护理的规律和特点，针对病例问题进行相关资料查询、思考。然后以宿舍为单位进行讨论，形成相对统一的意见，可有不同看法。下次课时各小组派代表发言，充分展开组间讨论；教师进行启发和引导，控制讨论节奏；做出初步判断，拟出临时诊断。教师再提供相关的体检及实验室资料，学生再分组进行分析讨论，做出诊断及护理措施。教师再进行展示、总结。该教学方法的实施过程，从教师准备资料开始，教师就要结合提纲、病例去查阅大量的文献资料，设计出相关作业；而同学也要查阅大量的文献资料，积极与同学交流沟通，同心协力得出最佳结论。这样的学习，花在前期准备工作上的时间精力大大多于普通的课堂学习，因此不但培养了学生们主动学习的自觉性，使学生获得扎实的理论知识，起到理论联系实际的作用，学会正确的中医临床思维方法。同时，对教师自身的素质和教学技巧的提高亦有重要意义。
23案例式教学法案例式教学法能充分调动学生学习的主动性， 培养其中医临床思维能力及运用知识解决问题的能力，同时吸引学生的注意力，培养学习的兴趣，使学生能对所学内容有较深印象。在教学中，笔者在进行每个疾病的讲解前，均会先导入一个该疾病的典型病案，并提出一些相关问题，让学生带着问题进入该疾病的学习。讲授该疾病后，再重新回顾导入的典型病案，请学生回答该病案的诊断、护治原则，护理措施，并对答案进行评价，指出存在的问题、指导正确的中医临床思维。选择的病案要符合教学目的，与教学内容密切结合，具有典型症状及体征，便于学生直观、形象地学习相关知识。案例式教学法刚应用时，因学生不熟悉、不适应，在病案的描述上要按照主诉、现病史、体征、辅助检查的格式来排列。随着教学的进展，病案的描述方式则应贴近临床实际，按患者的叙述方式来描述病案，以可以培养学生学会自己采集病例资料及综合分析的能力。
24讨论式教学法病例讨论是医疗护理工作中不可缺少的重要环节，通过不同病例的探讨，学生加深对疾病发生、发展及治疗护理的认识，从更深层次掌握疾病的正确诊治过程，训练学生的中医临床思维能力、综合分析能力和实际工作能力[2]。讨论式教学法通常在教学进行到一个阶段时进行，根据教学大纲及教学进程的安排，整个教学过程中会安排4次讨论课，一般情况下以两个系统疾病为一个单元，每讲解完两个系统疾病后，会结合案例式教学方式，给出4～6个关于该两个系统的典型病案，组织学生进行讨论分析。首先将学生以8～10人为一组进行分组，请学生在1个小时内就4～6个典型病案进行小组内讨论，大家各抒己见，集中众人的智慧，对病案作出诊断（包括西医诊断、中医诊断及证型）、护治原则，护理措施。然后随机请各小组1～2名同学进行回答，最后根据学生的讨论结果进行总结及评价。该教学方式同样能充分调动学生学习的主动性，并使学生在讨论中集思广益，学到书本中学不到的知识，增强学生学习《中医临床护理学》的兴趣，培养中医临床思维能力。同时，讨论式教学法还有利于学生表达能力、心理素质、沟通能力的提高。
25充分利用多媒体进行教学利用多媒体教学，教师可以制作出图文并茂的幻灯片或播放相关影碟，可以使教学内容更直观、形象化，有利于学生对学习内容的理解，降低学习难度，激发学生学习的兴趣，提高学习的积极性。同时，还可避免由于教师长时间单纯的理论讲授造成学生的疲劳，注意力不集中的问题。比如在讲解疾病各证型时，不同的证型有不同的症状、体征，单纯的文字描述会显得很空洞，学生难以想象出该证的症状、体征，而且不同的学生对同一症状、体征的描述会产生不同的想象。利用多媒体可以插入症状、体征的典型图片，形象、生动，贴近临床，有助于中医临床思维能力的培养。如一张鼓胀病人的图片，可使学生深刻地认识“腹胀如鼓，肤色苍黄，腹皮青筋暴露”的表现，有利于学生对鼓胀病的理解和掌握。
3不断创新中医临床护理学教学方法
在护理学专业学生中加强中医临床思维能力的培养，是一个系统工程。在中医临床护理学教学中要不断创新、改进教学方法，突出培养学生中医临床思维能力及良好的思维习惯。而且，还应积极协助各中医临床教学医院进行中医护理临床实践基地的建设，提高临床带教能力，规范临床实践教学，积极引导学生到中医院参加临床见实习 [3]，以巩固和提高学生的中医临床思维能力，培养学生中医临床护理工作能力。
中医护理学作为中医学的一门重要学科，已逐渐成熟与发展，中医护理学的整体护理观、辨证施护观和在预防疾病、养生保健等方面的优势越来越显示出其独特的魅力，逐渐为国内和国际医学界所理解、重视、研究并采用[4]。中医护理教育者必须肩负起历史赋予的重任，着力中医护理教学方法的研究，加强对护理专业学生中医临床思维能力、中医护理操作技能和创新能力的培养，提高护理队伍的知识层次和人员素质，为我国护理事业及中医护理事业的发展提供人才保证。
参考文献
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[2] 金桂兰，汪悦，孙丽霞，等.医学生中医临床思维能力现状与培养对策[J]. 中国医药导报，2011，35（8）：123-124.
