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英文名称：The Journal of Evidence-Based Medicine
主管单位：广东省卫生厅
主办单位：广东省循证医学科研中心;广东省人民医院;中山大学附属第三医院
出版周期：双月刊
出版地址：广东省广州市
语
种：中文
开
本：大16开
国际刊号：1671-5144
国内刊号：44-1548/R
邮发代号：46-326
发行范围：国内外统一发行
创刊时间：2001
期刊收录：
中国科学引文数据库(CSCD―2008)
核心期刊：
期刊荣誉：
Caj-cd规范获奖期刊
联系方式
英国卫生管理人员对证据的使用情况
卫生技术评估与卫生决策 李幼平，王莉
好的信息意味着好的结果?--英、美两国决策者的调查结果
循证医学与21世纪医学教育 李静，李幼平
有关乳腺X线照片筛选证据的几点历史
急性缺血性脑卒中不同药物、剂量、给药途径溶栓治疗效果的系统评价 刘鸣，张世洪
草药叶下珠治疗慢性乙型肝炎病毒感染的系统评价 刘建平，林辉
Cochrane系统评价的学术价值
扩血管剂治疗突发性聋随机对照试验的系统评价 龚允，梁传余，李静，田爱民，陈娜
COPD免疫调节治疗临床试验文献评价 王刚，王蕾，李廷谦
WHO项目2001年循证医学第二期培训通知
对常用消化系统药物资料的质量分析 王一平，王琼，甘涛
在我国口腔医学领域应用临床流行病学与循证医学的现状调查与分析 史宗道，石冰，陈娥，郭春岚
第二届亚太地区循证医学研讨会--循证医学的研究、教育与实践
如何评价Meta-分析的统计分析结果 康德英，洪旗
C0chrane图书馆使用方法 邓可刚，张鸣明
浅谈系统评价的文献偏倚问题 屈会起，林珊，邱明才
Cochrane协作网面临的问题与对策 张鸣明，张仪，甘露
第八届国际C0chrane协作网年会介绍 刘鸣，张鸣明
循证医学与中西医结合现状及设想 李廷谦
中国针剌治疗急性缺血性脑卒中的随机对照试验进展
非随机研究的系统评价 刘建平
第二届亚太地区循证医学研讨会--循证医学的研究、教育与实践
植物药的传统使用证据 周东，汪颖，杨明，何俐
卫生技术评估与政府决策 李幼平，祁国明，石锐，姚巡，邝璞，刘星刚
中草药治疗乙型肝炎病毒无症状携带者的系统评价 刘建平，秦献魁，Heather McIntosh
司帕沙星注射液与氧氟沙星注射液治疗急性呼吸道感染的随机对照试验 蔡永宁，梁德荣，徐楠，苗佳，郑莉，沈奇，张辉明
我国耳鼻咽喉科疾病防治性研究随机对照试验现况的初步分析 梁传余，陈娜，龚允
对非随机证据的Cochrane系统评价--新的挑战
循证医学中常用统计指标的介绍 刘关键，洪旗
4th Systematic review symposium beyond the basis
Cochrane系统评价软件RevMan简介 何俐
Cochrane系统评价在著名杂志上发表
发表性偏倚对系统评价的影响 董碧蓉，欧雪梅，赵伟业
大样本多中心随机临床试验是药物再评价的最佳方法 王文
药品临床试验中的伦理学现状和思考 李廷谦，王蕾，王刚
复方丹参/丹参注射液辅助治疗慢性肺心病急性加重期随机试验的系统评价 李芳，李廷谦，马建昕
培哚普利治疗对防治高血压合并脑卒中患者并发症的临床试验 路方红，魏芳，叶琳，吴凡，田奇，孙慧，李玉阳
静脉硫酸镁治疗急性心肌梗死的疗效和安全性评价的研究方案 李静，张庆，Egger Mathias
献血员人类免疫缺陷病毒(HIV)筛检措施的系统评价的研究方案 王莉，刘建平，熊玮，邝璞，陶铁军
聚合酶链技术用于艾滋病毒检测的文献评价 康梅，罗世高，曹凤
Bayes Library简介与诊断试验系统评价方法 吴泰相，刘关键
应用临床路径测算病种成本的方法探讨 文黎敏，王军，张捷，徐嘉玲
伴有糖尿病的高血压病的循证治疗 吴锦辉，董碧蓉
慢性心功能不全治疗的循证治疗 周焱，董碧蓉，张燕玲
系统评价中利用英特网检索未发表临床试验的有效性评价
解析SCI,看中国医学研究的差距 熊鹰，蔡羽嘉
心血管病领域循证医学的发展 王文，刘力生
外科领域的循证医学证据 钟晓蓉，吴俣，张鸣明，叶青松
卫生部黄洁夫副部长在第二届亚太地区循证医学研讨会上的讲话
第10届国际Cochrane协作网学术年会简介 张鸣明，李幼平
Cochrane协作网未来十大挑战 钟晓蓉，张鸣明
代谢与内分泌疾病组系统评价摘要(6) 张雯伊，田浩明，王觉生
瑞典卫生技术评估摘要(SUB Alert)(7) 蒋涛，熊玮，李幼平
甘草类制剂治疗慢性病毒性肝炎随机对照试验的系统评价研究方案 刘建平，刘雪梅，邓倩，何林
我国慢性乙型肝炎治疗性文章的现状分析 郭震，王一平，靳淑黎，赵鹏程，杨锦林
单个大样本随机对照试验与小样本随机对照试验Meta分析的比较 魏强，彭国辉
循证病案讨论循证医学与治疗决策 董碧蓉
术后局限期小细胞肺癌的治疗 杨中华，张燕玲，周焱，董碧蓉
循证医学在糖尿病研究中的应用 张雯伊，田浩明
循证医学在心血管病诊治中的应用 武阳丰，高润霖
Meta分析及其在神经病学中的应用 魏有东
提高Cochrane系统评价质量:CCT的定义及应用
针灸临床防治性研究中对照组设立的探讨 吴滨，刘屹，何竟，陈名金
循证医学网上信息资源(二) 邓可刚
Campbell协作网:Cochrane协作网的姊妹网 张鸣明，帅晓
术前禁烟可降低外科并发症的发生机率
用户之窗:架设循证医学与用户之间的桥梁 叶青松，张鸣明
SARS过后看循证医学与医疗卫生改革 黄洁夫
0.1%西吡氯铵含漱液治疗牙龈炎和抑制菌斑疗效及安全性的多中心随机双盲临床试验
为何需要国家药物政策
纳络酮治疗急性脑梗死临床疗效观察 韦永胜，杨友松，罗永杰，肖军，孙红斌，郭富强，代红源
增加饮水量预防泌尿系结石的系统评价 魏强，张科，李虹
药物流产对再次妊娠影响的系统评价 邹燕，李幼平，吕琳，吴尚纯，罗军
