时间：2023-03-17 18:08:57
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医疗活动是以医学科学技术为患者提供医疗服务的一项技术性活动，医疗活动的对象主要是具有生命、情感、思维的患者，医疗活动的结果，直接关系到患者的健康和生命安全。由于医学的高技术性、疾病的复杂性、人体的个体差异性、医疗活动的多环节性和风险性，医疗活动稍有疏忽，就有可能给患者带来健康甚至生命安全方面的损害。医疗安全就是指医院及其医务人员，不会因主观方面的过失，直接给患者带来健康甚至生命方面的损害，使患者得到合理、安全的治疗。临床实习阶段是医学院校学生获取实践技能的关键环节，是从学生向医生角色转变的重要阶段，但由于他们的医学知识还主要局限于教科书，缺乏真正的临床经验，参与医疗活动，医疗安全会受到极大威胁。由于诊疗规程不娴熟、诊疗水平和技术操作局限，势必引起患者及家属不满，甚至导致医疗差错或纠纷。从医疗安全管理角度分析，不同医务人员的风险值还存在很大差异，高危因素主要来自准医务人员、低年资医师及处于特殊状态医务人员。只有加强医疗风险意识教育，提高实习医生的医疗安全素质，才能在将来的工作中减少或避免医疗纠纷。
提高医疗安全意识，加强医疗活动法律法规知识教育在医疗活动中，医务人员特别是实习生只有提高医疗质量和医疗安全意识，才能在医疗活动中增强医疗安全的自觉性，消除医疗过程中的不安全因素，而加强医学实习生医疗安全相关的法律法规、医疗规章制度的知识教育尤其重要。
中国颁布的卫生法律、行政法规、部门规章很多，例如《中华人民共和国职业医师法》、《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》等重要法律规章，可以树立和强化学生的法制观念，在实习阶段和将来的医疗工作中真正做到知法、懂法、守法和用法，学会用法律法规保护自己和患者的合法权益，并用法律手段规范医疗工作。医学临床规章制度是日常医疗工作必须遵守和执行的基本规则，具有更直接的现实价值。例如《病历书写制度》、《病历书写基本规范》、《查房制度》、《重危患者抢救制度》、《值班医师职责》、《保护性医疗制度》、《实习医生职责》、《实习医生管理制度》、《实习医生工作制度》、《实习医生工作程序》等，这些规章制度的学习教育可以让医学实习生严格执行医院、科室的规章制度，知道自己该干什么，不该干什么，养成规范的工作习惯，为今后独立工作打好基础，并为安全行医提供保障。
卫生部、教育部联合印发的《医学教育临床实践管理暂行规定》明确指出医学生在带教教师的监督、指导下，可以接触观察患者、询问患者病史、检查患者体征、查阅患者有关资料、参与分析讨论患者病情、书写病历及住院患者病程记录，以及填写各类检查和处置单、医嘱和处方、对患者实施有关诊疗操作、参加有关的手术。
实习生要尽快熟练掌握病历（门诊和住院）的书写、体格检查、乳腺检查、门诊治疗、手术无菌操作与消毒技术、心肺复苏术等临床基本技能，以确保医疗安全。但所有临床诊疗活动必须由临床带教教师或指导医师监督、指导，不得独自为患者提供临床诊疗服务。未经带教教师或指导医师同意，擅自开展临床诊疗活动的，则要承担相应的责任。医疗技术操作规程是防范医疗技术操作差错最基本的措施，强化各种技能和规范操作的训练是提高学生实际操作能力和防范医疗差错事故的前提，因此，医疗技术操作规程一定要严格执行。
加强医学技能及医患沟通能力的培训
医学临床技能是贯穿学生整个的职业生涯的核心，在临床教学中带教老师应综合运用多种教改方法提高医学生实践技能，需要强调的是病历书写一直是实习学生技能培养的重点和难点。因为病历是医疗过程的真实记录，是发生纠纷时的重要证据，它具有重要的法律意义，也是决定医疗赔偿官司胜负、医疗过失鉴定的重要依据。医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，从法律的高度来看待它，要指导和严格要求实习生询问病史要时详细，检查、观察患者要认真、全面，书写病历要客观、真实、准确、及时、完整，并及时请带教老师修改，防止因记录错误引发医疗纠纷。
医务人员的服务态度、沟通能力直接影响到医疗服务水平和预期目标的实现。医患真诚有效的交流和沟通是医学活动人性化的具体体现，据中国医师协会完成的一项调查显示，80％以上的医患纠纷为医患沟通不当所致。良好的沟通能力是实习学生成为一名合格医生不可缺少的条件。刚进入实习时常表现为对医患关系认识不深，缺乏必要的医患沟通技巧，面对患者缺乏自信。解决这些问题就必须在临床带教中不断加强医患沟通能力的培养。
首先，要不断强化医患沟通意识。第二，是要遵守法律法规，恪守医疗道德。医患关系实际上也是一种法律关系，在与患者沟通时，要严格遵守国家的法律法规、医院及科室的规章制度。第三，要注意沟通技巧与医疗服务语言的处理，根据不同的服务对象采用不同的方法、方式进行交流和沟通，医疗服务语言的表达既要通俗易懂又要真实准确。第四，要学会换位思考，在任何情况下都要以情感人，以理服人，逐步提高患者对医务人员工作的顺应性和信任度。运用良好的沟通技巧，掌握患者对医疗服务所需、所想、所感、所求、所惑。才能既体现出医务人员较高的人文素养、职业水准和对患者的尊重、关爱和责任，又能赢得患者的信赖和尊重。
提高带教质量，正确引导学生
带教老师要注重培养学生以患者为中心的理念，要尊重和关心理解患者，培养良好的沟通能力，以求得患者及家属理解和支持，这也是减少医疗纠纷的关键。一方面带教老师要以身作则、率先垂范，为学生树立良好医德形象，以自身丰富的临床经验教授学生知识，使医学生能理论知识与临床实践相结合，另一方面带教老师应熟悉医疗规章制度，严格要求学生，在其基础上放手让学生去学，提高医学生临床技能，规范其医疗行为，减少医疗差错。要将医疗安全和医疗风险教育贯穿于医学生的整个学习生涯，并在临床实习阶段予以强化，打造集专业培训、法律意识、职业道德、自我防范、医患沟通、医疗安全文化氛围的系统化医学生医疗安全教育管理体系，使医学生逐渐形成一种自发的以医疗安全为首位的从业意识。
保障患者的权利
[关键词]中国、加拿大；医学教育模式；比较分析
加拿大是世界上医学教育模式比较先进的国家，我国医学模式和加拿大之间还存在着一定的差距。对比中国和加拿大的医学教育模式，充分认识到我国教育模式自身的不足，可以完善我国的医学教育体系，培养符合世界潮流，满足人们需要的高素质、高水平的医师人员。
1医学院校的比较
医学专业是加拿大的热门专业之一，在加拿大有17所公立医学院校，历来深受政府以及人民的重视[1]。加拿大著名的医学院校，主要有麦吉尔大学、蒙特利尔大学、多伦多大学、皇后大学、不列颠哥伦比亚大学、阿尔伯塔大学、麦克马斯特大学、卡尔加里大学、渥太华大学、萨省大学等[2]。每个大学都配有教学医院来配合学校的教学，作为临床教学基地，以便更好地服务于教学实践。在中国，大多数是综合性的专业类院校，在学校内部设立医学院，根据2017年最新的数据显示，有超过百所院校设立医学院，2017中国最佳医学院校综合排行榜前几名是：上海交通大学医学院、北京协和医学院、北京大学医学部、复旦大学上海医学院、首都医科大学、四川大学华西医学中心、华中科技大学同济医学院、中南大学湘雅医学院、中山大学中山医学院、浙江大学医学院等[3-4]。对比加拿大与我国的医学院校可以发现，加拿大医学院校的知名度要普遍高于中国的医学院校[5]。根据2017年的世界大学医学院排名的最新排名结果显示，多伦多大学位于第12位；素有“北方哈弗”或“加拿大哈弗”的麦吉尔大学，排名第27位；英属哥伦比亚大学排名第28位；麦克马斯特大学排名第33位，在100名以内的大学有7个，400名之内的有16所院校。中国有13所大学进入前400名的排名，其中，只有北京大学、国力台湾大学以及国力阳明大学（台湾）位于前100之列[6-7]。由此可见，我国的医科大学知名度还远远不如加拿大，存在着不小的差距。我国应该继续深入打造知名学府，提高世界竞争力。
2医学教育模式的比较
2.1入学条件
加拿大受美国的影响，实行北美医学模式，入学条件是完成三到四年的本科学习（也有部分学校招收本科二到三年的学生），获得学士学位之后才有资格进入医学院进行学习。在入学时，要通过文、理和面试三方面的考核，同时，加拿大还要求学生德智体美劳全面发展，都会影响学生的面试成绩，相应加减分数[8-9]。有些学校还注重学生的团结协作能力，通常在面试时更注重观察每个学生的交流合作能力而不是专业知识素养[10]。中国则通过统一的高考由学生选择合适的学校，学校再进行自主招生，录取相应比例的学生。中国现在的医学教育模式主要分为三年制临床型或科研型硕士、三年制科研型博士、5年制（临床本科）、7年制（硕士学位）、8年制（本硕博一贯制）等。本升硕时需要进行一次考试并且要符合本科学校的全部包括论文、成绩等的要求，硕升博时需要再进行一次考试，并且有相关年龄、成绩限定。部分学校会有面试环节，考察学生专业知识和英语水平等能力[11]。
2.2培养目标
加拿大的医学教育更强调培养学生的知识、技能以及行为素质三个方面。从知识培养方面看，加拿大的高校更注意培养学生在实际生活中能够用到的实用性知识，例如关于加强疾病的预防、治疗以及康复方面的能力，这样能够更好的服务于实际生活；从技能培养方面看，主要强调学生的创新性思维、批判式思维、临床和自主学习等方面。这样学生在处理问题时可以自己思考解决办法，批判式地看待生活中的各种事物，加强了实践能力，遇到难题不放弃，积极寻找解决办法，更加积极主动的投身于医疗事业；从素质方面看，加拿大学校十分重视四种行为素质的培养：对待自己、对待患者和家属、对待同事和对待社会。对待自己，即要清楚的认识自己，把握自己的长处与不足，不能强出头，努力提升自己的综合素质。对待患者及家属，不能出现烦闷的态度，认真为患者及其家属解释患者的病情病例，不把生活中的压力带到工作当中来。对待同事，要礼貌谦让，团结一致，共同解决问题，发挥团体的优势作用。对待社会，要有一颗宽容之心，热爱社会，打造社会，为社会的发展做出贡献[12-13]。我国对于医学生的培养目标普标偏高，对于一所医学院来说，首先要明确的问题就是打算培养什么类型的人才，这是一个非常重要的问题。在我国现行的医学模式下，大部分学校是在按照临床医生来培养的。但是问题明显，就是需要的时间（五年本科）是完全不够的，由于时间短，任务重，老师需要教授的知识多，学生需要理解的知识也多，在课程紧密的情况下，学生缺少了反思的过程，导致所学的知识不能够很好地掌握。这种脱离实际的培养目标导致社会上对于五年本科生的水平不信任，因此医学本科生要想在未来从事医生行业就只能选择继续深造，否则就相当于浪费了五年时间。这种培养目标制定的原因有很多方面，其中，来自社会的压力占相当大的比重。社会上要求大学生毕业就投入到工作当中，那么大学生就要在大学期间完成这个并不容易的转变，学校为了帮助学生更好的融入到社会中，就只能通过加强学生的课程学习来使学生更快速地融入到社会中。
