时间：2023-03-17 18:07:14
序论：在您撰写乡镇医保论文时，参考他人的优秀作品可以开阔视野，小编为您整理的7篇范文，希望这些建议能够激发您的创作热情，引导您走向新的创作高度。
作者：齐刚 单位：河北大学人事处
目前医疗保险住院报销主要依据药品目录来区分医保报销比例，医保患者不论病情大小，住院起付金标准相同，起付金以上部分按药品目录分类计算报销比例，这容易导致部分医保患者“小病大养”，同时也让部分经济困难的医保患者对大病治疗承受不起。保定市目前采用的药品目录为《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》，其中甲类药报销比例为70％，乙类药报销比例为65％。药品目录对指导医保患者就医和控制统筹基金支付起着重要的作用，但作为唯一报销比例依据，不能充分提高统筹基金的使用效率。城乡居民享受医疗保险的待遇相差甚远，有失公平。尽管在农村推行的是与城镇医疗保险体制不同的合作医疗制度，但由于农民收入、乡级财政等诸多限制，实施状况令人担忧，看病难的问题并没有得到很好地解决。我国现行医疗保障制度是按城镇职工、城镇居民、农村居民分别设计的，造成城乡居民在参保缴费标准、报销比例、报销范围、就医选择等方面待遇不一，农村居民的合作医疗保障水平偏低。以保定市为例，保定市城镇职工和居民在一级、二级、三级医院住院起付金标准上不同，但住院报销比例均为70％；农村居民在乡镇卫生院、县级医院、县外医院住院不设起付金，分两档报销，300元以内（县外医院为20000元）报销比例分别为40％、30％、20％，300元以上（县外 医院为20000元）报销比例分别为55％、40％、35％。农村居民的医疗保障水平明显偏低，致使农村居民多发生因病致贫、因病返贫的现象。补充医疗保险与商业医疗保险未发挥其应有作用。根据我国目前生产力发展水平，基本医疗保险推行“低水平、广覆盖”的保障原则，这是客观经济条件所限。随着经济的发展，人口结构和疾病结构的变化，城乡居民越来越迫切需要不同层次、不同需求的医疗服务保障，补充医疗保险和商业健康保险在保险设计上可灵活设计，对基本医疗保险形成有益补充。补充医疗保险和商业医疗保险的保障特点就是“多层次、差异化”，符合市场经济发展需要。目前保定市开办的补充医疗保险仅限于公务员医疗补助、大病保险等少数险种，企业补充医疗保险、商业健康保险开展不普遍。医疗救助未充分发挥自身功能。医疗救助是医疗保险体系的托底机制，医疗救助对象主要为具有当地常住户口的城镇低保户、农村低保户和农村五保户。保定市目前总人口为1100万人，城乡低保户30余万人，农村五保户3万余人，救助对象占总人口的3％。随着经济的发展，低保和五保对象会逐步减少，但城乡低收入家庭重病患者，尤其是重大疾病的医保患者，也同样面临应当救助而无法救助的尴尬局面。医疗救助作为社会医疗保险体系的一部分，救助功能未 得 到 充 分发挥。统筹基金筹资水平比较低，医疗保险保障水平有限。医疗保险目前已基本实现了全民广覆盖，但由于政府与个人对医疗保险的投入不足，医保统筹基金筹资水平仍然比较低，保定市目前城乡居民统筹基金使用率均在90％以上，当年统筹基金基本无结余。在整体缴费水平不变的前提下，医保统筹基金无法提高和改善个人医保待遇。只有大力拓宽统筹基金的筹资渠道，才能逐步改善和提高个人医保待遇水平。
科学设计个人账户资金使用范围，提高统筹基金保障水平。可以改革城镇职工个人账户资金的使用范围，利用个人账户资金设立门诊报销与小型住院报销新的统筹基金，既解决了新医疗保险业务统筹基金的资金来源问题，同时也改善了个人医疗费用实际负担问题，由“活期”个人账户转变为“定期”个人账户，实现医保个人账户的充分利用。适当扩大医疗保险统筹基金使用范围，将门诊治疗费用与低于住院起付标准的医疗费用一并纳入支付统筹基金范畴，根据个人账户资金的划转金额予以一定比例配套补贴，不仅可以提高统筹基金医疗保险保障水平，同时也能控制个人账户资金非正常支出。研究设 立 疾 病 目 录 报 销 办 法，提 高 统 筹基金使用效率。对于普通疾病，一般通过普通治疗就能康复，而且花费总额不高，报销比例可以适当调低；但对于重大疾病，一般医疗费用较高，即便统 筹 基 金 可 以 报 销 约70％部 分，个 人绝对负担金额仍然较 高，适 当调高重 大疾病报销比例，可有效解决老百姓“看病难，看病贵”的问题。研究制定疾病目录办法，由单一的依靠药品目录确定医保报销比例，改 革为 依据药品目录与疾病目录确定医保报销比例，这不仅 提高了统筹基金的使用效率，而且促进 了医疗 卫生资源的合理分配。推动城乡居民医保一体化建设，提高医保统筹层次。推动居民医保制度城乡一体化是医疗保险体系建设的未来趋势，这是均衡城乡医保待遇，促进社会公平的改革措施。对于尚不具备城乡统筹的地区，可在保证正常统筹基金支付的前提下，适当增加医疗保险基金盈余额，建立市县医疗保险基金调剂互助机制，为市县统筹管理做好基础准备。在提高医保统筹层次的基础上，建议由卫生部门统筹管理城镇职工、城镇居民和农村居民的医疗保险工作以及医疗救助工作。