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[关键词] 床旁交接班；交接班模式；护理质量
[中图分类号] R197.324 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）03（b）-0166-05
[Abstract] Objective To analyze and improve the traditional bedside-shift exchange model and compare the effect of the shift exchange model before and after improved. Methods From January to December 2013， 432 patients were given the traditional bedside-shift model in the Department of Pediatrics of Xuanwu Hospital Capital Medical University， and the root cause analysis was applied to identify problems in the traditional bedside-shift model in five aspects： personnel， machines/equipment， materials， methods/management and environment， and a optimized bedside-shift model was put forward， called five principles of bedside-shift. A total of 434 patients were given the optimized bedside-shift model from January to December 2014. The effect of two kinds of bedside-shift model was evaluated in patient's condition highlight， well-organized of patient's condition， well shift of inspection， clear pipeline management， daily life activity function assessment， risk assessment of fall/drop of bed， risk assessment of pressure ulcer， pain assessment， and drug administration. Results Compared with the traditional bedside-shift change model， patient's condition highlight， well-organized of patient's condition， well shift of inspection， clear pipeline management， daily life activity function assessment， risk assessment of fall/drop of bed， risk assessment of pressure ulcer， pain assessment， and drug administration of nurses were significantly improved after the application of optimized bedside-shift model， with statistically significant differences （P < 0.01）. At the same time， nurses became more actively involved and work processes were practiced， including fully understanding the illness/condition， detailing risk evaluation， and applying effective nursing intervention for safety. Conclusion The optimized shift model makes shifting of duty more normative and efficient， while continuously enhancing the quality of nursing care.
[Key words] Bedside-shift； Shifting of duty； Nursing quality
在护理工作中，交接班是承上启下传递护理工作内容的重要过程[1-2]，交接班的重要环节就是护士床旁交接班，是护理交接班的决定因素[3]。护理床旁交接班是每班护士对所分管患者健康状况进行充分了解的重要途径，也是保证护理工作连续性、安全性的重要环节，将直接影响医疗护理质量和患者的满意度[4-5]。
首都医科大学宣武医院儿科（以下简称“我科”）围绕“护理质量、患儿安全、优质护理服务”等工作环节，针对2013年护士在432人次床旁交接班中存在的问题进行分析和总结，2014年初优化了床旁交接班模式，固定5大类床旁交接模块：病情、检查、管路、评估、药物，简称“床旁交班五项”。经过2014年434人次床旁交接的临床实际应用，取得了较好的效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
2013年1～12月传统交接班护士12名，平均年龄（28.83±5.46）岁；职称：主管护师2名，护师3名，护士7名；学历：本科4名，大专8名；工作年限：5～10年2人，>10年3人。2014年1～12月改进后交接班护士：13名护士，平均年龄（29.38±5.47）岁；职称：主管护师2名，护师4名，护士7名；学历：本科5名，大专8名；工作年限：5～10年2人，>10年3人。两种交接班护士的平均年龄、职称、学历、工作年限比较差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 传统交接班模式
