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序论：在您撰写医疗学术论文时，参考他人的优秀作品可以开阔视野，小编为您整理的7篇范文，希望这些建议能够激发您的创作热情，引导您走向新的创作高度。
在艺术创作的过程中，作品的成形和心理经验的整合已经不分彼此。这里不妨将此观点引申到美术课堂教学的范围中。新课标要求教师关注学生的经验，即课堂教学要与学生的生活世界和社会紧密联系，不能脱节。要做到让学生在所学书本知识与个人生活经历之间建立一种认知联系，这就要求教师的教学内容接近学生的经验，越是与学生已有的现实生活联系得紧密，教学就会越有效果。因此笔者认为，在现代美术教学中，教师要有效地帮助、引导学生很好地把个人直接的生活经验与间接的美术教材知识融合在一起。从这个角度来讲，融入艺术治疗的美术教育就发挥了极大优势。具体举例来说，当学生绘制作品的时候，其艺术表现形式就不再是一个定式，既可以画得具象也可以画得抽象，可以画得很丰富，也可以画得很简单。总之，艺术创作重在内心的表现、感情的抒发和精神的独立。
2.尝试以积极取向为切入点，规避其病理性
通过梳理相关文献资料，笔者发现目前国内针对艺术治疗在美术教育中的应用，一直存在一种病理性治疗模式的倾向。近10年来，国内已有的艺术治疗项目多应用于特殊教育、校园心理辅导、灾后心理干预、精神病人辅助治疗、成瘾者的辅助治疗等领域。在笔者看来，当艺术治疗被应用在普通美术教育中，教师工作的重点就不能完全放在一些外在的紧张性刺激给学生心理带来的消极影响上，而应该以积极的心理学视角为切入点，将艺术治疗与学校美术教学相交融，这是更为可取的方式。举例来说，在教师运用绘画投射分析技术时，把绝大部分画作中的积极元素用对应的积极概念加以解释，将相对消极、负面的元素及对应的消极解释也罗列出来，并将其解释转化得相对积极或中性一些。在积极心理学产生以后，基于积极心理学的艺术治疗还是一个全新的应用、实践和研究领域，具有广阔的应用前景。
3.通过校外资源深化课程影响
1.1临床资料
某医院神经外科于2007年1月-2009年12月收治脑出血患者142例，男性83例，女性59例，年龄35-72岁，平均（49.5±2.6）岁。142例病例出血部位为：基底节区89例，小脑27例，丘脑18例，顶叶脑出血8例；术前格拉斯哥昏迷评分(GCS)：9-12分76例，6-8分43例，3-5分23例。
1.2方法
1.2.1穿刺引流术
142例病例中68例接受穿刺引流术，手术步骤为：根据CT定位，于血肿中心距头皮最近处局麻后切开头皮2-3cm，应用颅钻进行钻孔，内径为2-4mm。在导针引导下，使用2-3个侧孔的硅胶引流管平行置入血肿最大层面，深度以过血肿中心达血肿厚度3/4为宜。抽吸出液态血肿后，在患者血肿腔内注入溶有10000U尿激酶的0.9%氯化钠溶液3-5ml，4-6次/d。
1.2.2小骨窗开颅
142例病例中46例接受小骨窗开颅，手术步骤为：根据头颅CT扫描图像确定头部血肿位置后，行纵向头皮直切，切口长度为4-6cm为宜，而且要注意尽量避开患者头部功能区，以及外侧裂大血管区。以小乳突撑开器显露颅骨，颅骨电钻钻孔后用硬脑膜脑穿针穿刺血肿腔，抽吸血肿中液体部分使脑压下降，切开皮层3-4cm进入血肿，显微镜下用小口径低负压吸引器抽吸残留药液及淤血[2]。
1.2.3微创颅内血肿清除术
142例病例中28例接受微创颅内血肿清除术，手术步骤为：根据头颅CT扫描图像确脑出血的部位，并根据实际情况定位穿刺点，尽量避开头皮血管。选择长度适宜的YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针，在电钻驱动下在颅骨表层钻孔，穿刺针直接穿刺进入血肿中心，取出钻芯，将暗红色血性液体吸出，将穿刺针拔出后，用生理盐水按摩式冲洗血肿腔。
1.3疗效评定标准
本组142例病例的临床治疗效果均采用功能等级评价标准，即照日常生活能力评估(ADL)：恢复如常，可正常工作为I级；生活基本能够自理，但是部分行为需要人为照顾为Ⅱ级；生活完全不能自理，可拄拐行走为Ⅲ级；卧床，生活不能自理为Ⅳ级；植物生存状态为V级；死亡为Ⅵ级。
2结果
按照日常生活能力评估(ADL)对142例病例的治疗效果进行分级：Ⅰ级26例，Ⅱ级34例，Ⅲ级41例，Ⅳ级17例，Ⅴ级18例，Ⅵ6例。
护士语言的运用原则
语言在护理工作中具有重要作用，良好的语言修养，是现代护士必备的条件，面对群体患者如何运用语言艺术，是我们医护人员应该重视和探讨的一项内容。我认为在护理工作中，语言应遵循以下基本原则：
1语言要规范化
语言规范是指语言要符合语言学的科学性，要求我们发音清晰，语音准确，让病人听清听懂。语言交流要有系统性、逻辑性。只有这样，护士在汇报病情及与病人交谈，包括向家属交待病情时，才能做到语言精练，表达明确。
2语言要有情感性
护士对病人的语言要富有情感性，这首先取决于护士的情感控制与调节，这就要求护士上班时进入角色，不应该把个人家庭的烦恼迁延到工作中，应同情、尊重病人，运用礼貌用语，尤其对病人称呼，这是病人对医院及其医护人员的第一印像，称呼得当，首先使病人对你产生信任感。
