时间：2023-03-16 16:27:44
序论：在您撰写全科医学概论论文时，参考他人的优秀作品可以开阔视野，小编为您整理的7篇范文，希望这些建议能够激发您的创作热情，引导您走向新的创作高度。
论文摘要:课程管理权的变革是课程改革中一个至关重要的问题。课程管理权涉及课程的设里权、课程内容的选择权、课程的组织权以及课程的评价权等一系列问题。当代课程改革中这些权力的变革无不与知识观的变革有着密切的关系。后现代知识观时现代知识观的挑战构成了其中这些权力演变的重要理论基拙。从知识观演变的角度出发来审视当前语文课程管理权的变革，无疑具有重要的理论意义和实践意义。
作为课程的一个重要门类，语文在中国教育史上一直居于绝对的主流地位。而中国语文教育的发展轨迹也与人们的知识观息息相关。其中现代知识观与后现代知识观对语文教学改革影响极其巨大。
一、两种知识观的比较
近代知识观呈现出客观性、中立性、确定性、普遍性等特征。建立在上述特征基础上的近代知识观念呈现出强烈的独断性和专断性。
1.客观性、中立化的知识观念排除了认识主体在知识生成过程中的地位。真理成为了一种单纯的符合论，只有与外在客观本质相符合的认识才能被视作真理。无疑，这种知识观念假定了一个超验本质领域的存在，它是纷繁复杂的现象背后隐藏着的永恒不变的本质。这样真理的获得无非是一种镜式的反映过程。
绝对主义真理观念必然导致专断主义和精英主义意识。客观化的真理观念要求真理的“发现者”祛除掉价值关切，以完全中立化的立场来客观地认识世界，发现现象背后的本质。然而，芸芸众生却难以摆脱自身的一己私利和偏见。这样，真理的掌握大权便责无旁贷地落到了社会少数精英身上。精英主义的真理意识排斥了普通民众对真理的分有权利。在绝对主义真理观念之下，现实社会分化成为全知的圣人与无知的民众之分。在此，具有嘲讽意味的事情出现了:主张客观性、中立化的绝对主义真理观却受到了权力等级话语的无情浸染。也正因为绝对主义真理观念的虚伪性，后结构主义者福柯认为知识是与权力控制分不开的。亦即“任何时期的·知识型’同时就是权力机制”。基于现代知识观的客观性、中立性、确定性、普遍性等特征，后现代知识观明确提出反价值中立性、反本质主义、反唯科学主义原则。
2、后现代主义认为科学是与利益、权力密切相关的，科学甚至已经成为了意识形态。美国后现代主义哲学家大卫·格里芬认为，社会对科学造成的影响是实质性的。他指出:“科学是一个相当偏私的参与者，利用自己的地位使某些社会、政治和经济力量合法，而使另一些力量非法。法国后现代主义思想家福柯则认为，科学与权力之间具有一种内在的互动关系:科学亦施行权力，权力亦能产生知识。“科学同样也施行权力，这些权力迫使你说某些话”。科学和权力相互交织，所谓的科学价值中立只不过是人们一厢情愿的事情。
后现代主义认为，现代知识观力图建构一种总体性的知识，但这种努力有近乎痴情妄想。它认为，外在世界处于一种破碎的状态，“我们今天生活在一个客体支离破碎的时代，那些构筑世界的砖块业已土崩瓦解……我们不再相信有什么曾经一度存在过的原始总体性，也不相信在未来的某个时刻有一种终极总体性在等待着我们”。不仅如此，主体也在经历着一个碎裂过程，没有任何恒久的、稳定的东西存在，一切都是短暂的。这表明，试图依靠被肢解的主体在支离破碎的世界当中寻求内在本质的努力都将不可避免的失败。
这样，在后现代主义知识观看来，没有什么西是确定的、一成不变的，没有什么东西具有绝对的权威。所谓的权威、圣贤都不过是人们一厢情愿主观杜撰出来的东西而已。在当代课程改革中，这种知识观反映得异常明显。通过课程选择权与评价权的变化，我们从中可以看到其内部隐含着的知识观的变革。
二、课程选择权:由“封闭”到“开放”
历史发展到今天，人类已经积累了大量的知识，这些知识是学校课程得以形成的重要基础。但是并不是所有的知识都可以进人到课程当中去，这是因为，课程是知识中的精华部分，进人课程的知识必须经过一定的选择和过滤，也就是说，只有符合一定标准的知识才能进人到课程体系当中去。但是，究竟什么样的知识最有价值?不同的知识观对此有着不同的看法，这也就导致了课程选择标准的差异性。
课程选择问题主要围绕以下几个方面进行开来的:(1}谁拥有课程选择的权力?(2)课程选择的标准是什么?(3)课程的选择范围有多大?遵循上述思路，我们也可以从两个方面对这次语文课程改革进行追问:(1)语文课程的设置主体有什么变化?(2)语文课程内容的选择向度有什么变化?