卫生部门直接管理卫生机构，天然具备管理优势，统一部门管理有利于医保政策的协调和规范。大力加强补充医疗保险与商业医疗保险建设。医保机构应充分发挥医疗保险举办人的优势，合理利用自身资源，为广大城镇职工、城镇居民和农村居民提供切实可行的、大众化的补充医疗保险途径。有条件的大型企事业单位要主动与医保机构或商业保险公司协商合作、参与补充医疗保险建设。应对不同层次的医疗保险需求，需要引导商业保险公司参与医疗保险体系建设。商业保险公司参与医疗保险体系建设，不仅为医疗保险体系建设提供强大的资金支持，分担政府压力，并且帮助医保机构抑制患者过度消费和医疗机构违规收费等不合理医疗行为，通过在大额补充医疗保险环节发现的不合理医疗行为，及时弥补在基本医疗保险环节发生的漏洞，减少医保基金的不合理支出，提高医疗保障体系整体抗风险的能力。改革医疗救助对象管理，发挥医疗救助功能。在优先对低保和五保人员实施救助的基础上，应逐步将低收入家庭重病患者和无力承担个人医保费用的参保人员，纳入医疗救助的对象。对于中低收入的城乡居民家庭而言，重大疾病的医疗费用是难以承受的，许多家庭因无力支撑医疗费用而放弃治疗。医疗救助基金可以通过多种渠道筹集资金，根据社会经济发展的需要，适当扩大救助范围，为更多确需救助的人提供帮助，确保社会医疗保险体系健全发展。探索养老保险与医疗保险的统筹基金调剂使用机制，提高医疗保障水平。城乡居民的医疗卫生需求与个人的养老问题息息相关，没有健康保证做前提，养老也就失去意义，当发生医保患者无力支付住院医疗费用的同时，还要继续缴纳个人养老保险就显得很无奈。这时，对于患者而言，医疗是第一位的，养老就退居次要了。在目前整体社会保险筹资水平不高的前提下，可以探索建立养老统筹基金调剂医疗保险统筹基金的机制，这部分调剂资金可以通过降低个人养老待遇与补偿缴纳养老金的方式解决，以达到医疗保险统筹基金的更大支付比例。
作者：雷禹 左滕慧子 单位：长江大学学院 兰州大学历史文化学院
随着经济的发展，改革开放之后城乡差距进一步拉大，医疗保障也越来越出于城乡二元分裂状态。农民医疗保障缺失的问题日益明显，农民工的医疗保障问题没有得到政策落实。农村大批剩余劳动力涌入城市，他们的经济承受能力较差，只能居住在城市边缘的城乡结合部，居住环境极差。农民工群体成为新农村合作医疗的“真空地带”。［2］由于户籍制度的限制和规定，他们不能参加务工城市的新农村合作医疗，也不能被纳入到城镇医疗保障体系。他们将游离于农村合作医疗保障体系与城镇医疗保障体系之外，为城市做出了诸多的贡献，却得不到医疗的保障。政府管理的缺位（1）政府不够重视，投入资金少。城乡结合部作为城市边缘地区，是城市各种污染的承担者，他们要为城市的发展埋单，这种不良的环境本身对他们就是一种很大的危害，而政府却没有为他们为城市发展的贡献作出很好的补偿。（2）医疗保障尤其是公共卫生保障是一种“公共产品”，没有得到很好的分配与运作。政府在社会公共事务中处于主导地位，那么这种“公共产品”却只能是由城市居民得到。在这关乎国计民生的事业中，农村居民的医疗保障没有得到良好而有效的覆盖。城乡结合部居民经济水平和保健意识低下（1）城乡结合部居民的构成与特点决定的。城乡结合部居民的混合性、复杂性和流动性增加了医疗卫生事业的难度。对于农民工，一是长期居住在城市居住的农民工，其户籍仍属于农村。二是农闲时在城市务工，农忙时又回到农村。农民工结构的复杂性和易流动性对医疗保障事业管理的难度造成了很大的冲击，所以城乡结合部这一区域的医疗保障事业就亟待解决。（2）城乡结合部居民的经济水平决定的。他们居住在城市边缘，而且其中很大一部分是农民工，他们的收入来源单一，且收入总量少。而且当前药价高，医院收费高，他们没有足够的能力来支付。因此，当下农民“看病难，看病贵”的情况越来越普遍，越来越突出。（3）城乡结合部居民不重视医疗保健。很多大病都是由小病恶化过来的，生病很多都是由于不注意预防与保健。对于这一地区，本身综合环境就不好，不注意预防更容易诱发疾病。那么他们很大程度上是没有得到良好的健康宣传教育，没有一般常见病理知识的普及。
医疗资源匮乏（1）城乡结合部医疗资源少，服务质量不高。在医学上哈特有一个悖论：“哈特反比保健定律”。哈特认为，获得充足的医疗资源与良好的医疗服务与服务人群成反向变化的趋势，也就是人们对医疗的服务要求越高，医疗资源就越少，服务质量也就不高。城乡结合部医疗设施齐全的医疗机构很少，大型的医院几乎没有，只有一些门诊、私人诊所和农村卫生室，而且普遍服务水平和服务能力不高。荆州城区的社区卫生服务中心就有9个，卫生服务站有29个，覆盖率达100％，医生有188人，护士有162人。而在全市农村2936个行政村中，农村卫生院只有102家，荆州区城乡结合部25个行政村平均只有25名医生和25名护士。（2）城乡结合部医疗基础设施落后。城乡结合部的一些门诊，私人诊所和农村卫生院，主要体现在医疗用房严重不足和医疗设备陈旧落后，有很多目前还没有配备B超，心电图机、血球计数仪、洗胃机、尿十项分析仪等基本的医疗设备，而且很多都已陈旧过期。再就是医疗用房严重不足，1所卫生院只有750平方米，2所只有800平方米，远远不能满足业务发展的需要。（3）人员专业知识水平不高，结构不合理，整体素质不高。据统计，全市乡镇卫生院441名卫生技术人员中本科学历5人，占11．1％，大专85人，占19．27％，高中及以下172人，占39％。可以看出。中高级卫生医护人员缺乏，医疗质量难以保证，那么就会拖后医疗服务的水平。
