时间：2023-03-24 15:21:22
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案例教学法的核心就是注重理论联系实际，通过具体的案例分析来加深学生对理论知识的理解与运用，丰富课堂内涵，激发教、学双方的活力和效率。案例教学法的基本步骤是：（1）教师提出典型案例，学员查阅相关资料和刊物，搜集信息，积极思索，提出解决问题的初步方案。（2）分配学习讨论小组、讨论地点等。（3）集中讨论，各个小组派出自己的代表，发表本小组对于案例的分析和处理意见，发言之后小组内成员要接受其他小组成员的讯问并做出解释。重点讨论意见比较集中的问题及处理方式，提出合理解决方案。（4）小组总结，总结规律和经验，也可以是获取这种知识和经验的方式。
首先，案例的内容应具有目的性、真实性、典型性，具有可讨论性、启发性。所选案例不但要符合教学目标，而且还应是教师自己能把握、学生易于认同和接受的，最好来源于新疆少数民族生活实际，案例涉及内容相对集中，一般没有唯一或固定的答案，可以引起争论，激发学生多角度，深层次分析解决问题的能力等，如在学习营养与人体健康关系时，可举新疆抓饭的例子，通过分析抓饭的组成与营养来指出新疆少数民族饮食与血脂的关系，进而分析少数民族群众长寿等关系。教学开始前1～2周，把案例布置给学生，并提供相应一些参考书目、文献等，让学生有充裕的时间完成对与案例相关基础知识的了解和掌握，只有在此基础上，学生才能够对案例进行深入的分析，并提出自己的观点。
其次，分配学习小组，根据学生对案例的兴趣大小、汉语熟练程度、查阅文献的能力等分组，如在学习能量或膳食宝塔这一部分内容时，可以将新疆馕作为主食案例，分析目前新疆馕产品品种、生产方式和营养关系等，将学生3～6人分成小组，组内分工明确，分配讨论地点，以小组为单位，围绕案例基本素材，梳理案件背景信息，通过独立思考，组内讨论交流，就案例提出的问题进行分析、讨论和小结，通过兴趣案例培养学生解决问题的思路和方案。
再次，集中讨论，交流案例，如在学习各类食物营养价值时，可以将新疆各民族特色饮食作为教学案例，全班各个民族小组代表发言提出解决问题的思路及方案，其他人员可对其观点提出质疑并得到合理解释。集中讨论是学生参与表达、质疑，澄清理解误区，巩固所学知识的重要机会。在集中讨论时，每个小组都要做到有备而来，既要善于倾听，又要勇于质疑。教师应注重创造良好的交流气氛及环境，并以参与者的身份发言，勿以权威自居。
最后，在充分交流的基础上达成共识。教师对各小组的解决方案做出恰如其分的评价和总结，并及时纠正学生在该问题上的知识误区，补充知识盲点，尤其是指出新疆民族特色饮食的科学性与不足之外，帮助学生分析其深层次原因，将整个知识体系简明扼要地概述清楚，鼓励和赞扬学生提出的新问题、新见解、新观点，激发学生继续对该案例探索的热情。
【关键词】护理；营养学；教学体会
营养学是一门理论性很强的应用性学科，营养护理已成为整体护理不可缺少的重要组成部分。护士既是执行医嘱的主要实施者，也是健康教育的主要实施者。因此，在护理教育中开展《营养学》教学，可提高护士的营养知识和端正其营养态度，有益于对患者进行整体护理，以达到促进健康、加快疾病康复的目的。合理营养是健康的物质基础，平衡膳食是合理营养的核心。怎样才能让居民摄人平衡膳食，怎样让学生学好这门课程，教学中有以下几点体会。
一、培养学习兴趣是前提
兴趣是学习的最好动力。学科能力的培养要从培养学科兴趣开始，有了兴趣，就能激发学生主动学习的潜力。处于中职学习阶段的青少年，对周围事物有强烈的好奇心和探知欲，自然会碰到形形的营养问题。教学中，教师从第l节课开始，教会学生每1次课解决几个生活中的营养问题。例如，“健康是吃出来的”?生活中部分缺钙、缺铁的人群药物补充和食物补充的区别?早餐重要性吗?鸡蛋加牛奶合理吗?为什么蛋类最常用的是鸡蛋?常见疾病如肥胖、糖尿病、高血压、高脂血症、肿瘤与营养的关系，如何预防?通过这些问题的解决，学生看到了自己价值和能力得到体现，进而感受一种强烈的成功、自信、快乐，它是一个良性循环，推动学习兴趣的提高。
二、改革传统教学方法是根本
当基础教育遭遇尴尬“应试教育”瓶颈时，而职业教育在评价制度上相对宽松，为改革传统教学方法提供了广阔的实施空间。
2．1关注生活热点，丰富教学方法教材系统性、科学性较强，但缺乏趣味性。教师要综合运用归纳法、对比法、图表法、病例法、以问题为中心讨论、启发式等教学方法，结合生活热点如养颜、美容、护肤、减肥等，如何选择搭配食物，能发挥该作用的原理。又如：萝卜白菜各有所爱，除反映人们口味喜好以外，营养上二者有什么相似与区别?小孩作者单位：自贡市卫生学校(四川自贡643000)偏食为什么大多数喜欢肉类?
