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关键词：慢性肾功能衰竭血液透析动静脉内瘘
慢性肾衰患者需做血管保护及血管扩张训练。只要慢性肾衰竭诊断成立，有可能发展至需替代治疗，即不能在前臂血管进行有创操作或治疗，尤其不能在静脉内留置输液导管、不在外周静脉输入刺激性强的药物等。对已建立静脉内瘘静脉充盈不满意的做静脉扩张训练。手术前要全面了解患者情况，询问病史、评估心功能、有无瘢痕体质等病史；患者上肢是否等粗，有无水肿；了解前臂动脉、静脉系统，静脉是否有侧支，过度扩张或充盈不好的静脉远、近端是否通畅等。对肥胖患者、女性更应该仔细寻找前臂静脉，可借助超声检查发现可手术静脉，必要时可行血管造影检查，以确定手术血管的状况。手术前纠正严重高血压、高度水肿、凝血异常、高粘滞血症、高血脂等，更应向患者说明手术目的、注意事项及需要患者配合的工作。
腕部头静脉桡动脉内瘘为首选部位。此位置血管表浅易于穿刺，可选择血管长、部位多、应用时间长，一旦血栓形成容易在近端再次手术成瘘，如有并发症也易于处理。头静脉桡动脉侧吻合后，血流量充足且保留了桡动脉完整。如头静脉条件不好的，也可以做桡动脉浅置加头静脉桡动脉端侧吻合术，一旦吻合口栓塞或静脉不能再手术也可长期应用浅置桡动脉进行血液透析。手术强调无张力外翻，无扭曲吻合，只要静脉及动脉切开整齐，无需过多分离外膜，发现硬化斑块应钳出。尿毒症患者有凝血异常，又因基础病不同、营养差、血管壁薄、透析肝素化等，手术中更应细致，止血彻底。在手术室进行无菌手术，无需常规抗生素预防治疗，视患者情况决定是否抗凝治疗。自体动静脉内瘘一般需要4～8周时间才能成熟。成熟的标志为静脉明显扩张，动脉化的血管壁增厚。熟练掌握内瘘的日维护，特别是新瘘的穿刺及压迫止血技巧以及患者对内瘘的自我保护可延长动静脉内瘘的使用寿命，保证较好的透析效果，提高患者的生活质量。内瘘穿刺前选择好穿刺部位，使针头斜面与皮肤成40至45度角，穿刺针选用16号针，动静脉穿刺点之间相距5～8cm以上，穿刺时不扎止血带，两个穿刺点均不能选在吻合口及静脉瓣附件，用“绳梯式”、“区域式”、“扣眼式”的方法穿刺血管，切忌定点穿刺。
否则易损伤血管壁引起纤维化或假性动脉瘤的发生，动脉瘤存在易出现血栓、感染、出血。患者有假性动脉瘤时，应使用弹性绷带加以保护，避免继续扩张及意外破裂。透析结束将棉球置于穿刺点拔出穿刺针后用弹力绷带环扎止血，压迫时间一般20分钟左右。大夫应在每次上下机测量血压时听动静脉瘘血管杂音，及时发现及纠正异常情况。新瘘未成熟急需使用时的穿刺，动脉端可选择肘部血管（尽量远离瘘口）向心性穿刺为佳。静脉端可选择下肢大隐静脉以减轻未成熟瘘的负担。长期透析患者反复穿刺，血管易硬化，可用多磺酸粘多糖软膏（喜辽妥）按摩瘘管。血液透析后第二天开始，可以热敷穿刺部位。指导患者坚持每次透析前用肥皂水清洗内瘘侧肢体，出现皮肤瘙痒，应禁忌抓挠，可局部擦油性抗生素软膏，如百多邦等以预防感染。透析期间指导患者每日定时检查扩张静脉搏动情况，抬高瘘侧肢体，减轻末梢水肿，敷料包扎松紧适宜，并进行功能锻炼，嘱患者多作握拳、握球运动等，内瘘仅供透析使用，平时穿宽松的衣服，睡眠时不要压迫瘘侧肢体，，避免瘘侧肢体做重体力劳动或剧烈活动、提重物、戴手表和过紧的护腕等，注意瘘侧肢体保暖。嘱患者严格控制干体重的增长，干体重增长过高导致透析时脱水过多、过快，均可引起动静脉内瘘血栓形成。如遇内瘘阻塞病人，立即采用尿激酶早期溶栓或手术治疗，科学采取措施达到目的。:
总之，动静脉内瘘的寿命受很多因素影响，有的可控，有的不可控。要加强护士自身技术、素质和对内瘘认识的提高，加强协助患者依从性提高的决心和耐心，培养较好的语言表达能力，建立指导、合作、友好的护患关系，取得患者的信赖和合作，将这种持续性、责任感、系统性的内瘘管理贯穿于透析治疗的始终，才能从真正意义上延长动脉内瘘的使用寿命。
参考文献
[1]王质刚.血液净化学，第2版.北京：科学技术出版社，2003：90-107.
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[3]林红英.如何延长内瘘使用寿命.护理杂志，2000，6（8）：79.</P<p>（5）：11.