基本药物概念是一项国家药物政策的核心
四种第二代抗组胺药物的卫生技术评估 孙鑫，曹立亚，马涛，兰奋，李夏，肖爱丽，陈心足，李幼平
何为国家药物政策
葛根素治疗缺血性脑卒中的临床研究分析 谭燕，刘鸣
基本药物不是简单的一种消费品-TRIPS保障至关重要
临床试验中应用安慰剂的伦理学争议评价 杨镓宁，江华，钟晓蓉，史宗道
《中华泌尿外科杂志》发表论著的现状分析 魏强，彭国辉，董强，杨宇如，李虹
强强联手,共闯SARS难关
680例SARS临床确诊患者医疗费用和影响因素分析 董军，曹秀堂，孙鑫，周亚春，陈杭薇，袁志军，刘志敏，王海涛，许红民
关注全球病人的安全
针刺临床对照试验中干预措施报告的标准:STRICTA(建议) 刘慧林，刘雪梅，史宗道
基本药物的选择
国家药物政策的目标
急性格林-巴利综合征的循证医学治疗实践初探 李海峰，袁锦楣
痛风急性期及缓解期治疗方案的选择 葛宁，董碧蓉，张晓军
新版Cochane Library的新增功能和使用 邓可刚
WHO关于获得药品的观点
健康和疾病个人经历数据库(DIPEx):医学实践的新视点 杜亮，刘雪梅，易岚，张鸣明
中国临床医学界应该产出更多高质量随机对照试验 史宗道
人工晶体带给您清晰世界
遵循科学证据促进循证护理实践 黄金月
Strategies for Promoting Evidence-Based Nursing David R Thompson
Evidence-Based Laboratory Medicine Christopher P Price
塞来昔布改善动脉内皮功能的基础与临床研究证据 胡大一
口腔护理作用的系统评价 史宗道，余京儒，罗勇，何瑶，刘学成，陈娥
局部应用苯妥英治疗各类创口效果的系统评价 王艳，成翼娟
心脏康复训练对冠心病患者生活质量的影响 蒋晓莲，薛咏红，汪国成，成翼娟，李继平
胃癌根治术中预防性腹腔温热灌注化疗治疗进展期胃癌的系统评价 邱健，李国威，王小强，阎立昆
天麻素注射液治疗眩晕的多中心随机单盲对照试验 陈静，刘世喜，胡国华，张学渊，夏彦
卒中登记研究中Barthel指数和改良的 Rankin量表的适用性与相关性研究 张世洪，吴波，谈颂
IBS-QOL专用量表在肠易激综合征患者中的运用 李红缨，高丽，李宁秀
从高层次创造性人才计划看高校师资培养与改革 高润生，罗英姿
医学科学的证据基础 国际促进和振兴医学科学工作组
复方氯雷他定缓释胶囊治疗变应性鼻炎的随机对照试验 闵小玲，郑艳，刘世喜，梁传余，胡纯红
复方连蒲颗粒治疗感冒(风热证)的随机对照临床试验 毛兵，张瑞明，王蕾，常静，李廷谦
循证医学理念在长学制临床医学教学质量管理中的应用 徐燚，周庆环，王杉
醋柳黄酮治疗原发性高血压的疗效及经济学评价 廖晓阳，毛正中，王家良，章茂顺
胰管支架置入术预防内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎的系统评价 潘涛，王一平，杨锦林，田玲，李耀东
小汤山医院680例SARS患者药品不良反应分析 周筱青，王睿，董军，魏荣，周践，周亚春，王杰松，陈騉，梁蓓蓓，曹秀堂，郭代红，王瑾，徐艳萍，朱秀美，许红民，周喆，刘鉴峰，李幼平，熊鹰，孙鑫
循证实践中病人的价值观及意愿初探 张鸣明，刘雪梅，王何林，李静
Cochrane系统评价中如何处理分配方案隐藏 Philippa Middleton
随机分配方案的隐藏 李静
妊娠子痫及高血压 Lelia Duley
胃病的循证防治 陈世耀，刘天舒，彭春艳，王吉耀
如何应用循证指南指导急性哮喘发作的控制 董碧蓉，赵志颖
年龄与激素对ICU患者术后并发精神障碍的影响 周飞虎，宋青，何蕾，马迎民，潘亮，谢菲
循证医学在中医药界及其临床应用认知的初步调查 胡镜清，谢雁鸣，刘保延，王永炎
2002年循证医学研究热点的文献计量分析 赵玉虹，何钦成
南非的国家药物政策
锥颅穿刺血肿抽吸术治疗脑出血临床研究证据的系统评价 李伟，刘鸣
澳大利亚的国家药物政策
中西医结合治疗严重急性呼吸综合征的临床研究思路与方法 雷燕，刘保延
一项国家药物政策的关键组成部分
临床经济评价文献检索策略探讨 邓可刚
卒中单元简介 曾宪容
第12届国际Cochrane年会简介
最新临床研究证据帮助您"走出"青春痘的困惑 钟晓蓉，袁芳，张鸣明
关于"Cochrane协作网标志及其意义"中的一点异议 徐秦，鲁瑞萍
Cochrane协作网标志及其意义 张鸣明，刘雪梅，杜亮
第11届国际Cochrane协作网学术年会简介
从SARS危机事件看临床医学与公共卫生融合 殷大奎
外科医师与循证医学 魏强，张科
肾移植术后骁悉与硫唑嘌呤抗排斥反应随机对照试验的系统评价 张海涛，王坤杰，李幼平，高励，刘瑾，蔡羽嘉
生长激素治疗烧伤的随机对照试验的系统评价 周勇，伍晓汀，卫茂玲，庄文，达明绪，何涛，张明鸣，钱昆，罗婷
抗生素对经尿道前列腺切除术后菌尿预防效果的系统评价 吴建臣，魏强，杨宇如，刘关键，卢一平
阿霉素不同衍生物膀胱灌注对预防表浅性膀胱癌术后复发效果的系统评价 魏强，彭国辉，张剑，韩平，刘关键，梁化东，张跃利
临床麻醉学随机对照试验方法学分析 林雪梅，马玉姗，黄蔚
我国专科医师培养与准入的现状、问题与对策 王锦倩，刘雁飞，祁国明
从SARS防治看突发公共卫生事件的信息管制与成效 何林，李幼平，徐娟，唐光敏，陶铁军，孙丁
复方藏药达堆治疗肝硬化的临床试验 德庆白珍
ROC曲线软件在处理不同类型资料中的应用 牛华，肖质，刘莉，孙翳，王建琼，黄永红，台虹，赵崇吉
澳大利亚新干预措施安全性和有效性评价--外科部分2001年年报(一) 熊鹰，冯莉，李响，李幼平
【关键词】循证医学;循证检验医学
近年来,越来越多的医务工作者将循证医学应用于医学实践。而根据循证医学的理念,有学者提出循证检验医学的概念[1]。循证检验医学给检验人员带来了新的挑战,但怎样才能把其科学应用到实践,这需要我们从以下几个方面认识循证医学与循证检验医学。