1健康评估的概念
健康评估是研究诊断个体对现存的或潜在的健康问题，或生命过程中出现的状况在身体、心理、社会方面反应的基础理论、基本知识、基本技能和临床思维方法的一门医学课程。健康评估在医学基础课程及护理课程的基础上，阐述疾病的病因、发病机制、临床表现；阐述心理及社会因素与疾病的相互关系；阐述健康问题评估的方法；阐述护理诊断的思维方法与护理病历书写。健康评估是评估者对评估对象身体健康、心理健康和社会健康的全面评估。广义的健康评估的研究对象除个体外，还应包括家庭及社区。
2健康评估的发展
健康评估是护理学领域的一门新兴学科，它因医学模式的转变而产生，因护理程序和整体护理的应用而发展。
健康评估的萌芽于克里米亚战争（1853-1856）期间的护理实践，现代护理的创始人南丁格尔认为护士待在病人床边的时间应比医生更多，这于观察病情是很重要的。她提出护士应当通过与病人交谈、对疾病的观察等获取有关信息并记录下来，以利于治疗和护理。
1977年，Engle提出了新的医学模式，即"生理、心理、社会医学模式"，导致了医学领域的重大转变，医护人员从单纯的应对病人身体疾病转到应对病人身体、心理及社会的一系列健康问题。整体护理模式的实施，使护理评估的的内容更加丰富，发展为对病人身体、心理、社会健康问题的全面评估，即现今的健康评估。
3健康评估的重要性
临床医生的主要任务是治疗病人，治疗之前必须对病人的疾病做出正确的诊断，护士在制定和实施护理计划或措施之前，也必须对病人的健康状态进行全面评估，提出正确的护理诊断。按照评估、诊断、计划、实施和评价五个阶段的完整护理程序，健康评估是最基础的。
没有正确的健康评估资料就没有正确的护理诊断，没有正确的护理诊断，就无法制定和实施正确的护理计划或措施。错误的护理评估或措施会给病人增加痛苦，甚至威胁到病人生命。正确的护理诊断来源于正确的健康评估的理论和方法，这就需要护士对健康评估的基础理论、基本知识和基本技能很好地了解和掌握，重视健康评估这门课程的学习。正确健康评估是确定护理诊断的依据，正确的护理诊断是制定护理措施的前提和基础。
4健康评估的内容
1967年，在一次有关护理程序的国际会议上确立了护理评估的3条原则：
（1）评估是护理程序的第一步。
（2）评估是一个系统的、有目的的护患互动过称、护理评估的重点在于个体的功能能力和日常生活能力。
（3）评估过程包括收集资料和临床判断。根据上述基本原则和生理、心理、社会医学模式理念，为适应学生临床护理工作的需要，健康评估的内容包括以下几部分：
①健康评估方法
②常见症状评估 症状是指病人主观上的异常感觉，如发热、头痛、腹痛等。症状能够较早地提示疾病的存在，大多数病人就是因为出现了症状而求医的。症状不仅是诊断疾病的主要依据之一，又可诱发病人生理、心理、社会方面的反应，症状一般是通过交谈获得的。
③身体评估 身体评估是指护士运用自己的感觉器官或借助于简单的诊断工具来客观地了解和评价被评估者身体状况的一系列最基本的检查方法，通过身体评估以获得病人的某些体征。
④心理与社会评估 心理与社会评估是指护士运用心理学和社会学的知识及方法对病人心理健康与社会健康所做的评估。
⑤辅助检查 通过常见的症状评估、身体评估、心理与社会评估，我们获得了病人大量的相关资料和信息，为护理诊断提供了依据。有时仅凭这些依据还不能完全了解病人，还不能做出准确的护理诊断，还需要做一些其他更复杂的检查，这些检查在临床上通常为称为辅助检查。
⑥特殊人群的健康评估 特殊人群是指处于生命过程殊阶段的人群（新生儿、孕妇、老年人）和一些现代医学还不能有效治疗的病人（如艾滋病病人）。
⑦护理诊断与护理病历书写 将采集的资料与护理理论结合起来进行归纳、分析、推理、判断形成印象，即护理诊断。如果将上述资料加以整理联通护理过程中观察到的情况及执行情况按规定格式记录下来，即形成护理病历。
