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血液透析患者首先应建立一条血管通路,稳定、可靠的血管通路是患者进行血透的基本保证。血管通路分为临时性血管通路和长期性血管通路。临时性中心静脉插管主要用于因病情需要临时实施血液透析的患者。长期患者需要采用半永久性或永久性留置导管等方法实现血液透析通路。由于大量病人需要建立长期性血管通路，有更大的现实意义。本文着重对长期性血管通路的护理相关文献进行了调研。
一 血管通路类型简介
临时性血管通路包括直接动静脉穿刺，动静脉留置针，股静脉置管，锁骨下静脉置管，颈内静脉置管，颈外静脉置管，带Cuff的中心静脉导管等类型［1,2］。其中，动静脉留置针和锁骨下静脉置管应较多，优点突出。动静脉留置针选表浅动脉, 于搏动最明显处进针,见回血后, 将套管针缓慢向血管内推入, 再用手指压迫套管针尖部以阻断血流,拔出针芯连接备好的动脉管路。下次透析时只需消毒留置座塞, 将内瘘针直接刺入即可。此法操作简单, 不易出现严重并发症。锁骨下静脉置管，优点是置管部位开放,易保持清洁,血流量充足,不损伤手臂血管,留置时间长,患者活动不受限。
长期性血管通路主要包括动静脉外瘘，直接缝合的动静脉内瘘，钛制轮钉吻合的内瘘，血管移植建动、静脉内瘘，无穿刺针血管通路等若干方法。动静脉外瘘技术中外瘘导管如脱落可因大出血致死,患者需随身携带止血钳以止血。长期外瘘管给患者生活、工作带来诸多不便,且易并发感染、血管炎、血栓、皮肤坏死, 现已被动静脉内瘘代替。虽然直接缝合的动静脉内瘘优点是没有外瘘导管脱落大失血的危险,患者活动不受限, 感染及血栓发生率大大减少。缺点是术后至少要 2~ 3 周方能使用,且每次透析均需穿刺血管, 易发生血肿、血栓, 同一部位反复穿刺还可并发动脉瘤或假性动脉瘤。血管移植建立动静脉内瘘技术当前最广泛使用的为PTFE血管（1978，Campbell）。无穿刺针血管通路不用穿刺皮肤，而是采用（Dia TAP）装置暴露于皮肤外，局部及全身感染发射率高，且费用昂贵。
二 血管通路护理实践进展
由于大量病人需要建立长期性血管通路，有更大的现实意义。本文将对长期性血管通路的护理近十年来高水平高引用率文献进行了调研和综述［3-9］。并着重针对不同的患者类型［10,11］以及血管通路类型进行讨论。
包丽媛等（2003）、陈万美和孙惠（2007）［12,13］特别探讨了针对老年人动静脉内瘘术的护理进行了探讨［14,15］。于老年人生理功能衰退及病理性因素, 使血管膜性化, 变脆、变薄、变硬,因此可用于建立内瘘的血管有限, 动静脉内瘘术成功率较年轻人低,内瘘较普通患者不易保护。老年人动静脉内瘘的护理中，特别强调术中对穿刺和固定的技术要求。老年患者皮肤弹性差, 多皱褶,血管滚动, 穿刺前可由助手将患者皮肤绷紧, 穿刺者左手示、中指固定血管, 感觉内瘘搏动的同时右手与内瘘成 30°方向进针。穿刺时动脉穿刺点距离瘘口3 cm以上, 静脉穿刺点距动脉穿刺点5~ 8 cm 以上,此次穿刺点距上次穿刺点3 mm 以上。对有意识障碍的老年患者, 可用安全带将内瘘侧肢体固定在床上, 防躁动时针头脱落或穿破血管造成血肿。内瘘常见问题处理及预防。(1) 透析中穿刺点渗血。老年人针眼处皮肤愈合慢, 易渗血。少量渗血时可用厚棉球加压止血或调整穿刺针位置, 也可在渗血处撒些云南白药。出血不止时,应重新穿刺。预防的关键是经常更换穿刺点, 有计划使用内瘘, 采用绳梯法穿刺,减少皮肤及血管壁瘢痕。(2) 皮下血肿。处理原则: 充分止血后将出血向周围分散,冷却局部;透析结束24 h 后热敷促进血肿的消散和吸收。内瘘使用早期应由操作熟练人员穿刺, 尽可能地避免因技术问题造成的皮下血肿。(3) 动脉瘤。多由于反复穿刺或不正确穿刺造成。动脉瘤处避免再次穿刺。预防:开辟瘘侧肢体上的周围小静脉作透析回血用, 这样可使内瘘静脉端充分休息, 同时增加了动脉端的穿刺范围。
常耀武（2011）、杜书同（2009）、贺晓等人（2002）［16,17,18,19］探讨了采用钛轮钉吻合的动静脉内瘘护理问题。患者回病房后平卧, 嘱其术侧肢体远端关节伸直, 上肢抬高与床呈20~ 40°, 防止因造瘘肢体远端静脉回流受阻出现浮肿。站立时可用三角巾托至胸前, 利于血液循环。嘱患者术侧肢体不带表, 不手枕, 不测压, 不持物, 避免造成吻合口渗血、漏血及轮钉碎裂。术后观察瘘管是否通畅, 于术口上方2~ 4 cm 可听到血管杂音, 手可触及血管震颤, 同时密切观察血压、脉搏的变化。术后严格无菌操作,每日更换切口敷料, 同时观察切开处有无渗血及血管杂音情况, 术后应静滴抗炎药及抗凝药物, 防止切口感染及血栓形成。有的患者动静脉吻合后静脉扩张不理想, 可短时间用手指间断压迫吻合口上方静脉, 有助于瘘管尽快扩张。早期瘘管的使用是钛轮钉内瘘的特点, 禁止非透析性穿刺及同一部位反复穿刺, 穿刺时我们一般选用14 号针即可获取200~ 300 ml/ min 的血流量。同时我们提高了穿刺的成功率, 对血容量不足的患者调整进针角度, 部分患者因初次透析紧张引起血管痉挛, 可静推654- 2 针剂5 mg 缓解, 同时注意肢体保暖。血透拔针后瘘管加压不宜过紧, 以听、触等方式观察瘘管通畅状况, 2 h 后解除纱布绷带, 24 h后可用频谱或毛巾热敷。在2 次透析期间, 鼓励患者多活动其他肢体, 如瘘管过度扩张, 应套袖保护。
刘雁凌（2011）、李霞（2010）、蒋月云等人（2004） ［20,21,22,23,24］详细探讨了人造血管内瘘的应用与护理问题。人造血管人造血管内瘘的应用解决了内瘘闭塞或建立自体动静脉内瘘困难的难题, 大大提高了血液透析患者的生活质量。采用人造血管内瘘技术，在应用和护理时，需要注意使用时机的选择。施行人造血管移植术后患者术肢均有不同程度的肿胀, 约术后3~ 4 周肿胀消退, 新的内膜逐渐形成。实践中的病例均选择8 周后使用, 此期内瘘已基本成熟, 红肿消退, 穿刺点显露, 血流充足。还要注意穿刺点的选择及穿刺技术的要求，注意观察有无瘘管内渗血，采取止血措施。在日常护理中，对患者进行宣教, 重视瘘管的护理及保护。日常生活中注意术肢不能提重物, 避免硬物或外力碰撞, 不宜穿紧身衣物及使用以腋窝为支撑点的拐杖, 睡眠时减少术肢侧侧卧,避免压迫术肢, 以防术肢血液循环不良导致瘘管闭塞。少数患者出现肿胀、瘙痒等反应, 不宜用手抓, 就诊专科医师排除闭塞、感染等并发症后, 可抬高患肢,用止痒酒精外涂, 50%硫酸镁湿敷等。
三 结论
血液透析患者首先应建立一条血管通路, 稳定、可靠的血管通路是患者进行血透的基本保证。血管通路分为临时性血管通路和长期性血管通路。由于大量病人需要建立长期性血管通路，有更大的现实意义。本文着重对长期性血管通路的护理相关文献进行了调研。随着技术进步，各种新型的血管通路技术不断进入血液透析领域医疗实践。因此，在护理实践中应结合循证护理的要求，使得血透血管通路的护理从传统的经验主义的护理模式向以科学研究成果为基础的新型护理模式发展［25］。
参考文献
［1］ 肖丽佳,李亚洁. 血液透析血管通路的护理研究进展［J］. 中国实用护理杂志2005 ,21(8):72-74.
