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序论：在您撰写高血压三级治疗措施时，参考他人的优秀作品可以开阔视野，小编为您整理的7篇范文，希望这些建议能够激发您的创作热情，引导您走向新的创作高度。
【关键词】高血压 社区 规范化管理
中图分类号：R193 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2010）12-343-02
高血压不仅本身是常见的心血管病，更是心血管病最主要的危险因素，但同时也是可以预防和控制的疾病[1]，降压治疗能减少心血管病的风险已成为共识。为此，我区2008年5月引进“全国高血压社区规范化管理”项目，按照“一条规范化主线、培训和管理两大任务、区镇村三级实施”的工作思路有序展开项目工作，现对项目实施效果做一个阶段性评价，报告如下：
1 对象与方法
1.1 研究对象 2008年8月至2009年3月，全区18个镇（办事处）的100个村社区卫生服务站管理的4127例原发性高血压患者，其中男性2018例，女性2109例，对象入选时年龄为59.38±8.13岁。
1.2 研究方法 采取自身对照，对入选的项目患者按照《高血压社区防治手册》的内容要求规范化管理8个月，对管理前后的相关指标与效果进行分析评价。
1.3 评价指标
1.3.1 药物治疗率 8个月项目期间，有6个月及超过6个月服降压药者占项目患者的百分率。
1.3.2 血压控制率 8个月项目期间，有6个月及超过6个月血压在140/90 mmHg以下者占项目患者的百分率。
1.3.3 管理前后血压水平的变化
1.3.4 管理前后危险因素的变化
1.4 管理措施
1.4.1 广泛宣教目标人群 通过举办健康讲座、“每周话健康”电视宣教、组织高血压患者俱乐部活动等多种形式，对不同目标人群进行有针对性的宣教。
1.4.2 巡回培训管理医生 采取多媒体教学形式，图文并茂的对镇村两级医生共600余人进行巡回培训和现场指导，不仅完成项目的培训任务，而且提高项目管理者的业务水平和技能，保证项目措施的顺利落实。
1.4.3 结对帮扶分步实施 本研究对象所在的100个项目村，均是由区、镇专业人员与各村结对，共同做好分批分期落实患者入选、建档、随访干预等措施。
1.4.4 建设医防结合专科 形成“一个组织、两级专科”的项目技术支持体系，即成立临床心内科和流行病学专家参加的技术指导组，在区直医院设立1个区级高血压专科，在18个镇社区卫生服务中心设立医防结合的高血压专科，方便项目患者就诊，确保双向转诊畅通。
1.4.5 建立长效管理流程 形成“查、治、管、转、报”五结合的管理流程，即按照发现患者、选择对象、基线调查、临床评估、分层治疗、分级随访、双向转诊、疾病监测八个步骤，对高血压患者随时发现随时管理。
1.5 质量控制 建立三级检查考核制度，即村卫生服务站实行旬自查制度，镇卫生服务中心实行月督查制度，区疾控中心实行季考核制度，内容包括档案随访表的填写质量、血压测量的准确性、用药指导和行为干预的针对性等。
2 结果
2.1 项目患者分级情况 参照《中国高血压防治指南》标准，对4127例高血压患者在入选项目时进行危险分层，确定管理级别，结果如下：一级管理对象低危患者531例，占12.87%；二级管理对象中危患者1650例，占39.98%；三级管理对象高危、很高危患者分别有761、1185例，各占18.44%、28.71%。
2.2 管理前后药物治疗率的变化 见表1。
表1 盐都区项目患者药物治疗率的变化
x2检验 各层p均＜0.01
2.3 管理前后血压控制率的变化 见表2。
表2盐都区项目患者血压控制率的变化
x2检验 各层p均＜0.01
2.4 管理前后血压水平的变化 管理后项目患者整体血压水平收缩压(SBP)下降了12.12mmHg，舒张压(DBP)下降了5.87 mmHg，见表3。
表3 盐都区项目患者管理前后血压均值比较(x±s，mmHg)
2.5 管理前后危险因素的变化 本项目注重同时进行非药物治疗，通过随访中的行为指导和干预，项目患者中吸烟、饮酒、高盐饮食、超重等危险因素的比例均有不同程度的下降，见表4。
表4 盐都区项目患者管理前后主要危险因素变化情况
x2检验 吸烟、饮酒、高盐饮食、超重统计学检验p均＜0.01
3 讨论
国内外经验均表明，控制高血压最有效的方法是社区防治，提高对高血压的知晓率、治疗率、控制率，从而控制高危因素减少并发症的发生[2]。本项目首先是立足于社区，我区在农村社区实施项目8个月来，药物治疗率升高23.84%，血压控制率提高了2.0倍，血压水平平均下降了12.12/5.87mmHg，说明对高血压患者进行社区综合干预，可提高社区高血压控制率，降低血压水平，与国内有关研究结论一致[3]。