努力破除城乡二元体制，实现城乡一体化城乡二元体制从最开始就使城市与农村获得的医疗资源不平等，破除城乡二元体制，缩小城乡结合部与城市的差距，实现城乡一体化，让农村居民也能享受到与城市平等的医疗保障。构建农村新型三级服务网络农村三级服务网络是一市县级医疗卫生机构为龙头，一乡镇卫生院为主体，以村卫生室为基础，加大市县级大型医院对乡镇医疗的对口扶持与支援，用坚实的技术与医疗支持，提高医疗服务水平。制定相关政策完善农民工的医疗保障体系农民工的医疗保障体系在宏观上属于农村医疗保障体系，首先要完善农村医疗保障体系建设，实现地域之间农民工看病服务均等化、一体化，建立统一的账户信息，让异地农民也可以享受农村医疗。加强政府对城乡结合部的重视与管理程度。（1）加大政府对城乡结合部医疗保障事业的投入。政府的投入与支持将会是一个强有力的动力，会有力地推动医疗保障事业的发展。充足的资金支持会使其有足够的资金更换和引进先进的医疗设备，从硬件上提高其服务能力。政府政策的倾向与支持会创造更多更有利的条件来促进医疗保障事业的发展。（2）加强政府对城乡结合部环境的专项整治力度。城乡结合部是城市化进程中环境污染的承担者，对城市的发展起到了一个缓解的作用。同时又是城市扩张的地带，各建筑用地遍布。那么如果政府对其有个良好的规划与整治，这就会对居民的健康居住环境产生了一个很好的影响。3．提高城乡结合部医疗主体的服务水平（1）增加城乡结合部的医疗资源，改善与引进先进的设备。科学合理地布局医疗网点，提高其覆盖率，扩大其服务范围，满足居民即时看病的需求，减少看病的路途时间的耗费，提高医疗服务效率。及时进行设备更新，淘汰过期与损坏的设备，满足病人各方面的要求，有效提高服务水平与能力。（2）大力培养医疗技术人才，从队伍建设上提高整体的医疗技术水平。加强对现有医疗人员的培训，使其适应不断变化发展的需要，同时不断引进高技术水平人才，带动当地医疗服务技术水准。同时特别要加大对各卫生院、村卫生室医疗人员的引进与支持，比如可以实施退休补贴、养老金保障等措施，吸引人才。（3）实行卫生院改革，积极探索改革新模式。以往的卫生院服务能力低，不能满足人们的需求。在运行机制上，各地可以结合实际，选择不同的改革形式，试行合作经营、租赁及委托经营等国有民营的多种实现形式。［3］这样的创新机制可以带来活力和适当竞争，映入绩效机制，促使其提高医疗服务水平。完善国家相关政策，加大政府投入，提高医疗服务水平，是解决城乡结合部医疗问题的前提和基础。而普及宣传与生活密切相关的基本医疗知识，让城乡结合部居民对各疾病的产生与发展有个清晰的认识，各相关医疗单位机构要多次深入城乡结合部地区开展医疗预防与保健知识的宣传，提高居民的防病意识。
1.1住院全报销政策实施的积极作用
1.1.1有利于优化医疗卫生资源。全报销政策的实施，有利于引导参合农民在乡镇卫生院就近就便就医。根据调查，2012年4—11月间，八里罕卫生院住院人次数达到了1151人次，较去年同期的595人次增加了556人次。全报销制度促使患者合理有序分流，缓解了县级医院就诊就医压力，逐步形成“小病不出村，常见病不出乡，大病才到县”的就医格局，从而实现全县医疗资源的合理配置。
1.1.2有利于减轻农民治病负担。由于全报销政策是在总额预付下的定额付费，所以乡镇卫生院主动控制医疗费用，使医疗费用明显降低。根据调查，八里罕卫生院2012年4—11月间次均住院费用费用是1053.44元，相对2011年同期的1312元下降了258元，下降了约为24.5%。同时，全报销使参合农民在乡镇卫生院住院时，只需交纳规定的起付线，其余的医药费用予以全额报销，实际补偿比例提高，2012年4—11月间八里罕卫生院住院费用实际平均报销比例约为78%，相比较于2011年同期的46%提高了32%。患者个人自付医药费用大幅度降低，一定程度上减轻了参合农民的医药费用负担。
1.1.3有利于乡镇卫生院的发展。长期以来，由于对乡镇卫生院资源配置不足，卫生院服务量较小，服务功能逐渐萎缩。全报销政策的实施，吸引参合农民常见疾病在卫生院就医，卫生院补偿收入增长。根据调查，八里罕卫生院2012年4—9月间补偿基金收入为72万元，较去年同期的31万元增长了132%。数据表明，新农合基金成为卫生院取消“以药养医”后最重要的收入来源和途径。这也使得卫生院积极性得到提高，业务能力得到提升，为乡镇卫生院的正常运转和持续发展提供保障。
