时间：2023-03-10 14:58:21
序论：在您撰写医疗制度时，参考他人的优秀作品可以开阔视野，小编为您整理的7篇范文，希望这些建议能够激发您的创作热情，引导您走向新的创作高度。
湖北武汉一位农民工两根手指肌腱断裂，在武汉市第三医院接受了手术。但因就医时带钱不够，医患双方就费用问题发生分歧。一名医生为其缝合伤口后，随即将线拆除。事后，这名医生被责令停止执业。
河北安国一名受伤的智障流被送到市中医院，医生进行简单包扎后，一名副院长竟然指示：“从哪来的扔哪去！”随后，工作人员将其拉到荒郊野外，导致流死亡。目前，副院长等5人已被刑拘。
从表面看，这是一个医德滑坡问题。在第一起事件中，医生撕裂的不仅是伤口，也是本已脆弱的医患信任；在第二起事件中，医生抛弃的不仅是病人，也是白衣天使的道德良知。这些行为既违背了救死扶伤的人道主义精神，也突破了社会的伦理道德底线，理应受到舆论的谴责。
然而，从深层看，这又是一个医疗制度问题。当贫困患者无力支付医疗费用时，医院是免费救治，还是放弃治疗？如果免费治疗，无人承担欠费；如果放弃治疗，背离医学精神。因此，在谴责医生的道德“冷血”之余，我们似乎更应反思制度的“冷血”。
健康权是一项基本人权。这就意味着，任何一个公民，无论贫富贵贱，当生命健康受到威胁时，都应得到基本的医疗救治。孟德斯鸠说：“每一个个人就是整个国家。”这句话的含义是，国家是为了保障每个具体个人的人权和尊严而存在的。所以，在一个国家的医疗制度设计中，越是贫困的弱势群体，越应享有较多的免费医疗资源，这样才能体现政府的“兜底”作用。然而，我国医疗制度的最大缺陷是公平性差。越是强者，占有的医疗资源越多；越是弱者，占有的医疗资源越少。这就使得少数弱势群体陷入了经济与健康的双重贫困。
其实，一个国家的真正贫困，并不体现在经济上，而是体现在公共政策上。根据我国法律规定，医院在遇到紧急危重病人时，必须先抢救后收费。但是，由于一些贫困病人既无医疗保险、又无支付能力，导致医院无法收回欠账，或者赢了官司讨不回钱。据不完全统计，全国医院的病人欠费超过百亿元，大部分成了“死账”。因此，很多医院出现推诿和拒收贫困病人现象，甚至把流浪病人抛弃荒野。这些恶性事件屡屡发生，暴露了医疗救助制度的缺失，不仅损害了医疗行业的声誉，而且影响了政府的形象。
如何才能解决贫困病人的医疗欠费问题？出路就是建立国家紧急医疗救助制度。目前，我国已经实现了医保制度全覆盖，但医保制度主要是保障“治病”，而紧急医疗救助是“救命”。佛家道：“救人一命，胜造七级浮屠”。可见，“救命”理应优先于“治病”。假如有了这项制度，任何一家医院遇到生命危急的患者，都会尽力抢救，而不是拒之门外。即便患者无力承担医疗费用，医院也可以获得政府补偿。这样一来，公立医院的公益性得以真正体现。目前，我国虽然出台了完善城乡医疗救助制度的政策，但有关“三无（无钱、无证、无家属）”病人的医疗欠费问题，仍是一个空白地带。
1、农民参合积极性有待进一步提高。新型农村合作医疗制度采取的是“大数法则”，即参加的人越多，保障水平越高；参合率越高，基金的“蛋糕”就越大，农民受益面也就越广，但目前农民参合的不稳定因素依然存在。一是大部分农民缺乏风险意识，自我保健观念薄弱。二是交费方式不够灵活，交费时间期限规定太死。三是参保机制中倡导的自愿参加原则违背了社会保险的强制性原则。四是参保机制的设计没有充分考虑农村家庭结构日趋小型化，子女婚后多数与父母分居、单立门户的现实情况，导致以户为单位参合的规定不仅不能很好地发挥抑制逆向选择的作用，反而减少青年农民家庭参合的可能性。
2、保障能力不足。新型农村合作医疗统筹基金规定“只报住院费、不报门诊费”，而有些身患高血压、糖尿病和地方病的农民，往往不需要住院但却需要经常在门诊治疗，持续不断地支付医疗费用；还有一些特殊的治疗，如肿瘤患者放疗、化疗等，由于每次治疗实际发生费用远低于合作医疗补助起付标准而得不到补助。
3、缺乏合理的人才机制，部分乡镇医疗人员业务素质不高。由于文化水平和医疗技术相对较低，加之缺乏学习培养的长效机制，高层次人才不愿到乡镇卫生院工作，造成乡镇医生业务素质普遍不高，不能满足农民就医的需求，农民意见较大。
4、农村卫生医疗现状不容乐观。一是医疗设备的简陋、落后。相对落后的乡村经济水平决定了村卫生室的设备简陋，也决定了村卫生室停留在初级卫生保健和治疗小病小伤的层次上，无法对急症、危症进行有效的救治；二是农村卫生基础建设滞后，各级财政对乡镇卫生院的投入普遍较少；三是受农民收入水平的制约，再加上乡村医生对预防保健工作的宣传不到位，往往忽视了农民的预防保健；四是乡村卫生室进药渠道混乱，使假冒伪劣药品泛滥农村市场，威胁着广大农民群众的身体健康。