通过分析发现，管理前药物治疗率(64.72%)并不低，但控制率(16.36%)却较低，可能与本地群众健康保健意识有所提高，发现血压升高能够服用降压药，但却以自服药为主，血压难以控制等因素有关，这也可能是实施项目管理后，药物治疗率升高幅度(23.84%)不如血压控制率升高幅度(32.76%)的原因，说明规范化的用药指导在控制高血压的过程中作用较为重要。
分析还发现，低危患者管理前后的药物治疗率(51.41%、73.63%)相对于其他分层的患者均较低，但管理后的血压控制率升高幅度却最明显(40.49%)，这可能与对低危患者采取有针对性的非药物治疗措施即可控制血压有关，当然也与低危患者的血压水平较低易于控制有关，由此可见，一旦发现高血压立即开始进行非药物治疗是很有必要的。同时，通过项目化管理，限盐、吸烟减少、饮酒减少、控制体重等干预均发挥了作用，项目患者的不良习惯和行为得到了有效改善。
本项目强调规范化，我区以此为主线贯穿整个项目工作，力争做到实施的规范化、治管的规范化、信息的规范化和评价的规范化。加强对基层医生的培训，通过贴近基层便于接受的培训方法、形式、途径，来转变其防治观念、提高其防治技能和业务水平。再通过区级专业人员结对帮扶、分步实施、三级检查等措施加强项目的实施质量。加强医防结合专科门诊建设，开展特色诊疗服务和特色现场宣教，吸引高血压患者归口治管，推广“围绕治疗抓管理、加强管理促治疗”的治管理念，以达到“预防有用、治疗有效、控制有力”的治管目标，确保项目规范化运行。
当然，高血压社区规范化管理项目在实施的过程中会受到诸多因素的影响，如有限的社区卫生资源、患者的顺应性、当地的经济条件等，使项目的实施有不少的难度。这些影响因素和心血管病干预效果的关系，以及如何提高居民参与项目的顺应性仍是今后要探索和解决的问题。
参考文献
[1].于学海，张树和，廖小泸等.首钢社区高血压控制率与药物成本调查分析[J].中国慢性病预防与控制，2000，8(3)：133-135.
【关键词】高血压 预防 危险因素 血压控制
中图分类号：R544.1文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）12-350-02
高血压病是常见的心血管疾病，严重危害人类的生命和健康，给家庭及社会带来巨大的经济负担，成为全球范围内重大公共卫生问题，高血压病是多种脑血管病特别是脑卒中及冠心病的危险因素，也是加剧心力衰竭[1]、肾损害的常见病因，全球大约54%的脑卒中，47%的缺血性心脏病都归因于高血压。随着对高血压疾病研究的不断深入，有关指南不断提出，使我国高血压防治的科学性、可操作性、实用性均有了很大的进展。本文介绍我结构对辖区内居民所进行的调查，总结高血压的相关危险因素及防治措施，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
2009年7月~2010年3月对我辖区内1200名居民进行高血压筛查，其中男性780例，女性420例，年龄在23~81岁之间，平均（46.5±4.7）岁。
1.2 方法
在前期完成本机构高血压患者筛查及基线高血压调查的基础上，对高血压患者及健康人群的生活习惯、基础疾病、治疗措施，进行调查，总结高血压发病的危险因素，对高血压病患者进行干预包括健康教育、饮食干预、行为干预、药物管理，随访1年，比较干预前后患者对高血压的认知及血压控制情况。
1.3 高血压入选标准
未服用高血压药物的情况下，收缩压（SBP）≥140mmHg和舒张压（DBP）≥90mmHg；既往有高血压，经抗高血压药物治疗，血压降至140/90mmHg以下也诊断为高血压。高血压控制达标标准：未合并心血管疾病、糖尿病及其他并发症患者血压＜140/90mmHg。年轻人（18~40周岁）、糖尿病、心血管病、稳定型冠心病、慢性肾病患者血压＜130/90mmHg；老年患者（≥65周岁）血压控制＜150/90mmHg。全部患者血压建议降至120/80mmHg以下[2]。
1.4 统计学处理
应用SPSS13.0软件进行统计学处理，计数资料以%表示，计量资料以(x±s)表示，均数和率比较分别采用t检验和x2检验。P
2 结果
2.1 在本次调查中，高血压病患者240例，男性157例，女性83例；健康人群960例，男性623例，女性337例。高血压病患者与健康人相关因素比较见表1。
表1 高血压病患者与健康人相关因素比较
高血压与家族遗传、环境、不良饮食生活习惯有明显相关性，与健康人群比较差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.2 对高血压患者进行干预前后比较 经过系统干预后血压控制达标189例，达标率78.7%。
3 讨论
3.1 高血压防治的意义
