时间：2023-03-23 15:20:22
序论：在您撰写医生论文时，参考他人的优秀作品可以开阔视野，小编为您整理的7篇范文，希望这些建议能够激发您的创作热情，引导您走向新的创作高度。
荆楚网消息 (楚天都市报) 据《扬子晚报》报道昨日，江苏省卫生厅和南京市卫生局召开新闻会，对医生“偷菜”致患儿死亡事件（本报昨日曾作报道）情况进行说明，表示经过调查，目前基本事实已清楚。医院存在对该患儿病情的凶险程度估计不足，当事医生已停职处理。但医生不存在玩游戏、发牢骚等情况。
南京市儿童医院黄松明副院长说，接触患儿的一共11名医护人员都进行了调查，据调查组了解，毛晓君医生网上种菜偷菜的行为并不存在，毛医生从未注册过开心网的账号。黄松明说，当晚毛医生是用自己的华硕笔记本电脑整理论文，并不是网上所说的玩游戏。而副主任办公室是一个狭长的结构，家属站在门口不可能看到医生上网的内容。
报道追踪
论文和临床工作矛盾，医生如何选择？
调查中，面对论文和临床工作的矛盾，60%的医生选择以临床为主，或者科研暂缓。他们的理由是：临床工作是一个医生的本职，其他都是次要的，要对病人负责；国内的科研受限于客观因素、人为因素，也做不出什么创新的东西。
一位受访者颇有些戏谑地说：“以后遇见病人，医生可以很客气地说：不好意思，您的手术我做不了，但是您也别担心，首先我是教授，教授给你看病本身就是你的荣耀；第二，虽然我做不了手术，但是我写过文章，要不您看看我的文章……”
另一个受访者则拿自己的亲身经历说事儿。2004年，他所在的医院因为没有省级的科技进步二等以上奖项，进三甲时被一票否决。此后，院领导为医院发展提出医、教、研一体化的方针，“逼”着医生“搞科研”，制定了很多政策，包括与晋升职称、发放高级职称人员津贴挂钩。“金钱刺激等措施，重赏之下必有勇夫，有些人开始造假，花钱打通各个环节，结果获省级二等奖，院里大肆表彰。”
如此，这位三乙医院的副主任医师认为，基层医院还是应该以医疗为主。“在我国，大多数基层医院不具备搞科研的能力，科研是何等严谨、严肃、严格的事情，科研的结果是用来推动医学发展的，是解决临床难题的，一个假的结果将会对临床工作造成多大的危害！因此我认为不分医院级别、能力，盲目地追求搞科研，写论文，越多越好，多多益善，就必然会导致造假。”
不过，仍有四成的受访者选择“科研为先”。毕竟论文是自己的事情，关系着晋升，没有科研，就别想在专业领域内占有一席之地，同时这也是推动临床进步的基础，能不断增长自己的临床知识；另外，临床工作只要基本完成就可以了，病人的事情是谁都可以管理的。
临床水平高的医生和科研水平高的医生，谁更有地位 ？
58%的医生觉得，要根据医院的级别和地区来分，在三甲医院，科研水平高的医生更有地位、更有发展前景，也更有钱；在下面的医院，则是临床水平高的医生占优势。
但是，有50%的医生还是认为，写论文是能提高临床水平的。因为写论文的过程，也是一个学习的过程，可以了解专业前沿、总结经验、熟悉专业英语。30%的人认为，写论文没用，国内的很多论文都缺乏创意、拼凑数据、剽窃抄袭、滥竽充数，没有实际价值。另外，有20%的医生觉得，写论文有用，但作用有限，因为写论文而减少临床时间，得不偿失。
1．调查的一般情况
问卷调查于2010年5月至2011年12月开展，问卷发放采用电子邮件、工作单位现场发放等多种方式，共发放373份，回收348份，剔除无效问卷21份，有效回收率为87．67%，详见表1。
2．毕业生就业情况及其特点分析