［2］ 唐万秋. 血液透析血管通道护理进展［J］. 实用护理杂志, 1999, 15( 2) :7-9.
［3］ 祁华, 陈小波, 岳琴琴, 等. 急诊血液透析临时性血管通路的建立和护理. 现代中西医结合杂志, 2001,10( 8) : 771-772.
［4］ 嵇爱琴, 叶朝阳. 长期留置双腔导管血液透析的护理［J］ 中华护理杂志2000 35 (9):563-565.
［5］ 谢叶丽,黄晓丹,洪蝶玟,陈玮勉,黄丽香,李绪城. 改良穿刺法对血液透析患者动静脉内瘘使用效果影响的研究［J］. 中国实用护理杂志2005 ,21 (10 ):6-7.
［7］ 尹华华. 深静脉置管的运用及护理进展［J］. 护理学杂志.1999,14 (5):290-291.
［8］ 汲明亮,宋 翔 ,宋剑波,孙长军.动静脉内瘘术侧端吻合法的临床体会［J］. 医护论坛,2011,12(36):158-159.
［9］ 史灵芝. 浅谈透析患者动静脉内瘘术后护理［J］. 基层医学论坛.2011,15:1090 , 1166.
［10］ 苏海燕. 血液透析中低血压对动静脉内瘘闭塞的影响［J］.中国医药指南.2011,12(9):165-166.
［11］ 潘新元，殷国前. 注射隆乳后哺乳期并发乳腺脓肿及乳汁内瘘3例临床治疗分析［J］. 中国美容医学,2011,20(12):1874-1876.
［12］ 陈万美,孙惠. 老年血液透析患者动静脉内瘘的护理体会［J］. 护士进修杂志 2007 年9 月第22 卷第18 期:1713-1714.
［13］包丽媛, 王荣, 仲娜, 刘洪梅, 潘艳梅. 老年血液透析患者动静脉内瘘的护理28 例［J］. 实用护理杂志2003 ,19 (5 ):11.
［14］ 薛健云. 老年血液透析患者动静脉内瘘的中西医护理［J］. 甘肃中医.2010,23(7):60.
［15］ 钱文艳,郑金微. 老年血液透析患者动静脉内瘘的保护性护理［J］. 护士进修杂志.2008,23(24):2267-2268.
［16］ 常耀武. 钛轮钉建立动静脉内瘘的体会［J］. 中国临床研究.2011,24(11):994-995.
［17］ 杜书同, 赵春秀, 贾丽敏. 钛轮钉动静脉内瘘术用于血液透析的临床体会［J］ 海南医学.2009,20(7):100-101.
［18］ 俞芳,邱国萍,李正夫. 钛轮钉动静脉内瘘吻合术36例［J］. 临床医学.2009:29(10):46-47.
［19］ 贺晓, 高峰, 冯秉华, 高冬梅。钛轮钉动静脉内瘘的建立与护理168 例［J］. 实用护理杂志.2002, 18(5 ):15.
［20］ 刘雁凌，郑璇，周昌娥，杨红荣. 血液透析人造血管内瘘并发症20例临床护理［J］ 齐鲁护理杂志.2011,17(31):64-65.
［21］ 翟从芳. 人造血管内瘘的护理［J］ 齐齐哈尔医学院学报.2011,36(6):951-952.
［22］ 李霞,谭秋贞. 人造血管内瘘在血液透析中的应用与护理体会［J］. 中国现代药物应用.2010,4(10):199-200.
［23］ 黄江燕,王凤英. 人造血管内瘘在血液透析中的使用［J］. 中国中西医结合肾病杂志.2010,11(3):249-250.
［24］ 蒋月云, 张舜英, 何燕萍. 人造血管内瘘在血液透析中的应用与护理［J］. 中国实用护理杂志, 2004, 20(6) :16.
1 相关概念解释
1.1 糖尿病（DM） 由于胰岛素分泌不足或胰岛素抵抗所致的一组代谢性疾病，特征是慢性高血糖伴有碳水化合物、脂肪和蛋白质代谢紊乱，可发生酮症酸中毒或高渗昏迷而危及生命。慢性高血糖可导致各种组织器官尤其是眼、肾、神经以及血管损害，引起功能不全或衰竭。
1.2 糖尿病肾病(DN) 由不同病因与发病机制引起体内胰岛素绝对与相对不足以致糖蛋白质和脂肪代谢障碍，而以慢性高血糖为主要临床表现的全身性疾病。糖尿病可由不同途径损害肾脏的所有结构，但只有肾小球硬化症与糖尿病有直接关系，所以称为糖尿病肾病，是糖尿病全身性微血管合并症之一。
1.3 血液透析(HD) 利用半透膜的原理，将血液和透析液引入一种有许多小孔的半透膜即透析器（人工肾）内，两者在膜两侧反相运动，借半透膜接触和浓度梯度进行物质交换，从而清除体内毒素和过多水份，补充体内需要的物质，纠正电解质和酸碱平衡紊乱。
1.4 家庭护理 家庭护理在国际上无统一的概念，由于其工作的内容大致相同，所以在名词界定上亦大同小异。欧洲家庭护理是指为在家中的患病个体提供基本的医疗护理服务，目前家庭护理的内容已扩大到社区照顾、预防保健及健康教育。
2 糖尿病肾病血液透析患者家庭护理干预国外研究进展
2.1 国外DM与DN发病情况 随着社会发展及人们生活水平的提高，DM已成为全球性疾病，目前仅次于心脑血管、癌症，列为第三位大病。据估计，现全世界有1.6亿DM病人，DM是全球性医学难题，而由DN引发的终末期肾功能衰竭（ESRD）正在成为威胁DM患者生命的主要原因。据美国2000年统计，每年新增ESRD患者中由DN引起的已近50%。
2.2 国外HD发展现状 19世纪的苏格兰化学家Thomas Graham首先提出“透析”这个概念。1912年，美国Johns Hopkins医学院John Abel及同事第一次对活体动物进行弥散试验，第二年展示出他们用火棉胶制成的管状透析器，并首次命名为人工肾脏，标准着HD事业的开始。1960年美国Quinton、Dillard和Sinbner发明了动静脉外瘘，这是HD史上的突破性进展，标志着慢性透析成为现实。1966年Brescia用手术方法建立了动静脉内瘘，这是透析史上的重要里程碑。此后，不但开始了门诊慢性透析，还建立了家庭透析，并且患者可以自行穿刺。
ESRD作为各种原因所致慢性肾功能衰竭的最严重阶段，构成了对人类健康的严重威胁。患者必须依赖肾移植或者透析维持生命。由于移植的肾源等问题难以解决，使得透析治疗成为维持患者生命的重要医疗手段。从世界范围来看，HD人群日趋扩大。1990年，全球慢性肾功能衰竭维持性透析患者为42.6万人，2000年增至106.5万人[2]，目前依靠透析维持生命的人口已超过137万人。尽管DN血液透析患者的治疗与护理取得了很大的进步，但心血管发病率与死亡率仍然很高。
2.3 国外DN血液透析家庭护理研究的发展现状 在社会老龄化的进程中，家庭护理越来越受到卫生部门的重视和人们的青睐。在西方发达国家，家庭护理已成为国家卫生保健系统的重要组成部分，形成了独立、完善的家庭护理服务系统。日本实行全民医疗保险制度，并将家庭护理纳入医疗保险之中，为促进社区保健工作和家庭护理的开展提供了保障。美国家庭护理和精神护理是社区护理的专门领域，美国护士协会1986年制定的社区护理活动基准为：理论、资料收集、诊断、计划、实施、评价、质量保证及专业人员的开发、与其他部门的合作、研究等，共9个领域。
3 糖尿病肾病血液透析患者家庭护理干预国内研究进展
3.1 我国DM与DN发病情况 DN是DM主要慢性并发症之一，它影响着许多DM患者，是导致肾功能衰竭的常见原因，也是慢性肾脏疾病行肾脏替代治疗的主要原因，并且与心血管疾病病死率的增加有关。据最新统计，我国目前约有5000万人正面临着DM的威胁。