2.3课程设置
下面以加拿大渥太华大学与中国的广西医科大学的ICM（临床医学导论课）课程为例，探讨加拿大与中国课程设置上的差异。渥太华大学ICM课程采用的是多学科临床的组成方式，广西医科大学是以独立课程方式呈现；渥太华大学ICM的课时是持续两年，而广西医科大学的课程时间只有一学期；渥太华大学的教学方式是以讨论和两年轮转见习为主，广西医科大学则是授课配以临床短期见习；渥太华大学教学主要与学生为主，而广西医科大学主要与授课教师为主。相同的是课程设置时间都在第一学期，课程结构都是授课加见习的方式。由此可见，加拿大的医学课程设置上与其他课程的联系更为紧密，见习课时多，以学生为主体，讨论积极，与实际的联系密切，更能深入地了解知识应用技能，做到理论联系实际。中国的医学高校普标存在重视专业知识而不重视学生的素质培养。医生是社会上至关重要是一个角色，首先要有良好的职业道德[14-15]。
3考核方式与职位分配
在加拿大，学生可以根据自己兴趣、爱好以及自己未来希望从事的职业方向等主观因素进行自主选择科室实习。在学生毕业时，要经过一次考试，不通过这次考试则不能从事医生的行业。但是，通过了考试并不代表有资格从事医生的工作，在取得了学位证明后，学生需要在医院实习，进行相关的培训，通常时间为4～9年，培训期间可以享受相关薪资待遇。待实习培训结束后，取得行医执照，方可正式入职。在中国，学生毕业之后需要进行医师资格考试，分为理论知识考试和临床技能考试两种。只有通过这次考试，才有资格从事相关的工作。
4教学内容与教学方式
加拿大医学的教育更加注重学生实践操作能力和思维的培养。在加拿大医学院中，每个学校的临床教学基地给学生的实际操作活动提供了非常便利的条件，而且加拿大还高薪聘请有经验的临床医生来给学生授课，学生可以在临床操作中发现问题，解决问题。另外，加拿大学校还让学生提早接触患者，跟随医生出诊或者进入手术室，学习到与患者相处时的言谈举止技巧，熟悉进手术室时的流程与气氛。实习期间还会参加学术交流活动，见识到困难问题的处理办法，更好的加强与患者、同事以及医师的沟通与交流，更加积极主动的获取知识。中国的医学教育更加注重学生专业知识的培养，尤其是在课堂上。教学方式多是以教师的讲授为主，由于进行实验的地点、授课时间等的限制，实验做的相对较少。而且中国的传统考核方式是以笔试为主，学生基础知识掌握的牢靠，但学习的自主意识薄弱，实际动手操作能力弱。由于临床实践少，与患者接触少，容易引发医患关系，许多学生毕业后不能够很好的融入到医院的环境之中，产生消极负面的情绪[4]。
5加拿大的教育体系给中国带来的启示
我国医科大学要加强学校的教学质量，优化教学体系，充分发挥学生的作用。学校要把控招生环节、在校考核环节，改善原有的教学方式，以学生为主，加强学生的思维逻辑训练。改善课程设置，增加实验的比重，组织学生系统、长期的学习，在考核时增加实验分数的比重，在注重理论知识的同时，也要注意理论联系实际，切实有效地发挥学生的主观能动性。组织学生有规律地进行实习活动，真正的让学生进入到医院中去，接触患者，与病人交流，根据自己的导师的要求，完成相关的课题研究，积极主动地参与到手术中，注意观察，善于思考，锻炼自己的实践操作能力。学校适当安排课程，在加强学生的基础知识与操作技能的同时，还要引导学生的从医思想道德建设，培养为人民服务、为社会主义服务的医疗事业工作者。综上所述，我国的医学教育模式还存在许多的问题，有许多需要改进的地方。我国医科大学要继续完善现有的教育模式，积极借鉴外国的先进理念与成功经验，取长补短，结合实际情况，加强医学临床实践，从注重知识传授到重视能力素质的养成过程，培养有技能、有想法、有专业的医疗人员。
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一、临床医学教育理念改革
近年来，我国多个临床医学教育重镇不断探索临床医学教育理念创新，在指导高等临床医学教育中取得重要进展。北京大学的医学教育强调全人教育思想，注重知识传授与健全人格并重，将全科医学的理念引入本科教学中。自2008年起，北京大学医学部启动了“新途径”教育教学改革，“新途径”教育教学改革的基本原则是：遵循全人教育理念，促进以能力为导向的医学教育模式的转变，提高学生自主学习能力的培养。在医学专业教育中，强调医学教育是一个医学基础教育，不能只局限于现有的知识，要立足现有知识，并着眼于未来；在教育策略上要遵循“有教无类、通识通科和大医学”的理念，不过早的深入到某一具体学科；所教授的内容应以基础知识、基本技能和基本方法为主旨内容；在教授过程中，特别强调“鱼渔兼得”，既重视学习过程，更重视学习结果。此外，除了教授专业知识学习以外，加强对学生品行、思想道德、世界观、价值观方面的引导，培养学生自强不息，止于至善的风尚，培养学生乐于承担社会责任、甘于奉献和大爱无疆的精神。吉林大学白求恩医学部以“服务需求，提高质量”为主线，立足国情，医教协同，着力于医学教育发展与医药卫生事业发展的紧密结合，着力于标准化、规范化医学人才培养体系的构建，着力于人才培养机制的重点突破；着力于医学生职业素养和临床实践能力培养的显著加强和提升，加强医学生通识教育。上海交通大学医学院提出以学生为本，医学生能力培养为核心，以问题、探究为导向从灌输式教育变为互动式。摈弃培养简单的技术落实者，而是培养关心“人”的未来医生。中山大学中山医学院确立了“三基”、“三严”、“三早”教育理念，“三基”即基本知识、基本理论和基本技能；“三严”即严肃的态度、严格的要求、严密的方法；“三早”即早期接触临床、早期接触科研、早期接触社会实践。
二、临床医学人才培养模式改革
临床医学人才培养模式改革是我国大学近年来医学教育改革中取得的最令人印象深刻的医学教育改革成果。上海交大医学院实施了八年制临床医学专业培养模式。建立了“1+2+2+3”的八年制临床医学专业培养模式。第一阶段为集中通识教育及医预培训，强化通识性基础课程，如数学、物理、化学、现代生物学导论、程序设计基础自然科学类课程，还有文化艺术、文学历史等人文社会科学的通识教育；开展博极医源学术讲座，实施早期接触临床的见习培训，目的是为医学生打好人生发展和从事医学职业的必要基础。第二阶段是医学导论及以器官系统为基础的课程。通过人体结构与功能概述及医学导论，让学生了解医学的属性、目标以及疾病诊治与预防及健康促进的理念及策略；以器官系统为基础和以临床问题为导向的整合课程的学习，使医学生具备基础医学知识和基本技能，树立起基础医学与临床医学互相联系的桥梁；开设的前沿学术进展讲座和人文社会科学讲坛为平台，启发学生的探索精神并强化职业精神与自豪感；通过系统训练，提高学生的自学能力、分析综合能力、书面和口头表达能力以及团队合作共事能力。第三阶段为临床医学学习与实践。这一阶段的目标是使学生具备扎实的临床医学理论及较强的临床思维能力，掌握规范化的临床医学技能，能独立处理常见病与多发病，并能运用基础医学知识解释临床问题；建立良好的医患良性互动关系，并掌握基本的预防医学、传统医学及群体保健知识与技能。第四阶段为综合性强化培训及毕业论文。在前五年学习的基础上，开始新一轮更高层次的临床实践与科学研究的综合强化培训，在博士生导师的直接指导下，独立完成一项临床科研题目并以合格的论文及答辩方式通过。
复旦大学实施“5+3”人才培养模式改革，是指5年临床医学本科教育再加上3年住院医师规范化培训，学生合格毕业后可以拿到执业医师资格证书、住院医师规范化培训合格证书、研究生毕业证书和硕士学位证书4个证书，简称“四证合一”。“5+3”模式通过界定临床医学专业学位硕士同时具备住院医师和研究生的“双重身份”，实现了研究生招生和住院医师招录、研究生培养过程和住院医师规范化培训、专业学位授予标准与临床医师准入制度的“三个结合。”吉林大学加快推进“5+3”标准化、规范化临床医学培养体系建设，包括1）临床医学硕士专业学位研究生教育改革，采取研究生招生和住院医师招录相结合、研究生培养过程和住院医师培养过程相结合、专业学位授予标准与临床医师准入标准相结合；2）五年制医学教育改革注重职业教育、临床实践能力、课程体系、教学内容、基础医学与临床课程整合、强化“三基”培训、临床实习实训管理、临床思维和临床实践能力培养；3）七年制医学教育改革：2015年全面调整七年制为“5+3”一体化培养，在规培期间学生要获得“四证”：研究生毕业证书、硕士学位证书、住院医师规范化培训证书、职业医师执照。4）改革面向基层的全科医学人才培养模式：一是围绕农村医疗卫生服务的基本要求深化改革，增加基层医疗卫生机构见习实习时间，增加本地区常见病、多发病、传染病地方病的诊疗防控，加强全科医学理念和专业素质培养；二是强化毕业后教育和职业发展，按照入学前签署的定向就业协议和规定参加3年规范化住院医师培训，取得规范化住院医师培训证书者，3年规范化住院医师培训计入6年服务期。北京大学医学部在试点的临床和基础医学专业实施四阶段培养模式，即在医预阶段、基础阶段、临床阶段和临床二级学科阶段实施培养方式的创新。首先在医预阶段，医预学生在大学本部完成第一年的课程，希望通过大学的学习达到通识教育的目的。对于医学生，希望通识教育实现社会科学、人文科学和自然科学并重，北京大学的数学与自然科学、社会科学、哲学与心理学、历史学、语言学、文学、艺术与美育、社会可持续发展六个领域的大类平台课为医预课程改革提供了最好的资源。其次，在基础医学阶段的改革依托基础医学院完成，在基础阶段，学生们要达到如下主要培养目标：掌握基础医学的基本知识点；培养学生自主学习能力；促进基础医学知识与临床实践的结合；培养初步的科研思维和科研能力。再次，临床医学阶段改革是“新途径”教学改革的重点之一。有鉴于医学教育的多元化发展模式，医学部本着宏观管理和尊重各学院特色的考虑，允许各临床学院(医院)在医学部的整体教育教学改革框架下自行设计改革方案。