(1)就业区域、单位和工作性质情况分析如表2所示，在就业区域调查中，主要集中在经济较发达的城市，排名前三的分别为珠三角大城市、直辖市及省外省会城市、广东其他地级市;单位性质调查显示，主要以企业为主，排名前三的分别是民营企业、外资或合资企业、国有企业;工作性质调查显示，主要以销售为主，而排名前三的还包括教育与培训、行政管理。依据第三方药品交易平台药房网商城提供的信息［2］，收录了广东省药企503家(在国内直辖市和省份中，仅次于623家的北京)，其中大部分(以及最知名的药企，如白云山、陈李济、三九等)都位于经济较发达的珠三角城市(广州、深圳、珠海、中山、佛山、东莞)和粤东的潮州、汕头等几个城市。而通过访谈，也发现药企相对集中和生源主要来自于广东是造成本科毕业生就业区域相对集中的最主要原因，同时，鉴于行政机关、事业单位要经过层层考核，其应聘难度大，而行政管理和技术研发等工作的专业能力要求较高，相对容易是民营药企的销售岗位，因此本科毕业生大多在民营企业从事销售工作。(2)基本工作状态特点如表3所示，问卷调查项目“现在的工作是您的第几份工作”结果显示，已经换过工作的人员超过70%，其中已经是第3－5份工作的最多，占37．92%;在“是否满意目前的工作”调查中，选择不满意的占66．06%，而满意的仅占18．96%;在“不满意目前工作的原因”调查中，排名前三的分别是工作性质不喜欢、工作不稳定、工作环境差和节奏快。通过访谈发现，药学、中药学专业的本科生营销方面的知识和技能相对薄弱，而目前“医药商品购销员”职业资格鉴定实施和企业销售业绩要求对从事销售工作的人员形成了较大的工作压力，所以大多数调查者都表达了对现有工作状态的不满，同时因为目前民营企业的工作环境还有待进一步改善，工作性质不稳定所造成的安全感缺乏，以及过快的工作节奏，均对员工造成明显的工作压力。而企业方则表示，因为原材料价格不断上涨、医改导致的药品市场紧缩、自主研发能力相对较差而国际竞争激烈等客观原因，药企本身的发展也举步艰难，能够提供给本科毕业生的各方面条件确实亟待改善。(3)未来职业规划与分析如表4所示，有换工作打算的占到了67．59%;在“最希望的工作单位”调查中，排名前三的分别是外资或合资企业、行政机关、国有企业;在“最希望的工种”的调查中，排名前三的分别是教育与培训、技术研发和行政管理;在“如何提升职业能力”的调查中，排名前三的分别是攻读研究生、参加各种招考和学习管理知识技能。访谈和文献资料分析也显示，一方面，药学、中药学专业本科生的就业观较为保守，不愿意承担风险和不确定性;另一方面，目前制药行业劳动力市场的二元分割客观存在，作为一级劳动力市场的珠三角大城市、直辖市和其他省会城市的大型外企(或合资企业)、行政机关、事业单位，拥有稳定而良好的工作环境、更多的培训与晋升机会、较高的薪金与福利，受到学生的亲睐。但目前的实际情况是大多数学生处于民营企业的销售岗位，导致学生不能在现有工作岗位安心工作、频繁变换工作。而面对期望的工作岗位相对缺乏和竞争激励等客观形势，调查者大多希望通过继续深造、参加公务员考试和参与管理、技术等方面的培训提升能力，在条件成熟的情况下重新择业。
二、对策建议
针对广东省药学、中药学专业本科生就业区域相对集中、工作满意度较差、现有单位与工作性质与期望存在较大差距、工作变换相对频发，以及未来职业发展规划中存在的问题，结合劳动力市场二元分割的特点，本研究从引导就业观念转变、完善校企联合培养模式、构建终身教育体系等三个层面，提出以下对策建议。
1．引导就业观念转变