接班护士提前5～10 min到岗清点物品、查看患儿，早晨8：00集体交接班，夜班护士、医生按照医院的“交接班制度和流程”汇报。集体交接班后医生护士分别巡视病房、进行床旁交接班。护士床旁交接班项目：病情、治疗、管路，交接完毕后接班护士开始工作。中午连班（12：00）及小夜班（17：00）护士在清点用物后直接进行床旁交接班。2013年1～12月我科采用传统交接班模式完成了432人次交接。
1.2.2 改进后交接班模式
1.2.2.1 汇报形式 晨集体交接班模式不变，按照医院的“交接班制度和流程”汇报。
1.2.2.2 分析原因 针对护士在传统的床旁交接班模式中出现的问题，采用根因分析法，从“人员、机器/设备、材料、方法/管理、环境”5个方面进行分析，找到原因，从而改变传统的床旁交接班模式。见表1。
1.2.2.3 改进后交接班模式――床旁交接五项 病、检、管、评、药，晨集体交接班后大夜班与白班床旁交接、中午12：00白班与中午连班床旁交接、17：00白班与小夜班的床旁交接时交班护士针对每个分管患儿按“床旁交班五项”进行交班，交班护士向接班护士详细汇报本班次内患儿的病情、检查（今日检查及预检查项目）、管路、评估（日常生活能力评定、跌倒/坠床、压疮、疼痛等风险评估）、药物（本班次内口服药、静脉输液、肌肉针、雾化等药物执行完成情况及下一班次需要执行的内容）。
1.2.2.4 规定床旁交接班时站位及要求 病床旁交接班站位：病床右侧为护士长与接班护士，病床左侧从床头至床尾依次为交班护士、其余护士[6]。主班护士拿手消毒液。晨床旁交接班时主动向患儿及家长问好。白天的责任护士在晨集体交接班前5～10 动到所管患儿身旁，了解患儿夜间的睡眠、排泄、晨进食水及基础护理完成情况。
1.2.2.5 护士长对护士晨床旁交接班后进行工作点评及总结 接班护士在接班后概括自己所管患儿当日的护理重点工作，护士长进行总结及点评，点评的内容包括各项护理措施是否落实，结合护士分管的患儿特点，给予预见性的护理指导及患儿安全防范的指引，明确重点或危重患儿疾病观察要点，提出当日病房的重点工作。护士长在白班护士与小夜班进行床旁交接后，对护士交班后的内容给予补充、点评、指引，加深夜班护士对重点、特殊或危重患儿所存在的护理问题或安全隐患的认识。
1.3 评价方法
查检表是根据岗位工作标准、工作要求及工作流程，为进一步进行统计整理、分析判断或核对、检查、确认工作质量而设计和使用的一种表格。它具备查检表的一般特性，在短时间内对重要环节进行质量检查，可以有效地避免或减少遗漏和差错的发生[7]。我科自行设计的查检表分为眉栏及查检项目，眉栏项目分2列：第1列为日期，第2列为床号及姓名；查检项目为第3大列，根据“病情交接、检查交接、管路交接、风险评估交接、给药交接”工作内容进行分项，共细化为9列：第3-1列病情重点突出，第3-2列病情条理清晰，第3-2列检查情况交接到位，第3-4列管路交接清楚，第3-5列日常生活能力评定，第3-6列跌倒/坠床风险评估，第3-7列压疮风险评估，第3-8列疼痛评估，第3-9列各类给药交接，第4大列为查检结果。护士长以查检项为标准，符合要求者打“√”，不符合要求者打“×”。结果护士长只作为信息收集及数据统计来源，帮助护士个人及科室找到床旁交接班中的薄弱点，表格在使用中遵循PDCA循环管理方法，使表格不断完善。护士长在传统交接班模式和改进后的交接班模式中分别使用了本病区制订的查检表进行了数据的收集。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
护士长以病情重点突出、病情条理清晰、检查情况交接到位、管路交接清楚、日常生活能力评定、跌倒/坠床风险、压疮风险评估、疼痛评估、各类给药交接为重要评价指标，两种交接班模式在这9个方面的差异均有高度统计学意义（P < 0.01）。见表2。
3 讨论
3.1 传统床旁交接班模式存在问题
3.1.1 床旁交接班流于形式
在晨床旁交接班时，一堆人进入病房，杂乱无序，有的护士更是站在病房门口，没有走入到患儿身边。
3.1.2 条理不清、遗漏交接内容
交班护士在与接班护士进行床旁交接时，对新入院、疑难、危重、特殊患儿，头脑中没有系统的概念及条理，层次不清，交班时交接项目和交接内容等不全面、漏交，汇报无重点、没有条理。
3.1.3 忽视风险评估的交接
床旁交接时对患儿的护理风险评估内容偶尔体现或无体现等问题。
3.1.4 给药交接不全、不到位
我科患儿的口服药种类多、剂量不统一，患儿年龄小，多为神经科的患儿，服药时不能配合，口服药不能在规定的时间内吃完。护士在床旁交接时，对于本班次内各类给药完成情况及下一班次需要给予情况也无交接。
3.1.5 年轻护士被动工作
本病区低年资护士多，临床经验不足，在临床工作中不能发现问题，不能主动地去判断或评估患儿所存在的或潜在的护理问题/安全隐患，护士只是被动地执行医嘱、完成本职工作。
3.1.6 床旁交接细节内容关注不全面
护士进入病房在交接班时只关注患儿有无病情变化、卧床患儿的皮肤及管路情况，缺乏与患儿及家属的沟通，忽视了患儿的感受及进食、进水、排便、睡眠及基础的生活护理情况。
3.1.7 管理者监管不到位
护士长对护士床旁交接班中存在问题未能给予有效措施予以解决。
3.2 改进后床旁交接班模式应用效果
3.2.1 规定床旁交接班时站位及要求
护士按规定及要求执行，明确了自己的职责和要求，在床旁交接班的过程中，能发挥每一个人的作用，护士不再出现松散的现象。
3.2.2 避免交接漏项
“床旁交班五项”涵盖了本班次患儿所涉及的全部问题，减少了因交接不清而出现的护理工作遗漏、不到位现象，使接班护士能充分了解了患儿在上一班次中发生的病情变化、检查完成情况、留置管路情况、各项风险评估的结果、各类药物执行情况，也知晓了本班次中需做或需要注意的护理工作。按照“床旁交班五项”进行交接可作到有章可循并避免遗漏，有利于护士交接水平及对患者健康状况掌握程度的提高，减少护士专业水平的差异[8]。
3.2.3 重视评估内容
改进后的床旁交接班模式注重了患儿的风险评估，护士能知晓患儿的生活自理能力，能评估出患儿在本班次中需要的生活帮助；使护士在本班次中能做好合理的安排和高度注意跌倒/坠床风险指数高的患儿。能使接班护士知晓有皮肤风险的患儿存在的问题项目和程度。使护士知晓患儿疼痛的程度及需要再次评估的频率。各类风险评估的交接使患儿的护理问题得到了个性化和具体化，体现了优质护理服务的个性化，保证了患儿的质量。也促使了“交班者在交班前对患者情况进行充分评估和了解”这一流程的真正落实[9]。