北大医院模式根据医学部教学改革要求以及北京大学第一医院“器官系统为中心教学框架”总体设计。方案设计遵循“胜任力导向”的要求，针对教学具体安排（大课及见习课表和轮转表）、教师培训、“临床综合基础”集体备课等工作进行了系列安排。人民医院模式通过研究国内外医学教育标准，结合医院的教育教学特点，坚持“遵循现代医学教育理念，促进‘以能力为导向’的医学教育模式的转变，加强学生自主学习能力的培养”的教学改革基本原则，紧紧围绕二十一世纪一流的医学生所应具备的开拓精神、创新意识、高能力、高质量这个核心，根据医学教育国际标准的要求，对教学模式、课程设置、教学方法、考试方法及素质教育进行了全面、系统、科学的教学改革。北医三院模式以“全人教育”理念为依托，面向医学生的全面发展，注重学生基础知识与临床知识的有机融合，以临床综合能力的提高为核心，致力于临床素养、科研素养和人文素养的全面提升，实现医学生“专业素养”、“科研素养”和“人文素养”的三位一体式发展。以“学生临床能力为导向”的原则，以“器官系统”模式整合临床教学全程的授课内容，特别是桥梁课和系统课阶段，构建临床核心课程体系；在突出重要概念的同时，大幅度删减不同阶段、不同学科中简单重复的内容，从而压缩理论课授课学时。增加以案例讨论为主导的小班讨论式教学模式，强化临床思维的训练，充分发挥教师的主导作用和学生参与教学的积极性和主动性。
三、临床医学教育课程体系改革
北京大学医学部的“新途径”基础医学创新型课程体系以“教育教学一体化”为指导思想，以基础医学核心课程为基本内容，以“器官系统”为中心构建课程体系，实施小组讨论式教学。北京大学医学部“在全人教育思想的指导下，实施教育教学一体化改革，以核心课程为基本内容，按器官系统模式构建课程体系，实施小组讨论式教学”。遵照医学教育的发展规律结合医学部的实际情况，在基础和临床层面分层开始，从形式上按阶段组织，尊重原有学科发展的现状；从内容上按课程的实际需求安排，强调临床和基础的融合，强调基础学科内部各个学科间的沟通。扎实推进按器官系统模式构建课程体系和小组讨论式教学，推进了医学核心课程或核心内容的建设，促进了教育教学一体化模式的改革。器官系统为中心的课程体系。首先，长期以来学科为中心的课程体系形成了各学科独立的基本架构，课程彼此之间缺乏联系，内容简单重复。其次，学生进入医学阶段的学习，界限分明的基础阶段和临床阶段的知识体系割裂了医学知识的整体性，也使部分学生对医学教育的模式和内容出现迷茫和误解。上世纪50年代后提出的器官系统为中心的课程体系就是试图解决以上问题，使分离的基础知识与临床知识得以融通，回归医学知识的应有状态。该方案对原有的基础医学课程进行了充分的研讨和论证，确定了14门核心课程，并按照医学生必须掌握的基本知识来组织学科内部、学科间以及基础与临床之间进行知识点的梳理和优化，将学时从816学时调整至633学时，优化至原学时的77%，最终确定了以核心课程为中心，以基本知识点讲授为主的全新的基础医学理论课程体系。
在构建核心课程体系的基础上，将原有课程体系中梳理出来的基本知识点以外的基础医学知识以“器官系统”为中心来构建课程体系，在一学年时间里，以20个临床案例为引导，以“学生”为主体，进行问题导向性的小组讨论式学习（PBL），使学生在早期就能够学会综合运用基础知识解释或解决临床问题，真正地实现基础各学科之间以及基础与临床之间知识的融合，成为新课程体系的特色。与此同时开展的实验教学改革，以实验教学中心为平台，对五个模块，三个层次的实验教学体系进行了重组、整合和优化，促进科研实验室与教学实验室密切结合，并与创新人才培养项目互为补充，重新构建了理论与实践相结合、科研与教学相结合、课内与课外相结合的创新型实践教学体系。临床医学阶段建立了符合医学教育发展趋势的“临床专业课程体系（临床基础理论）、临床技能训练体系（包括临床思维，临床沟通能力和临床操作技能）、职业精神培养体系”三大课程体系合一的临床专业教学新模式，专业课程（含全科医学、专业英语）：临床技能训练：职业精神培养的比例为1:5.5:0.9，大大加强了医学生临床实践的能力。改革后的课程，呈现三大课程体系横向平行，纵向各专业自成体系的特点。即每一门专业课程均涵盖临床专业课程、临床技能训练、素质教育与职业精神培养三大体系，此外授课内容基本同步，实现了临床基础知识课程和临床专业课程的无缝对接，课程之间环环相扣，相辅相成，有机融合。医院临床实践教学体系以提高临床技能为中心，将理论学习、模拟训练、临床实践三种教学方式有机结合，建立可复制、可操作、可推广的“理论学习-模拟训练-临床实践”临床技能循环培训体系。这个培养体系有以下特点：针对医学生在不同阶段对其需要掌握的临床技能的有明确培训要求与认证标准，针对每项临床技能的培训流程采用阶段学习、阶段认证的制度，通过认证才能进入下一阶段学习，确保教学质量与患者利益。整个培训流程要经过：理论学习理论考核认证模拟训练考核认证临床见习考核认证临床实习考核认证。通过这种贯穿医学教育全过程的，培训贯穿医学教育全过程的，不同的阶段、不同的人员需要培训的内容不同，但培训的流程是相同的。这种系统化、规范化的临床技能循环实践新模式，使医学生临床技能逐渐得到强化，促进医学生临床技能质量的稳步提升。上海交通大学医学院实施“器官系统为主线，淡化学科，融形态与功能、基础与临床、医学与人文为一体”的新课程体系。通过“基础+临床”的系统课程引导医学生们织起一张“网”。比如关于“肺”这个器官，新的教材会放在呼吸系统这部分来讲授，从它的解剖知识，一直讲到有关的生理、病理、药理、影像等。刘方明说，这样课程更紧凑，学习起来非常容易理解。
吉林大学白求恩医学部实施的医学生通识教育课程包括自然科学、人文科学、社会科学。学习自然科学使学生理解所处的世界继而与其保持适当的关系，以培养学生科学严谨和实事求是的态度，重在描述分析和解释；学习人文科学更清楚地认识人的本质，有助于人与人之间和谐相处，重在评价、判断和批评；学习社会科学，理解社会环境和社会中的各种机构，正确认识和处理现代社会面临的各种复杂问题；它介于自然和人文科学之间，既重描述也重评价。三种学科的知识和研究方法，在医学中都有深刻的体现。医学是集自然科学、人文科学、社会科学寓一体的的科学，自然、人文和社科知识本身就是医学教育的一部分。
一、临床医学教育理念改革
近年来，我国多个临床医学教育重镇不断探索临床医学教育理念创新，在指导高等临床医学教育中取得重要进展。北京大学的医学教育强调全人教育思想，注重知识传授与健全人格并重，将全科医学的理念引入本科教学中。自2008年起，北京大学医学部启动了“新途径”教育教学改革，“新途径”教育教学改革的基本原则是：遵循全人教育理念，促进以能力为导向的医学教育模式的转变，提高学生自主学习能力的培养。在医学专业教育中，强调医学教育是一个医学基础教育，不能只局限于现有的知识，要立足现有知识，并着眼于未来；在教育策略上要遵循“有教无类、通识通科和大医学”的理念，不过早的深入到某一具体学科；所教授的内容应以基础知识、基本技能和基本方法为主旨内容；在教授过程中，特别强调“鱼渔兼得”，既重视学习过程，更重视学习结果。此外，除了教授专业知识学习以外，加强对学生品行、思想道德、世界观、价值观方面的引导，培养学生自强不息，止于至善的风尚，培养学生乐于承担社会责任、甘于奉献和大爱无疆的精神。吉林大学白求恩医学部以“服务需求，提高质量”为主线，立足国情，医教协同，着力于医学教育发展与医药卫生事业发展的紧密结合，着力于标准化、规范化医学人才培养体系的构建，着力于人才培养机制的重点突破；着力于医学生职业素养和临床实践能力培养的显著加强和提升，加强医学生通识教育。上海交通大学医学院提出以学生为本，医学生能力培养为核心，以问题、探究为导向从灌输式教育变为互动式。摈弃培养简单的技术落实者，而是培养关心“人”的未来医生。中山大学中山医学院确立了“三基”、“三严”、“三早”教育理念，“三基”即基本知识、基本理论和基本技能；“三严”即严肃的态度、严格的要求、严密的方法；“三早”即早期接触临床、早期接触科研、早期接触社会实践。
二、临床医学人才培养模式改革
临床医学人才培养模式改革是我国大学近年来医学教育改革中取得的最令人印象深刻的医学教育改革成果。上海交大医学院实施了八年制临床医学专业培养模式。建立了“1+2+2+3”的八年制临床医学专业培养模式。第一阶段为集中通识教育及医预培训，强化通识性基础课程，如数学、物理、化学、现代生物学导论、程序设计基础自然科学类课程，还有文化艺术、文学历史等人文社会科学的通识教育；开展博极医源学术讲座，实施早期接触临床的见习培训，目的是为医学生打好人生发展和从事医学职业的必要基础。第二阶段是医学导论及以器官系统为基础的课程。通过人体结构与功能概述及医学导论，让学生了解医学的属性、目标以及疾病诊治与预防及健康促进的理念及策略；以器官系统为基础和以临床问题为导向的整合课程的学习，使医学生具备基础医学知识和基本技能，树立起基础医学与临床医学互相联系的桥梁；开设的前沿学术进展讲座和人文社会科学讲坛为平台，启发学生的探索精神并强化职业精神与自豪感；通过系统训练，提高学生的自学能力、分析综合能力、书面和口头表达能力以及团队合作共事能力。第三阶段为临床医学学习与实践。这一阶段的目标是使学生具备扎实的临床医学理论及较强的临床思维能力，掌握规范化的临床医学技能，能独立处理常见病与多发病，并能运用基础医学知识解释临床问题；建立良好的医患良性互动关系，并掌握基本的预防医学、传统医学及群体保健知识与技能。第四阶段为综合性强化培训及毕业论文。在前五年学习的基础上，开始新一轮更高层次的临床实践与科学研究的综合强化培训，在博士生导师的直接指导下，独立完成一项临床科研题目并以合格的论文及答辩方式通过。〔1〕
