时间：2023-03-13 11:22:08
序论：在您撰写社区医生签约服务时，参考他人的优秀作品可以开阔视野，小编为您整理的7篇范文，希望这些建议能够激发您的创作热情，引导您走向新的创作高度。
我市共设置19个社区卫生服务中心、80个站，分布在秦都、渭城区，兴平市共14个街道办，覆盖人口78.27万。近几年，在市委市政府的正确领导下，在省卫生厅的精心指导下，在市发改、财政、人社等部门的密切配合下，先后完成了社区卫生服务机构标准化建设、设备配置和人员转岗培训，全面开展了国家公共卫生服务项目和基本医疗，为广大居民提供了健康服务。现已建立了适应广大居民健康服务需求的社区卫生服务体系，连续3年我市被省卫生厅表彰为“城市社区卫生先进单位”。
实施家庭医生签约式服务，建立家庭医生制度，是深化医药卫生体制改革，促进医疗卫生服务模式转变的重要举措，它以主动服务、上门服务为主要形式，以公共卫生和基本医疗服务为主要内容，使社区卫生服务机构医务人员的工作职责、服务范围等更加明确，社区卫生服务模式更趋科学，惠民便民，最终逐步实现“户户拥有自己的家庭医生，人人享有基本医疗卫生服务”的目标，真正承担起居民健康“守门人”的职责。我市2012年6月出台了《咸阳市社区卫生服务机构家庭医生服务实施方案》，通过广泛宣传，充分告知，突出重点，自愿签约，循序渐进的模式受到了广大居民的欢迎和社会各届的关注。我们的具体做法是：
一、认真调研，制订方案
“十一五”期间，在各级政府的重视支持下，绝大部分社区卫生服务机构，先后完成了房屋标准化建设、设备配置和人员转岗培训。为了进一步提升为居民服务水平，我们组织秦、渭两区和兴平市卫生局，立足现有良好条件，进行多次调研，力求在全科医生团队服务的基础上转变服务模式，开展家庭签约式服务，让医生进家庭，让居民得实惠。为此，我市制订出台了《咸阳市社区卫生服务机构家庭医生服务实施方案》（咸政卫发[2012]193号），方案从工作目标、工作原则、服务内容与要求、监督考核、保障措施等方面予以规范。同时，印发了致居民一封信、协议书、家庭医生服务内容、工作制度、人员职责等。
二、借鉴经验，不断总结
尽管方案相同，但服务方式有异。经过两月试运行，发现同在一个区，不同机构采取不同服务方式，签约协议五花八门。为了少走弯路，加快工作步伐，我们针对目前现状，向局领导建议，将组织“两区一市”卫生局主管局长、科长及部分中心主任到安徽合肥参观学习。大家受益匪浅，信心倍增。考察回来后，我们再次召开主管局长、科长及中心主任座谈会，展示各区（市）资料，明确以区（市）为单位，在资料相对统一的前提下，突出各单位特色。随之，秦都、渭城、兴平卫生局及时着手，统一印制相关资料，全面推开工作。
三、广泛宣传，充分告知
要想让居民认可并积极配合工作，就必须让居民充分了解这项工作并从中获得实惠才行。我们始终坚持遵循居民意愿原则，通过充分告知，达到自愿签约。市（区）卫生局和各社区卫生服务机构利用板报、专刊宣传，向就诊患者或上街发放宣传资料。秦都区卫生局去年9月，在沈家小区组织“家庭医生签约服务”启动仪式，局长亲自动员，主管区长参加会议，《今日咸阳》、《咸阳日报》分别进行报道。各区（市）通过广泛宣传，使居民了解社区卫生服务机构地点、联系方式，服务内容和家庭医生服务概念。在坚持居民自愿的前提下签订《社区卫生服务机构家庭医生服务协议书》，开展家庭医生服务。随着工作不断深入，影响亦随之扩大，去年11月，市电视台先后对渭城区民生东路社区卫生服务中心、秦都区人民社区卫生服务中心和市卫生局进行了专题采访。今年，1月6日卫生厅组织一行4人对我市开展家庭医生签约服务工作进行调研，给予充分肯定和高度评价。
四、规范服务，取信于民
家庭医生服务主要有四类免费服务以及选择个性化服务、约定服务等内容，保障居民健康。免费服务项目包括：一是“健康状况早了解”。提供个人健康评估及规划，根据居民个人健康信息，每年进行1次健康状况评估，并据此制订个性化的健康规划，使居民不仅知道自己的健康状况，同时知道如何自我预防。二是“健康信息早知道”。提供健康“点对点”管理服务，及时将健教材料发放到签约家庭，将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约家庭，每年均不少于2份。三是“分类服务我主动”。提供主动健康咨询和分类指导服务，根据居民不同健康状况和需求，以慢性病患者为首要服务对象，每年不少于4次。四是“贴心服务我上门”。针对空巢或行动不便并有需求的老年人及时提供上门健康咨询和指导。选择个性化服务项目包括：按需求提供基本医疗服务，开展门诊预约服务，签约居民首诊和双向转诊服务；对残疾人制定康复计划，指导和督促康复训练；对空巢和行动不便的有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务；家庭成员进行个性化中医体质辨识，开展个性化中医养生保健；提供家庭健康心理咨询和健康支持。约定服务项目包括：社区卫生服务机构对辖区签约居民有特需服务可通过双方约定提供有偿服务，家庭医生与居民约定有偿服务项目、时间、内容和服务收费。