3.2.4 调动了护士的主动性和积极性
护士主动、充分地了解患儿病情，思考并总结患儿的存在的护理问题和下一班次护理工作的重点，促使了护士尤其低年资护士主动学习的积极性。在传统的护士交接班模式中，强调的是交班者必须向接班者交代清楚。在交接班过程中，接班者一般处于被动状态，思想不集中，致使接班者获取信息不完整[10]。改进后的床旁交接班模式规范了护士床旁交接班的行为，制订了我科床旁交接班管理标准。使床旁交接班重点突出、内容全面、条理清晰，提高了接班护士的主动性。
3.2.5 体现了对护士的能力培养和锻炼
护理理论内容与患儿的具体护理内容相结合，促进了护士对儿科护理及小儿神经内科专科护理水平的提升。在晨交接班中，接班护士针对患儿的各种问题，归纳总结当日患儿的工作重点，这个过程中提高了护士发现问题、解决问题的能力，也提高了护士的积极性和主观能动性。护士长结合每名护士分管的患儿特点，给予补充或预见性的护理措施指导、患儿安全防范的指引，这种模式对低年资的护士也是一种培养。
3.2.6 体现了对护理工作的环节管理
规范床边交接班模式，加强了儿科护理工作的环节管理，护士长每日交接班后，针对交接班过程中发现护理安全隐患问题，进行提示和指导如何发现和解决护理安全隐患，做出正确的护理抉择，提高了隐患的处理能力，保证护理安全[11]。
3.2.7 深化了优质护理服务
专科护理给予了患儿个性化的优质护理服务，规范护理交接班构建和谐的护患关系，强化了护理人员“以患者为中心”的服务理念，观察患者除医嘱以外的实际需求，充分体现了人性化的服务，提高了患者的满意度[12]。靳立巾等[13]也提出，良好的护理交接是避免安全隐患、预防护理差错的保证。若重点不突出，信息不全面，护士间缺少有效沟通，则会直接影响患者康复[14]。
3.3 小结
交接班制度是护理核心制度之一，对于连续性的护理工作而言，它起着承上启下的作用，直接关系到病情观察的整体性和连续性[15-19]。我科的传统床旁交接交接班模式存在较多的问题，各医院、各科室的工作环境、工作模式、疾病、种类不同，床旁交接班模式也多种多样，我科对床旁交接班进行优化、细化与整改，所有护士经过培训-执行-监管后均能按此“床旁交班五项”进行交接，经过2014年的实践，使得护士从对所管患儿的病情掌握、动态细化的评估、针对护理及安全问题给予有效的护理措施这一流程得到了落实。细致的交接班能准确反映患者的病情变化和需求，并使有待解决的问题在下一个班次得到评价和补缺，从而能有效控制护理并发症及护理缺陷的发生[20]。此床旁交接模式也使得接班护士、低年资护士在最短时间内全面、动态掌握了所管患儿的情况，促进了我科护士儿科专业、神经内科专业及综合素质的提高，也使得护理工作更加细致、到位。
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关键词：护理安全；跌倒；护理质量
跌倒是指患者突然或者非故意性停顿，倒于地面或者倒于比初始位置更低的地方。住院患者中发生跌倒的事件并不少见，跌倒增加了患者的痛苦与负担，特别是老年人因跌倒发生骨折的事件屡见不鲜。而且许多老年人因此导致生活不能自理。此外，在住院期间发生跌倒还是导致护患纠纷的一个重要原因，因此，做好护理安全管理，防止跌倒事件发生应该作为医院管理的一项重要内容。应用质量管理工具进行护理质量与安全管理，有助于工作过程的漏洞填塞，流程优化，以及风险管理机制的完善，对构建患者安全管理体系具有重要意义。根本原因分析法（RCA），是一种回顾性不良事件分析工具，主要针对事件以一套逻辑的程序找出造成事件发生的根本原因，并执行改进措施，避免类似事件的重复发生的方法。下面就我院1年中发生的10例跌倒事件进行汇总分析。
1 资料与方法
1.1一般资料 2219例风险评估患者中，发生患者跌倒事件10例。2012年8月～2013年2月846例中发生跌倒8例，2013年3月～8月1373例中发生跌倒2例。10例中男性6例，女性4例，年龄54～87岁。根据住院科室不同，外科患者6例，其中上消化道出血2例、各种手术后患者4例；内科患者4例，其中高血压3例，脑梗塞1例。
1.2方法 对我院11个病区2012年8月～2013年8月存在跌倒风险的2219例患者中发生跌倒的患者进行统计分析，针对跌倒事件发生较多的原因及范围，确定相关人员组成RCA分析小组，人员包括护理安全管理委员成员、各科室护士长、后勤保障部门等，负责对事件进行描述、原因分析及改进措施的拟定与执行。使用鱼骨图，从根本上找出存在的原因（如下图1）。根据原因制定切实可行的整改措施。
2 分析
2012年8月～2013年2月跌倒的8例患者中，1例因回家后在家中不慎跌倒，导致双上肢擦伤；1例为上消化道出血，护士对病情观察不认真（该患者血色素仅有6g），对患者出现的病情变化未及时发现，导致患者在办理出院手续时晕倒在电梯门口；1例老年患者到食堂打饭时晕倒在食堂；其他的5例分别跌倒在病区的卫生间和病房门口、床旁；2013年3月～8月跌倒的2例为术后起床时无家属和护士在旁、起床速度过快产生晕厥所致。10例跌倒患者年龄均在50岁以上。外科患者所占比例较大。
3 拟定和执行改进措施
主要工作是根据找出的根本原因，拟定改进措施和方向，包括相关部门，便于对未来事件防范的整合处理。使整改做到切实有效。
3.1加强对入院患者的全面评估，护理部制定入院患者评估单，对所有入院患者实行全面评估，对存在安全隐患的患者再次进行风险评估，对风险评估标准重新进行修订，根据评估的风险程度采取及时有效的防范措施。
3.2床头悬挂警示标识，加强与患者的沟通与交流。使患者明白自己容易发生跌倒的原因和采取防范措施的必要性。
3.3根据患者及家属的文化程度进行有效的健康宣教，取得患者和家属的配合，提高患者及家属的医从性，避免和杜绝患者外出。
3.4加强风险时段的人力资源配置，对危重患者、生活不能自理的患者较多的科室实行双夜班制，保证患者的安全。
3.5后勤部门加强对住院环境的管理，对特殊区域采用防滑垫及警示标识、安全扶手等。如开水房、食堂、卫生间、电梯、楼梯走道等。食堂根据患者病情及需要送饭到病区。
3.6护理人员加强责任心，对年老、行动不便和手术后的患者生活上给于细心全面的照顾。特别对服用降压药、手术后、体质虚弱者除做好健康宣教外，还要经常巡视病房，满足和协助患者各种活动的需要。
4 结果分析
4.1应用RCA分析工具对患者跌倒事件进行根本原因分析。针对存在问题制定去除风险因素的整改措施，及时加以落实，护理人员对患者的评估及时到位，2012年8月～2013年2月全院共计评估人数仅有846例，通过修订评估制度及风险评估表后，护理人员对患者风险评估的人数明显增加，2013年3月～8月共计评估1373例，较前6个月的846例增加了62.3%。