复旦大学实施“5+3”人才培养模式改革，是指5年临床医学本科教育再加上3年住院医师规范化培训，学生合格毕业后可以拿到执业医师资格证书、住院医师规范化培训合格证书、研究生毕业证书和硕士学位证书4个证书，简称“四证合一”。“5+3”模式通过界定临床医学专业学位硕士同时具备住院医师和研究生的“双重身份”，实现了研究生招生和住院医师招录、研究生培养过程和住院医师规范化培训、专业学位授予标准与临床医师准入制度的“三个结合。”〔2〕
吉林大学加快推进“5+3”标准化、规范化临床医学培养体系建设，包括1）临床医学硕士专业学位研究生教育改革，采取研究生招生和住院医师招录相结合、研究生培养过程和住院医师培养过程相结合、专业学位授予标准与临床医师准入标准相结合；2）五年制医学教育改革注重职业教育、临床实践能力、课程体系、教学内容、基础医学与临床课程整合、强化“三基”培训、临床实习实训管理、临床思维和临床实践能力培养；3）七年制医学教育改革：2015年全面调整七年制为“5+3”一体化培养，在规培期间学生要获得“四证”：研究生毕业证书、硕士学位证书、住院医师规范化培训证书、职业医师执照。4）改革面向基层的全科医学人才培养模式：一是围绕农村医疗卫生服务的基本要求深化改革，增加基层医疗卫生机构见习实习时间，增加本地区常见病、多发病、传染病地方病的诊疗防控，加强全科医学理念和专业素质培养；二是强化毕业后教育和职业发展，按照入学前签署的定向就业协议和规定参加3年规范化住院医师培训，取得规范化住院医师培训证书者，3年规范化住院医师培训计入6年服务期。
北京大学医学部在试点的临床和基础医学专业实施四阶段培养模式，即在医预阶段、基础阶段、临床阶段和临床二级学科阶段实施培养方式的创新。首先在医预阶段，医预学生在大学本部完成第一年的课程，希望通过大学的学习达到通识教育的目的。对于医学生，希望通识教育实现社会科学、人文科学和自然科学并重，北京大学的数学与自然科学、社会科学、哲学与心理学、历史学、语言学、文学、艺术与美育、社会可持续发展六个领域的大类平台课为医预课程改革提供了最好的资源。其次，在基础医学阶段的改革依托基础医学院完成，在基础阶段，学生们要达到如下主要培养目标：掌握基础医学的基本知识点；培养学生自主学习能力；促进基础医学知识与临床实践的结合；培养初步的科研思维和科研能力。再次，临床医学阶段改革是“新途径”教学改革的重点之一。有鉴于医学教育的多元化发展模式，医学部本着宏观管理和尊重各学院特色的考虑，允许各临床学院（医院）在医学部的整体教育教学改革框架下自行设计改革方案。北大医院模式根据医学部教学改革要求以及北京大学第一医院“器官系统为中心教学框架”总体设计。方案设计遵循“胜任力导向”的要求，针对教学具体安排（大课及见习课表和轮转表）、教师培训、“临床综合基础”集体备课等工作进行了系列安排。人民医院模式通过研究国内外医学教育标准，结合医院的教育教学特点，坚持“遵循现代医学教育理念，促进‘以能力为导向’的医学教育模式的转变，加强学生自主学习能力的培养”的教学改革基本原则，紧紧围绕二十一世纪一流的医学生所应具备的开拓精神、创新意识、高能力、高质量这个核心，根据医学教育国际标准的要求，对教学模式、课程设置、教学方法、考试方法及素质教育进行了全面、系统、科学的教学改革。北医三院模式以“全人教育”理念为依托，面向医学生的全面发展，注重学生基础知识与临床知识的有机融合，以临床综合能力的提高为核心，致力于临床素养、科研素养和人文素养的全面提升，实现医学生“专业素养”、“科研素养”和“人文素养”的三位一体式发展。以“学生临床能力为导向”的原则，以“器官系统”模式整合临床教学全程的授课内容，特别是桥梁课和系统课阶段，构建临床核心课程体系；在突出重要概念的同时，大幅度删减不同阶段、不同学科中简单重复的内容，从而压缩理论课授课学时。增加以案例讨论为主导的小班讨论式教学模式，强化临床思维的训练，充分发挥教师的主导作用和学生参与教学的积极性和主动性。
三、临床医学教育课程体系改革
北京大学医学部的“新途径”基础医学创新型课程体系以“教育教学一体化”为指导思想，以基础医学核心课程为基本内容，以“器官系统”为中心构建课程体系，实施小组讨论式教学。北京大学医学部“在全人教育思想的指导下，实施教育教学一体化改革，以核心课程为基本内容，按器官系统模式构建课程体系，实施小组讨论式教学”。遵照医学教育的发展规律结合医学部的实际情况，在基础和临床层面分层开始，从形式上按阶段组织，尊重原有学科发展的现状；从内容上按课程的实际需求安排，强调临床和基础的融合，强调基础学科内部各个学科间的沟通。扎实推进按器官系统模式构建课程体系和小组讨论式教学，推进了医学核心课程或核心内容的建设，促进了教育教学一体化模式的改革。器官系统为中心的课程体系。首先，长期以来学科为中心的课程体系形成了各学科独立的基本架构，课程彼此之间缺乏联系，内容简单重复。其次，学生进入医学阶段的学习，界限分明的基础阶段和临床阶段的知识体系割裂了医学知识的整体性，也使部分学生对医学教育的模式和内容出现迷茫和误解。上世纪50年代后提出的器官系统为中心的课程体系就是试图解决以上问题，使分离的基础知识与临床知识得以融通，回归医学知识的应有状态。该方案对原有的基础医学课程进行了充分的研讨和论证，确定了14门核心课程，并按照医学生必须掌握的基本知识来组织学科内部、学科间以及基础与临床之间进行知识点的梳理和优化，将学时从816学时调整至633学时，优化至原学时的77%，最终确定了以核心课程为中心，以基本知识点讲授为主的全新的基础医学理论课程体系。在构建核心课程体系的基础上，将原有课程体系中梳理出来的基本知识点以外的基础医学知识以“器官系统”为中心来构建课程体系，在一学年时间里，以20个临床案例为引导，以“学生”为主体，进行问题导向性的小组讨论式学习（PBL），使学生在早期就能够学会综合运用基础知识解释或解决临床问题，真正地实现基础各学科之间以及基础与临床之间知识的融合，成为新课程体系的特色。与此同时开展的实验教学改革，以实验教学中心为平台，对五个模块，三个层次的实验教学体系进行了重组、整合和优化，促进科研实验室与教学实验室密切结合，并与创新人才培养项目互为补充，重新构建了理论与实践相结合、科研与教学相结合、课内与课外相结合的创新型实践教学体系。临床医学阶段建立了符合医学教育发展趋势的“临床专业课程体系（临床基础理论）、临床技能训练体系（包括临床思维，临床沟通能力和临床操作技能）、职业精神培养体系”三大课程体系合一的临床专业教学新模式，专业课程（含全科医学、专业英语）：临床技能训练：职业精神培养的比例为1：5.5：0.9，大大加强了医学生临床实践的能力。改革后的课程，呈现三大课程体系横向平行，纵向各专业自成体系的特点。即每一门专业课程均涵盖临床专业课程、临床技能训练、素质教育与职业精神培养三大体系，此外授课内容基本同步，实现了临床基础知识课程和临床专业课程的无缝对接，课程之间环环相扣，相辅相成，有机融合。医院临床实践教学体系以提高临床技能为中心，将理论学习、模拟训练、临床实践三种教学方式有机结合，建立可复制、可操作、可推广的“理论学习-模拟训练-临床实践”临床技能循环培训体系。这个培养体系有以下特点：针对医学生在不同阶段对其需要掌握的临床技能的有明确培训要求与认证标准，针对每项临床技能的培训流程采用阶段学习、阶段认证的制度，通过认证才能进入下一阶段学习，确保教学质量与患者利益。整个培训流程要经过：理论学习理论考核认证模拟训练考核认证临床见习考核认证临床实习考核认证。通过这种贯穿医学教育全过程的，培训贯穿医学教育全过程的，不同的阶段、不同的人员需要培训的内容不同，但培训的流程是相同的。这种系统化、规范化的临床技能循环实践新模式，使医学生临床技能逐渐得到强化，促进医学生临床技能质量的稳步提升。
上海交通大学医学院实施“器官系统为主线，淡化学科，融形态与功能、基础与临床、医学与人文为一体”的新课程体系。通过“基础+临床”的系统课程引导医学生们织起一张“网”。比如关于“肺”这个器官，新的教材会放在呼吸系统这部分来讲授，从它的解剖知识，一直讲到有关的生理、病理、药理、影像等。刘方明说，这样课程更紧凑，学习起来非常容易理解。
吉林大学白求恩医学部实施的医学生通识教育课程包括自然科学、人文科学、社会科学。学习自然科学使学生理解所处的世界继而与其保持适当的关系，以培养学生科学严谨和实事求是的态度，重在描述分析和解释；学习人文科学更清楚地认识人的本质，有助于人与人之间和谐相处，重在评价、判断和批评；学习社会科学，理解社会环境和社会中的各种机构，正确认识和处理现代社会面临的各种复杂问题；它介于自然和人文科学之间，既重描述也重评价。三种学科的知识和研究方法，在医学中都有深刻的体现。医学是集自然科学、人文科学、社会科学寓一体的的科学，自然、人文和社科知识本身就是医学教育的一部分。
展望未来，“生物—心理—社会”医学模式大大拓宽了医疗服务领域；医学科学技术进步高速发展，诊治手段更加丰富。介入治疗手段、放射物理治疗手段、生物治疗手段等新技术的出现和广泛应用，为疾病的治疗开辟了新途径。此外，社会经济文化在快速发展，人民健康服务标准与品质逐步提高，这些都需要医学教育进行改变。我国一些大学虽然对高等临床医学教育进行了一些改革，已经取得了初步效果。但我国临床医学教育改革的国际化程度还不够高，临床医学教育与国际一流水平还有较大差距，今后要以国际一流医学高等教育为标杆，加大改革力度，努力加快临床医学教育的国际化和一流化进程。
〔参考文献〕
〔1〕富冀枫，等.八年制医学教育培养方案的构建和教育改革的探索〔J〕.上海交通大学学报：医学版，2008，（S1）.
〔2〕汪玲，等.我国临床医学教育综合改革的探索和创新——“5+3”模式的构建与实践〔J〕.研究生教育研究，2015，（03）.