3.2 我国HD发展现状 我国HD治疗发展起步晚，1957年上海夏其昌医师在我国首次报道Skegg Leonard型人工肾进行血液透析的临床试用。同年，吴阶平教授等在唐山用血液透析成功救治了急性肾功能衰竭患者。HD的发展造就和培养了一批专业队伍，我国现在从事这项工作的医护人员约13000多人，分别属于泌尿外科、内科或自成一体的血液透析中心。有些单位还进行了HD基础理论和透析导致机体代谢异常的实验研究，这些工作必将推动我国HD事业的快速发展。
3.3 我国DN血液透析的家庭护理研究发展现状 HD的临床护理工作目前开展的比较广泛，限于院内健康教育和指导性护理工作。家庭护理干预理念引入的时间比较短，很多人对此并不很了解，而且家庭护理尚未纳入医保范围，没有建立相应的法规和制度，也没有设立统一的、完善的组织系统，这些限制了家庭护理的发展。但随着人口老龄化趋势的加快，慢性病患者的增加，对不同人群实施家庭护理的关注程度也越来越高，不少医院正在尝试着开展一些家庭护理服务项目，并有了一定的实施措施和体会。如中老年糖尿病患者的家庭护理，白血病患者的家庭护理，骨折恢复期的家庭护理等均取得了明显的效果。家庭护理是新时期护理模式的转变以及适应人们对健康迫切要求下的必然发展方向。
综上所述，国内外DN血液透析家庭护理干预方面的研究还尚不成熟，此方面的报道还较少见，这是护理领域中研究的重点内容和发展方向。
参考文献
【关键词】综采工作面；受力分析；工作面端头；弧形三角块结构
引言
工作面端头是工作面和准备巷道交接的部分，工作面的超前支撑压力和固定支撑压力在此处叠加，容易出现应力集中；采煤机和刮板运输机的机头、机尾均在此处，而且端头部分也是行人、运料和通风的通道，容易出现大跨度梁，端头部分就会有较大无支护空间；此空间的顶板经过多次重复支撑已经非常破碎，这也为工作面端头支护出现多种问题埋下隐患。
1 工作面端头受力及支撑压力分析
1.1 工作面端头受力分析
工作面端头是工作面和准备巷道的相交接的重要部分，端头处受到多重支撑压力的影响，在多重支撑压力叠加作用下，端头处出现顶板破碎、底板鼓起、两帮变形等多种严重破坏，对此处的受力情况分析有以下三种：①准备巷道开掘时，原岩应力重新分布，巷道变形稳定后巷道本身还有残余支撑压力；②工作面推进过程中形成的超前支撑压力对端头的影响，使端头变形加剧；③工作面端头处煤岩体受到上区段固定支撑压力的影响。
1.2 准备巷道工作面等支撑压力分析
准备巷道本身的支撑压力：大多数矿井工作面采用后退式开采顺序，这就要求工作面准备时，提前预先掘出准备巷道。准备巷道周围围岩由于受到开掘巷道的影响，使得原岩应力重新分布，导致巷道出现大变形。集中应力的大小主要取决于围岩的原始应力、岩石性质、巷道支护形式、支护强度和巷道尺寸等因素。
一般回采巷道大都在煤层中掘进，巷宽在2～ 4m左右，可以观测到由于掘巷产生的应力集中引起的两帮变形。又由于工作面准备的支护几乎是无初撑力的支护（锚网索支护除外），在复合顶板条件下必然产生离层。在较大的集中应力条件下，巷帮出现较大位移，造成整个巷道周围浅部岩体破碎，十分不利于端头支护。
工作面超前支撑压力：准备巷道开掘出来，巷道残余支撑压力的影响趋于稳定。随着工作面的开采，采空区上部岩层重量将向采空区周围新的支撑点转移，从而在采空区四周形成新支撑压力带。在工作面前方会形成超前支撑压力（以下称临时支撑压力），此时，在工作面端头处同样也要受到工作面临时支撑压力的影响。
上区段固定支撑压力：上下区段的相邻巷道，在上区段开采完后采空区周围会形成新的支撑压力带，上区段采空区在与下区段工作面平行的方向上会出现固定支撑压力，这种支撑压力会影响下区段的巷道和下区段工作面的端头支护情况。现在回采巷道布置中，通常采用煤柱护巷形式，煤柱一般留20～30m，也有留5m小煤柱。但这一宽度煤柱保护下的巷道，还不能从根本上避免上区段开采形成的固定支承压力影响。
2 综采工作面端头支护实例分析
2.1 工作面概况
某矿设计年产量500万t，主采6#煤层，11020工作面布置其中。伪顶为0～0.6m厚的灰色粘土岩，直接顶为2.0～4.0m厚的深灰色粘土岩，岩性单一，层理不育，具有随采随落的特性，基本顶为6.2～15m厚的细砂岩，有较大的岩石强度，但水平层理较发育。底板为细砂岩或中砂岩，结构稳定。由上述力学分析得知，工作面端头由于受到准备巷道的支撑压力、工作面的固定支撑压力与超前支撑压力三系力的叠加影响，根据“OX”板破坏理论，随着工作面推进容易在工作面端头处遗留部分不能及时跨落的三角状顶板，我们称之为弧形三角块结构。此时这种结构由于受到端头支架的反复支撑，顶板破碎加剧，原巷道内的锚杆失去力学作用，因而导致端头支护极为困难。
2.2 针对弧形三角块结构的工作面端头支护方案设计
端头支护方式选择：①11020工作面超前支护方式。在原有锚网支护的基础上，在工作面上出口以外20m范围巷道内，加打三趟HDJA-1000金属铰接顶梁配合DZ-31.5型单体柱进行支护；②端头支护方式。在超前支护的基础上，在中柱与下柱之间增加一趟1.0m金属铰接顶梁配DZ-31.5型单体柱支护，端头支护靠近老塘的3排单体柱空采用戗托板支护，支护角度约75°～85°。
端头支护参数：弧形三角块结构参数。其主要参数有基本顶沿工作面推进方向断裂长度L1，沿侧向断裂跨度L2，以及弧形三角块在煤体中的断裂位置X0。弧形三角块B的基本尺寸通过基本顶在周期来压时的断裂模式和周期来压步距确定，计算模型如图1所示。长度L1即为基本顶周期来压时的步距，根据相邻工作面开采经验，确定L1=16～24m。L2是指端头基本顶断裂后在工作面侧向形成的悬跨度。根据板的屈服线分析法，认为L2与工作面长度S和基本顶的周期来压步距L1相关，根据有关计算分析，当S/L1>6时，三角块的侧向跨度L2与周期来压步距L1基本相等。11020工作面长150m，所以L2=16～24m。端头基本顶断裂位置X0可用相关公式计算。
根据11020工作面顶底板岩性，直接顶厚度为1.5～3.5m，煤体是中硬强度，煤体的内聚力为1.2MPa，内摩擦角为30°，侧压系数为1.2，应力集中系数为1.4，上覆岩层平均容重为25kN/m3，巷道埋深为400m，工作面的巷道煤帮的支护阻力取0.3MPa，经计算X0=4.6m；超前支护和端头支护。在基本顶给定变形工作状态下，巷道内超前支护的强度加上原巷道锚网支护强度应当能控制住直接顶并使其与基本顶贴紧，因此支护强度至少应当承载直接顶岩重。当采用工作阻力为180kN的单体支柱进行支护，单体支柱的柱间距取0.7m时，排距为1m，则巷道超前支护强度明显满足。在计算端头支护阻力的时候应该考虑端头顶板的断裂位置，当采用工作阻力为180kN的单体支柱进行支护，单体支柱的柱间距取0.7m时，排距为1m，受采动影响后，端头处锚杆支护的支护强度进一步的降低，有效系数约0.5，考虑端头基本顶倾向断裂的影响和煤壁支撑力的作用，则单位棚距内所需要的单体支柱数为4根。所以回采巷道超前支护采用在原来锚网索基础上打设四趟单体支柱配铰接梁，另外在顶板围岩较差地段增加支护力度。
3 结语
本文通过工作面端头力学分析，为某矿11020工作面端头弧形三角块结构支护设计奠定了理论基础，然后通过理论分析和参数设计，决定在11020工作面端头采用超前支护和端头支护方式，能够确保11020工作面端头支护强度要求。
参考文献：
[1]刘世峰，周宗勋，于洪.综采工作面上端头支护技术实践[J].煤炭技术，2010（11）.