3语言要有安慰性
护士对病人应使用安慰性语言，这对诊治过程中的病人起着相当重要的作用。病人患病在身，在心理上、躯体上都有痛苦，在治疗过程中，适当运用安慰性语言，会使病人感到护士对他具有同情心和责任感。
4要注意巧用避讳语
护士这个职业要求护士必须将患者的护理过程及护理规程向患者做全面的讲解。这样就导致护士必须经常对患者说一些不便直接说明的话题或内容，如“耳聋”“腿跛”等。这时护理工作者就需要使用一些避讳语来进行委婉的表达，例如将“耳聋”改为“重听”，将“腿跛”改为“腿脚不方便”等。
语言要遵循道德规则
护士语言的表达要符合道德规则，语言的道德表现在以下三个方面：
（1）严肃性：护士温柔的语言中带有几分自尊，既能体现出“同志式”的交际，又能使病人感到护理工作的严肃性。反之，说话随便，嘻嘻哈哈，会使病人感到不安全。
（2）高尚性：护士在岗的谈话内容，应限于医护方面或围绕本职业务范围内，不应在病人面前议论他人他事，更不应该谈论医院内部的矛盾及医护人员之间的是非。
关键词：语料库统计；摘要翻译；英译策略
一、引言
摘要是论文的缩影，从某种意义上讲比论文更为重要，因为它有可能决定科研成果能否被学术界认可并广泛传播。大部分作者进行摘要写作时，通常都是先撰写中文摘要，然后将其翻译为英文。中英文摘要的读者群不同，前者服务于国内的中文学术读者，而后者则服务于国外英文学术读者及国际检索系统的工作者。东西方语言文化差异较大，行文结构和习惯有所不同，都为摘要英译带来不小的难度。本文以语料库翻译理论为基础，定量与定性研究相结合，从多方面讨论了中外英语学术论文摘要的异同及产生原因，并提出中文摘要英译策略。
二、基于语料库的摘要翻译研究综述
1、语料库翻译研究及其分类
语料库翻译研究的诞生主要受两个相关研究领域的影响，一个是语料库语言学，另一个是描述翻译研究。以Mona Baker为代表的一批翻译理论家倡导利用语料库进行翻译研究，对翻译的性质和特征进行描述。通过语料库语言学的对比研究，翻译理论家开始揭示翻译中译者独特的文风和创造性，揭示一定社会、历史、文化环境中翻译的规范和策略，并逐渐验证翻译理论家对翻译普遍性规律所作的假设。
适用于翻译研究的语料库主要有两类：平行语料库和可比语料库。平行语料库收集某种语言的原创文本和翻译成另一种文字的文本。研究者可以通过平行语料库来对比两种文本在词汇，句子和文体上的差异来总结语言翻译行为中的特征，归纳出其中的等值关系，研究翻译腔产生的原因和特点等。可比语料库收集某种语言的原文文本，同时也收集从其他语言翻译成该语言的文本。可比语料库现在还处于初创阶段，收集的主要是英语的文本和译本，研究者通过比较分析可比语料库中的两种文本，探索在特定历史、文化和社会环境中的翻译规范，发现翻译活动的一些特殊规律，即翻译的普遍性，因此它对翻译研究的意义最为深远。
2、可比语料库翻译视角下学术论文摘要的英译
虽然国内外学者已经从不同侧面对学术论文的英文摘要进行了一定的研究，但大部分凭借的是个人观察和经验的翻译研究，或是单纯语料库或文体学的语言学研究。目前将语料库的定量分析作为基础来定性讨论摘要翻译策略的研究少之甚少。将可比语料库统计的方法引入翻译实践，是对学术论文摘要翻译的有益尝试。
三、研究设计
1、研究目的
鉴于论文英文摘要在阅读及发表中的重要作用，本文通过收集中外具有代表性的学术论文英文摘要，对其进行统计分析，旨在提出以英美人士撰写摘要的特点作为中国人摘要英译的策略，以此来指导学术论文摘要的英译。
2、研究对象
为了保证所选取论文摘要的权威性和时效性，分别从美国《科学》杂志及国内《清华大学学报（自然科学版）》各随机抽取2011年至2012年上半年发表的英文摘要三十篇，共选取60篇科技类学术论文的英文摘要， 从多角度对比中外英语学术论文摘要的异同，以此为研究对象进行分析，讨论异同原因。
3、研究方法
采取语料统计以及翻译实践相结合的方法，对国内外具有典型性的论文英文摘要进行了微观文体特征及宏观信息结构方面的对比研究，比较时态、语态、长度、名词性短语、句子复杂性及主述位方面的异同，深入了解国内外英文摘要撰写水平的差异，探索切实可行的英译指导原则。
四、结果分析与讨论
1、时态及语态
一般现在时是最常用的时态，此外，还出现了现在完成时，一般过去时和一般将来时。具体数据统计如图1所示：
按照数量来讲，《Science》和《学报》（简称）对于一般现在时的使用比例差别不大，均有用于说明研究背景、目的、方法、结论和结果几个基本语步。使用差异较大的是在研究方法语步中出现的现在完成时和一般过去时，《Science》30篇摘要应用现在完成时29次，几乎是《学报》出现16次的近2倍，但前者应用一般过去时15次，仅是后者41次的少一半。这充分说明英美人士使用现在完成时比起一般过去时更占上风，他们希望把过去发生的或已完成的事情与现在联系起来，强调过程的连续性和推理性，强调完成的研究内容对结果、结论所产生的影响，而一般过去时只是表示调查、发现过去某一研究过程，相对孤立。另外，在统计中还发现，应用于结论语步的一般将来时在《Science》中仅出现1次，而在《学报》中出现8次。摘要的结论部分使用动词需谨慎，作者需给自己的研究结论留有余地，不能过分的肯定研究结果。《Science》中发现英美人士多喜欢用情态动词来描述结论，如用may， could来委婉表达，极少用将来时。在英译中文摘要时，要注意英文摘要时态表达的自身特点、方式及习惯，翻译的策略就是要符合摘要译入语的语法规范和常用习惯。
