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1.1一般资料
对2012年1月～2014年1月我院门诊药房和中心药房的配药情况进行分析研究，并与文献查阅、电脑搜索相结合。
1.2方法
1.2.1查阅文献：使用图书馆、网络、期刊等多种方法查阅国内外相关资料，主要对药学服务含义及策略、我国药学服务现状以及影响因素、相关处理措施进行归类整理分析。
1.2.2现场调查：对我院药房的情况现场调查，可采取观察或随机抽取患者访谈的形式。
1.3统计学方法：对资料使用SPSS13.0统计学软件进行分析，计量资料采用均数±标准差表示，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1药师在给患者药物时要对服药剂量及时间进行仔细讲解，通过现场观察的方法对药师完整讲解、不完整讲解、不讲解3种情况分别占的比例进行对比分析。
2.2发药时间从患者与药师接触时计算，包括患者到达发药柜台至离开柜台的时间，计量单位为秒。现场观察并行统计学分析可见，门诊药房平均用时（69.8±35.6）s，中心药房平均用时（142.1±28.6）s，差异具有统计学意义（P<0.05）。
2.3患者在药房实际拿到的药物种数即为发药种数，现场调查并行统计学分析可见，门诊药房平均发药种数（4.89±2.02）种，中心药房平均发药种数（4.56±1.78）种，差异无统计学意义（P>0.05）。
2.4询问药物使用方法的患者数及总患者数方面，主要分为 询问及不询问两种情况。经现场观察统计及统计学分析可见，在门诊药房和住院中心药房之间比较，差异有统计学意义（P<0.05），门诊药房询问比例高于中心药房。
3讨论
调查资料从门诊、住院患者中随机各100例，年龄最小5岁，最大89岁。门诊患者中，男54例，女46例，0～l6岁18例，l6～60岁62例，60岁以上20例。住院患者中，男49例，女51例；0～l6岁13例，l6～60岁71例，60岁以上16例。调查方法调查采用问卷形式，内容包括：影响患者依从性因素(不信任医嘱、用药方案复杂、药物剂型或规格不适宜等)和表现形式(剂量错误、随意停药、自行换药等)。
二、结果
患者用药依从性问卷调查结果表明门诊患者不依从明显较高，为76%，而住院患者明显较低，占17%。（见表1）用药依从性问卷调查结果表明，随意停药、自行换药和剂量错误为不依从主要表现形式。（见表2）
三、讨论
作为影响药物治疗效果的关键因素，有人称患者用药不依从性为“隐性流行病”[2]。本文结果表明门诊和住院患者用药依从性存在显著差别。由表2可知门诊患者不依从性为76%，住院患者仅为17%，原因可能是住院患者每天都有医护人员的提醒与监督，故住院患者具相对较高的依从性。经调查总结，患者不依从性的产生有以下原因：1.缺乏用药指导大多数就医患者不具备医学知识，在缺少医药工作人员用药指导的情况下，用药者会出现不依从现象；2.门诊人口流动性大门诊的许多老年患者随年龄增长，许多细胞功能、组织和器官发生衰退，出现多种疾病于一身的现象，如高血压、高血脂、糖尿病、冠心病、脑血管病、上呼吸道感染等，形成多院多科就诊，而各科用药方案不一，多种药物治疗，且用药复杂，用量难掌握，使患者难遵医嘱服药，由此产生了不依从性；3.患者及家属不完全信赖医务人员医、药师工作中的失误会对患者或家属造成深刻心理影响,即便及时改正也难以磨灭患者或家属心中的疑虑。这种疑虑不利于患者对医药工作者的信任感和对药物治疗的信心，从而降低了患者用药的依从性；4.不能正确理解说明书的含义也是一重要因素对于中成药来说，配方并不是药物的随便堆砌。由于不能明白中医治疗疾病过程中运用的原理，有些患者会将中医的诊断结果与药品的功能主治进行匹配,未能对应便拒绝使用药物。由于中西医在理论体系上的根本差别，使得药品功能主治上并不能完全与西医的诊断结果完全吻合。而另外,在学术术语上的差别更是增加了患者用药的不依从性；5.产品剂型或包装不适宜一些老年患者不能一下子接受现代新型包装，如金属铝箔、气雾剂、气泡眼或一些螺旋压瓶，也会造成用药不依从性[3]；6.