拓展自主创业空间就业形势与就业观念是密切相关的，一般说来，形势会影响和改变观念，就业观念只有跟上就业形势的变化，才能适应发展变化的形势，这是社会存在决定社会意识的具体体现［3］。目前民营企业是药学、中药学专业本科毕业生的主要聘用单位，而销售则是供给相对充足的岗位，药学、中药学本科毕业生只有通过“百里挑一”的层层考核才可能进入一级劳动力市场，要求得稳定、起点高的工作单位(及岗位)，同时大部分本科生会在激烈的竞争中惨遭“淘汰”。因此，从学校就业指导教育的角度来说，一方面，应该积极引导就业观念转变，纠正本科生不愿意下基层、不愿意从事基础工作的传统观念，从平常的社会实践、专业实习着手，带领学生下基层、从事基础性的工作，并且必须把培养学生吃苦耐劳的精神、踏实务实的作风作为学生工作的核心;另一方面，医药保健行业具有较好市场活力与自主创业空间，不少医药民营企业都是通过自主创业发展而来的，因此，也应该从自主创业的教育(相关课程)、实践着手，鼓励并推进大学生自主创业计划(项目)的实施。
2．完善校企联合培养机制
开辟高校与企业多赢局面一方面，随着世界各国竞相采用现代技术开发天然药物，为我国医药企业开拓国际市场提供了良好的机遇。但是我国医药产业缺乏创新，大部分药品为仿制药物，无法与国际制药巨头竞争，严重制约了我国医药产业的可持续发展。因此加大高校与企业的合作，创新药物研发的支持力度，开发具有自主知识产权的产品，增强制药企业的国际竞争力是我国医药产业发展的当务之急。另一方面，我国与20世纪80年代末90年代初开始引入探索校企联合的人才培养模式，经过30多年的发展，校企联合逐渐成为各高等院校公认的有效的创新人才培养模式。尤其是进入新世纪以来，中国高等教育发生了巨大的变化，随着企事业单位对应用型高级专门人才日益增长的需求和高等教育规模的迅速扩大，校企联合培养模式受到更广泛的关注与实施。完善药学、中药学专业校企联合培养机制，高校为企业提供技术研发支持，企业为大学生提供实习见习的场所与机会，既可以增强民营药企的实力、帮助企业改善经营环境，也可以培养学生良好的实践操作技能与社会适应能力，还可以间接改善学生就业条件，从而达到多赢的局面。但是，在校企联合培养机制的建立与完善过程中，必须本着诚信合作的精神，解决好相关合作文件执行力和约束力问题。
3．构建终身教育体系
1.老龄化社会和养老方式的改变需要大量全科医生
目前中国已进入了老年型社会，老龄化已成为社会问题。随着独生子女家庭的增多，传统的家庭养老模式应向社会养老转变，当前社会养老机构和社区服务都随着社会的发展而发展，只有满足老年人对卫生服务的需要，才能全面提高老年人的健康状况和生命质量。
2.民众对医疗保健要求提高的需求
随着我国市场经济的发展，人民群众对生活质量和医疗保健的需求日益增加。民众对医疗机构诊疗、服务水平的期望值愈来愈高，同时也对从业人员的素质有了较高的要求。全科医学的发展,还承担起社区教育的功能，为人们提供健康教育、预防疾病和保健康复等具体服务，可以促进社区整体的发展。
3.减轻民众“看病贵、看病难”压力的需要
在农村实行的新型合作医疗制度和城市社区卫生服务体系，是解决民众“看病难、看病贵”的主要途径，让80%的病人在社区医疗服务机构得以解决，要实现这一目标，主要是为社区卫生服务机构培养能担当起医疗服务、康复任务的全科医生。鼓励大医院医生向基层医院流动，吸引病人在基层医院社区门诊就医，从而减轻“看病贵、看病难”的社会压力。
二、在教学过程中实施的具体措施
1.研究制订临床医学专业全科医生方向人才培养方案
开展全科医学人才需求和岗位能力要求的调研，听取有关专家和教师的意见，形成了调研报告，为修订人才培养方案提供参考依据。在临床专科学生中确定全科医生方向学生，组建试点班，采用“前期趋同、后期分流、分段培养”的方法，创新“夯实基础、强化能力、注重应用、提高素质”的“3+2”全科型人才培养模式，在教育的过程中加强全科医学教育，使之适应基层诊治常见病、多发病、双向转诊、预防保健、卫生宣教等工作岗位需求，培养新一代具有全科医生素养的临床医学人才，为后二年进入培训基地奠定了基础，储备和输送了人才。