2．2重视过程，轻视结果观念狭义讲，就是增加学生平时实践技能所占比值，降低考试成绩所占比值；而广义讲营养伴随人们一生，它对健康的影响也必然伴随一生，无法逃避。只是是否关注他的问题，而不关注营养就是不关注健康!注重过程，会找出更多、更切实际的问题，并逐步努力去解决它。得与失的总结使我们对该学科有更深刻和广泛的认识。为此，带领学生到社区、幼儿园做营养调查与膳食指导，体验过程的艰辛与快乐。
2．3赏识教育应用“人类本质中最本质舶需要是：渴望被赏识。”这是赏识教育的根本出发点。赏识是指充分认识到人的积极因素和优点，并加以肯定与赞赏、表扬，赏识教育是在承认差异、尊重差异的基础上产生的一种教育理念。赏识就是尊重学生，相信学生，鼓励学生，通过不断肯定、强化，让受教育者扬长避短，克服自卑、懦弱心理，树立自信心，最大程度的激发其潜能。赏识教育中也应注意：①不能一味地进行表扬且表扬中应对学生及时提出适当的要求；②赏识教育运用时应遵循学生个性的特点，采取不同的方法和要求；③表扬的场合、分寸很重要，不同的场合、分寸会取得不同的效果‘引。
2．4设疑教育培养古人有云：“学源于思，思源于疑。”思考问题，探索真理是学生求知过程最大的乐趣，教师如果能针对学生实际，巧妙设置疑问，这样就能够获得良好的教学效果。首先创设悬念，诱导其积极进行思考。制造“冲突”是指提出互相抵触的不同意见，似是而非，诱导学生进行判断辨别。制造“冲突”可引发讨论，活跃课堂，使学生在讨论中，有所收获。例如：吃苹果时削皮好还是不削皮好?其次在课堂教学中，教师提出的问题不能平淡无奇，要有新意，学生才会积极开动脑筋，积极思考求解，以培养创造性思维。例如，在讲各类食物营养价值时，“人是铁，饭是钢。”饭，米饭即指谷类，几大种类中为何谷类受到优待?最后要善于开拓思路，多角度设问。例如：膳食上为什么“家花”不如“野花”香?从人们地域特点、饮食习惯、营养比较和改善家饭方法等入手解答。
三、提高学生动手能力是目的学以致用是的本义
学营养学是与具体实践活动分不开的，重视动手操作，是发震学生思维，培养学嶷能力最有效途径之一。教材的特点之一，是重视逝观教学，增加了学生的实践活动和技能操作内容。为此，动手能力成了课堂教学过程中的一个重要环节，那么如何培养学生动手能力。
3．1为培养学生动手能力饿造条件教材上实习内容全部完成外，应该在生活中找到更为广阔的动手空间。例如：医院营养科的见习与门诊咨询、幼儿园营养评价与膳食指导、杜区特殊人群营养评价与膳食搀导、部队军人嚣养调查、生活中其健营养阍题的发撅等。例如有人感慨遴菜市场不知买啥菜，迸厨房不知做啥菜。
3．2逐步引导提高学生动手能力学生动手能力提高必然经历一个由低到高的过程。开始，学生会遇到许多豳难和挫折，会产生畏惧心理。教师应该鼓励学生，找窭霖因，亲手参与，详细示范。如为改善家中膳食，指导学生在家中做l周临时主厨，学习烹调技术，如何合理搭配，列好计划与清单，变换要求每餐不重复1个菜，饭菜总量可以略少些如约为总量80％。又如指导减肥食品菱熊、红薯、冬瓜、黄瓜、嬲药、竹笋加工烹调。然后髓着学生动手锈力增强，教师应从参与者转换为旁观者，起到顾问和参谋作用哺J，更多让学生自己动手。如感冒、高血压、糖尿病等，从疾病特点，膳食要求，食谱制定到中趿食疗。如符某，男，60岁，从事文秘工作，2墅糖尿瘸患者。扶较麓便食疗绿鼹250克热水逶量，煮烂熟频饮；南瓜10009切块煮汤熟后随饭饮；到科学准确的食谱制定指导；老人家病情稳定，再没有复发，多次向师生言谢。有时，学生即使有一些小错误教师也不必即时提醒，挫折本来就是一种很好的教育。
3．3教学中应坚持的一些原则①日常性。尽可能从熟悉的日常生活中选取生动形象的典型情境，在日常接触的人与事中找寻学习的激发点，联系生活实际，加深理解薪知。②开放性。弱时，开放性原则要求绘学生更大曼广酌活动和思考空闻，允许学生从不阐角度提出问题，不强求解决方法和途径的唯一性，保持学生的思维呈开放和多维的活化状态。③趣味性。在创设生活化情境时要多选取一些生动活泼、情趣盎然的生涟实例。
四、引导学生自主学霹蹩保证
古人云：“授人以鱼仅一餐之饱，授人以渔则终身受益凭穷”。教育的目的在于“不教”，在于使学生获得有价值的学问，能适应未来。如今的时代，知识体系每3年就会更瓶1次，必须不断的学习才能鼹上这个瞬息万变的时代翦进的步伐。透此，必须培养学生的“可持续发展”的意识和能力引。在这个过程中让学生学会自己去发现问题，通过自己探39l索、与他人合作，最终解决面临的问题。那么，课堂教学也波该适时丽变，适应发展，戳吸弓l学生主动去学河。