一些阿尔茨海默病（AD）老年健忘症患者常会因健忘而错误服药如一些患者把各种药物混装在同一瓶中导致错误服药，还有的老年患者总是服用从同一个瓶中倒出的药。更典型的是老年人会忘记自己是否服过药。类似这样漏服或者用药次数过多，配伍不当和剂量过大的用药不依从例子非常多；7.有的患者会无意违背医嘱尤其是一些慢性病患者,他们在一段时间内不能明显感受到症状的改善，或者一些患者对药物疗效期望过高，在未能达到预期效果时丧失对治疗的信心,从而导致随意停药和自行换药。8.患者因经济限制，也会出现停药和自行换药的情况。根据本实验调查结果分析如何改善用药患者依从性：1.服务变被动为主动，优化药学服务用药依从性很大程度上取决于患者对医患的信赖程度。药师应主动积极开展药学服务，用通俗的语言简单讲解药物的药理作用。特别是中药师，更应将中医原理认真与患者沟通，使患者了解中药，与西药区别开来。这些举措不但可以使患者更深一步的认识中药药物的作用及其机制、合理用药，同时还可消除患者用中药心理障碍，增强患者对医药工作者的信赖度，增强患者战胜疾病的信心，提高用药的依从性。2.了解患者的用药情况，加强沟通针对一些老年的慢性病患者，医药工作者应当及时了解其近期用药情况，给予用药指导,要让其知道中断药物治疗或随意加减药量、换药可能会引发的不良后果以及遵循医嘱接受长期药物治疗的重要性，提高患者对治疗的认识。上述举措都将有效改变以往服务模式，将药品销售服务模式转变为知识服务模式，改变患者用药依从性。3.协助医师制订用药方案,降低药品治疗费用根据本实验调查结果，经济原因也是不利于用药依从性的重要原因，占17%作为药师，应积极帮助患者收集药物信息，进行药物利用的评价,应药品信息和检测手段，结合实际临床状况，协助医师制订用药方案，面对因高额药品费用而放弃治疗的患者，为患者争取最高性价比的药物供医师参考。
四、结语
本文作者：石李芳工作单位：湖北省十堰市郧县中医院西药房
显然在临床治疗中，将所有的用药事宜委任于医师并不能完全的保证联合用药的安全性与合理性，因为在治疗的过程中，同一名患者在同一时间可能需要服用多个处方来源的药物进行治疗，而对于这些药物联合使用的合理性判断，一般情况下都不属于临床科室医师所负责的范围之内。我院药师在审方的过程中便曾遇见一位患者，同时于多个科室进行问诊后获得了3个处方，分别有头孢氨苄（先锋Ⅳ号），头孢羟氨苄（赛复喜）和头孢拉定（先锋Ⅵ号）等三种抗生素类的药物。在遇到这样的状况后，只有医院的药师对每一位患者的所有处方认真负责的进行科学分析，才可保证患者在治疗的整个过程中，避免药物出现重复以及抗拒的作用，有效的发挥药物之间的协同作用，从而减少联合用药带来的不良反应。目前随着整个医疗科学中的知识的不断细化，专业性的不断增强以及精密程度的不断加深，医院药师对处方的合理性进行分析（包括同一来源的处方）已及成为了极为必要的措施。下面将针对本院2011年5月间1例高血压患者的案例进行分析，此患者为男性，年龄为58岁，经医师诊断为高血压之后，医师最先开出以下处方进行治疗，医师的处方为（2mg.bid.po）螺内酯加（50mg.qb.po）氯沙坦。患者将此处方给予药师后，经我院药师分析，处方中所开药物螺内酯与醛固酮的化学结构相似，属于醛固酮受体的抗结剂，可在患者肾脏的集合管的皮质部位以及远曲的小管起到竞争的作用，在醛固酮对以上部位的钠离子进行重吸收时有一定的干扰作用，并且对氯离子和钠的排除有一定的促进作用，起到了利尿的效果，另一方面又减少钠离子的排出。而与其联合使用的氯沙坦也具有一定的保钾作用，两种药物联合使用便可造成高血钾的发生，所以此处方用药搭配的不合理。医师在接受药师的建议后，将此处方修正为双氢克尿塞加氯沙坦两种药物对患者进行联合用药治疗，其中双氢克尿塞为12.5mg.bid.po，氯沙坦为50mg.qd.po。其中双氢克尿塞属于一种效果适中的利尿药物，其可有效的增加患者的血浆肾素的活性，使得醛固酮以及血管紧张素的水平有所提升，将氯沙坦的药效最好的发挥出来，同时氯沙坦又可对双氢克尿塞所产生的副作用起到降低的效果。从本案例中可发现，医师与药师之间进行有效的协作对于联合用药在临床中的治疗有着重大的意义。