2.构建以应用能力培养为主线的“平台+模块”课程体系
打破传统的课程体系，设立通识教育课、医学基础课、专业课和实践教学课四大平台，在此基础上，开发全科医生方向课程模块，将全科医学概论、临床诊疗与护理基本技术、社区康复、社区卫生服务管理、社区预防与保健5门课程融入课程体系中，集医疗、康复和公共卫生为一体，努力培养学生的全科医学素养。在教学内容方面以农村基层常见病、多发病为切入点，在基础医学教学中融入临床、全科医学的相关内容，早期接触临床，删减部分与基层医疗实际需要脱节或挂钩不紧密的课程、章节和内容，为学生的自主学习预留充分的时间和空间，保障全科医生课程的理论讲授。
3.加强实践教学，充分利用校内、校外两大实训平台，强化实践教学
校内以模拟场景、模拟病房、模拟病人为主，进行情景式教学。校外加强附属医院和6所临床教学见习基地建设，做到理论联系实际，教、学、做一体化。在毕业实习期间，安排一个半月到乡村卫生机构实习，在带教教师的指导下，走村串户，开展卫生宣教、计划免疫、义诊咨询、健康查体、帮助建立健康档案等，进一步增加学生的感性认识和实践机会，提高社区卫生服务的综合能力，增强社区医疗和大卫生观念。
4.校院合作，共建双师型教学团队
制订专兼职教师任职标准，由校院共同聘任临床医学专业任课教师，对聘任的教师实行双向培训，每年选派青年教师到临床第一线锻炼，提高他们的实践教学能力，保证专业教师每四年有半年时间到医院挂职锻炼，弥补实践教学能力的不足。同时，学校定期不定期指派校内专家教授到各教学基地进行专题报告和学术讲座，提高医院教师的理论授课和临床带教水平。
5.持续不断地对学生进行职业素质教育
从入学开始就对大学生进行专业思想教育，讲清楚医疗卫生体制改革的新趋势，临床医学人才的需求状况，教育他们审视度势，主客观结合，主动适应人才需求变化，到基层去为广大群众防病治病。三年内医德、医风教育不断线，在“健康所系、性命相托”医学生誓言的引领下，培养医学生“诚信、责任、坚守”的职业道德信念，促进职业素养的形成，为临床医学生“下得去、留得住”奠定思想基础。
三、取得的成效
1.学生学习热情高涨，全科医学课程成绩优良
由于以就业为导向，学生学习热情高涨，到课率高，课堂互动热烈，全科医学方向课程考试成绩优良，学生全部通过毕业考试。
2.学生的综合职业能力得到极大提升，就业率高，用人单位满意
经过实践，学生的综合职业能力得到极大提升，2014年毕业生就业率为80.87%，其中县以下医疗卫生机构就业的占76.4%，受到用人单位好评。2014年在、财政部开展的“西部志愿计划”实施中，我校临床毕业生占山东省支援人数的55%，我校是我省民办高校唯一荣获全国大学生志愿服务西部计划“优秀等次项目办”称号的高校。
3.促进了专业建设的全面发展
成立了由兄弟院校知名教授、校内教师、行业专家组成的第二届临床专业指导委员会，有效地指导和督促专业建设的开展。先后建成了以“人体机能学”为代表的省级精品课程7门，以“诊断学”为代表的校级精品课程14门；主编和参编省级以上教材33部，全国普通高等教育临床医学专业“5+3”教学改革五年制教材《全科医学概论》定稿会在我院召开，课题组成员刘西常担任副主编，专业建设的发展也培育了教师队伍的成长，一大批中青年教师的教学水平和实践能力得到大幅度提升。
4.社会服务能力不断提升