4．1尽可能收集生活资料，引发学生必趣教材体现了素质教育的特点，厮向全体学生因材施教。从教材的设计上看，它收集很多与学生的生活密切相关的营养阕题。生活本身就是一本丰富的知识大全，它是现实的。
4．2引导学生积极参与教学活动当学生感觉学习不是外界强加的时候，他们会非常乐并主动参与到课堂教学中去。我们应及时结合学生的实际经验和现有的知识结构，设计有意义鲍活动，诖学生从活动中学习翻理艇感受营养。
4．3在生活中检验理论知识营养来源于实践，又反过来作用于实践。只要在课堂教学中多给学生提供合适的情景和氛阐，把抽象的营养学变得形象、具体，学生也会对营养学产生浓厚的兴趣，主动去探索其中的奥秘，并从孛检验和完善自己的营养知识。
五、效果评价
为探究教学方法改进前后是否有差别，进行1个小的调查与试验。对象为禁学校二年级孛职护理l鳃一113斑564名，女，学生，平均17岁。护理102—107班284人为A组，采用改进前传统教学方法；护理108一113班280人为B组，采用改进后教学方法。结果教学方法改进后，学生学习兴趣、主动性、能力及效果均舂一定程度提高。不过仍然需要更多的试验来梭验。
参考文献：
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临床营养学科承担着疾病的营养问题、营养风险诊疗的职能，提供以患者营养问题为中心的医疗服务是临床营养工作的重要课题。当前信息化技术发展的背景下，有效利用数字信息化的高效、便捷、交互性来实现上诉的诉求，对于临床营养学科实现以信息平台为载体的管理，解决社会需求和院方需求都是最直接有效的手段。
1临床营养学科诊疗内涵的信息化管理
理论基础现阶段在新医学模式发展的大背景下，临床营养学科建设首先必须解决其诊疗内涵的建设，逐步体现其临床学科应有的核心价值。然而在当前营养诊疗内涵的建设过程中，国内临床营养界对于营养诊疗的内容与方向尚未形成清晰地、统一的认识。在临床领域针对营养疾病、代谢疾病的治疗方向，和以营养问题为研究对象的营养学研究方向尚未形成有机的结合。从临床各科疾病的营养问题与营养风险解决需求出发，临床营养学科的职能定位给了新的启发，即将临床医学的疾病诊疗思想与营养学的营养问题分析思路进行整合，从而形成临床营养新学科的诊疗内涵发展方向。细化的营养问题分类分析方式以及区别于医学诊断的营养问题诊断思想来自于美国，以营养问题评定、诊断、干预、监测评价为构成的营养诊疗流程是管理学的思想，即营养诊疗流程理论
1．1营养问题分析模型
现代营养学的发展催生了人们对于更加细致的营养问题的系统分析需求，但是基于现实营养从业人员的知识、经验以及个人分析问题的角度状况不同而造成分析结论的不尽相同，同时营养问题本身所具有的宽度和广度以及营养问题缺乏系统、统一、及可发展性，普通营养从业人员难以掌握营养问题的分析方法，专业人士也无法推广普及，更谈不上对于营养学科的发展推动，所以在上诉的情况基础下开发设计产生了系统的、可发展的、易于操控的营养问题分析方法，实现营养问题分析的具体化、明确化、模型化，达到营养问题的针对性干预指导，具有对个体和专业人员的自我管理和专业服务的使用价值。迈康临床营养研究所在2012年开发了本套营养问题的分析模型，从四个角度对营养问题进行一级归类，产生了19个营养问题二级分类，90余个营养问题三级分类。这项技术也申报了国家发明专利，并被受理。这项技术作为信息化软件平台建设的理论基础之一，起到核心支撑作用。
1．2营养诊疗流程
营养问题的正确处理对于疾病的转归具有不可替代的重要性，已经是不争的事实，然而对于系统地解决营养问题的过程方法，为患者提供安全有效的高质量营养诊疗服务，需要一套过程标准。2001年美国饮食与营养协会就表明需要一种标准的营养诊疗流程和语言来正式记录和表述营养治疗过程，并制定营养诊疗的种类和数量。2003年AND制订了标准营养诊疗流程，再经过5年的努力，2008年，AND出版了与NCPM配套的标准语言———《国际饮食和营养学术语参考手册》目前已经更新至第4版。NCPM包括四个相互关联但彼此独立的步骤，a)营养评定;b)营养诊断;c)营养干预;d)营养监测和效果评价。这四个步骤互为基础，相互关联，由于营养问题的特殊性，故并不表现为线性关系。当今国际上以美国为首早在2005即建立了NCPM试点医院，2011年亚洲一些国家如韩国、马来西亚、日本也相继成立了工作组，我国的台湾地区于2008年开始实施NCPM并将引入IDNT的第1版。我国大陆地区于2013年由迈康智源医疗管理技术有限公司引进美国NCPM理念与技术开发出迈康临床营养诊疗流程，并与国内十余家医院联合进行MK-NCPM的临床应用。