[关键词]慢性肾衰竭；微型腹腔镜；腹膜透析；综合护理干预
慢性肾功能衰竭（chronic renal failure，CRF）是威胁人类生命的严重疾病，而近年来终末期肾病（end-stage renal disease，ERD）的患病率呈逐年增加的趋势。肾脏疾病终末期治疗的有效方式之一就是腹膜透析（peritoneal dialysis，PD），在全球有11%的人群采取PD治疗，PD操作方便、血压控制良好、透析充分、保护残余肾功能、生存率高等优点，随着一体化治疗概念的提出，腹膜透析得到了很大的发展。腹膜透析置管是腹膜透析首要及重要的一步。传统腹腔镜置管采用全身麻醉，全麻费用高、风险大，一般腹腔镜trocar需0.5～1.0cm，容易导致渗漏等并发症。我们中心在传统PD管置入术的方法上进行改良，采用更加微创的微型腹腔镜，对2008年10月～2016年1月间符合慢性肾脏疾病（chronic kidney disease，CKD）5期诊断标准110例患者放置PD管，在不断探索优质护理服务的过程中，对观察组实施优质综合护理干预措施，取得满意效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2008年10月～2016年1月期间，顺德区第一人民医院肾内科收治的符合CKD5期诊断标准110例患者，原发病慢性肾小球肾炎67例，糖尿病肾病14例，良性肾小动脉硬化症15例，多囊肾4例，梗阻性肾病6例，狼疮性肾炎4例。其中腹部有手术史或腹膜炎史的患者19例，无腹部手术史或腹膜炎史的患者91例。将110例尿毒症患者应用微型腹腔镜行腹膜透析置管术，纳入标准：具有完全的认知和行为能力，所有病人均为术后健康出院的PD患者，排除标准：患严重感染疾病者，记忆力受损或语言表达障碍的患者。对照组55例，其中男36例，年龄18～70岁，平均（48.7±8.7）岁，女19例，年龄17～72岁，平均（48.3±8.9）岁；观察组55例，其中男39例，年龄19～71岁，平均（48.9±8.6）岁，女16例，年龄17～73岁，平均（48.6±8.8）岁。两组患者的性别（Gender）、年龄（Age，A）、原发病等均无显著性差异（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1手术方法110例患者均选择静脉麻醉。取脐下作一长约0.3cm弧形切口，常规CO2气腹，腹压控制在8～10mm Hg左右，穿入0.3cmTrocar（A孔），导入3mm0°硬镜；在脐下2～5cm经右腹直肌位置作约0.5cm附加切口，穿入0.5cm Trocar（B孔）；在左下腹的穿入0.3cm/0.5cm Trocar（C孔）；将腹膜透析管从B孔导入腹腔，第一个卡夫固定在紧靠腹膜外部分在腹直肌内，荷包不需缝合，尾端按自然弯曲放在子宫直肠窝（或膀胱直肠窝），将500mL盐水打人腹腔，水能通畅进出，最后将管的前端沿皮下在B孔外下方6cm拉出透析管，连接腹膜透析外接短管，固定。A、C孔用创可贴拉合皮肤，无须缝合。粘连重者同时给予松解粘连手术，对松解后的腹膜给予返折等适当处理后再按照上述方法置管。
1.2.2护理方法（1）两组均给予常规护理方法：包括术前宣教、术前准备、术后护理及培训教育。（2）观察组在对照组基础上给予优质综合护理干预措施：①开展透析前教育：当医生确定患者需进行透析治疗，腹膜透析专科护士即对患者进行全面评估。向患者及家属提供腹膜透析指导手册，展示相关手术图片，介绍腹膜透析的原理及具体治疗方法。安排患者到腹透培训室观看护士对术后患者的操作培训，一同听理论培训课程。②术后细致的评估、护理：A.一般护理：提供具体食谱，制定术后饮食计划，逐渐增加优质蛋白质的摄入。评估患者排便情况，性状，保持大便通畅，对于顽固性便秘的患者加用通便药，术后20～24h后鼓励患者下床活动。B.导管护理：将导管沿出口走向紧贴腹壁使用纸胶带作两处固定，指导患者在活动前妥善放置腹透导管，未用时透析短管收入特制的腰带中。护士透析操作时动作要轻柔，避免牵扯导管，防止腹透管阻塞、扭曲和受压，预防腹透管滑脱。c.伤口护理：每次换药均观察评估伤口有无渗液、渗血、感染，出口处有无分泌物。术后第三天把A、c孔切口处的创可贴摘除，用安尔碘消毒伤口后外以输液小帖保护。腹透导管出口处以3MTM无菌敷料覆盖保护，术后2周内每三天换药一次，2周后每周换药1～2次，遇渗液、感染和卫生条件不良时，则增加换药次数。D.灌注量的调控：手术后即用腹透液500mL冲洗管路、腹腔4次，观察引流液的颜色及性状，若无血性透出液，则第二、三天重复上述操作；第四天从650mL始行间歇性腹膜透析。灌注及引流操作过程中注意倾听患者主诉，评估患者耐受能力及伤口有无渗液，皮下渗漏的发生，根据患者的实际情况调控入液速度、IPD的灌注量及持续天数，逐渐增加至转为持续非临床腹膜透析方案。E.心理护理：我们中心对腹透患者实施心理干预。耐心及真诚地对待患者，与患者成为共同“抗病”的战友；创建了专科护理品牌、QQ群、微信群，定期举办户内、户外肾友会，让患者介绍成功经验，交流透析心得，分享腹透生活；举办健康讲座，邀请专科教授、社会工作者为患者讲课、做心理辅导。③培训考核：术后当天护士开始按计划对患者及家属进行操作示范、相关理论知识的讲解，提供模型练习及布置指导手册复习内容，形成“培训一练习一考核”“讲解一复习一口试”的培训形式。出院后所有腹透患者加入QQ群、微信群，由腹透门诊专科护士管理随访。患者出院后一周回腹透门诊随访，予调整透析方案，并再进行一次考核，巩固重点知识与技巧。
1.3评价标准
（1）观察患者术后发生并发症；（2）根据院方设计的护理满意度测评量表对所有患者进行调查，且让专人全部收回测评表，≥90分为非常满意；80～89分为满意；70～79分为一般；
1.4统计学方法
采用SSPS18.0软件包计算分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用x2检验，P
2结果
2.1两组临床效果比较
110例患者均成功置入腹膜透析管，伤口愈合好、美观。观察组住院时间（7 63±4.98）d而显著低于对照组（11.85±6.02）d（t=-2.985，P
2.2两组患者术后6周内并发症比较
观察组总并发症发生率为5.45%显著低于对照组的18.18%（x2=4.274，P
2.3两组患者护理满意度的比较
观察组护理满意度为98.18%而明显地高于对照组的85.45%（x2=5.929，P
3讨论
3.1优质综合护理干预能降低腹膜透析置管术早期并发症
终末期肾病通俗点说就是尿毒症，是一种常见的慢性疾病，腹膜透析（PD）作为的一种有效替代治疗方法。依靠有效的治疗手段挽救了大批终末期肾病患者的生命，PD对免疫系统干扰相对较少，失血量少，可改善慢性肾功能衰竭患者的肾功能，对血液动力学影响小、低血压发生率低、血源性传染病机会少、操作简单，方便患者，残肾功能丢失较慢、可在家中透析等，减少了费用，提高了生活质量，已成为肾脏替代疗法的一个重要组成部分。PD是治疗终末期肾衰竭的有效方法，应用微型腹腔镜行腹膜透析置管术，患者创伤更小，伤口更美观，术后疼痛更少，恢复更快。有效的护理是保证治疗正常顺利进行的关键因素，周娟对腹腔镜下PD病人给予综合性护理干预，能够显著地降低术后并发症，提高患者治疗的依从性。渗漏，是PD的常见并发症，漏液常多发于腹膜透析患者活动以及持续不卧床腹膜透析治疗时，发生率约为1%～27%，主要原因是手术伤口大、缝合不严密或是开始腹透进液过快过多。本中心对观察组制定饮食计划，重视蛋白质的摄入，以促进伤口愈合；根据患者的实际情况调控入液速度、灌注量，延长IPD天数，利于伤口愈合；另外，导管制动以利于导管出口处的愈合，减少渗漏、功能不良及导管相关感染的发生率，观察组改用了3MTM无菌敷料及加强导管的固定，避免导管来回晃动而摩擦伤口，护士示范特制腹带的使用方法，减少导管牵拉及下垂晃动。据报道常规PD置管后发生堵管率为13%，笔者通过鼓励患者早期下床活动、保持大便通畅避免管路移位、术后及时冲洗管路等措施减少了堵管的发生。术前、后细致的评估观察，避免了引起术后出血的高危因素。观察组总并发症发生率为5.45%而显著的低于对照组的18.18%。