这就是医生市场的信号传递(signalling)，最终减少逆向选择问题。信号传递，其实可以理解为激励机制的一个特例，是指使拥有私人信息的一方(人)主动说实话。在此，可以借鉴斯宾塞(Spence，1974)劳动力市场模型[9]来解释。同样，医生劳动力市场存在着有关医生能力的信息不对称，但医生的评级可以向患者传递有关医生能力的信息。患者也可通过搜集其他信息(如等级、学术水平、获取的荣誉等)来判断医生的医疗服务质量。由于竞争的存在，医疗服务质量高的医生也希望让患者知道自己的信息，以便与医疗服务质量低的医生区别开来，获取更多的收入，因此愿意通过向患方展示自身的评级来传递信息。医生积极晋升职称，动机就在于此。也就是说，对任何给定的评级S，能力水平高的医生的医疗服务质量是能力水平低的医生的医疗服务质量的2倍，而给定能力水平，医生评级越高，提供的医疗服务质量越高。令U兹(w,s)是能力水平为兹的医生的效用函数，其中，w是预期医生市场得到的工资。再假定乜U/乜w>0，乜2U/乜w2臆0，乜U/乜s>0，乜2U/乜s2臆0，即：医生市场得到的工资带来正效用，边际效用递减(或不变)；在价格不变的情况下，医生的评级带来负效用，边际成本递增。因为医生晋升等级是需要支出成本的。在这个假设下，在（s,w）空间，可以得到斜率为正且递增的无差异曲线。一个关键的假设是，低能力医生的评级成本相对高于高能力医生，即：乜U1/乜s>乜U2/乜s。这一假设意味着，低能力医生的无差异曲线比高能力水平的医生的无差异曲线陡峭，因而两条属于不同能力医生的无差异曲线只有一个相交点（单交叉条件）。
医生的问题是，根据预期得到医生市场的工资w，选择医生的评级s，以最大化其效用函数U（w,s）。在完全信息下，患者之间的竞争使得均衡价格等于医生市场得到的工资，即:w1=y1=s,w2=y2=2s,最优化条件。条件（1）称为激励相容约束或“自选择约束”，是指给定预期的医疗服务价格函数，能力为兹的医生将选择使自己效用最大化的评级水平s*（兹）；条件（2）是“参与约束”，在均衡时，患者支付的医疗价格等于对医生服务质量的期望。在分离均衡中，不同能力的医生将选择不同的评级，患者根据医生的评级水平判断其能力。具体来说，能力为兹=1的医生选择s*（1）=s1，能力为兹=2的医生选择s*（2）=s2，且s1屹s2；患者认为评级为s1的是低能力，从而支付服务价格w（s1）=s1，评级为s2的是高能力，从而支付服务价格w（s2）=2s2。但在混同均衡中，两类能力的医生选择相同的评级水平s*（1）=s*（2）=s*，患者不能从评级水平上区别医生的能力，因此，只能支付同一医疗价格w（s*）=0.5s*+0.5伊2s*=1.5s*。对应于不同的医生工资函数，存在着不同的分离均衡，只有一个分离均衡是合理的（见图2）。但是现实生活中，医生市场不存在完全信息，（A，B）还构成均衡吗？假定医生属于低能力和高能力的先验概率相等，令滋（s）=滋（兹=1|s）为患者观察到医生评级s时认为医生属于低能力的后验概率,1-滋（s）是属于高能力的后验概率。那么在非对称信息下，精炼贝叶斯均衡可以定义如下：存在一个预期的医生市场工资函数w（s），一个医生评级水平s*（兹），一个后验概率滋（s）。
二、建议
1援建立第三方评价机制，降低高能力医生发送信号的边际成本医生市场可以引入第三方评价机制，建立医生信誉、医疗服务质量、医疗费用等数据共享平台，患者在选择就医时可以调用医生过去治疗其他病人的历史数据，那么高能力医生几乎不花成本就可证明自己的医疗服务水平，而低能力医生只能继续改善服务质量，提高业务水平，从而有利于二者的分离。