对于整个医院来说，可提高医院整体的医疗服务水平；对于医师来说，药师可辅助医师将其意图最有效、准确的实现出来；对于患者来说，药师可对患者的用药安全以及用药的质量起到保证的作用。因此应在遵守现代药学服务要求的前提下，将药师本身的专业水平进行提高，增强其相关方面的专业技能，使药师增加临床的药学以及医学方面知识的学习，在进行临床用药实践的同时积累相关经验，使药师明确的意识到其在处方审核中的重要作用和地位，已经成为了势在必行的一项举措。
临床药学是研究药物防治疾病合理性和有效性的药学学科，侧重于以患者为中心研究药物与人的关系。自20世纪50～60年代出现后，通过长期的药学实践和不断创新，使得临床药学服务获得突破进展，形成了较为完整的临床药学服务模式。随着其深入发展，药学服务质量评价成为重要议题。1993年美国临床药学协会（AmericanCollegeofClinicalPharmacy，ACCP）设计了用于临床药师日常工作评估的经典模板，从9个方面规定了临床药师的服务质量评价标准，几乎覆盖了临床药师的全部工作内容。其中，前4部分概括了从选择合适药物到制订合理方案，再到监测治疗效果的药物治疗全过程；后5部分则规定了临床药师在药物评价、用药教育、药学信息收集和药学交流方面的工作内容。美国临床药学会认为，此模板不仅能够促进临床药学服务质量的普遍提高，而且能够用来引导临床药学研究项目的发展方向，还能够以简单、灵活且统一的评价工具促进临床药学服务评价的效率。
2中药临床药学的现状与特殊内容
中药临床药学是指在中医药理论指导下，以患者为中心，研究中药及其制剂与人体相互作用和合理、有效、安全用药及应用规律的一门综合性的学科。自20世纪90年代始，伴随着临床药学的蓬勃发展，中药临床药学也逐渐起步。随后，国家中医药管理局在北京中医药大学等一些高等院校设立了临床中药学重点学科，明确人才培养方向。发展至今，无论是医院处方点评、药学查房、用药教育，还是人才培养、学术研究等方面，中药临床药学均占有一席之地。然而，由于中药的疗效评价及质量控制较为复杂，指导其合理应用的中医药理论体系也未完全阐明，使得中药临床药学难以沿着西药临床药学的路径深入发展，并且缺乏规范化和标准化的相关内容。因此，中药临床药学工作必须根植于中医药学理论和实践，在理清中药治疗学特点的基础上寻找适合自己的发展道路。结合国内医院中药临床药学发展现状，中药临床药学工作面临以下特殊情况：
2．1合理治疗方案的多样性
由于中药的多功效、复方配伍、药材选用及剂型选择方面的原因，对于特定患者的疾病，具有多种合理的备选治疗方案。其一，相同性效或相似性效特征的中药很多，中医师的处方选药具有一定的随机性和灵活性，并随着复方配伍进一步增强。其二，中医讲究师承和学术流派，不同中医师很可能对同样的病症开出不同的合理处方，均可获效。其三，配伍组方的过程还会受到医师对于药材质量、药材安全性、药物喜好等方面的影响。其四，各种民间验方的存在。综上，中医药治疗方案的灵活性较为突出，“同病异治”特色突出。如此之广的治疗思维，为临床合理用药评价的规范化带来难度。
2．2临床用法用量的多变性
中药是多种功效并具的复杂药物，根据不同治疗目的可选择相应的用法和用量。例如，桂枝在桂枝汤中用于调和营卫，而在苓桂术甘汤中则用于温阳散寒；0．9～1．5g的红花在补益剂中用于调养气血，而12～15g则常用于冠心病、心绞痛的治疗；1～5g大黄具有常规的致泻作用，而0．3g口服则表现出止泻作用。此外，还有先煎、后下、单煎，以及近年的配方颗粒等，均体现了中药用法用量的多变性。理论上讲，任何药物在不同复方或不同医生使用时均无恒定用量，根据患者机体状态和当下病情需要的来加减，也是中药治疗的特色之一。所以，与西药用法用量的精确化趋势相比较，中药用法用量的统一规定有些困难。
2．3现代精确科学方法并非完全适用于中药质量管控