4.2后勤保障部门紧密配合，积极整改，支持保障措施到位，环境设施改进及时有效，使我院住院住院患者跌倒事件明显下降。对整改前后患者跌倒的统计数据见表1。
关键词：压疮风险管理；问题；对策
压疮是临床护理工作中非常棘手的护理问题，也是常见的并发症之一。压疮发生后增加患者的痛苦，增加住院费用和护理难度，可能导致严重感染、败血症等并发症。国内外已将压疮的发生率作为评价护理质量指标之一[1]。而压疮重在预防，且绝大多数压疮是可通过风险管理预防的。因此，我们通过对76份压疮风险上报表的管理，对存在问题进行分析，找出原因，采取相应整改措施，进而对我院患者压疮预防进行规范化管理。
1 方法
1.1通过对我院2013年1月～12月的76份上报压疮风险上报表的规范性进行分析，找出存在的问题，采取相应措施干预，进行规范的压疮风险预防管理。通过规范管理，提高了护理人员压疮风险防范意识。
1.2干预措施在护理部的指导下，由内、外系科护士长和压疮管理小组对上报压疮风险上报表的相关科室进行追踪。通过对上报时间、上报表内容完整性、符合上报条件、评估内容正确性等调查分析，找出压疮风险管理中存在的主要因素，落实压疮风险管理制度，加强对护理人员的培训，做好患者与家属的教育，取得患者的配合，以防范非预期性压疮事件的发生。
2 分析问题
2.1结果：通过压疮风险管理中存在的主要因素进行干预对比，P
2.2护理管理者对院内压疮缺乏预警管理的意识和监管措施，未能很好执行压疮风险管理制度，缺乏对临床护士正确使用Braden评估量表及其他压疮风险防范知识的培训。
2.3护理人员对Braden评估量表的预测作用及院内压疮风险的危害认识不清，未引起足够的重视，临床仍然有以经验判断压疮危险的现象。
2.4高危患者入院时漏评估。护理人员压疮风险的防范意识簿弱，压疮风险知识缺乏，未及时对患者进行全身皮肤情况的评估；交接班不严；记录及评分不准确；护理措施不到位、不正确。
2.5患者自身情况致枕后、耳廓、肩胛、肘关节、髋关节、尾骶部、足踝、足跟等骨突部位易发生压疮，且依从性差、病情变化等原因不愿改变，压疮风险防范知识缺乏，无防范意识。
2.6护理人员责任意识薄弱，对患者的擦洗不及时，翻身督促不到位。患者压疮风险防范知识缺乏，无防范意识，不理解拒绝护理人员执行防范护理措施。
3 干预措施
3.1落实管理制度
3.1.1加强护理管理者院内压疮预警管理的意识和监管措施，严格执行压疮风险管理制度。
3.1.2护理部加强追踪监控与指导，成立三级压疮管理小组，明确压疮管理小组职责。健全质量控制体制，充分发挥护理管理的职能作用。
3.1.3落实压疮风险管理制度、认定制度及奖惩制度。患者入科2h内运用Braden评估量表全面评估皮肤，压疮风险高危需在24h以内及时登记上报。压疮小组接到上报表后，即到病房进行评估、认定，符合申报条件的给予科室指导意见并上报护理部。护理部接到上报后，即1次/w进行追踪指导，督查各项措施落实情况。对新入患者未进行风险评估、患者压疮风险处于高危分值未及时上报、并未采取积极有效的护理措施者，导致因护理不当发生的“非预测性压疮”，即与科室质量和护士长绩效考核挂钩。
3.1.4严格执行患者交接班制度。对评估压疮风险高危的患者，采取各班床旁认真交接骨突部位皮肤的情况，并做好记录。
3.2建立常规的工作流程
3.2.1对新入、转科、大手术、病情改变、危重的患者，护士应认真检查，运用压疮危险因素评估表评估皮肤情况，当面交清、确认并做好记录、签名。
3.2.2压疮风险评估结果属低、中危者进入一级管理，护士报护士长，每周复评；高危者进入二级管理，24h以内报压疮管理小组会诊，上报护理部，每日复评并做好记录，护士长每日判定、督查，每3d记录效果，压疮管理小组或护理部督导1次/w，记录效果，适时采集图片。
3.2.3对高龄、消瘦、水肿、瘫痪、大小便失禁、昏迷、长期卧床等“压疮风险高危患者”，护士应加强执行预防压疮的护理措施，建立翻身卡，床头悬挂警示牌进行提示，以重点护理和监控。并加强交接班，避免发生皮肤的非预期性压疮[2]。
3.2.4对院内不可避免的高风险皮肤，如严重低蛋白血症、强迫、癌症终末期等患者，入院时未发生压疮但有发生的危险，护士长要及时上报，并积极采取有效预防措施。
3.2.5根据患者具体情况制定合理的针对性压疮预防措施，并严格落实各项措施。
3.2.6护理会诊对极易产生非预期性压疮的患者，护士长可向护理部上报，组织护理会诊。
3.3落实高风险压疮的预防措施定时翻身，翻身后记录时间、及皮肤情况；采用翻身床、气垫床、水袋、减压垫等，保护患者骨隆突处。保持患者皮肤和床单的清洁干燥。避免摩擦力和剪切力。长期卧床患者每日进行全范围关节运动，维持关节的活动和肌肉张力，促进血液循环，减少压疮发生。
3.4加强对护士的培训，强化学习压疮风险相关知识，内容包括压疮风险基础知识、管理制度、管理流程、预防及治疗措施等，通过小讲课、业务学习及晨间提问等方式进行反复强化培训，进行典型案例分析，以增强护士对压疮风险管理的重视。对Braden评估量表逐项进行反复学习，并以具体的病例进行讲解，让护士能正确使用Braden评估量表正确评估，对该表的预测作用有清楚的认识，避免以经验判断压疮风险的现象。
3.5做好患者心理护理与健康教育，取得患者及家属的配合。要求床位护士加强对患者的健康宣教，教会其正确使用便盆、尿壶等用具，保持床单位清洁、干燥，协助护士翻身、拍背。并由责任护士评估其工作质量。
4 效果及体会
经过改进，2014年1月～10月我院无非预期性压疮事件的发生。在压疮风险的监管中发现，护理管理者对压疮风险的管理都很重视，护理人员能对存在隐患的患者能运用Braden评估量表正确进行全面正确评估。压疮风险的防护是落实“患者安全目标”的措施之一，针对我院院内压疮风险管理中存在的问题，通过加强监管及对护理人员的培训教育，护理人员的压疮风险防范意识得到提高，对高危患者无漏评估现象，防范措施得当[3]。通过对Braden评估量表正确使用的培训，提高了护士对压疮管理的风险预测能力，降低了非预期性压疮的发生。通过对患者及陪护的培训教育，增加了护患合作，对降低压疮发生的风险起到很好的作用。加强压疮风险管理，正确全面评估高危患者，保证护理护措施落实到位，是提高护理质量、确保患者安全的有效手段。
参考文献：
[1]谢小燕，刘雪琴.对护士压疮防治相关知识现状的调查[J].中华护理杂志，2005，40（1）：67.