高血压是心血管病的重要危险因素，其治疗的目的是减少心血管事件的发生率及导致的死亡，我国已经从单纯的控制血压发展到多种危险因素综合干预，使心血管预防发生了重大的战略性转移。我国高血压的患病率已经超过了很多发展中国家，因此要高度重视、积极做好高血压的预防工作，做到“三级预防”即：病因预防；强调早发现、早治疗，降低高血压读数及并发症的危险因素；对重度高危患者进行积极救治[3]，减少病残率及死亡率，提高患者的生活质量。在三级预防的基础上，是高血压患者高效、充分地利用医疗资源，为最大限度的康复获益。
3.2 高血压防治的相关措施
3.2.1 纠正不良生活习惯 造成肥胖的真正原因是能量过剩。蔬菜含水分多，能量低，可以提供微量营养素，蔬菜含纤维素、半纤维素、果胶、淀粉、碳水化合物等，是胡萝卜素、维生素B2、维生素C、叶酸、钙、磷、钾、铁的良好来源。由多种食物组成的膳食，才能满足人体各种营养需求，达到合理营养、促进健康的目的。控制食盐摄入量：每日每人钠盐摄入不超过6克，以三口之家为例，500克（1袋）食盐应吃30天左右，尽量控制每月只食1袋盐，少腌制咸菜，必要时将腌菜、咸菜清洗降盐后再加工食用；减少饱和脂肪的摄入即用餐荤素营养搭配，少荤多素。强调控制BMI在18.5-23.9kg/m2的正常范围内。通过合理体育锻炼控制体重增长或降低体重。重点控制能量平衡，使能量摄入≤能量消耗。通过参加各种活动来调节和放松心情。
3.2.2 健康教育 高血压健康教育是借助多学科的理论和方法，通过有组织、有计划的教育活动使患者能自觉选择健康的行为及生活方式，降低影响健康的因素[4]，是预防和控制高血压的基础与前提。
3.2.3 药物管理 结合高血压患者的血压及合并症，进行用药指导，由专科医生制定个体化治疗方案，由社区医生负责具体实施，促进合理用药增加服药依从性。多数患者需要联合用药，仍不能达标时要加用第3种药物。
3.2.4 自我管理 高血压病自我管理是高血压综合管理的一部分，是在医务人员的支持下，个人承担血压控制的所必需的预防性及治疗性活动[5]，这也是预防和控制高血压的有效手段。
总之，高血压的防治要强调连续、综合、主动、预防的理念，对高血压患者进行有效的综合干预，能使血压控制的整体水平提高，有利于降低患者的发病率。
参考文献
[1] 赵学军，高俊岭，傅华．社区高血压群组于预对患者治疗依从性的影响研究[J]．中国全科医学，2011，14(4)：1181．
[2] 高雷，颜骅．上海徐汇区华泾镇社区老年高血压的疾病特点与健康教育对策研究[J]．中国全科医学，2011，14(4)：1375．
[3] 王永幸，朱燕文，何佳．社区卫生服务属地化管理的实践和探索[J]．中华全科医学，2009，7(10)：1097．
关键词 高血压 社区规范管理 效果分析
高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素，其中脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等主要并发症，不仅致残、致死率高，而且严重消耗医疗和社会资源，给家庭和国家造成沉重负担。随着社会的高速发展、工作节奏的加快以及老龄化趋势的加快，近年来我国高血压发病率呈明显的上升趋势，至今高血压患病率达20%，是社区患病率第一位的慢性疾病。依次推算，目前我国的高血压患者至少2亿。而且高血压具有“三高三低”的特点，发病率、致残率、病死率高，知晓率、治疗率和控制率低。许多专家提出，要解决这一问题，需长期开展有效地社区干预活动，从社区做起，对高血压患者实施社区管理。笔者通过对社区1246例高血压患者实施社区管理的比对分析。现报告如下。
资料与方法
一般资料：2008年收治高血压患者共1246例，均符合我国采用的血压的定义和分类(WHO/ISH，1999)标准，其中男592例，女654例；年龄38～95岁，平均69.6岁。
方法：由社区卫生服务站团队医护人员采取入户调查，并为居民进行一般体检，包括测量血压、血糖、身高、体重等，建立健康档案，建档的13580例中，高血压1246例。1246例高血压患者随机分为研究组和对照组。两组年龄、性别、血压水平等一般资料比较均具有均衡性。
方法：首先对研究组依据患者的年龄、吸烟、饮酒、运动情况、家族心脑血管疾病发病情况等一般情况和体检结果进行心血管危险因素评估，了解靶器官损害情况，结合血压水平，按照高血压危险分层标准，将高血压患者分为低危、中危、高危和极高危组。研究组在常规药物治疗条件下，针对不同患者血压的具体情况及生活方式特点，制定以下高血压管理模式，对高血压患者规律随访，制定个人目标血压、建立科学合理的高血压膳食、纠正不良生活方式，指导患者控制体重、适当运动，进行用药指导、血压监测、健康教育。对照组常规药物治疗。