采取灵活多样的模式，服务更为便民。建立家庭医生分片包户制，实施上门服务巡诊制。建立与居民的信息交流平台，以主动服务、上门服务、预约服务、电话诊疗等方式开展社区卫生服务工作。同时，要根据辖区居民实际户数，一个服务团队一般由全科医生、社区护士、公卫人员组成，原则上每个团队负责300户最多不超过500户。居民自愿自由选择团队并签约，一个签约周期原则上不少于一年，期满后如需解约需告知服务团队并签字确认，不提出解约视为自动续签。要做到设置社区卫生服务团队公示牌或宣传栏，标明团队人员姓名、联系电话、投诉电话。宣传海报张贴至楼门院门，家庭医生服务联系卡发放至每一户家庭。做到公示牌深入社区、联系卡深入家庭，家庭医生服务深入人心。要做到统一着装，家庭医生在开展入户服务时，必须统一着装并佩戴胸牌。携带相关物品，在指定服务区域内开展工作。要做到规范转诊，如遇有疑难，危重症或受社区诊疗条件限制，超出收治范围的病例，必须及时向上级医院转诊，并履行转诊手续。要做到文明服务，在家庭巡诊、出诊过程中，要发扬团队协作精神，至少两人开展上门服务，注意沟通技巧，文明礼貌用语，建立全方位、全过程的“医患沟通制”，构建和谐的医患关系。
五、全面覆盖，重点突出
根据社区卫生服务机构实际服务能力，以辖区的老年人、婴幼儿、孕产妇、慢性病患者为工作重点，优先覆盖，优先签约，优先服务。为了加快工作进度，我们不定期督查，实行月报，掌握工作进度。截至2013年2月底，全市已建立家庭医生团队192个，签约家庭8477个，人数22967人，签约家庭重点人群7774个，2013年我市将对重点人群实现全覆盖。
一、活动时间与地点、时间：
2018年5月16日（周三）9:30-11:00
地点：xxxx广场
二、主办单位
xxxx卫计委
三、承办单位xxxx、xxxx、xxxxxx。
四、活动内容
1.国家基本公共卫生服务项目和家庭医生签约服务政策、服务内容宣传；
2.家庭医生服务协议现场签订；
3.健康知识宣教，发放宣传手册、折页；
4.健康咨询、专家义诊、免费检测血压、血糖。
五、分工安排
1.协调xxxxx安排活动现场和桌椅板凳(桌子14张，板凳60个)；
2.活动通知，组织社区居民参加活动；
3.xxx社区卫生服务中心各组织一支家庭医生服务团队（含医生1人，护士2人，公卫人员1人），医生负责政策宣传、健康咨询和签约，护士负责测量血压和血糖（1人测血压、1人测血糖）、公共卫生服务人员负责健康宣教、建档等，参加活动的工作人员及专家信息。准备宣传资料：国家基本公共卫生服务项目的宣传折页、家庭医生签约服务的宣传折页、机构简介等，宣传展板（签约政策、基本公卫政策、机构简介、签约服务包等）布置现场；准备纸质健康档案、签约协议书或签约服务手册（盖好单位公章）、血压计、采血针、棉球、医用酒精、血糖试纸、血糖仪、医废放置筒等材料；
4.xxx社区卫生服中心组织医疗专家团队负责义诊、现场健康咨询，携带相关器材；
5.xxxx中心组织1名工作人员（提供并发放慢病健康教育资料、对春夏季传染病预防进行宣教），自行准备并现场发放小礼品（环保袋、中医药保健药囊等）。
6.打印席卡：机构名称，心血管科、内分泌科、中医科专家的单位、专长、姓名；
7.背景板：“第八个“世界家庭医生日”——家庭医生：我承诺，我服务”，主办单位、承办单位。
8、横幅：四块，两块挂在广场的入口处大树之间：“让医生走进家庭，让家庭拥有医生”，两块放在活动现场的桌子上“签约服务千万家，勠力同心护健康”“以及“实施国家基本公卫服务，造福社区居民身心健康”。拱门：在广场入口处：“第八个“世界家庭医生日”——家庭医生：我承诺，我服务”。氢气球横幅两个：放在广场两侧：“让医生走进家庭，让家庭拥有医生”；“我有一个家庭医生朋友，”
9、展板：xxxx中心提供三块展板的内容，分别是：a、中心机构简介，要有机构微信公众号；b、机构家庭医生签约包介绍，特别是个性化签约服务包；c、家庭医生签约服务项目及收费标准；国家基本公卫项目一览表；家医签约知识小问答，把健康镇江微信公众号放上；国家基本公共卫生项目政策小问答；慢病防控宣传；春夏季传染病防控宣传，展板内容电子档5月9日下班前传至xxxx。
五、注意事项
1.请各单位于5月11日前将参加活动的人员名单回执报至xxxxx卫计委基层卫生处，并通知相关人员于活动日上午8:30前到达服务地点集中，不得迟到早退；
2.请各单位准备好相关材料、器材并带至活动现场，医务人员着工作装并佩戴工作牌。
3.请各单位主要领导或分管领导参加并在活动现场负责组织协调本单位工作。
关键词：社区全科医生;签约服务模式;实践成效
随着我国改革开放的不断深入，医疗卫生领域也开始寻求新的变革。社区，作为我国居民生活的主要场所，其卫生服务工作已经受到了广大人民的重视。为了推动我国社区卫生服务业的进一步发展，满足社区居民对健康的需求，社区卫生工作人员必须抓紧卫生服务业务的发展，实行社区全科医生签约服务模式。
1.社区全科医生应具有的素质
社区全科医生必须具有以下素质：首先，全科医生应该具备全面的医学专业知识，既能够处理社区居民日常生活中突发的短暂性的健康问题，又能对社区内 的一些慢性病人、易感人群等做好预防服务和保健工作。
其次，社区全科医生必须具有较高的思想道德水平和职业操守。医疗服务的核心是“以人为本”，对人们的生命安全负责。因此，社区全科医生必须热爱生命，对工作高度负责。全心全意为患者服务，是社区全科医生工作的重要指导思想。只有具备高尚的职业操守，全科医生才能承担起“救死扶伤”的重任，才能无私地为社区贡献自己的力量。