(一)课程设置主体:由“国家垄断”格局，转为多层次共同开发课程的新模式
在我国传统的教育管理体制中，国家在语文课程的制定中扮演的是主导性角色。1985年前，我国基础课程教材建设，基本上采用的是国家统一管理的单一模式，全国实行统一的教学计划、教学大纲和教材。这种全国上下“大一统”的局面尽管有利于国家对教育的控制，但很难适应各个地区的差异，造成了实际教学中的很多困难。
针对这种情况，在原国家教委1992年颁布的《义务教育全日制小学、初级中学课程计划(试行)》中首次提出了“国家安排课程”和竺地方安排课程”，实现了建国以来课程管理政策的较大突破。但地方安排课程的比例依然很小，留给各地管理课程的余地还不大。以1992年的《九年义务教育全日制小学初中课程计划》为例，在整个义务教育阶段中，“国家课程”达9 458课时，占总课时(10 162课时)的93.1%，“地方安排课时”只有704课时，仅占总课时的6. 9%，而学校安排课程则完全没有。也就是说，尽管80年代以后，国家对课程设置的权限有所放松，但是地方与学校的参与仍然是微乎其微的，国家仍然占据了绝对的主导地位。
在教育部颁发的《基础教育课程改革纲要》(教基[2001]17号)中，对课程管理的“国家主导”模式进行了较大改动，而是突出强调国家、地方、学校三级课程管理，并且明确规定了各级管理者的任务，即教育部主要负责总体规划基础教育课程，地方则拟订国家课程的实施计划，规划地方课程，而学校则获得了明确的课程开发的权利:“学校在执行国家课程和地方课程时，应视当地社会、经济发展的具体情况，结合本校的传统和优势、学生的兴趣和需要，开发或选用适合本校的课程”。
我们可以看出，这次的语文课程改革非常注重打破语文课程设置的一元化，赋予了地方和学校课程开发及管理的权力，力图让多种力量参与其中，以求设计出符合教育实际的语文课程。
文课程改革的这些举措表明，地方和学校正在由课程设置的“象征性主体”转向“参与性主体”，语文课程的设置正在由“完全国家课程”走向“国家课程、地方课程、校本课程”共存的格局。当然，在课程设置的三个主体之间的权力不是同等的，地方课程和校本课程必须符合国家的宏观课程政策。
(二)课程内容选择:从单一的“学科向度”到学科、社会、人本的“多元向度”
传统语文教学内容的选择非常注重“双基”，即语文基础知识与语文基础能力，在选择向度上极其关注语文学科本身的知识体系及逻辑顺序，并严格按照语文的知识体系编排教材。这种“学科向度”的选择方式的结果是，语文教材内容严格遵从学科逻辑系统，从而呈现高度的稳定性。这样做的所带来的一个直接后果是，语文教材漠视社会的发展变化，漠视学生的兴趣爱好，以至于本来应该丰富多彩的语文课程变成了语文知识的组合，学生对语文学习毫无热情。
在语文课程新标准中，力图改变语文课程这种只面向学科自身的封闭状态，恢复语文课程的人文色彩，面向不断发展的社会，面向学生个人价值的提升。在教材的选文方面，新课程标准强调:
教材内容安排应避免烦琐化，简化头绪，突出重点，加强整合，注重情感态度、知识能力之间的联系，致力于学生语文素养的整体提高。选文要有典范性，文质兼美，富有文化内涵和时代气息，题材、体裁、风格丰富多样，难易适度，适合学生学习’可见，这次语文课程改革在教学内容的选择向度上也有多元化的趋势，即力图避免完全的“学科向度”，而要兼顾“社会向度”与“人文向度”，既要使学生掌握基本的语文知识，又要促使学生关注身边的社会，提升自己的整体素养。
从以上两个方面的分析我们可以看到，通过这次语文课程改革，语文课程的设置主体、选择向度、选择范围都有了很大的变化，并且这种变化呈现出一种一致性:它们都在由一种“封闭”的特征转向“开放”，即开放课程的设置主体，开放课程的选择向度，开放课程的选择范围。
语文课程的选择之所以会呈现出这样一种由“封闭”到“开放”的态势，这可以从知识观向度加以阐释。从知识观角度而言，传统语文课程选择的“封闭”特征是与现代科学主义知识观对“绝对真理”的推崇分不开的。绝对主义知识观具有精英主义气质，它剥夺了普通民众对真理的分有权。绝对主义的真理观反映到国家对课程的选择上，便表现为，只有少数的专家、学者才是某一个知识领域的权威人物，才可能接受国家的委托制定课程。而真正的教育实施者和接受者，教师与学生对于课程是没有任何发言权的，他们必须绝对地相信课程的制定者，相信课本的知识就是本学科的精华，是最客观的、最有用的知识。而他们自己的个人经验和个人知识在教学大纲以及教材面前是绝对微不足道的，是不应当进人到课程中去的。
后现代知识观对这种所谓的“专家知识”提出了质疑:是否专家的知识就意味着绝对的真理?在后现代知识观这里，“真理”的客观性并不存在，它所看到的是知识与权力的结合:真理只是一种话语上的霸权而已。传统知识观以“真理”的名义把知识进行了分等:最具有客观性的、可证实的自然知识在知识王国中具有最高的地位，而那些难以达到客观性的、带有个人的主观色彩的知识则是没有科学价值的，或者是次级的知识。现代知识观的这种认识直接导致了课程设计中的专家霸权，导致了对生活世界和社会真实的遗忘。不管愿意接受与否，在实践当中，原有的课程设计方式在事实上压制了差异性，漠视了知识的分立性和个人性存在。
这样，课程内容应当是开放的，整合的，变革的，没有固定的、不可逾越的框架与结论，没有谁应当包揽课程的制定，也没有谁能够为课程内容设置一个固定的选择尺度。赋予地方、学校课程开发与管理的权利，也有助于使课程更加符合各地的实际情况。而课程内容选择向度和选择范围的扩大，也有利于培养全面发展的“多向度”的人。从这个角度来说，语文课程标准对传统语文课程的改革无疑具有重大意义。
三、课程组织权:由“紧密”到“松散”
所谓课程组织，即选入课程的知识以何种方式加以组织和实施。在传统的课程改革中，人们关注更多的往往是对内容的改革，而很少把目光投向课程的组织问题。但是，近年来，随着新教育社会学派等的崛起，人们逐渐开始关注这个问题。而在本次语文课程改革当中，也十分注意在课程知识的组织方面进行改革。在语文课程新标准中，我们可以看到这方面的陈述。这种改革主要表现在以下几个方面:
(一)课程组织重心由“微观”走向“宏观”
原有的语文教学大纲对语文的教学内容进行了详尽而又细致的规定，并且对教师执行教学内容的过程也有严格的控制。在20世纪50-60年代的教学大纲中，甚至对每个年级的教学篇目、课文的中心思想都有明确的“规定”。教师在教学中更多R的是“被动执行”，甚至，在“应试教育”盛行的背景下，教师必须对教学大纲具有绝对的“忠诚”，因为教学大纲规定的内容与考试是息息相关的。