1.1.4有利于吸引农民积极参合。随着新农合的不断发展，参合率逐年提高，现已达到90%以上，但还有部分农民游离于基本医疗保险之外，与政策目标“保证人人享有基本医疗保险”还有一定距离，而且随着个人筹资标准的提高，已参合农民也存在着逆向选择的风险。全报销政策的实施，使农民得到了更多实惠，他们掏很少的钱就能看得上病，看得好病，身体健康有了依靠和保障。因此，这一政策得到了广大农民的认可和接受，使他们对新农合的满意度有了较大幅度提升，有利于吸引农民积极参合。
1.2住院全报销政策实施中存在的主要问题
1.2.1医疗机构会出现逆向选择的风险。全报销补偿标准、费用标准和总额预算，虽然是经过前期调研、在掌握准确数据的基础上，经过科学测算而确定的，但由于疾病是不确定因素，每年的住院人次、住院费用等变量会发生变化，所以制定科学合理的预算额度比较困难。如果预算额度高，会导致卫生院提供过度服务，浪费新农合基金；而预算不足，卫生院入不敷出，又会导致其减少医疗服务提供或降低医疗服务质量，影响卫生院的积极性和患者的利益。
1.2.2参合患者过度利用医疗服务。调查中了解到，实行全报销后，参合农民为了获取更多利益，会出现小病大治的现象，本应在门诊就可治疗的疾病，但因住院只付起伏线150元后就可全报销，会因此采取住院的方式，过度利用医疗服务，增加不必要的医疗费用，造成有限资源的浪费，也使新农合基金的使用效率受到影响。
1.2.3乡镇卫生院卫生服务提供能力不足。住院全报销的实行，使基层卫生院住院人次增加，为卫生院业务能力提升提供了机遇。但也使卫生院业务开展面临挑战。因长期以来对卫生院投入不足，导致一些卫生院设备陈旧且配置不足，卫生技术人员匮乏，技术水平低，基本医疗服务提供受到影响。卫生院卫生服务提供能力的不足必然会制约全报销政策的有效推行。
2乡镇卫生院住院报销政策有效实施的对策建议
住院全报销政策的实施取得了明显成效，符合新农合制度“农民得实惠、政府得民心、卫生得发展”的宗旨，但实施中也存在一些问题，需要采取措施加以解决，保障住院全报销政策有效实施。
2.1合理确定支付标准，建立动态调整机制
支付标准应根据基金承受能力，平衡次均住院费用增长幅度与医药费用合理增长的关系，结合以往平均住院费用、辐射人口、物价增长、当地经济社会发展、医疗服务成本变化和农民卫生服务需求等因素，进行动态调整。只有合理确定支付标准，才能提高新农合基金使用效率，进一步减轻农民疾病负担，同时调动医务人员积极性，避免违规行为，促进医疗机构持续发展。
2.2加强医疗机构监管，探索其他支付方式改革
一是建立医疗服务评价机制。建立对医疗服务行为、质量、患者满意度等进行评价的机制，具体应尽量包括以下几方面：医疗保险服务体系建设，就医管理及出入院标准执行情况，参保人自付比例，药品费用占总费用的比例，参保人对就诊医疗机构的满意度，并将医疗服务监测评价结果作为新农合最终支付费用的重要依据。这样可培养医疗机构的危机意识，促使医疗机构展开有效率的竞争，激励医疗机构降低成本，提高效率。二是探索其他支付方式改革。在实施住院全报销政策的基础上，积极探索按人头付费、按病种付费等。如可借鉴南京高淳的做法，在实施住院全报销同时开展按病种付费，各乡镇卫生院结合自身服务能力和服务水平，在农村常见病、多发病中综合选择确定本院能开展的适宜病种，按照“积余归己、超支自负”的原则考核支付。
2.3开展培训，加大宣传，加强政策认知
乡镇卫生院住院起付线外全报销政策是新农合支付方式改革制度的创新。因此，卫生院负责人和一线医务人员作为住院全报销政策的主要执行者，应加强对他们进行这一政策的培训，同时也要通过媒体、宣传栏等方式向政策目标群体——参合人员进行广泛宣传，使他们能够全面了解和深刻认识到住院全报销政策实施的重要意义及政策内容，以致能自觉规范其诊疗行为或就诊行为，合理利用有限的医疗资源，可以使新农合资金实现效益最大化，让广大农民真正得到更多实惠。
2.4加强乡镇卫生院卫生服务能力建设
土地承包经营权抵押是指土地承包经营权人在法律许可的范围内，在不转移土地占有的情形下，将土地承包经营权作为债权的担保；当债务人不履行债务时，债权人有权依法处分该土地承包经营权并由处分所得的价款优先受偿。其中，提供土地承包经营权作为担保的，为抵押人；接受土地承包经营权担保的债权人，为被抵押人。通过翻阅不同的法条可以发现，对于土地承包经营权有不同的规定。首部规定土地承包经营权抵押的是《农村土地承包法》，该法第49条规定：通过招标、拍卖、公开协商等方式承包农村土地，经依法登记取得土地承包经营权证或者林权证等证书的，其土地承包经营权可以依法采取转让、出租、入股、抵押或者其他方式流转。但对于通过家庭承包取得的土地承包经营权，该法第32条规定：通过家庭承包取得的土地承包经营权可以依法采取转包、出租、互换、转让或者其他方式流转。
在流转方式中，并未明确规定可以对土地承包经营权进行抵押。我国《物权法》第113条规定：通过招标、拍卖、公开协商等方式承包荒地等农村土地依照相关规定,其土地承包经营权可以转让、入股、抵押或者以其他方式流转。我国《民法通则》第80条明确规定，土地不得买卖、出租、抵押或者以其他形式非法转让，但是没有规定上地承包经营权不能抵押。根据《担保法》第37条规定，耕地、宅基地、自留地、自留山等集体所有的土地使用权不得进行抵押，但是以下两类可以进行抵押：