〔责任编辑：侯庆海〕
关键词：“三早”教育；临床医学专业；独立学院
中图分类号：R4 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2017）14-0150-02
高等教育独立学院的办学定位是为地方经济社会发展培养具有创新精神和实践技能的高素质应用型人才。与其他专业相比，临床医学由于其本身的综合性、实践性和社会性等特征，决定了它是一种对综合素质和实践能力要求很高的专业，因此，临床医学教育必须从注重知识传授向注重能力培养和提高全面素质转变，强调专业知识、实践技能、创新意识和沟通能力等的均衡发展。为此，我们在五年制临床医学专业“三早”实践教学模式上作了一些改革和尝试。
一、早期接触临床
目前，我国独立学院医学生培养模式主要是沿用传统的以学科为中心的教育模式，这种传统的“三段式”课程体系由基础课程、临床课程及专业实习组成，具有学科的系统性和知识的完整性，但由于学科界限分明，各学科之间、尤其是基础学科与临床学科之间缺乏必要的联系，造成不同学科教学内容交叉重复，学生也只有在学完前三年的基础课后，在第四、五学年学习临床专业课和专业实习时，才能接触临床、接触病人，从而导致基础课与R床课教学内容不能有机地结合在一起。因此，现阶段高等医学教育的课程改革趋势之一，是强调早期接触临床，早期接触病人，在课程体系中开设早期临床医学综合性课程■，如临床前期教学中即设置有临床医学导论、医患关系等课程，向医学生提供早期接触病人的环境和条件，让医学生在与病人和临床接触过程中，了解、熟悉和学习基础及临床医学知识。
早期接触临床旨在让医学生在低年级阶段就进入临床感受医院和医生，认识疾病和病人，可以增强学生对未来职业活动的专业感知，引导学生树立专业意识和专业思想，激发学生的专业兴趣。我们主要从两方面组织实施：①针对大一新生开设了专业感受实践课程――临床医学导论，本课程除了介绍医学模式、医疗关系、疾病概论等相关知识外，一个重要的方面就是安排一定的学时开展早期接触临床的实践教学。学生分成小组，在教师带领下进入教学医院，主要了解医疗工作的基本程序，学习观察如何接待病人、关心病人、与病人交往沟通等基本技能，学生写出观察记录分析表，由教师判定成绩。②在主要的基础医学课程，如解剖学、病理学、药理学、医学微生物学、寄生虫学等鼓励教师积极开展PBL教学和案例教学，以病案讨论为纽带，实现前期基础医学教育与临床早接触。通过让学生早期、多次、反复接触临床和接触病人的实践活动，一是加强基础医学和临床医学的紧密接合，提高学生学习的积极性，培养其主动学习的能力；二是培养学生在医学课程学习的早期阶段就树立以病人为中心、终身为病人服务的专业意识。
二、早期接触科研
高等教育人才培养的目标之一就是要培养具有实践能力和创新能力的专业人才，大学生科研训练计划则是实施创新教育的重要措施。因此，在独立学院临床医学教育改革中学生的实践能力和创新精神培养受到了特别重视。针对临床医学专业低年级学习阶段科研训练的重点主要是培养基本的科研方法和创新意识，我们主要从两方面组织实施。
1.把科研活动及时引入教学之中，促使学生早期接触科研。主要是在基础医学相关实验课的整合改革中增加设计性或创新性实验项目，创造条件引导学生尽早接触科研，如在机能学和分子检测与分析等实验课中引入设计性实验，这些实验项目本身就带有一定的科研性质或课题性质，学生以实验小组为单位，由教师给出实验课题，学生查阅相关资料，自拟实验方案，组织开题报告，独立完成实验方案实施的全过程，教师随时指导实验过程并对实验完成情况进行总结和评价，最后要求学生提交一份完整的实验报告。这种综合性训练，学生带着问题思考和实践，学习积极性大大提高，对学生实践操作能力与创新能力的提高发挥了重要作用■。
2.鼓励学生参与教师主持的各类研究课题，或自主积极申报大学生创新性实验项目，引导学生尽早进实验室，尽早接触科研。一是鼓励教师提供足够的研究课题和实践项目让学生参与，同时鼓励教师尤其是青年教师积极指导学生参加形式多样的学科竞赛和各种科技创新活动，开展丰富多彩的课外科技实践，充分激发学生的实践创新能力，使科技实践教学成为创新教育的有效形式。近五年来，临床医学专业学生有12人次在全省和全国大学生课外学术科技作品竞赛中获奖。二是鼓励学生以个人兴趣和科研目标为导向，积极申报国家、省、校三级创新性实验项目，即在教师指导下从查阅文献、书写标书、申报课题、设计方案、实验操作、结果分析、论文撰写乃至论文修改和发表等各个环节都由学生自主完成。近五年我院医学系学生获得“大学生研究性学习和创新性实验计划”立项支助达25项，通过在学有余力的学生中实施一系列业余科研训练，培养学生严谨认真的科学态度、初步的科研工作能力和创新思维的能力，为学生今后的成才和发展奠定坚实基础■。
三、早期接触社会
社会实践活动是培养学生综合素质、锻炼学生实际工作能力，使学生尽早接触社会、了解社会从而服务社会的重要途径之一。我们主要通过组织大学生开展多种形式的社区服务和社会调查来促使他们早期接触社会。
1.积极探索校外社会实践的方式和途径，将社区实践融入本科教育的早期阶段。早期接触社区的活动包括开展社区卫生服务和医疗义务咨询等，由学院或系部组织，并选派有实践工作经验的专业教师担任指导老师，一般结合所学专业进行，将课堂教学与社区服务紧密结合，如结合全科医学和预防医学课程的学习，由教师带领学生深入社区卫生服务中心，了解社区卫生服务必需的临床和公共卫生服务的基本技能，并以社区的流行病或慢性病实例为主要内容，组织学生参加疾病调查的问卷设计、现场调查，进行数据资料的整理、分析、总结并撰写调查报告。这样既增强了学生动手能力和分析解决实际问题的综合实践能力，又增强了大学生的社会责任感，培养了学生适应社会和服务社会的能力■。
2.大力_展与专业相关的社会调查等实践活动，促使大学生多接触社会。如要求学生利用寒暑假或双休日组织开展社会调查，可集中联系到社会实践基地或自发组织回到学生家乡所在地进行，至少安排一周时间深入到社区、街道或乡镇医院等基层卫生医疗部门，调查当地基层卫生保健状况，了解基层地区缺医少药的状况，协助基层医院开展疾病预防知识宣教，到医院做义工或导医等志愿服务活动。要求完成一份社会调查报告或心得体会，根据调查报告和实践表现综合评定成绩，并计入学分。
高等学校独立学院在经过规模扩张的基础上，目前已进入内涵发展和提升质量的建设阶段，通过在五年制临床医学专业实施早期接触临床、早期接触科研和早期接触社会的“三早”实践教学模式，对实现“社会所需要和期望的医生”高素质医学人才培养目标将发挥重要作用。
注释：
（1）张阳，牛聪等.基于临床导论课的早期接触临床教学内容的研究[J].中国高等医学教育，2012，（9）：102-103.
（2）刘铁滨，符晓华，张坚松等.五年制临床医学专业实践教学模式的改革与创新[J].基础医学教育，2014，16（3）：191-193.
（3）申颖，张志勇，刘桂瑛等.实施“三习一育”社区实践教学模式培养医学生职业素质[J].中国高等医学教育，2014，（1）：1-2.
一、相关概念的认识
1.1压力的概念压力又称紧张或应激，不同学者有不同的说法。Selye强调生理学的变化，认为应激是机体对外界不良因素刺激所发生的一种非特异性的适应性综合征，适当应激是机体一种重要的保护机制，不适当应激则会导致机体发生多种损伤。Lazarus认为，压力是个体应对需求的能力感觉不平衡所致，它是人与环境的一种关系，这种关系超出人的应对能力及应对资源，就会威胁到身心平衡。而Hopkin2son[5]则认为，应激是指一种能使机体生理或心理的某些因素失去稳态，而使机体产生疲劳的力量。护理工作中有关压力的理论依据主要来自Selye的一般压力理论，认为压力是一种综合表现状态，是某种事物对人的生理或心理造成一系列的紧张反应状态。
1.2压力源的概念压力源又称应激源，是指能够引起压力反应，干扰人体恒定状态的所有内外环境的变化。护理职称晋升中的压力源既可来自工作人员本身，也可来自工作环境，工作人员本身压力的产生是由于个体的性格、个人家庭的矛盾或个体的适应而引起。轻度的压力可刺激机体处于紧张状态，提高工作效率，而持续高水平的压力会导致慢性疲劳综合征。据国外学者统计，慢性疲劳综合征的发病率为（75～267）/10万，而护士该病的发病率约为1088/10万。
二、研究护士压力源的常用工具
目前国内比较常用的对临床护士压力源的研究量表多采用李小妹等参照国外最常用的两个护士工作压力源量表（美国护理心理学家GreyToftt与Anerson的护理工作压力量表，英国护理学家Wheeler和Riding的护士工作压力源量表）,并结合中国的国情重新设计，然后请美国、泰国及中国的护理专家修订的中国护士压力源量表。该量表由35项调查内容组成，分为5个条目：护理专业及工作方面的问题、工作量及时间分配问题、工作环境及仪器设备问题、患者护理方面问题、管理及人际关系问题。该量表信度较高，已被广泛使用，能较好地调查临床护士的压力源。此外，较多采用职业压力测量问卷、工作能力指数调查表及症状自评量表。评价职业压力源及其强烈程度采用职业压力测量问卷，包括物理环境量表、工作中的冲突量表、心理负荷量表、工作危险量表、工作负荷量表与责任量表、工作前景量表、提升与参与量表、社会支持量表等8个子量表，各量表项目得分总和越高，相应压力越大。该量表在国内使用且具有较好的信度和效度。
其他较为常用的问卷有抑郁自评量表、焦虑自评量表，以及研究者根据马斯洛的需要层次等自行设计的压力源调查的压力自评量表等。
三、国内护士职称晋升压力源分析
3.1护士的社会地位低在中国，护士的社会地位仍然较低。国外护理学专家认为，物质和精神的奖励对提高一个专业从业人员的自尊心及专业自豪感具有非常重要的作用。目前，患者出院后往往会对主治医师表示感谢，而对护士的工作及贡献认可较少。同时，媒体对护士的正面宣传不足也是影响护士社会地位的原因之一。在医院里，管理者往往认为医生是医院的主体，医院提供的继续教育和培训机会绝大部分都给了医生，医生面对医院出台的各项措施、制度具有绝对的优势，护士的辛勤劳动得不到应有的承认与尊重，使得护士不能自工作中体验到自我价值实现的满足感，主观上形成不良的身心疲劳状态。
3.2学历层次偏低护理是一种高责任、高风险的职业，护士面对各种复杂的疾病，稍有不慎就容易出现护理差错、护理事故。现今在护士严重缺编的情况下，有时即便非常小心，也难以避免护理纠纷。而护士学历层次偏低，职称晋升很受影响，所以护理人员只有在繁忙的工作之余加强继续教育，通过自考和成人高考来获得相应学历。
3.3生理性因素护士的工作是8h倒班制，人员少，频繁上夜班，体力工作繁重。而生活无规律，有时连续抢救、护理患者或手术配合数小时，大量的医嘱实施、病情观察及生活护理都是由护士来执行。三班制扰乱了护士身体的生物钟，长期超负荷工作，脑力、体力并用，同时过度支出。赵华等调查60%以上的护士出现注意力下降、睡眠障碍等。多数护士为女性，在家庭中担负着较重的家庭责任，在职称晋升面前承受的压力更大。
3.4科研文章技术水平低职称晋升注重晋职对象资历、论文专著、科技成果、工作表现、医德医风等方面的内容，尤其侧重学历、科研文章、技术水平等项目。由于社会进步和知识更新造成激烈的社会竞争，护士现有的业务水平不能满足工作的需要，必须不断更新知识，为了职称晋升，还要写出代表先进业务水平的高质量的论文，使护士有巨大的压力，更易发生内疚、灰心或无力等一系列心理紊乱综合征。
3.5职称外语考试我国现行的职称晋升条件之一是专业技术人员必须要通过职称外语等级考试才能申报职称晋升。
护理人员无论是学历、学识，还是整体素质都与医师等卫生专业技术人员有一定的差别，也就造成了不易通过职称外语考试，这对护士职称晋升造成了一定的压力。
3.6护理管理因素护理管理不当也会成为护士工作压力应激源。当护士因职称晋升的名额引起自身情绪多变、易怒、难以控制而与管理者大发牢骚时，若管理者对护士采取严厉的批评教育，这种简单的处理方法会对护士造成强大的心理压力。
四、减少护士职称晋升压力源的对策
4.1提高护士的社会支持度充分利用报刊、广播、电视等媒体，加强对护士的正面宣传，提高整个社会对护士的理解和认同。医院管理者应引导全院医、护、药、技、后勤各类工作人员重新认识和界定护理的功能和护士应得到的社会地位，提高全院人员对护士的尊重。管理者的支持也是影响护士工作满意度和心理健康的最有效的方式。
4.2逐步改善护理人员的学历层次结构根据护士的需求，医院和各大医学院校联合大力发展高职护理教育，逐步改善护士的学历层次结构，为他们提供良好的学习环境。
4.3营造融洽的工作环境护理管理者应努力改善护士编制，缓解护士的超负荷工作状态，关心他们的家庭生活，合理排班以解决后顾之忧。鼓励护士多参加文体活动，舒缓身心，改善睡眠，定期体检，合理调节心态，加强锻炼身体，保持良好的身心状态，才能保证工作和学习顺利进行。
4.4加强技能培训能力的提升是舒缓压力、维持心理健康的有效途径。当今知识更新非常迅速，且护士职能范围大大扩展，护士需要更多的新知识、新技能适应工作的需要，更积极地应对人事、医疗制度改革等带来的挑战。作为管理者应有计划、有目标地对护士进行专科技能方面的培训，支持、鼓励护士接受继续教育，并提供宽松的学习环境，同时适当增加护士晋升和进修深造的机会。
4.5顺利通过外语考试鼓励护士加强外语学习，注重日常外语知识的积累，平时注意多看、多听，不断提高外语水平。
作为护理管理者，也要经常组织护士进行外语学习，可以成立外语学习班或将外语学习作为继续教育的内容之一，促进护士提高外语水平。
4.6合理管理当护士因为职称晋升产生情绪时，管理者必须了解其情绪产生的原因，密切关注其心理健康状态，而不是将批评惩罚放在首位。管理者应对护士多一些关怀，少一些训斥，帮助护士保持积极向上的心态。
参考文献：
[1]曹锦燕。影响护理人员职称晋升的因素及对策[J].医药产业咨询，2006,3（10）:113-114.