［摘要］经皮双侧髂内动脉造影／灌注化疗，经皮双子宫动脉造影/灌注化疗／栓塞术是目前治疗宫颈癌的一种新技术，具有微创性、可重复性、定位准确、疗效高、并发症少等特点，护理起举足轻重之作用，护理的配合直接影响手术的成败。
［关键词］经皮双侧骼内动脉造影／灌注化疗；经皮双子宫动脉造影／灌注化疗／栓塞术；放射介入
护理配合是保证手术顺利进行的重要环节。经皮双侧髂内动脉造影／灌注化疗，经皮双侧子宫动脉造影／灌注化疗／栓塞术是放射介入治疗宫颈癌的一种新技术，由于具有微创性、可复发性、定位准确、疗效高、见效快、并发症少的优点，得到了临床认可，我院自2004年以来成功治疗宫颈癌36例，取得了良好的护理效果并广泛采用，而患者的护理是放射介入治疗的一个重要环节，也是我院护理由单一的临床模式向医技影像发展，迈出了重要一步，尤其是DSA的出现给现代护理提供了一个新的发展领域，介入治疗技术操作的成败和患者的愈合有着十分密切的关系，因此做好放射介入护理意义之重。
1心理护理
介入治疗是目前国内外较先进的微创手术，是一门新型高科技术，难以让患者甚至医务人员了解，因此难免会产生各种各样的心理障碍，首先要从心理上消除患者的思想顾虑与疑问。由于介入治疗各种患者始终处于清醒状态。有必要术前向患者及家属说明手术的优越性。目的意义、操作过程、配合要点、术中有哪些不适、如何克服使患者对手术过程有个大概了解，鼓励患者说出自己的顾虑，并加以疏导，以消除因紧张恐惧导致的交感神经兴奋，使心率加快，血管痉挛，同时对家属交代手术后可能出现的并发症意外，了解患者对病情的知晓程度，做好保密性护理工作，使患者详细了解这项高科技术的优越性，从心理上充分接受手术。
2术前准备
2.1详细了解患者病情
全面评估其心理、生理状态，制定详细护理计划。
2.2详细了解患者的T、P、R、BP、心电图、血常规、肝肾功能、出凝血时间、彩超、CT、MRI、出凝血，异常白细胞过低者、体温过高者应暂停手术，择期手术。
2.3手术视野准备，备皮范围，双侧腹股沟至大腿1／3处，包括会分并注意双侧穿刺部位动脉搏动强弱，有无皮肤破损以及下肢肢体皮肤温度、颜色有无疾患，以确定在哪侧肢体进行穿刺。
2.4碘过敏试验
术前进行碘过敏试验，并观察结果，详细记录，在做碘过敏试验时，应严格掌握适应证，详细询问患者有无过敏史，对于有药物过敏史者，应尽量使用非离子型造影剂，手术前给予抗组织胺类，如扑尔敏、苯海拉明、地塞米松等药物预防。
2.5胃肠道准备
术前24h，进易消化的流食、半流食，避免肉类及难消化的油炸食品，术前4h～6h禁食禁饮，由于术后患者需平卧24h，大小便不方便，必要时留置导尿管。
2.6药物及器械准备
根据手术项目准备不同型号的导管，导丝，动脉鞘，穿刺针，并备好氧气筒、吸痰气、除颤仪、心电监护仪等抢救器械。药物包括栓塞剂、抗癌药、急救物品如肾上腺素、阿托品、利多卡因、地塞米松等
3术中护理
配合热情接待患者，态度要和蔼，做好思想解释工作，消除紧张情绪及恐惧心理，取得患者信任，对不能消除紧张情绪者，给安定10mg，肌肉注射，了解患者是否患有高血压、心脑血管疾病，是否有出血倾向，做到心中有数，对病情较重者，应建立静脉输液通道，并保持畅通，确保意外时抢救用药。将患者平卧于DSA床上，协助医生暴露手术视野，配合医生穿手术衣，铺无菌巾、大单、防护套，配合皮肤消毒、配制肝素盐水备用，抽取品备用，正确配制化疗药物，确保剂量，准备好手术中的一切药物，及器械导管，并记录术中进行的情况，必要时追加器械导管及造影剂。严密观察生命体征变化，并做好心电监护，发现情况及时和医生取得联系，做好相应处理。严密观察造影剂使用后发生的反应，如出现胸闷、心悸、呼吸困难、低血压及心律失常，应及时和医生采取相关处理措施，若出现荨麻疹，应静脉推注地塞米松5mg~10mg，出现呕吐、恶心，应将患者头侧一边，以防呕吐物误吸入呼吸道而导致窒息，必要时吸痰给予胃复安肌肉注射。
4术后护理
卧位及穿刺肢体的护理：由于穿刺点必须加压包扎止血24h，因此，术后患者必须平卧24h并保持穿刺肢体伸直制动6h，以利血管穿刺口收缩、闭合，保持血流畅通，预防血栓形成，患者平卧时间超过6h，可向左右侧卧，必须用力压紧穿刺部位方可侧卧，穿刺肢体必须伸直不可弯曲，避免用力咳嗽打喷嚏，而造成局部压力突然过高而导致出血，密切观察穿刺点有无渗血，血肿形成并保持包扎处敷料干燥无污染，注意术后24h内肢体远端皮肤的温度、颜色、感觉及足背动脉搏动情况，以防动脉血栓形成。
5生命体征观察
术后4h~6h内严密观察生命体征变化，每0.5h~1h测量1次体温、脉搏、呼吸、血压、并做好心电监护，详细记录24h内的出入量、尿量，以防肾功能损伤，嘱患者多饮水以促进药物及造影剂的排出，多数患者术后有不同程度的体温升高，一般在37℃~39℃之间应及时采用物理降温必要时药物降温，术后大量的水化，可加速化疗药物从肾脏排出以降低化疗药物的毒性，此时要患者的心肺耐受性，即要达到水化的目的，又要在患者心脏功能允许的前提下增加心脏负荷，因此护士必须即时掌握患者的心脏功能，做好心电监护，要严格注意患者在水化时有无心慌气短症状，注意输液速度不可过快，避免意外发生，并加强营养，注意饮食，以清淡、易消化的流食和半流食为主。
参考文献：
［1］谢春明.介入在妇产科疾病中的应用［M］.太原，2002,12：8492.