1循证医学的内容
循证医学是加拿大麦克马斯特大学的David教授于1992年正式提出的概念。循证医学意即“以证据为基础的医学”,是遵循科学证据的临床医学。其核心是任何医疗决策的确定都基于客观的临床科学研究依据。指导思想是以临床医学的科学研究为最可靠依据,结合临床医师的专业技能,从而针对不同的病人进行医疗决策。循证医学在不断发展,目前循证医学协作网包括大约50个专业协作组,通过数据库的系统评价结果可为整个临床医学领域服务。
2循证检验医学的内容
循证医学在检验医学的应用,即为循证检验医学,在1998年美国临床化学协会和1999年国际临床化学联合会大会上都有专题讨论。循证检验医学就是遵循循证医学的核心思想,通过大量文献复习和临床总结,不断地对本专业的实验项目进行方法评价、临床价值评价及经济学评价,最直接、最有效、最准确、最合理的结合实验项目,最终获得可靠的检验信息,为医学决策提供循证。
3实践循证检验医学
3.1基本过程循证医学的实施通常为以下步骤:(1)明确一个需要解决的临床问题。(2)检索一次问题相关的现有文献,根据第1步提出的问题,确定“关键词”,应用检索系统检索相关文献,从中找出与问题关系密切的资料,作为分析评价之用。(3)对收集到的文献进行有效分类和等级评估。(4)将研究结果运用于临床实践。(5)对结果在临床上的应用进行评估和改进。在循证检验医学的实施过程中,不仅要按照循证医学实施策略进行,并且强调:善于发现和提出问题;客观、大量的寻求实验室或者文献中有价值的证据;正确、严格地进行试验方法学的评价;在评价基础上将最佳方法应用于临床检验实践,客观的评价实践结果。
3.2系统评价系统评价是一种全新的文献综合评价方法,其过程是全面收集全世界所有有关研究,对所有研究按照标准逐项进行评价,联合所有合格的研究,进行综合分析,得出可靠的结论,该结论将随着新的研究出现被不断更新。循证医学的资源,最主要来源于医学期刊发表的学术论著,鉴于论著的水平不一致及可能存在的发表偏倚,需要有严格的质量评价,对符合标准者可取为最佳证据。
3.3卫生技术评估诊断技术评估通常包括以下内容:(1)技术性能,方法性能对临床应用的有效性有很大的作用,如某抗体的特异性、某方法的稳定性、等都是严格评价的参数;(2)诊断性能,某方法具有好的诊断灵敏度和特异度是被采用的先决条件;(3)临床效应,评价该技术是否提高诊断、治疗和预防策略,得到最佳的健康服务结果。(4)经济效益,虽然某实验室检验项目技术和诊断性能很好,具有好的临床效应,但所需费用使患者及政府都难以接受,也降低了其实用性。
4循证检验医学的临床检验应用
4.1规范标本处理程序 为保证临床医疗决策的科学性,循证检验医学要求检验医生在实验室处理病人标本的过程中必须将个人经验与当前最佳科学依据结合起来,并遵循以下几个基本程序:(1)在接受病人的标本前对病人信息进行认真核对,确定样本的采取符合程度;(2)按照临床检验的操作常规,做好室间、室内质控;(3)根据自己的临床检验经验和技能,同时结合临床知识,对异常的结果要认真复查,查找原因,科学决策方可报告,必要时与临床医生沟通,提供临床诊疗的意见。
5.2维护仪器及试剂稳态检验系统的维护和功能检查需建立维护方案,保证仪器和系统处于良好运转状态。校准是一个测试和调整检验系统,以及提供检验反应和所测物质之间已知关系的过程。室间、室内质量控制,是实验结果准确的有力保障,即所循的证据是可靠的,也是循证医学的目的所在。
5.3指导如何临床循证循证的具体实施步骤有:针对病人的临床问题,检索、查找有关医学文献;严格评价有关文章;选定最佳临床成果,用于临床决策;通过实践提高学术水平。譬如,肌酸激酶(CK)是诊断急性心肌梗死的条件之一,但是,如果当你面对CK实验的检验报告或临床咨询时,立即确定诊断,这很可能是一个错误的决定。因为CK是一个非特异性标志物,许多非疾病及疾病因素均可对其产生影响,如果不了解此,就可能误导自己或贻误病人。因此要注重讨论出现某一结果的原因。上述例子就是在“循证”,但“循证”医学不仅仅是这样,它的内涵体现在其思维理念的更新和对病人及疾病更深层次上的认识。
循证医学源于传统医学，最早的记载是我国乾隆年间，“考证”古医书的做法就是祖先对循证医学的实践。200多年后，循证医学正式问世。1992年，加拿大Guyatt博士正式提出了循证医学的概念，引起国际医学界的广泛重视。1993年英国牛津大学正式成立了国际Cochrane（英国著名流行病学家，内科医生的名字）协作网，开始收集全世界范围内质量可靠的大样本随机对照临床试验，进行系统评价，为循证医学的发展提供证据。循证医学从20世纪90年代得以如此迅速地发展，应感谢人类已进入了计算机的网络时代，现在全世界已发展到包括中国在内的13个国家，13个Cochrane 中心，实施开展循证医学的研究。随着循证医学的发展，它对医学的贡献已崭露头角，它推动医学发展的作用已令人关注。
判别疗效的“金标准”
数十年前，欧美曾盛行过伤寒放血疗法，我国也流行过鸡血疗法和卤碱疗法，如今，一些虚假夸大的药品广告，声称“该药已经过某医院临床试用，其疗效显著、副作用少，总有效率达95%以上”等。上述疗法和宣传，都经不起科学的检验，它们缺乏客观的依据，如足够的试验人数、遵从随机原则、设立对照组等。而循证医学提出临床试验结果必须依据大样本人群（一般在千人以上），必须遵从随机原则，对患者和医生实行双盲法，力求减少主观、人为因素。因此可以说，循证医学规范了临床试验研究，是判别疗效真假的金标准。
医学检查的“金算盘”