与教学大纲相比，语文课程的新标准在对课程组织的控制上要明显宽松许多，课程标准的重点是对国民素质的基本要求作出规定，因此，对教材的编写、教师教学和学业评价的影响是间接的、指导性的、弹性的，给教材、教学与评价的选择余地和灵活空间都很大。从课程标准的内容上看，它所着力的部分主要是从“课程理念”与“课程目标”、“实施建议”的宏观角度展开阐述，而很少就细小的类目进行规定。这样一来，学校与教师在课程设置和实施中的权力明显增大了。这也是语文课程所推行的“三级课程”的基本精神的反映，即要改变国家对语文课程的绝对主导地位，而让学校、教师等多种主体参与进来。
(二)打破学科本位，提倡学科之间的开放性
在过去的课程组织组织中，是以“分科课程”为基本理念的。它强调不同学科门类之间的相对独立性，强调一门学科的逻辑体系的完整性。分科课程有助于突出教学的逻辑性和连续性，有助于组织教学和评价，但是，“分科课程容易导致轻视学生的需要、经验和生活，容易导致忽略当代社会生活的现实需要，容易导致将学科与学科之间割裂，从而限制了学生的视野。束缚了学生思维的广度”。为了改变这种过于强调学科本位、学科之间缺乏整合的现象，新课程标准非常注重在保留语文学科特色的基础上，使语文课程向其他学科开放。
应拓宽语文学习和运用的领域，注重跨学科的学习和现代科技、手段的运用。课程标准强调综合性学习，“综合性学习主要体现为语文知识的综合运用、听说读写能力的整体发展、语文课程与其他课程的沟通、书本学习与实践活动的紧密结合”，“提倡跨领域学习，与其他课程相结合，这些表述表明，语文课程标准已经对过去的完全学科本位的课程设计有了完整的认识，因而比较注意强调语文学科向其他学科的开放，以培养学生完整的语文能力。
(三)注重生活化和实践性，首次提出“语文课程资源”的概念
传统的语文教学往往是围绕一本语文教材而展开，语文课程的实施也主要是在课堂中进行，在充满权威性的教材面前，学生的日常生活经验以及教材之外的知识是没有任何作用的，课程的组织几乎从未将它们考虑在内。但是，在语文课程新标准中提出了“课程资源”这一概念。“‘课程资源’是指形成课程的要素来源以及实施课程的必要而直接的条件”。应该说，这个概念的提出大大扩大了课程的外延。新课程标准对“语文课程意识”的强调也是显而易见的:
语文课程资源包括课堂教学资源和课外学习资源，例如:教科书、教学挂图、工具书、其他图书、报刊，电影、电视、广播、网络，报告会等等，自然风光、文物古迹、民俗风情，国内外的重要事件，学生的家庭生活，以及日常生活话题等也都可以成为语文课程的资源。
“课程资源”概念的提出意味着课程组织理念的一个重大转变:日常生活知识和语文学科知识的界限正在趋于模糊或融合之中。这样，生活知识的地位得到了认可，大大丰富了语文学习的空间。这些现象表明，对语文知识进行严密区分与组织的理念已经被淘汰，课程组织呈现出由“严密”转向“宽松”的趋势。新课程标准已经认识到，传统语文课程的“科学化”倾向正是语文课程不受欢迎的原因，作为一门人文学科，显然，只有在生活世界当中，语文课程才能找回自己的价值。
四、课程评价权:从“一元”到“多元”
由于现代知识观确立了知识的客观性、普遍性、中立性，排斥非理性在认识中的合法地位，使得评价出现了一元化、单向度的特点，人的主动性、能动性、创造性得不到张扬，内在的丰富情感得不到理直气壮的表现，这也正是传统教育被斥为“应试教育”备受谴责的深层原因之一。本次新课程改革的一个重点是革除传统教学评价的这些弊端，并明确提出要建立旨在促进学生发展的评价体系。在这个体系当中，我们可以看到，它既保留了传统评价理念的一些要素，同时也将后现代评价观的合理要素融人了其中，体现出了二者相结合的特色。概括地说，新课程教学评价体系体现了教学评价的下列走向:
1，工具性与人文性相结合，促进学生全面发展。传统教育评价中，“评价内容仍然过多倚重学科知识，特别是课本上的知识，而忽视了实践能力、心理素质以及情绪、态度和习惯等综合素质的考察”。这表明新课程改革已经充分认识到了工具理性主义泛滥给教育评价所带来的危害，因此，明确指出，评价既要关注知识和技能的掌握，也要关注学生的生活世界。使学生在情感世界和认知世界内获得同步发展。
2，形成性评价与终结性评价相结合，过程与结果并重。评价要“注重过程，终结性评价与形成性评价相结合，实现评价重心的转移”。终结性评价面对的是学生的“过去”，关注的是结果，只求学生能提供问题的答案，而对学生究竟是如何获得这些答案漠不关心，“学生获得答案的思考与推理、假设的形成以及如何应用证据等，都被摈弃在评价的视野之外”。因此，新课程的评价更为关注学生求知与探索的过程，要求教师深人了解学生的发展，帮助学生形成积极的学习态度和科学的探索精神，实现情感态度、价值观的发展。
3、教师评价、家长评价与学生自评、互评相结合，实现评价主体的多元化。新课程要求打破被评价者的被动地位，并倾听来自多方面的声音，建立学生、教师、家长、管理者和专家共同参与、交互作用的评价制度，以多渠道的反馈信息促进被评价者的发展。这样，在评价学生的发展上，各个评价主体都有发言权，既保证了评价的全面性，同时也有利于被评价者的自我反思、自我改进。
中图分类号：G420 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2014）08（a）-0111-01
《全科医学概论》是全科医学教学中的重要课程，其教学目的是为了提高学生社区服务理念及全科医学基础理念，从而为日后全科医学服务打下坚实的基础。传统“填鸭式”教学方法教学效率低，不利于提高《全科医学概论》的临床效果[1]。辩论式教学方法是以学生为主体的教学方式，教师及学生在某一教学内容中以问题为导向，并根据问题展开广泛的讨论、分析及辩论，从而获得专业学习知识[2]。在辩论式教学过程中，学生通过积极收集资料，准备讨论内容的过程中获得相关知识，从而提高学生学习积极性及主观能动性，对培养学生学习热情及兴趣具有重要的意义，加强学生间的沟通及合作，提高教学效率。本研究对《全科医学概论》教学过程中应用辩论式教学方法，从而提高学生学习积极性及主动性。
1 资料及方法
1.1 临床资料