2援医生市场应体现分离条件的作用，量化分离标准医生市场中，可利用“分离条件”区分医生的能力，如医疗服务价格、医生的学历、职称、患者满意度等。分离标准非常重要，倘若过低，则信号的区分功能不明显，将降低信号的使用价值。此外，分离标准的量化也直接影响信号功能的实现，如果指标的量化比较困难，会导致信号传递的成本增加。
3援实现医生市场化，建立医生个人声誉机制新医改提出医生多点执业，但是还未真正得到推行，医生仍是单位人，因此还需推动医生市场化，由市场决定医生的劳务价格。当放开医生市场时，应建立医生个人声誉机制。声誉是医生自己的无形资产，一旦形成便具有“抵押”功能，也是非常重要的传递信号。乱收费、开大处方、滥检查等导致医生个人声誉受损害，未来收益的损失将完全由医生本人承担。理性的医生为了获得长期收益，取得良好的社会声誉，就会自觉在诊疗过程中约束自己的行为。
【论文摘要】为提高临床实习质量，选取临床医学本科实习生进行问卷调查，围绕实习生的医学人文素质、实习质量及影响因素、对出科考核和临床技能训练的看法等6部分进行分析。结果显示学生普遍认识到实习的重要性，改革后的出科考核有利于提高学生的临床实践能力，但在教师管理、学生临床思维和医患沟通能力培养等方面还有待加强。
医学生临床实习是临床医学教学的重点环节，是巩固课堂知识并用之于实践的必要手段。实习生是临床医学教育的主体，他们在实习中的感受、看法和建议，可为教师和附属医院教学管理者提高实习教学质量提供参考。为提高临床实习质量，我们对临床医学专业66名学生临床实习现状进行了问卷调查，现将结果报告如下。
一、对象与方法
1．1调查对象。2008年8月至2009年6月在我院完成内科实习的66名医学本科生。
1．2调查内容。结合我校临床医学专业的实习特点，根据影响实习效果的可能因素制定相关调查问卷，共66项内容。
1．3调查方法。以班会形式召集学生，统一讲解填表方法和注意事项，以不记名方式现场填表、收集问卷。
1．4统计分析。每份调查表均录人Excel2003，采用百分率进行统计。
二、结果与分析
回收问卷66份，其中漏填项目在5个以上或所有选择都相同者被视为无效问卷。按实习生的学习态度、医学人文素质、实习质量及影响因素、对临床教学管理的看法、对出科考核的看法、对临床技能训练的看法6部分进行汇总。
2．1学习态度。66．7％的学生认为实习的好坏对自己将来的工作有很大影响；77．3％注重个人能力的培养，能主动学习；92．4％进人临床科室实习前会预习该科的常见病、多发病；93．9％在实习结束后会复习；68．2％实习中能虚心求教。总体说，实习生的学习态度积极端正。学习态度是导致实习生学习成绩和实践工作能力不同的重要原因之一。积极进步的学习态度能提供学习动力。
2．2医学人文素质。90．9％的学生认为应加强对医学生人文素质的培养，说明我院医学生已意识到仅学好专业课不能适应医学发展和社会的需要；他们希望接受的人文素质教育内容包括医患沟通技巧、医学心理学、医学法律等。68．2％的学生认为与患者沟通有困难且影响到工作。引起与患者沟通困难的原因有缺乏医患沟通技巧(69．7％)，医患双方不信任(60．6％)，文化、方言等差异无法理解患者的描述(53．O％)等。84．8％的学生能辨识医德医风行为的对错且自觉遵守；78．8％对病人有责任感。这种责任感在医德培养中若得到恰当引导、培养，最终将使治病救人的职业道德观念形成道德习惯。