（1）抵押人依法承包并经发包方同意抵押的荒山、荒沟、荒丘、荒滩等荒地的土地使用权；
（2）以乡（镇）、村企业的厂房等建筑物抵押的，其占用范围内的土地使用权同时抵押。土地承包经营权是否可以抵押,法学界历来存在不同的观点。
以梁慧星教授为代表的学者认为，应该用社会保障来解决农村发展过程中的相关问题，而不是用土地承包经营权流转的方式来获得资金、满足农民实际生产需求，从而促进农村的快速发展。一方面，土地承包经营权担负的不仅仅是生产要素职能，而且还具有社会保障职能，农民的生老病死主要依赖土地。如果允许农民用土地承包经营权进行抵押，则当债权到期，债务人又无力履行债务，从而实现抵押权时，会使农民丧失土地，势必重演历史上农村两极分化的局面，出现大批无地少地农民的社会问题，这不仅不利于农村经济的发展，更不利于维持农村社会的稳定与和谐。另一方面，有关土地承包经营权抵押的问题缺乏相应的配套制度，抵押权的成立一般以登记作为其公示方式，而关于土地承包经营权的抵押登记在我国农村还未建立。因此，应在立法中明确规定禁止对土地承包经营权进行抵押。我国《物权法》第113条规定：通过招标、拍卖、公开协商等方式承包荒地等农村土地依照相关规定,其土地承包经营权可以转让、入股、抵押或者以其他方式流转。这是国家对土地承包经营权流转的承认,从中可以明确看出土地承包经营权可以用于抵押。主要原因包括：
关键词:乡镇文化站;非物质文化遗产;保护
中图分类号:F272 文献标识码:B文章编号:1009-9166(2010)014(C)-0140-02
非物质文化遗产是人类口述和非物质遗产(简称非物质文化遗产)又称无形遗产,是指各民族人民世代相承的、与群众生活密切相关的各种传统文化表现形式(如民俗活动、表演艺术、传统知识和技能,以及与之相关的器具、实物、手工制品等)和文化空间。[1]从国务院公布的第一批国家级非物质文化遗产名录来看,有“民间文学”、“民间音乐”、“民间舞蹈”、“传统戏剧”、“曲艺”、“杂技与竞技”、“民间美术”、“传统手工技艺”、“传统医药”、“民俗”十个大类,共计518项遗产[2],内容十分非富。
浙江省位于中国东海之滨,素称物华天宝、人杰地灵,享有“鱼米之乡、丝绸之府、文物之邦”的美誉,是中华文明发源地之一,文化底蕴深厚,文化名人辈出,艺术流派纷呈,民间艺术特色浓郁。2000年浙江省委、省政府颁发《浙江省建设文化大省纲要》,而后又出台了《关于加快建设文化大省的决定》,省文化厅会同财政厅印发了《浙江省民间艺术资源保护专项资金使用管理办法(试行)》,从政策导向,经费保证上彰显了保护非物质文化遗产的决心,非物质文化遗产保护的基本方针是贯彻“保护为主、抢救第一、合理利用、传承发展”的方针,而做为文化系统最基层的乡镇文化站无疑在这一工作中起着基础性的作用。
乡镇文化站在非物质文化遗产的发掘中起着“伯乐”的作用
非物质文化遗产范围广大,既是无形的精神财富,又需靠有形的外在表现来承载,非物质文化遗产源自人民群众长期的物质文化生活,从群众中产生,往往通过口耳相传等方式流传下来,后通过文化人的加工再加工,流传再流传,版本多样,质量参差,显示出很大的自发性,而一旦它的生存环境不存在了,便会很快失传,渐而消亡,保护难度相当大。目前,整个保护的工作要从普查入手,而普查则离不开战斗在一线的文化站及文化员们,他们需要担当“伯乐”的作用,发现“千里马”,养出“千里马”。
非物质文化遗产的传承具有自发性,所以需要文化人去自动发掘,如果连发现都不能做到,那么又何谈保护呢?民间文学由于文字载体的特性,往往是非物质文化遗产中最容易流传下来的,但是除了已经广为流传并著书立说的民间文学外,那些正在形成和逐步流传的也需要发掘与整理。民间文学如此,那些曲艺杂谈则更是如此,像曾经在温州市平阳县钱仓、万全等地广为流传的“卖技”之艺,现在已是很少有人听说了,更不要说表演。
平阳卖技的起源,民间盛传:汉刘秀遭王莽篡国流亡民间,某年正月初一逃到平阳,由钱仓往北途径万全时,饥饿难忍,遂编贺词卖唱求乞,百姓以年糕赠之,并称之为“卖技”。唱到飞云江南岸时天近亮,考虑安全而停唱,留下“卖技不过飞云江”之说。它是一种游春喜乐活动,集中在除夕至正月初五的夜晚。艺人俗称“技郎”或“卖技先生”,大多是接受了一定文化教育的农民。唱词以七字句为主,方言押韵,无白口,不用乐器伴奏。唱本俗称“卖技书儿”,民众相互传抄。技郎手提灯笼走村串户表演“门头唱”、“坐堂唱”。“门头唱”只在门头唱贺词。“坐堂唱”则要进入屋内,唱《大八仙》,并据喜庆内容,唱《麒麟送子》或《鲁班师傅》。还有以物品设谜请卖技先生“猜宝”的内容。[3]