5健康评估的要求
5.1掌握交谈的内容、身体评估的基本方法，熟悉交谈和身体评估的注意事项，了解交谈、身体评估的概念。
5.2掌握各种常见症状的概念、病因与临床表现，熟悉各种常见症状的发生机制，了解各种常见症状的护理评估要点和相关护理诊断。
5.3掌握身体评估的正确方法、重要体征及其临床意义，熟悉身体评估内容的正常状态、其他体征及其临床意义。
5.4掌握心理与社会评估的正确评估方法、熟悉心理与社会评估的定义，了解心理与社会评估的目的。
5.5掌握常见实验室检查项目标本采集的方法及注意事项，熟悉实验室检查常见检查项目的参考值，了解实验室检查常见检查项目异常改变的临床意义。
5.6掌握影像学检查的临床应用和注意事项，熟悉身体重要器官影像学检查的正常图像和异常图像，了解影像学检查的方法和基本原理。
5.7掌握心电图机器的操作方法和测量方法、心电图的常用导联、心电图检查的临床应用，熟悉正常心电图，了解心电图产生的原理、常见异常心电图及其他常用心电学检查。
5.8熟悉内镜检查临床应用和注意事项，了解内镜检查的基本原理。
5.9书写不同特殊人群健康评估的内容和护理评估要点，了解不同特殊人群健康评估的相关护理诊断。
5.10掌握护理诊断的构成与格式、护理病历书写的内容与格式，熟悉护理诊断步骤与思维方法，护理病历书写的基本要求，了解护理病历的重要意义。
5.11综合运用健康评估的基础理论、基本知识和基本技能，搜集较完整的临床资料，根据搜集的临床资料，根据搜集的临床资料综合分析提出护理诊断，并能书写规范的护理病历。
6健康评估的学习及要求
（1）学习健康评估，一定要明确学习目的，树立高尚的医德，培养全心全意为人民服务的思想。（2）学习健康评估，一定要做到认真细心，一丝不苟，精于思考，刻苦专研。
（3）学习健康评估，一定要重视临床实践，加强动手能力，反复练习，熟练运用基本检查技能。
（4）学习健康评估，一定要锻炼自己独立思考的能力。
1.1护理个案编写
护理个案为学生的整体护理实践提供资料，以弥补教材的不足。学生根据资料进行护理评估，提出护理/问题，并制定相应护理措施。所以个案编写一定要突出护理专业特色，避免直接摘抄医疗病例。我们按“简要病史―医疗诊断―护理体检”的顺序编写，将体现病人健康问题的相应表现反映在护理体检内容中，学生可根据护理个案进行评估、诊断、计划等护理程序训练。结合外科护理教学，我们编写了多例个案。如颅脑损伤护理个案：，男性，35岁，4小时前从高处跌下，来院急诊。诊断为“颅底骨折，脑脊液外漏，脑挫裂伤待排”，收住入院。护理体检：患者神志不清，GCS评分7分，双侧瞳孔等大等圆，对光反应迟钝。右耳流出淡血性液体，量不多。呼吸浅促，喉头有痰鸣音。腹软，肢体被动活动无异常。BP130/70mmHg，P60次/分，R22次/分，T37.5℃。
1.2护理个案教学
教学之初个案教学应以课堂教学为主，待学生熟练后则可作为课后自学练习。教学内容为评估、诊断、计划，其余部分待临床实习时学习、提高。
1.2.1护理评估
投影打出个案，教师结合个案中护理体检资料，介绍评估时资料来源，护理体检内容，启发学生分析个案中护理体检资料，指导学生按临床广泛应用的MargoryGordon的11个功能性健康形态分类[3]，然后与正常健康形态比较，整理出有改变的部分，这些改变可能就是护理诊断/问题的依据。如上述个案中可找出如下改变：（1）神志不清，GCS1评分7分；（2）呼吸浅促，喉头有痰鸣音，两肺有少量水泡音，R22次/分；（3）右耳流出淡血性液体，量不多；（4）BP130/70mmHg，P60次/分。学习护理评估时，教师应强调从整体护理思想出发，所收集的资料不仅涉及病人身体状况，还应包括心理、社会、文化、经济等方面。
1.2.2护理诊断/问题