选取本院全科医学专业2013级（1）班的30名学生为观察组，其中男性20例，女性10例，年龄18～22岁。另选取同一专业2013级（2）班的30名同学为对照组，男性18例，女性12例，年龄18～22岁。两组学生性别、年龄、入学成绩无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组按照教学大纲相关要求采用传统的“一对多”教学方式进行教学，教师在台上讲授知识，学生在台下听讲。观察组采用辩论教学方式进行教学，具体教学方法如下：老师根据教学大纲内容预先设计好相关教学内容，并向学生提出相关问题，由学生通过查阅相关书籍、标本、数据库等方式寻找答案，并以小组形式对相关问题进行讨论。在论题确定后，教师可提前2～3 d向学生公布辩题题目，辩题的设计应具有专业性及针对性，所有未参与辩论的学员应积极参与讨论。教师在教学中应组织一些未参与辩论的学生积极讨论问题，最大限度调动学生学习积极性及学习热情。辩论结束时教师应用对学生辩论情况进行总结及归纳，并提出学生辩论过程中存在的不足及可取之处，并让学生分享辩论过程中掌握的内容。
1.3 观察指标
学期结束时由临床带教老师对学生病理分析能力、理论知识掌握情况、临床实操能力及论文写作水平进行考核。每个项目的考核总分为100分，分值也高，表示学生掌握水平越好。
1.4 统计学分析
采用SPSS 17.0进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用方差分析，两组间计量资料均值的比较采用成组设计t检验，P
2 结果
观察组实习结束时病理分析成绩、理论考试成绩、临床实操成绩及论文成绩显著高于对照组，差异有统计学意义（P
3 讨论
中图分类号：G421 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2014）07（c）-0123-01
《全科医学概论》是全科医学生临床医学教学中的重要课程，其教学目的是为了让全科医学生能打好全科医疗工作学习、素质及能力基础，从而使得全科医学生基础医学水平能更好地满足全科医学岗位的需求[1]。传统教学方法其教学率低下，从而影响学生学习效果。团队项目教学方法是一种以学生为教学主体的教学方法，它通过构建情景教学理论、学习主义理论及以杜威教学方法作为教学指导，以培养学生能力为目标，以培养学生团队学习知识为基础，以培养学生课程项目为驱动，从而立体全面地培养学生的综合实践能力及团队合作能力，全面提高医学生医学知识及临床实践能力[2]。该研究将在《全科医学概论》应用团队项目教学法作为教学指导，旨在提高学生学习积极性及学习热情。
1 资料及方法
1.1 临床资料
2013年1月至2014年1月选取本院耳鼻喉专业的60名学生为教学对象，其中男性32例，女性28例，年龄18～22岁，平均年龄（20.85±2.15）岁。根据随机数字表将学生分为观察组及对照组各30名，两组学生性别、年龄、入学成绩无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组按照教学大纲相关要求采用传统的“一对多”教学方式进行教学，教师在台上讲授知识，学生在台下听讲。观察组实施团队项目教学法，具体如下：（1）组建团队：随机指定学生并让其组织团队，每个团队人数为6人，共分为5组。每组在相互协商的基础上选出相关人员扮演社区护士、公卫人员、全科医生及团队长等角色。并根据每个团队自身特点，制定出相应特色的宗旨、口号及名称。（2）制定规则：在自主学习过程中，每个团队应预先设定符合自身小组的目标，对每个项目进行相应评价。评价内容包括：团队间协调性及合作性，团队的创新性及专业性，并对团队合作成绩进行评分。（3）项目制定：根据全科医学生培养的目标及培养内容，选取符合基层社区卫生服务工作所需的核心内容细化项目要求，并完成相关标准。（4）创设情境：情境是指支持学生对外界学习探索的环境，良好的情景能有效提高学生学习积极性及热情，并可促进学生间交流及合作，提高学生对知识的掌握及理解。每个小组在学习过程中可以图片、文字、道具等方法来模拟学习情景。（5）项目探究：教师在课前一周向学生布置相关项目，并在队长的带领下进行分工合作，制定学习方案，并开展个人访谈、相关资料调查及社会调查等相关项目，资料收集完毕后，将上述资料共同制成视频、PPT、图片、文档等多媒体，并在上课前向教师提交。（6）成果展示：每个团队可根据相关项目内容，通过情景模拟及多媒体等方式向学生展示学习成果，并由教师让成员讲解相关项目的创新点，并对相关知识点进行讨论。
1.3 观察指标
学期结束时由临床带教老师对学生病理分析能力、理论知识掌握情况、临床实操能力及论文写作水平进行考核。每个项目的考核总分为100分，分值也高，表示学生掌握水平越好。
1.4 统计学分析
采用SPSS17.0进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用方差分析，两组间计量资料均值的比较采用成组设计t检验，P
2 结果
观察组实习结束时病理分析成绩、理论考试成绩、临床实操成绩及论文成绩显著高于对照组，差异有统计学意义（P
只有10.1%的人知道全科医学的学科性质12.4%的人知道全科医学的定义，23.6%知道全科医生的角色，9.0%知道全科医疗与专科医疗的区别，10.1%知道全科医疗在卫生服务体系中的作用；开课后有95.5%的人知道全科医学的学科性质，96.6%知道全科医学的定义。
97.8%知道全科医生的角色，98.9%知道全科医疗与专科医疗的区别，97.8%知道全科医疗在卫生服务体系中的作用，统计学分析有显著差异（P<0.05）。毕业后择业意愿调查毕业后愿意从事全科医学专业的有75人（84.3%），主要原因是认为有发展空间。具体结果见表2。
加强全科医学教育，培养高素质的全科医学人才，是我国进行医学教育改革的重要任务。医学生作为我国全科医师的主要来源，将成为我国未来发展社区卫生服务的骨干，有必要在本科阶段就加强全科医学教育，将全科医学作为医学院校的必修课程[2]。医学生开设全科医学课程的必要性。
目前，我国开设全科医学教学课程的高等医学院校并不多，全科医学受重视程度普遍不高[3]，尽管近几年我国在加大力度发展全科医学，但是本调查结果显示，在开设全科医学课程之前，仍然有43.8%的学生没有听说过全科医学，仍然有一部分学生毕业后不愿意从事全科医学专业，这在一定程度上会影响我国全科医生队伍的发展，因此，开展全科医学教育有利于引导医学生的全科医学就业选择。