“卖技”一艺,说到起源,可能只是乞丐(哪怕这个乞丐是刘秀)卖唱行乞讨生存的技艺,其形式也就是艺人上门兜售表演,讨一个吉利,与现在卖唱行乞并无本质差别,然而,因为曾经流行,经过人民群众淳朴的艺术创作加工,并形成了一定的规模,其通过音相近、意相似的方式把地名、花名等用故事串联起来形成卖技书儿,行文流畅有韵味的艺术表现方式,具有一定的艺术价值,其内容能给予民众知识、增加喜庆气氛,又具有一定人文价值和民俗价值。文化站在对非物质文化遗产的发掘工作中要注意深入民间,深入百姓生活,并结合历史典籍,建档立册,寻根究源,对文化遗产要有完整的把握。
乡镇文化站在非物质文化遗产的继承、保护一线上起着“排头兵”的作用
非物质文化遗产的传播往往具有自发性,会随着生存环境的变化而渐渐消亡,这使得乡镇文化站以及文化员们要在保护的过程中起“排头兵”的作用,例如民间文学,有一些只依靠口述或是片言残章而流传来的,如果没有及时整理,随着口述者的死亡和片言残章的丢失而永远消失,因此,乡镇文化站和文化员们就要及时接触传承人,及时记录、整理,在广泛了解的基础上经过艺术加工,使之成为完整的“故事”而保存下来,当然,做为一种对于档案保存的需要,传承人的口述和片言残章的收集和存档也是必不可少的,而对于民间音乐、舞蹈、杂技杂谈、技艺等,文化员们也要在收集资料的基础上,尽可能的进行学习,在学习中理解,用学习的方法去传承,提升自己的技艺水平。
乡镇文化站在非物质文化遗产的开发和研究以及推广上起着“桥梁”的作用
非物质文化遗产的传承及保护无疑是首要的,但并不是唯此而已,继承只是“拿来”,更重要的是为己所用,从人民群众中来的文化财富最终要为人民大众服务,文化站在文化遗产的开发和研究以及推广上要起着桥梁的作用,要适应新时代、新形势,利用新方法新技术手段传播它,例如,利用现有的文化信息资源共享工程及农村现代化远程教学手段,通过网络的方式,将之整理传播,开设民俗文化讲堂,技艺课堂,民间音乐、舞蹈点播,BBS非物质文化论坛等,最大限度的将之传播开去,同时,要注意收集最新的研究、创作成果,整理更新,再交流、再传播。因而,要学习、借鉴这类组织的成功经验,为乡镇文化站所用,将原有的资源利用起来,将自身的“桥梁”作用发挥出来,服务大众。
乡镇文化站在非物质文化遗产的再创造上起着“艺术家”的作用
人民群众是历史的创建者,也是文化的创造者,许多文化遗产都是源自民间,通过继承、学习,再加工、再创造、焕发出新的生命力来,鲁迅先生就曾根据《山海经》里的故事再创造出《故事新编》,而今天在电影、电视上热播的《仙白娘子传奇》、《梁祝》无一不是用现代人的观点再加工、再创造过,而这种加工、创造是符合时展需要的,是成功的。乡镇文化站虽然是文化系统的最基层,却不能忘记自身的创作使命,作为掌握着一定创作能力,具有一定的专业知识、业务技能的文化人要尽可能的将继承过来的文化遗产进行再创作,像“艺术家”一样,手执画笔,以文化遗产为素材,挥毫创作,创造出自己的艺术来,那么,对非物质文化遗产就不仅仅是保护这么简单了,而是将它作为自身工作、艺术创作源源不断的源泉,汲取精华,创造自己事业的高峰。
非物质文化遗产是全人类的精神财富,继承和保护它们靠少数专家的挥臂而呼毕竟是远远不够的,只有依着具有广泛群众基础,深入基层,扎根于基层的乡镇文化站以及文化员们共同努力,才能够及时、快速、完整的收集材料,发掘、保护好身边的文化遗产,在发掘、保护的过程中,还要利用文化信息资源共享工程及各类媒介,将本地区的非物质文化遗产快速的传播到全国各地,并将各地的文化精华引入本地,集思广益,综合大家之智力,更好的将文化遗产继承和发扬开来,使它焕发出新的生命力,而保持活力是这些文化遗产得以实现自身价值,在人民大众中一直传承下去的最好方法,而只有这样,我们文化古国、文化大国的地位才真正实至名归。
作者单位:平阳县昆阳镇文化站
参考资料:
[1]《国务院关于公布第一批国家级非物质文化遗产名录的通知》.国发(2006)18号.
[2]《平阳县志》平阳县志编纂委员会编纂.汉语大词典1993年12月版.
[3]省略/main.jsp.中国非物质文化遗产网.
[4]news.省略.新华网.
关键词：丰城市，低保群体，医疗保障，商业医保
从当前制度设计上看，我国初步形成了较全面的多层次的医疗保险体系，构建了较完备的医疗保障框架，低保群体“看病难、看病贵”问题得到一定程度的缓解。硕士论文，医疗保障。但在实践过程中，低保群体最容易滑入医疗“贫困陷阱”，“因病致贫、因病返贫”现象也是屡见不鲜。硕士论文，医疗保障。
一、低保群体医疗保险的基本状况及分析
现以丰城市原始调研数据为依据，分析我国低保群体的基本状况及低保群体医疗保障体系中存在的问题。
1.调查基本情况与初步分析
我们共调查了丰城市100户低保家庭，城市和农村各50户。（1）年龄结构：低保群体多数是中老年人，60岁以上高达38%。说明低保群体老龄化问题相当严重，给国家带来低保救济和老人供养的双重压力。硕士论文，医疗保障。硕士论文，医疗保障。（2）致贫原因：致使他们成为低保户的原因，主要是常年性的低收入；其次是其他原因，如家庭主劳动力早逝、下岗、家园遭受自然灾害等；然后是多年重病和伤残。（3）月人均收入：低保户的月人均收入主要在100至300元之间，其中大部分来自政府发放的低保金及子女给予的赡养费。然而，这只能维持他们的基本生活，若遇到疾病风险，他们将陷入巨大困境，甚至失去基本的生活保障。（4）年人均医疗费用：在100户被调查低保户中，有一半以上的被调查者的年平均医疗费用在500元左右，超过四分之一的被调查者的年平均医疗费用超过1000元，其中有三户超过5000元以上。