2业务过程技术规范建设与信息化管理
2.1业务过程的技术规范建立基础
随着时代进步与科技发展，人类对疾病的认识和治疗的要求有了很大的提高，营养学融入现代医学来解决疾病过程的营养问题成为临床营养学科的建立的理论基础，传统的膳食营养服务已经不能完全代表临床营养学科的工作内涵，以营养问题诊疗、营养风险诊疗为内涵的临床学科定位是临床营养学科内涵建设的主要任务。前文介绍了当前国际上营养诊疗内涵建设的思路与方法，即营养问题的分析模型、营养诊疗流程技术，那么在实际工作的开展中必须要明确建立相关的技术操作规范，以达到营养诊疗工作的有序开展，有章可循，有据可依的目的，同时，诊疗技术规范标准的建立，在诊疗过程行为管理、工作效能管理等方面也不不可少。基于上述标准，通过在软件上的操作流程引导，形成系统的营养问题诊疗思路、规范的营养问题诊疗行为，从而为诊疗过程的信息化管理奠定基础。迈康正是基于上述认识，开发营养诊疗操作与管理系统，并已经在国内十多家医院安装试用、使用。
2.2营养诊疗技术规范的主要内容
营养诊疗技术规范将从营养诊疗操作流程和技术规范两个方面来对诊断过程和干预操作进行规范。营养诊疗操作流程将严格按照NCPM的体系进行，即评定、诊断、干预、监测四个步骤。评定，为一种获得、核实和解释所需数据的系统方法，需要进行以下三个步骤:a)收集的影响营养和健康状况的因素;b)收集数据确定营养诊断;c)确定数据的比较标准。营养诊断，是确定与标记特定营养问题的过程，这些特定的营养问题由营养专业人员独立负责治疗。营养干预，是根据患者的需求制定干预计划并实施适当的干预行动，解决或改善已确定营养问题。营养干预包括两个步骤:计划和实施。计划包括:a)营养诊断重要性排序;b)回顾询证指南;c)制定患者的预计结果;d)于患者/家属协商治疗方案;e)确定治疗计划以及治疗策略;f)确定治疗的时间和频率;g)所需资源支持。实施包括沟通治疗计划以及实施计划。监测，确定是否达到了营养干预预期结果，或评价这个结果，以确定是否需要再评定再干预以期望在解决问题上取得的进展。营养问题干预操作规范将从营养筛查技术规范、营养评定与营养监测技术规范、营养问题诊断技术规范、营养干预技术规范、营养干预效果评估技术规范这五个方面展开。通过将以上提到的两点营养诊疗技术规范植入到信息化诊疗软件中去，使得整个诊疗过程变得更加系统、全面、完整、有章可循，对于诊疗过程的监控起到重要作用。
2.3膳食营养技术规范的主要内容
膳食营养技术规范将从膳食营养管理(制作、提供、管理)操作规程和平衡膳食和治疗膳食技术规范两个角度来展开介绍。首先是膳食营养管理操作规程，在《临床营养科建设与管理指南》中已经明确指出了膳食管理操作的具体规范，从膳食制作、提供、到相关的管理方面都有解释，对膳食营养规范化管理提供了相应的参考标准。其次对于平衡膳食和治疗膳食的技术规范说明也在《临床营养科建设与管理指南》文件中由相关的细则规定，已明确到具体的工作人员编制、结构、科室岗位职责等，除此之外，本着以患者为中心的思想还应该加强对于相关膳食配料的设计、品种以及口味的管理、供给服务管理、患者反馈管理以及质量控制这几个角度来展开。以信息化软件平台为载体，为实现在膳食配餐、信息传递、膳食配送、患者选择、信息反馈上的快速有效提供保证。并易于与顾客形成交流互动、及时得到患者和医生的信息反馈，为下一步治疗提供保障。
3营养学科业务行为与业务质量控制的信息化管理建设
营养学科业务质量控制的信息化建设，将有利于营养学科业务发展全过程的行为把控和管理，可以在营养学科发展的过程中对业务行为及业务过程质量进行及时掌握、重点监测、有效控制，做到有标准、有目标、有评价、有控制，进而实现营养问题与营养风险的高效诊疗，营养服务质量的不断提升。
3．1医院临床营养管理的质量控制信息化建设
医院临床营养管理包括管理体系建立、技术标准及业务规章制度、人才培养、业务职能及发展管理、服务质量改进以及患者满意度管理。从制度、体制上形成对营养学科建设的支持，它的信息化转变，将有利于对学科发展信息的公开公布、利于学科的发展在制度层面的保证。