3.2优质综合护理干预能提高护理满意度，减少住院天数
（1）术前注重透析前教育，在透析治疗中起着重要的作用。透析前教育可以有助于终末期肾脏病患者了解替代性治疗的相关知识，也有助于提高患者进行透析治疗后的依从性及减少透析并发症的发生，本中心发现提前让患者与术后患者一起学习，既能让患者充分做好心理准备，减轻恐惧，积极主动配合治疗，又可评估患者的学习能力，制定针对性的培训计划，为术后培训节约时间，患者不需等进入CAPD阶段，考核合格就可出院，一周后门诊再考核能巩固重点知识与技巧，从而减少住院天数。本研究结果表明，110例患者均成功置入腹膜透析管。伤口愈合好、美观。观察组住院时间（7 63±4.98）d而显著低于对照组（11.85±6.02）d（t=-2.985，P
关键词： 血液透析; 血管通路; 护理; 研究进展;
Abstract： Hemodialysis is the important treatment to maintain the life of patients with kidney disease. It is mainly used in the maintenance of life of patients with advanced kidney disease. With the development of the times,people's quality of life has been improved,and the diet structure has changed,which makes the number of nephrotic patients continue to rise,so hemodialysis plays an increasingly important role in modern medical work. Most end-stage renal disease patients lack of effective cure methods,so they need to receive the treatment of long-term hemodialysis. In this process,the nursing of vascular access is particularly important. The nursing effect is of great significance to prevent the occurrence of infection and obstruction of access. In the process of hemodialysis,the establishment of vascular access is closely related to the patient's life safety and the effect of hemodialysis. This paper reviews the research progress on the nursing of vascular access in hemodialysis.
Keyword： Hemodialysis; Vascular access; Nursing; Research progress;
目前大多数终末期肾病患者将血液透析作为疾病的最主要治疗方法，这种治疗方法有效果明显、不良反应少等优势。而血管通路则是透析过程中将人体血液引出、过滤、送回的通路，在血液透析中发挥着至关重要的作用[1]。为了进一步提升血液透析血管通路护理的质量和效果，本文针对血液透析血管通路护理研究进展进行了综述。
血液透析血管通路的分类及护理路径
1 、血管通路的分类
依据性质的不同，血管通路有长期性和临时性两种。临时性血管通路包括经皮股、直接动脉穿刺以及动静脉留置针。长期性血管通路则主要由动脉外瘘、内瘘以及移植血管内瘘构成[2]。经过对血管通路应用情况的研究，临时性血管通路中以动静脉留置针最为常见，而动脉内瘘在长期性血管通路种类中具有安全性高和效果理想的优势[3]。
2 、血管通路的护理
2.1 、术前护理
通过分析影响患者血管通路的因素，将感染的发生和血栓的形成作为两组主要原因，所以，护理干预方法的提出以及成功建立血管通路，是影响血液透析效果的关键[4]。对于整个血液透析过程来说，依赖于血液透析的患者，常有较大的负面心理情绪，疾病及治疗的痛苦以及经济负担，都是降低患者治疗及护理依从性的因素[5]。有学者对98例血液透析患者进行研究发现，实施护理干预组的护理满意度是常规组的1.3倍，满意度接近98%，焦虑自评量表和抑郁自评量表的分值降低近10分，取得满意效果[6]。因此，在穿刺开展以前，应针对治疗过程以及治疗后可能发生的风险、治疗效果向患者明确告知，并及时发现和排解患者的负面情绪。以促进血管通路建立的成功[7]。
2.2 、穿刺护理
从血液透析患者建立血管通路的实际情况来看，穿刺效果对治疗和护理最终效果的影响较大。所以，护理人员要确保穿刺的稳、快、准，针头保持20°的倾斜角度，当穿刺成功后，立即固定针柄。如果穿刺失败，则选择另一个合适的位置重新进行穿刺[8]。根据患者情况的不同采取不同的护理方法，如一部分患者血管较细，则可使用罂粟碱扩张血管，然后实施穿刺。注意观察患者的血流情况，如果流量不足，则需调整穿刺针位置。如果有渗血情况发生，应使用无菌纱布压迫，后用棉签按压，按压的过程也要注重对力量的把控[9]。
2.3、 置管护理
应按照临床无菌操作的标准完成透析接管工作，接管完成后，使用肝素清洗导管，如果导管出现推注不畅的情况，应谨记不要强行推注，可以用一定量的尿激酶进行冲洗处理，以免出现栓塞问题。并且，每日消毒置管表层，更换纱布，过程中消毒工作可应用碘伏，对患者的伤口使用无菌敷料掩盖[10]。为了防止静脉导管因空气流入而发生栓塞，透析以后应使用夹子对静脉管端实施封夹处理，并拧紧肝素帽，以防止空气的进一步流入[11]。
2.4、 并发症护理
按照并发症种类，将血液透析患者并发症的发生分为感染、出血以及血栓等，具有不同的护理措施[12]。从血液透析血管通路临床护理工作的发展情况来看，感染是患者最常发生的并发症种类，感染一旦发生，患者有瘘管位置的灼烧感、发热和红肿现象，对这部分局部感染问题的护理措施，首先要求按照无菌操作标准完成各项术中操作，然后进行瘘口的有效清洁，尤其重视对瘘口与皮肤接触位置的清洁和护理，保持干燥是避免这一部位发生感染的前提条件[13]。一旦患者有感染发生，则可及时终止内瘘，替换血管通路，并应用抗生素治疗，避免患者感染问题的进一步恶化[14]。对于出血类并发症，发生时患者有穿刺部位渗血和皮肤红肿的问题，这种问题的发生对于患者的血液循环不利。护理工作中为了减少出血的发生，应避免重复穿刺以及过早穿刺[15]。并且，还要勤于检查瘘管，保持通畅，同时避免过度按压。针对血栓类并发症，可以将瘘管杂音和震颤的消失作为诊断依据[16]。对于这种问题，护理人员必须随时检查瘘管，增加患者的营养摄入，借助抗凝药物等手段降低患者血栓的形成概率[17,18,19]。
3 、结语
综上所述，对血液透析血管通路的护理非常重要，护理质量直接影响患者血液透析效果和身体健康，在实际的护理工作中，针对穿刺、置管和术前相关工作，落实好相应的护理措施，并根据患者可能发生的并发症，进行有针对性的护理，确保血液透析的正常进行。
参考文献
[1]黄允，李惠勤，樊桂娟.血液透析患者自体动静脉内瘘并发症的护理进展[J].世界最新医学信息文摘，2019,19(93):62-63,65.