虽然中药有效成分和药理作用正逐渐得到现代科学的阐释，但现有已知的内容仍然只占一部分。不仅组分疗效无法与原有饮片等同，指导有效成分直接应用的理论和方法也尚未成熟。所以，目前治疗仍然是以中药汤剂和中成药为主，而采用精确化学手段进行的疗效解释和质量管控容易“顾此失彼”。大部分情形下，既难以证实“此”成分含量高的中药具有更好质量，也无法证伪“彼”成分含量低的中药具有更低疗效，而近些年不断涌现出的新成分和新活性更是使这种复杂情况雪上加霜。因此，现代精确科学方法并不完全适用于中药的质量控制和疗效评估，阻碍了中药沿着化学药物的道路深入发展。所以，传统中医药指导理论的深入挖掘和合理回归也十分重要。
2．4西医师开具中成药处方的情形日益增加
非处方药制度的发展和大量有效便捷的非处方中成药的上市，催生了患者广泛使用非处方中成药的心理，而其中很大一部分中成药由西医师开具。据统计，北京市综合性医院西医医师开具中成药处方的比例，最高为91％，最低也有67％。而大部分西医师未系统接受中医学和中药学相关教育，对辨证施治、治则治法、复方配伍了解较少，也缺少中药药物警戒理念。因此，临床处方用药时容易造成药证不符、失当配伍、超剂量使用等问题。所以，对于临床中药师，尤其是在综合医院和中西医结合医院工作的临床中药师来说，开展针对西医师的中药合理用药教育十分重要。
2．5中药现代研究结果的临床转化存在障碍
近年来，国家投入大量人力、物力和财力开展中医药现代化研究，在阐释中医药理论实质、寻找中药有效成分、解读中药作用机制等方面取得一定可喜成果。但是，怎样将这些研究成果及时向临床转化，怎样开展与临床实际密切结合的科学研究，此类问题仍未解决。所以，中药临床药学工作还需辨证地看待传统中医药理论与现代研究成果的关系，既要保证传统中医药理论在指导中药临床使用时的主导地位，并不断地去粗取精；又要尝试将现代科学研究成果转化为能够指导临床的有效信息，并不断地去伪存真。有学者认为，中医师对于传统中医药理论更为熟悉，临床药师不易干预，而现代研究可能是医药结合的主要切入点。
3中药临床药学服务质量评价体系的构建设想
中药临床药学服务质量评价体系对于中药临床药学工作具有导向作用、规范作用和评价作用，应积极开展中药临床药学服务的质量评价研究。对比ACCP的临床药学服务内容模板，中药临床药学服务的内容也基本涉及药学服务、药物监测、用药教育等诸多方面，其质量评价也可从这些方面展开，但需要调整增加中药临床药学的特殊内容。例如中药材质量的管控、强调辨证论治在处方遣药中的主导地位、关注无指征滥用补益剂等，构成了中药临床药学服务质量评价的特色。结合国内学术界一般认识，在ACCP的临床药师药学服务评价模板基础上，笔者系统分析中药临床药学服务的特点，细化了临床药学各环节面临的特殊问题（表1），初步构建了中药临床药学服务质量评价体系。应用此评价体系，可以对中药临床药学服务的开展情况进行评估，并可进一步形成细化的操作规范和评价标准。
4讨论
经过多年向发达国家的学习和借鉴，我国的临床药学工作已经起步并逐渐步入正轨，与此相应，中药临床药学应运而生。理论上讲，中、西药临床药学的目的均是保障临床用药的合理和有效，是“以患者为中心”的医疗模式的重要组成部分。无论是中、西临床药师，均应尽可能参与到患者的治疗活动中，与医生、护士一起组成个体化用药团队。但是，现阶段的中药临床药学发展显然较为缓慢。例如，
（1）在理论基础上，西药临床药学是药理学、毒理学、药剂学、治疗学、药代动力学等药物相关知识的综合和发展，每一学科的新成果和新发现均可以快速转化为临床实践；而中药临床药学更像是中医药医疗体系与现代临床药学的“组合体”，学科体系和知识范畴有待进一步完善。
（2）在日常工作上，中药合理使用似乎不如抗菌药、麻醉和等的合理使用更受重视，中药临床药师参与临床治疗的机会和频率也较小，在药历书写、治疗指南学习、药物治疗效果评价方面的工作也较为初步。
1.1关注疫情变化，保证临床用药
我院药剂科实行工作日早交班制度，在每年5～8月手足口病高发期，每日总结手足口病患者数量及所用中药量，以便为中药房准确备药提供参考。中药房定期与有关医生沟通患者病情，根据临床需要调整备药数量。中药库对手足口常用药进行特殊备药，为应对手足口病提供保障。
1.2保障重症患者的用药需求
手足口病重症患者病情发展迅猛，且个体差异大，中药处方变化快且需要急，每张处方一般为2～3剂且用药量小。中药房对重症患儿用药使用人工小锅煎煮，根据临床酌定量真空包装，并且保证随到随煎。