5、立法滞后，缺乏有效的法律保障。新型农村合作医疗制度实施以来，除《国务院关于建立新型农村合作医疗制度的指导意见》外，具体指导基础实践的法律法规还没有颁布，主要是通过政策文件来推动制度的建立和发展，然而，仅靠政策文件推动工作的做法已经不适应新型农村合作医疗制度的不断发展，迫切需要刚性更强、效力更高的法律法规对新型农村合作医疗制度相关主体的权利、义务、法律责任等作出明晰的界定，并建立相应的保障机制和违规处罚机制。
二、完善新型农村合作医疗制度的对策建议
1、采取切实措施进一步稳定提高农民参合率一是提高认识，强化政府的责任。医疗保健服务属于生存权范畴，是国民应该获得的基本权利，世界各国大多把它纳入公共物品范围，强化政府的责任。在党的十七大高度关注民生的精神指引下，必须加强政府的责任，提高政府的介入程度，充分体现政府为民办实事的诚心和决心。加大宣传力度，把“新农合”的参加办法，参加人的权利与义务以及报销和管理办法等宣传到千家万户，使广大农民真正认识“新农合”的意义和好处，不断培育和引导农民增强自我保健和互助共济意识。二是进一步完善新型农村合作医疗制度的运行模式。重点从以下几方面入手：在保障交费时间灵活的同时，避免故意“漏人”现象；把“新农合”与农村医疗救助有效衔接，利用医疗救助资金资助困难农民参加“新农合”，对“新农合”报销后自付部分进行二次补偿；中央和地方政府按参加人数实行定额补贴，并保证补贴额度逐年增加；取消病种设限，适当提高大病住院报销底线和上线的标准；推行农民大病救助制度，设立专项基金。三是加强管理，提高“新农合”保障能力。一方面，要制定适合农民、农村和不同地区实际的制度规范。在充分考虑经济发展水平、农民承受能力和城市化水平的基础上科学测算、订立合理的费用交纳标准和医疗报销标准，不断提高保障能力。另一方面，加强定点医疗机构管理，规范医疗服务。通过合理制定考核指标，提高各级“新农合”工作人员的积极性，以提高工作效率。四是完善药品采购制度，减轻农民负担。加强药品流通体制改革，建立定点医疗机构药品的集中采购、集中配送制度。严格执行区（县）级定点医疗机构的药品集中询价采购制度，区（县）级医疗机构执行“顺加作价”。加大医院行风建设力度，加强监督、检查、纠正医药购销中的不正之风。使各级定点医疗机构以医德医风取信于民，以优质服务取信于民，切实维护“参合”农民利益。
2、建立稳定的新型农村合作医疗筹资增长机制筹资是新型农村合作医疗制度运行的起点，建立稳定的筹资增长机制是保证“新农合”持续、健康发展的必要前提。一是要建立稳定增长的政府投入机制。可以按照各级政府的财政收入水平，使各级政府的投入做到制度化、长期化，分担比例合理化。国家应在加大财政补助资金的同时，明确并限定地方政府的投入额度。二是要建立高效的农民筹资机制。进一步加大宣传力度，培养农民的新农合体意识和自觉自愿的参合意识。通过电视、电台、报纸等新闻媒体向农民宣传新农合的种种好处及参加新农合的意义，这将大大提高农民的参合率。三是要积极探索其他筹资渠道。鼓励社会团体、企业、个人等捐资支持新农合建设，在集体经济发展较好的乡、村，在农民知情并同意的前提下，提倡由集体代交参合资金。四是采取一些社会化、市场化的办法统筹或转移支付部分资金，充实合作医疗基金盘子，提高抗风险能力。
3、强化管理，改变农村医疗卫生落后现状一是要推动医疗卫生体制改革，强化公共卫生的公益性，增加政府投入，加大卫生投入的农村倾斜幅度，建立稳定的投入和投入增长机制。二是要加大农村基层卫生技术人员的培养力度。制定和实施稳定农村基层卫生队伍的政策和措施，不断提高其思想素质和业务素质，不断提高服务水平，使其树立正确的群众观、服务观、义利观，培养一支留得住、有素质、有本事的乡村医生。三是要建立医务人员“上挂下派”制度。城区综合性医院、乡镇卫生院、村级卫生室之间要长期形成“上挂下派”制度，把“上挂下派”作为医务工作者晋级晋职的必要条件，引导卫生资源向农村流动。制定优惠政策招揽人才，鼓励医疗专业大中专毕业生到乡镇卫生院工作，解决乡镇卫生院人才危机。四是要建设实用共享的新型农村合作医疗信息管理系统。要使参合人员信息、费用明细、报补信息、药品及医疗服务价格信息等实现实时交换、更新和共享，使新型农村合作医疗工作“管理科学、操作规范、监督有力、报销便捷，信息共享”管理体制落到实处。
泗阳县有18个乡镇（场），247个行政村，农业人口63.8万人,一级以上定点医疗机构43所。2010年全县共筹集基金1907.53万元，参合农民63.58万人，参合率达99%。全年兑现医疗补偿费10253.42万元，其中47674人住院,补偿金额9545.23万元,住院补偿比47%。获得门诊30%药费报销补偿的农户547743人，补偿金额为586.96万元。