第三，社区全科医生必须善于沟通，具有良好的表达能力。良好的沟通能力是医生与患者进行交流的必然要求之一。只有做好与患者的沟通工作，医生才能够全面的了解患者的病情，然后制定最合理的治疗方案。在沟通过程中，社区全科医生应尽可能地安抚患者的焦虑、紧张心态，使他们以积极向上的精神面貌投入到疾病治疗过程中。
第四，全科医生必须具备一定的管理能力。全科医生在社区卫生服务工作中发挥着十分重要的作用。他们的行为对于维护社区稳定意义重大。因此，全科医生必须具备一定的管理能力，敢于面对困难，承担责任，控制局面。最后，社区全科医生必须做到与时俱进，自我发展。全科医生必须做好继续医学教育的工作，学习新的医学专业知识，通过不断探索，解决更多的医学难题。
2.社区开展全科医生签约服务模式的必要性和意义
社区全科医生签约服务就是指社区内的全科医生以社区服务中心为平台，在社区内开展以家庭为单位，提高社区居民健康水平为目的的服务活动。通过与社区居民签订一定期限的服务合同，社区全科医生可以为自己的签约居民实行个性化的医疗照顾，既能够帮助居民及时解决疾病困难，又能够给居民灌输一些医疗保健知识，做好疾病预防工作。社区全科医生签约服务模式，是21世纪社会发展对社区医疗卫生服务工作提出的新要求。同时，就我国目前状况来看，很多大型综合医院患者较多，就医困难，尤其是在一些疾病多发时节，人们的就医就成了很大的问题。为了看病，很多病人及家属需要找关系、 “走后门”。“就医难”成了当今社会的一个普遍状况。因此，开展社区全科医生签约服务模式，可以让患者回归社区，减少就医过程中不必要的麻烦。
社区开展全科医生签约服务模式具有十分重要的意义。首先，在社区中开展全科医生签约服务模式，有利于帮助居民及时发现疾病隐患，帮助他们解决身体出现的相关疾病，提高居民的身体素质。这大大提高了社区卫生服务的水平，有利于社区的稳定和团结。其次，这有利于解决我国目前“就医难“的状况，对现有紧张的医患关系有缓解作用，有利于社会的和谐和稳定。推行全科医生签约服务模式，可以让社区的全科医生真正走进人们的生活，最终实现“每个社区居民都有自己的‘家庭医生’”的目标，真正发挥社区全科医生的“居民健康守门人”的作用。
3. 对社区开展全科医生签约服务模式的实践成效探讨
笔者结合自身的工作经验，对本社区开展的全科医生签约服务模式进行了研究，对其实践成果进行了相关的探讨。
3.1社区开展全科医生签约服务模式的积极作用
从2012年11月年开始到2013年11月，工作人员对社区内的签约人数进行了统计并对签约人群进行了分类，人数共计1522人（具体见下表1）。
表1 2012年11月到2013年11月签约人数及人群分类
签约人群分类
签约数量（人）
所占比例
65岁正常人群
129
8%
精神病患者
75
5%
0―6岁儿童
333
22%
育龄期妇女
186
12%
≥65岁正常老年人
153
10%
慢病患者
529
35%
血压高危
102
7%
血糖高危
15
1%
从2013年11月到2014年6月底，本社区签约人数达到1094人，签约人群所占比例如下（见下表2）：
表2 2013年11月到2014年6月底签约人数及比例
签约人群分类
签约数量（人）
所占比例
正常人群
160
15%
精神病患者
68
6%
0―6岁儿童
84
8%
育龄期妇女
60
5%
慢病患者（<65岁）
82
7%
>65岁以上老年人
640
59%
笔者从以上签约居民中随意选取了本社区的50位居民进行了抽样调查，分析了他们对社区全科医生签约服务工作的满意程度，调查结果见下表：
表3居民对社区全科医生签约服务工作满意程度调查表
抽查总人数（人）
所占人数（人）
所占比例（%）
满意
50
45
90
基本满意
5
10
不满意
表4居民对签约后续服务工作满意程度调查表
抽查总人数（人）
所占人数（人）
所占比例（%）
满意
50
46
92
基本满意
4
8
不满意
由表1可以看出，90%的人对社区全科医生签约服务工作感到满意，10%的人表示基本满意。而由表2可以看出，92%的人对社区全科医生签约后续服务工作感到满意，5%的人感到基本满意。从数据上可以看出，本社区的社区全科医生签约服务工作成效显著。由此可以看出，社区开展全科医生签约服务模式确实为社区居民解决了就医难题，让居民就医回归社区，给居民提供了极大的便利，有利于社区的稳定和和谐。
3.2社区开展全科医生签约服务模式实践过程中出现的问题
但是，通过上表，我们可以看出当前的社区全科医生签约服务工作仍然一些问题。通过走访社区居民，笔者总结了部分居民对本社区全科医生签约服务工作不是很满意的原因：
首先，社区全科医生数量少，全科责任医师团队技术人员资源缺乏，导致社区医疗服务工作中出现“医生少，患者多的情况”。同时，部分全科医生专业素质偏低，在给患者进行诊疗的过程中，不能快速做出反应并及时对患者进行治疗，在某种程度上拖延了患者疾病的治疗时间。其次，与大型综合医院相比，社区医院治疗设施落后，社区医院的首诊制无法真正得到很好的体现，无法真正解决居民看病贵、看病难的问题。再次，社区中仍然有很大一部分人对社区全科医生签约服务模式表示不理解。居民对社区医生不信任，社区医疗服务成效不明显。另外，现阶段社区只是针对签约人群进行自制的、简单的、信息化管理，相关部门没有签约居民专用系统的平台使用。
3.3社区全科医生签约服务模式需要进一步改进。