摘要的语态也是人们关注的焦点。笔者详细研究了60篇英文摘要中出现的主动语态和被动语态，如图2所示：
统计数据显示，两种杂志都优先选择主动语态来组织句子。目前大多数科技期刊提倡实用主动语态，因为其表达更为准确，使读者更易阅读和理解。《Science》中主动语态的使用远远大于被动语态，分别为142次和18次。《学报》主动语态的使用几乎是被动语态的近三倍，与国际接轨较好，符合英美人士的写作特点。不过，在翻译英文摘要时优先考虑主动语态，也不能一概而论，满足表达的需要是重中之重。如：BP神经网络建模考虑了普通高等学校数、普通高等学校教职工人数、普通高中毕业人数以及国家财政教育经费投入4个影响因素。译为Back propagation neutral network model takes into account the number of colleges and universities， the number of college and university faculty， the number of high school graduates and the state financial expenditure on education.若此句采用被动语态形式，谓语较短而主语特别长，头重脚轻，则显得很不地道。
2、名词性短语
在表达高度浓缩的科技信息时，译文名词性词组的处理可以用来考查译者的专业遣词造句能力。统计结果如图3所示：图3英文摘要中名词性短语的使用情况
可以清楚地看到，《Science》和《学报》在名词性短语的处理上基本一致，形容词、名词以及Of结构是修饰名词最常用的三种手段，动名词、后置短语及一长串名词作为修饰语使用则相对少一些。在语言简洁方面，摘要翻译需尽量做到措辞精炼、重点突出。摘要本身具有很强的严谨性和逻辑性，文字表达朴实简练，句型相对单纯。英语名词性短语的处理策略可归纳为：能用形容词做定语就不用名词做定语，能用名词做定语就不用动名词做定语，如用experimental results，不用experiment results，用measurement accuracy，不用measuring accuracy。可直接用名词或名词短语做定语的，就少用of句型，如“用这种方法，丢包率和传输时延减少，HMIPv6的性能得到了改进”，可以英译为“With this method the rate of loss packet and the delay of transmission were decreased and the performance of HMIPv6 was improved”，译文从语法角度上看是正确的，但从语言表达角度分析却没有做到文字简洁，一句话里出现了三次of结构，显然有些拖泥带水，可将其重写为： “With this method the loss-packet rate and transmission delay were decreased and the HMIPv6 performance was improved”，通过使用连字符及直接将名词用作修饰成分来达到摘要表达简洁的要求。
3、句子复杂性
学术论文句子结构的复杂性也是翻译中应考虑的一个方面，本研究主要考察简单句、并列句和从属句这三个分类，如图4所示：
《Science》和《学报》在句子复杂性差异较大。前者仅使用35句简单句，应用从属句的数量比简单句多近一倍，达68句，而后者则大量使用简单句表达，达到102句，并列及从属句的使用则少了一半还要多。这也从一个侧面反映出英语结构形式的特点，重形合，句子多用语言形式手段连接。从属句的使用可以使句子紧密连贯，逻辑性增强。由于汉语采用意合法造句，很少甚至不用衔接手段，注重隐性连贯，且中文摘要通常信息量大，结构松散，这无疑又为英译增加了不少难度。因此，英译必须要透彻理解原文的含义，然后按照英语思维和行文习惯来重新组织译文，必要的时候做拆句、合句以及句子嵌套的处理。如翻译“委婉语是一种广泛存在于人类言语交际中的语言现象。外交语言也不例外，其中存在着大量的委婉语...”，可译为“Euphemism is a kind of language phenomenon that widely exists in human communication. Foreign language is no exception， in which there is a great deal of euphemism...”。原文“广泛存在于人类言语交际中”是“语言现象”的修饰部分，是一个相对较长的定语，可译为简单句“Euphemism is a kind of language phenomenon. It widely exists in human communication.”但这样会使译文行文松散，不够严谨，因此更好的选择是引入先行词that来引导定语从句。另外，“其中存在着大量的委婉语”与前一分句有较强的关联性，可以处理为in which引导的非限制性定语从句。这样的嵌套处理在摘要英译中可使句子结构紧凑，增强逻辑性，进而提高可读性。