二、存在的主要问题
实事求是地讲，泗阳县新型农村合作医疗运行还存在一些缺陷，突出表现在以下几个方面：
（一）机制仍不够健全全县参合群众63万多人，服务人群面广量大，县合管办仅有6个编制，乡镇合管办有9人，职能难以发挥，主要开展参合病人报销材料审核、核算、报账等业务工作，监督管理工作显得十分薄弱。
（二）宣传力度需进一步加强要加大对《江苏省新型农村合作医疗条例》的宣传贯彻力度，泗阳县虽然实行新型农村合作医疗达九年，但仍有一部分农民对新型农村合作医疗制度还存疑虑，不愿投保。同时由于宣传、筹款等工作面广量大，要占用基层单位相当多的时间、精力，人力成本和行政成本都相当高，农村干部群众宣传引导工作仍需加强。
（三）督查不完全到位县乡合管办由于缺少人员等方面的问题，对住院病人不能及时跟踪、调查，对定点医疗机构也没能做到随时督查。此外，物价等部门对医院的药品违规加价的现象也没能有效地控制，对医院药品加价情况的检查仅停留在简单的经济罚款上，没能从根本上解决医院违规加价的问题。如审计部门对某县级医院提供的1085种药品调查，其中加价率在20%（含20%）以下的为189种，占17.41%；20%—50%（含50%）的为406种，占37.42%；50%—100%（含100%）的为289种，占26.64%；100%以上的为201种，占18.53%，有个别药品最高加价率达1212.50%。某乡镇医院提供的544种药品中，加价率在20%（含20%）以下的为40种，占7.35%；20%—50%（含50%）的为169种，占31.07%；50%—100%（含100%）的为145种，占26.65%；100%以上的为190种，占34.93%。从中可以看出，医疗机构的药品加价率较高的问题比较严重，群众的医疗费用负担较大。同时部分定点医疗机构存在弄虚作假，套取或变相套取新农合资金，严重损害广大群众的利益。
（四）参保人员抵御大病风险能力依然很弱，医疗救助制度还不健全，农民的医疗保障程度还很低
（五）服务质量不尽人意由于合作医疗实行定点就医，参合农民只能到指定的医院看病。由于多年来医院管理体制存在的弊端，个别医护人员缺乏竞争机制，从主观上和客观上都造就了“非我莫属”优越感，导致服务质量不尽如人意。少数定点医院存在服务不规范，制度不健全，服务条件较差等现象。
（六）报销手续仍显繁琐1.村级手续繁琐。实施新型农村合作医疗以来，群众对新型农村合作医疗制度的认识逐渐提高，参合及到村写参保证明的越来越多，有时写一份证明要跑多趟。2.转诊手续繁琐。在调查中了解到，农民群众对转诊报销规定反映相当强烈。一些病人希望到条件较好或医疗水平较高的上级医院治疗，但转诊手续很难办理。必须要定点的县人民医院出具转诊单，这样要在医院、乡镇合管办、县合管办来回跑好几趟，跑了冤枉路、花了冤枉钱，加重了患者的经济负担。农民普遍认为：制度好，就是手续太繁琐。
（七）外伤调查成为“纸上谈兵”由于人员缺乏，县乡合管办人员偏少，特别是乡镇合管办，大部分是卫生院人员兼管，没有专门的办公费用，外伤调查需要一定人力、物力、财力。从目前情况来看，外伤调查有时只是通过村卫生室了解，很难保证外伤过程的真实性。
三、建议与对策
（一）加大宣传力度，提高参合农民的认同度
新型农村合作医疗制度要得到广大农民的认同，离不开宣传。新农合制度尤其是大病社会医疗保险制度的建立，意味着农民必须从世代相传的传统意识转化为现代保障意识，意味着农民的心理、生活习惯及价值取向等方面，都要发生深刻的变化。因此，政府及相关职能部门，要采取多种形式，经常性地广泛宣传新农合制度的好处，积极引导、提高参合农民的认同度。同时通过定期公布账目，让参合农民从自己身边看得见的事例中提高对新农合的认识，从而提高广大农民的参与度和支持度。
(二)强化法治建设,进一步完善新农合的政策体系
近年来，新农合的运行，主要依靠党委、政府的文件来规范，其法律权威性明显不足。由于各地实际情况不同、采取的模式不同，政策差异很大。新农合政策的地方保护主义趋向也越来越明显，面对新农合基金这块大“蛋糕”，县内县外、不同乡镇之间、不同医疗机构之间的利益追求产生的矛盾将会越来越大，如不从制度上加以协调、控制，将会伤害到参合农民的利益，影响新农合目标的实现。2011年6月1日起施行的《江苏省新型农村合作医疗条例》为新型农村合作医疗实施提供了法律保障，但相关实施细则应尽快出台,才能更好地规范新农合制度的运行。