第一，社区医疗服务部门必须根据本社区的人数来招募适量的全科医生，保证每家每户都能有自己的“签约医生”。同时，要提高本社区全科医生的专业素质，定期对全科医生进行医疗知识和技能的培训，使他们能够及时解决社区患者的“难题”。其次，社区要加大对医疗工作的资金投入，引起先进的技术设备，提高社区医院的竞争力。再次，社区工作人员必须加大对全科医生签约服务模式的宣传力度，经常与社区居民进行沟通，让社区居民真正意识到这种医疗模式的好处，从而真正参与到这种模式的实践中来。总之，我国目前的社区全科医生签约服务模式需要根据不同区域，因地制宜，签约服务模式有待继续摸索。
4.总结
社区全科医生签约服务模式的建立，有利于提高社区居民的健康水平，促进社区卫生服务工作的顺利开展。这对于建设社会主义和谐社会也具有十分重要的意义。
2018年5月19日是第8个“世界家庭医生日”，浙江省卫生计生委将每年5月份确定为“家庭医生签约服务宣传月”，为营造家庭医生签约服务良好社会氛围、提升家庭医生服务能力，我院特组织了“5·19”世界家庭医生日系列活动。
活动一 义诊咨询——提高政策知晓率
每年的5月19日，是世界家庭医生组织（WONCA）设立的世界家庭医生日。今年的世界家庭医生日的主题-我承诺，我服务。为营造家庭医生签约服务良好的社会氛围，2018年5月12日上午八点在玉海广场开展大型健康咨询义诊活动。
这次活动共有25名医务人员参加，其中6名全科医生及6名签约助手在现场共接受了270位居民的咨询，解答家庭医生签约的概念、签约后带来什么样实实在在的改变，当场有67名老人进行了规范签约，有意向有效签约的人群登记在册的有52人。血糖、血压检测355人次。现场共发放了"今天你签约了吗"、"我服务，您健康"、"国家基本公共卫生服务项目宣传手册"“建立城乡居民健康档案”等健教宣传单/册合计1420余份，公共卫生扇子、避暑礼品、全科签约宣传袋400余份。
本次宣传活动的开展，让居民更加了解家庭医生签约服务内容，调动了居民参与家庭医生签约的主动性与积极性，居民表示自己对家庭医生服务有了更加透彻的了解，以后有意向选择合适的全科医生进行签约，不仅减少了经济的负担，也为自己的预防健康也带了获益，而居民的满意，也是我们的目标，将家庭医生服务的理念逐步传开，切实把服务落实到实处。
活动二 知识竞赛——展示家庭医生风采
5月17日晚上，我院精心组织了第一届家庭医生知识竞赛。
本次竞赛特邀请瑞安市卫计局公共卫生科陈圣珍科长、蔡庆高科长和市中医院王兴民主任莅临现场指导；林晓荷院长为竞赛活动致辞，她指出家庭医生签约服务是分级诊疗的载体，也是全科医生实现个人价值的最佳路径，现在以及今后都将是我院的核心工作。
虹南、东门、凤山等6个社区家庭医生签约团队参加了比赛，竞赛内容主要为家庭医生签约服务政策、慢性病患者管理规范等，竞赛活动分为必答题、抢答题、风险题、加赛题等环节。各参赛队和选手在必答环节沉着认真、抢答环节争先恐后、风险环节团结应对，比赛现场气氛紧张激烈，三位嘉宾点评精彩犀利。经过必答、抢答、风险等三个环节后，虹南和东门社区家庭医生签约团队分数并列第一，于是两支队伍进入了加赛环节，将活动推向了。比赛过程中，还穿插了全体观众互动竞答环节，使得现场气氛欢乐活跃。
此次竞赛既提升了我院家庭医生业务水平，也展示了他们的风采，受到了大家的一直好评。
三 签约诊室改造——提高群众满意度
为提高签约居民获得感，我院从就医感受入手，对签约诊室进行了改造，在签约诊室为签约医生配备签约助手，便于清晰、生动地宣传家庭医生签约服务便民、惠民、利民的好处，有助于提高居民签约积极性。今后，我院还将继续探索家庭医生签约服务宣传形式，做实做细家庭医生签约服务。
【关键词】社区高血压患者；全科医生；签约服务管理；血压控制
【中图分类号】R544.1 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）08-0143-02
高血压为常见慢性非传染性疾病，为心力衰竭、脑卒中、冠心病的主要危险因素。高血压患者大多需接受药物长期治疗，社区患者由于未接受有效监督，或者不知晓疾病危险因素，而导致血压控制率较低，从而增加了心脑血管疾病发病风险[1]。全科医生为基层慢病防治的主力军，可有效进行高血压患者血压控制，促使患者加强自我管理，是目前全科医生工作的重点内容。有学者认为[2]，社区高血压患者接受全科医生签约服务模式可提高血压控制效果，但是相关研究较少，对其应用可行性尚未证实。本研究对社区高血压患者应用全科医生签约服务管理模式，对其血压情况进行观察，判断其管理效果，现将结果报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取我院2013年4月至2014年4月社区登记的高血压患者96例为研究对象，均符合《中国高血压防治指南（2010年修订版）》[3]中制定的诊断标准。以随机数字表法分为对照组和观察组各48例。观察组患者中：男性26例，女性22例，年龄48～79岁，平均年龄（60.8±6.2）岁，病程2～13年，平均病程（6.2±1.3）年。对照组患者中：男性29例，女性19例，年龄42～73岁，平均年龄（60.1±6.8）岁；病程1～15年，平均病程（6.8±1.5）年。纳入标准：符合高血压诊断标准；签署合约；签署知情同意书者；可正常交流者。排除标准：合并重要器官功能不全者；合并精神疾病、智力障碍及意识障碍者；妊娠期女性。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），存在可比性。