一、亮点：
1、ICU护理记录规范。
二、存在问题
系统问题：
1、血透风险评估表，风险因素评估选项“压疮”为错别字“压痔”。
2、维生素B1，医生开医嘱时有皮试选项，过敏药品管理里面所开维生素B1都有皮试结果,皮试结果由医生自行标注阴性结果。
3、儿科护理记录单，翻页后无日期及时间。
待规范问题：
1、切口引流量（医生未开记量要求），24小时切口引流量是否需要记录在体温单上。
2、记24小时尿量，每班只记录一次，是否需要按时记录。
3、过敏药品管理，备注栏信息是否需要标识部位+姓名（病区不统一），皮试部位是标识“R、L”,还是“左、右”或“左手、右手”。
4、患者入院时无记录，入院一周后皮肤出现异常，护理记录单只书写皮肤情况，是否还需要观察记录患者基本病情。
个性问题：
（一）首次护理评估单：
1、 患者意识模糊，护工陪护，5.28号入院，住院须知和首次护理评估单患者未签字（医生需签字处均完善签字）（针灸推拿科）。
2、 入院须知护士未签名及时间（骨伤科）。
3、 评估漏项（血液科）。
4、 评估欠准确（外一科、脑病科）。
（二）体温单：
1、漏绘制、错绘制生命体征（感染科、脾胃科、骨伤科、心内科、肺糖科、口腔耳鼻喉科、产科）。
2、漏绘制、错绘制疼痛评分（感染科、外一科、烧伤科、重症医学科）。
3、漏填尿量（妇科）。
4、漏填舌苔脉象(妇科)。
5、漏填体重（感染科）。
6、漏填大便（感染科、肺糖科、外三科）。
（三）医嘱单：
1、皮试未标识部位（感染科、外一科、血液科、儿科、新生儿病房）。
2、皮试未标识结果（外三科）。
（四）护理记录单：
1、胃管拔出后，仍反馈胃管情况（感染科）。
2、漏血糖记录（感染科、外二科）。
3、病情观察记录欠准确（针灸推拿科、妇科）。
4、记录错别字（脑病科、儿科）。
5、特殊用药后，观察记录欠规范（外一科、骨伤科、重症医学科）。
6、记录与医嘱不一致（心内科、儿科）。
7、行中医适宜技术后无记录、无疗效观察记录（针灸推拿科、外三科、口腔耳鼻喉科、产科）。
8、危急值处理后无观察记录（血液科）。
9、病重患者病情观察频次欠缺（肺糖科）。
（五）护理计划单：
1、无动态调整（感染科、外一科、外三科）。
2、护理措施未纳入计划（外二科）。
3、漏填诊断（脾胃科）。
（六）特殊区域：
1、血透室：风险评估表、医嘱单、血液净化记录单均按要求书写。
2、手术室：各种表单书写规范，术前术后访视选择部分病人完成，术后访视完成后有患方签名。
关键词：入院护理记录；电子模板护理评估
随着护理事业和医院信息化建设的发展，护理电子病历的普及大大减少了护理人员传统的繁复的手写工作，护理文书的内涵也随之延伸并不断细化，这一系列的新变化对护理文书书写提出了更高的要求[1]。入院护理评估记录是由责任护士对患者入院时，通过观察、交谈、询问、查体、辅助检查等评估等获得的患者资料，并对患者进行的入院安全告知的记录，责任护士须在当班内完成[2]。2012年1月我院护理部与信息网络中心研发制成智能化入院护理评估记录单电子模块，在6个科室试点，组织专业人员、护理专家及业务骨干收集存在问题、进行分析、评价，整改，以确定入院护理评估记录单内容，逐步在全院使用推广并完善功能，取得了较好的效果，现介绍如下。
1资料与方法
1.1一般资料 选取我院2012年6～2013年6月的600份护理评估记录为评价样本，其中2012年6～12月共300份为对照组，采用传统手工记录的入院评估护理记录；2013年1～6月的300份为观察组，采用单电子模板评估护理记录，观察两组书写时间及质量。
1.2方法 我院是一所集医疗、教学、科研、预防、保健为一体的地市级三级甲等综合性医院，开展床位900张，护理单元30个。设护理部主任3人，科护士长5人，护士长40人，护理人员605人。随机抽取2人进行入院护理评估记录单电子模板设计，设计理念按照卫生部等级医院评审和国家卫生部、中医药管理局下发的《医疗机构病历管理规定》及《病历书写基本规范（试行）》的规定。主要设计系统功能：涵盖入院时护士所要评估患者的全部内容的基础上增加患者自理能力评估、压疮风险评估、跌倒/坠床风险评估、疼痛评估及专科护理重点等内容，在护士评估患者后，根据情况，选择及规范填写即可。
1.2.1评估方法及记录 由具有资质的护理人员对患者进行评估[3]。通过观察、交谈、体格检查、查阅记录、诊断报告方式取得患者各项护理相资料，所有评估内容在入院护理评估记录单电子模板全部完成。记录使用我院自主研发数字认证系统，责任护士录入"用户名"与"密码"，登入医院电子病历系统，选择入院护理记录，记录、查询及修改相关信息，记录后系统自动签名。入院护理记录单随病历保存留档。