（三）加大财政投入，为新农合业务的开展提供经济保障
从2002年我国开始建立新型农村合作医疗制度，至2008年在全国农村基本建立新农合制度，政府已经承诺积极推进公共财政政策，让公共财政的阳光普照到乡村，让农民享受改革开放的成果。目前，随着国家实力的增强，政府应不断加大对新农合的财政投入，特别是市县配套资金要确保及时足额到位,使有限的资金发挥最大的使用效率，为新农合提供经济保障。
（四）搞好管理服务，为新农合提供技术支撑
1.进一步提升定点医院的管理水平和服务能力。新农合要想得以健康发展，必须突破农村医疗服务体系建设的瓶颈，提高医疗卫生机构的服务能力，控制医疗服务费用，加大对医疗机构的监管。通过规范管理，提升农村医疗卫生机构的服务能力，控制不合理费用，使农民方便就医、放心就医。
2.进一步加强县级二级医院及乡镇医院、村级卫生室的建设。增加农村卫生投入，更新和配置各种检查设备及治疗仪器等硬件，改善住院条件，建设标准化卫生室，满足群众的需要，真正实现“小病不出村、乡镇、大病不出县”的要求。
3.进一步提高医疗技术水平。强化机构在职人员的在职培训和进修学习，制定优惠政策招揽人才，积极鼓励、引进大中专毕业生到县城及乡镇医院工作，解决县医院及乡镇医院人才匮乏等等问题。
4.进一步加强医务人员素质教育。在医疗卫生单位深入开展以“用心倾听、细心诊断、精心治疗、耐心解答、热心服务”为内容的“五心”服务活动，改善医德医风，让病人住得下，留得住。
5.进一步完善药品购销制度，最大限度地降低医疗成本，让利于民，受惠于民。同时，发挥药品监督管理部门、物价部门的职能作用，提高药品质量，规范药品及医疗服务价格。
6.进一步简化住院费用报销程序。加强合作医疗管理信息系统建设，通过内部网络，实现审核自动化，让参合患者出院时，完成报销手续，外地就医的，当月兑现补偿款。
1.1建设新型农村的需要随着中国经济的不断发展，国家提出了建设社会主义新农村的要求,要全面建设小康社会。农民的身体健康是建设社会主义新农村的一个本质的内容，也是让新型农民全面综合发展的要求。保障农民的身体健康与建设社会主义新农村是互相推动的关系，农民的身体健康是建设社会主义新农村的前提条件。
1.2农民享有基本权利的需要公民在社会中享有社会经济文化方面的权利，而物质方面的帮助是这个权利的重要的组成部分。我国宪法也明确规定了我国的公民在年老或者疾病以及其他没有劳动能力的条件下，有获得国家救助的权利。建设新型农村合作医疗制度，让农民也享受到作为中华人民共和国的公民的这项基本的权利。
1.3改变农村医疗现状的需要建设新型农村合作医疗制度，这是迎合社会发展的大环境的需要，同时也是为农民的身体健康着想的一个措施。建设新型农村合作医疗，主要是医疗筹资公平性的体现。实施新型农村合作医疗卫生之制度，也符合农村的卫生投入对象的需要，这样就提高了资金的利用效率，把国家和政府下拨的资金用在农民的健康方面。
2、新型农村合作医疗制度建设中存在的问题
2.1新型农村合作医疗制度的逆向选择问题在建设农村合作医疗过程中，政府方面所作的宣传不是特别到位，对于参保的两方之间的信息有些不对称。农民对于新型农村合作医疗制度的认识也不是特别深刻。在农村居民中，仍旧没有实现所有农村居民都参与农村合作医疗。特别是一些年轻的农民，因为自身身体体质比较好，对于一些潜在的疾病认识相对不到位，觉得参与不参与农村合作医疗没什么区别。但是事实上，对于新型农村合作医疗来说，如果参与的只是一些年老体弱多病的居民，那么合作医疗基金就很难补足参保人员的费用，而那些没有参与农村合作医疗的人员，一旦碰到重大疾病也很难得到保障。
2.2医疗质量有待提高对于新兴农村合作医疗制度来说，要求一些定点合作单位进行统一的管理。但是，那些医疗技术水平较高的医院的分布不是特别均匀，而且离农村居民的生活的地方相对比较远。那些乡镇级别的卫生院虽然也可以救助一部分受病患困扰的农村居民，但是，这些医院的医疗卫生水平相对不高，政府在这些医院的监管方面也不是特别到位。除此之外，对于医学院毕业的大学生没有进行有效的鼓励和有效的引导，去基层卫生院就业的学生少之又少。毕竟这些学生花费很大的成本进行医疗技术的学习，对于就业的期望值肯定也比较高。基层卫生院的各种待遇不高，相关制度也不是特别健全。所以，在一些基层卫生院的医院的学历以及资质仍旧有待提高，这样导致基层卫生院的医疗技术水平也有待提高。