2开展药物咨询
2.1加强药学干预
我院“地坛一号”(方药组成:金银花10g，连翘10g，藿香6g，生石膏20g，生薏苡仁10g，白茅根15g，芦根15g，桔梗15g，蒲公英10g，玄参5g，甘草5g)为治疗手足口病的协定处方，适用于外感时邪病毒、内有脾胃蕴热证候，具有清热泻脾、解毒凉血功效，已经连续使用6年。其中金银花性甘寒气芳香，清热而不伤胃，芳香透达又可祛邪。既能宣散风热，又善清解血毒。蒲公英、大青叶、连翘均有清热解毒之功效。白茅根、芦根具有凉血、清热解毒、利尿的功效，主治热病烦渴，肺热喘急。甘草气微味甜而特殊，具有补脾益气、清热解毒、祛痰止咳、缓急止痛功效，又可调和诸药。中药师可视具体情况为患者家属讲解所用中药的组方原则。药房将常规处方预先调配煎煮并真空包装，减少了患者等候时间;根据患者多为儿童的特点，将药液由每剂300mL浓缩为每剂100mL，减轻服用难度。按照中医服药思路，对含有清热泻火药的方剂，嘱家属饭后服药，以保护患儿的脾胃之气;且药液温度须适中，过高会刺激患者的口腔黏膜，过低则伤及脾胃。如患儿拒绝服用可加少量白糖调味。
2.2对患儿及家长进行生活习惯指导及心理干预
中医自古医食同源，合理的膳食对治疗事半功倍。患儿应以高热量、高蛋白、清淡的饮食为主，少食多餐，避免食用会引起灼痛或刺痛的食品和饮料，如咸味、辣味、酸性食品和饮料。多食新鲜蔬菜、水果，忌油炸之品及反季节果蔬。选择软质或不需咀嚼的食品，多饮温开水。鼓励孩子参加室外活动，以增强自身免疫力。因手足口病属于传染病，很多患儿家长会有担心、焦虑等心理问题。患儿因年龄因素和受其他患儿情绪以及环境影响，易产生恐惧心理，就诊时常哭闹不安。因此需要对他们进行心理干预，对有助于临床疗效的提高。
3为患者建立药历
药历是指患者在用药、购药过程中所记载的基本健康、用药情况等相关资讯。药历可以帮助药师更详细地了解患者的用药情况及动态变化，及时发现问题，协助医护人员给予合理用药，对于保证患者用药安全、减少药物不良反应及减轻患者的经济负担等均具有积极的作用;同时为患者进行个体化的药物治疗提供依据，有助于推进全程化药学服务的发展进程。现举药历如下:“杨某，男，4岁半，突发咳嗽。咽痛，微恶寒发热1天来就诊。其手掌、手背、足背、足底、咽后壁可见数个大小不等的红色丘疹。部分被其抓破，有淡红色的分泌物，经感染科和中医科会诊，诊断为手足口病。辨证:湿热夹毒，弥漫三焦。治法:疏表解毒、凉营透疹、清热利湿。方药:地坛一号方3剂，水煎服，每天服1剂，分数次频服。治疗过程:服上方1剂，热退，咽喉肿痛明显减轻;三日后，皮疹、丘疹明显消退，部分结痂，食欲渐增，二便正常，舌质仍红，苔黄腻稍化，此乃余邪未尽，治宜兼以清化，理脾助运，原方去金银花、连翘，加神曲10g、陈皮10g、淡竹叶9g，再进3剂，病愈，未再复发。”该例患儿，素体湿热内蕴，感受湿热邪毒后发病，咽痛，手足口等部位出现典型的丘疹，采用清化湿热、解毒利咽，以竹叶淡渗利湿。淡竹叶一药，《本草纲目》载其“去烦热，利小便，除烦止渴，小儿痘毒，外症恶毒”。《现代实用中药》认为竹叶可清凉解热，利尿，治热病口渴、小便涩痛、烦热不寐、牙龈肿痛、口腔炎等。此病例整个治疗中所使用的协定处方，是在药师与医生充分考虑药液的口感并由药师亲自品尝后确定的，保证了患儿的服药依从性。因处方中有辛凉药，为了保证煎煮过程中不损失药物有效成分，药房缩短了煎煮时间，延长了浸泡时间。
4对处方及咨询记录进行回顾性分析
在关注重点药历的同时，中药师定期对处方及咨询记录进行分类整理，并做回顾性分析。帮助医师了解患者的病情及治疗情况，总结个体化给药经验，按照《手足口病诊疗指南(2011)》总结出本院中医药治疗手足口病的病例主要集中在普通病例，占患儿的绝大多数，临床中采用我院协定处方地坛一号3～7剂，7天左右即可治愈，预后良好。临床实践证实，此方对于不同种病毒引起的手足口病均有效。对于手足口重症病例重型，应根据病情灵活使用解毒化湿、熄风定惊方药，如连翘、生栀子、黄连、生石膏、知母、丹皮、赤芍、葛根等。脾喜燥而恶湿，入伏后加藿香、佩兰除湿;高热有动风者可加入羚羊粉、全蝎、白僵蚕等。此时该病向心肺传变迅速，应密切观察，必要时使用甘露醇、丙种球蛋白等措施积极救治。对于3岁以下的患儿恢复期仍气阴不足，余邪未尽，可用五味子、麦冬、玉竹、青蒿、木瓜、当归、丝瓜络、炙甘草等加减配伍，合并弛缓型瘫痪的患儿以中医推拿按摩、针灸康复治疗，可收到很好的效果。