1.2.2护理记录质量评价方法 根据"克拉玛依中心医院护理病历质量检查的内容及评分标准"进行评分，病历终末评分≥85分为合格。由护理质控组中的护理文书小组6个成员统一培训后评价。对手工和电子的入院护理评估记录单的合格率和书写质量分进行评价。记录两组每份的填写时间。
1.3统计学方法 本次采用SPSS 18.0统计学软件进行处理分析，计量资料采用t检验，组间对比采用χ2检验，P
2应用
2.1自动生成或自动导入 患者基本资料如姓名、性别、年龄、病案号、科室、 床号、临床诊断、化验检查结果由系统自动获取，无须人工录入或填写，主诉同样与医生病程记录同步，自动从病历中导入。生命体征体温、脉搏、呼吸、血压、体重从体温单中自动读取并导入记录，若使用移动护理工作站（PDA），入院护理记录单中的眉栏、住院日期、生命体征也会自动导入。
2.2护理风险评估 单压疮风险评估（Braden评分表）、跌倒/坠床（Morse 评分表），责任护士根据内容评估后，系统自动累计分值并判断风险程度，判断是高度风险时，提醒建立评估单及复评时间、建立知情告知。在执行提醒功能的同时具有监控功能，并在首页醒目处显示。
2.3采用结构化、下拉框形式录入项目 对于过敏史入院方式可采用下拉框形式选择平诊、急诊等进行记录并由责任护士补充文字记录。评估所有项目均结构化，有选项者以下拉菜单填写，沟通能力、视力、听力、情绪、睡眠、吸烟、饮酒、、 面容、营养、食欲、意识状态、皮肤粘膜、口腔粘膜、 排便、排尿、水肿、的内容进行结构处理，护士根据患者的情况从结构点选择记录。电子单增加了疼痛评分项目，疼痛评估方法包括Wong-Baker面部疼痛程度量表采用设置下拉框项目方式，统自动累计分值，并进行程度判断，疼痛评分为医生的治疗方案提供依据、护理方案，建立提醒功能。护理风险评估单压疮风险评估表（Braden）、患者跌倒、坠床风险评估（Morse 评分表）、患者自理能力评估巴氏量表独立成表。评估内容采用结构化选择，系统自动累计分值，并进行风险程度判断。判断伟有风险时，系统会自动建立风险评估单，高危的患者建立知情告知书。护士根据风险程度在护理措施中使用结构化点选择具体的护理措施，系统提供提醒与监控功能。巴士量表（Barthel指数）与护理级别对应，当入院评估结果完成时，系统提示医生护士站患者的护理级别，入院安全告知如医务人员介绍、病房环境介绍、入院须知及安全教育、饮食指导及订餐等选项。
3结果
观察组合格率为98.4%，对照组为87.99%，两组比较差异性显著，有统计学意义（P
4讨论
4.1提高入院护理评估记录质量和工作效率 入院护理评估电子模板的应用，通过计算机的统一管理，记录格式实现模式化、规范化。克服了手工护理病历字迹潦草、涂改、有刮痕、不整洁的弊端，代之以统一、美观、整洁的文书。操作时利用EMR导人数据，或用下拉框项目选择，记录更简单、便捷、及时、实用，有效地提高工作效率及护理记录的质量。
4.2树立护理风险意识，降低不良事件发生 入院护理评估单：不但记录了责任护士在患者入院时的生理、心理、社会等方面的基本情况，而且根据Braden压疮风险评估表、患者跌倒、坠床风险评估（Morse评分表）、患者自理能力评估巴氏量表（Barthel指数）对患者进行评估、及时筛查高危患者、确定护理诊断、制定护理计划、采取防范措施和实施动态的监控；优化了护理风险上报流程，提高了护士的风险意识，降低不良事件发生，确保护理安全。
4.3有利于护理管理的质量控制 计算机对每份入院护理记录实时监控，了解护理记录的及时性、准确性，发现问题及时反馈，及时修改纠正。使医院护理管理更加标准化、信息化、科学化、护理管理质量更上一层楼。
4.4规范诊疗护理行为，提高医疗护理质量，提高患者满意度 电子护理评估记录单简化了护理电子文书书写，规范了护理人员的行为。使护理记录项目不易遗漏，记录简单，节约了护士的时间，使护士有更多的时间护理患者，提高了患者满意度。
4.5护理文书具有十分重要的法律意义 根据《医疗事故处理条例》规定：护理病历中体温单、医嘱单、护理记录单属于患者复印或复制资料的范围，因此具有法律效力[4]。通过资源共享，有利于医疗护理记录同步。医生入院病程记录、体温单记录可以与入院护理评估记录单的信息实施共享，达到了分散输入、信息共享的效果，使护理记录更加的客观、及时、准确无误、完整，减少了医护记录的误差及护理记录缺陷的发生，达到举证责任倒置的作用。
参考文献：
[1]张利岩，王英，马洪杰，等.电子护理文书规范手册[M].北京：人民军医出版社，2013：7.