规律随访：低危高血压患者为一级管理、中危高血压为二级管理、高危、极高危为三级管理。按管理级别规定频率进行随访，一级管理每3个月至少1次，二级管理每2个月至少1次，三级管理每1个月至少1次，随访内容包括血压水平、用药情况、非药物治疗措施及下次随访预约时间。随访结果记入管理卡，如发现一级、二级患者病情突然恶化，出现血压升高或心脑血管疾病等高血压相关疾病时，应及时对患者病情进行临床评估，重新确定其危险层别，并从下个月起纳入三级高血压随访。与患者保持电话联系，接受患者的咨询，提醒和监督患者。
药物治疗：根据高血压患者的具体情况，实施个体化治疗方案。选用药物排序依次为钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、利尿剂，根据患者的血压控制情况及其他临床情况调整用药，直至血压达标，督促患者长期规律服药。
生活方式干预：高血压是一种“生活方式病”，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体重，有利于预防和控制高血压。向研究组发放盐勺、油壶，为控制食盐及限油饮食提供依据，提倡每人每日食盐量
健康教育：每次随访时，医生对患者进行面对面的健康教育；每月举办一次高血压相关知识专题讲座(包括诊断标准、并发症以及引起高血压各种相关因素)，使患者对其并发症的危害性有足够的认识。发放健康教育宣传资料，科普书籍，健康处方。向患者开展热线电话咨询、解答问题。
评估指标：①饮酒：每日至少饮酒1次，饮酒量以酒精含量计算＞50ml；干预成功为不饮酒或饮葡萄酒每天≤50～100ml，白酒每天≤30ml，啤酒每天≤300ml。②食盐过多：食盐摄入量以发放2g的盐勺为统一参考，≥10g/日为高盐；干预成功为食盐量≤6g/日。③不规则服药：未按照医嘱时间、剂量服药或自行加减药物；干预成功为按医嘱服药。④缺乏运动：体育锻炼＜3次/周，或每月少于12次为缺乏运动；干预成功为体育锻炼≥3次/周，每次≥30分钟。
血压控制目标：＜140/90mmHg，按全年监测随访血压情况分为优良(≥3/4达标)，尚可(≥1/2达标)和不良(＜1/2达标)，优良加尚可即为达标人数。
结果
规范管理前后患者的行为变化：通过对患者进行健康教育和行为干预，研究组人群中过量食盐、饮酒、不规则服药及缺乏体力活动的比例明显下降，与对照组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。结果见表2。
干预1年后，研究组的知晓率由42%提高到89%，规律治疗率由30%提高到79%，血压控制率由15%提高到54%，高血压并发心脑血管病由11%降低到5%，与对照组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。结果见表3。
讨论
高血压因其高患病率、高致残率、高致死率，给社会带来沉重的负担，是威胁人类健康的世界性公共卫生问题［1］。且高血压存在知晓率低、治疗率低、控制率低的特点。若想提高居民对高血压的知晓率、治疗率和控制率，降低并发症的发生，减少病死率，单纯依靠医院门诊治疗是远远不够的，必须重视并加强开展社区人群防治和对患者的管理。
本研究结果显示，对目标人群进行社区规范化管理后，高血压的知晓率、治疗率和控制率明显提高，高血压并发心脑血管病的病死率明显下降，本组资料中，通过主动干预，研究组的体育锻炼、低盐饮食，规律服药者的比例明显高于对照组，饮酒人数明显减少，这是因为通过实施社区干预，患者增强了自我约束能力，主动克服不良的饮食习惯，另外社区医生可以随时发现问题，及时给予恰当处理和帮助，指导家属协助建立规律健康的生活方式，减少发病危险因素。因此，对高血压患者进行社区管理，实施社区综合防治是控制高血压、心脑血管病的必由之路［2］，也是改善目前高血压防治现状的有效途径。因此必须积极推广对高血压患者的社区干预活动，充分发挥和应用社区卫生服务可及性、连续性、综合性的特点和优势，不断地为高血压患者提供优质的服务和帮助，认真制定一个合理的、完善的、低成本的患者降压方案，采取综合干预措施。高血压的社区防治任重而道远，必须从以治疗为重点转向以预防保健为重点，以医院为中心转向以社区为中心。普及健康知识，改变不良生活习惯，达到降低高血压发病率、致残率和病死率的目的，努力提高人群的三级预防，最大限度地提高人民群众的生活质量。
参考文献
冠心病预防可分为一级预防、二级预防和三级预防。
一级预防
中国有句古话叫“防患于未然”,这就是一级预防。在还未发病的时候就注重防病,把多种危险因素控制在萌芽之中,能极大程度冠心病的患病率和死亡率。
具体的预防措施有:控制高血压;早期发现和治疗血质紊乱、糖尿病;合理调配饮食,预防肥胖;戒烟限酒、控制体重;放松情绪、劳逸结合;合理安排生活;中年以后不管是否有冠心病,可以适当地服用一些益气活血的中成药,比如养心氏片等。