2.3政府的补助水平有待提高就目前情况来看，新型农村合作医疗制度在对病患医疗费的补偿范围还有待扩展。那些参与合作医疗的居民只是在一些特别重大的疾病上或者一些特殊的疾病上才能得到相应的补偿。就地域的分布来看，东部相对比较发达的地区的补偿水平基本达到了国家规定的一些标准。但对于中西部的贫困地区来说，尤其是那些偏远的山区，新型农村合作医疗的补偿水平远远低于国家规定的标准。在这些地区，农民看病报销的比例也相对不高，新型农村合作医疗的实际效果不是特别明显。
2.4迫切需要制定区域性的农村合作医疗政策根据上面的描述，我们可以看出，在我国，由于各个地区的经济发展水平不同，东部西部的差异比较明显。在新型农村合作医疗制度的实施上，也存在一定的差异。国家颁布的新型农村合作医疗制度，很难反映出全部的实际情况。新型农村合作医疗制度是一个全国性质的农民保障制度，所以，在之前制定的政策的基础至善，要对存在的不足进行补充，从而更好的满足各个地区的居民发展要求。
3、完善新型农村合作医疗制度建设的措施
3.1加大政府宣传力度，提高农民参保人数要对农民的思想观念进行引导，改变他们的短期受益的观念。不断坚强农民的风险意识，加大新型农村合作医疗制度的宣传工作。引用周围居民患病的受益的实际状况的例子，对那些没有参保的农村局面进行劝导，从而提高参保的人数。
关键词：分级医疗制度；实施方案；保障机制
分级医疗是我国医药卫生体制改革背景下所重点推行的工作内容之一。国家不断强调要加快形成有序的分级医疗体系，并下发多份政府文件旨在促进该制度的推行和落实，缓解就医难题。上海也是全国率先开始建设分级医疗制度的城市之一。市区及各区县均出台了许多文件提出要建设上下联动的医疗服务体系，同时上海市也已开始试行和推广“1+1+1”签约组合模式，为居民提供优质、便捷、公平基本医疗服务，尽管如此，该制度在落实的过程中仍存在很多问题有待解决，并未达到理想中的效果。
一、上海建立分级医疗制度存在的问题
（一）未充分调动三级医院的积极性
目前上海市的分级医疗制度未实现预期效果的原因之一在于现有制度并未使得三级医院的积极性得到充分调动。上海市现有关于分级医疗政策实施框架和颁布的相关文件中，并没有详细的阐述在制度的推行后，如何对于三级医院进行必要的利益上的补偿或者如何合理的分配三级医院的医务人员。各区县在制定详细具体的对策方案时，也没有给出具体的说明，而保障其利益正是激发三级医院积极性最重要的举措之一。
（二）缺乏可操作性方案
分级医疗要得到真正的落实到位，必须要有完善的制度作保障，有详细具体的实施方案作为执行依据。而从我国当前颁布的政策文件中并没有找到有关具体分级医疗操作流程的表述，同时也没有提出相应的激励措施和监督约束措施来推动分级医疗工作的完成，上海市也是如此，根据对于上海市建立分级医疗所做出的探索进行梳理，可以发现尽管为了保证实现分级医疗，上海建立了首诊、转诊、医联体等辅助举措，另外近期上海市也开启了试点“1+1+1”签约组合，将居民，社区医院，区县级医院和市级医院紧密联系在一起，但都欠缺一个操作性较高的实施方案作为指导。究竟如何才能使得居民愿意去实现分级就医，使得三级医院、基层医疗机构等各方在制度建设过程中的付出得到利益的回报是另一关键所在，也是本文认为目前上海市在建立分级医疗制度过程中所存在的问题之一。
（三）保障机制不健全
当前分级医疗制度存在的又一不足之处在于与制度相应的保障机制不健全。例如上海市的双向转诊实践成效不高的原因是缺乏严谨规范的转诊流程。目前在上海市各级医疗卫生机构治疗的患者如果需要向上转诊或者向下转诊都是凭借医生自己的个人主张或者患者自身所提的要求，没有一个明确的转诊的标准。再或者转诊出现的普遍现象上转容易下转难，这反映出三级医院缺少将患者向下转诊的动力，实际上目前三级医院和基层医院还是一种竞争关系，并未做到上下一致，分工合作，患者一旦到基层，三级医院的利益就会受损，因此这需要政府在宏观上做好统筹规划工作，另外也需要有完善的机制来转变三级医院只能依靠增加医疗诊治数量获得收入的现状，使它们能够得到利益的补偿，也需要有相应的机制来保障三级医院的医务人员到达基层医院后能够充分发挥其价值，获得理想的收入。综上不健全的保障机制也导致了分级医疗制度难以更好地执行。
二、上海建立分级医疗制度方案设计
（一）以医联体为制度突破