[2]茹曾斌.维持性血液透析患者血管通路的选择及影响因素分析[J].中国医疗器械信息，2019,25(21):142-143.
[3]肖玉虎，钟永，王清华，等.湖南省娄底地区血液透析患者血管通路现状分析[J].泰山医学院学报，2019,40(6):401-403.
[4]陆赛.济南市血液透析患者血管通路的多中心研究[D].山东大学，2019.
[5]德吉扎桑.血液透析患者血管通路类型选择及护理方法[J].世界最新医学信息文摘，2019,19(33):309,311.
[6]戚秀丽.心理护理干预在维持性血液透析患者中的应用效果[J].中外医疗，2019,38(24):125-128.
[7]王秀辉.维持血液透析患者血液灌流凝血原因及护理进展[J].中国城乡企业卫生，2019,34(4):51-54.
[8]邱素真，郑茜子，刘钟缘，等.我国血液透析导管文献计量学分析[J].中医药管理杂志，2019,27(6):4-7.
[9]危志强，章旭，蔡小琴，等.单中心维持性血液透析患者血管通路的现状分析[J].临床肾脏病杂志，2019,19(3):211-213.
[10]韩慧清.维持性血液透析患者SOST、DKK1蛋白水平与骨密度及血管钙化的关系[D].河北医科大学，2019.
[11]严宁，严连喜，石平.不同血液透析通路对老年患者透析效果的比较[J].世界最新医学信息文摘，2019,19(12):115-116
[12]马慧超，于洋，崔天蕾，等.心功能检查在慢性肾脏病患者血管通路术前评估的研究进展[J].中国血液净化，2019,18(1):50-53.
[13]由晓艳.维持性血液透析患者血管通路的护理进展研究[J].中国医药指南，2019,17(2):11.
[14]雷奎.不同血管通路下尿毒症病人透析充分性与肾性贫血的关系[J].心理月刊，2019,14(5):129.
[15] Elizabeth LH. Outbreak of Hemodialysis Vascular Access Site Infections Related to Malfunctioning Permanent Tunneled Catheters:Making the Case for Active Infection Surveillance[J]. Infection Control&Hospital Epidemiology,2002,23(9):538-541.
[16] Pandora G,Tori B. Cannulating an arteriovenous access in hemodialysis settings[J]. Nursing Made Incredibly Easy,2019,17(4):21-24.
[17] Hedia H,Jedjiga A,Gilbert F,et al. Clinical hemodialysis experience with percutaneous arteriovenous fistulas created using the Ellipsys誖vascular access system[J].Hemodialysis International,2019,23(2):167-172.
【关键词】血液透析；护理；营养不良
【中图分类号】R 473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）13-0077-01
血液透析是治疗终末肾病主要替代疗法之一，血液透析患者营养不良的发生率极高，严重影响了疾病的预后及发展。国外报道[1]，营养不良者在维持性血液透析患者中占相当高的比例。国内调查表明58%的血透患者有不同程度的营养不良[2]。明显的营养不良可造成透析患者的生活质量下降、免疫力下降、贫血加重，感染等多种并发症，严重影响患者生存质量和长期生存率[3]。因此， 如何改善血液透析患者营养不良的问题已成为临床护理研究的热点课题， 现就此方面的研究进展进行一个综述。
1 血液透析患者营养不良的常见原因
1.1 透析的相关因素
1.1.1 透析不充分：充分透析对血液透析患者的营养治疗极为重要。郑智化等[4]研究表明血液透析患者的营养状况与透析充分性明显相关；而透析不充分会导致食欲不振、尿毒症的毒素潴留、酸中毒等严重后果。尿毒素升高影响肌肉蛋白分解系统，使分解代谢增加。肝脏合成蛋白质营养成分减少，从而引起或加重患者营养不良。
1.1.2 透析致营养素丢失：血液透析本身可加重分解代谢，增加蛋白质及氨基酸的丢失，每次透析可使机体丢失氨基酸、肽类10～13g[2]。同时，应用肝素也会刺激脂肪分解[5]。
1.1.3 透析膜的生物相容性：透析膜的使用与血透患者的营养状况也密切相关。膜的生物相容性差会加速蛋白质分解代谢，使用生物相容性较差的膜的血液透析患者的血浆c反应蛋白水平显著高于使用生物膜相容性较好的膜的患者，周围肌肉组织中氨基酸的释放增加，导致营养不良。此外， 透析膜氧化应激， 透析液污染等因素均可导致机体的微炎症反应， 促进营养不良的发生恶性循环。
1.1.4 透析的不良反应：血液透析患者在透析期间或透析后， 常由于心血管系统功能不稳定出现恶心、呕吐等症状， 引起饮食摄入量下降[6]。
1.2 患者的营养知识缺乏营养摄入量不足
血液透析本身也可发生恶心、呕吐，使进食受限，从而导致蛋白质和能量摄入量明显低于机体需要量[5]。多数血液透析患者对营养摄入的特殊需求知之甚少，仍然习惯于原先非透析疗法时的营养方式，不敢增加蛋白质的摄入量，或因担心血脂升高，限制糖、脂肪的摄入， 导致能量供应不足， 使蛋白质使用率下降。同时，对食物品种、水份不加以控制，造成膳食营养摄入不合理，蛋白质利用率下降，导致营养不良。
1.3 疾病本身因素
1.3.1 疾病的消耗：血液透析患者由于疾病本身原因， 引起机体免疫功能降低， 造成了机体负氮平衡和营养状况的恶化。一方面，营养不良可导致机体防御功能下降，出现频发感染；另一方面，炎症通过细胞因子引起肌肉蛋白质代谢增加， 使体内蛋白质、脂肪储存量减少。
1.3.2 患者体内代谢状态的改变：代谢性酸中毒可促使蛋白质分解代谢和支链氨基酸氧化，促进负氮平衡；其次，由于疾病的原因，肾脏出现了功能障碍，引起内分泌功能的紊乱，导致蛋白质合成减少，分解增加，导致营养不良。
1.4 心理因素：维持性血液透析患者由于病程长，后期并发症多，对治疗信心不足以及对疾病危害性认识不够。由于患者常伴有焦虑、烦躁和抑郁等复杂的心理，影响疾病的发展预后[7]，同时在用药、饮食上出现不遵医行为，加重了营养不良的恶化。
2 血液透析患者营养不良的护理
2.1 加强营养知识的宣教，选择合理的饮食结构