本调查结果显示，通过全科医学的学习，医学生对全科医学相关知识的了解有了进一步提高，在未开设全科医学概论课程之前，只有10.1%的人知道全科医学的学科性质，12.4%的人知道全科医学的定义，23.6%知道全科医生的角色，9.0%知道全科医疗与专科医疗的区别，10.1%知道全科医疗在卫生服务体系中的作用；开课后有95.5%的人知道全科医学的学科性质，96.6%知道全科医学的定义，97.8%知道全科医生的角色，98.9%知道全科医疗与专科医疗的区别，97.8%知道全科医疗在卫生服务体系中的作用。
医学生的观念转变显著：授课后，96.6%的人认为医学院校有必要开设全科医学课程，47.2%的人认为全科医学应该作为必修课，有91%的人有兴趣进一步学习全科医学。84.3%的学生愿意毕业后从事全科医学专业的工作，主要原因是有发展空间、工作环境适合、就业困难等。
开展全科医学实践课，培养医学生的全科医学理念和技能充分利用社区卫生资源，开展全科医学的实践课程，实现理论与实践的有机结合[3]。培养医学生的全科医学理念和技能，以适应医学模式的转变，建立和完善我国全科医学教育体系，是我国医学教育改革的重要课题[4]。
本调查结果显示，96.6%的学生认为应该开设全科医学实践课程，对问卷中实践课的最主要形式这一调查项，49%的人认为应该以社区见习为主，18%的学生认为应该开展角色扮演，15%的学生认为应该开展案例分析。
Reform and thinking of standardized residency training theoretical course for general practitioners
CHEN Lihong1， WANG Lulan1， NI Weijie2， SHI Rong3
（1. Department of Hospital Management ， Shanghai Jiao Tong University， School of Medicin， Shanghai 200025， China； 2. Office of Dean of Shanghai Jiao Tong University， School of Medicin， Shanghai 200025， China； 3. School of Public Health， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 201203， China）
ABSTRACT Objective： To investigate the satisfaction of the curriculum reform in the students in the residency standardized training theoretical course for general practitioners in Shanghai Jiao Tong University， School of Medicine ， to provide the practical basis for further exploring the medical college to carry out the unified general medicine theoretical teaching mode after graduation and improving the training work combining with the course set up. Methods： By a random cluster sampling 265 students who participated in 2015 course were selected as the research objects and the self-designed questionnaire and interview were used to investigate the students’ learning of the theoretical course （7 items） and satisfaction with community practice teaching （3 indicators）. The 5 point Likert scale was used for assessment. Results： The satisfaction degree of the students to the theoretical teaching was 4 （3.57 and 4.57）. The median of satisfaction degree of community practice teaching was 4.67 （4 and 5）. The difference between the two groups was statistically significant （Z=-8.65， P=0.00）. The scores of the 3 satisfaction indicators of community practice teaching of the students were high. The score of the satisfaction of assessment indicators in the theoretical course was lower. Conclusion： The teaching management mechanism should be set up in the university， clinical training base and community teaching base to combine the theory of curriculum teaching arrangement with hospital standardized training procedure， to promote the combination of theoretical teaching and community practice teaching and to further improve the construction of theoretical course and optimize the training evaluation mode.