二级预防
冠心病的二级预防是指对已患有冠心病的患者,采取有效的措施以防止动脉粥样硬化的进一步发展,针对再梗死和猝死的一些易患因素加以防范。二级预防的目的是控制冠心病的恶化和防止并发症,使患者更好地康复,并尽量延长生命,减少不稳定型心绞痛患者急性心肌梗死的发生率。
二级预防包括非药物措施和药物措施两个方面。
非药物措施包括一级预防中的所有内容,但由于冠心病诊断已明确,因此在程度上要求更严格。
药物治疗措施冠心病患者应在医师指导下长期服用一些抗血小板聚集药物如阿司匹林、潘生丁等,或服用一些益气活血的中成药如养心氏片等。
三级预防
【关键词】 糖尿病肾病； 尿毒症； 血液透析； 心肌梗死
糖尿病肾病是糖尿病的常见并发症，而血液透析是糖尿病肾病终末期的主要治疗手段［1］。糖尿病肾病尿毒症期患者生存率普遍低于其他终末期肾脏病患者，糖尿病肾病终末期患者并发冠心病时，主要以心绞痛发作为主，并发急性心肌梗死（AMI）比较罕见［2］。笔者对本院收治的糖尿病肾病尿毒症血液透析并发心肌梗死患者的临床资料进行了分析，并给予综合治疗措施，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2003年2月~2011年2月在本院接受治疗的糖尿病肾病终末期患者118例，符合“肾脏病诊断与治疗及疗效标准专题讨论纪要”诊断标准，其中并发急性心肌梗死21例，均符合世界卫生组织（WHO）的诊断标准，其中男12例，女9例；年龄52~74岁，平均（64.21±9.02）岁；糖尿病病程为5~20年，平均（7.12±1.85）年；均有高血压病（160~230/100~130 mm Hg，属于三级高危型）。发生急性心肌梗死前均有感染病史，其中肺感染15例，急性胃肠炎6例。均无明显胸痛表现，其中合并心源性休克6例，主要表现为血压明显下降（＜90/69 mm Hg）；心功能不全18例，主要表现为端坐呼吸，双肺布满湿音；心律失常7例，主要表现为室性期前收缩。
1.2 治疗方法 （1）吸氧和休息。（2）镇痛。有心力衰竭及兴奋、烦躁、濒死感患者给予吗啡5 mg皮下注射或杜冷丁50~100 mg肌注。（3）溶栓治疗。尿激酶100~150万U/d静滴，连用5 d，并使凝血时间保持在正常值的1.5~2倍。（4）抗心律失常、休克、心衰。（5）抗感染。（6）控制血压。选用钙通道拮抗剂或β受体阻滞剂。（7）血透。血液透析每周3次，采用碳酸氢盐透析液，血流量200~250 ml/min，体内肝素化。
2 结果
21例患者中1例放弃抢救自动要求出院，死亡9例，其中3例死于心室颤动，4例死于心衰并心源性休克，2例死于多脏器衰竭（呼吸衰竭、心衰、肾衰）；抢救成功11例。从出现临床症状到出院或死亡时间为1~18 d，平均（5.22±3.48） d。
3 讨论
糖尿病肾病尿毒症血透患者发生AMI的可能原因及诊断：（1）糖尿病患者约半数以上有冠状动脉粥样硬化。糖尿病患者常并发植物神经功能异常，血管反射功能低下，血管顺应性降低，血透时常需要超滤脱水，透析过程中易引发低血压引起心肌缺血、缺氧。因此，患者在血透时发生心脏缺血缺氧从而导致AMI的可能性明显增加［3］。（2）尿毒症患者存在高血压、钙磷代谢紊乱，可致血管钙化和尿毒症心肌病变，易并发缺血性心脏病。（3）糖尿病肾病尿毒症期，在心肌毒素如甲状旁腺素、中分子物质、酚、胍基琥珀酸等以及缺氧、酸中毒等参与心肌病变的发生［4］。（4）血透穿刺血管部位疼痛，精神紧张引起心率加快，心肌耗氧量增加，因此，糖尿病肾病尿毒症血透患者可在透析中或透析间期发生AMI，应引起足够的重视。（5）糖尿病肾病尿毒症期患者营养不良，机体免疫功能低下，易发生低血糖及感染，使机体处于应激状态，交感神经兴奋，心肌耗氧量增加，加重心肌缺血。
本研究采用碳酸氢盐透析液，透析中保持低血流量，应用生物相容性好、预充量小、超滤率和溶质清除率高的透析器或血滤器，采用隔日短时血液透析或隔日延长的床旁血滤治疗以尽可能减少对心脏的影响。文中对糖尿病肾病尿毒症血液透析并发心肌梗死患者的临床资料进行了分析，并给予综合治疗措施，取得了一定的临床疗效。总之，糖尿病肾病尿毒症期并发急性心梗时，积极的内科治疗配合恰当的透析治疗是救治成功的关键。
参 考 文 献
［1］ 高岩红，陈兴祥，王全华，等.1例糖尿病肾病并发心肌梗死患者在血液透析滤过中的急救护理［J］.临床医药实践，2009，18（6）：451-453.
［2］ 纪文英，郑爱英，郑雪瑛，等.5例糖尿病肾病行血液透析诱发无痛性心肌梗死的早期监护［J］.现代医院，2009，9（8）：83-84.
［3］ 耿晓仲.46例血液透析患者的临床分析［J］.河南科技大学学报，2010，28（1）：28-29.