4、主位及述位结构
以主述位为基础来确定翻译单位对译文语篇的建构有直接帮助。主位是信息的出发点，是与句子信息相关的主题；而述位则是由主位发展而来的新的信息，是句子的核心。英文摘要高度概括论文内容，传递某种观念或理论的新信息。在大多数情况下，把已知的部分说在前，新知的部分说在后，由‘熟'及‘生’，不仅可以逐步深入地表达作者的观点，而且符合英语读者的阅读预期及逻辑思维按顺序展开的方式。但是，在一些情况下，“主位与已知信息、述位与新信息并没有绝对的对应关系。有时候，有标记的新信息也会在已知信息前面出现”，如段落开头第一句。由此，我们不对语料库进行信息先旧后新的定量统计，只对改进翻译实践做定性分析。
例“在过去的两个世纪里，陆地水份及矿物质的利用已增加超过10倍。未来人口和经济发展的增长将加剧这种压力。重大的环境变化从对当地生态系统的破坏到对生态圈的干扰可能是人类活动的积累作用。” 译为“The use of land water and minerals has increased more than tenfold during the past two centuries. Future increases in population and economic development will intensify this pressure. Major environmental changes varying from disruption of local ecosystems to disturbance of the biosphere are the likely cumulative impacts of human activities.”译文基本按照中文顺序逐词翻译，但仔细读来，前两句都是以人类的相关活动作为视角来阐述，而第三句的“Major environmental changes”忽然转到了环境，这样的新信息主位，破坏了信息结构的连贯性，使读者思路发生跳跃，不如将“The cumulative impacts of human activities”选为主语，以旧信息视角引入，进而阐述新话题，改为“The cumulative impacts of human activities are likely to lead to major environmental changes varying from disruption of local ecosystems to disturbance of the biosphere.” 英汉两种语言表达形式不同，翻译时应整合汉语摘要的信息后，按照英文表达习惯及连贯性要求重新组织。
五、结论
摘要翻译的难点在于，很多情况下并不是照原文的内容和语言形式翻译就能完成任务。针对于此，本文采用定性与定量研究相结合的方法，提出以英美人士撰写摘要的特点作为中国人摘要英译的策略，把原语信息用目的语的独特结构重写出来。这样的英译摘要才会有较高的质量和良好的交际性，有助于学术的传播。
[参考文献]
[1]Baker，M.1995. Corpora in Translation Studies：An Overview and Some
[2]Suggestions for Future Research. Target Vol7.
[3]黄国文，2005，《功能语言学的理论与应用》，北京：高等教育出版社。
[4]梁福军，2010，《科技论文规范写作与编辑》，北京：清华大学出版社。
关于医学论文数据、资料的统计分析方法，总结如下：
1.定量资源
对于定量资料，应根据所采用的设计类型、资料所具备的条件和分析目的，选用合适的统计分析方法，不应盲目套用t检验和单因索方差分析；
2.定性资源
对于定性资料，应根据所采用的设计类型、定性变量的性质和频数所具备的条件以及分析目的，选用合适的统计分析方法，不应盲目套用X-检验；
3.回归分析
对于回归分析，应结合专业知识和散布图，选用合适的回归类型，不应盲目套用简单直线回归分析，对具有重复实验数据的回归分析资料，不应简单化处理；
4. 多因索、多指标资料
随机选择2005年9月至2008年8月在我院因牙髓病和根尖周病完成RCT治疗的297例患者的372颗牙作为研究对象。297例病人术前大多数签了《知情同意书》。患者中男131例，女166例，年龄12-76岁，平均年龄40.2岁。患牙部位：上前牙93颗，下前牙24颗，上双尖牙55颗，下双尖牙64颗，上磨牙65颗，下磨牙71颗（均不含第三磨牙），共372颗牙。疗程最短15天，最长41天，平均23.6天，均为多次法完成。