血液透析患者中大多数存在对血透相关知识及饮食知识的缺乏。护士可采取讲座、个别辅导、组织患者座谈会等方式，就维持性血液透析患者营养不良发生的原因、临床表现、并发症等进行培训及指导， 使患者充分了解到营养不良的危害及饮食管理重要意义， 建立良好的护患关系， 对家属进行知识宣教，鼓励患者适当运动， 家属保持与患者沟通，改善家属对患者照顾态度， 加强支持系统等方式提高患者的依从性， 加强营养知识宣传有效性。使患者采用健康的饮食方式，减少营养不良的发生率。鼓励患者少量多餐，进食时应细嚼慢咽，膳食应选用高热量、高蛋白质、高钙低磷、低盐低钾、低脂的食物，注意控制水分的摄入和补充适量的水溶性维生素。
2.2 心理护理：血液透析是一个长期治疗过程，不良的情绪会影响治疗效果。护士应主动与患者建立良好的医患关系，关心体贴患者，了解患者的思想状况， 根据病人的具体情况， 采取有针对性的心理护理措施。对他们进行有利的疾病恢复的知识宣教，使患者树立战胜疾病的信心，能以良好的心态进行血透治疗，鼓励家属及社区关心患者，积极支持与帮助患者，解除心理负担，提高生活质量。
2.3 适当的体育锻炼：锻炼能增加代谢产物的排除，促进消化，改善食欲，还可以改善精神状态，提高其战胜疾病的信心。鼓励患者根据自己的体力做适当的体育锻炼或是通过参加集体活动， 做体操、打太极拳等活动来改善自己精神状态， 增强战胜疾病的信心[8]。
2.4 其他 除了针对患者具体问题采取相应护理措施外， 严格执行无菌操作，积极预防感染的发生，充分的血液透析，遵医嘱给药也能改善患者营养不良的状况。红细胞生成素在纠正贫血的同时还可改善血透患者的营养状况；在透析治疗时输入血清白蛋白、铁剂等营养物质也能改善患者的营养不良。
3 小结
血液透析是终末期肾病患者的重要维持性治疗方法，而血透患者的营养状况与患者的预后、并发症以及生活质量密切相关，改善血透患者的营养状况十分重要。目前关于血液透析患者营养不良的问题已引起了医学及护理学界的广泛关注[9]，采取健康宣教， 饮食指导，心理护理， 鼓励参加适当的体育锻炼等护理干预， 但事实上血液透析患者营养不良的问题尚未得到有效的改善。因此如何更好地持续监测血透患者营养状况，及时纠正血透患者的饮食方式，以及提高患者遵医行为和依从性是我们所要面临的问题和挑战。
参考文献
[1] Kopple JD. National Kidney Foundation K/DOQI clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure AMI Kidney[J]. Dis， 2001， 37（1 suppl 2）：60-70.
[2] 刘惠兰.维持性血液透析患者的营养问题[J].中国血液净化，2006，5（10）： 703-706.
[3] George AK. Malnutrition and the acute- phase reaction in dialysis patients- how to measure and how to distinguish[J].Nephrol dial Transpiant， 2005， 15： 1521-1524.
[4] 郑智化，张涤华，张辉，等.透析充分性，微炎症和残存肾功能对血液透析患者营养状态的影响[J].中华肾脏病杂志，2009，4（22）：3-5.
[5] 沈瑞清，叶任高，余学清.血液净化与肾移植[M].北京：人民卫生出版社， 1999： 143-150.
[6] 鲁慧，吕探云，王君俏，等.维持性血液透析患者营养不良原因及干预的研究进展[J].护士进修杂志， 2005， 20（4）：314-316.
[7] 高峰，贺晓，高德.透析患者心理健康状况临床分析[J].临床军医杂，2007， 35（3）：434-435.
关键词:透析性低血压;护理方法
透析性低血压是指在血液透析中平均动脉压下降超过30mmHg或收缩压下降至90mmHg,反复发作3次以上[1],是血液透析最常见的急性并发症。低血压可造成透析血流量不足、诱发心律失常和心绞痛、影响残余肾功能的进一步下降、并能造成急性肾衰竭时肾脏缺血性损害。因此加强血液透析时低血压的护理显得十分重要,本文对近年来的几种透析性低血压的临床护理方法进行了综述。
1 老年患者血液透析性低血压护理
随着社会的老龄化,老年维持性血透患者逐渐多。由于老年人生理上的特点,在进行血液透析时,常有血流动力学和代谢方面的改变,同时还存在着血管脆性增强、反应能力下降等特点,病情复杂多变。韩林露[2]报道在护理过程中应采取的护理措施为:严密监测,每隔15-20min监测血压1次,如发现严重低血压时,快速输入代血浆100-150mL;严格限制水分、盐及糖的摄入;改善患者营养状况;设定准确的干体质量;并应对老年人加强心理疏导,解除患者的思想顾虑和恐惧心理。樊桂娟[3]等报道,在护理过程应注意老年的特点,适当放宽透析指征,长期透析的老年患者应安排每周透析3次,每次3-4h,防止体内溶质改变过快和超滤过多;选择生物相容性好的透析器,积极预防首次使用综合征和透析失衡综合征;根据个体差异,制定透析方案;血泵转速不宜过快,血流量控制在150-200ml/min;透析过程中严密观察病情变化。陈海燕[4]等总结护理经验,认为在护理过程中应首先评估患者的干体重,严格控制患者透析间期体重增加;及时调整降压药的种类、剂量、用药时间;透析过程中少量进食,不宜过饱;将透析液的温度设置为35-36℃,以保持心血管系统的稳定; 加强血压的监测;对合并高血压、动脉硬化、心衰的患者,可先单纯超滤后透析;开始时血流量不宜过大;根据老年患者的特点和原发疾病,进行个体化治疗。对老年透析患者通过采取上述护理措施,均可以有效地防治低血压的发生。
2糖尿病肾病患者血液透析性低血压护理
糖尿病肾病患者血液透析中发生低血压的原因为:有效血容量减少、透析间期体重增加过速及患者自身疾病因素。黄理[5]等在糖尿病肾病患者血液透析护理中认为,应首先进行血液透析方面的护理,主要是控制血流量、采用可调钠透析等;其次是控制血液透析间期体重增长率;对透析时产生的低血压,应及时补充生理盐水、吸氧等,效果不明显者可重复使用生理盐水,血压仍不回升应使用升压药和强心药物,并进一步检查;最后应对透析患者进行必要的心理护理。张翠[6]报道,对糖尿病肾病患者在透析过程的护理中,应严密监测透析过程中的血压变化;密切观察患者的表情、主诉,经常询问患者有无头晕、心慌、胸闷、冷汗、恶心、呕吐、腹痛、便秘、肌肉痉挛等症状;发现严重低血压时,快速补充血容量,同时适当减慢血流量,减低超滤量或暂停超滤,平卧或头低脚高;透析液温度调至34.5℃-35.5℃;透析液温度应缓慢降低,密切观察患者有无发冷、寒颤症状;透析结束后,嘱患者在床上平卧20min-30min后再下床,避免突然坐起或站立使血液下流,脑、心缺血引起血压下降。通过在透析时控制血流量、血液透析间期体重增长率、调整透析温度并适时对患者进行心理疏导,均可有效防止及减少糖尿病肾病患者透析性低血压的发生。