本文认为可以利用医联体作为分级医疗制度的突破口。利用医联体的平台，让更多的三级医院的医生能够下沉到基层的医疗卫生机构去挂职工作，把一、二、三级医院有意识的对接在一起。1.整体布局和规划。医联体在建设过程中，要打破现有的医疗卫生机构等级制度，依赖于地区的划分和区域内部医疗卫生资源的配置以及所需要提供医疗服务的人数来建立多层次的联系紧密的医联体。2.职能分工要明确。医联体内成员医院在区域平台内所处的位置不同，相应所发挥的职能也不同。处于牵头领导地位的医院起管理、监督和指导的作用，负责日常运转和方向把控的同时对下属各成员医院的医务人员进行指导和培训，接受由成员医院上转的患有急性、复杂程度高，难度较大疾病的患者的治疗。各类型的二级医院位于中间层，主要负责一些常见、多发以及慢性病的治疗，所进行的诊疗工作大多也都是常规性质的。另外也会负责一些预防和保健工作，同时当上级医院的患者病情稳定以后，将承担起他们的后续康复治疗工作。社区卫生机构处于最底层，主要承担更为基础的检查和诊疗任务。3.资源信息要共享。在医疗联合体的内部所有的医疗资源都应该是共享的。无论是硬件上的医疗设备，还是软件上的医疗技术、人才团队，包括患者的健康治疗信息都是共享的，尽可能的实现上下统一管理，合理的进行调动和分配。
（二）以远程医疗为技术支撑
通过远程医疗实现将患者、基层医疗机构的医务人员、三级医院的医务人员线上交流和沟通，避免由于地域等外在因素所带来的治疗困难，充分发挥大医院专家高超的专业能力。借助远程医疗，三级医院的专家可以直接或间接地参与基层医院的患者的治疗，打破地域约束的同时避免资源浪费，提高整体医疗卫生资源的使用效率。另外也能消除居民对于基层医院的不信任，进而促进分级医疗的落实。同时在建设远程医疗系统的过程中，需要注意的是加强对于信息化手段运用的宣传和普及，增加医院的管理者对于利用信息化手段可增进医疗技术水平的认同度。
（三）以基层首诊为关口
当前上海市基层首诊的实施并未达到预期效果，根本原因在于当前我国基层医疗机构的整体水平无法满足居民的医疗需求。然而只有基层首诊落实到位，才能真正建立起分级医疗，因此它相当于是一个关口，只要在基层首诊上有所突破，分级医疗则可以具有较为显著的成果。首先，除了通过医联体和远程医疗来提高基层自身能力的同时，也需要对于居民一方采取措施。目前上海在制定基层首诊的相关政策时，主要是通过设置三级医院和基层医院在医疗保险支付的差异来鼓励居民选择去基层医院就诊。这在一定程度上也给予了居民很大的选择空间，为基层首诊制度的落实带来了挑战。因此，本文认为可以将政策引导转变为政策约束，即提高政策的强制性。所谓强制性就是指患者整个看病就医的过程和付费的标准都要严格的按照规范来进行，减少他们自由选择的权利，医保也只覆盖按流程就医的患者。其次要改革现行的医保政策。一方面，要进一步细化医保在各级医疗卫生机构的之间的的支付比例的差异。在不断拉大三级医院和基层医院的医保支付比例的基础上，在医保支付覆盖项目能够支付的最低和最高金额方面体现出基层医院的优势；另一方面，进一步限制各级医疗卫生机构的疾病诊治行为，即改变当前医保支付费用的制度。目前的医保费用结算方式使得基层医院更倾向于将患者上转到三级医院进行治疗，这就不利于充分发挥基层医院医务人员的劳务价值，造成医疗资源的不必要浪费。因此需要在完善配套奖惩措施的基础上改革医保支付费用的方式。此外，还要建立起公平的竞争机制，良性的竞争能够促进双方医疗服务能力的提升，从而提高整个基层医疗团队的服务质量和服务的效率，改变基层实力不强，不被老百姓信任的现状。
三、完善分级医疗制度实施方案的保障机制
（一）健全治理与规划机制
首先要发挥政府职能和加强外部治理。要充分发挥上海市政府的领导和管理职能，要建立起针对性的决策领导机制，加强各个政府部门之间的合作和配合，使得分级医疗体系内所制定的不同政策之间可以相互兼容，确保分级医疗制度的连续性。同时，政府部门要建立其相应的考核和问责机制，成立专门的工作小组或者以第三方机构作为媒介，定期监督和评价各级医疗机构推行分级医疗工作的进展和所产生的效果。其次要转变医疗卫生机构管理运行模式。一方面，政府应当赋予基层的医疗卫生机构更多的收入分配权与人事权，同时也要加强对于基层的监管和问责。另一方面，公立医院是政府编制下的单位，二者是一种行政关系，应当逐渐将其转变成产权关系，使政府成为资产的所有者，而医院则是资产的经营者，这样就能改变政府直接干预医院行为的现状，转化成一种间接问责的方式，通过合同与行政的规制来建立起一种新型的符合公立医院属性和功能定位的管理结构，既可以保留公立医院的公有属性，实现其社会作用，同时也能够提升医院的服务和管理的质量。
（二）完善筹资与支付机制