1.2方法所有患者健康于信息收集后建立档案，对照组患者接受常规健康宣教、饮食指导、运动指导等。健康宣教：以口头宣教、宣传栏宣教及开设健康知识讲座等方式增加患者对高血压相关知识的了解；饮食指导：告知患者高血压饮食相关注意事项，严格控制肉食及食盐摄取量，饮食以清淡为主，多进食新鲜蔬果；运动指导：每日饭后1h散步30min左右，根据身体耐受程度制定运动计划，坚持每日锻炼。观察组由全科医生签约管理，详细措施如下。
1.2.1制定管理方案由全科医生与高血压患者签约，收集患者健康信息进行健康评估，分析患者的相关危险因素，制定个性化健康管理方案，指导患者积极与团队配合，改变不良生活方式，并实现健康计划目标[4]。团队首席医生需要不定期举办高血压健康知识讲座，向患者传授疾病相关的保健知识。也需要对患者进行动态管理，根据健康情况变化再次调整计划，促使健康状态与管理方案协调，从而提高血压控制达标率。
1.2.2信息系统规范化管理应用社区健康档案管理系统记录高血压患者健康状态及服药、住院、合并症等情况，经过管理软件分级执行管理。1级管理主要为诊断轻度高血压患者，无其他合并症；需每3个月随访一次，若经非药物治疗6个月后效果不佳时，需增加药物治疗；2级管理主要针对中轻度患者，或同时伴有其他心血管病危险因素者，需1～2个月随访一次，给予适当药物控制病情，并及时进行药物效果评估；3级管理为高血压伴有其他心血管病危险因素者，或者存在靶器官损伤者，需20～30d随访一次，监督患者按时服药，密切注意用药情况及副作用、并发症等情况，一旦病情异常需立即转入上级医院治疗。
1.2.3激励模式对高血压患者实行签约服务积分奖励制度，为患者建立健康储值卡，可根据患者接受不同的服务内容及完成情况获取健康币，可通过健康币获取相应服务项目，以此提高患者依从性[4]。
1.3观察指标记录两组患者干预前及干预后1年的舒张压及收缩压水平变化。通过发放调查问卷，了解患者高血压危险因素知晓情况。调查问卷总分为100分，80分以上为知晓，80分以下为不知晓；高血压经早中晚三次测量，均为130/90mmHg，平均波动幅度≤5mmHg为达标，反之为不达标[5]。
1.4统计学处理采用SPSS19.0软件处理所有数据，计量资料采用t检验，以（x±s）表示，计数资料率以（%）表示，采用χ 检验，P
2结果
2.1血压水平变化干预前两组患者血压水平比较差异无统计学意义（P>0.05），干预后1年两组患者均有改善，观察组患者干预后舒张压与收缩压水平显著低于对照组，差异有统计学意义（P
2.2血压控制达标率及高血压危险因素知晓率对比观察组患者的血压控制达标率为83.33%，高血压危险因素知晓率89.58%，与对照组64.58%、72.92%相比，两组比较差异具有统计学意义（P
3讨论
健康管理为新型卫生服务模式，可通过最小投入获取最大健康收益。社区健康管理不仅能帮助居民改变不良生活方式，也是降低医疗费用、维护居民健康的主要手段。高血压为社区常见慢性疾病，高发于中老年人群，是影响人类生活质量的主要疾病之一[6]。有学者研究发现[7]，高血压患者接受全科医生签约管理对控制高血压水平，降低心脑血管发病率具有显著效果。但是国内针对全科医生签约管理高血压的可行性尚处于探讨阶段，尚无确切依据。
本研究对社区高血压患者48例应用全科医生签约服务管理模式，结果显示，观察组干预1年后血压水平明显低于对照组（P
综上所述，全科医生签约服务管理模式能有效控制社区高血压患者血压水平，也能提高血压患者的认知度，利于患者预后，是高血压行之有效的综合防治方案，值得推广。
参考文献
[1] 胡娟.社区全科医生开展高血压综合防治干预的效果分析[J].河北医药，2013，35（6）：900-901.
[2] 杜兆辉，梁颖.全科医生签约服务在社区原发性高血压患者管理中的作用[J].中华全科医师杂志，2013，12（10）：844-846.
[3] 常永智，王少彬.家庭医生签约服务在实施老年高血压患者社区护理管理中的应用[J].中国医药导报，2014，11（10）：98-100.
[4] 冯晶晶，王增武，王馨，等.江苏省社区高血压规范化管理效果及其影响因素分析[J].中国循环杂志，2014，29（5）：352-355.
[5] 王会奇，李东升，何松明，等.社区高血压流行病调查和综合预防干预效果分析[J].中国临床医生，2013，41（4）：26-28.
[6] 王秋英，钟华，郑晓英，等.家庭医生责任制的实施对社区高血压管理的影响研究[J].中国医药导报，2013，10（10）：156-157.
[7] 丁平俊，张华，王春梅，等.家庭责任医生签约模式下护理干预对老年高血压患者血压控制的影响[J].中国实用护理杂志，2015，31（6）：410-413.
[8] 吴仿东，彭惠容，李淑清，等.家庭医生式服务对社区高血压患者管理的效果[J].职业与健康，2015，31（21）：3001-3003.
[9] 俞蕾蕾，陈利群，王敬丽，等.群组管理对社区高血压早期肾损害患者健康状况的影响[J].中华护理杂志，2013，48（8）：677-681.