[2]罗姣，李思.电子病历对护士工作影响的研究进展[J].护理管理杂志，2010，10（8）：571-572.
【关键词】护理评估；入院评估；持续改进
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）-02-01029-01
入院评估是获得患者入院时的全面健康信息的最好阶段，受临床护理人员经验及自身能力参差不齐，护理评估时间不足，以及患者群体的多样化等因素的限制，其质量存在波动。需要护士对入院评估存在的问题总结并予以措施，对入院评估予以持续改进。
1现存问题
1.1入院评估表
1.1.1只见表不见人
部分护士过分依赖评估表，按照表格依次询问患者，容易让患者感觉被质问，不配合评估过程的顺利进行。
1.1.2记录不全
评估表有部分内容以“其他”或者“___”的形式表现出来，需要评估者自己用文字描述，这些内容因为没有选项可选，评估者容易漏记或是不愿意记录。
1.1.3评估结果干预不及时
部分护士做完入院评估后，将表格搁置起来，未及时对风险进行干预，导致不良护理事件的发生；未形成连续性评估，导致遗漏和造假现象。
1.2 临床护士
1.2.1沟通能力
护患沟通时，重点不突出，耗时长；使用较多的医学术语，护患沟通障碍；医护缺乏沟通，记录不一致，存在医疗纠纷隐患。
1.2.2护理体检能力
缺乏护理体检能力，或是忽略护理体检。
1.2.3定向思维
根据患者入院诊断，断定患者应有的症状和体征，采用引导式的方法询问患者，得到相关信息并作记录。
1.2.4临床时间
护理人员配备不足，护患没有时间充分沟通，无法获得完整、真实的信息。
1.3患者
患者来自不同的群体，文化知识水平、理解力不同；同时，患者的年龄、性别等不一样，疾病的表现形式存在差异。
2 应对措施
2.1加强对护理评估表的监察，规范评估系统
2.1.1严格实行环节控制，评高估质量
责任护士做完入院评估后，由护理组长检查评估情况，把好质量关。护士长不定期地抽查评估结果与患者情况是否相符，对存在问题是否及时处理；并将检查情况汇总，定期组织科室人员讨论学习，提出整改措施，提高入院评估的质量。
2.1.2规范评估系统
根据护理部制定的风险评估（如跌倒、压疮等）的标准，以及相应的防范、处理措施。临床护士对评估出的风险及安全隐患及时归类并干预，在床头给予统一、醒目的风险标识，同时在腕带上标识，以便各班护士交接，在值班过程中加强巡视，杜绝护理不良事件的发生，确保记录的真实性和连续性。
2.2加强护理人员培训
2.2.1入院评估重要性的认识
临床护士应明确，好的入院评估过程，不仅可以确立正确的护理问题，同时可以为建立良好的护患关系打下基础〔1〕。为此，医院和科室定期开展护理评估相关知识的讲座，提高护士对入院评估重要性的认识，护士们进行情景模拟训练，熟练掌握评估的内容和方法，提高入院评估的质量。
2.2.2护患沟通的方法
良好的沟通方法可以给患者留下好的印象，有助于护患交流，获得有价值的信息〔2-3〕。护士在评估之前，必须熟悉评估内容，确立评估的方法及重点；面对患者前，调整情绪，确保仪表端庄，动作表情得当；沟通前，注重个体化，不同年龄及文化层次的患者使用相应的语言、语速，确保沟通顺畅；沟通过程中，要有评判性思维，观察患者的表情和情绪，判断获得的信息是否可靠。
2.2.3护理体检能力
蔡仁美〔4〕等调查显示：在入院评估过程中采用护理体检的人占51%，而对自己护理体检技能满意的占9%。因此，亟待提高护理人员的体检能力。护理人员先要有护理体检的意识，然后通过培训掌握护理体检的能力，在体检过程中注重护患沟通，确保护理体检的正常进行。
2.2.险意识教育
岗前培训的时，对护士进行风险意识教育，以增加护士的工作责任感。护士在对患者做入院评估时，认真、仔细与患者交流和对病人查体，在细节中发现风险，减少和避免不良事件的发生。
2.2.5团队合作
在临床工作中，医护之间需要充分沟通，在对患者的病情和生命体征做记录时，内容必须达到一致，避免因记录不一致埋下医疗纠纷隐患。同时，护士在对患者评估之后，应将存在的风险告知其他的医生和护士，医护人员共同防范，提高医疗安全质量。
3 结论
综上所述，新入院患者的护理评估在指导临床护理工作方面和避免医疗纠纷方面很重要。为了更好的完成临床护理工作，为患者服务，临床护理人员必须不断提高自身综合素质，包括理论学习、沟通技巧、医护合作等。对入院评估过程中存在的问题不断归纳和总结，改进后用于临床护理实践中，提高护理质量和患者满意度，适应现代临床护理的发展要求。
参考文献：
[1] 陆霞.影响护理入院评估质量的因素及对策〔J〕.吉林医学，2006，49（10）：1261.
[2] 黎丽华.护患沟通的作用及方法〔J〕.中国社区医师，2012，14（14）：364 .