首先要完善财政投入方式和补偿机制。政府必须加大在分级医疗方面的财政投入，正视三级医院等公立医院由于开展分级医疗工作而造成的亏损，及时的给予它们相应的补偿。除此之外还要建立起完善的财政补偿机制。在补偿依据、补偿对象、补偿方式三方面做出转变；其次要改革医保支付方式。对于大医院来说，要在总额预付制背景下，调整三级医院就诊的医保支付比例，更多的往病种复杂性和治疗的难易程度上倾斜，逐渐减少医保对于门诊治疗费用的支付比例。对于基层的医疗卫生机构来说，应该改变支付所签约的家庭医生服务费的方式，采取依照人头支付的方式，同时可以针对一些服务制定特定的付费方式。此外还要建立起医保在不同医疗机构之间的利益分享机制，使得各级各类医疗机构明确各自的功能定位，加强分工合作；最后要优化薪酬制度和绩效考核方式。制定一个合理恰当的医务人员的薪酬水平基准，体现出不同级别医疗机构的医务人员的薪酬差异化，要改变现时医务人员的薪酬结构，用基础工资来保障医务人员的基本生活，用津贴奖金的形式来激励医生的工作积极性。
以前村民们在种地的同时还要给国家缴纳农业税，而现在人们不仅不用缴税还可以得到国家给的粮食补贴；以前村里的孩子没钱上学，现在却可以免费去上学甚至还有补贴的伙食费，以前村民们总是因为家电太贵而买不起，现在家电下乡工程更是大快人心，让那些没钱用电器的人们拥有了自己的家电。更令人欣喜的还要算那新型农村合作医疗制度了，村民们从此不用再愁有病没钱看的问题了。使更多的人民得到了实惠。
（一）“新型农村合作医疗制度”的具体内容。
新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。
（二）“新型农村合作医疗制度”的具体做法。
全县新型农村合作医疗试点工作开展以来，在县有关部门的大力支持下，在全镇上下的积极争取和共同努力下，我们村坚持把新型农村合作医疗作为大力改善民生，加快构建和谐社会的德政工程，切实加强领导，健全机制，强化责任，狠抓落实。以前在我们村，自费医疗制度仍然占主导地位，农民是当地最大的自费群体。前几年，本地农村人口老龄化医疗服务普及药品价格上涨，农民医疗费用攀升超过了农民平均收入增长幅度，越来越多农民无力承担。增长的医疗费用已成为我村医疗卫生保障问题“因病致贫”的主要成因，而现在县政府成立了新型农村合作医疗工作领导小组，各乡镇分别成立管理组织，并成立相应的监督组织。在村，村干部加大宣传教育力度，引导广大农民逐步树立互助共济的观念，积极参加合作医疗。农民以户为单位自愿缴纳，还采取了“个人缴费、集体扶持和政府资助”相结合的筹资原则，近年来全新型农村合作医疗工作取得了积极进展，村民们收到了政府的关怀和实惠的效果。
（三）“新型农村合作医疗制度”的存在问题。
新型农村合作医疗制度在我村的全面实施，有效地缓解了患病家庭的经济压力，在一定程度上遏制了因病返贫、因病致贫现象，促进了我村卫生事业的发展，受到农民的拥护和支持，但该制度推行过程中仍有不少问题需要解决。
(1)少数农民认识不够到位。由于部分基层干部和工作人员对推行新农合的目的、意义缺乏深入了解，宣传发动工作尚有差距，致使少数农民对实施新农合的认识还不足；加之合作医疗曾几经反复，一些农民对新农合制度还存有疑虑：
一怕合作医疗不持久；
二怕挤占挪用合作医疗基金；
三怕医疗单位多收费、乱收费。
同时，一些农民的健康投资观念、互助共济观念以及风险观念较为淡薄，自觉参合意愿还不强。
(2)参合群众的受益面和受益率均较低。新农合实施以来，我村主要对参合群众的住院医药费用给予报销，另有10种慢性病门诊可审核结报，加上享受体检和分娩补助缺乏稳定高效的筹资渠道。
(3)缺乏稳定高效的筹资渠道。尽管新农合强调农民参加要以自愿为原则，但为了保证参合率，目前参合群众个人筹资部分主要还是采取行政推动、层层包干、实绩考核的办法，由基层干部挨门逐户收缴，耗费了大量的人力、物力和财力，筹资成本较高。
（四）“新型农村合作医疗制度”的建议。
新型农村合作医疗是涉及千家万户、维系农民健康的“民心工程”，在农村，村干部要从执政为民、以人为本和建设和谐社会的高度，充分认识开展新农合工作的重大意义，把这项造福广大农民的大事抓紧、抓实、抓好。
(1)继续深入开展宣传教育工作。要结合本村实际，加大宣传力度，改进宣传方法，利用多种方式，帮助群众算大帐、算细帐、算长远帐，引导他们克服侥幸心理，转变单纯“受益”的观念，强化健康投入和互助共济意识，增强参合自觉性和主动性。要广泛宣传医疗服务机构不同的报销比例和医生用药告知制度，切实保障农民权益。要强化和普及农村健康知识教育，建立农民健康档案，切实提高农民的卫生意识和健康水平。
第二条本办法所称城镇基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）是指经统筹地区劳动保障行政部门审查，并经医疗保险经办机构确定的，具备为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。