关键词：城市社区卫生服务；现状；政府职能
1 政府推动城市社区卫生服务建设的重要现实意义
社区卫生服务作为国家城市卫生服务体系的重要组成部分，与我国基本国情相适应，能有效减轻医疗费用给政府财政带来的压力，有利于构筑防控重大公共卫生事件的机制和防线，是满足居民基本医疗服务需求的最佳方式，在提供优质、价廉、方便、快捷、连续、综合的卫生服务方面具有很大的优势。因此，政府推动社区卫生服务建设发展具有重要现实意义[1]。
1.1是履行社会公共服务职能的必然要求 为广大人民群众提供优质的公共服务是政府义不容辞的责任。社区卫生服务提供的是最基本的公共卫生服务，这种特殊服务的宗旨是提高广大居民的健康水平。从社区卫生服务的性质考察，无论是属于公共产品的社区公共卫生，还是属于准公共产品的社区医疗，政府都应当重视从各个方面对其进行资金和政策的投入，这也是政府真正履行公共服务职能的必然要求。
1.2是合理配置医疗卫生资源、优化卫生服务结构的必然途径 现阶段民众享受不到高覆盖面、高质量医疗卫生服务的原因之一就是医疗卫生体制改革的失败以及医疗卫生资源配置的不合理。在大医院人满为患的同时，社区卫生服务机构却无人问津。长此以往，必将导致一种恶性循环，造成服务质量的下降、医患关系的紧张以及卫生资源的极度浪费。而社区卫生服务强调采用符合成本效益的适宜技术而不是昂贵技术，其预防疾病的成本远低于治疗成本，有利于扭转服务机构靠向患者收费赚取收入，希望患者越多越好的错误激励机制，有利于患者合理分流；发展社区卫生服务能避免大医院的重复建设和重复购置，从而减少政府的重复投资，使居民享用低医疗成本的服务，并可通过健康教育、预防保健，培养居民健康的生活方式，减少发病，从而能够有效地控制医药费用过快增长，减轻政府财政的压力。但是，完善卫生服务体系的结构、布局、功能，使医疗卫生资源的配置能够发挥其最大的效用，在很大程度依赖政府在其中起到的作用，合理地引导和发展社区卫生服务，可以使卫生服务资源得到合理的配置和优化，为患者提供更加优质高效的服务[2]。
1.3是政府工作"以人为本"、保证社会公正的重要体现[3] 在"科学发展观"的指导下，"以人为本"的理念应该贯穿于政府工作的方方面面。我国已经进入经济社会高速发展时期，然而医疗卫生服务问题已经成为制约经济社会发展的瓶颈。同时，考察我国的医疗卫生服务体系，"看病贵、看病难"的现象也已经成为制约我国居民健康水平的重大问题。社区卫生服务关注的是最广大人民群众最基本的健康问题。政府投入社区卫生服务建设彰显了其"以人为本"的工作理念，保证了社会的公平公正，同时也为经济社会的发展奠定了基础。
2 城市社区卫生服务与政府职能概述
2.1城市社区卫生服务的属性和分类[4-5]
2.1.1社区卫生服务的属性 明确界定社区卫生服务的属性是研究该领域政府职能的前提和基础。只有按照其内容的不同性质将社区卫生服务中纯公共产品、准公共产品和私人产品的性质及范围划分明确，才能进一步确定政府、集体、市场、个人在社区卫生服务领域中的相应责任，有利于进一步明确政府在其中应当承担的职能。从总体来说，社区卫生服务具有以下属性：①社区卫生服务提供者和消费者双方信息不对称，社区卫生服务的主动权掌握在全科医生手里；②社区卫生服务消费是基于维护生命健康权利的基本消费，需要社区从解决疾病向解决居民健康问题发展，不仅要求诊治常见病，而且要满足健康教育、康复保健等多方面的需求，预防性、干预性和公共卫生服务的比重逐步加大；③社区卫生服务需求增多，供给方式日趋多样化、个性化，社区卫生服务市场却是有限的。随着人们卫生观和卫生服务模式的转变以及社会发展和经济生活的提高，不同背景的社区和人群其需求层次也是不一样的，而在一个社区内开展卫生服务，其服务时间和范围、对象和病种是有限的，社区卫生服务机构供给的能力也是有限的，在某些方面存在一定的竞争性和排他性。④社区卫生服务提供的目标不是追求利润最大化，而是把公益性放在首位。在社区卫生服务领域中，卫生产品信息的不对称性可能直接导致"市场失灵"。主要表现为存在医生谋取"垄断利润"的可能，影响了医疗市场的公平，侵犯患者的利益。因此，要求政府必须干预，强化有计划的政策引导和制度保障。
2.1.2社区卫生服务的基本分类 我国社区卫生服务提供的是"六位一体"的综合性基层卫生服务，包括公共卫生服务和基本医疗卫生服务两部分。根据卫妇社发（2006）239 号"关于印发《城市社区卫生服务机构管理办法（试行）的通知"要求，社区卫生服务机构提供的公共卫生服务包括卫生信息管理、健康教育、慢性病预防控制、计划生育技术咨询指导等，并协助处置辖区内的突发公共卫生事件及政府卫生行政部门规定的其他公共卫生服务；提供的基本医疗卫生服务包括一般常见病诊疗护理、社区现场应急救护、家庭医疗服务、转诊服务等，以及政府卫生行政部门批准的其他适宜的医疗服务。按照这些内容，可以将社区卫生服务分为公共卫生服务、准公共卫生服务和私人卫生服务三类[6-7]：①公共卫生服务：具有公共产品特点，受益面大、具有明显社会效益和外部效应，主要用于防范和化解公共卫生风险，但个人不愿购买和私人机构不愿或难以提供的卫生服务。从经营的角度看，在自由市场经济条件下，作为个人对这类公共卫生服务的主动需求很小，供给者提供这类产品也不会获得理想的利润。同时，由于消费人数的增加一般不导致成本的增加，而且一经提供就有众多的人享受，所以从社会角度上考虑，公共卫生服务会产生很高的经济效率；然而，在市场机制下这种具有高经济效率和很强公益性的公共服务是没有人愿意主动提供的。这是医疗卫生服务领域中市场完全失灵的领域，自由市场机制并不能实现卫生资源的有效配置。主要包括卫生监督执法、重大疾病控制与预防、以及健康教育等[8]。②私人卫生服务：个体根据自己的健康需求、支付意愿和支付能力，要求社区卫生服务机构为其提供的特殊而非必需的卫生服务；受益者主要为个体，且不具有外部效应的卫生服务，可由个人、补充医疗保险、商业保险付费。比如，病因明确、疗效明显的急症就诊、外科手术等，有着价格弹性小、成本--效益好等特点，随着经济发展，可以逐步纳入准公共产品进行提供；而有的病种，价格弹性大，没有确切的治疗和防病效果，成本--效益差，就属于私人卫生服务。③准公共卫生服务：介于公共和私人卫生服务之间，具有明显社会效益和一定外部效应，但根据现阶段国家或各地区的财力和卫生资源状况，还不能完全由政府保障，需要由政府和个人共同承担的卫生服务。这类服务如果完全按照市场规则来配置资源，必然会出现市场失灵，不能完全依赖市场机制，也不宜完全采用市场提供方式。如果为数众多的低收入群体得不到这类应有的正常的服务，对公民健康、劳动力资源供给的潜在影响是不言而喻的，对于家庭、社会、国家都是一种损失，严重影响社会和国家的稳定，因此，对于这些具有"公"、"私"两种属性相结合的社会效益较高的公共产品，虽然它具有部分私人产品的性质，但由于是在社区这样一个特殊具体的环境下，涉及到广大居民的基本医疗服务，所以在很大程度上也具有公共产品的特质，宜归属于准公共产品的范畴。
2.2政府在社区卫生服务中的主要职能[9-11] 政府职能是，根据社会需求，政府在国家和社会管理中承担的职责和功能。从市场经济发展史来看，发达国家政府职能演变的规律是：从以经济为主逐步扩展到以社会性公共服务为主[12]。
在国外社区卫生服务发展中，宏观调控和信息服务是国外社区卫生服务中政府的主要职责。在西方市场经济国家，政府的主要职责在于制定"游戏"规则，加强宏观调控，提供信息服务。具体就是管执照、管规划、管考核、管监督；以及协调疾病基金或保险公司等医疗保险机构和医师协会的关系，做出最终裁判；此外政府还可以为居民提供有价值的信息，以利于患者更好地选择卫生服务。
而在我国，就目前的现状来看，由于社区卫生服务领域中存在市场失灵的现象，社区卫生服务又具有基础性、综合性、连续性、协调性、可及性、公平性、公益性等特点，从而决定了政府作为社会公共利益的代表，注定是社区卫生服务的领导者和主导者。因此，政府在社区卫生服务中所履行的职能主要体现在以下3个方面：①政府是建设者。城市社区卫生服务是卫生改革和发展的战略要点，是实施区域卫生规划的基础，是切实加强预防战略，增进健康的重要环节，在社区卫生服务的起步阶段，政府应成为卫生事业筹资主体、卫生机构建设主体和公共卫生服务的费用支付主体。②政府是组织者。社区卫生服务活动是由多种要素有机构成的复杂的运行系统，政府是这个系统高效公平运行的组织者和调控者。为实现这一职能，政府需要完成一系列的经济行为，包括将社区卫生服务纳入基本的医疗保障制度，保证其可持续发展，培育和完善社区卫生服务市场体系和运行机制，为系统运行提供良好的环境。③政府是管理者。政府通过政策、法规和行政力量对社区卫生服务实施管理。颁布与制定社区卫生服务发展规划与实施计划、社区卫生服务行业标准与社区卫生服务指标体系、社区卫生服务管理、监督与评估制度、社区卫生服务行业职业技术支撑与队伍建设等政策法规，把握其可操作性、稳定性、导向性原则[13]。
3 西山区社区卫生服务现状调查及结果分析
处于研究的需要，对西山区居民卫生服务需求与利用情况以及西山区社区卫生服务机构的基本情况进行了调查。