2．3实习质量及影响因素。78．8％的学生认为已轮转科室相关专业的知识和能力的掌握程度基本达到实纲要求；经过轮转实习，对于该科常见病、多发病，10．6％能独立处理且处理较好，51．5％认为处理能力一般，37．9％尚需教师指导；影响实习质量的因素依次是教师水平(83．3％)、考研准备(57．6％)、学校和医院的管理制度(31．8％)及医患关系(28．8％)，还有少数学生认为是个人自律性等。53．0％的学生认为在内科实习接触的常见病病种和大纲要求掌握的不大一致，部分疾病临床上接触不到。引起不一致的原因依次是科室特色医疗的影响(56．1％)、医院对收治住院病人的限制(36．4％)及疾病谱的变化(36．4％)。影响实习质量的因素是多方面的，通过深人调查、客观总结这些影响实习的负面因素，才能对症下药地制定政策、疏导矛盾。
2．4对临床教学管理的看法。64．5％的学生认为内科临床轮转实习的管理很好，14．3％和21．2％的认为一般和不够严格；59．1％的学生对医院对I临床实习带教教师的考核管理满意，但37．9％的认为不够严格，应加强管理。提示在强化学生管理和考核的同时更应加强针对教师的考评管理。学生对教师的建议是多与学生沟通交流、尊重关心实习生、主动讲授知识介绍经验。
2．5对出科考核的看法。63．6％的学生重视临床实习中的阶段性小出科考核；66．7％认为小出科考核的形式合理；68．2％认为小出科考核有利于促进学生临床实践能力的提高，帮助最大的依次是体格检查技能(75．8％)、临床思维能力(68．2％)、总结分析归纳病史(66．7％)、医学理论知识(60．6％)。84．8％的学生希望实践技能考核中引入标准化病人(SP)。
2．6对临床技能训练的看法。学生对在实习中病历采集书写能力、基本操作技能、体格检查、医患沟通能力、临床思维及解决问题能力训练的满意度分别为54．5％、48．5％、45．5％、43．9％及42．4％；认为最需要加强的比率分别是22．7％、42．4％、53．0％、60．6％及63．6％。满意度和加强训练的调查结果基本一致，学生对临床思维、医患沟通能力、体格检查和动手操作能力训练的满意度低，有待进一步加强。59．1％的学生对实习中临床病例讨论的次数及质量满意，15．2％的不满意，不满意的原因是认为次数少。
三、建议与思考
3．1总结经验，完善出科考核工作
考试是反应教学质量的客观指标，多年来教育一贯注重理论考试，高分低能，与医学强调实践性不吻合。医学生实习期间需在不同科室轮转，出科考试方式对学生的学习目标和学习方法有着积极的指导作用。为了评价学生以临床能力为核心的综合能力，并对临床教学进行反馈、改进，特对出科考试进行了改革。每结束一个科室的轮转都进行严格的阶段性出科考核，内容除包括理论笔试外，还涵盖床边问诊和查体、病例答辩、病历书写等：教师挑选一典型病人，让实习生模拟接诊这位病人从问诊到提出初步诊疗方案的全过程，教师根据病例提问学生；整个过程教师现场打分并点评。各科轮转完后再增加胸穿、腹穿等临床操作及综合病例分析。这样，既达到了临床综合素质考核的目的，学生又得到了教师的指导。
3．2解决问题，提高临床实习教学水平
3．2．1提高带教积极性，平衡师生关系。调查显示，对教师的管理有超过1／3的学生认为不够严格。学生普遍认为教师水平对实习质量影响最大。教师是教学的主导，提高教师的素质和积极眭意味着教学质量的提高。随着近年来高等院校招生规模的扩大，各教学医院教师的业务能力难以有效保障，他们身兼医疗、教学多种职能，实习教学活动难以严格落实的情况时有发生。教师应在教的过程中不断学习，强化理论水平，规范临床操作，同时扩展知识面，了解相关领域新技术、新进展。这样不但使学生受益，也有助于自我提高。有些科室尽管在组织业务学习方面得到了学生认可，但“科室气氛紧张”、“等级观念强”、“师生交流少”。师生关系失衡自然会影响到学生学习的积极性。教师在带教过程中应尊重学生，多与学生沟通，了解学生的思想动态，启发学生的学习兴趣。因此，建议医院建立与学生良好的沟通渠道；由学生给每位带教教师评分，作为其年终评优及发放教学津贴的参考指标，来激发教师的教学积极性。