3 可调钠透析中低血压护理
可调钠透析是近年来国际上采用的预防透析性低血压的方法。曹玉兰[7]等报道,在采用可调钠透析时,应采取以下护理措施:在血液透析前,充分了解患者各个器官的功能状态,针对各个患者的不同情况采取不同措施;应用血液动力稳定性好的碳酸氢盐液作为可调钠透析液;对于无症状的血液透析中低血压,应在透析过程中每隔30min测量1次血压、脉搏;血液透析中如出现低血压时,应降低体外循环血流速度,停止超滤,患者取平卧位、吸氧;最后对患者进行心理疏导,缓解患者紧张焦虑、恐惧或失望的心理。徐志梅[8]等在报道中称,应做在上机前测好患者血压、脉搏透析开始时血流量应由小变大,避免因体外循环引起体内的循环血量突然减少所发生的低血压;密切观察病情变化,如发现低血压先兆应减慢血流量和超滤速度,酌情用生理盐水静脉滴注或50%葡萄糖液60ml 静脉推注;严格执行无菌操作,防止感染;最后应加强患者心理护理和宣教,增加患者的信任感和依托感。刘永[9]等在报道中称,对于采用可调钠透析患者应注意患者的心理护理,消除病人畏惧、紧张心理,避免情绪激动;其次应严格按比例配制透析液,保证无沉淀;还应准确评估患者干体重,精确计算脱水量,避免过快、过量;积极巡视患者并严密观察患者生命体征,及时发现病情变化,一旦出现问题及时处理;在透析性低血压出现时,减少血流量、停止超滤,患者取平卧位,吸氧,如低血压持续,可给升压药等护理措施。夏虹[10]报道,在采用可调钠进行维持性血液透析中,应从透析前、透析中、透析后等三方面加强护理,其中透析前需排除导致低血压的相关因素,确定理想干体重、做好透析前完善的护理准备工作并做好宣教工作;在透析中应注意观察病情,配合医生做好抢救工作、对患者做好心理护理除此之外还应加强基础护理;在透析后,仍需观察病情及监测患者血压变化,防止直立性低血压等。以上报道均认为,采用可调钠透析能可增加血流动力学的稳定性,有效防治透析中低血压,而且不增加患者钠负荷及透析间期患者的体重,从而减少透析低血压的发生。
4 循证护理血液透析性低血压
循证护理又称实证护理,要求护士慎重、准确和明智地应用当前所能获得的证据,结合护理专业技能和临床经验,同时考虑患者的价值和愿望,制订护理措施,全面提高护理活动的科学性和高效性。在采用循证护理的方法时,通常包括以下几方面内容[11-12]:提出临床问题、应用循证方法寻求发生问题的原因、用循证护理的原则评价证据、应用最佳证据指导护理实践。在根据临床情况提出问题时,可以依据由血液透析室主任、护士长和全体护理人员对维持性血液透析患者临床资料的全面分析[12]或根据临床观察的结果亦或通过临床资料与文献研究相结合[13],提出临床存在的问题。在寻求发生问题的原因时,可以由接受过循证护理知识培训的护理人员寻找问题的原因,大体包括:①血容量;②透析液钠浓度;③透析前是否服用降压药;④透析器膜的生物相容性;⑤病人自身体质(包括低蛋白血症、贫血、糖尿病、多囊肾、腹水、蛋白质摄入过少)等。在对证据的评价和使用[14]中,主要是将收集到的相关文献资料,进行批判性阅读,对其真实性和相关性进行评价后,获得最佳证据,结合临床实际、护理人员经验和技能以及病人需求,整理归纳成指导实践的护理方案。而在进行实践时,则应依据具体的情况来进行,如刘慧琴[15]在对透析方案的调整中主要包括:增加了透析次数;根据透析进行时病人的体温平均升高 0.5℃~0.8℃,上机后将透析液温度调至35.5℃~36.5℃;采用高钠透析;对基础血压偏低且常发生透析中低血压病人给予预防性用药;根据循证得知的透析中进餐可使胃肠道迷走神经兴奋,有效循环血量减少,诱发和加重透析性低血压,劝告病人透析中禁餐;改善病人的基础状况,增加营养。又如马行军[16]报道,应用循证护理实践,对64例在血液透析过程中发生失衡综合征的病人,进行原因分析;应用计算机网络检索有关文献,确定结论;制定防治对策;再施以有效的护理干预。结果表明,对64例病人循证护理前后1个月透析失衡综合征总发生率及严重程度进行了比较,差异具有统计学意义(p
5 结语
预防和治疗血液透析过程中并发低血压,虽然已经取得了一定的进展,但即便是在现在,也并未能有效减少低血压的发生率(现在的发生率仍高达20%-50%[17])。毋庸置疑,目前所进行的护理方法和经验的研究,在一定程度上满足了临床治疗的需要,对血液透析性低血压的治疗和预防起到了一定的作用。但是从临床上透析性低血压的发生率来看,进一步研究透析性低血压的护理方法仍然十分必要和迫切。
参考文献
[1]马小琴,杨春芳. 血液透析过程中低血压的预防及护理
[J]. 宁夏医学杂志,2008,30(3):286
[2]韩林露.老年患者血液透析低血压的护理[J].中国实用医
药,2008,3(18):166
[3]樊桂娟,张嘉汝.老年血液透析患者低血压的原因分析
及护理应对[J].临床护理杂志,2007,6(4):35~37
[4]陈海燕,陈静.老年血液透析患者低血压的护理[J].华西
医 学,2009,24 (6):1564~1565
[5]黄理,庞军,张秀珠.糖尿病肾病患者血液透析治疗中低
血压的原因及护理[J].护理与康复,2008,7 (12):
911~912
[6]张翠.糖尿病肾衰患者血液透析低血压的护理[J].实用医
技杂志,2007,14(12):1637 ~ 1638
[7]曹玉兰,黄飘.可调钠透析对血液透析中低血压的疗效
及相关护理对策[J].中国实用护理杂志,2006,22(7):
8~10
[8]徐志梅,徐文君,吴国伟.可调钠透析减少低血压及失衡
综合征的临床护理[J].浙江预防医学,2007,19(7):94
[9]刘永,宋宇春,徐琨,等.可调钠透析治疗维持性血液透
析患者低血压的观察与护理[J].齐齐哈尔医学院学报,
2008,29(21):2656~2657
[10] 夏虹.维持性血液透析中并发低血压的护理体会[J].基层医学论坛,2008,12(5):396~397
[11] 朱贵英.循证护理在预防血液透析患者低血压中的应用
[J].当代护士,2008,6:22
[12] 伊丽安.循证护理在预防老年血液透析低血压中的作用
[J].齐鲁护理杂志,2008,14(15):88~89
[13] 农洪涛.循证护理在减少老年血液透析低血压患者中的
作用[J].齐鲁护理杂志,2009,15(19):74~75
[14] 常振芹,秦红燕,唐磊.循证护理在预防透析低血压中的
应用[J].中国实用护理杂志,2006,22 (11):22~23
[15] 刘慧琴.循证护理在透析性低血压中的应用[J].护理研究
2008,22(4):912~913
[16] 马行军.循证护理实践在血液透析病人失衡综合征中的
应用[J].当代护士・学术版,2008,(9):22~23