【关键词】颈椎损伤护理颅骨牵引
颈椎损伤病变部位高,致残率、病死率高,我科自2000年6月至2005年11月共收治35例，占同期脊柱损伤的23.5％，取得了良好的效果,现总结如下。
1临床资料
本组35例,男25例,女10例,年龄9岁～68岁,其中颈椎骨折8例,脱位10例,骨折合并脊髓损伤25例。病变部位:寰枢椎5例,颈3、47例,颈5、612例,颈711例。
2治疗及预后
牵引治疗18例,经口齿状突切除后路植骨2例,齿状突螺钉固定2例，前方入路椎体次全切除植骨9例,椎板减压4例。25例合并脊髓损伤中按Frankel分级，恢复一个级别者12例,两个级别5例,三个级别1例,无变化4例，死亡3例。
3护理
颈椎损伤病情重,发生率高,据报道我国每年每百万人口中有6.7人颈椎损伤,瘫痪率高达50％［1］。作好这些患者的护理工作,无论对家庭和社会将具有非常重大的意义。护理中我们体会到下列几点非常重要。
3.1搬运中的注意事项
颈椎损伤中即便脊髓未损伤,但因搬运不当亦可造成患者瘫痪,因此在急救、搬运过程和给患者翻身时一定要牵引头部，保持头与躯体成为轴位，避免颈椎伸屈或扭转［2，3］，否则极易加重脊髓损伤。
3.2呼吸的观察与护理
3.2.1呼吸肌麻痹
颈椎骨折合并脊髓损伤的患者易引起膈肌麻痹、呼吸肌无力,特别是寰枢椎脱位骨折更易压迫延髓,导致中枢性呼吸衰竭。应严密观察这类患者的呼吸,备好氧气、吸引器及各种急救药品。若出现呼吸困难立即行气管切开,对呼吸突然停止者行呼吸机辅助呼吸。做好患者的解释工作，减轻他们的恐惧心理，使之配合好治疗工作。
3.2.2手术后的护理
对于前路手术后的患者，切口出血压迫气管、喉头水肿及脊髓水肿，都威胁着患者的呼吸功能，患者每时每刻可能发生呼吸停止，因此，要定时观察切口引流物的量和颜色，定时雾化吸入。如果喉头水肿，应在雾化吸入中加入一定量的地塞米松；出血者立即拆除切口缝线，放出血液。术后床旁常规备气管切开包、呼吸机，以防不测。
3.3吞咽困难的护理
术后立即发生，可能是术中损伤喉返神经或喉头水肿，在严密观察的同时，立即向主管医生汇报，查明原因。对于喉头水肿者，加强雾化吸入；喉返神经损伤者，配合医生做进一步处理。但在患者恢复前避免卧位饮食的同时，减慢饮食速度，吃饭喝水时不要说话,严重者鼻饲饮食。术后1个月发生者，常为植骨块脱落所致，此时及时通知医生，手术治疗。
3.4颅骨牵引护理
对于行颅骨牵引的患者，首先应做好解释工作，说明牵引的目的和注意事项，使患者作好心理准备，以增加患者战胜疾病的信心。每日牵引处滴75%酒精2次，每周换药一次。
3.5高热的护理
颈椎损伤因植物神经系统紊乱，导致体温调节功能减退，常会出现高热。此种高热与感染性高热不同，应以物理降温为主，采用冰帽、酒精擦浴，并嘱患者多饮水。其次可遵医嘱应用激素，但应严密观察，以防消化道出血等并发症［4］。
3.6尿道管理及排便护理
排便及尿道管理是重要的一环，伤后3d即可夹闭尿管,定时或觉得腹胀时开管,若患者出现;尿液从尿管周围溢出;或尿管注入200ml冷生理盐水,10min由尿管流出者表明膀胱功能可能恢复［1］,可拔除尿管。训练排便时每天在餐后进行一次,目的是利用胃-结肠反射作用促其排便,训练同时按摩下腹部,刺激区诱发排便,食用富含纤维食物。对上述无效者试用缓泻剂或剂。
3.7褥疮的预防
截瘫患者皮肤失去知觉，加之长期卧床，骨突出部位长期受压，血液循环障碍，极易造成褥疮［5］。所以应用气垫床，每2h翻身一次，按摩骨突部位并涂滑石粉，保持床铺平整柔软，翻身时要注意躯体与头颈成一轴线，同时他人应牵引头部并保持一定的牵引力，防止牵引突然松脱发生意外。
3.8康复护理
3.8.1防止肌肉萎缩关节强直
防止关节长期不活动而强直，失去正常功能。做肢体被动运动，可保持关节韧带活动度，减慢肌肉萎缩，防止肌腱韧带退化和关节强直。各关节各方向被动活动时，幅度应从小到大，髋关节伸展及内旋，膝关节屈伸，踝关节内外旋等运动，同时按摩脚趾末梢小关节到大关节，以促进血液循环。
3.8.2肢体运动锻炼
对不全瘫痪的患者在伤后或术后2周即可行徒手体操训练,继而试用哑铃、拉力器增强臂力。下肢训练是利用床上吊环平衡牵引,充分使膝、踝等关节活动。伤后3个月进行躯干上部的平衡训练,依靠背部支具先倾斜30°,再逐渐坐直。然后进行离床训练,最后借助工具站立、使用轮椅或行走［6］。
4体会
颈椎损伤的康复治疗应坚持下列原则:给予良好的心理护理,帮助他们认识所存在的功能障碍是客观事实,正确对待伤残,对生活前途充满信心,使他们有良好的适应社会的能力；保持或改善损伤后的残疾功能,促进躯体和肢体功能平稳及运动协调能力；预防褥疮、泌尿系和肺部感染等并发症；早期主动或被动关节功能锻炼；医疗体系的训练应坚持,从被动到主动,由简单到复杂,从弱到强,由床上到床下,从静止到运动的原则。
【参考文献】
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［4］张天花，徐军.颈椎损伤患者体温异常的观察与护理［J］.山西医学杂志，1995，9（6）：262263.