中图分类号：R197.1 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2012）22-0025-02
家庭医生责任制是以契约式服务的形式为家庭及其每个成员提供连续、协调、可及性的综合医疗保健服务模式，倡导社区首诊，是改变医生坐诊模式、提高社区居民健康水平、合理分配医疗资源的重要途径[1]。2011年金山区朱泾社区卫生服务中心作为家庭医生制服务的试点单位，通过家庭医生与居民签约，已经建立起了以全科医生为主体的契约式服务新格局，为社区居民提供全天候的健康管理服务，但在实施家庭医生制服务的过程中，也碰到了许多困难和瓶颈，现将推行过程中存在的问题与对策分析如下。
1 存在的问题
1.1 全科医生数量不足
朱泾社区的家庭医生制服务是以全科医生为主体、全科团队为依托、以居（村）委会为范围、以签约家庭为单位、以健康管理为内容的新型服务模式。实行家庭医生制服务后，对全科医生来说，工作量明显增加，投入的时间更多，凸显出社区全科医生数量的严重不足和人员缺乏。以朱泾社区目前的人口情况，现有户籍人口10.7万，按照1名全科医生签约2 500名服务对象的上限来计算，需要43名全科医生，而现在朱泾社区注册的全科医生仅23名。没有全科医生，家庭医生制服务也就难以推开。
1.2 与居民签约困难
家庭医生制服务模式改变了过去“坐堂门诊”的做法，主动服务、上门服务，是社区卫生服务发展的方向。但是“家庭医生制服务”这样一个新名词，新事物，广大社区居民目前还不能接受，他们还是停留在有病“看医生”的传统就医观念上。所以当全科医生与他们签约时，表现出不理解、不信任、不接受的态度，轻则婉言谢绝，重则拒之门外。另外家庭医生制服务又能给他们带来多少益处，享受到多少优惠和方便，在他们心中至今还是个问号，尤其是与城镇居民的签约工作，更加困难。
1.3 缺少有效的激励机制
2008年朱泾社区成立了10个全科团队，每个团队由全科医生、社区护士、公共卫生医生组成，按照居住区域划分责任片区的原则，对重点人群如80岁以上老人、离休干部、慢性病患者、孕产妇、残疾人等进行随访，每周到村卫生室半天开展医疗咨询、健康教育等工作，属于个体对群体的服务。而家庭医生制服务是“一对一”的服务关系，通过发放联系卡、公布咨询电话、提供24 h全科、全程的主动上门服务和咨询指导服务的模式，引导居民有健康问题先找家庭医生，由家庭医生负责诊治或根据病情实施转诊，从而降低个人的医疗费用。但现在家庭医生大多是兼职，在完成本职工作的同时再开展签约服务，大多数医生只能利用休息时间上门。在实施收支两条线、实行绩效工资的情况下，增加工作量没有相应的经费保证，如果没有一定的激励机制，家庭医生的积极性难以持续发挥。
1.4 缺乏统一量化的绩效考核指标
家庭医生制服务开展后，除了常规的门诊外，还增加了许多其他的服务内容，例如上门肌肉注射、健康教育、饮食运动指导、社区康复、老年保健服务等。但这些新增的社区服务项目，既没有具体的操作规范，安全措施，更没有一套量化的考核指标来衡量家庭医生的工作，例如社区高血压管理，不能仅仅以测压次数来进行工作量的考核，但短期内也难以用血压控制率来进行衡量，对服务的效果难以评估。
1.5 缺乏指导性文件
以家庭需求为导向的个性化服务必将是家庭医生制服务今后的发展趋势。目前全区各试点社区卫生服务中心做法不一，没有统一的服装、统一的交通工具、统一的联系卡、统一的出诊包等，签约的模式也不尽相同。市、区卫生局也没有出台统一的操作手册和指导意见，使得社区全科医生难以在统一的平台上开展工作。签约初期的工作开展得如火如荼，但后续服务没有跟进，百姓没有真正享受到健康管理带来的益处。
1.6 宣传不到位影响签约的开展
2011年朱泾社区经过广泛的宣传，社区全科医生与居民共签约6 600户，2万余人。居民们认为，居然签约了，自己的健康就由医生负责，凡是有病全科医生就该上门看病。这样牵强附会的理解让家庭医生制服务走入了死胡同，对家庭医生制服务的怀疑，不信任，使得签约更为困难。而家庭医生服务的内容是以基本医疗和公共卫生服务为主，家庭医生制服务的内涵是对家庭的健康进行管理和服务，与现行的基本公共卫生服务比较接近，通过防治结合、临床预防、个性化服务、重点人群管理等，从而提高社区群众的整体健康素质，这才是家庭医生制服务的责任所在。
2 家庭医生制服务签约工作的建议和对策
2.1 加强全科医生的培养，增加全科医生的数量
全科医学是目前最能体现新的医学模式的一门综合性临床医学学科。全科医学以人为中心，集基础医学、临床医学、预防医学、康复医学、心理医学、行为医学、社会医学、医学伦理学以及其它人文科学知识为一体，将预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育等职能相结合，以社区为范围、以家庭为单位、以个人为中心、提供主动性、综合性、持续性基层医疗服务和健康关注的一门新兴学科[2]，而全科医生正是提供这种医疗服务的践行者和新的医疗模式的展现者。一方面加快现有临床医生的全科培训，使之成为注册的全科医生，另一方面招聘通过住院医师规范化培养的临床医生，到社区担任全科医生，逐渐增加全科医生的数量。再经过到上级医院进修学习，参加全科医学各种培训提高其业务能力和素质。
2.2 建立“社区志愿者”队伍，开设家庭医生工作室
在与居民签约的过程中我们发现，农村居民较容易签约，主要是由于每个行政村均有村卫生室，乡村医生与居民非常熟悉，以乡村医生为桥梁连接家庭医生与社区居民，将使签约工作得开展更为顺利。但在城镇的居民委员会，因为缺少类似乡村医生这个中介，居民与社区家庭医生相对陌生，签约就很困难。如果能够组建一支“社区志愿者”队伍，这支队伍主要由乡村医生、居委会卫生干部、热心社区公益事业的退休医生组成。在与居民签约时起到宣传、发动、桥梁和纽带作用。在每个居民委员会建立家庭医生工作室，成为家庭医生在社区为居民服务的主阵地，同时配备中医医生、护士、公共卫生人员担任家庭医生助手，用服务来赢得居民的信任。
2.3 资源整合、建立规范的服务流程
家庭医生制签约服务不只是全科医生的事情，应当整合卫生资源，理顺服务流程，共同形成合力。建立由家庭医生和家庭医生助理组成的“家庭医生服务团队”，社区卫生服务中心和区域内二级医疗机构当好家庭医生的技术支撑平台；完善双向转诊的各项制度，签约患者病情变化或加重，经家庭医生诊断确实需要转诊的，可直接转到上级医院进行检查、住院；患者出院后由家庭医生进行出院访视和康复指导；由上级专家协助家庭医生建立服务规范和考核指标，通过共同努力，一起来守护居民的健康。
2.4 出台相关政策性文件，增加政府投入
家庭医生制服务是一项全新的工作，与国外家庭医生不同的是，我们的家庭医生承担了更多的健康管理和公共卫生服务内容，因此政府应当加大对家庭医生制服务的财政投入。卫生行政和财政部门也应出台相应政策，促使收入分配向一线的家庭医生倾斜，探索按照签约服务人数来支付家庭医生奖金的新模式。
家庭医生制度的构建是当前上海医改的一项重要举措，通过开展家庭医生签约服务至少可以达到以下3方面的作用：一是家庭医生成为医疗资源利用的守门人，建立以家庭医生为核心的分级、梯度、有序诊疗机制；二是家庭医生成为居民健康的守护人，由家庭医生对签约服务对象提供全程健康管理，针对居民主要健康问题和不同需求提供有针对性的健康管理服务；三是家庭医生成为医保经费使用的人，在与社区居民建立较为固定的签约服务关系的基础上，将医保经费按照签约人头预付给家庭医生进行管理。这样即节省了医疗费用，提高了社区居民的健康水平，也激发了家庭医生工作的积极性。
参考文献
[1] 薛锦花. 推行社区家庭医生责任制服务模式存在的困难与对策[J]. 中国当代医药， 2011， 18（11）： 125-126.