3．2临床营养诊疗业务的质量控制信息化建设
临床营养诊疗业务的质量控制包括营养诊疗业务、肠外肠内营养治疗支持业务、营养康复及疾病专项治疗业务三项的质量控制。从具体的营养治疗角度，明确质量控制，其信息化转变将对营养问题的诊疗监控以及诊疗信息的及时反馈形成高效、有序、系统的机制。
3．3医院膳食业务质量控制信息化建设
从学科建设指南和临床营养学科业务内容体现，医院膳食业务质量控制包括平衡膳食业务和治疗膳食业务两个方面。这两个方面的膳食质量控制体现了临床营养学科以患者为中心的思想，从膳食角度强化营养治疗效果或强化营养供给，为机体的恢复提供动力，同时对于膳食业务质量控制也是对于患者营养治疗的控制，全程把控，便于询证，随时调整治疗方案，使得疾病的恢复过程可控，治疗风险可控。
4信息化营养科的远景展望
医院临床营养信息化系统的发展趋势，必然是基于云化平台与大数据基础上的智能化应用与高效资源整合的交互式服务内涵的发展。在迈康承担的临床营养治疗科研云化平台关键技术研发项目中，基于上述的“云化平台与大数据基础上的智能化应用与高效资源整合的交互式服务”，已经列入开发进程，并且在国内多家医院进行科研开发与临床试验的布置阶段，相信随着临床营养诊疗内涵标准的建立，营养服务质量标准的建立，信息化营养管理及服务将为患者的营养问题解决提供更为舒畅的院内外服务，将为临床各科疾病的营养风险诊疗提供强大的技术保障，也必将为医院带来巨大的经济效益。
二结论
1.1理论学时与实验学时不足
本课程使用的教材是由中国农业大学出版社出版的陆景陵和胡霭堂等人编写的《植物营养学》（上、下册），共21章学习内容。目前，我校农学专业对该课程的课时设置为总学时数54学时（36学时理论课+18学时实验课），为保证教学任务的完成，教师必须在短短的36学时中完成21章的理论学习内容，使得课程内容大大缩减，影响了教学效果。而植物营养学是一门应用性较强的学科，其理论和实践性成果的广泛应用极大推动了我国在节水节肥、保护环境、增加农民收入等方面的发展。因此，实验教学也是课程教学的重要组成部分，它是对理论教学的深入和验证，着重培养学生实践能力和解决问题的能力，为我国培养大批植物营养应用性人才奠定基础。而我校的植物营养学实验课程仅开设18学时，且大多数实验都为验证性实验，只是对相关理论进行简单的验证，而不是有创造性的实践，影响了对学生实践能力以及创新能力方面的培养。
1.2教学方式单一，学生积极性不高
由于理论课时较少，学习内容较多，植物营养学课堂教学的方式不得不采取“填鸭式”教学方法，利用幻灯片为学生讲授知识。面对丰富的学习内容，很多学生忙于照抄幻灯片上的内容，对知识缺乏充分的思考，无法对老师讲的重点难点内容进行消化吸收，使得学生只能被动地接受知识，缺乏自主学习的积极性和主动探索的精神，难以激发学生的学习兴趣和热情，学生学习的积极性不高。
1.3教学内容相对落后，学生知识面不宽
目前，植物营养的教学内容仍然局限于课本内容上，都是课本上现有的知识和概念，学生对这门课的学习兴趣不高，而讲课中少有提及学科前沿及发展动态的内容，使得学生对植物营养学这门课程的重视程度不够，知识面狭窄。
2植物营养学教学改革的思路
2.1增加理论学时与教学实践学时
增加理论学习的学时数，可以使教师在授课内容中着重突出难重点部分；学生对老师课堂授课内容较容易消化和吸收，正确掌握知识点的重点和难点部分，有针对性地进一步深入学习。而教学学习是对理论知识的深化和实践，是整个教学体系的重要组成部分，担负着培养学生实践能力和开拓创新的重任，为学生在踏入相关工作第一线时奠定扎实的基础。
2.2更新教学手段，激发学生的兴趣
教学内容和教学方法是保障良好教学质量的两个重要因素，适当丰富教学内容后，教学手段就显得至关重要。研究表明，课堂气氛越活跃，学生参与越积极，教学效果相应越好。因此，我们根据植物营养学的课程特点，让学生学会带着问题听课，在一堂课程结束后，布置下节课将要讲到的问题，让学生回去查阅资料，在下节课对学生进行提问，既能激发学生回答问题的积极性，又能激发学生的学习兴趣，开拓思维，培养学生发现问题、解决问题的能力，并可以使学生更快、更牢地掌握相关知识点。这既活跃教学气氛，又使整个教学过程寓教于乐。植物营养学课程与农业生产密切相关，举例来说，在农业生产上对植物缺素症状的正确判断，有利于指导施肥，矫正植物的缺素症状。对此，我们可以采用实例与多媒体教学相结合的教学方法。