5结语
1.1参与临床药物治疗方案设计与实施
向临床医师、护士提供药物咨询（包括药物选择、相互作用、服药时间和特殊群体的用药等）；收集药物的不良反应；开展药物血药浓度监测、进行个体化给药，以提高医师、护士药品应用水平和使用质量；提高临床药物治疗水平，使患者不受或减少与用药有关的损害，提升患者生活质量；开展药学信息与咨询服务，进行用药教育、宣传，指导患者安全用药；进行临床药学研究，为提升药物治疗水平提供科学的监测；承担医院临床药学教育和对药师、医师进行培训，开展患者用药教育。
1.2处方集、临床用药指南和治疗规范
可以使患者的药物治疗合理化，促进用药的安全性、有效性和充分性，确保药品的使用符合处方集，并提供处方集和非处方集药品使用的正确程序。向临床提供经过评价的药学信息和建议，及时准确地提供与新的产品和治疗进展相符合的药品信息。临床药师对于新的药品，应该非常熟悉其优缺点，以及在目前临床应用中的变化情况，临床正确选择某类药品中的某一种药品，或者建议特殊患者用药剂量调整等。
1.3记录用药史
要了解患者所有以前使用过的药物，包括处方药、非处方药及滋补营养品等，询问了解出现过的疗效、毒性反应、过敏反应等。记录患者用药史，有助于临床药师评估并确定患者的药学需求，当患者出现不良反应，或者对于目前的治疗没有效果，要对患者的用药史进行完全深入的评估。处方的药品是否与患者的诊断相符，给药的剂量、次数、途径、时间是否合适；当前的治疗有问题时，应该有新的治疗替代品；确保没有药理学相似药品的重复使用；没有使用与治疗目的不一致的药品；要考虑药品与药品之间，药品与食物之间的相互作用；要考虑药品的过敏，耐受性；确保药品的使用是按照处方执行；处方要与相关处方集或处方政策相符。
2临床药师在临床用药中遇到的问题
2.1选用药物不当
在门诊处方中，妇产科为流产术后患者预防感染使用头孢地尼分散片，级别过高；皮肤科为诊断为荨麻疹的患者使用咪唑斯汀缓释片（皿治林）和氯雷他定片（开瑞坦），两者都是长效组胺H1受体结抗剂，属于重复用药。
2.2用药剂量不足、用药过量或疗程过长
在门诊处方中，格列吡嗪控释片（瑞易宁）处方用法：5mg，tid，说明书用法：5mg，Qd；硫普罗宁片处方用法；0.3g，tid，说明书用法：0.2g，tid；西洛他唑片（培达）处方用法：50mg，tid；说明书用法：100mg，bid。特别是一些抗生素的使用方法及剂量，地红霉素肠溶片处方用法：0.375g，Qd；头孢地尼分散片处方用法：0.1g，bid，说明书用法：0.1g，tid。对于药物使用不合理的处方，临床药师会让患者重新找医师签字确认或修改，以保证患者的用药安全。
2.3不适当的合并用药
药物相互作用包括体外理化配伍、药效学和药动学三方面。药师不仅要注意相关体外的药物理化配伍，体内的药理、药效上的相互影响以及不良反应的文献报道，还要关注药物代谢是否有竞争抑制等。如：1例糖尿病患者采用润格列奈（诺和龙）降血糖，因伴有高血脂，医生认为阿托伐他汀（立普妥）对该患者低密度脂蛋白（LDL-C）和甘油三酯降低有好处。从药理和药效方面，两药并没有拮抗作用，而且两药均属最近上市的新药，没有相关合用导致不良反应发生的报道。但临床药师认为两药均为肝药酶P450（CYP3A4）代谢，相互竞争代谢酶的结果是阿托伐他汀（立普妥）在体内代谢的作用时间相对延长，横纹肌溶解（阿托伐他汀的不良反应）的可能性大幅增加。由于HMC-CoA还原酶抑制药（他汀类）中氟伐他（来适可）通过P450（CYP2C9）代谢，普伐他汀（普拉固）不通过P450代谢，与瑞格列奈（诺和龙）没有竞争抑制作用，因此改用氟伐他汀和普伐他汀降血脂更安全。
2.4药物的不良反应
