时间：2023-03-13 11:22:39
序论：在您撰写伤情鉴定申请书时，参考他人的优秀作品可以开阔视野，小编为您整理的7篇范文，希望这些建议能够激发您的创作热情，引导您走向新的创作高度。
申请人：姓名，性别，出生年月，民族， 住址，身份证号，联系方式。
请求事项：
请求对...构成的残疾等级进行鉴定。
(此处应写明对身体哪个部位进行伤残，如有多处受伤，应一一例明)
事实与理由：
1、__________________________________________________
2、__________________________________________________
(此处应当客观简要的阐明申请伤残鉴定的事实和理由，一般第一段载明事实，第二段载明理由。)
申请人诉 xx等因....一案，已经由人民法院立案审理，为准确计算残疾赔偿金的数额，特申请人民法院委托相关部门对申请人的伤情进行鉴定。
此致
xx市xx人民法院
申请人：姓名、性别、民族、出生年月日、住址、联系电话
申请事项：伤残等级鉴定
事实与理由：
贵院依法受理的申请人与×××、×××等道路交通事故损害赔偿纠纷一案，为维护申请人的合法权益，现特申请贵院委托相关鉴定机构对申请人是否构成伤残及伤残等级（赔偿指数）进行鉴定。
此致
××××人民法院
申请人：
年月日
伤残鉴定申请书：司法鉴定申请书
申请人：孙丽，1977年9月27日出生，汉族，住陕西省丹凤县商镇老君村七一组，电话：13572124269。
请求事项：
1、请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级进行鉴定；
2、请求人民法院委托鉴定机构对申请人两次出院后的护理期限进行鉴定；
3、请求人民法院委托鉴定机构对申请人后续治疗费进行鉴定。
事实和理由：
申请人与千毅、
陕西东唐运输发展有限公司及中国人民财产保险股份有限公司咸阳分公司乾县支公司道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案已诉至贵院，现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害导致某些组织器官经医治无法恢复正常功能，现需要对伤残等级、两次出院后的护理期限及后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。
此致
申请事项：伤残等级鉴定
事实与理由：
贵院依法受理的申请人与×××、×××等纠纷一案，为维护申请人的合法权益，现特申请贵院委托相关鉴定机构对申请人是否构成伤残及伤残等级（赔偿指数）进行鉴定。
此致
××××人民法院
1、首先写标题，第一行居中写上“工伤认定申请书”
2、其次写明申请人和所在公司的基本信息。申请人要写明姓名、性别、身份证号的内容，公司要写明法定名称、法定代表人基本信息、组织机构代码等内容。
3、写明受工伤的事实及理由。先说明何时到该公司工作的，在何时什么工作岗位中因什么原因致使你受伤，经送人民医院检查治疗诊断结果如何。最后说明你是由于在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向劳动保障局申请认定为工伤。
4、下行空两格写上“此致”二字，再下一行居中写上“某某某劳动和社会保障局”。
住所地：
法定代表人：
联系方式：
申请请求
申请法院委托司法鉴定机构对司百灵的伤予以重新鉴定
事实与理由