2.3充实教学内容，及时增加学科前沿及发展动态
学术讲座是是开拓学生知识的一种教学活动形式，是大学校园内主干课程之外一个重要的传授知识和培养人才的途径。学术讲座所涉及的一般是一些前沿性的研究和进展，也有一些基础性的理论，还包括一些新的研究方法和手段，这有助于及时掌握科研动态，更新、充实教学内容。邀请国内外专家与学生进行近距离的学术交流和探讨，能让学生尽可能多地接触学科前沿，并在学术交流和学术碰撞中拓展视野。
3结语
1．1对象
为全国统招的高中毕业参加高考入学的全日制在校生，第二军医大学2012级医疗系和护理系学制5年的本科生122名，男，65名，年龄(21．9±2．1)岁，女，57名，年龄(22．1±2．6)岁，已完成医学基础课程学习。
1．2方法
1．2．1优化临床营养教学内容
临床营养是针对各种疾病和医学治疗引起的营养与代谢异常的患者，因此要重视营养生理、生化、病理及药理学的相关知识的教学，加深了解人体重要脏器在营养代谢过程中的重要作用;通过对营养检测和评价教学，培养和提高学生营养诊断能力;通过膳食营养、肠内与肠外营养教学，掌握不同路径营养的适应症，采取合理营养改善患者营养状况、降低并发症的发生率，缩短平均住院时间，减少医疗费用，同时介绍营养不良或营养治疗的典型病例，加深学生对临床营养学的理解;课堂讲解与课后自测题相结合，提高学生对临床营养学知识的掌握。
1．2．2培养学生实践技能
(1)通过人体营养状况的评价，制作平衡膳食等实验，学会制定膳食营养调查表，参照“中国食物成分表”和“中国居民膳食指南”，计算摄取的食物量，营养素和能量，与供给量标准对照了解营养需要的满足程度，这种实验3～4次，让学生熟练掌握膳食营养调查方法。(2)通过营养评价和营养风险筛查，制定营养治疗方案;根据基本膳食和治疗膳食营养原则，编制各种疾病治疗膳食食谱及营养素计算等实验，培养学生实施营养干预技能。(3)通过学习肠外与肠内营养制剂的配制、药物的配伍禁忌，了解营养制剂的理化性质。(4)通过实习营养会诊、营养医嘱、营养查房、病例讨论及并发症的处理，培养学生实施营养支持治疗计划的能力。
1．2．3提高对临床营养学的重视
将临床营养学由考查课改为考试课，加大考核力度;通过录像教学、例举典型病例，使学生认识到临床营养的重要性，同时强调医护人员在患者营养诊治过程中扮演的重要角色;增加考核内容，改变单一的营养基础理论知识考核，增加基本技能与实践能力的综合考核。成绩由平时成绩(占30%)与期末考试成绩(占70%)两部分组成。
1．2．4改进教学方法
教师的教学内容应从日常关注的营养问题开始，鼓励学生多提问题，提高学生主观能动性，避免“满堂灌”。采用多种互动教学方式增加教师和学生之间的交流。采用现代化教学手段，实现多媒体实验教学和传统教学模式相结合，充分利用网络资源，提高实验教学效果，例如在糖尿病患者食谱制定课中，就可以让学生充分利用网络，查找资料，自行制作幻灯片，设计调查问卷，在课堂上展示和讲解，最后再由教师进行评价，让师生之间充分互动。
2结果
临床实习结束时，问卷调查结果为:82%学生表示对临床营养学感兴趣，80%学生临床营养学综合考试成绩为优秀;90%学生对膳食营养、肠内营养、肠外营养有全面了解;78%学生认为教学内容与方法的改进增加了他们对临床营养学习的积极性与主动性;97%学生认为实验和临床教学自己的实践能力;98%学生表示基本能对患者进行有针对性的膳食营养指导;95%学生表示掌握了对患者进行营养风险筛查、营养评价、营养会诊、营养医嘱及营养查房的基本知识和技能;82%学生主动为患者进行营养健康教育，85%学生能为患者处理营养相关并发症。
3讨论