从调查结果看，参与培训医生年龄28～60岁，平均（42.8±11.2）岁，平均工龄（12.4±7.4）年，最大工龄为32年，最小不到1年，接受问卷调查医生培训前后的基本资料对调查结果无显著影响，见表1。95.36%培训人员认为很有必要进行病史询问技巧培训，在参与调查的人中，农村乡村医疗机构医生占培训总人数的81.79%；在医学院校毕业后，临床工作中进行过病史询问技巧知识培训的有57例（11.95%），没有接受过病史询问技巧知识培训的有390例（81.76%）；他们获取相关知识途径包括：只在学校里学习（99.12%），曾经参与医院培训（7.50%），从书上或网上自学（5.14%），其他（4.04%）及以上的2种（2.07%）或3种（7.04%）途径。培训前436份有效问卷统计结果显示现病史得分（61.8±5.6）分，培训后468份问卷统计现病史得分（73.6±5.8）分，前后比较差异有统计学意义（t=31.08，P<0.001）；培训前有效问卷结果显示相关病史得分（22.6±2.6）分，培训后相关病史得分（26.8±2.8）分，前后比较差异有统计学意义（t=24.71，P<0.001）；培训前有效问卷结果显示诊疗经过得分（15.2±2.8）分，培训后诊疗经过得分（17.6±2.4）分，前后比较差异有统计学意义（t=13.87，P<0.001）；培训前有效问卷结果显示病史采集技巧得分（14.6±3.2）分，培训后病史采集技巧得分（17.4±2.6）分，前后比较差异具有统计学意义（t=14.48，P<0.001）。培训前病史采集考试平均（96.4±6.8）分，合格率为9.86%，培训后病史采集考试平均（132.8±12.6）分，合格率100%，培训前后的得分比较差异具有统计学意义（t=53.50，P<0.001）。
2讨论
病史采集是临床诊治疾病的重要环节，是加强医患沟通交流、建立良好医患关系的重要手段，正确的问诊技巧和良好的沟通技能是获得系统准确病史资料的前提。完整、准确的病史资料对疾病的诊断和处理具有非常重要的临床价值，不仅能够对临床部分疾病做出基本的诊断，而且能够提示医师体格检查时的查体重点，为进一步实验室检查和辅助检查提供线索。病史采集主要通过问诊实现，如果不注意问诊方法和技巧，可能难以得到临床诊断和处理所需要的准确信息，成为临床工作误诊和漏诊重要原因。因此，为了保证病史采集的顺利进行及采集的病史资料的可靠性和完整性，医师必须要掌握正确的病史询问技巧。由于各种历史原因，基层卫生队伍呈现出“4低”的特点：即学历低、执业医师比例低、职称低、待遇低。各级基层卫生医疗机构实际上承担了城市社区医疗机构的医疗卫生职责，基层卫生医疗机构与城市社区医疗机构在本身构成上和服务环境上又存在较大区别，在广西尤其明显，具体为：
①卫生人力资源缺乏：农村乡村卫生医疗机构的从业人员一般为中等卫生专业毕业生，骨干接受大专卫生专业培训；城市社区一般工作人员均接受大专卫生专业培训，骨干接受本科卫生专业培训。
②卫生经济环境差异，农村经济基础较城市社区薄弱，国家目前已经逐渐致力于农村合作医疗建设，包括软件及硬件两个部分建设，但乡、村级卫生服务机构的医生临床技能水平培训和城市仍存在差距。
③乡、村级医生未进行过住院医生规范化的培训，一部分未经过国家组织的职业医师考试，包括病史采集在内的临床基本技能存在严重不足。笔者曾对2007年刚到本院进行全科医生培训的学员进行临床基本技能考核，结果提示90%的学员在这方面存在缺陷，即使在三级甲等医院，仍约有5%～10%的医生不规范。