一、法医临床司法鉴定所对原告司百灵的护理期评估意见超出了伤残鉴定的范围。
根据我国相关法律法规和河南省司法厅的有关规定，禁止对交通事故受伤人员的护理期作出鉴定，河南同一法医临床司法鉴定所对原告司百灵的护理期评估意见超出了伤残鉴定的范围，违反有关法律规定
二、河南同一法医临床司法鉴定所对原告司百灵百灵需终生护理的评估意见缺乏法律根据，适用评估标准错误。
经过庭审质询，河南同一法医临床司法鉴定所对司百灵护理期的评估意见依据的是《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》，我们国家目前有任何规定允许交通事故可以参照工伤标准的规定。工伤与交通事故伤残鉴定标准的评定程序、评定依据及价值取向截然不同。本案的原告司百灵是交通事故受伤，对于交通事故受伤人员的伤残评定评估以专门的《道路交通事故受伤人员伤残评定》为依据，以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》作为本案评估的法律依据显然是错误的
三、河南同一法医临床司法鉴定所对原告司百灵百灵需终生护理的评估意见结论明显错误。
虽然河南同一法医临床司法鉴定所对司百灵护理期的评估适用了《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》，但是根据此规范5.7-5.10之规定，五级至十级伤残均无护理依赖。在无护理依赖的前提下却做出司百灵需终生护理的结论显然是错误的。
四、经过庭审质询本鉴定结论不能作为定案的依据。
首先，为确保本次鉴定的客观性，鉴定人应当分别接受质询，因为鉴定人在民事诉讼中有着与证人相同的证明意义和价值，不分别接受质询定会影响鉴定结论的客观性。其次，本案的鉴定人之一薛长年拒绝回答被告方的质询，这和只有一个鉴定人出庭接受质询没有实质性的区别。
综上所述，申请人认为河南同一法医临床司法鉴定所的鉴定结论依据不足，违反法律规定不能作为定案的依据，特向贵院申请重新鉴定，望贵院予以批准。
此致
郑州市管城回族区人民法院
被鉴定人张三（化名）于2009年4月13日因被他人打伤到湖北省十堰市某医院住院治疗，出院诊断为颅底骨折、右耳外伤性鼓膜穿孔、脑脊液耳漏等损伤。2009年6月17日，张三经陕西省安康市某司法鉴定所鉴定为轻伤（偏重），遂向白河县人民法院提起刑事自诉附带民事赔偿。
法院审理过程中，查实张三于受伤前一周在白河县医院和白河县社会保险经办中心以患有“慢性化脓性中耳炎、右鼓膜穿孔”办理准备住院治疗的手续，随即调取张三受伤住院治疗的全部病历资料，依法对其人身损害进行医学鉴定。安康市中心医院接受委托，于2009年11月4日作出医学鉴定结论，认为颅底骨折诊断不成立。张三不服，申请重新医学鉴定。本案经安康市中级人民法院司法技术室专业人员进行技术审核，作出审核意见，白河县法院对张三轻伤（偏重）的鉴定结论不予采信，判决被告人无罪、赔偿张三受伤的经济损失。二审中，也因轻伤鉴定结论不成立而认为不构成犯罪，案件经二审调解赔偿张三受伤的经济损失结案。
二、资料摘抄
（一）鉴定资料
1、某鉴定所于2009年6月17日作出的鉴定结论：张三中型颅脑损伤、颅底骨折、右耳外伤性鼓膜穿孔、右耳脑脊液漏、右耳听力减退达66分贝，伤情程度属轻伤（偏重）。
2、安康市中心医院于2009年11月4日对张三作出的医学鉴定结论：颅底骨折诊断不成立。
（二）湖北省十堰市某医院住院病历资料摘录
1、外科病程记录