随着医学的发展和医学模式的转变，临床营养在疾病治疗中的作用，越来越被人们了解和重视，营养治疗是各临床学科疾病的基础治疗，疾病发生之后，机体对营养素的需求及分解、合成代谢也发生了改变。临床研究表明，几乎每一位住院患者都存在营养风险或代谢性问题，因此，根据患者的营养和代谢指征进行科学合理营养治疗和干预，达到治疗相关疾病，增进健康，延缓衰老目的，医疗系和护理系本科生是临床医疗的主要力量，加强临床营养学的教学，让学生学好《临床营养学》，对增加临床营养的知识和技能，发挥专业特色，提升医护人才的专业价值具有重要意义。目前教学中存在的薄弱环节包括:(1)对临床营养课程不够重视。将《临床营养学》列为医疗和护理专业的考查科目，而非必修课，学生投人精力和时间相对少。(2)《临床营养学》安排在进入临床实习之前，由于学生对临床营养的国内外现状和进展缺乏了解，学生很难认识到充分掌握临床营养学知识和技能对他们将来从事临床工作的重要性。(3)教学方式单调，不能激发学生学的积极性，《临床营养学》是一门理论性和应用性很强学科，内容涵盖农业学，生物学、药理学、环境学及社会学，但教学课时数安排偏少，教师为完成教学内容，基本上是采取“满堂灌”的授课方式，学生难免感到枯燥乏味，教学质量得不到保证。(4)忽视对学生应用知识能力的培养。没有开设临床营养学实验课，课堂教学以理论讲授为主，教学对实践技能的培养不重视，导致学生不具备营养风险筛查、营养评价、营养会诊、营养医嘱及营养查房的能力。(5)许多院校医护专业不设临床营养课程，在国外约1/4医学生要求修一门营养学课程，接受20余学时的专业指导，而在我国大部分医学院仅在预防医学系有营养学内容，结果导致大多数医护人员缺乏临床营养知识和技能，不能为患者制定营养支持治疗计划。通过本次教学改进，学生充分认识营养治疗在疾病防治中的重要作用，增加了学生对临床营养学习的主动性，提高了学生运用膳食营养、肠内营养、肠外营养知识和技能解决问题的能力。
4结语
在屠宰前，使用注射器对全部试验肉牛进行尾静脉采血，置于10mL不加抗凝剂的离心管中，用记号笔在离心管上记录牛耳号，迅速置于放有冰袋的采样箱中。利用高速离心机以3000r／min离心10min，分离血清，将血清置于－20℃冰箱冷冻保存待测。使用雷杜RT－200CPlus全自动生化分析仪测定结石组血清的钾（K）、钠（Na）、氯（Cl）、钙（Ca）、磷（P）和镁（Mg）。1．2．4结石的化学成分分析取屠宰后肾结石样品，将结石样品喷铂金后，在EDAX－Genesis2000型X－射线能谱仪上分析其各元素的含量。1．2．5数据处理所有的数据使用Excel2007进行数据统计和分析，结果用平均值±标准差的形式表示。
在40头肉牛的屠宰过程中，共发现23头患有肾结石的肉牛，发病率为57．5％。牛肾为典型的多肾，经剖检可知，结石大多聚集在个别肾内部的肾盂处。肾结石大部分呈现乳白色或淡黄色，其中大多数呈细小的砂粒状结石。有结石的肾主要集中在牛肾的两个尖端处，而中间部分的肾几乎不存在结石。每头牛每天采食10kg的精料和2kg的稻草，计算出每日的干物质采食量（DMI）、粗蛋白质（CP）、钙（Ca）和磷（P）的摄入量，并且和肉牛饲养标准进行比较。该肉牛场的干物质采食量（DMI）略高于营养标准。每日饲料蛋白质的摄入量偏高，钙和磷的摄入量过高，且饲料的钙磷比严重失衡，磷的含量比钙高。血液生化指标的测定使用雷杜RT－200CPlus全自动生化分析仪测定结石组的血清生化指标，并且将结果与正常肉牛的参考值（王书林，2001）进行对比。结石组的血清钙（Ca）明显下降，而血清磷（P）和血清镁（Mg）明显上升，其他离子指标都处于正常的参数范围内。结合表2可知，高磷低钙饲料和血液生化指标的高磷低钙之间存在着相关性。2．4结石能谱分析结果使用X－射线能谱仪测定肾结石的化学成分结果结石的主要化学成分为磷和镁，同时还含有少量的氮和钾。从化学成分分析，初步判断该结石的主要成分是磷酸镁铵和磷酸镁钾的混合物。
长期以来，精粗比过高一直被普遍认为是肾结石的重要诱因之一。Munakata等（1974）研究结果发现，当精料的饲喂量达到阉牛体重的1．5％时，尿液中就可以检测到尿沉渣晶体；而当精料的饲喂量占体重的2．5％时，饲喂2个月以上尿中就可以检测到大量尿沉渣，并开始形成结石。该牛场体重为500kg左右的长期育肥阉牛每日精料采食量为10kg，占体重的2％。在该精料比例下，可以缓慢沉积尿沉渣；当尿液中的尿沉渣数量累积到某个阈值时，就会形成结石。此外，育肥时间跟结石的形成也可能有很大关系，该牛场因生产高档牛肉而采取长期育肥方式，有利于尿沉渣的累积，也有可能是结石产生的促进因素。人们普遍认为尿石症是家畜体内矿物质代谢紊乱的结果，其中饲料的钙磷比是学者研究的热点。饲料中合理的钙磷比在1．5～2．1之间，这时的钙和磷均容易被动物体吸收。该肉牛场饲料的钙磷比仅为0．94，远远低于上述比例，出现了磷含量高于钙的现象。据报道，当饲喂大量玉米、麸皮等饲料，钙磷比在1左右时，就会在尿道内形成磷酸镁铵结石。同时，饲料的高磷低钙，会导致进入血液中无机磷的增加，导致血清和尿液的高磷，提高肾结石的发病率（张高轩等，1989）。