KEY WORDS residency standardized training； general practice； theoretical curriculum； reform
上海市于2010年在全市?y一推行住院医师规范化培训（简称住规培）制度，并将全科医师规范化培训与之并轨[1]。与其他学科住规培不同的是，全科医学专业的住规培需要参加相关的理论课程学习。因此，上海交通大学医学院自2010年起，受上海市卫生和计划生育委员会委托，应各培训医院要求，承接此项工作。
全科医学住院医师规范化培训包括三方面，即临床相关学科知识和技能、社区医疗卫生相关知识和技能、全科医学理论课程[2]。其中，全科医学理论课程的目的是使学员初步建立全科医学理念、培养全科医生的综合素质，了解全科医学思想、内容及全科医师的工作任务和方式，为将来成为一名真正的全科医师打下基础[3]。为实现这一目的，我们在课程体系与教学计划设计之初即考虑将理论课程与住规培过程有效衔接。经与培训医院管理部门、各培训基地与教学团队充分研究，制订了理论课程的教学计划。每年8月医学院为规培第1年学员开设《全科医学概论》、《医患关系与医学伦理学》、《康复医学》、《临床心理咨询》4门必修课，为规培第2年学员开设《社区预防保健》、《实用卫生统计与流行病学原理与方法》、《科研设计与论文撰写》、《社区卫生服务管理》4门必修课。课程以大班授课结合专家讲座方式，考核采取理论考笔试的方式。授课教师由三支队伍即我院及其他医学院校的全科理论师资、各培训医院的临床专家以及全市十多家社区卫生服务中心的执业全科医师共同组成。
经过多年的课程建设和教学实践，课程班教学计划不断完善、教学管理日趋规范，品牌效应逐渐显现，除附属医院外，其他培训医院也陆续加入，培训规模已近全市的二分之一。2015年3月，我院又根据上海市全科规培基地督导反馈中学员普遍要求早接触社区的意见，实施课程改革，压缩部分理论集中授课课时，新增了《全科医学概论》、《社区预防保健》两门课程的社区实践教学，采取分医院、分社区、小班化形式，采用集中培训与社区老师一对一带教相结合的方式，以提供规培学员早期接触社区的机会。为此，学校专门组织专家制定了两本社区实践教学大纲，遴选了12家全科医学社区教学基地，举办了全科规培师资培训班，通过专家授课、教学研讨，帮助社区带教老师充分掌握这项社区实践教学的目的与任务的同时加强他们的带教能力与水平。预期通过社区实践教学，进一步提高理论课程的培训质量与效果，最大程度地使学员获益。
1对象与方法
1.1 研究对象
以2015年交大医学院全科医学理论课程班学员为研究对象，共265名，其中2014级（2014年进入住规培）学员112名，2015级（2015年进入住规培）学员153名，约占全市全科医学专业住规培学员总数的50%，分别来自全市20家培训医院。
1.2 方法
采用定量分析和定性访谈，定量分析采用自行设计的《交大医学院2015年度全科医学理论课程班教学质量及学员满意度调查问卷》，为避免记忆偏移，于2015年8月31日课程班结业考试当天向全体学员发放，并于考试结束后随机选取部分学员对课程学习和社区实践教学的情况进行访谈。评价表采用5分李克特量表（Likert Scale），设四个部分：①理论课程的评价包括授课内容、授课教师、教学方法、考核方法、教学管理、教学资料、教学环境等7项指标；②社区实践教学的评价包括教学内容、带教老师、教学效果等3项指标；③整体评价；④意见与建议。满意度评价的应答项有“很满意”、“比较满意”、“一般”、“不太满意”、“很不满意”5种，分别记为5、4、3、2、1分。将理论教学的7项指标相加得到理论教学满意度分值，社区实践教学3项指标相加得到社区实践教学满意度分值。
1.3 统计学分析
用Excel 2013录入并核对所有数据，用 SPSS（21）软件进行统计分析。用非参数检验的Mann-Whitney、Wilcoxon、Kruskal-Wallis以及Spearman等级相关分析法比较不同分组学员之间的满意度差异。P
2结果
2.1学员基本情况
共发放问卷265份，回收252份，回收率为95.1%，均为有效问卷。其中，来自2014级学员104份（41.3%），2015级学员148份（58.7%）；男生72名（28.6%），女生180名（71.4%），平均年龄为（24.96±1.67）岁；本科毕业生240名（95.2%），硕士毕业生11名（4.4%），博士毕业生1名（0.4%）。本科生中“5+3”（即住院医师规范化培训与临床医学硕士专业学位研究生培养相结合）学员57名，占本科学历的23.8%。
2.2课程满意度评价
学员对课程班的总体满意度较高（表1），理论教学满意度中位数为4.00（3.57，4.57）分，社区实践教学满意度中位数为4.67（4.00，5.00）分，两者差异有统计学意义（Z=-8.65，P=0.00），提示学员对社区实践教学的满意度高于理论教学。
学员对各项指标的满意度评价见表2，可见学员对社区实践等指标评价较高，对考核方法的满意度较低。男女生间、不同学历学员间和学位衔接与非学位衔接学员间各项满意度差异均无统计学意义（P>0.05）。
从表3可见，学员对社区基地的满意程度均较高，在实践内容、实践收获2项指标上，各社区基地间差异均无统计学意义（P>0.05），而对不同社区带教老师的满意度评价差异有统计学意义（X2=21.798，P=0.026）。
调查还得到，在社区实践之前，近60%的学员对社区工作不清楚或了解程度一般，而在社区实践之后，96.4%的学员认为对今后从事的工作有了更深入的了解，88.5%的学员认为理论课结合社区实践教学是必要的。另外，65.9%的学员对于目前两段式的理论课程学习的模式表示赞同。
在访谈中，学员表示在社区多看多听对学习理解更有促进，许多学员认为社区教学时间太短，应适当延长；但也有学员反映所在社区基地教学管理松懈，还有的提出培训基地已安排每个月至社区实践，如此造成重复培训。对于理论授课方面，学员主要反映了课时太紧凑、考试难度大、教材与上课内容不太匹配等问题。
3讨论