3.1资料与方法
3.1.1一般资料 采用非概率随机抽样方法，分别在前卫、福海、金碧、永昌、棕树营、西苑、马街、海口、碧鸡、团结10个街道办事处抽取1个总中心共10个社区卫生服务中心进行调查。而在每个办事处抽取 30个居民进行问卷调查。
3.1.2调查内容 ①西山区居民卫生服务需求与利用情况；②西山区社区卫生服务机构的基本情况
3.1.3方法
3.1.3.1 查阅相关资料 统计报表，年度总结等。
3.1.3.2 问卷调查 采用研究者自行设计的调查表，调查社区居民和前来社区卫生服务机构就诊的患者。 总共调查人数为300 人，回收有效调查表297 份，回收率 99%。
3.1.3.3 现场调查和访谈 对社区卫生服务机构的设置基本情况，资金投入和财务收支情况，医疗服务项目开展与提供情况以及人力资源配置等情况做了详细的调查。 调查社区卫生服务中心 10个。
3.1.4分析方法 问卷调查资料采用 EXCEL2000 建库。 另外，也对一些资料直接进行总结、归纳和分析。
3.2调查结果
3.2.1西山区卫生机构、床位、人员数和运营情况（含驻区省、市医疗机构） 截止2010年底。辖区内共有政府举办的非营利性医疗机176家，民办医院23家，个体医疗机构488家；辖区内医疗机构总床位数6505张，其中非营利性医疗机构设置床位数5388张，营利性医疗机构设置床位1117张。辖区内共有医务工作人员13220人，其中：执业医师7204人，护士3437人，药剂人员366人，管理人员563人，其他卫生技术人员623人，乡村医生135人，非卫生技术人员892人。全区共有社区卫生服务机构77个，其中社区卫生服务中心27个，服务站50个。公办38个，民办28个，国有企业转型11个，卫技人员1302名，执业医师172名（全科医师108名），，护理人员485名（全科护士67名）。
3.2.2西山区居民卫生需求和利用情况
3.2.2.1调查居民的就医可及性 在所调查的人口中， 有近 68%以上的居民最近的医疗点在 2 km以内，有11%左右的居民看病要到 4 km以外的地方；有接近 45%的居民可在 15 min内到达最近的医疗机构，有近 20%的居民前去就诊要耗时 30 min以上。综合上述两项指标可以看出，15min社区医疗服务圈：即居民从家中步行 15min均可到达一个社区卫生服务机构，享有方便、快捷的社区基本医疗和公共卫生服务构建规模尚未很好形成。
3.2.2.2居民医疗服务需求、利用及费用情况调查 在所调查人口中， 有70.4%的居民患病后都首选市区级及以上的医院就诊， 只有 27.3%的居民患病后选择社区卫生机构。 同时，还了解到其实有近 80%的患者的病因都是一些常见病、慢性病和康复治疗，完全可以在社区得到解决。 而患病的居民选择就诊单位的主要原因有三个，按比重大小分别是医疗技术好、离家近和价格便宜。由表3、表5可以看出，在这次调查的 297 名居民中， 只有81 名居民利用过社区医疗服务，占 27.3%，患者平均每次就诊费用约为 180 元。
3.2.2.3社区医疗服务满意度评价 在所调查的人口中，居民对社区医院最不满意的方面主要是技术水平差，普遍反映在社区医院看病不放心，担心误诊，耽误了治疗。 除此以外，也有部分居民反映社区医院有时会提供一些不必要的服务，导致医疗费偏高。
3.3西山区社区卫生服务机构的调查结果
3.3.1基本情况 所调查的社区卫生服务中心很多都是由原城区卫生院拆分或由部分中小型企业职工医院变身而来，成立时间都有十几年以上。但以卫生行政部门认可的时间为准，都是在 2006～2008年建立的。 10间社区医疗机构中，均有《医疗机构执业许可证》；均属于非营利性机构；由公立医院办的有2间，民营资本办的有 1间，由卫生院转型的有6间，由厂矿医务室办的1间。
3.3.2政府对社区卫生机构的资金投入和社区医疗机构的财务收支情况[14] 所调查的 10 所社区卫生服务机构的业务用房只有 6所为当地政府部分提供使用， 而其余的 4 所卫生机构的业务用房的资金来源全部是自筹。从区卫生局有关负责人了解到，2006～2008年，按城镇人口每年人均8元标准，由市级财政投入基本公共卫生服务经费。从2008年开始，按照农村人口每人年均6元标准，市级财政投入基本公共卫生服务经费，2009年开始，中央和省级财政增加基本公共卫生服务经费投入，增加到人均15元。到2011年达到25元，由各级财政共同承担。在所有被调查的社区卫生服务中心都不同程度的得到政府的财政补助，其中，政府提供财政补助最多的达到了 40余 万元，最少的也有 5万余元。 所调查的 10 个社区卫生服务机构在日常运作的过程中， 据卫生局报告统计，2012年我区社区医疗的财务收支情况为盈利。
3.3.3社区医疗服务机构的服务范围 所调查的社区医疗服务机构平均服务半径 3.1 km，最小服务半径为 0.6 km，最大服务半径为9.7km；平均服务人口49351人， 最少服务人口 26722 人， 最多服务人口为 99871人，服务人口在 4.00 万～5.00 万的较普遍，有 5 个，占 50%。
3.3.4所调查的社区卫生服务机构医疗项目的开展与提供情况 所调查的社区卫生服务机构运作以来，都是以开展常见病、多发病诊疗为主，而其它社区卫生服务功能开展不理想甚至没有开展，特别是作为社区卫生服务的"双向转诊"机制尚未真正建立，只有社区医院单方面向上转诊，而大医院的下转患者次数为零。
3.3.5社区医疗服务机构人力资源状况 在所调查的 10家社区卫生服务机构中，虽然全科医生配备都符合标准； 但每家都有不同程度的人员兼职情况，从而制约着社区卫生服务的发展和服务功能的开展。
总之，为了最大限度地节约医疗成本和医疗资源，从根本上缓解群众"看病贵、看病难"的问题，必须合理分工，各司其职，目前，政府虽然提出各医疗结构分级负责并努力推行，要求大医院发展高技术，负责疑难杂症，社区负责预防、保健、康复和基本医疗，以真正实现"小病进社区，大病到医院，康复回社区"的目的，但现实是，居民的医疗保健观念还存在滞后和误区，同时社区卫生服务机构自身建设也存在硬伤，理想和现实差距很大。一方面，居民对社区卫生服务了解不够深入，对社区医院所提供的服务认同度还不够高，担心被延误病情或误诊而难以放心托付。居民们往往无论大病小病都到大医院，导致大医院人满为患、门庭若市；虽然，社区卫生服务机构也做了大量的努力，也得到一些居民的认可，但社区医院在人群中的影响力和吸引力仍然十分微小。另一方面，由于主客观因素，社区卫生服务机构硬件、软件建设均存在一定问题，居民缺乏对机构的信任，直接导致社区卫生服务的利用率低下。随着人们经济和生活水平的提高，居民对医疗保健的要求也越来越高，如果社区卫生服务机构的卫生人员素质、软硬件设施、服务水平不能得到有效的质的提高，很难让居民放心就诊。
在调查中，充分反映出医疗安全问题与服务需求的矛盾。如患者在大医院配好的注射类药物，要求社区医院上门注射，其中部分药品为易于发生药物反应的生物制品、抗生素类药物等，社区医师出于医疗安全的考虑往往难于满足患者的要求，虽然经过解释大多数患者能够接受，但也有不少患者表示不满。在研究过程中也发现，社区卫生服务发展受许多因素的影响，而且相互交织，相互制约，如：由于区卫生公共服务的筹资机制不合理，而政府对社区卫生服务的投入分配不均，致使社区卫生服务中心的运行成本得不到合理的补偿，影响了社区卫生服务机构业务用房的改善、基本医疗设备的购买、人员的培训、职工工资与福利待遇的提高；进而又导致了社区卫生服务人员稳定性差、高素质人才难以引进、服务质量偏低、服务功能无法进一步拓宽、预防保健工作难以真正落实等一系列问题的产生，影响了社区卫生服务在社区居民中的声誉，导致居民满意度不高，最终减少了社区居民对社区卫生服务的利用。
以上调查的结果给我们的主要启示是：要实现社区卫生服务的和谐发展，健全和规范"六位一体"功能，除政府给予政策、财政等外部大力支持外，社区卫生服务机构还需苦练内功，增强自身软实力，提高服务质量，特别是培养大量具有优秀资质的卫生人员、拥有可靠的医疗设备和过硬的服务能力；还需要加强宣传引导，更新观念，提高居民对社区卫生服务的认识；还需要各级职能部门结合实际制定合理、有效、可行的规章制度，来规范社区卫生服务的运转。
4 西山区社区卫生服务发展过程中政府职能履行现状分析
4.1宣传引导机制的缺失导致社区医疗出现严重的"信任危机" 由于长期以来，对社区卫生服务机构以及"双向转诊制度"缺乏有效的广泛宣传，导致居民对社区卫生服务机构的信任度一直较低。
在本次调查当中，有近64%的居民在选择对社区卫生服务机构最担心的选项中都选择了"技术水平低"。在大医院人满为患的同时，社区卫生服务机构却无人问津，居民们通常只是感冒发烧的小病才到社区卫生服务机构就诊，或者先在大医院确诊后到社区医院进行治疗和后期康复。很多患者担心，社区卫生服务机构在设备、药物配备和医生的资质等方面都不如大医院，担忧在社区就诊会延误病情。一般而言，经济条件许可的情况下，居民们都希望能够到医疗条件好得多的大医院去就诊。