[关键词] 家庭医生制；社区医院；老年高血压
[中图分类号] R544.1 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2014）04（a）-0098-03
Application of family doctors contracted services in implementation of community care management for elderly patients with hypertension
CHANG Yongzhi WANG Shaobin
Fuyong People's Hospital of Bao'an District in Shenzhen City， Guangdong Province， Shenzhen 518103， China
[Abstract] Objective To improve the management efficacy of community hospitals for elderly hypertensive， explore the applications of family doctors contracted services in community comprehensive management mode for elderly patients with hypertension. Methods This study based on community hospital senile hypertension management system， focus on the influence of family doctors contracted services on the management system. According to the inclusion criteria and exclusion criteria， 200 cases of elderly patients with hypertension in Fuyong Street Community Health Center of Bao'an District in Shenzhen City were selected. Patients were randomly divided into two groups， each group had 100 cases. The first group was the contracted family doctors group， and the second group was the non-contracted family doctors group. 100 elderly hypertensive patients in contracted family doctors group were given a full range of comprehensive intervention of nursing management. The blood pressure and quality of life satisfaction of all patients were measured， then the results were compared between the two groups. Results The difference of basic information between contracted family doctors group and non-contracted family doctors group was not significant （P > 0.05）， which prompted the results of patient's blood pressure value and quality of life satisfaction of the two groups were comparative. The blood pressure level of contracted family doctors group was significantly lower than that of non-contracted family doctors group （P < 0.05）. The blood pressure control efficacy and quality of life satisfaction of contracted family doctors group were significantly better than those of non-contracted family doctors group （P < 0.05）. Conclusion The family doctors contracted services is very helpful for treatment and prevention of elderly hypertension in community.
[Key words] Family doctor system； Community hospital； Elderly hypertensive
随着生活水平的提高及老龄化加剧，我国老年高血压患者的比例呈逐年上升趋势，高血压已经成为危害老年患者的重要疾病。据我国第6次人口普查统计，2011年4月公布，我国总人口约为13.39亿，60岁以上人口1.78亿，占13.29%，65岁及以上人口1.19亿，占8.8%，我国是全球唯一一个老年人口超过1亿的国家。随着寿命的延长，老年人易患疾病的发病率上升，中国60岁以上老年人，近50%（8500万）患有高血压等慢性病，目前比例有逐年上升趋势，医护人员针对老年患者的治疗和预防工作压力增大。社区是老年人重要的生活场所，因此控制高血压最有效方法是开展社区卫生服务，进行高血压病的社区防治，对于社区老年高血压病的治疗具有重要的意义，并且对我国实施以社区为基础的高血压病预防保健服务体系的建设具有重要推动作用。
1 对象与方法
1.1 研究对象
随机抽取2010年5月～2013年11月间深圳市宝安区福永街道社区卫生服务中心所管辖的老年高血压患者200例。
1.2 方法
1.2.1 入组标准 ①符合2010年原卫生部疾控司《中国高血压联盟》指导原则，在不同时间测3次血压，取其平均值，平均收缩压超过140 mm Hg或舒张压超过90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）初次发病者；②签署知情同意书；③年龄60岁以上；
1.2.2 排除标准 ①有严重的心肝肾等脏器疾病者；②既往有痴呆、精神病史者；③外地无法随访者；④严重的认知障碍等不能完成和不能配合者。
1.3 分组
将研究对象随机分为两组，每组100例，其中，第一组为签约家庭医生组，第二组为非签约家庭医生组。根据Forster等的研究结果，并设定α=0.05，β=0.10（双侧检验），通过计算得每组需69例，失访率预计30%，最终入组每组预计100例，共200例。
1.4 方法