口语交际是听与说双方互动的过程，是面对面你来我往的信息交流，是双向互动式的动态语言实践活动。在低年级口语交际课教学中，应着眼互动，依据交际内容创设情境，让学生在交际情境中“情动而辞发”，产生交际欲望，乐于交际，自主交际，习得口语交际的文明态度和语言修养。
1.从生活中来到生活中去。低年级语文教材中的一些口语交际话题直接来源于学生的日常生活。在教学中，可设计符合学生生活实际的情境，从生活中来到生活中去，引发学生的心理需要，调动学生生活积累，使学生在口语交际中说得真实，说得具体，说得有趣，从而有效地培养学生的口语交际能力。如：教《买文具》，怎样让学生自己学会买文具呢？可先引发学生的生活需要：“在生活中我们偶尔一两次没带文具可以向同学借，应应急。可要是自己没有这种文具，学习时又要用，该怎么办呢？”再创设三个生活情境使学生回到生活，在生活中交际，在交际中生活。①结合生活经验，进行尝试交际——“我去买文具”。现场即兴和教师一同表演买文具的过程，在尝试中发现交际中存在的问题。②凭借录像、道具，进行实践交际——“红领巾文具店”。在观看生活录像中明白如何文明购物，并由小组借助实物道具“搭设”若干个“红领巾文具店”，实践体验买卖文具。③拓展生活情境，进行求异交际——“该怎么办”。教师以买到一支断水的香水圆珠笔为由，请学生帮助教师解决问题。接着展开学生讨论：在平时买东西时还遇到过别的情况吗？遇到这些情况该怎么办？学生自己创设了“以次充好”“价钱太贵”“忘了找钱”等生活情境，与同学一起进行口语交际，不仅提高了口语交际能力，而且学会了交易的生活技能，丰富了生活经验，为“学会生存”奠定了基础。
2.眼动耳动口动手动心动。低年级语文教材中的一部分口语交际内容是指向景物的。在进行以景物为内容的口语交际时，应以观察、想象为基础，因为即使是可感、生动的外界景物如若少了学生自身的形象感知、内化，口语交际也只会是苍白无力的。而好动是孩子的天性。从心理学的角度说，低年级儿童的动作思维占优势。在教学中，要创设充分调动学生感官的情境，使之眼动、耳动、口动、手动，进而由感生情；真正心动，在动中认识事物，在动中思考问题，在动中帮助交际。如：教《秋天里》，为了让学生真正“动”起来，教师创设了三个情境。①走进秋天，亲身体验——“我们眼中的秋天”。秋天，教师和家长带着学生走进大自然，在树下捡落叶，在田间看稻田，在花前赏，在山头听鸟鸣，教师、家长和学生共同观察、感受、交流，收集秋天的图片。②开展竞赛，合作贴图——“我们手中的秋天”。以开展小组合作贴图竞赛的形式创设竞赛情境，学生一边动手合作将准备的图片贴成一幅图画，一边商量贴什么图和怎样贴图。③看图引思，分享趣事——“我们心中的秋天”。以书上的情境图为依据制作动画课件，创设图像情境，激发学生对秋天趣事进行回忆和想象，在师生、生生的询问交流中一起分享心中的秋天。随后，虚拟“秋天”，让学生以“秋天，我想对你说”的形式吐露真情。这样，学生在多种多样活泼有趣的情境中，真正地做到了眼动、耳动、口动、手动、心动，不仅进行了口语交际训练，还在关爱自然、关爱社会中学会了人文关怀。
3.人事景三位一体。图画故事和情节故事有时也作为低年级口语交际的话题。这类口语交际内容都是出示一个不完整的故事，将话题蕴含在故事中，要求将故事补充完整，或续情节，设置悬疑，使交际内容具有模糊不确定性，为发挥想象力提供广阔的空间。在教学中，应从低年级学生的认识心理特点考虑学生思维、表达的承接性，抓住故事的三要素（人物、事件、场景），创设三位一体的故事情境，使学生感到真切，达到交际目的。如：《小兔运南瓜》一课的口语交际，教材上只有开头、结尾两幅画图，至于小白兔用什么办法运南瓜，书上只给了一幅空白图。课堂上，教师在让学生了解故事大意的前提下，创设了三个情境。①走进故事，置换角色——“小白兔想办法”。以书上的两幅故事图中的人物、事件、场景为蓝本制作卡通画片，吸引学生走进故事，引发疑问，换位思考：“假如你是小白兔，你会用什么办法运南瓜？”让学生独立思考、交流，把办法说清楚。②设置场景，各抒己见——“小白兔的记者招待会”。作为小白兔运南瓜这个故事的延伸部分，设置记者招待会，现场布置好场景，并配以记者证、话筒等道具，让记者们和小白兔们各抒己见，据理力争。③人物表演，完善故事——“小白兔运南瓜”。学生先在小组里安排好人物角色，由“导演”组织大家排练，再用立体图板搭设起“菜园里”“路上”“家门口”等场景，选出几个小组戴上不同角色的头饰，分别按故事情节表演。学生在一个个喜闻乐见的故事情境中饶有兴致地进行口语交际，既培养了文明、和谐地进行人际交流的综合素养，又张扬和发展了个性。
二、凭借情境，互动交际
参与交际的人，不仅要听懂对方的交流信息，还要适时接话，谈自己的意见和想法，在双向互动中实现信息的沟通和交流，这就需要凭借情境实现互动交际。