（1）2009 年4 月13 日8PM（首程）：患者于6 小时前被人打伤，伤及头面胸腰多处……。2008 年曾因鼻窦炎行手术治疗，2004年曾患有右耳急性中耳炎史，后治愈。体格检查：……左右颞部各有一约2×2.5cm包块，压痛（+），右颧及鼻部皮肤青紫，局部肿胀，双鼻腔可见血痂瘀积，右耳廓及耳道有血痂瘀积，伴淡血性液外渗，胸廓挤压征（+），左侧第4肋近胸骨处有一2.5×2cm皮肤瘀斑，左右肋弓叩痛（+），上腹部压痛（+），左侧腰部及背部各有一约4×3.0cm 皮肤青紫区，左胫骨近端前方组织肿胀。初步诊断：1、轻型颅脑损伤；2、外耳出血待查：耳道损伤？ 脑脊液耳漏？ 3、全身多处软组织损伤；4、肺挫伤，肋骨骨折？
（2）2009 年4 月14 日9AM：双侧鼻腔可见少量血痂残留，右耳外耳道内仍见血痂淤积伴少量淡血性液外渗。
（3）2009年4 月15 日9AM：双侧鼻腔血痂已清除，未见渗出，右耳廓及外耳道血痂已清除，内见少量淡血性液渗出。五官科会诊示：右耳鼓膜穿孔，脑脊液漏，听力减退。诊断：1、中型颅脑损伤，颅底骨折；2、右耳外伤性鼓膜穿孔，脑脊液耳漏；3、全身多处软组织损伤；4、肺挫伤。
2、五官科会诊记录
（1）2009年4月15日9AM：右耳外耳道少许血痂附着，鼓膜窥视不清。诊断：右耳聋待查原因，外伤？脑脊液耳漏？外耳道清理后查：右耳鼓膜中央中度穿孔，表面见少许脓性分泌物。电测听：右中度传导耳聋。诊断：右外伤耳膜穿孔。处理：环丙沙星滴耳液1支。建议：病情稳定后转我科手术治疗。
（2）2009年4月26日8：30AM：右耳膜见穿孔，鼓室略潮。诊断：石耳膜穿孔，脑脊液漏。
（三）调查资料
1、白河县人民法院调取白河县医院耳鼻喉科的门诊日志载明：张三于2009年4月6日就诊，诊断为慢性化脓性中耳炎。
2、白河县人民法院调取白河县社会保险经办中心出具的证明：张三于2009年4月6日在本中心登记住院并领取“白河县城镇职工基本医疗保险转院诊治审批表”一式两份，本次登记住院治疗的疾病是“右耳鼓膜穿孔”。
3、安康市中级人民法院司法技术室法医会同白河县人民法院法官于2010年1月l0日赴湖北省十堰市某医院，调查耳鼻喉科某主治医生的笔录证实：在对张三会诊过程中，未发现耳道内有脑脊液；2009年4月26日会诊时诊断“脑脊液耳漏”，是根据外科病历记录将原载明的诊断予以罗列而形成的。
三、审核阅片
调取审阅张三于2009年4月13日在湖北省十堰市某医院做颅脑CT检查的光片显示：颅骨未见骨折，颅内未发现异常，未发现颅内积气，未见头皮软组织肿胀。
四、审核分析
（一）关于“脑脊液耳漏”问题
脑脊液耳漏系颅中窝或者颅后窝骨折累及中耳腔、并鼓膜破裂时，脑脊液进入鼓室经外耳道流出。因此，外伤性脑脊液耳漏不是单独的诊断，是颅底骨折并鼓膜破裂的临床表现之一，确定了脑脊液耳漏，即可确定颅底骨折和鼓膜破裂（穿孔）的诊断。
此案中，张三住院病历外科病程记录和五官科会诊记录记载的临床表现与作出的诊断出现了明显的矛盾。其一，脑脊液耳漏与外耳道少许血痂并存，且鼓膜中度穿孔、表面见少许脓性分泌物。其二，怀疑脑脊液耳漏，却未对脑脊液流出的部位、量及性状等情况进行检查、描述，更未作进一步化验以确定是否为脑脊液。其三，张三在入院时做的颅脑CT检查已经明确无颅底骨折，亦未发现颅内积气。其四，外科记录“左右颞部各有一约2.0×2.5cm 的包块”，但在当日的CT 检查却未发现。其五，本案进入司法程序依法调查时，主治医生对诊断脑脊液耳漏又出现不能自圆其说的解释。