综合上述分析，我院在毕业后医学教育的全科医学理论课程的教学实践中进行了一些探索和创新，学员对课程班的总体评价较好，特别对社区实践教学的满意度很高，但调查结果也暴露了一些存在的问题，仍需我们去不断完善。所谓教学有法、教无定法，对于全科医学理论课程应该如何教授才能取得良好的效果目前尚无标准模式[4]，还需要进一步研究探讨，因此，总结经验和提出建议如下。
3.1三方协同，制定教学计划，加强教学管理
全科医学理论课程这一教学任务对于培训医院而言，往往面临学员人数少、师资力量不足、课程质量难以保证等问题。因此，必须依托大学，凭借优质的教学资源、强大的师资团队以及规范的教学管理统一组织实施。课程培训的实施主体虽然是大学，但大学必须与临床培训基地和社区教学基地三方协同，共同制订教学计划，建立管理机制，加强教学管理。特别是非大学附属医院的培训基地及其社区教学基地，更需建立三方协同管理模式，才能使教学计划得到有效的实施，达到培训目标。
3.2提倡理论课程与住规培相结合的相互衔接和融合的实施方案
全科医学理论课程可弥补规培生在院校教育中全科医学教育的不足，虽然仅占整个住规培的时间不多，但作用非常重要。课程体系作为全过程培养的重要组成部分不是独立存在，而是与临床阶段培养及社区阶段培养交融在一起，具有贯穿弥合作用。通过贯穿的课程使全科的理念、全科的深层内涵在其中得到渗透，从某种意义上说，其在全科医生培养中起到统筹和引领的作用[3]。因此，本文中采取了分段式的教学安排，将课程学习穿插在培训过程中。第一年的学员尚未正式进入临床，先安排全科医学基本理论、医患关系等基础课程的学习，进入第二年后，再安排科研论文撰写、统计、社区卫生服务管理等高阶课程，以体现课程安排的层次性、与培训过程的契合性，以及更好地保证学员在每个阶段学习的积极性和有效性。调查结果显示，三分之二的学员认同这一模式。据了解，目前各培训基地学员的轮转计划特别是7个月社区轮转实施方案不相一致，有可能导致重复培训。需要将三个方面的内容统一设计，形成完整的相互衔接和融合的实施方案。
3.3加强理论课程建设，编写系列课程教材
大学作为全科医学理论基地，承担教学任务，要对课程安排进行充分研究，对课程体系进行充分论证，不断加强课程建设，完善课程内容。目前，对理论课程相关教材的研究还缺乏，要充分发挥临床师资、社区师资和全科理论师资三支队伍的作用，加强研究，编写更贴合社区卫生工作实际、紧紧围绕全科医生执业过程对知识技能的需求的系列课程教材，以适应课程教学的需求。其次，今后“5+3”模式是我国全科医生培养的主流模式。调查显示“5+3”学员与非“5+3”学员对课程的满意度虽差异无统计学意义，但在访谈中他们表示出对相关课程如科研设计与论文撰写等的更高需求，因此，全科医学理论课程的开设还应同时兼顾考虑专业型研究生培养要求的相关理论课程，实现课程内容的有效接轨。
3.4提倡大班集中授?n与小班社区实践教学相结合
338学时的理论课程完全通过单一模式的2个月大班集中授课的培训效果往往不理想，因此，社区实践教学的开展得到了学员们的一致认同，满意度很高，说明他们渴望了解社区，更希望课程安排和教学内容贴近社区，这种教学安排契合了他们的需求。但值得注意的是，要真正实现社区实践教学的目标，就要有明确的教学目标、规范的培训计划、统一的培训标准，否则容易走马观花，流于形式。对于两个年级的学员，如何分别开展不同层次的社区实践教学也是关键问题。因此，下一步还需进一步细化社区实践教学大纲，加强社区师资教学能力的培训和完善社区基地的建设，以保证社区实践教学的质量和效果。
1. 一般资料。
结合医学心理学开课情况, 选择我院2015级临床医学系160名本科学生为研究对象, 将所有学生随机分为两组, 各80名。对照组男45名, 女35名;年龄21-25岁, 平均年龄 (23.570.89) 岁。观察组男43名, 女37名;年龄20-25岁, 平均年龄 (23.830.92) 岁。两组学生一般资料差异不显著 (P0.05) 。
2. 方法。
两组学生均由同一位授课教师, 学时数与开课学期均相同。对照实施传统教学法, 以教师讲授教学。观察组实施TBL教学法: (1) 确定学习团队。将80名学生以均衡团队成绩的方式平均分为8组, 每组10名, 并选择活跃性与责任心较强的一位学生为讨论组组长。 (2) 课前预习。授课教师在教学前一周将预习提纲和上课相关资料发放到每个团队, 由每位学生自行预习和储备相关知识。 (3) 课堂学习。正式上课后, 教师以个人阅读评价测试的方式考察每个学生的自学效果, 测试内容涉及到此节课学生所需掌握的知识点, 难度适中。考核结束后, 授课教师向团队提出病案综合性问题、拓展性问题, 由组间讨论后总结出小组成员均认可的答案, 并实施组与组之间讨论, 对有异议或不足之处予相互辩论的方式加深学生印象, 最终得出学生均认可的结论。最后授课教师对讨论结果进行评价, 进而使学生更全面、深层地理解与掌握教学内容。 (4) 课后总结。课后授课教师补充学习不足之处, 指出团队合作存在问题, 对每个学生的表现给予肯定。互评个人表现, 促进课堂和谐。
3. 观察指标。
从期末考试成绩、案例分析、论文写作三个方面 (各20分) 评估两组学生教学效果, 分数高低与教学效果呈正比。并以调查问卷的方式, 收集观察组学生对TBL教学法的评价。
4. 统计学方法。
采用SPSS19.0统计学软件, 计数资料以百分数和例数表示, 组间比较采用2检验;计量资料采用x-s表示, 组间比较采用t检验;以P0.05为差异有统计学意义。
二、结果
1. 教学效果。
观察组学期末考试成绩、案例分析、论文写作与对照组相比均有明显提高, 差异显著 (P0.05) 。见表1。
2. TBL教学法评价。
观察组调查问卷80份, 回收率为100%, 均为有效问卷。结果显示, 大部分学生对TBL教学法持肯定意见。见表2。
三、讨论
医学心理学课程是每位学医者的必修课程, 但目前的教育模式存在一定的弊端, 教学效果较差。有学者认为, 以小组讨论的形式教学, 能有效提高学生自主学习能力, 进而促进学生知识掌握能力的提高。[7]