方法：对卧床病人进行评估，根据得分采取有效的护理措施。
结果：通过采取针对性的护理措施，126例患者均未发生院内压疮。
结论：对骨科卧床病人实施有效护理措施，可有效预防压疮发生及降低压疮发生率。
关键词：骨科卧床病人预防压疮护理体会
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）11-0470-01
在我国，骨科长期卧床的病人越来越多。对于这些长期卧床，局部肢体活动不便的骨科患者，压疮的预防尤为重要。压疮是指局部软组织长时间受到压迫，从而导致血液循环不畅，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的局部软组织溃烂和坏死病变。如果病人一旦发生压疮，不仅耗费的巨大的经济费用，还使得住院周期延长、出院后医疗费用增长，给病人及其家庭带来严重的经济负担和精神负担。所以，预防压疮的发生非常重要。
1一般资料与方法
1.1一般资料：我院实施优质护理服务工作以来，对2012年1月至2012年6月所收治的126例骨科卧床病人进行评估。其中男性84例，女性42例；年龄5―74岁，平均年龄46.3岁；收治病人中脊髓损伤病人3例，骨盆骨折病人18例，四肢骨折病人79例，胸腰椎骨折患者16例，其余患者10例；所有患者中合并糖尿病患者26例，合并高血压患者38例。
1.2方法。
1.2.1Braden评分：对于卧床患者采用Braden评分标准进行评分，Braden评分是一种判断压疮发生危险性的一种重要评估方法，[1]评估的具体方法为六项，其中包括：感知能力（完全受限计1分；大部分受限计2分；轻度受限计3分；无损害计4分）；潮湿程度（持续潮湿计1分；常常潮湿计2分；偶尔潮湿计3分；罕见潮湿计4分）；活动能力（卧床计1分；坐椅子计2分；偶尔步行计3分；经常步行计4分）；移动能力（完全不能移动计1分；非常受限计2分；轻微受限计3分；不受限计4分）；摩擦力和剪切力（存在问题计1分；潜在问题计2分；不存在问题计3分）营养摄取（非常差计1分；可能不足计2分；充足计3分；丰富计4分）。根据对患者进行评估取得的分数进行登记，分数小于等于12分为高危者，13～14分中度危险，15～17分低危险，大于或等于18分无危险。
1.2.2高危病人上报：如果发现有压疮、疑似压疮病情，要及时对病人进行压疮风险评估，向病区护士长、科护士长、护理部逐层报告备案；做好交接班，认真填写压疮报告单上报护理部。针对不同程度的压疮风险，制定相应的预防措施，并认真落实执行预防措施，预防压疮的发生。
2结果
2.1所有的126例患者Braden评分结果见表1。
2.2通过采取针对性的护理措施，126例患者均未发生院内压疮。
3护理措施
骨科卧床病人由于肢体活动受限，局部软组织长期受压，血液循环不畅，造成皮肤及皮下组织持续缺血、缺氧、营养不良而容易导致局部皮肤受压引起压疮，所以我们要积极预防压疮的发生，具体措施如下：
3.1压疮风险评估：对全病区所有卧床病人进行正确的评估，这是预防压疮发生的关键的环节。对病人发生压疮的危险诱因作定性、定量的综合分析，对疑似压疮病情进行风险评估；患者收治后我们先给病人进行评估，然后进行登记。如有病情变化时再次进行评估，根据评估得分随时调整护理计划。病人手术后根据手术部位，病人的生理状态进行评估，轻度危险及以上的病人，每三天进行一次评估并进行登记。
3.2制订压疮护理措施：分析影响压疮愈合的主要诱因；全方位评估影响压疮愈合的因素；确定主要因素；针对诱因分析制定解决方法。对不同级别的压疮风险，制定相应的预防指引，包括转换、受压部位按摩促进血液循环；减少摩擦力和剪切力；压力减缓用具的使用；营养支持；皮肤护理；健康宣教等。对高危病人实行重点预防。必要时可指定专人负责。
3.3压疮预防护理措施的落实：对皮肤高危因素的患者，病区或科内组织护理查房，制定个体化的预防措施；认真贯彻落实执行预防措施，压疮预防效果的跟踪。病区护士长根据病人具体病情组织实施。护理部或专科护理小组成员每周组织1～2次查房，听取病区护士长汇报，对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。
3.3.1转换：实施有效到位的翻身来缓解局部软组织压迫，是预防压疮最为有效、简单易行的措施。肢体活动受限卧床病人每间隔1―2小时翻身一次，发现皮肤变红，则应每小时翻身一次。我们鼓励患者转动，建立翻身计划单，每2小时给病人翻身并记录，严格做好交接班，鼓励病人配合护士进行操作。
3.3.2减缓压力，减少摩擦力和剪切力：造成压疮的力学机制中三个主要物理力为压力、摩擦力、剪切力，三个共同作用导致皮肤受压（缺血）（缺氧）抵抗力下降而损伤而发生压疮。对于长期卧床的患者，要倡导使用气垫床，肘部和足后跟使用压力减缓装置，如靠垫、翻身枕、气圈的使用等。对使用夹板支具病人需经常调整夹板位置、松紧度、衬垫等。在移动患者时要正确使用移动技巧。半卧位时，可在足底部放坚实的木衬垫，屈髋30度，臀下衬垫软枕，防止身体下滑移动，避免产生摩擦损害皮肤角质层引起后续伤害；及时更换病人专属床单、内衣；搬动病人时绝对禁止生拉硬拽；平卧位时抬高床头一般不高于30度，以防剪力。
3.3.3保持皮肤清洁和完整是预防压疮的必要措施。①患者每天用温水清洁皮肤2次以上，以保持皮肤清洁及凉爽；②对皮肤易出汗部位（腋窝、窝、腹股沟部）随时擦拭，出汗多的部位不宜用肤疾散等粉剂。③及时用温水擦拭被大小便、伤口渗出液污染的皮肤。
3.3.4加强营养：对于长期卧床的病人，因为肢体活动障碍，使得他们的食欲受到影响，因此要鼓励病人均衡地摄取六大类食物，包括主食类、肉鱼豆蛋、奶类、蔬菜、水果、油脂等。
4讨论
压疮好发于身体受压或缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，如骶尾部、足跟、枕部等处。骨科病人因牵引固定或手术或疾病自身原因需要长期卧床，成为压疮易发生的高危人群。[2]所以，对于压疮，重在预防，及早治疗，科学护理，才能取得良好效果。[3]
参考文献
[1]吴成敏.骨科卧床病人压疮预防的护理干预[J].按摩与康复医学，2012，19：32