2.存在的问题：（1）医疗费用报销比例低，难以解决低保群体“看病贵”的问题。在调查的100户中，平均每年的医疗费用支出在1000元左右，而这些医疗费用支出是在城镇基本医疗保险、新农合和城乡疗救助报销之外的。据被调查的低保户反映，其医疗费用的报销比例在40%～60%之间。对于大部分的低保户来说，这部分报销之外的医疗费用是一个沉重的负担，占其生活总支出的35%以上。（2）报销范围过小，只能在定点医院才能报销。报销医疗费用的范围仅仅局限于国家规定的医药目录，很多疾病的相关治疗药物被排除在报销范围之外。低保户普遍反映不住院就不能报销医疗费用，而住院各项医疗费用又比外面一些诊所贵，即使报销了一些费用也不划算。在丰城，定点医院偏少，仅有丰城市人民医院、丰城市中医院以及丰城市红十字会医院三家是医疗保险定点医院，对于地理位置相对偏僻的地方，特别是农村地区来说，“看病难”问题十分突出。硕士论文，医疗保障。（3）报销手续过于繁杂，报销花费时间过长。调查发现，低保户对现行医疗保险体制不满意的一个主要原因是手续太多、程序太繁，他们希望政府能简化手续，减少程序。比如，丰城市的医疗救助首先要向居(村)委会申请，然后通过乡镇、县市民政以及医保、新农合等相关部门的审核，手续繁琐，审批时间长达一个多月。
二、政府为低保群体采购商业医保的政策设计
1.模式借鉴：（1）江苏江阴模式：自01年起江阴的农村医保就由太平洋保险公司江阴支行管理，实行27元保费，2万元补偿的方案，太保可以从医保基金中提取10%的管理费，征缴、管理、监督三权分立。（2）河南新乡模式：自04年起河南新乡的新农合作就委托中国人寿保险公司新乡分公司管理，当时国寿提取的管理费为保费的1%，07年为2%。2008年新乡开始将城镇居民和职工基本医保委托给寿保公司经办或部分经办。
2.政策设计及建议：（1）政府通过招标方式引入商保竞争机制，与实力雄厚，专业化水平高的保险公司合作，将低保群体的医疗保险循序渐进地委托给商保公司管理，由商保公司根据各地的实际情况采集原始数据并通过精算确定保费率及补偿额。（2）实行“征、管、监”分离制度，政府负责医保方案制定和出台相关政策等工作；民政部门负责资金筹集，向保险公司支付保费和监督等工作；保险公司以第三方管理者的身份，受托承办低保群体医保运行管理中的报销，结算和审核等工作。（3）政府规定保险公司可以从医保基金中提取1%—10%的管理费用，具体比例由各地根据实际情况确定。（4）政府将低保群体的医保基金划拨到保险公司专项账户，采用信托方式运作，实现医保基金和政府其他资金的有效隔离。保险公司按照收支两条线统一管理，实现专项资金和分公司其他费用分开核算。
三、政府为低保群体采购商业医保的政策论证
1.政策成本分析：09年我国低保总人数为7107万人，根据丰城市的调查数据，低保户期望的医疗费用报销比例为80%，每人平均每年医疗费用支出约为1000元，则
总成本：71.07亿元
低保户期望报销额：56.856亿元（71.07×80%）。
其中：城镇基本医保和新农合负担额：28.428亿元（56.856×50%）（50%为全国平均水平）
其他补充，如城乡医疗救助等负担额：17.0568亿元（56.856×30%）
商业医保负担额：11.3712亿元（56.856×20%）
即政府实行为低保群体采购商业医保的政策，共需筹集资金11.3712亿元，此即为其政策成本。
2.政府财政可承受性分析
低保户自缴保费：0.94547亿元（城市2347.7万人×20元/人=0.46954亿元；农村4759.3万人×10元/人=0.47593亿元）。
政府因引入为低保群体采购商业医保政策后，可以精简政府机构，减少工作人员，节省财政经费：按河南新乡模式，工作人员由544人减少到50人，财政经费由千万以上较少到不过150万元，可测算节省额至少有2亿元。
政府因引入为低保群体采购商业医保政策后，可以降低不合理的医疗费用支出：按江苏江阴模式，不合理的医疗费用从一般水平的30％下降到了15％，可以测算节省额至少有1千万元。
其他，如社会慈善捐助：1亿元。硕士论文，医疗保障。
则政府财政还需负担7.32573亿元。
可设计，中央财政负担60%：4.395438亿元；地方财政（省级）负担40%：2.930292亿元。
《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》测算2009—2011年各级政府投入8500亿元。因而政府因引入为低保群体采购商业医保政策后由政府财政负担的7.32573亿元，可以得到确实保障。
参考文献:
[1]惠忠.江阴：商业医保进农村[J].江苏农村经济，2004,(6)：44-45.