教学时首先必须使学生明确护理诊断/问题定义，避免与医疗诊断混淆。护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果是应由护士负责的[4]。而医疗诊断则是用一个名称说明一个疾病或病理改变，以便确定治疗措施。
如上述个案中“病人神志不清，GCS评分7分”是机体对颅内压增高引起的脑缺氧的反应，而不能据此诊断为“颅内压增高”。根据个案资料，学生讨论后认为该患者可能存在如下护理诊断/问题：（1）脑组织灌注异常，与脑挫裂伤、颅内压增高有关；（2）清理呼吸道无效，与病人意识丧失有关；（3）有感染的危险，与脑脊液外漏有关。作出护理诊断/问题后应进行检查：（1）陈述是否符合PES或PE公式[4]；（2）护理措施对此是否有效。检查可使学生提高护理诊断的准确性。
1.2.3预期目标
目标是期望护理对象在接受护理照顾后的功能、认知、行为等的改变。如上述护理诊断/问题（2）的目标是：“24小时后病人无痰鸣音，血气分析正常。”制定目标时应注意：目标的主语是病人而不是护士；目标应是护理范畴内的，可以通过护理措施达到的；目标应具有现实性、可行性。
1.2.4护理措施
护理措施是指帮助病人达到预期目标的护士行为，是确立护理诊断/问题与目标后护士行为的具体指导方案。我们将护理措施归纳为评估、治疗、教育三方面，指导学生围绕护理诊断/问题、相关因素、预期目标采用一看、二做、三说的步骤制定护理措施。如上述护理诊断/问题（3）的护理措施是：一看，观察生命体征、流出脑脊液量、颜色、性质q4h；二做，保持头高右侧卧位；清洁右耳道口q4h，禁止堵塞、冲洗耳道；按医嘱使用抗生素；三说，解释避免用力咳嗽、排便的意义。制定护理措施时应考虑到具体性、指导性，这样不仅有利于病人，也使其他护士护理同一病人时有据可循。
二、效果
外科护理学教学前，我们对99级护理班106名学生作了护理程序知识的测试，能初步对护理个案按照护理程序模式进行评估、诊断、计划的占40%，而诊断、计划均较合理的仅占9%，存在许多诸如护理诊断/问题与医疗诊断混淆、预期目标不清、治疗措施与护理措施不分的问题。外科护理学理论教学结束时，我们再次对学生进行了测试，90%以上的学生能按护理程序模式思考，诊断、计划均较合理的占60%，学生普遍反应护理个案能强化以人为中心的整体护理意识。
三、讨论
3.1个案练习能培养学生专业化的思维方式，使学生习惯于按护理程序模式进行护理迄今为止，我国的护理教育仍较重视医学知识、疾病的生理病理改变、专科护理的培养，而缺乏对人的整体性教育，使护士专业学生护理程序知识肤浅，因而，在其毕业后很难真正做到对病人实施整体护理。个案研究是对一个病人的健康问题进行全面分析，通过护理个案可进行护理程序分解式的教学，在收集评估资料、确定护理诊断/问题、提出预期目标、制定护理措施等步骤的运用中给以具体生动的指导。同时结合教学过程中可能发生的问题，如护理诊断/问题要领模糊或错误、护理目标和措施分不清、护理措施和相关因素背离等，进行剖析和讲解。通过个案练习，使学生逐步明确护士要为病人解决健康问题，不是单纯掌握好护理技术操作就行了，接触和评估病人比纯粹的护理技术更重要。护士应考虑如何及时发现病人的健康问题，用什么方法去解决问题，解决问题的结果如何，这样才是真正运用护理程序对病人实施整体护理。
3.2个案练习有利于学生批判性思维能力的培养
受多年应试教育的影响，目前学生对知识死记硬背的多，理解得不够深刻，学得不活，影响了思维发展和知识的迁移。护士只有具备了良好的批判性思维能力，才能在临床护理中及时地发现病人的问题，并因人而异地解决问题。我们在外科护理个案教学中，采用问题教学法、回顾讨论法等新型教学方法，通过暗示、引导、点拨的手段，使学生感悟护理个案分析中所需要的护理知识，举一反三，鼓励想像。