2治疗方法
征得患者同意后，所有病例均常规先拍摄根尖片。对急性牙髓炎患牙实行局麻下开髓减压或同期封入失活剂（视牙位不同而确定复诊日期）；对慢性牙髓炎开髓后封入根管消毒药物；对急性根尖周炎患牙开髓后实行根管引流，择期封入消毒药物。复诊时摘除牙髓，采用逐步后退法进行根管预备。预备后的根管应达到如下要求：具有连续的锥度；根管冠2/3锥度大于主牙胶的锥度和相应侧压器的锥度；根管壁光滑无台阶；保持根管原始解剖形态；根尖孔位置不变[2]。在预备后的根管中插入适号的标准牙胶尖拍摄第二张根尖片，了解预备情况。根据牙片显示的情况继续预备根管或修正牙胶尖并记录牙胶尖的锥度与长度以备充填，冲洗根管并干燥后封入消毒药物。复诊时若符合充填条件，则采用牙胶尖与根充糊剂结合的侧压法技术行根管充填。反之则继续封药。充填时依据上次记录的牙胶尖情况选择适号的牙胶尖与侧压器，并严格无菌操作。充填后拍摄第三张根尖片检查充填效果，尽量避免遗漏根管及超填、欠填。如有必要，应补填并拍摄第四张根尖片，以确保充填质量。去除多余根充物后垫底、充填牙体。治疗结束后告知患者观察1—2周后复诊常规行冠修复。忠实记录每次治疗情况并与患者取得联系，保存每个患牙的所有牙片。
3结果
3.1根管充填程度和严密程度
297例患者中，以患牙为单位分析根管充填的严密程度。不同牙位根管充填程度差异较大：从前牙、双尖牙到磨牙根充恰填率递减，而欠填率则递增，超填率前牙最低，前磨牙和磨牙较高。
3．2治疗期间疼痛的关系
1无疼痛或有轻度疼痛，不需作处理的病例为无疼痛情况。2发生疼痛，仅需药物即能缓解者为中度痛。3若疼痛严重且伴有局部或面部肿胀者为重度疼痛。后两种情况为有疼痛情况，将所得临床数据作X2检验。根管预备后，24h内有23例发生疼痛，其疼痛发生率为7.9%。根管充填后，其中240例适填，35例超填.24h有22例发生疼痛，疼痛发生率3.2%。两者均无1例出现重度疼痛。
4讨论
全球每年大约有2亿人感染结核，结核性脑膜炎约占10%[1]。HIV阳性患者感染后发生结核病的风险增加到1/3，并且更易诱发肺外结核-尤其是结核性脑膜炎。2007年全球大约有1370万结核病例（206/100万人口），其中有927万人为新发结核病患者与2006年新发为924万人相比有所增加[2]。在这些新发结核病人口中，约有137万（约占14%）人为HIV阳性。2007年大约有130万（2/10000）人口死于结核病。2009年，全球结核患病率为1400万，发病率是940万，结核病死亡人数为170万人[3]。结核病数量最多的五个国家分别是印度、中国、印尼、尼日尼亚以及南非[4]。全世界确切的TBM发病率仍不清楚。在发病率最高的15的国家里，有13个在非洲，这与非洲地区艾滋病的流行相关。基于这些数据，预期TBM的发病率在这些国家将达到每年约17％100,000人（10％的结核病患者）。在发达国家，尽管结核病的总人数在下降，但是肺外结核以及TBM的所占比例有所增高。美国一项肺外结核的流行病学调查研究发现，高达10%的肺外结核病为中枢神经系统结核，尽管美国疾病防治中心数据显示6.3%的肺外结核（约占全部结核病的1.3%）为中枢神经系统结核。HIV阳性患者TBM的死亡率明显增高。结核患者中，HIV阳性患者发展为严重形式的结核病的发生率是HIV阴性患者的五倍以上[5]。成人TB中，HIV阴性患者死亡率约为25%，而HIV阳性患者死亡率高达67%[6]。
2危险因素及病原学
结核性脑膜炎的危险因素包括年龄，合并艾滋病感染，营养不良，儿童近期麻疹感染，酗酒，恶性肿瘤，成人免疫抑制药物的使用以及社区疾病的流行。儿童患者尤其是＜5岁的幼儿TBM的发病率显著增高。结核性脑膜炎的致病菌为结核分枝杆菌。结核分支杆菌是一种革兰氏阳性、需要、有芽孢的、无运动能力的放线菌目。它具有抗酸性，最常见的抗酸染色法为Ziehl-Neelsen染色法。改良罗氏培养基为培养结核分枝杆菌最常见及最广泛使用的培养基。TBM主要发生在免疫力低下的患者中，合并HIV感染、酗酒、营养不良等患者中TBM的比例明显增高。结核分枝杆菌主要通过飞沫传播。结核分枝杆菌主要在肺泡巨噬细胞中繁殖。细菌通过血液循环，在2-4周内播散到肺外组织以及脑膜、脑实质相邻部位产生结核性肉芽肿。这些病灶通常存在于脑膜和大脑表面的软脑膜或室管膜下。肉芽肿内的结核分枝杆菌可处于休眠状态数年。当干酪样肉芽肿内的结核分枝杆菌进入到蛛网膜下腔时可发展为结核性脑膜炎。
3发病机理
3.1病原体因素
目前全球主要发现有四个基因谱：印度洋、东亚、东非/印度、欧美[7]。不同基因型的结核分枝杆菌的菌株致病性不同。例如，北京株的结核分枝杆菌与TBM的发病关系密切，欧美菌株主要引起肺结核[8]。此外，这两种不同基因型的结核分枝杆菌侵犯在宿主时中临床表现不同。例如，由东亚/北京基因型的菌株引起的脑膜炎的病程相对较短，并且表现为脑脊液中的白细胞数降低，这表明不同基因型的结核杆菌能影响疾病的进程以及颅内的炎症反应[9]。东亚/北京型菌株与耐药性结核以及HIV的高发病率紧密相关。泰国的一项回顾性研究发现东亚/北京菌株的一些亚型与TBM的CSF白细胞计数以及疾病的严重程度有关，但是与死亡率无明显相关性。