1.1参加新型农村合作医疗制度的对象。除已参加城镇职工基本医疗保险制度的人员外，其他本村在册农业人口均可以参加新型农村医疗。对符合上述条件的人员，已参加了商业保险，也可以参加新型农村合作医疗。
1.2基金的筹集标准。每人每年40元的新型合作医疗基金由县级市财政、乡镇财政和村集体经济和农民个人四方筹集。县级市财政、乡镇财政按实际参加人数给予每人每年20元支助;村集体经济按实际参加人数给予每人每年5元支助;参加合作医疗的人员均以整户为单位每人每年缴纳巧元。敬老院在院老人、五保户及享受最低生活保障的农民其个人缴费部分由县级市财政和乡镇财政各分担10元;残疾人其个人缴费部分由县级市残疾人联合会负责解决。
1.3基金遵循公开、透明的管理原则。市农医办定期结清合作医疗基金收支帐目，列出详细清单并发到乡镇人民政府，由乡镇人民政府农医办负责在该村村务公开栏上公布。
1.4医疗补助的比例。参加新型合作医疗的人员，在市内医保定点医疗机构住院所花费的医疗费用(符合补助规定范围内的)按下列标准，以分段计算的办法予以补助:500元(含500元)以下的部分不予补助;501一3000元的部分，可补助20%;3001一6000元的部分，可补助30%;6001一10000元的部分，可补助40%;10001元以上的部分，可补助50%。在临安以外医保定点医院诊治的，则按上述标准的%%进行补助。多次住院可以累计。最高补助金额为20000元。
1.5门诊药费的报销。参加合作医疗的人员，在医保定点的乡镇卫生院就诊时，其药费(自费药品除外)可当场结报10%。此部分费用不再列人上述分段补助范围进行补助。
1.6办理医疗费补助的手续。在结算周期内(结算周期为一年)发生符合规定可补助的医疗费用，将诊治医院原始发票(包括费用明细帐单、药品汇总清单)、病历、合作医疗证、本人身份证送至乡镇人民政府农医办，由乡镇人民政府农医办代其办理。
2实施情况:以对浙江某村的分析
2.1成绩分析。
2.1.1农民参加新型农村合作医疗的热情很高。该村1504人，总参保人数为1397人，参保率为93%。
2.1.2该村已享受到新型农村合作医疗补偿的农民占了较大比重。从2004年7月l日至12月31日，该村已有14户农民报销过医药费，累计报销总额25892.11元。
2.1.3农民群众表现出了很高的热情。在询问农户“你对这项工作的满意程度如何?”时，回答“满意”的占77%，回答“基本满意”的占19%，回答“不满意”的仅占4%。95%的被调查农户表示“明年还要参加”，只有0.2%的农户表示“明年肯定不参加”。
2.2问题分析。
2.2.1宣传深度不够制约农民参保率。农民对于新型合作医疗制度的认识还比较模糊，对涉及切身利益的规定和制度把握不准。调查结果显示，只有46%的农户知道“医药费报销所需要的手续”，20.8%的农户则根本不知道。70%的农户回答“有点清楚”或“不清楚”“报销的医药费金额是怎样计算的”。门诊和住院报销的比例的区别造成农民对合作医疗报销的期望值与实际报销额之间产生了出乎想象的差距;还有的农民担心参保后生病住院不能按章兑现补偿，担心资金被挪用，这都降低了参保率。
2.2.2制度设计不够完善，影响了农民的受益面和受益水平。农民反映较多的有四个方面问题:一是报销比例偏低。补偿少，农民自己承担的费用还是偏重;二是医药费报销的起付线、封顶线制定不科学。起付线定得太高，农民担心小病不受益，影响农民的参保积极性，封顶线定得太低，农民担忧大病无保障，不能从根本上解决问题;三是报销手续太繁杂。特别是转院的需要经过层层环节，农民意见较多;四是关于定点医院的规定限制了农民选择医院的权利，不利于各医疗单位医疗水平和服务质量的提高。
2.2.3定点合作医疗机构的药品价格高于市场药店，农民反映较为强烈。当前农村医疗费用中，药品费用一般占到75%一85%。定点医院相当一部分药品价格大大高于市场药店。参保农户发生的药品费用在获得合作医疗报销后，仍高于药店零售价格，在一定程度上影响了农民参加新型农村合作医疗的积极性。
3思考和建议:加强行政监督，建立制度的良性循环机制
3.1加强组织领导，强化宣传教育工作。要统一思想，加强对农村合作医疗的组织领导和宣传教育工作。新型农村合作医疗制度是一项涉及千家万户、维系亿万农民的民心工程，能否真正受到人民群众欢迎，能否具有较强的生命力，关键是我们的工作能否得到群众的认可和信任。要面向社会宣传，扩大社会各界对农村新型合作医疗的认知度，鼓励社会捐献、多方筹集资金。
3.2完善制度设计，实现制度创新。要及时深入了解和分析农民对新型农村合作医疗制度存在的疑虑和意见，及时吸收合理的要求和建议，完善制度设计。要扩大门诊的报销范围，调动农民参保积极性。在已掌握一定信息资料的基础上，通过分析研究，及时调整补偿标准，以提高农民受益程度;要逐步降低并有效控制定点医疗机构的药品价格，最大限度降低药价。加强医务人员的职业道德教育，杜绝人情方、大处方及重复检查等，切实减轻农民医疗负担;要因地制宜对妇女及儿童等农村特定群体提供帮助，对一些农村常见的妇女病检查与治疗、分娩等制定一些特殊的照顾政策。对当年没有发生医疗费的农户提供免费体检。
3.3改善农村医疗机构基拙条件和服务模式，减轻农民就医负担。调整优化农村卫生资源，加快服务模式改革。发挥市场机制作用，动员和鼓励社会力量参与兴办农村医疗卫生事业。重点加强乡、村两级医疗机构建设，逐步配套必要的医疗卫生设备，合理调整优化农村卫生资源，加快改进乡村卫生机构服务模式，加快开展农村社区卫生服务。增加农村卫生投人，加大卫生支农。鼓励优秀的医学院校毕业生到农村卫生院工作，不断提高乡、村卫生机构的医疗服务能力和水平。
3.4建立系统的行政监督，实现网络化管理，提高管理效率。新型农村合作医疗涉及到资金管理的政策，不可避免地会遇到资金的收、管、用方面如何透明和公开的问题。要建立农村合作医疗信息化管理平台，实现农村合作医疗信息化和网络化管理。面对庞大的参保群体，必须实行信息化和网络化管理，将乡镇农医办设在卫生院大厅，农民就医在挂号窗口缴费，另一个窗口报销，审核工作由计算机自动进行，一人次报销几分钟即可完成。这既增强了资金运作的透明度，降低管理成本，提高管理效率，又避免了人工审核报销的弊端，确保数据准确，方便农民报销。