本研究分析TBL教学法在医学心理学教学中的应用价值, 结果显示, 观察组学期末考试成绩、案例分析、论文写作均明显高于对照组, 表明TBL教学法能有效提高学生的知识掌握程度。大部分学生对TBL教学法持肯定意见, 表明TBL教学法受学生欢迎度较高, 且能提高学生团队合作能力。主要是因为TBL教学法的授课教师在上课前仔细研究教学内容, 在课堂上以小组讨论的方式教学, 能有效提高每位学生的参与度。TBL教学法对授课教师的综合素质和业务水平均有较高的要求, 不仅要有丰富的临床经验和理论基础, 还对病理心理学、生理学、社会心理学等灵活运用, 从而能较好地为学生解答疑惑。TBL教学法能促进学生主动学习, 积极参与团队合作。TBL教学法中小组成员参与程度存在一定差异, 但最终成绩却基本相同, 这会使部分学生产生不公平感, 后期仍需改善。[8]
综上所述, TBL教学法能有效提高教学效果, 增强学生团队合作性与自主学习能力, 且学生的好评度较高, 在医学心理学教学中具有较高的推行性。
参考文献
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关键词：全科医师；教学；循证医学
中图分类号：G642.0 文献标志码：A？摇 文章编号：1674-9324（2014）02-0126-02
随着医学模式的转变，专科医疗已难以满足基层日益增长的卫生服务需要。全科医学面向社区与家庭，整合了临床医学、预防和康复医学以及人文社会学科等于一体，涉及各种年龄、各个器官系统以及各类疾病，是一个综合性的临床二级学科[1]。作为基层的医疗保健体系，全科医疗已得到医学界和公众的普遍认可。我国目前合格的全科医师匮乏，提高专业技能的诉求迫在眉睫。近十年来，虽然在全科医学教育方面积累了一些经验，但对于如何培养高质量的全科医师尚缺乏统一、有效的教学模式。本文试图就全科医师培训中循证思维培养的重要性和基本途径作一初步的探讨。
一、我国全科医师培训的现状及存在的问题
2000年上海在全国率先开展了全科医师规范化培养试点工作，自2010年起又将全科医学纳入住院医师规范化培训的27个学科之一。但到目前为止，培训的具体方法和内容尚缺乏统一的标准。我国全科医师的培养现处于过渡期，主要的途径包括基层在岗医师转岗培训、强化全科医师的技能培训、提升基层在岗医师的学历层次、鼓励大医院医师到基层服务。
目前注册的全科医师仅占执业总数的4.3%，而在发达国家，可占到总数的1/3甚至1/2以上。现有的全科医师来自不同的社区和基层医院，年龄跨度大，虽然有一定的工作经验，但总体学历偏低、业务素质薄弱，知识更新较慢，最突出的特点是临床思维缺乏系统性，显著阻碍了专业技能的不断提高。
二、循证思维培养的重要性
21世纪的医学进展日新月异，仅仅依靠医学院校教育远不能满足临床实践的需要。因此，院校教育结束之后，延续的职业培训和持续终身的继续教育显得尤为重要。其中，循证思维模式的培养在临床决策的制定以及继续教育中都起了相当关键的作用。长期以来，传统的经验式教学偏重灌输具体的知识和技能，以教科书或专家意见为指导制定医疗决策，却忽视了临床思维和创新意识的培养，以至于解决实际问题的能力欠缺。正所谓“授人以鱼不如授人以渔”[2]，与传统医学相比，循证医学以科学严谨的随机对照临床试验为基础，不断获取最新、证据级别最高的临床研究，使临床决策的依据更加可靠[3]，同时以问题为先导，“循证—评价—决策”的思维模式更注重创新能力的培养[4]，是一种高效的终身学习的临床教育模式。运用循证思维解决临床问题是快速提高全科医师业务能力的重要途径，具有重要的现实和历史意义[5]：首先，促进了诊疗决策的合理化，避免了医疗资源的浪费；其次，可以督促专业知识的不断更新，也有助于自我继续教育能力的提高。
三、如何训练循证思维
在教学查房和病例讨论中，临床思维的培养可以针对循证医学的各个环节，有目的、有计划、分步进行系统化训练。
1.发现并提出临床问题。以“病人为中心”是循证医学的精髓，本阶段需要引导学生详细了解患者的教育程度、、心理状态、对疾病诊疗的期望值等，结合病史、体征和辅检，针对不同的病人，帮助学生准确地寻找疾病流行病学、诊疗和预后中的特殊情况，提出针对性的临床问题。不断产生的问题激励创新，创新思维的成果在解决问题的同时又能成为新的证据。
2.搜集临床证据。学生对提出的问题在课下需提前做大量的自学和预习工作，根据问题产生的原因、演变过程及后果，利用图书馆、网络等资源进行检索，包括书籍、期刊、电子光盘以及一些未发表的学术报告、会议论文等，选择性、批判性地寻找出最可靠的证据，证据的来源可以是研究原著、系统评价报告、实践指南以及针对指南的综合研究证据或者专家共识。查阅文献的过程，既加深了对疾病的认识，也培养了追求知识更新的自觉性，锻炼了解决实际问题的能力。
3.证据的可靠性及实用性评价。证据搜集完毕，需要对检索结果进行系统性评价，包括试验设计和统计方法的科学性，是否盲法比较，样本有无代表性等。不同类型的研究有不同的评判标准[6]，治疗性研究需强调前瞻性及随机、双盲、对照的原则。预后性研究则要注意样本的代表性、随访的完整性、结果评定标准的科学性。Meta分析法对用统一评价体系筛选出来的文献进行综合分析，结果可定量并能及时更新，体现了最佳的证据等级；临床诊治指南是专家讨论制定的关于疾病诊治及预防的原则，具有一定的指导价值。评估临床证据的过程，既增强了评判性循证思维能力，也有助于培养科研意识。
4.研究结果的应用和评价。循证研究的成果用以指导疾病的诊疗和预后，是医疗实践和循证思维的重要阶段。循证证据与临床的结合，既积累了自身的临床经验，也加深了对疾病发生、发展和转归的理解。同时，要树立“以病人为中心”的理念，在不违反医学原则的前提下允许患者参与诊疗方案的制定；还要设身处地为患者着想，提高诊疗的依从性。
循证决策的利弊，可从疾病确诊率、疗效评定、预后判断和患者的依从性4个方面评价，但要兼顾时效性、地域性和科学的局限性。
四、展望
全科医学是一门新兴的学科，全科医师是社区卫生服务的中坚力量。建立以高素质全科医师为核心的基层卫生服务团队，将直接关系到重大疾病的有效防控、国民健康水平的提高和医疗费用的合理控制。
循证医学不仅推动了临床实践和决策的科学化进程，也在潜移默化中培养了循证的思维模式，是临床教育的必然趋势。作为一种全新的医学教育模式，它有助于增强主动学习的意识和自学能力、提升创新精神和创新能力。在全科医师培训中融入循证思维的教育理念，必将为高素质医学人才的培养注入源源不断的活力。
参考文献：
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