近年来药物的不良反应发生率不断上升，特别是一些中药注射剂的使用，由于中药的提纯及杂质含量等问题，在临床的使用中需要特别关注，临床药师在查阅病历中发现一些中药注射剂使用溶酶不对，医嘱中使用NS250mL+舒血宁针20mL，Qd，iv，说明书规定：用5%GS250~500mL+舒血宁针20mL，Qd，iv，医嘱中使用NS250mL+路路通针250mg，Qd，iv，说明书规定：用5%~10%GS250~500mL+路路通针200~400mg，Qd，iv。临床药师发现后，经与临床医师沟通，已经改正。当患者发生药物不良反应时协助医师及护士采取相应救治措施，填写药品不良反应时间报告表，并能合理的想患者分析、解释产生不良反应的原因，协助医师采取积极的救治方案，让患者解除思想顾虑，配合治疗，并通过监测网上报市药品不良反应监测中心。
2.5抗生素的合理应用
医师制订用药方案，根据药物作用特点，结合实际病情和药敏情况，强调用药个体化，充分考虑剂量、疗程、给药时间、给药途径，同时考虑药物的成本与疗效比，可用可不用的药物坚决不用，可用低档药就不用高档药，尽量减少药物对机体功能的不必要的干扰和影响，降低药品费用，用最少的药物、最低的费用达到预期的治疗目的。每月由临床药师负责对抗生素用量排前10位的按时进行公布，并按照抗生素单品种不超过10万元进行下月采购。临床药师每月对手术科室使用抗生素情况进行检查，其中血管外科的患者进行左大隐静脉高位结扎+点式碌脱术，使用左氧氟沙星针预防感染，根据文件《常见手术预防用抗菌药物表》要求，周围血管外科手术预防感染应选择第一代、二代头孢菌素。将结果反馈到医政科，督促临床医师改正。
2.6特殊群体的用药
老年或体弱患者，孕妇及哺乳期妇女，肝、肾功能不全患者的用药，一直是临床药师关注的话题。如：喹诺酮类药物由于会影响儿童的骨骼发育，儿童不能服用；妊娠期妇女患高血压不能用口服的抗高血压药；老年人，肝、肾功能不全患者用药时需根据肌苷清除率计算出用药剂量及给药间隔。
3临床药师的发展方向
3.1加强自身知识储备
临床药师应专科化，各个专科的临床特点皆不同，因而临床各科的常见病及多发病的临床症状、体征、生化指标、诊断方法、鉴别诊断、用药种类及方法均不同。应对本专科用药范围有全面的了解，掌握该专科常用药物的药效学、药物治疗学、药物的禁忌症、药物间相互作用、不良反应等，临床药师通过学习，对临床药品的使用提出合理的建议，从而缩短患者的治疗时间，减少患者、国家承担的医药费用。
3.2临床思维的培养
临床药师应该有自己的定位，在以患者为中心的前提下，在临床中建立医药全方位的思维模式，在参与临床活动时，应对患者的病情有充分的了解，包括治病因素和诱发因素，发病机制、体征、病理、生理及诊断的分型、分期、分度和并发症等，同时还应了解患者的其他病史，如过敏史、并发症和治疗前用药情况等。有学者认为，药物治疗临床思维的关键点有药品种的选择、药物剂型的选择、药物途径的选择、给药间隔的选择、剂量的调整、疗程的制定、联合用药、不良反应的考察等。
3.3临床药师与医、护、患者的沟通
针对临床上遇到的常见用药问题，临床药师定期开展医护人员的药学知识讲座，向医师介绍新药知识，分析实际工作中发现的常见不合理医嘱，指导护士正确执行遗属，组织患者用药教育。通过培训班、讲座、发放《临床药物信息》等方式，将发现的用药问题与经验进行总结，为医师、护士及时提供更多、更新、更准确的医学信息，这些都极大地促进了医、护、药之间的良好沟通，保障了患者药物治疗过程的安全、有效。
3.4开展治疗药物检测，制定个体化给药方案
患者对药物消除功能不良，如肾功能不足者用主要由肾消除的药物，肝代谢功能不足者使用肝代谢药物等；长期使用药物，患者依从性不良，以及发生原因不明的药效变化时；药物过量和中毒；联合用药引起药效变化等，可以通过用药后的血药浓度或尿药浓度监测来评价和预测疗效。根据患者的具体情况，制定个体化给药方案，提出调整给药方案的指导意见。
3.5开展安全性检测，提高用药质量
药物临床安全性涉及药物使用的整个过程，与多种因素有关。有药物本身的不良作用、有用药失误、有患者的体制特征与依从性等，对临床用药安全性的监测是提高临床用药质量的重要内容。对用药失误进行有效的监测可以及时有效地将失误的损害程度降至最小。
3.6开展药物利用与经济学评价