任职教育的目的是面向岗位需求，通过知识更新、技能训练、素质培养等，拓展学员的专业知识，增强学员的职业技能，提高学员的整体素质，从而更好的胜任专业技术岗位。现今随着我军现代化建设的不断加速和加深，军队任职教育已取代学历教育成为我军军事高等院校教育任务的主体。长期以来，学历教育一直是军队高校主要的教育任务，因此高校机构及授课教员普遍存在重学历教育轻任职教育的倾向］，往往把学历教学的教学内容和教学方法做简单修改甚至不加修改的应用于任职教育，缺乏针对性和目的性，无法满足培训学员的实际需要，这是任职教育培训亟待解决的重要问题。军队任职教育是学员在完成高等学历教育的基础上，为适应岗位职务以及逐级晋升需要而进行的专业教育，在教学对象、教学目的等方面与学历教育有很大不同。学历教育主要强调的是“三基”教学，使学员具备扎实的专业理论背景，从来为其将来进入工作岗位后依据需要进行自主学习和知识扩充打下基础。参加任职教育的学员本身已接受过专业知识的系统学习，已具备专业知识背景，都是来自于部队实际工作一线，具有实践经验。任职教育的目的性更强，对实践知识和技能的需求更大，其教学重点不再是强调“三基”的训练，而是重视培养学员发现并解决实际问题的能力，同时更新知识结构，切实提高其业务素质和水平。作者通过问卷调查和座谈交流等方法调查和分析了所在校任职教育青年学员的学习动机和培训需求。结果表明，学员的学习动机普遍很强，期望通过培训学习增加人际交往并提升自身素质和业务水平；在教学内容的需求上，学员注重“获取知识的方法和途径”以及“解决实际问题”的策略；在教学方法上偏向案例式、讨论式教学，同时要求教员了解部队，能够将理论与部队实际相结合开展有效教学。可见，不断优化教学方法和教学内容，切实提高教学效果和学员的满意度是任职教育改革面临的重要挑战。
2CBL教学特点适合任职教育营养学专业培训
CBL（Case－basedLearning）和PBL（Problem－basedLearning）是国际上近些年较流行的两种教学方法，随着我国教学改革的深入，众多院校学习国外先进教学经验，引入了这两类教学方法，以提高教学质量。CBL与PBL都是讨论式教学，但两者的教学思路和方法存在一定的差异。PBL教学以问题为先导，以学生为主体，以教师为旁听者，最大限度地调动学生的自我求知欲。这种教学方法与我国的传统教学方法有着本质差异，最突出的表现是教师失去了有力的主导性，从知识的“传播者”变为“旁听者”，教学的成败关键取决于学生个人自主学习的能力和努力，以及教学内容可获得性的难易程度。PBL的特点决定了其应用对象的范围，并不是所有层次、性质的学员都可以开展PBL教学，有研究调查表明，对于很多专业和层次的学生，PBL的优势与作用无法在教学中得到发挥，教学效果并不如预期显著。CBL是基于PBL模式发展而来的全新教学方法，它的特点是需要教师和学生共同分担责任，并通过事先准备引导学生探索问题、发现问题和解决问题。其核心之处在于强调“引导”。在具体实践中，以典型案例为先导，根据教学大纲和学生实际水平，发挥教师为主导和学生为主体的双边活动作用，需要教师做出周密的教程设计，组织学生进行分析和讨论。在本教学法中，始终要贯彻教师引导学生如何发现问题，解决问题。CBL教学兼顾了教师发挥“知识提供者”的主导作用以及学生主动思考和学习的主体地位，使两者可以很好的互动，既充分发挥学生的主观能动性，提高学生的参与度和学习成就感，又保证了教师传授知识和经验的机会，使学生更易获取和掌握专业知识和技能，达到理想的教学效果。CBL教学的特点使之十分适合职业、任职教育教学，能够使学员充分掌握“获取知识的方法与途径”，培养其发现并解决实际问题的能力，提高业务水平，满足学员的培训需求。营养学是一门重实践的应用性学科，特别是针对任职教育，重点是培养学员发现并解决部队营养问题的能力。从以往教学经验和与学员的交流掌握的信息来看，学员对实际开展膳食调查、官兵营养状况评价、疾病预防的营养宣教等具体营养工作并不太熟练，而这些正是学员在实际工作中最缺乏和需要的知识和能力。CBL教学为进一步提高任职教育教学培训效果提供了一条新思路和新方法，特别是对于军队营养学等实践性强的实用性学科，尤其适合其教学目的。
3CBL教学在任职教育营养学专业培训中的实施和需注意的问题