当今，各种临床检验及影象学的诊断方法，如CT、磁共振成象、B超、X线摄片等，种类越来越多，即使同样都是血常规检验，其指标和内容也已今非昔比，增加了许多项目。医学新技术的发展，给医生诊治疾病带来了帮助，然而，我们有时会见到这样的情境:患者上医院看病，有的医生还没了解清楚患者的病史及症状，就不分青红皂白，大笔一挥开出一大堆检查化验单，也不管其诊断价值如何，人人必须“走过场”。不论病情如何，患者每次都要检查全部血液化验项目，委实劳民伤财。循证医学要求，医生应有意识地、有目的地、有判断地采集和运用最佳证据，为患者提供优良的诊治服务。按照循证医学的原则，分析仪应设计有任选方式，若临床医生认为仅需要三种白细胞分类结果，血液分析仪就不必启动五类试剂。同样，若X线摄片可以诊断，就不必做CT或磁共振成象检查。这样既不浪费检查资源又可以降低医疗费用，从而大大减轻了患者和医生的负担。
医治方法的“金点子”
许多年前，医生采用手术治疗乳腺癌，为了防止术后肿瘤复发，给患者施行乳腺癌根治术，企图将肿瘤细胞“斩尽杀绝”，手术范围宁大勿小，即使“错杀”了大量正常细胞也在所不惜。这样常常导致患者的器官功能丧失，生活质量下降。后来大量的临床对照试验结果提示:早期乳腺癌采用乳腺局部切除加放疗或化疗，患者的疗效与传统性乳腺癌根治术一样。这一结果说明，以前的乳腺癌根治术使患者白白失去了大量正常组织，而从根治术、扩大根治术，发展到现在的改良根治术，正是循证医学发挥了强有力的实践指导作用。如今，医生在根治肿瘤的同时，有效地保留了患者的外观和功能，提高了患者的生存质量。可见，循证医学以患者为中心，它既重视医生的临床经验，又强调对患者产生最好的临床效果，尽可能达到两者兼顾的目的。
预防疾病的“金指南”
【关键词】 循证医学 中医学 证据
循证医学作为一种新的临床思维模式或理念，是1972年由英国内科医生、流行病学家Archie Cochrane创立。经过几十年发展，循证医学的理论体系、技术体系逐渐形成，其实践应用更是随着国际Cochrane协作网的建设和微机网络技术的突飞猛进而不断完善、并在临床医学领域迅速发展，成为当前国际临床医学的热点之一。
1 循证医学的定义及特征
循证医学(evidencebased medicine， EBM)是指在疾病的诊治过程中有意识地、明确地、审慎地利用当前的最佳证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案。其核心思想是医务人员应该认真、明智、深思熟虑地运用在临床研究中得到的最新的、最有力的科学研究信息来诊治病人。同时EBM要求医生把个人临床经验与最新临床试验研究成果相结合，用于指导临床实践［1］。循证医学与以往的经验医学模式相比，在评价结果的指标、证据的来源、研究方法以及样本量有不同的要求。它更强调利用发表的文献证据解决临床问题，对证据进行严格分级，对医学文献评价分级的实践指南提供指导，并充分考虑病人的需求和意愿解决具体临床问题。EBM越来越重视解决临床问题的特殊方法，那就是要认真、明确和明智地应用现有的最好证据，同时结合医生的个人专业技能和临床经验，考虑病人的愿望，对病人作出医疗决策，其内容包括三个基本要素：（1）最好的临床研究证据;（2）医师自己的工作能力;（3）病人的意愿和选择。如果脱离了 “三要素” ，那就不是循证医学，而是经验医学。证据是循证医学的基石，遵循证据是循证医学的本质所在。循证医学中的证据主要指临床人体研究的证据，包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等方面的研究。
2 循证医学实践
2.1 循证医学实践的类别 循证医学实践可分为两种类型，即循证医学最佳证据的提供和最佳证据的应用。证据提供者参与制造、收集与评价文献，提供最佳证据，主要是由一批颇具学术造诣的临床流行病学家，各专业的临床学家，临床统计学家，卫生经济学家和社会学家，医学科学信息工作者，共同协作，根据临床实践中的问题，通过大规模、长期、双盲、随机对照等实践行为产生大量的数据和结果，对文献进行收集、分析、评价及综合最佳研究成果，为临床医生提供证据［2］。证据使用者是从事于临床医学的医务人员、医疗管理和卫生决策的决策者。
2.2 循证医学实践过程 循证医学的主要实践过程主要为五个基本实践步骤:（1）针对具体病人提出临床实践中需要解决的问题；（2）高效率寻求解决问题的科学依据；（3）严格评价证据的真实性和可行性；（4）依据研究结果，结合患者具体情况制定相应的医疗决策；（5）对临床实践后的效果进行评估。
3 循证医学证据来源
3.1 目前有大量可供医学信息资源可供查询，循证医学信息资源按其资源类型可分为原始资源和整合资源。原始资源是进行医学循证不可或缺的基本资源、主要通过检索医学文献数据库而得到。如：MEDLINE（美国国立医学图书馆开发的一个大型书目型数据库）、EMBASE EMBASE（国际著名出版公司Elsevier Science编辑出版的大型生物医学及药学文献书目数据库）、中国生物医学文献数据库(CBMdisc)、中国医院知识仓库（CHKD）、循证医学数据库、CochraneLibrary（Cochrane协作网创建的获取循证医学资源的重要的数据库）。
3.2 循证医学期刊 刊载以循证医学方法进行二次研究文献为主的杂志有：美国《循证医学杂志》、美国《内科医师学会杂志俱乐部》、英国《循证护理杂志》、《中国循证医学》和《循证医学》等。
4 我国循证医学发展的现状
中国循证医学中心（中国Cochrane中心），自1996年开始筹建，1999年正式批准注册成为国际Cochrane协作网的第十五个中心。1999年中国中心主任被选为世界Cochrane协作网指导委员会成员。目前，国内临床医学模式仍停留在传统的经验医学模式，多数医疗单位的临床研究仍停留在叙述性临床病例总结的水平，临床研究方法十分混乱，方法学比较落后，研究水平很难跟基础研究相比。EBM在我国临床诊治实践、撰写论文、开展临床科研等方面的应用还非常薄弱。但就目前国内的总体现状来看，EBM还是一个新领域，特别是在如何提供证据、产生证据方面，所开展的临床科研工作远不能满足EBM方法学的要求。