【关键词】 慢性肾功能不全；高血压；感染；心衰 作者单位：678000 云南省保山市人民医院肾内科 慢性肾功能不全一般呈不可逆性缓慢进展，如果短时间内迅速加重，除了考虑原发病加重外，还应特别注意是否存在着使慢性肾功能不全的加重因素，及时发现加重因素，采取相应治疗措施，对于改善患者预后，减少病死率均有指导意义。现收集我院2001年1月至2011年10月有慢性肾功能不全伴有明显临床加重因素的106例病例进行分析，探讨慢性肾功能不全加重因素及其治疗措施对预后的影响。1 资料与方法11 一般资料 有明确加重因素的106例慢性肾功能不全患者，女42例，男64例，年龄30～67岁，血尿素氮9～305 mmol/L, 血肌酐143～8754umol/L, 1例表现为高钙、高磷血症, 二氧化碳结合力455 mmol/L, 其他均伴有不同程度的低钙血症、高磷血症、高尿酸血症和代谢性酸中毒。尿比重1010～1020, 双肾大小最小的为763 mm×32 mm×29 mm, 最大的为893 mm×379 mm×379 mm, 皮质厚度66～88 mm。12 诊断标准 慢性肾功能衰竭是指各种原因造成的慢性进行性的肾实质损害，致使肾脏不能维持其基本功能，诸如排泄代谢废物、调节水盐和酸碱平衡、分泌和调节各种激素代谢等，从而呈现氮质血症、代谢紊乱和各系统受累等一系列临床症状的综合征［1］。在病程中，若血肌酐水平短期内急剧超过其基础水平的50%，则诊断为慢性肾功能衰竭急性加重。13 加重因素 尿路感染44例(其中尿路结石的28例)，呼吸道感染23例，高血压30例(合并尿路感染5例、合并心力衰竭9例)，慢型心力衰竭的12例，相对血容量不足的8例，X线造影剂5例，氨基糖甙类药物3例，喹诺酮类药物的3例，高钙高磷血症 1例,随访6月至9年，治疗后尿比重1018~1025，血生化尿素氮65~152 mmol/L,血肌酐115~2149 umol/L，尿酸正常的有85例。14 治疗方法 141 去除所有可能促使肾功能恶化的因素 感染(尤其是尿路感染)；血容量不足；尿路梗阻(最常见的是尿路结石)；心力衰竭和严重心律失常；肾毒性药物，如使用氨基糖甙类抗生素、奎偌酮类药物、糖尿病肾病患者使用照影剂等；高血压，如恶性高血压或高血压的降压过快过剧；高钙血症、高磷血症或转移性钙化；妊娠(肾衰者不宜妊娠)。142 饮食治疗 饮食治疗可使尿毒症症状改善。1421 食用高生物价优质蛋白如鸡蛋、瘦肉和牛奶等,尽可能少食植物蛋白的物质，如花生、黄豆及其制品等。每天给予06 g/(kg・d)的蛋白质，既可以满足机体生理的基本需要,而又不至于发生营养不良。1422 高热量饮食可使低蛋白饮食的氮得到充分的分解,减少体内蛋白库的消耗，摄入足量的碳水化合物和脂肪,以供给人体足够热量,这样就能减少蛋白质为提供热量而分解。1423 必需氨基酸疗法 此疗法的适应证仅为肾衰患者,不宜用于慢性肾脏病无氮质血症者。每日蛋白摄入量减至20 g，则会发生营养不良症，必须加上必需氨基酸疗法或必需氨基酸及a酮酸蛋白质混合剂疗法。a酮酸在体内与氮结合成相应的必需氨基酸，必需氨基酸在合成蛋白过程中,可以利用一部分尿素，故可降低血中尿素氮的水平，改善尿毒症症状，低蛋白饮食和极低蛋白饮食加必需氨基酸和/或其酮酸疗法可减轻残余肾单位的破坏,延迟尿毒症的发生。143 并发症的治疗:1431 钙、磷平衡失调的治疗 积极限磷饮食和使用肠道磷结合剂，如口服碳酸钙，既可降低血磷，又可供给钙，同时还可纠正酸中毒。1432 水钠平衡失调的治疗 除有水肿、高血压和少尿要限制食盐外,一般不宜过严限制,在氮质血症期就应开始给予低磷饮食,每天不超过600 mg。有少尿、水肿、心力衰竭,应严格控制进液量,但对尿量超过1000 ml/d而又无水肿者则不宜限制水的摄入。1433 代谢性酸中毒的治疗 口服碳酸氢钠1~3 g，3次/d。144 中医药疗法 大黄能延缓肾衰的进展，剂量随患者的个体差异进行剂量调节，一般剂量为10~20 g务使每日排软便2~3次为度，1剂/d，水煎服。或大黄20~50 g、蒲公英30 g、煅牡蛎20 g，煎水200~300 ml，置温凉保留灌肠30~60 min排便，1~2次/d。145 血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂的应用：ACEI最主要的作用是通过扩张全身血管和肾小动脉使肾小球毛细血管静水压(Pgc)趋于正常从而防止肾小球硬化。2 结果
106例慢性肾功能不全有加重因素的患者，经治疗后，96例肾功能明显好转，临床症状不同程度的缓解，其中82例肾功能恢复至加重前水平。5例作维持性血液透析,1例死于严重感染,4例自动出院。3 讨论
慢性肾功能不全的发展一般是缓慢的，如在短期内迅速加重，除了考虑肾脏疾病本身有发展外，还应考虑是否存在着使慢性肾功能恶化的加重因素。由于大多数加重因素具有不同程度的可逆性，故又称可逆性加重因素。在各种加重因素中，以感染居首位。本组资料中各种感染占414%，慢性肾功能不全患者兔疫机能低下，易合并感染，以尿路、呼吸道感染常见。尿路感染以尿路结石、尿路梗阻常见，尿路梗阻后，常使上端尿路内压增高，尿液反流，导致肾单位减少，肾功能损害而致尿毒症，及时去除尿路梗阻是治疗的关键［2］，高血压、心力衰竭、血容量不足、严重的水电解质、酸碱平衡失调、使用肾毒性药物均是肾功能不全的加重因素。寻找和纠正某些使肾功能不全加重的可逆因素,这可使肾功能获得改善，如纠正水、电解质和酸碱平衡失调,特别是水,钠缺水;及时地控制感染;解除尿路梗阻;治疗心衰;停止肾毒性药物的应用等。总之，肾储备功能差，对感染、药物、缺血等因素敏感［3］。
慢性肾功能不全是一缓慢的、持续进展的、不可逆的过程，患者最终进入维持性透析或死亡，诱发因素能加快此进程。慢性肾功能不全的治疗目的，主要是延缓病程进展，降低尿毒症的发生率，提高患者生活质量［4］。为了延缓慢性肾功能不全的进展，不仅要积极控制、治疗原发病，还应该注意加强肾功能损害因素的清除。
关键词：农村居民 两周患病 慢性病 就医方式
Investigation of the Current Prevalence and Treatment for Rural Residents
Pan Yu-jia， Jing Lin， Lai Qian， Yu Wei， Hu Jun-qin， Li Jia-wei（Management School， Chengdu University of Traditional Chinese Medicine， Chengdu， Sichuan 611137）
Abstract： Using a questionnaire to investigate 2159 sampling households （6700 people），the research explore the current prevalence rate and treatment ways for rural residents. The result shows the prevalence rate of two weeks is 17.49%， prevalence rate ofchronic disease 24.36%. 51.71% of elder people suffer from chronic disease； 55.21% of people pay most attention to convenience when choosing medical institutions. Lastly， the paper gives 3 suggestions to improve health level for rural residents.