1.让学生会问答。一问一答是学生在日常生活中常用的交际形式。在低年级口语交际课中，如何把自己的意思说清楚，如何让对方把意思说清楚，可以采用问答的形式。如《买文具》一课中“结合生活经验，进行尝试交际”的环节，可创设“我去买文具”的交际情境，让买过文具的同学说说自己的体会，其他小朋友提问，促使他（她）把话说清楚。请看片段。生[,1]（上台介绍）：上次，我的橡皮掉了，就自己去商店买了橡皮擦。我问售货员阿姨有没有橡皮擦卖，售货员阿姨就卖给了我一块。生[,2]：那你一开始怎么问的？生[,1]：阿姨，请问有橡皮擦卖吗？生[,3]：那阿姨说了些什么呢？生[,1]：她说：“我们这儿有好多种橡皮擦，你要哪种？”我说：“我要那块黄色的‘白雪’橡皮，它擦东西干净。”生[,4]：你没问她价钱吗？生[,1]：问了，她说：“1元钱。”生[,5]：那后来呢？生[,1]：后来我给了阿姨1元钱，阿姨给了我橡皮擦。我说声“谢谢，再见”就走了。从上述片段可以看出，学生学会了问答，不但能使交流可持续发展，而且能使学生的口语能力不知不觉中得到提高。
【关键词】颈椎病颈椎间盘假体人工颈椎间盘置换术围手术期护理
颈椎病是骨科常见病和多发病，严重者可致大小便功能障碍甚至高位截瘫，对生活和工作均造成很大影响。人工颈椎间盘置换术作为治疗颈椎病的新技术，在维持病变节段椎间盘活动度的同时，可避免邻近节段的非正常应力，治疗效果良好。我院2003年5月至2005年10月行人工颈椎间盘置换术14例，早期临床效果满意，现将护理报告如下。
1临床资料
1.1一般资料本组14例（18个节段），男11例、女3例，年龄35～55（4.1±8.7）岁。11例慢性起病，病史1～10（5.3±9.6）年。3例因外伤导致急性颈椎间盘脱出。术前均有不同程度的脊髓压迫症状，不完全截瘫伴大小便功能障碍3例。
1.2手术方法简介在全麻下取仰卧位，C臂X线机透视定位使颈椎目标间隙处于一条直线上，以病变为中心，经颈前入路显露椎体前方。常规切除椎间盘组织，注意勿损伤上下终板。用中心定位器、角度测量器等辅助定位，用适宜人工颈椎间盘假体置入并在假体前方置引流管一根接负压瓶并分层缝合[1]。
1.3结果术后随访6～48个月，患者症状明显缓解，脊髓功能明显改善。Odom评级11例优，3例良。置换节段前屈、后伸活动范围（ROM）3.5°～8.0°，左右侧屈活动范围2.3°～4.5°、2.6°～4.2°。复查时X线摄片显示假置良好，未发生假体偏移或下沉。
2护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理人工颈椎间盘置换是一项新手术，患者患病时间长，对该手术效果和成功率持怀疑态度，担心手术失败加重病情甚至危及生命，因此，均存在不同程度的紧张、恐惧心理。我们耐心与患者交谈，向患者及家属介绍麻醉方式，手术的必要性、方法、优点及术后康复程序、注意事项；介绍成功病例，创造舒适的环境，取得家人的配合，增强患者战胜疾病的信心。
2.1.2术前准备
2.1.2.1一般准备：①术前备皮，操作时防止损伤皮肤。②常规配血800ml。③完善各项检查。④术前常规禁食、禁饮，练习床上大小便。⑤为预防感染，术前晚给予有效抗生素。
2.1.2.2呼吸功能锻炼：术前3d开始指导患者进行深呼吸咳嗽训练。①缩唇呼吸。指导患者在嘴唇半闭（缩唇）时呼气，类似于吹口哨的口型。该方法包括小量吸气，长时间缩唇呼气。呼吸按节律进行，吸气与呼气时间比为1∶2或1∶3，尽量将气体呼出。同时呼吸次数较平时减慢（8～10次/min）。训练15～20min/次，3～4次/d[2]。②咳嗽训练。鼓励患者积极咳嗽、咳痰，咳嗽时按住胸部，嘱其深吸气，用爆发力使肺深部痰液咳出，3次/d。
2.1.2.3唤醒试验练习：术前训练患者听命令动脚趾，以便术中及术后能正确理解医务人员的命令动脚趾，以及时发现脊髓有无损伤，减少神经系统的并发症。
2.1.2.4颈托的佩戴方法：术前讲解使用颈托的目的，并演示正确使用方法，便于术后正确使用。佩戴时患者先取侧卧位，操作者用双手牵拉头部，将颈托后半部置于颈项后面；再取平卧位，将颈托前半部置于颈部，使颈托前后边缘重迭，用固定带系紧。取下时患者先取平卧位，按与佩戴程序相反的顺序取下。术前3d开始训练，3次/d，30min/次。
2.2术后护理
2.2.1一般护理患者术毕即戴颈托，搬动患者时，必须有专人双手扶持患者头颈部并轻轻牵引，另外3人站于患者右侧，保持颈、胸、腰椎体在同一轴线上，并保持呼吸道通畅。常规使用心电监护，每30分钟记录1次。术后第1天开始鼓励患者做深呼吸及咳嗽动作，给予雾化吸入，2次/d，防止喉头水肿及肺部并发症的发生。观察引流液的量、颜色、性质，每30～60分钟挤压引流管1次，确保引流通畅。正常50～200ml/d，色淡红，若引流量＞200ml/d，色鲜红，应及时处理。本组2例术后当天引流量多，血压偏低，及时予以输血后病情稳定，未发生并发症。术后24～48h引流量≤30ml即可拔管，本组患者均于24～48h拔出引流管。术后3～5dX线摄片了解人工颈椎间盘的位置。