门诊各部门间的协调能力有待提高，门诊各部门间协同配合，可简化患者的就医流程，减少矛盾纠纷的发生，能更人性化的为患者服务。如药房与门诊医生间配合，某些年轻医生或个别专科医生不会合格开具特殊药品，药房药师主动和这些医生沟通交流，就会预防和减少因处方不合格患者多跑路或引起的纠纷。药房与收费处多交流就会让退药通路更加通畅。
2门诊药房改革后的药学服务流程
2.1把窗口式发药改为柜台式发药
从形式上使药师与患者的距离缩短，以便更好地为患者进行药学服务。
2.2开设了用药咨询窗口
为了适应以患者为中心，加强安全、合理、有效、经济用药的人性化药学服务的发展需求，我院开设了门诊用药咨询窗口，以满足患者的需求。
2.3加强了药师的业务能力培训和职业道德培养
扎实的专业知识是窗口药学人员胜任窗口工作的首要条件。我院制定了每周固定的学习交流时间，由各科室轮流教学。药剂科则规定了每月的学习时间，由中级以上职称药师讲课。这种相互交流学习拓展了大家的知识面，相互借鉴工作经验及教训，探讨了医疗市场的发展动态，增强了大家的服务意识，以便更好地为患者服务。
2.4加强了门诊各部门间的协调能力
（1）门诊药房派出药师到门诊与医生就平常容易出错或易引发纠纷的问题进行交流沟通，如麻醉、的开具，一品多规、相似相近药物或新药的宣传介绍，一些专科用药向医生请教和交流等；
（2）加强了与收费处就交费或退药时易注意的问题进行交流；
（3）加强了与库房的沟通交流，进一步确保了药房药品的供应；
（4）加强了与导医台的合作，遇到老弱及腿脚不灵便的患者，或需要特殊服务的患者，我们及时与导医联系，为他们提供个体的人性化服务。
2.5信息化用药系统的更新升级
（1）信息化系统的改进，简化了就医流程，缩短了患者排队取药的时间；
（2）就医完成，付款时患者立即得到温馨提示（在导诊单上清晰打印了到xx窗口取药及取药的品种），患者一目了然地知道在几号窗口取药，避免患者无谓的到处排队甚至遗忘取药；
（3）调剂完成时，随药品附上电脑打印的处方，患者可以清晰地知道自己所取药品的种类、数量、金额及用法用量。
2.6详细讲解介绍了新剂型的使用方法
随着药学的发展，新剂型不断涌现如吸入剂、鼻喷剂、喷雾剂、植入剂、贴剂、胰岛素带笔芯的注射剂等等。很多患者无法正确使用，从而使药物达不到真正的疗效。我们加强药师的自身培训，再向制造商索要一些简易的用法图解，以便向患者详细解释，示范使用方法，注意事项。
3如何在细节上进行优化，进一步提升药学服务质量
3.1特别加粗加大给患者处方中的患者姓名和用法用量
我国已逐步步入人口老龄化，老年患者越来越多，在调剂过程中发现处方上的使用方法和药品说明书中的字体大小都一样，年龄大点的患者都看不清楚，建议与信息科合作，利用新系统把患者的“姓名、用法用量”加粗加大，或配上醒目的彩色字体以便药师发药时一目了然，患者也可清楚地核对和服用。
3.2给患者的服用方法应更加详细
与信息科和医生合作，使开具处方中的药品服用方法更加详尽。比如降糖药应详尽到在餐前，餐中或餐后多久服用；阿托法他汀片、辛法他汀片等他汀类降脂药应在晚上睡前服用，因午夜及凌晨胆固醇的合成最旺盛。
3.3加强与医生及时沟通的通道
利用新信息系统，使药师在调配过程中若遇到不合理使用或药品数量开具有误的处方时，药师只要点击医生的姓名，即能弹出电话，由后台的药师打电话与医生交流，告诉其不合理处，直接能在电脑上更改的，就避免了患者跑路，对于需要患者配合的，患者也容易接受，也减少患者跑路的次数，避免了纠纷的发生。
3.4积极开展药物咨询工作
伴随着人口老龄化，老年慢性病患者越来越多，很多情况下会进行多种药物联合应用，因而药物之间的相互作用以及不良反应发生率也逐渐增多。而门诊患者数量多，流动性强，时间紧，仅靠发药时短暂的用药交代，不能将各类药品的作用，药物的相互作用逐一向患者交代清楚。另外医院开设的咨询窗口少，只能为极少数主动咨询的患者服务。本着“患者走进来，药师走出去”的方针，积极发展电话、电脑、印刷品等多种方式为患者提供更便捷的药品咨询服务。如利用窗口优势为患者主动提供按疾病分类，按药品性状分类等的用药知识科普手册，以及几大慢性病药物的使用方法和注意事项，患者常见问题的汇总手册等。