3.2宿主因素
结核分枝杆菌是一种寄住在宿主巨噬细胞的吞噬小体中的细胞内寄生病原体。受感染的巨噬细胞凋亡是宿主杀灭结核分枝杆菌的一个有效机制。结核分枝杆菌已进化出多种基因型以对抗宿主的免疫反应，使得它能够在宿主的巨噬细胞内长期存活和繁殖。结核分枝杆菌细胞壁中两种重要的糖脂:前体脂甘露糖、脂阿拉伯甘露糖脂。脂阿拉伯甘露糖参与抑制了吞噬小体的成熟、细胞的凋亡、巨噬细胞的γ干扰素信号以及树突状细胞分泌IL-12。有研究表明，致病性的北京菌株可诱导巨噬细胞分泌大量TNF-α，IL-10，并且下调Toll样受体-2、Toll样受体-4以及MHC-Ⅱ类分子的表达。宿主基因的异常能增加结核分枝杆菌的易感性[10、11]。有研究发现LTAH4基因能够干扰体内TNF水平并且通过触发异常的炎症反应增加TBM的易感性。一些研究人员还发现了P2X7受体（一种ATP-Ca2+门控通道）基因具有多态性。通常情况下，P2X7受体的激活可诱导宿主细胞的凋亡和感染性结核杆菌的死亡。但是具有多态性的宿主的巨噬细胞出现了凋亡障碍以及杀灭结核分枝杆菌的缺陷。目前发现Toll样受体的多样性与TB的发病有关。Toll样受体有12个成员，分别能识别病原体、激活并启动固有免疫、产生细胞因子，最终促进适应性免疫应答的形成。一项最新的调查研究显示，Toll-IL-1受体域的适配蛋白基因的单核苷酸多态性与TBM的发病风险紧密相关。Toll样受体-2的多态性已被证明能够增加宿主患严重形式的结核如结核性脑膜炎、粟粒样肺结核的易感性[12]。这些基因中的单核苷酸的多态性被认为是影响细胞因子的水平以及个体对结核的易感性及抵抗性。γ干扰素基因的多态性也与结合的易感性相关。宿主的易感性与多种因素相关，如患者年龄、致病菌的基因型、病原体的毒性、合并HIV感染以及其他未知的因素。
3.3免疫发病机制
TBM的免疫发病机制至今仍不十分清楚。结核分枝杆菌进入中枢神经系统，巨噬细胞立即识别它们并启动相应的固有免疫和适应性免疫应答。随后的炎症反应可导致血脑屏障的破坏、脑水肿以及颅内压的增高。小胶质细胞是CNS对结核杆菌产生免疫化学反应的主要细胞。一些研究显示，小胶质细胞能够产生多种细胞因子，启动或促进中枢神经系统的免疫应答（通过促进外周组织中的免疫细胞进入脑组织）。血清及脑脊液中TNF-α、γ干扰素升高的水平与结核性脑膜炎的严重程度呈正相关。目前有研究证实合并HIV感染的患者中脑脊液炎症反应可减轻。脑脊液中的γ干扰素水平的降低与死亡独立相关，这表明γ干扰素能够提高宿主的免疫及生存[13]。
4病理学特征
空气中飞沫中的结核分支杆菌进入人体后触发肺泡巨噬细胞的级联反应。菌血症初期，结核分枝杆菌可血行传播至身体各个部位，包括脑膜。TBM容易侵犯大脑基底部，引起脑膜应对结核分枝杆菌抗原的强烈的炎症反应。TBM特征性的病理学特点是脑膜的炎性反应、纤维蛋白性渗出、结核性血管炎以及脑脊液流出通路受阻导致脑积水。结核性渗出物经在脑组织表面会产生不同程度的脑水肿、血管周围炎性细胞浸润、反应性的小胶质细胞增生，这些反应被统称为“边缘性脑炎”。TBM显微镜下的病理学特征为上皮细胞肉芽肿形成、朗格汉斯细胞、淋巴细胞浸润以及干酪样坏死。70%的患者有不同程度的血管炎和脑梗死，而大脑中动脉等的大面积脑梗塞仅见于3.2%的患者。渗透、增殖性和坏死性血管炎是导致血栓形成的血管病理基础。脑血管的变化特征为炎性反应、血管痉挛、收缩，最终导致脑血栓形成。通过炎性渗出物的脑膜静脉也表现出了不同程度的静脉炎。基底池和室管膜的渗出物粘连，室间孔、中脑导水管和第Ⅳ脑室正中孔或侧裂孔狭窄闭塞，脑脊液循环受阻，导致不同程度的梗阻性脑积水。
5临床表现
医学研究委员会量表用来评估TBM的严重程度。根据这个量表，TBM患者病程可分为三期:Ⅰ期的病人意识完全清醒并且无局灶性的神经系统症状；Ⅱ期患者可有感觉异常和局灶性神经功能缺损症状如轻偏瘫和颅神经麻痹；Ⅲ期病人可有昏迷和严重的神经功能损害如多颅神经损害、严重的偏瘫或截瘫。大多数结核性脑膜炎患者在发展为脑膜刺激症状之前2-8周有前驱不明原因的感染等疾病病史。常见的非特异性症状包括:疲倦、纳差、乏力、体重减轻、发热、头痛及肌肉酸痛。疾病发展到一定阶段患者可出现颅神经损害、视力下降、局灶性神经功能缺损、颈项强直、颅内压增高等症状。老年患者常缺乏非典型临床症状延误诊断。老年人结核性脑膜炎患者可出现亚急性痴呆如记忆障碍和人格改变的典型额叶样病变。小儿患者常表现为精神行为异常。HIV阳性患者癫痫的发病率明显增高。癫痫约发生在50%的小儿患者以及5%的成人TBM患者。癫痫患者的预后较差。低钠血症是TBM患者中常见的代谢异常，与预后不良相关。反复呕吐、ADH分泌异常以及脑性耗盐综合征是低钠血症的常见原因。低钠血症可加重脑水肿，因此需要紧急处理。ADH分泌异常型高钠血症多由于下丘脑功能障碍分泌过多的ADH导致钠水储留，低钠血症多为正常容量型或高容量型。脑性耗盐综合征目前认为是由于抗利钠肽水平升高导致尿钠丢失过多，并伴随水分的丢失。