2.2.2护理平卧6h后开始翻身，每2小时协助患者翻身1次，操作时必须有专人双手扶持患者头颈部并轻轻牵引，进行轴型滚动式翻身，保持颈、胸、腰椎体在同一轴线上。先将患者双膝屈曲，一手置其肩背部，另一手置于臀部，翻向一侧，背部垫枕。更换时，可从左45°、平卧、右45°，逐渐过渡到60°。嘱患者不可强行自主翻身，以避免颈椎用力不当或扭曲致人工颈椎间盘滑脱。卧床患者骨突处予以保护，骶尾部垫水波纹垫，预防压疮的发生。本组患者均无异常。
2.2.3早期并发症的观察及预防
2.2.3.1脊髓神经根受损：人工颈椎间盘置换稍有不慎即有可能损伤脊髓或神经根，术后也可能因水肿、血肿压迫脊髓而发生神经系统症状。术后72h内定期监测双下肢的感觉、运动功能及括约肌功能,并与术前比较。让患者活动脚趾及进行触摸，检查患者双下肢感觉和运动功能是否存在；有无恢复活动的足趾感觉运动功能出现减退或消失迹象，以及局部切口触压痛明显等。发现异常报告医生处理。本组均无脊髓神经根受损的发生。
2.2.3.2人工颈椎间盘滑脱：人工颈椎间盘滑脱是人工颈椎间盘置换手术失败的主要原因之一，及早向患者说明预防滑脱的重要性，使之从思想上提高认识并告知患者具体注意事项，以加强防范意识。给予正确的护理，术后3～5d病情稳定者行X线摄片，正常者可按术前佩戴方法在医务人员的指导下在床上佩戴颈托并协助坐起，5～7d下床扶行活动。颈托对术后的颈椎可起到制动作用，短期内可增加颈椎的稳定性，缩短卧床时间。本组9例患者于术后5d佩戴颈托扶行下地活动，2例于术后7d佩戴颈托扶行下地活动，3例术前不完全截瘫患者于术后1月即在轮椅上活动。单个人工颈椎间盘置换的患者颈托佩戴时间为10～15d，多节段人工颈椎间盘置换者则为15～28d。本组无1例人工颈椎间盘滑脱。
2.2.3.3椎间隙感染：人工颈椎间盘置换患者一旦发生椎间隙感染，不仅手术失败，同时也对患者生理、心理、经济上造成极大的损伤，故应遵医嘱合理使用抗生素，并注意观察全身症状和生命体征变化，保持伤口敷料的干燥，动态观察切口局部状况（包括红、肿、热、痛等）。严格无菌操作，预防感染发生。本组均未发生椎间隙感染。
2.2.3.4颈前血肿及喉上、喉返神经损伤：严密观察伤口渗血情况，有无呼吸困难，了解患者的发音和吞咽情况，鼓励患者发音，判断有无声音嘶哑或音调降低、误咽呛咳[3]，及早发现异常并通知医生处理。本组1例出现喉上神经牵拉症状，表现为一过性声调降低，3d后逐渐恢复。
2.2.3.5脑脊液漏：注意观察患者有无低颅压症状，如头晕、头痛、血压偏低、恶心呕吐等。观察伤口敷料渗液的颜色，负压引流液颜色的变化，当早期引流的液体带有血性，而以后却变为透明清亮的液体时，考虑有脑脊液漏发生的可能，立即取头低脚高位，同时报告医生处理。本组均未发生脑脊液漏。
2.2.4康复指导
2.2.4.1早期活动：人工颈椎间盘置换术最明显的优势在于治疗颈椎病的同时保存了颈椎的活动性，保证近期疗效良好，有效解决了传统颈椎前路融合固定术后颈部活动受限、远期相邻节段退变加速的并发症等问题[4]。术后早期指导患者床上适当活动肢体，做深呼吸，减少卧床并发症，为下床活动创造条件。①膝、踝关节训练。膝、踝关节屈伸，在每一位置维持5～10s，重复20次（组），2～3组/d。②直腿抬高运动（主动为主，被动为辅）。平卧位，下肢伸直离开床面，抬高40°～45°，保持10s逐渐增加到20s，重复40次（组），3～4组/d。术后第1天即可开始以上锻炼。超级秘书网
2.2.4.2加强障碍肢体功能锻炼：颈椎病脊髓受压损伤后，可造成上肢或下肢运动功能损害，因此，应加强恢复性训练。①拇指对指、握拳后用力伸指练习。3次/d，10～20min/次。②肩、肘、腕关节练习。各关节屈伸、旋转运动，3次/d，10～20min/次。③项背肌及颈部运动范围练习。4次/d，5～10min/次。活动范围及强度应循序渐进。④步行练习。术后5～7d可戴颈托下床活动，必须有人在患者旁协助，活动量以不疲劳为度。
2.3出院指导指导患者勿做颈部过度屈伸及左右过度扭曲的动作，保持正确的姿势，伏案时间每1小时左右活动颈部1次；继续加强功能锻炼，进一步进行较精细的活动练习，如写字、使用键盘、织毛线等；睡眠时枕头高低适宜，位置恰当，颈部防止受凉；半年内不提重物、禁止剧烈活动或从事重体力劳动，行多节段人工颈椎间盘置换的患者术后3～6个月注意乘车安全，防止颈椎骤然过屈过伸；定时门诊复查，术后第1、3、6个月门诊复查，出现不适随时就医。加强营养，增强机体免疫力，防止局部及全身感染，预防感冒。
【参考文献】
[1]杨述华,邱贵星.关节置换外科学[M].北京:清华大学出版社,2005:900904.
[2]田勋燕.术前呼吸训练改善肺减容术后患者呼吸功能效果观察[J].护理学杂志,2005,20(14):3031.