由此可见，张三的出院诊断是医生主观、草率的认定脑脊液耳漏，从而推断出颅底骨折和鼓膜穿孔。法院查证的事实，也足以说明张三原患有右耳慢性化脓性中耳炎并鼓膜穿孔。因此，根据张三的病历资料，结合查证的事实，诊断颅底骨折、右耳外伤性鼓膜穿孔、脑脊液耳漏不能成立，属于错误诊断，右耳传导性耳聋亦与外伤无关。
五、审核意见
1、某鉴定所认定张三存在的颅底骨折、脑脊液耳漏，系湖北省十堰市某医院误诊，张三在2009年4月13日的外伤中，没有造成这种损伤。该鉴定所认定张三右耳外伤性鼓膜穿孔，也系误诊，其鼓膜穿孔及传导性耳聋系慢性化脓性中耳炎所致，与外伤无关。
2、某鉴定所于2009年6月17日对张三作出的伤情程度鉴定结论不能采用，张三的损伤，达不到《人体轻伤鉴定标准（试行）》规定的轻伤程度。
评述：此案是受害人指控被告人犯故意伤害罪附带民事赔偿的刑事自诉案件，受害人的伤情程度经司法鉴定构成轻伤时，人民法院将以被告人犯故意伤害罪依法判处三年以下的有期徒刑、拘役或者管制，并赔偿受害人因人身损害所造成的一切经济损失。因此，受害人伤情程度的鉴定结论是非常重要的证据之一。人民法院的审判人员虽然精通法律，但不熟悉涉及伤情程度的医学专业知识，对于伤情程度鉴定中出现的质疑，只能借助于具有医学专业知识的法医工作者对伤情鉴定进行专业技术审核，以提供科学、准确的理论依据，确保案件得到公正裁判。
被鉴定人张三是执业多年的临床医师，对自身患有的疾病和外伤情况非常清楚，但其在受伤后医院诊疗过程中，恶意隐瞒“慢性化脓性中耳炎并鼓膜穿孔”的病史，故意夸大伤情，导致医院误诊。湖北省十堰市某医院病历资料出现的诸多矛盾和疑点，医生对张三作出的错误诊断，是一般水平的临床医生都能够注意和避免的问题，因此不难看出诊治医生极不负责任的执业态度，也反映了医疗行业管理上存在较大的疏漏。作为司法鉴定机构的鉴定人更应是精通医学知识并具有较强法律意识的法医专业技术人员，简单的根据医院出具的错误诊断依据鉴定标准作出轻伤鉴定结论，同样反映出在对司法鉴定的管理和监督环节上存在大的漏洞。
此案经安康市中级人民法院司法技术室法医专业人员对伤情程度鉴定进行技术审核，出具科学、严谨的审核意见，促使案件得到妥善处理。但我们通过近几年来开展的法医技术审核工作分析，类似的案例较多，且都因伤情争议激化了矛盾，多引发缠诉和，产生了较坏的社会影响，应当引起对社会行业管理的思考。因此，建议尽快从制度上加强对司法鉴定机构、鉴定人和医疗机构及执业医师进行有效管理和监督，以强化责任意识、法律意识，加大责任追究力度，确保人体损伤类涉诉案件的损伤结果客观、准确，司法鉴定科学、严谨，保证案件的合理诉求得到公正处理，矛盾纠纷得到有效化解。
二一二年十一月十三日
作者简介：作者：饶南岳，男，50岁，主检法医师，审判员，陕西省安康市中级人民法院司法技术室主任。 电话：0915―3226540 18991512991
交通事故当事人治疗终结后,向原处理交通事故的公安交通管理机关,写出伤残评定申请书。申请书应写明申请人的一般情况(姓名、性别、年龄、住址、电话等)伤残及治疗情况(伤情鉴定、病历摘要)申请请求事项,申请人、申请日期。
伤者必须在治疗终结后的 15 日内申请伤残鉴定。如果伤者 15天内不提出伤残评定申请的,视为自动放弃得到残疾者生活补助费和残疾用具费的权利。
依照《道路交通事故受伤人员伤残评定》规定:评定时应以事故直接所致的损伤或确因损伤所致的并发症治疗终结为准。
各方当事人接到伤残评定书后,如果不服评定结果,必须在接到评定书后15日内向上一级公安交通管理机关书面申请重新评定,经审查受理,才能进行重新评定。15天内不申请重新评定的,评定生效,其后提出重新评定申请的,为无效申请。