临床补钠不可过快，防止发生脑桥中央髓鞘溶解综合征。颅内压增高是TBM患者最常见的症状，并且与死亡率和致残率相关。颅内压增高最常见的原因是脑积水，其次是脑水肿。颅内压增重者可发生脑疝形成。CT/MRI检查可发现脑室扩大和脑积水。颅内压增高及脑积水往往提示预后不良。约有20%-30%的患者会出现颅神经的损害。第Ⅵ颅神经损害较常见，第Ⅲ、第Ⅳ颅神经较少受累。颅神经受影响主要是因为基底部的渗出物包绕神经干或者颅内压增高所致。视力减退也是TBM一种常见并发症。视神经损害可能的原因为：视交叉性蛛网膜炎、大量脑积水导致第三脑室受压压迫视神经、视神经肉芽肿或乙胺丁醇的毒副作用。约有70%的TBM患者发生脑梗塞。梗塞的部位多位于内囊、基底节、丘脑等部位。梗塞多发生于内侧丘纹动脉及丘脑穿通动脉供血区。大脑后动脉及其分支的供血区很少受累。梗死可无症状，也可以导致严重残疾或死亡，并且与预后不良相关[14]。儿童患者中基底节和内囊梗死的预后较差。单纯半球的梗塞预后良好。有证据表明，疾病早期发生的梗塞多由于血管痉挛所致，后期主要原因是血管内膜增生[15]。抗结核治疗不能降低脑梗塞的发病率。
6诊断与鉴别诊断
TBM的早期诊断是改善临床预后的基础。仅根据患者的临床表现难以确诊或排除TBM，往往确诊时已经发生了脑损伤。目前TBM的诊断仍缺乏一个快速、灵敏的方法。
6.1脑脊液检查
脑脊液检查是TBM确诊的重要检查方法。特征性的脑脊液改变有助于鉴别其他类型的中枢神经系统感染。典型脑脊液改变为细胞数增多，以单核为主，蛋白增高，糖及氯化物降低。HIV感染患者CSF中细胞数可为0。诊断的金标准为脑脊液中找到结核分支杆菌。TBM患者脑脊液抗酸杆菌涂片的阳性率仅有5-30%。脑脊液培养阳性的临床诊断率为25%-70%，但是耗时长。HIV相关的结核性脑膜炎细菌涂片和脑脊液培养的阳性率分别为69%和87.9%。增加脑脊液样本量以及延长涂片检查时间（至少30min）及反复检查可提高涂片的阳性率[16]。脑脊液的标本量、症状持续时间、脑脊液中中性粒细胞计数、乳酸水平、糖量均与诊断有关。ADA在全身组织中均有分布，在淋巴组织尤其是活动性T淋巴细胞中水平增高，被认为是细胞免疫的标志物。近期一项Meta分析显示ADA诊断的灵敏度和特异性分别为79%和91%[17]。但是目前认为诊断TBM缺乏特异性，不推荐作为TBM的常规诊断方法[18]，ADA水平升高只能进一步帮助确诊TBM。聚合酶链反应是检测脑脊液中结核分枝杆菌的DNA的一种常用方法。脑脊液细菌培养的灵敏度和特异性分别为39%和100%，而是用PCR技术检测的灵敏度和特异性为75%和100%。脑脊液TB培养阳性的患者灵敏度显著提高。选择合适的结核分枝杆菌特异性的DNA以及防止脑脊液标本污染是获得高特异性的关键。脑脊液中找到结核分枝杆菌仍然是诊断的一个巨大的挑战。一些新型的诊断方法如显微药物敏感性实验（MODS）、ELISA法检测脂阿拉伯甘露糖抗原正在研究中。
6.2影像学诊断
CT和MRI是TBM的诊断和并发症的评估常用的影像学检查方法。脑积水、结核瘤以及脑膜强化是TBM常见的影像学特征[19]。TBM的CT特点包括基底池的强化、渗出物，脑积水以及脑室周围梗死灶。脑积水及基底池强化是最常见的异常表现。平扫CT上基底池高密度影被认为是敏感性和特异性的表现。脉络膜从强化以及脑室扩大应高度怀疑TBM。常见的异常表现包括：脑积水，脑膜及基底池强化，脑梗死和局灶性/弥漫性脑水肿，结核瘤。TBM患者脑积水与脑卒中的风险及预后不良存在相关性[20]。MRI比CT检查敏感性更高。MRI增强检查可在疾病早期发现脑膜的强化，有报道称高达39%的TBM患者早期MRI可出现异常表现。在MRI成像中，局部的脑膜强化比弥漫性脑膜强化更常见。此外，胸片或胸部CT发现活动性肺结核尤其是粟粒性肺结核应高度怀疑TBM。
6.3鉴别诊断
各种类型的中枢神经系统感染、血管疾病、炎症性疾病、肿瘤都需与TBM相鉴别。有时难以同部分细菌性脑膜炎鉴别。TBM有六大特征：病程超过5天，头痛，脑脊液细胞数＜1000×106/L，颜色淡黄或微混，淋巴细胞比例＞30%，蛋白含量增高＞1g/L[21]。一些炎症性或自身免疫性疾病（如Wegener肉芽肿、结节病）除了引起脑膜的炎症外，还会引起其他器官的炎症。隐球菌性脑膜炎患者中头痛通常是最主要的有时甚至是唯一的临床表现。隐脑患者中脑膜刺激征常不明显，神经影像学检查往往也是正常的。脑脊液墨汁染色找到隐球菌可确诊。弓形虫感染患者也可以表现为弥漫性的脑膜炎症。脑脊液中葡萄糖的浓度明显降低时，应考虑到癌性脑膜炎的可能。约有5%的肿瘤患者出现癌性脑膜炎。原发性弥漫性脑膜胶质瘤是一种罕见情况，即异位细胞巢的神经胶质瘤种植在软脑膜上产生类似于慢性感染性炎症的表现。
7结核性脑膜炎和人类免疫缺陷