摘要：目的:探讨人工授精术妇女的心理状态及护理干预措施。方法：自拟心理状态调查表,对行人工授精术妇女（人工授精组120例）进行心态调查分析，并与自然受孕妇女（自然受孕组120例）进行比较。结果：人工授精组在“是否非常渴望怀孕”、“担心后代是否存在生理缺陷”、“渴望提供相关医学知识”、“社会压力大”等方面与自然受孕妇女组比较，差异有显著性意义（P＜0.01）;而且人工授精组普遍存在“担心医院是否为其保密”、“手术成功率有多少”、“手术是否疼痛”、“是否有副作用”等的心理问题。结论：接受人工授精术妇女存在着较大的心理压力,有必要针对性地进行护理干预，以提高手术成功率。
关键词：人工授精；妇女；心态分析；护理干预
DiagnosesandNursingInterventiononPsychologyofWomenUnderwentArtificialInsemination
Abstract：Objective：Tostudythediagnosesandnursinginterventiononpsychologyofwomenunderwentartificialinsemination.Methods：Todraftpsychologyquestionaryforwomenunderwentartificialinseminationandcomparedwithwomenunderwentnaturalfertilization.Results：Comparedtowomenwithnaturalfertilization,thewomenunderwentartificialinseminationwerereportedtobemorethirstforpregnancy,moreworryaboutthedisfigurementofoffspring,moreyearnforcorrelationmedicalknowledgeandhadmoresocialpressure.Thereweresignicicantdifferencesbetweenthetwogroups(p<0.01).Thewomenunderwentartificialinseminationhadthepsychologyproblemssuchasworryingaboutwhetherthehospitalwouldkeepsecretforthem,thesuccessfulrate,thepainandsideeffectofoperation.Conclusion：Asthespecialcolonyunderwentartificialinseminationhavebiggishpsychologicalpressure.itisnecessarytocarryoutnursinginterventiontoraisethesuccessfulrateofoperation.
Keywords：Artificialinsemination;Woman;Psychologicalanalysis;Nursingintervention
我们就人工授精妇女的心态进行调查分析，并拟出相应的护理对策，报告如下。
1对象与方法
1.1对象：选择2002年9月至2004年3月在我院生殖中心接受人工授精妇女120例（人工授精组）及我院妇产科门诊就诊的自然受孕妇女120例（自然受孕组）为调查对象。240例妇女年龄25～42岁，平均33.5岁，均排除躯体疾病，近半年无重大心理创伤和生活事件。两组年龄、职业、心理状态比较，均P＞0.05,差异无显著性意义。
1.2方法
1.2.1调查方法：自拟心理状态调查表，包括“是否非常渴望怀孕“、“担心后代是否存在生理缺陷”、“渴望提供相关医学知识”、“社会压力大”等8项内容，调查前由经过培训之护师对两组妇女作统一语解释，再由两组妇女用“是”或“否”选项独立完成问卷调查。发出问卷240份，收回240份，有效回收率100%。
1.2.2统计学方法：所得数据采用X2检验。
2结果
两组妇女心理状态调查见表1。
表1两组妇女心理状态比较略
3讨论
本次调查结果显示，人工授精组：①100%妇女“非常渴望怀孕”。由于种种原因未能怀孕，有的妇女经过长时间治疗，花费了大量的医疗费用让她们潜藏着很高的负性心理，表面上无优无虑、表情平静，内心却已潜藏着压抑。与自然受孕组妇女相比，更渴望成功怀孕。②72.5%妇女“担心后代是否存在生理缺陷”。分析其原因为人工授精毕竟不是正常的妊娠方式，有一定的失败率；人工授精组妇女多年不育久治无效，为此信心不足；由于促排卵药物治疗的广泛应用，使人工授精组妇女顾忌较多。③人工授精组与自然受孕组“渴望提供相关医学知识”的人数分别为90%和26.7%。明显高于自然受孕组，其原因为担心自己已超过最佳受孕年龄，造成手术成功率下降，因此对医务人员寄予厚望，渴望得到医务人员更多的指点及帮助。④81.7%妇女感到“社会压力大”。压力大部分来自于社会舆论及家庭邻居的歧视。由于人们受传统思想的影响，加之对妊娠生理知识缺乏，往往把久未怀孕采用人工授精都归罪于女性，使她们长期处于孤独、自责、压抑无助的状态中，终日精神恍惚，甚至担心丈夫变心。
资料表明，在“担心医院是否为其保密”、“担心手术成功率”、“担心手术是否疼痛”和“担心是否有副作用”四项是接受人工授精术妇女特有的心理状况，与自然受孕组比较，差异有极显著性意义。表明接受人工授精妇女承受着更重的心理压力。
4护理对策