5 存在的问题
5.1 循证医学研究结论与客观实际存在差距 医学研究同其它科学研究一样，都是为了揭示客观世界的秘密。尽管循证医学比经验医学有更大的样本，用随机对照分组的办法以及统计分析数据的手段，使研究样本的意义最详尽地反映出来。但是，不管样本多大，方法如何科学，与研究对象所代表的实际情况，必然存在或多或少的差异。第一是由于原始性研究存在各种缺陷，以及发表文章的偏倚和研究者的偏倚，再加上课题本身常常存在设计上的缺陷，所以目前循证医学所提供的 “证据”，都有一定的偏倚。第二所谓的 “证据” 并非不可改变，而是随着时间的推移和更多文献的发表，可能有很大的变化。
5.2 功利因素对循证医学的干扰 由于循证医学研究要求的大样本、双盲、对照的研究方式，使研究的规模相当庞大，耗资巨大。由于每开发一个新药制药公司均要投入巨资，一旦失败经济损失常常高达数亿美元。制药公司受巨大的利益驱动，导致不少阴性结果被刻意隐瞒，难以为世人所知，故其所得结论的真实性具有一定的局限性。所以，功利的干扰必然在课题设计、实施和对结论的解释等许多方面表现出来［3］。由于功利的干扰使得研究结论不能展示全貌。
5.3 中医药运用循证医学的困扰 传统的临床评价多依赖中医专家和医师在临证实践过程中对个案病例或系列病例的经验总结，缺乏严格设计的前瞻性试验研究，其明显的不足在于偏倚难以控制，结果经不起重复。中医药临床试验20余年来呈不断增长趋势。但这些年的临床研究中仍存在不少问题［4］。这些问题包括:研究设计与报告的质量不高，随机方法应用不当，没有足够的样本量，观察指标不明确，易于发生偏倚，所以无论是证候或是疗效判断指标都难以达到规范化和量化;报告的疗效可重复性低且疗效指标多为临床症状等 “软” 指标，缺乏长期随访所获得的终点 “硬” 指标(如病死率、致残率等)。这些问题均影响了研究结果的可靠性，因此其试验的科学价值很难得到国际认可。导致中医药随机对照试验文章在设计、实施和报告中均存在一些问题诸如随机分组方法的描述、盲法的使用、依从性及疗效定义等方面。
循证医学仍不成熟，还面临如何与临床实践融为一体的巨大挑战。全世界的研究者要进行大量的研究工作，来摸索如何运用高质量原始研究生产相应证据，而这将是一项艰辛的工作。在研究产生相应证据的基础上制定循证指南并且在确保临床决策符合患者价值观和喜好确保循证实践的实施将是未来循证医学的发展方向。系统评价和Meta分析原理用于卫生政策领域并且持续增长也将是循证医学发展的另一个趋势。
参考文献
［1］ HaynesB，HainesA.Barrier，sandbridge stoevidence based diracal practice［J］.BMJ，1998，317(3153):273，276.
［2］ 蓝群.循证医学与临床实践［J］.中国临床康复，2003，7(3): 370371.
胃癌治疗的转变
根据过去临床和基础医学的研究，医学界总结出了对癌症治疗的一种模式或做法，先手术，后放疗、化疗以及现在采用的新方法――免疫疗法。而且，医学界认为，肿瘤能开刀的，首选开刀。这就如同先把大山（肿瘤主体）搬掉，再用化疗、放疗等把周围的小土块清理掉一样，是卓有成效的治疗模式，学术上称为“去肿瘤负荷手术”。
但是，在国内外一些专家看来，这种治疗模式已经落伍，至少是对晚期癌症病人不能按这套模式来治疗。上海瑞金医院胃肠外科的胃癌诊治与研究专家朱正纲提出，不能对晚期胃癌病人开刀，因为晚期病人开刀后没多久就会复发，生存期很短。相反，要采取另一种方法，先化疗，后手术。
这种新的治疗观念和做法是国外近几年提出来的，称为“转化治疗”，是在一些临床研究的基础上得出的。新的癌症治疗方法颠覆了传统的肿瘤治疗观念，即先“转化”肿瘤，把大肿瘤转成小肿瘤，把晚期肿瘤转化到中期、甚至早期，然后再手术切除，甚至达到根治的结果。
手术前的肿瘤转化方式是化疗，即“术前新辅助腹腔与全身联合化疗”（NIPS），瑞金医院试用这种新的治疗方法有一年多，结果令人吃惊：原本大面积扩散的肿瘤细胞不见了，腹水不见了，拳头大小的肿瘤缩小到豆粒大小……一批晚期患者在几个疗程的术前新辅助腹腔与全身联合化疗治疗后，再接受肿瘤切除手术，存活至今。此前，医生对他们的生存期预判仅为3～6个月。
基于这样的结果，朱正纲认为开刀没用，还会起反作用。而且北京协和医院、上海中山医院、上海肿瘤医院、北京肿瘤医院等大医院的一些医生也在转变观念，不轻易给晚期胃癌患者开刀。
但是，有些医生并不认同这种观点，朱正纲则认为，明明有更好的治疗方法但太多医生不了解或不敢尝试，让一些患者牺牲在“未进步”的医生手里。
为什么朱正纲等医生深信对晚期癌症先化疗再手术的治疗方式才能更好地救治患者，因为这是近年来国外医生在临床上进行循证医疗所得出的结果，是有科学依据的。
循证医学与治病救人
很多疾病是在试错的过程中找到最好的治疗方法，即花钱少，疗效显著，康复时间缩短和病人的预后较好（能获得较长的生存时间和较有质量的生活），显然，上述晚期胃癌的新疗法就是获得了证据才提出的，这就要引入一个现代医学的观念――循证医学（医疗）。
循证医学（EBM）意为“遵循证据的医学”，又称实证医学，港台地区也称证据医学，指的是医疗决策（即对病人的诊断和治疗指南及医疗政策的制定等）应在现有的最好的临床研究依据基础上做出，同时也重视结合医生个人的临床经验。
循证医学是1996年由英国牛津大学约翰・拉德克利夫医院国家卫生服务部（NHS）循证医学中心临床流行病学教授、流行病学家萨基特提出的，其代表专著就是《怎样实践和教授循证医学》。
萨基特在2000年新版《怎样实践和讲授循证医学》中，再次把循证医学定义为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出对病人的治疗措施”。
循证医学的基本内容可以归纳为一个核心概念、两个金标准证据、三个基本要素、四个基本步骤和五级证据梯度。