Key words： rural residents； prevalence of two weeks； chronic disease； treatment ways
居民健康水平是评价一个国家或地区社会发展状况的重要指标，提高居民健康状况能够有效提高社会生产力[1]。党的十提出到2020年全面建成小康社会，由于“没有全民健康，就没有全面小康”，居民健康水平直接影响全面建成小康社会的目标。由于我国医疗卫生资源配置长期存在城乡和地域差异，农村地区特别是西部农村地区的医疗卫生资源的缺乏相对更严重，农村居民获取卫生服务可及性方面难度更大[2-3]，本文通过调查农村居民健康状况和治疗选择情况，获取了农村居民患病就医的第一手材料，笔者希望，这些材料能够为卫生政策的制定与领导层的决策提供有力依据。
一、资料来源与方法
2013年5月～6月，课题组调查人员对四川省郫县农村地区居民开展调查，共抽样2159户家庭（6700人），对不能正常回答者由熟知情况的亲属代答。调查对象中，男性3294人（49.16%），女性3406人（50.84%）；年龄最大者103岁，最小则不满1岁，平均年龄36.9岁；已婚者4872人（72.72%）；学历以初中和小学及以下者最多，其中初中学历2564人（38.22%），小学及以下3129人（46.70%）；在业者3726人（55.61%），无业或失业1679人（25.06%）；调查对象人口学特征见表1。
二、调查结果
（一）农村居民两周患病情况
两周患病是评价居民健康状况及卫生服务需要测量的核心指标之一，它的根据是调查对象自我报告身体健康状况及自我感受。调查的6700人中，有1172人两周患病，两周患病率17.49%；男性518人（患病率15.73%）；女性654人（患病率19.20%）。从表1可知，年龄越大两周患病率越高，65岁及以上老人两周患病率最高；在学历方面，文化程度越低患病率越高，小学文化及以下群体的患病率最高；在就业状况方面，离退和无业（失业）人员的患病率较高；在婚姻状况方面，丧偶群体患病率高于离婚人群和已婚人群，而未婚群体最低。不同人口特征下，居民患病率的差异可能与年龄、身体素质以及健康意识有关，这需要进一步探索分析原因。
（二）农村居民两周患病不适症状及疾病构成情况
两周内出现不适症状的1172人中，前三位症状依次为咳嗽（489人，41.72%）、头痛（240人，20.48%）、腰腿痛（110人，9.39%），其余依次为发烧（7.42%）、腹痛（6.57%）、心慌/心悸（4.27%）、腹泻（3.67%）、胸痛（1.71%）。所患疾病前三位依次为急性上呼吸道感染（539人，45.99%）、高血压（176人，15.02%）、糖尿病（60人，5.12%），其余依次为支气管炎（4.61%）、急慢性胃肠炎（4.44%）、类风湿性关节炎（1.02%）、胆结石（0.94%）、腰椎病（0.60%）。
（三）农村成人居民慢性病患病情况分析
慢性病患病率是另一个反映居民健康状况和卫生服务需要的重要指标，通常有两种计算方式：一种是调查的患病人数与调查总人数之比，另一种是调查居民患病的病例数与调查总人数之比（因为部分居民患有多种慢性病）。本次调查慢性病患者1364人，患病率为20.36%（按人数计算）；总病例数1849例，慢性病患病率27.60%（按病例数计算）。
绝大多数（97.36%）慢性病患者集中在成年人（18岁及以上）群体，为准确了解慢性病患者疾病分布特征，调查组对成年人（5451人）进行了专门分析。
从表2可知，成人慢性病患病率24.36%，居民慢性病患病率前三位是高血压（612人，11.23%）、慢性胃炎（258人，4.73%）、糖尿病（145人，2.66%），其余依次是慢性阻塞性肺病（2.40%）、慢性咽炎（1.47%）、心脏病（1.17%）、风湿病（0.94%）、胆结石（0.94%）、脑卒中（0.72%）、鼻炎（0.57%）。调查显示，成人居民慢性病患病率随着年龄增加而上升；学历越低的居民慢性病患病率越高，小学及以下群体患病率最高（36.64%）；丧偶群体（59.39%）高于其他婚姻状况群体；离退休人员患病率（54.71%）和无业人员患病率（37.66%）高于在业者和学生群体。
调查发现，65岁及以上老人有497人，其中有257位老人至少有一种慢性病，慢性病患病率51.71%（按人数计算）；部分老年人患有多种慢性病，病例数共388例，平均患病1.51种，按病例数计算则患病率则高达78.07%。
（四）农村居民两周患病治疗方式调查
1.农村居民患病治疗方式选择
两周患病治疗情况包括去医疗机构看病、自我治疗处理和未采取任何治疗措施。本次调查有1172人患病，治疗方式如下：（1）739人（63.05%）去医疗机构就诊；（2）321人（27.39%）自我治疗处理（但未去医疗机构），他们采取了自服药物（包括药店购药）或其他理疗等方式；（3）112人（9.56%）未采取任何治疗措施。