4.2政府对社区卫生服务机构考核兑现机制不合理、投入分配不均[15] 西山区在政府购买公共卫生服务中，主要采取的方式是每年对各社区卫生服务机构进行两次量化考核，然后根据考核结果兑现相关经费。但是，在考核过程中，区卫生局只对社区卫生服务机构的总中心进行考核，总中心又对所辖区域内的分中心和服务站进行交叉考核。这样一来，考核标准的把握程度就会出现不一致的情况，最终往往会因考核中的主观因素过多而导致政府兑现经费在各社区卫生服务机构中分配不均，多的可兑现到几十万，少的则只有几万甚至几千。调查表明，仅2012年的兑现款中，政府提供财政补助最多的达到了40余万元，最少的却只有 5万余元甚至几千元。
4.3西山区在城、郊两个区域的社区卫生服机构设置不均衡 据本次调查表明，西山区现有社区卫生服务机构共77家，其中城区7个办事处共61家，三个郊区办事处共16家。由表8可以看出，从服务人口来看，城区社区卫生服务机构设置多出5个百分点，即至少多设置了4家。而郊区社区卫生服务机构设置不足5个百分点，以城区为标准，即在郊区至少还需设置4家社区卫生服务机构；从服务区域来看，出现严重比例失调。这也是导致西山区尚未很好形成"15min社区医疗服务圈"的主要原因。出现上述现象的主要原因有2方面，①政府在社区卫生服务机构的布点布局上，未出台科学、合理的规划指导意见和相关政策文件；②政府卫生行政部门的引导有失偏颇，致使社会资本筹资举办方考虑经济效益问题而不愿到郊区投资[16]。
4.4政府对社区的管理和监督机制不健全 在调查中，许多居民反映社区卫生服务机构经常提供不必要的服务和医疗费用过高等问题。而同时，大多数社区卫生服务机构却认为运行资金不足，只能以开展基本医疗服务来维持日常开支，导致预防、保健、康复、健康教育、计生指导等社区卫生服务功能项目只能开展部分甚至不开展。 但从其财政收支状况来 100%的社区卫生服务机构都处于盈利状态，而他们的盈利基本上都来源于基本医疗服务。由此判断，居民所普遍反映的一些问题确实存在。这与政府对社区的管理监督机制不健全有很大关系。
目前政府对社区卫生服务机构的管理和监督手段主要是考核，但在实践中，只是把考核作为体现政府主管部门的权力体现方式，把考核指标的设定以及考核的操作作为平衡多方利益的重要手段，而没有真正把综合评价体系的设置与评价作为干预、引导社区卫生服务方向的指挥棒；考核内容及指标设置不尽科学，容易误导形式主义。同时，比较重视强调政府的投入与支持力度，但对如何细化内部运行规程以完善社区卫生服务功能、微观管理的合理度和科学性等缺乏系统的思考。比如对健康档案的管理，往往只重视健康档案建档率的指标考核，却忽视档案信息变更率，从而容易误导社区卫生服务机构重视表面文章，弱化服务实质，重建档，轻管理，出现健康档案从建档之日起就成了死档案的现象。同时，由于缺乏有力的监督和制衡措施，在一定程度上，转诊制度形同虚设，导致在城市两级医疗卫生机构之间，"小病在社区、大病进医院"的工作机制一直未真正形成[17]。
4.5政府缺乏吸引从事社区卫生服务的优秀人才的激励机制 本次调查表明虽然现在社区都在加强全科医师及其他人员的配备，但由于资金问题，全科医师除了工资以外不能享受其他福利和保障，再加上根据政府的规定补贴只针对岗位而不对人，以致退休后也不能享受应有的待遇，所以很难吸引优秀人才。
5 现阶段西山区社区卫生服务建设中政府职能实现的途径
5.1明确政府责任，强化管理和监督职能 要使社区卫生服务机构以及从业人员的行为符合居民的利益，明确政府责任，制定规则和严格监管非常重要。
5.1.1合理提出本地区城市社区卫生服务机构的规划布点的原则。重点以满足区域范围内群众的公共卫生服务和基本医疗卫生服务需求为原则，可以充分考虑结合城市的大小、原有卫生资源的设置、人口的密度、交通状况、居民的经济收入等来综合考虑。同时，也不能片面强调几分钟服务路程的要求，既体现工作的原则性，又要有相对的灵活性。
5.1.2用法律、经济、行政手段加强宏观管理，实现对社区卫生服务机构全行业的有效监管。对社区卫生服务机构实行动态管理，优胜劣汰。在准入方面，凡是申请建立社区卫生服务机构，必须要具有能够提供"六位一体"综合的能力；实行年检制度，对年度评估不合格的或受到行政处罚的社区卫生服务机构实行摘牌和取消医保定点单位资格等措施，直至取消举办者的资格；通过公开招标重新建站[18]。
5.1.3理顺服务价格体系。社区卫生服务内容非常广泛，有些项目如家庭护理、代请会诊等，按现行医疗收费标准难以套用，需要建立一套适合于社区卫生服务的价格体系。社区卫生服务是无偿服务和有偿服务的结合，疾病的诊治费、药品费等为个人提供的卫生服务，，应该实行非营利性的有偿服务，按照服务成本收费；而健康档案建立费用、健康教育、卫生保健、疾病预防等为公众提供的卫生服务应实行无偿服务，但也要按核定成本，通过政府购买的方式得到合理的补偿[19]。
5.1.4采取有效措施推进"双向转诊"制度。强调两级医疗卫生网络机构的责任。要将双向转诊制度的执行纳入两级机构的职责范围；建立合理的转诊机构和工作流程，双向转诊单位要制定双向转诊制度实施细则，明确服务流程，确保服务的连续性；强调对"双向转诊"情况的监管和考核，将"双向转诊" 工作纳入考核指标，与医疗机构负责人个人绩效考核挂钩[20]。
5.2加大宣传力度，增加居民的认同感 对于社区卫生服务的宣传，要让居民明确其定位、特色以及发展方向。 明确社区卫生服务和大医院在功能方面是不相同的，除了提供基本的医疗服务外，还提供居民的保健服务。因此，现阶段政府有一项非常重要的职能就是制定更多的惠民政策用来引导居民的就医方向，并且对我们所做的工作进行宣传，让更多的居民了解到在社区卫生服务中心就医的各项便民优惠政策，能够通过亲身体验真正感受到社区卫生服务带来的便捷与实惠[21]。
5.3加大政府财政投入，建立健全科学的补助机制 就目前情况来看，政府对社区卫生机构的房屋、设备、人员进行的大力投入并没有收到预期的效果， 居民没有得到切实的实惠，社区卫生机构的效率依旧低下。因此，有必要改变社区卫生投入的方向，在加大对社区硬件设施和人才投入的同时也重视对社区参保人群的投入。另外，政府卫生行政部门在对社区卫生服务机构进行量化考核时，提前培训好一批专业素质强、与各社区卫生服务机构无直接利益关系的考核专家组，由经过培训的专家组统一对各社区卫生服务机构进行考核。避免因考核标准把握不一致及人情关系影响最终的考核兑现经费。
5.4制定有效的激励机制，培养社区卫生服务人才 要解决好社区医疗人才的瓶颈问题，首先应该对社区医务人员继续进行专业化的培训，同时加强高等医学院校的全科医学、社区护理学科教育，积极为社区培训全科医师、护士，鼓励高等医学院校毕业生到社区卫生机构服务，完善全科医师、护士的任职资格制度。同时，采取物质奖励的方式激励医务人员下基层，如给在社区卫生中心服务的医务人员适当的补贴，并将根据实际情况对在社区工作的卫生技术人员职称晋升，给予适当倾斜。 再者，要加强人员和技术交流，有计划地组织社区卫生服务机构卫生技术人员到医院和预防保健机构进修学习、参加学术活动，提高社区卫生技术人员的素质和专业技术水平[22]。
6 结论
大力推进城市社区卫生服务建设和发展，是社会和谐发展赋予政府的重大政治责任。政治责任是指政府官员制定符合民意的公共政策并且推动其实施的职责，与公共权力密切相关。政府对健康负有不可推卸的政治责任，保证每个公民都享有最基本的健康保健，保证公民共享社会文明成果，是政府义不容辞的责任。近年来，我国的经济水平有了很大提高，但贫富差距进一步扩大，影响了健康的公平性和医疗服务利用的均衡性，由于区域间、各社会阶层间的收入和基本公共卫生都存在一定的差距，社会成员之间依靠自己的力量享受到的公共卫生和基本医疗卫生服务肯定存在差距，政府的政治责任就是要从政策上主导，建立公平的卫生服务体系，努力缩小这种差距，提高人居幸福指数，力求实现居民间基本医疗卫生服务的公平，保障公民健康公平。社区卫生服务中预防的功能是防控重大公共卫生事件的重点；而且，社区卫生服务机构可以发挥街道、群体、各社会团体、医务人员、家庭的优势，依托严密的组织网络结构，作出快速敏捷的反映，在控制传染病源，切断传播途径，保护易感人群方面构筑起三道防线；还可以建立有效的防范、治疗、保障机制，开展各种形式的宣传教育和健康促进活动。社区卫生服务作为公共卫生体系的基础环节，在疾病预防控制、突发公共卫生事件的医疗救治、卫生监督执法和公共卫生信息系统建设中发挥不可替代的重要作用。
总的来说，加强社区卫生工作，发展城市社区卫生服务，要求各级政府必须进一步解放思想，更新观念，深化改革，坚持政府主导、社会参与，加快整合卫生资源，建立健全社区卫生服务网络，加强社区卫生服务队伍建设，强化综合一体化服务，拓展社区卫生服务领域，完善社区卫生服务功能，坚持质量效益优先，提高社区卫生服务水平，努力为居民提供"低成本、广覆盖、高质量"的社区卫生服务，发挥其双重网底功能，最终实现"人人享有基本医疗卫生服务"的目标。
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