一个核心概念就是医生治病要讲证据和依靠证据，而证据来源于高质量的临床研究，是相关最新而且可靠的文献信息，这是相对于个人经验的外部证据。
不过，证据有真有假，所以需要有可靠的或者是重要的证据，也就是两个金标准证据。一是多个随机对照试验（RCT）的系统评价（SR），即系统综述或荟萃分析，二是单个样本（病例）量是足够大的随机对照试验，这两者是证明某种诊疗方法有效性和安全性的最可靠证据。
三个基本要素是指，临床医生对待不同的患者要依靠三个基本要素制定最佳诊疗方案，即收集到的最新最好的临床研究证据、医生熟练的临床经验和患者的个体情况及其意愿。
四个基本步骤是指，在临床实践中提出问题，在全世界范围内寻找证据，对收集到的最新、最全面的证据进行评价，然后应用确认为最好的证据并进行再评价。
五级证据梯度是指，将研究证据按质量、可靠度分为五级，证据程度依次降低。一级为所有多个随机对照试验的系统评价，二级为单个样本量足够大的多个随机对照试验，三级为非随机的对照研究，四级为无对照的系列病例观察，五级为专家意见。
萨基特认为，在临床治疗中应首先考虑使用一、二两级金标准证据，在没有金标准证据的情况下可依次使用其他级别的证据，专家意见可信度最低。
按照上述循证医疗的理念，晚期胃癌或其他晚期癌症的治疗从先手术再化疗到先化疗再手术的治疗方式的转变应当有证据，按瑞金医院的证据来看，现在应用术前新辅助腹腔与全身联合化疗方法已治疗30多例晚期胃癌病例，手术转化成功率达到70%，其中RO切除（相当于肿瘤彻底切除）达到77.8%。转化治疗后，患者生存期都已达到一年以上，生活质量也都不错。
显然，按照循证医疗的两个金标准，多个随机对照试验的系统评价，即系统综述或荟萃分析和单个样本（病例）量是足够大的随机对照试验来看，仅仅是第二条金标准――单个病例样本要足够大，瑞金医院的证据也显得分量不足，只有30多例。因此，还需要更多的病例来证明这种治疗方式的有效性和对病人更大的益处。
不过，国外对此提供了较多的一、二两级金标准证据。
美国国家综合癌症网络的治疗标准
要治好病人，还需要遵循医学专业协会、权威的国家医学研究中心或权威的国家卫生行政部门制定的治疗指南，这些治疗指南也是循证医学研究的结果。
同样以胃癌的治疗为例，可以通过三个胃癌治疗指南来理解医生的治疗是在遵循什么样的科学标准进行治疗，一是《美国国家综合癌症网络（NCCN）胃癌临床实践指南》2015年第3版，二是《美国国家癌症中心（NCI）胃癌治疗指南》（2011最新版）和中国卫生部的《胃癌诊疗规范（2011年版）》（最新版）。这些指南都是建立在大量的一、二两级金标准证据基础上的。
美国国家综合癌症网络是由世界上25个著名的癌症中心（包括美国的国家癌症中心）组成的一个非营利联盟组织，每年各种恶性肿瘤的临床实践指南，由于具有广泛性和权威性，得到了全球临床医师的广泛认可和遵循。美国国家综合癌症网络的《美国国家综合癌症网络胃癌临床实践指南》（简称NCCN指南）更新内容主要通过医学生命科学数据库检索2013年6月27日至2014年6月27日收录的关于人类胃癌的英文文献，从检索结果中选择Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期临床试验和治疗指南、随机对照试验、荟萃（Meta）分析、系统综述等文献，为临床医生诊治胃癌提供指南。
“NCCN指南”提出，外科手术是早期胃癌的主要治疗方法，但是手术前应用CT扫描（胸部、腹部和盆腔）对病变范围进行临床分期，可联合或不联合内镜超声检查。手术的首要目的是达到切缘阴性的完全切除（R0切除），肿瘤的完整切除需要有足够切缘（≥4厘米）。远端胃癌首选胃次全切除术，这种手术治疗的预后与全胃切除术相似，但并发症显著减少。
显然，“NCCN指南”推荐的是对早期胃癌进行手术治疗，同时“NCCN指南”又提出了不可手术切除的患者包括，进展期胃癌（指癌组织浸润到黏膜下层以下的胃癌，即中期胃癌和晚期胃癌的总称，又称中晚期胃癌）、局部复发或存在远处转移的病人，同时把旧版指南中姑息性治疗方案中的化学治疗改为系统治疗，系统治疗包含了术前新辅助放化疗、手术治疗及术后放化疗等一系列治疗。也就是说，中晚期胃癌即便考虑手术切除，也要进行术前新辅助放化疗，现在上海瑞金医院的做法也可能是参考和接受这一指南进行的。
另外，美国国家综合癌症网络的新版指南重点突出了个体化治疗和系统化治疗的模式，提出应尊重病人的选择，对“身体状况差，不能耐受手术的病人”更名为不适合外科手术的病人，这就包含了“不能耐受手术病人和能耐受手术但不愿手术病人”两类。这也使胃癌的临床治疗更人性化，也更充分尊重病人个人的意愿，体现了个性化的治疗。
美国国家癌症中心指南
美国国家癌症中心胃癌治疗指南也为医生治疗胃癌提出了指南或参考意见，并且对于各期胃癌的治疗有比较具体的意见。
0期胃癌：该期肿瘤局限于黏膜层，在日本该期肿瘤诊断率较高，而且预后很好，根治性手术后超过90%的病人可以生存5年，美国的一个系列研究也证实了这一点。
Ⅰ期胃癌：由于该期胃周围区域淋巴结可能有累及，该期病变需行区域淋巴结清扫，至少包括胃大、小弯侧胃周淋巴结。如果病变未侵犯到贲门或者弥漫地分布于整个胃，推荐进行包括区域淋巴结清扫的远端胃大部分切除术（D1），已证明该术式和全胃切除术有同样的根治效果，而且手术死亡率较低。当病变侵及贲门时，推荐进行包括区域淋巴结清扫的近端胃大部分切除术（D1）或全胃切除（包括足够长度的食管，D1）;如果病变弥漫地侵及整个胃，则必须行全胃切除术。
对于有区域淋巴结转移（T1M0）或者病变侵及肌层者（T2N0）推荐术后行联合放化疗的辅助治疗。一项前瞻性多中心的Ⅲ期临床试验证明，术后进行放化疗联合的辅助治疗可以明显提高病人的5年生存率，新辅助化疗效果尚待明确。