4.1建立密切的护患关系：通过调查得知，几乎所有人工授精术妇女都有不同程度的心理压力，且较自然受孕组大。提示护理工作从“减压”着手，针对受术者的心理问题进行耐心、细致的心理疏导，把人工授精术的相关医学知识向受术者及家属宣传，帮助他们认识到人工授精和自然受孕的后代智力、体格的发育无区别；手术操作简单、无痛苦、用时少且是安全的，并承诺为受术者保密，保护他们的隐私；还要特别讲明人工授精的成功率不是100%，以免妊娠失败后承受不了心理打击而带来的不良后果。解除或减轻受术者的思想顾虑，使受术者及家属树立信心，以良好的心态接受手术，以提高手术成功率。
4.2正确认识人工授精助孕技术：向受术者及家属详细说明人工授精术前相关的检查程序及手续，帮助受术者认识并选择排卵期，告诉受术者排卵的一些现象，同时可进行B超监测卵泡的发育、排卵情况，让受术者有一定的思想准备。
4.3手术室情感支持：受术者进入人工授精手术室后，往往会产生陌生、孤独感，特别是有部分接受AID的受术者，由于他们的丈夫不同程度上都有些自卑感，难免会波及到受术者的情绪，加重受术者的心理负担，而影响手术的成功率。手术室护理人员应热情、主动接待受术者，给病人良好的第一印象，消除或缓解受术者的陌生、孤独感，使他们有种“宾至如归”的感觉。
4.4术后指导受术者采取仰卧屈膝并抬高臀部15cm的卧位，至少休息1h后方能起来，以防外溢。告之术后可能有轻微腹痛，是由于中含有的前列腺素刺激子宫收缩所致，疼痛是完全可以忍受的。术后二周禁止，保持外阴的清洁，防止生殖道的感染。同时注意避免感冒，术后安排规律的起居生活，放松精神，调整好心态，保证手术的效果。
参考文献：
［1］郑修霞，夏海鸥，等.妇产科护理学［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2002.307-309．
[关键词]心理护理;精神护理;老年患者
随着医学模式的转变和世界老龄人口比例的上升,老年患者的心理问题已经引起世界医界的重视。我国现有老年人已达一亿多人,占世界老年人口的1/5,研究解决老年人的心理问题,加强对老年患者的精神护理,是当前护理工作非常重要的课题。心理护理在我国历代医家均有记载:“善医者,必先医其心,而后医其身。”《灵枢·本脏篇》也有“志意和则精神专注,魂魄不散,悔怒不起,五脏不受邪。”古人肯定地阐明了心理情志与心理健康的关系,说明了人的心理情志的异常变化会影响内在脏腑的功能变化的道理。为了让老年人充满对生活的希望,以愉快心态健康的生活,就必须加强对他们的心理及精神上的护理。
老年患者的心理状态和青年患者的心理状态明显不同。
老年患者的情绪不稳定,易绝望,他们需要子女的照顾和医生的精心治疗,他们希望早日康复,快快的回到自己的家中,即使是较重的患者也不愿意长期住在医院里。了解了老年患者的心理变化和规律,就可以制定出科学的护理方案,有效地消除老年患者的心理障碍,促使他们以良好的心态积极地配合治疗,尽早获得康复。针对老年人的心理护理及生理护理特点,在护理工作中应心理护理与技术护理并重,要特别加强对老年患者的心理护理和精神护理,做到及时解除患者的不良情绪。我们应采取适当的方法。
首先,当老年患者住进医院开始,我们就应该尽快了解病情,细心观察患者的病情变化,及时解除老年患者身上的疾苦。针对老年人渴望了解病情的要求,主动向老年患者介绍一些本人病情及治疗措施。一般老年人的听力较差,记忆力和理解力都有所下降,反应也较迟缓,在叙述病情时常赘述唠叨,不能准确的说出主述,这就要护理人员耐心的听其叙述,并给以适当的提问,不能表现出不耐烦的情绪。护理人员热情礼貌的语言可在老年患者心目中留下美好的第一印象。和蔼解释性的语言可使老年患者了解自己的病情,消除疑虑,排除心理障碍,用乐观豁达的愉快心态,对待疾病和各种治疗。
耐心细致的疏导和满足他们的合理要求,可以增强老年患者对护士的信心和依赖,以最好心态接受治疗,这样可以充分调动他们机体的抗病能力,帮助达到治疗目的。
其次,老年人的自我调节能力、控制能力、自理能力均较差,再加上疾病的折磨,对他们的身心都造成极大痛苦,这样往往会导致老年患者失去康复的信心,所以护理人员应努力做好老年患者的生活护理,在生活上给予体贴照顾,主动向患者和家属介绍必要的卫生知识及护理知识,并帮助他们调整膳食结构,充分的补充营养,增强体质。在条件许可的情况下,尽量为老年患者创造良好的生活环境。耐心疏导和鼓励他们做一些力所能及的事情,增强生活的自理能力,这样有利于身体的恢复。
再次,老年人考虑问题较多,特别是农村的老年患者医药费需要子女支付,他们怕拖累子女,思想上有一定的压力,会表现出焦虑不安的心理状态,所以我们在治疗上要尽量节省费用,减轻他们的经济负担,鼓励家属合理安排,关心照顾好患者,使老年患者感受到家庭的温暖。解除了他们的心理负担,可使疾病尽快痊愈。医护人员要有高度的责任感和良好的素质,技术操作要精湛熟练,准确无误,尽量减少患者的痛苦,使老年患者从心理上相信我们的能力,感到安全感和踏实感。即使是预后不良和临终的老年患者也要稳定其心理情绪,使他安享生命的最后时刻。超级秘书网
最后,要做好老年患者护理康复指导工作。首先让他们充分认识到自身的社会价值、家庭价值,尽可能恢复自护能力和自制能力。要根据老年患者的不同疾病和自身情况给以康复知识的指导,如饮食护理、睡眠时间安排、肢体功能锻炼和适当休息,可用诚挚而富有同情心和具有说服力语言进行疏导、解释、安慰并及时向家属及子女交待住院时期的护理效果和出院的护理措施,使老年患者树立起“积极乐观的老人观”,帮助他们尽快的恢复自我保护能力。特别要密切观察老年患者的心理变化,尤其夜间更要高度重视对长期疾病折磨而出现忧郁、消沉、沮丧情绪,甚至产生轻生念头的患者,更要细致观察,耐心地疏导,防止意外的发生。为了让老年人延年益寿,让他们在有生之年生活愉快,身心健康,高质量的心理护理和精神护理已是我们必须做好的重要工作了,我们会以认真负责的态度和熟练准确的技术操作,为老年患者服务。
参考文献:
[1]冯建军,张军英.老年患者的心理护理[J].中国疗养医学,2003,5期.