2.居民选择医疗机构类型及其选择原因
去医疗机构看病的739人中，选择村卫生室的265人（占35.86%），排在首位；选择其他机构情况如下：私人诊所204人（27.60%），县级医院107人（14.48%），镇卫生院83人（11.23%），三级综合或专科医院36人（4.87%），职工医院/保健院36人（4.87%），其他机构8人（1.08%）。
选择原因：有408人（55.21%）是因为距离近，排在首位；133人（18.00%）是有信赖医生；96人（13.00%）是因为技术好；38人（5.14%）由于价格低；30人（4.06%）是态度好；19人（2.57%）因为有熟人；有15人（2.03%）是因为定点医疗机构。
3.居民未就诊分析
未就诊人群指两周内有不适症状但未去医疗机构找医生看病者，此次调查共有433人，未就诊率36.95%。它包括了两类人群，一类是采取自我治疗处理，但未去医疗机构就诊，有321人属于此类；另一类是未采取任何治疗措施者，有112人。未就诊原因排在首位的是认为“自感病轻”（84.76%，367人）；其他依次为：有7.39%（32人）的是因为“没有时间”；5.31%（23人）的是因为“经济困难”；2.54%（11人）的认为“无有效治疗措施”。
（五）农村居民住院治疗情况分析
在接受调查的6700人中，641人在过去一年内住过院，住院率9.57%，其中男性231人，住院率7.01%；女性住院379人，住院率11.13%。住院原因排在首位是“疾病”（481人，75.04%）；其他依次是：77人（12.01%）因为“损伤或中毒”，71人（11.08%）因为“分娩”，8人（1.25%）因为“计划生育”，4人（0.62%）因为“疾病康复”。居民住院疾病前十位依次为：急性上呼吸道感染74人（占住院居民的11.54%）、分娩53人（8.27%）、胃肠炎49人（7.64%）、妇科病47人（7.33%）、呼吸道炎症45人（7.02%）、骨折34人（5.30%）、胆结石30人（4.68%）、高血压22人（3.43%）、肛肠疾病22人（3.43%）、糖尿病10人（1.56%）。
居民选择住院机构方面，近一半（49.45%，317人）居民选择“县医院或二级医院”，其他依次为：选择“三级综合或专科医院”有145人（22.62%）、乡镇卫生院103人（16.07%）、职工医院/保健院40人（6.24%）、其他36人（5.62%）。住院患者中，一年内住院次数最少为1次，最多的有8次，平均1.29次；住院天数最少为1天，最多三个月，平均9.25天。住院费用最少200元，最多20万元，平均6886.86元；住院费用实际报销比例为41.7%。
三、结论和建议
通过以上调查，得到以下结论：（1）农村地区居民患病率和医疗卫生服务需要量维持较高水平。居民两周患病率17.49%；成人慢性病患病率24.36%；过半（51.71%）老年人慢病缠身，平均患病1.51种，按病例数计算患病率高达78.07%。居民两周患病不适症状前三位为咳嗽、头痛、腰腿痛，疾病前三位依次急性上呼吸道感染、高血压、糖尿病；成人慢性病患病前三位是高血压、慢性胃炎、糖尿病。（2）农村居民两周患病就医机构选择最注重就医的便利性。63.46%的农村居民首选村卫生室和私人诊所，超过一半（55.21%）的居民选择机构首要考虑“距离近”；两周患病未就诊率36.95%，未就诊原因前三位依次是认为“自感病轻”、“没有时间”和“经济困难”，经济因素仍然在一定程度上抑制了居民医疗卫生服务需求。（3）选择县级医疗机构住院者最多。近一半（49.45%）农村居民住院选择“县医院或二级医院”，其次是三级综合或专科医院（22.62%）、乡镇卫生院（16.07%）。住院原因前三位依次为疾病、损伤或中毒、分娩。
根据调查结果，调查组提出以下建议：（1）进一步加强农村基层医疗卫生机构能力建设，巩固和发展农村地区三级医疗预防保健网络，提高医疗技术服务水平，为农村居民提供方便、快捷、低价、优质的医疗卫生服务，提升居民就医可及性。（2）强化政府基本公共卫生服务职能，建立健全公共卫生体系，深入开展健康教育，引导居民采取健康科学的生活方式，消除或减轻影响健康的危险因素，以健康为中心，预防为主，防治结合，让居民少生病、晚生病甚至不生病。（3）加强农村地区慢性病综合防治管理体系建设，将慢性病防治纳入政府民生工作目标，形成政府、社会、家庭和个人共同参与的慢性病防治机制，切实降低居民慢性病发病率和患病率。
参考文献：
[1] 王曲 刘民权. 健康的价值及若干决定因素：文献综述[J].经济学季刊，2005，5（1）：1-3.