归纳起来，Ⅰ期胃癌的标准治疗选择有两种。一是适当的手术方案：包括区域淋巴结清扫的远端胃大部分切除术、近端胃大部分切除术和全胃切除术，不推荐进行常规脾切除。二是淋巴结转移或有肌层侵犯的病人进行术后放化疗联合的辅助治疗。
Ⅱ期胃癌：如果病变未侵犯到贲门或者弥漫地分布于整个胃，推荐进行包括区域淋巴结清扫的远端胃大部分切除术（D1），当病变侵及贲门时，推荐进行包括区域淋巴结清扫的近端胃大部分切除或全胃切除（D1）;如果病变弥漫地侵及整个胃，则必须进行全胃切除术（D1）。无证据证明扩大的区域淋巴结清扫（D2）能改善患者预后，相反在某些试验中该术式增加了手术死亡率。
此外，对Ⅱ期胃癌患者都推荐术后进行放化疗联合辅助治疗，INT-0116试验已经证明Ⅱ 期患者术后放化疗联合的辅助治疗能够明显改善患者的预后，不但能减少复发率，而且能提高生存期。INT-0116试验是由著名的北美胃癌治疗协作试验组进行的试验，针对胃癌根治术后同期放化疗获益情况进行研究。
此外，欧洲研究人员评价了手术期间的化学治疗的作用，在多中心随机对照试验中，病人被随机分成两组，一组为单纯手术组，一组在手术前后各接受3个疗程的化疗，与单纯手术组相比，手术期间化疗组具有明显生存优势，5年生存率由23%提高到36.3%。
显然，瑞金医院的“术前新辅助腹腔与全身联合化疗”也符合美国国家癌症中心胃癌治疗指南的标准。
中国的胃癌治疗规范
中国卫生部同样了胃癌诊治的指南，即《胃癌诊疗规范（2011年版）》（简称“中国规范”）。
“中国规范”首先提出了胃癌的总体治疗原则，即采取多学科综合治疗（MDT）原则，根据肿瘤病理学类型及临床分期，结合患者一般状况和器官功能状态，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和API特异生物免疫疗法（A为主动免疫，P为被动免疫，I即个体化）等治疗手段，以求根治或最大幅度地控制肿瘤，延长患者生存期，改善患者生活质量。
早期胃癌并且无淋巴结转移证据，可根据肿瘤侵犯深度，考虑内镜下治疗或手术治疗，术后无需辅助放疗或化疗。局部进展期胃癌或伴有淋巴结转移的早期胃癌，应当采取以手术为主的综合治疗。根据肿瘤侵犯深度及是否伴有淋巴结转移，可考虑直接行根治性手术或术前先行新辅助化疗，再考虑根治性手术。成功实施根治性手术的局部进展期胃癌，需根据术后病理分期决定辅助治疗方案（辅助化疗，必要时考虑辅助化放疗）。
复发/转移性胃癌应当采取以药物治疗为主的综合治疗手段，在恰当的时机给予姑息性手术、放射治疗、介入治疗、射频治疗等局部治疗，同时也应当积极给予止痛、支架置入、营养支持等最佳支持治疗。
“中国胃癌诊疗规范”详细规定了手术治疗的原则和适应症，认为手术切除是胃癌的主要治疗手段，也是治愈胃癌的唯一方法。胃癌手术分为根治性手术与姑息性手术，应当力争根治性切除。胃癌根治性手术包括早期胃癌的内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜下黏膜下层切除（ESD）、D0切除术和D1切除术等，还有部分进展期胃癌手术（D2）及扩大手术（D2+）。胃癌姑息性手术包括胃癌姑息性切除术、胃空肠吻合术、空肠营养管置入术等。
外科手术应当完整切除原发病灶，彻底清扫区域淋巴结。对呈局限性生长的胃癌，切缘距病灶应当至少3厘米;对呈浸润性生长的胃癌，切缘距病灶应当超过5厘米。邻近食道及十二指肠的胃癌，应当尽量完整切除病灶，必要时行术中冰冻病理检查，以保证切缘无癌残留。
腹腔镜是发展较快的微创手术技术，在胃癌的应用应当选择Ⅰ期患者为宜。另外，“中国规范”提出，D2根治术是胃癌的标准术式，肿瘤浸润深度超过黏膜下层（肌层或以上），或伴有淋巴结转移但尚未侵犯邻近脏器的，均应当行标准手术（D2根治术）。
姑息性手术仅适用于有远处转移或肿瘤侵犯重要脏器无法切除而同时合并出血、穿孔、梗阻等情况者。姑息性手术以解除症状、提高生活质量为目的。
此外，不适合进行胃癌根治术（根治性手术禁忌症）的病人包括，全身状况无法耐受手术;局部浸润广泛无法完整切除;已有远处转移的确切证据，包括远处淋巴结转移、腹膜广泛播散、肝脏3个以上转移灶等情况;存在心、肺、肝、肾等重要脏器功能明显缺陷、严重的低蛋白血症、贫血、营养不良等情况无法耐受手术者。
根据以上美国国家综合癌症网络、美国国家癌症中心、中国卫生部的胃癌诊治指南，胃癌应采用综合治疗原则，并且要个体化，手术治疗适用于0期胃癌、Ⅰ期和Ⅱ期胃癌，换句话说，手术适用于早期、进展期胃癌，并且有选择性，辅之以化疗手段，对于全身转移的晚期胃癌以及身体状况无法耐受的病人不宜进行手术。
探讨一种基于医院循证医学小组信息服务的循证医学实践模式，以满足医务工作者对循证医学信息服务日益增长的需要，对于医院医疗质量的提高和医师诊疗水平的提升有促进作用。
［关键词］
循证医学小组;信息服务;实践模式
循证医学是20世纪新兴医学的分支学科，对促进临床医学科学发展有着重要的价值，被认为是为每位患者做出最佳诊疗决策的一种医疗模式［1］，其实质是利用循证医学方法对临床研究后发表的大量论文和数据进行归纳总结，为疾病的治疗找出最佳证据，从而帮助医师进行临床决策［2－3］。循证医学价值的实现过程是运用临床流行病学和统计学的原理和方法，检索、阅读和评价相关的医学文献，科学地寻找能有效解决临床问题的最新科学研究成果，并将成果用于作为临床诊断和治疗决策，从而科学地指导临床实践。将循证医学应用于临床不仅使患者获得最科学、合理和有效的治疗，也会有助于提高医师自学效果和诊疗水平，培养出更加优秀的医师［4－5］。
1传统循证医学实践存在的问题