病毒HIV感染患者TBM的发病率和死亡率明显增加。一些研究发现，HIV感染并不会改变TBM患者的临床表现、实验室检查结果、影像学表现以及对治疗的反应。HIV阳性患者CD4+细胞计数明显减少。HIV感染会削弱CSF的炎症反应，大多数HIV患者脑脊液中可无炎性改变[22]。然而，另外一些相反的研究表明，HIV-阴性TBM患者与HIV-阳性TBM患者临床表现仍存在不同。例如，有研究指出HIV感染患者中胸片提示活动性肺结核的比例更高，而TBM的经典CT成像（梗阻性脑积水和基底池强化）却不太突出。HIV-阴性患者颅内占位性病变更加常见。已有报道多重耐药性TBM的感染及脑脊液的非炎症性改变。早期的研究发现，HIV感染的TBM患者的嗜中性粒细胞增多、脑脊液细菌涂片及培养的阳性率高，对抗结核药物的耐药性高。
8多重耐药性结核性脑膜炎
（MDR-TBM）耐药性TBM已成为一个日益严重的问题，多重耐药性结核性脑膜炎的死亡率高达100%[23]。2007年，全球大约有50万例多重耐药性结核病,2008年约有44万MDR-TBM患者，其中印度和中国患者约占一半比例。在结核高发病率国家中，MDR-TBM所占比例约为1%-14%甚至更高。HIV患者中结核菌的耐药性更常见。单纯异烟肼耐药或合并链霉素耐药对患者的生存率无明显影响，但是合并HIV感染的患者死亡率明显升高。
9临床治疗及预后
TBM患者应早期开始抗结核治疗。抗结核治疗往往需要在找到结核杆菌之前的经验治疗。常用的一线抗结核药物有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇。二线抗结核药物有乙硫异烟肼、环丝氨酸、对氨基水杨酸、卷曲霉素等。喹诺酮类药物主要用于耐药性结核的抗菌治疗。大多数一线抗结核药物（乙胺丁醇除外）都能很好的通过血脑屏障。
9.1抗结核药物治疗方案目前，对TBM的抗结核治疗仍没有一个统一的标准。世界卫生组织推荐以抗结核为基础的治疗。目前对TBM患者推荐至少3个月的强化治疗和至少6个月的巩固治疗。强化治疗方案包括四种一线抗结核药物：异烟肼、利福平胶囊、吡嗪酰胺和链霉素。TBM患者中抗结核治疗的巩固阶段通常延续7-10个月。美国胸科协会指南推荐TBM较长时间（9-12个月）的抗结核治疗。HIV阳性患者的抗结核治疗与HIV阴性患者治疗相同。当患者对合适的抗结核药物的反应不佳或既往有耐药性肺结核病史时应考虑到多重耐药性结核性脑膜炎的可能。有效的指南推荐抗结核方案至少包括五种药物。治疗方案应包括鞘内注射抗结核药物。在这五种药物中，必须包含喹诺酮类。治疗包括初始的6个月强化治疗以及后期12-18个月的巩固治疗。随着广泛耐药性结核病的出现（一种耐多药结核病至少对异烟肼和利福平，所有氟喹诺酮类，和至少一个的可注射的药物，如丁胺卡那霉素，卡那霉素，卷曲霉素等产生耐药），对TBM的治疗提出巨大的挑战。免疫重建炎症综合征在合并HIV感染的结核患者中也存在致命性的危险。这一并发症可能在使用抗逆转录病毒治疗初期或治疗后3个月后出现。免疫重建炎症综合征的特点是CD4+细胞计数的减少。同时服用抗结核药物和抗逆转录病毒药物可能会产生明显的药物的相互作用。例如，有利福平诱导的细胞色素P-450、P-糖蛋白导致非核苷类逆转录酶抑制剂，尤其是蛋白酶抑制剂的浓度降低。这一效应潜在性削弱了抗逆转录病毒药物的疗效。
9.2类固醇激素激素可以明显降低TBM的死亡率以及减轻存活者的神经功能缺损。有研究证明使用地塞米松可改善TBM的预后，这可能是因为地塞米松能减轻脑水肿以及脑梗死的发生率。皮质类固醇激素在TBM患者中的具体作用机制仍不明确。目前认为TBM患者的高死亡率和致残率与颅内的炎症反应严重性有关。皮质类固醇激素可能由于减轻脑实质和脑膜的炎症反应、脑水肿以及颅内压增高。皮质类固醇激素被认为可以调节巨噬细胞产生细胞因子和趋化因子。Simmons和他的同事证明，皮质类固醇激素治疗改善预后并不是因为介导脑脊液中免疫炎症介质的改变或者通过抑制外周T细胞对对结核分枝杆菌的免疫应答[24]。基质金属蛋白酶为细胞外基质降解的介质并且与CNS的一些炎症反应的发病机制有关。最新一项研究证实，地塞米松能够在治疗早期降低脑脊液中金属蛋白酶-9的浓度。作者认为，这可能是皮质类固醇激素能够改善TBM预后的机制之一[25]。
9.3预后TBM的早期诊断和治疗是提高预后的关键。然而，抗结核治疗只能使不到50%的患者免于死亡和残疾。成人皮质类固醇激素的使用与死亡率的下降明显相关。在疾病早期阶段开始使用激素可明显降低死亡率和致残率。一些研究认为脑脊液中细胞比例，尤其是白细胞计数减低与死亡率呈正相关。存活患者与脑脊液中淋巴细胞比例减少及中性粒细胞比例升高，这提示中性粒细胞的比例有保护作用。患者年龄＜5岁，＞50岁以及病程超过2个月的患者死亡率最高。儿科的一项研究发现，治疗后只有20%患者能够完全恢复，80%的患者死亡或者残疾。在大多数研究中，疾病的分期是与死亡率相关的一个关键因素。一些研究指出，五大因素与预后相关：疾病的Ⅲ期阶段，低血糖水平，CSF/外周血血糖比，CSF蛋白水平，以及影像学检查异常。在对TBM患者预后的多因素logistic回归分析发现，种族、疾病的分期、抽搐、运动功能、脑干功能障碍以及脑梗死为TBM预后的独立危险因素[26]。合并HIV感染的TBM患者死亡率更高。在一项比较研究中，HIV感染患者死亡率为63.3%、而HIV阴性患者死亡率仅为17.5%。
10小结与展望