对签约家庭医生组和非签约家庭医生组进行治疗及综合干预管理的社区实验研究。整个研究流程分为基线调查、健康教育培训、回访及评估分析4个部分。
建立家庭医生签约服务机制，社区医院的医生对社区内入选该组的100例老年高血压患者进行全方位的护理管理。主要包括：定时检测患者血压，定时提醒患者服药，定期对患者及患者家属进行高血压疾病相关知识的健康教育培训，定期的回访，随时解答研究患者的问题，定期对患者进行回访。
对入选的所有高血压患者均使用统一的血压测量仪进行血压测量。制定高血压患者生活质量满意程度调查表，对所有患者进行生活质量满意程度调查，调查表满分为100分。
1.5 统计学方法
采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 研究对象基本资料比较
对街道社区卫生服务中心所管辖的200例老年高血压患者的基本资料进行比较，结果显示，签约家庭医生组和非签约家庭医生组患者的基本资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。提示两组患者血压值及生活质量满意程度比较结果具有可比性。见表1。
表1 研究对象基本资料（例）
2.2 两组血压值比较
对街道社区卫生服务中心所管辖的200例老年高血压患者治疗前后血压值进行测量，结果显示，签约家庭医生组和非签约家庭医生组治疗前患者血压比较差异无统计学意义（P > 0.05），签约家庭医生组和非签约家庭医生组治疗后患者血压比较差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
表2 签约家庭医生组和非签约家庭医生组患者
治疗前后血压值比较（mm Hg，x±s）
注：1 mm Hg=0.133 kPa
2.3 两组血压抑制率和生活质量满意程度比较
对街道社区卫生服务中心所管辖的200例老年高血压患者血压抑制率和生活质量满意程度进行调查和统计，结果显示，签约家庭医生组的血压抑制效果及生活质量满意度均优于非签约家庭医生组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。
表3 两组血压抑制效果及生活质量满意度比较
3 讨论
虽然社区高血压管理在一定程度上解决了医疗资源不平衡以及老年患者就医困难的问题，但医护人员与高血压患者依旧是多对多服务模式，很多患者在长期的治疗中更换了多名医生，对患者的管理程度也在不断变化，对患者疾病的治疗产生了一定影响[1]。因此，有必要建立完善一套具有针对性的个性化的医疗服务模式，家庭医生制度由此诞生[2]。
家庭医生是指大学本科学历以上毕业生，在综合性医院工作5年以上，获得主治医师以上职称，经过全科培训，通过单位综合考核，由卫生机构批准，居住在被批准的社区，服务一定范围的居民，兼顾医疗、预防、康复指导以及健康教育的医生[3-4]。家庭医生与社区居民建立合同关系，实行首诊负责制度，实行24 h健康咨询、预约门诊、出诊、急诊和转诊等服务，通过相应的鼓励扶植政策，激发医生的积极性，以便于老年高血压患者在家门口进行治疗、预防和保健，从而取得良好的社会效益[5]。
现在随着全国各地社区卫生服务体系的逐步完善，在我国实施以社区为单位的高血压病预防和保健服务，将迅速得到普及[6-7]。全国各地对社区高血压管理的新模式、方法和技术进行不断的探索和改进，以进一步提高高血压病的知晓率、治疗率和血压控制率，降低患病率、致残率和病死率。社区开展高血压患者家庭医生制度，不仅对社区内高血压患者及社区居民身体有利，而且也有利于集体良好行为习惯的养成，从而降低高血压危险因素，防控老年高血压[8]。有研究人员对某社区的高血压患者进行契约式管理，结果显示，契约式管理后可以降低患者的血压水平，并可以提高血压的控制率[10-11]。
控制高血压最有效的方法就是进行社区内的管理和控制，在社区内实施以健康教育为基础，对不良行为进行干预的社区综合治疗手段，从而提高社区内居民高血压疾病相关的知识水平，在区域内促使居民有效的控制和预防高血压，并采取相应的健康促进行为，同时加强社区高血压筛查，尽早地发现，并及时进行预防，对不同的患者采取个体化的行为干预措施，从而有效的控制社区内患者的血压水平。对社区内高血压患者的管理效果与干预措施密不可分[12-13]，只有将各种防治高血压的有效方法融入到社区管理和社区卫生服务中来，才能更好的发挥防治的作用。因此，在社区内开展高血压防治的关键是控制高血压增多的趋势[14-16]。应该不断加强社区内居民的健康教育，改变不良生活习惯，提高遵医行为，主要是控制高血压疾病的发展。有效的控制高血压的发生率，提高治疗率，预防和控制并发症的发生，提高患者的生活质量，降低死亡率，减轻社会和家庭的负担，这些工作已成为社区卫生工作者的首要任务[17-18]。
[参考文献]
[1] 王增武，王馨，张林峰，等.社区高血压控制： 血压管理效果的评价[J].中华流行病学杂志，2010，31（1）：1-4.
[2] 陈伟伟，朱曼路，何新叶，等.发挥健康体检在功能社区高血压防治中的作用[J].中华健康管理学杂志，2010，4（2）：1-3.
[3] 王秋英，钟华，郑晓英，等.家庭医生责任制的实施对社区高血压管理的影响研究[J].中国医药导报，2013，10（10）：156-157.
[4] Byrd JB，Zeng C，Tavel HM，et al. Combination therapy as initial treatment for newly diagnosed hypertension [J]. Am Heart J，2011，162（2）：340-346.
[5] 刘静，谢波.我国高血压病的社区管理现状[J].中国医药导报，2012，9（21）：13-15.
[6] 李永新，薛晓斌，罗小青，等.广州市某社区高血压患者自我管理效果评价[J].当代医学，2011，17（17）：19-22.
[7] 邓石凤，周雯莉，肖姗，等.广州市社区高血压患者的脑卒中预防知识及影响因素的调查[J].现代临床护理，2013， 12（1）：1-6.
[8] 伟，陈昭斌，严璐，等.社区高血压管理效果评估研究[J].现代预防医学，2008，35（17）：3316-3317.
[9] 赵宁.社区高血压综合管理的效果评价[J].中国全科医学，2010，13（3）：770.
[10] 高喜莲，田军，曹丽莎，等.社区高血压病例规范化管理的效果分析[J].实用心脑肺血管病杂志，2010，18（1）：44.
[11] 夏平凤.社区高血压患者的用药指导和管理[J].中国当代医药，2012，19（2）：154-155.
[12] 张冠荣，林爱华，骆福添.广州市社区中老年居民高血压相关知识及防治状况调查[J].广东医学，2011，32（2）：233-236.
[13] 张骏.社区高血压管理临床路径实施与完善[J].中国医药科学，2012，2（3）：186-188.
[14] 王永幸，朱燕文，何佳.高血压患者社区综合防治路径研究[J].中华全科医学，2011，14（7B）：2290-2293.
[15] 徐崇凯，季建隆，曹静.以社区健康服务中心为主体的高血压病管理模式的探索[J].中华全科医学，2010，13（1A）：86-88.
[16] 洪名花.护理干预对社区高血压患者遵医行为的影响[J].中国医药科学，2012，2（6）：100-101.
[17] 简榕.高血压患者社区规范化管理及疾病经济负担比较研究[D].成都：成都中国医药大学，2011.