循证医学必须通过医学工作者的循证实践才能实现，这就意味着医师需要敏感地发现问题并根据问题检索资料和评估文献，得到现有最好的证据并应用于临床实践，这也是早期循证医学的重点任务。经过20多年的实践证明，依靠医学实践者自己检索文献、获取证据的方式在循证医学实践中存在诸多问题，并不是实现循证医学最有效的方法［6］。①随着网络化、数字化技术的不断发展，循证医学信息资源越来越丰富，同时新的诊疗方法和药物制剂研究文献也层出不穷，医学文献出版量每天达到8000篇［7］，但文献质量存在良莠不齐、驳杂分散的问题［8－9］，由于检索平台和模式也不尽相同，这就使得在浩如烟海的文献信息中筛选出最恰当和最优质的证据成为循证医学实践要解决的核心问题之一。②作为主要循证医学实践者的医院医务人员，其首要任务是将有限的时间和精力放在医学实践，而不是放在收集、整理和评估文献。有调查显示，大部分医疗实践者更希望由专业的循证医学评价人员或者高职业素质的图书馆情报人员进行证据检索和评价工作［10］。③循证医学实践者大多没有足够的时间检索文献［11］，并且缺乏各种平台和检索方法技巧，无法收集和选择循证医学信息资源［12］，甚至无法找到循证医学资源的出处。这种矛盾必然导致现行医学模式仍然停留在经验医学的状态，严重阻碍临床实践向循证医学模式过渡的进程。
2循证医学教育及实践在国内外差异
欧美医学生培养体系是精英式教育［13］，需要经过11年甚至更长的学制，经过严格的实习和资格考试才能够成为具有处方权主治医师［14］。在长学制的精英式教育中，医学生需要规范地学习流行病学、统计学、文献检索和循证医学方面的知识［15］，以便掌握搜索、评价医学文献的技能，为未来的临床循证决策打下良好的知识和技能储备。由于欧美就医大多实行预约制［16］，临床医师每周就诊量相对较少，所以除了诊疗工作，医师有相对充裕的时间针对临床问题进行循证医学研究，以发现解决临床诊疗问题的方法。在我国，医学生在经过5年的本科学制、3年的硕士学制和3年的博士学制学习后，工作一年后，如通过临床医师资格考试，就可以进行临床诊疗。我国医学教育中的大多数的情况是，文献检索是选修课，流行病学和统计学虽然是必修课，但是学时都比较短［17］，循证医学课程也是在21世纪后才逐渐开设［18］。这些情况使得本科学历的医师很难具备循证技巧用于临床决策诊疗，所以当面对临床问题时，常常向专家咨询后做出决策。硕士和博士学历的医师虽然因更深入的学习和研究，掌握更多的科研思维和技巧，由于我国高级别医院的门诊量大和工作量繁重的原因，高学历医师没有时间查阅文献，常常根据经验或者向上级医师、专家或者导师咨询后进行决策［19］(表1)。
3基于医学图书馆循证医学信息服务模式的局限性
医学院校的图书馆有着丰富的数据库资源和网络资源，是获取现代医学信息的主要场所［20］。同时，循证医学证据收集与传统的医学检索相比，不仅需要较高的检索方法和技巧，并涉及图书情报方面的技术，而医学图书馆员具有图书情报专业的优势和长期工作积累丰富的检索经验，所以图书馆为循证医学服务的模式得到很多专家学者的支持［21－23］。循证医学实践服务过程需要具有临床医学、流行病学、统计学和检索方面的知识的人员共同参与完成。而图书馆情报人员在知识背景、检索和评价专业技能、外语水平和循证医学资源等方面还存在局限性，特别是缺乏临床医学、流行病学和统计学的背景［21］。循证医学实践要求图书馆员积极参与到医疗活动中，提供切实可行服务。要成为合格的服务医学实践的临床医学图书馆员，不仅要为临床医师提供高质量的证据信息，还要参与查房、病历讨论，帮助临床医师妥善解决问题，更要针对医师的信息服务要求，主动提供咨询服务，以满足临床医师应用最新证据进行治疗决策和管理决策的需要。显然，图书馆循证医学信息服务模式尚不够完善，难以满足广大医务人员日益增长的循证医学信息服务需求。
4基于医院循证医学小组医学信息服务的模式的探讨
4．1医院循证医学小组的素质要求基于临床循证过程所涉及的专业领域，建议建立专业化的循证医学小组为临床提供信息服务，这个小组应具备以下要求。①有一定的临床医学背景，对循证医学理解更透彻;②扎实的流行病学、统计学知识，能对证据等级有充分的认识，能按照证据评价标准对医学证据进行科学的评价;③具有良好的文献检索基础，能对检索要求进行针对性的搜索。同时，循证医学小组要建立在医院，这样小组人员可以定期参加临床查房工作，依据临床实际诊疗情况进行科学的证据的评价，也便于小组人员及时与临床医师对循证过程进行商讨和调整。临床查房工作不仅有利于提高小组人员的临床知识水平，也有利于培养和提高医护人员的循证医学意识和思维。
4．2医院循证小组信息服务流程建立在医院的循证医学小组医学信息服务模式国内尚未见报道。将以往的循证医学信息服务模式流程与实际医院的临床工作相结合，提出基于医院循证医学小组的信息服务流程。①循证小组成员参加临床医师的定期查房工作，了解临床方面的知识，并主动提供最新的临床诊疗信息;②临床医师进行查房讨论，发现诊疗问题，循证小组人员参与查房讨论，便于后续提供高质量的证据提供服务，临床医师制定PICOS(PatientInterventionCon-trolOutcomeStudydesign)并提交给小组成员;③小组根据PICOS制定检索策略，依据“5s”证据等级金字塔［3］(系统、总结、摘要、综述、研究)，从上至下寻找最佳证据;④对检索证据结果进行筛选和评价;⑤如果没有公认的最佳证据，如临床指南、《临床证据》等，对原始研究证据进行定性或者定量分析，并形成初步总结;⑥与临床医师对总结进行商讨，形成最终书面报告;⑦临床医师依据循证报告，做出最终临床决策(图1)。
5循证医学服务的改进方面
5．1循证医学的全方位检索需要丰富的数据库资源［24］现在，只有医学院校图书馆拥有大量的医学信息资源［20］，而大多数医院图书馆经费有限，资源不是很充足［25］，限制循证医学证据的获取。此外现有的被动的服务模式已经难以满足循证医疗实践的需要。
5．2强化医务人员循证医学知识的普及医务人员需要有循证医学思维，以便有利于循证医学小组与临床医师对决策报告进行探讨，所以应采取多种多样的形式增加医务人员的循证意识，做到广泛宣传、全员培训、积极引导。建议可以通过系统规范的医院培训班向医师传授循证医学知识。
6总结