第三条对定点医疗机构的资格审定应综合考虑区域内医疗机构的分布、规划、功能、服务质量、服务成本，以及区域内医疗保险需求，并遵循以下原则：
（一）公平、公正、公开；
（二）方便参保人员就医，并便于管理；
（三）兼顾中医与西医、专科与综合，注重发挥社区卫生服务机构的作用；
（四）促进医疗卫生资源的优化配置，合理控制医疗服务成本，提高医疗卫生资源的利用效率和医疗服务质量。
第四条以下类别经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，或经军队主管部门批准，并在所在地卫生行政部门备案的有资格开展对外服务的军队医疗机构，可申请基本医疗保险定点资格：
（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院；
（二）中心卫生院、乡(镇)卫生院、街道卫生院、妇幼保健院(所)；
（三）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部；
（四）诊所、中医诊所、卫生所、医务室；
（五）专科疾病防治院(所、站)；
（六）经卫生行政部门批准设置、登记注册的社区卫生服务机构。
第五条定点医疗机构应具备以下条件：
（一）取得卫生行政部门颁发的《医疗机构职业许可证》；
（二）遵守国家、省有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全与完善的医疗服务管理制度；
（三）严格执行国家、省物价部门规定的医疗服务和药品价格政策，并经同级物价部门监督检查合格，有健全的财务制度；
（四）严格执行基本医疗保险有关政策规定，建立与基本医疗保险管理服务相适应的内部管理制度，配备必要的设备和一定的专（兼）职管理人员。
第六条愿意承担城镇基本医疗保险定点服务的医疗机构,应向统筹地区劳动保障行政部门提出书面申请,并提供以下材料:
（一）执业许可证副本；
（二）大型医疗仪器设备清单；
（三）上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等）等书面材料；
（四）符合医疗机构评审标准的证明材料；
（五）药品食品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；
（六）军队医疗机构在所在地卫生行政部门备案的证明材料；
（七）统筹地区劳动保障行政部门规定的其他材料。
统筹地区医疗机构定点资格由当地劳动保障行政部门负责审定，并将取得定点资格的医疗机构名单报省劳动保障行政部门及医疗机构主管部门备案。
在肥中央驻皖及省属医疗机构定点资格由省劳动保障厅负责审定。
第七条统筹地区劳动保障行政部门根据医疗机构的申请及提供的有关材料，对照定点标准，会同卫生、药品食品监督管理和物价等有关部门组织人员对医疗机构定点资格进行实地审查。审查合格的由同级劳动保障行政部门颁发《定点医疗机构资格证书》和《定点医疗机构标牌》，并向社会公布，供参保人员选择。
《定点医疗机构资格证书》和《定点医疗机构标牌》由省劳动保障厅统一制定。
第八条医疗机构取得定点资格后，医疗保险经办机构应与其签订城镇基本医疗保险定点医疗机构管理服务协议（以下简称协议），明确双方的权利和义务及协议期限。一方违反协议，另一方有权解除协议，但须提前3个月通知对方和有关参保人。
协议还应包括以下内容：
（一）医疗服务人群、范围；
（二）医疗服务内容、水平与质量；
（三）医疗费用结算办法，包括结算方式、时间和支付标准、结算范围和程序；
（四）医疗费用的审核、管理和控制措施；
（五）有关责任和制约措施；
（六）其他事项。
协议签订后，医疗机构方可为参保人员提供基本医疗保险服务。医疗保险经办机构与定点医疗机构签订或解除、终止协议的，应报同级统筹地区劳动保障行政部门备案。
第九条取得定点资格的医疗机构可供统筹地区参保人员就医选择。参保人员可选择不同层次的定点医疗机构，其中至少应包括2家基层医疗机构(包括一级医院以及各类卫生院、门诊部、诊所、卫生所、医务室和社区卫生服务机构)。
医疗保险经办机构应根据本地实际，确定并向社会公布可供参保人员就医选择定点医疗机构的数量和等级，鼓励参保人员到基层医疗机构就医。
第十条定点医疗机构要求在城镇基本医疗保险定点医疗机构管理服务协议期满后继续作为定点医疗机构的，应当在协议期满前2个月向统筹地区劳动保障行政部门提出申请，并按照本办法第六条、第七条、第八条规定重新办理有关手续。
逾期未提出申请的，视作自动放弃定点医疗机构资格，由医疗保险经办机构自协议期满之日起终止其所有城镇基本医疗保险业务，收回《定点医疗机构资格证书》和《定点医疗机构标牌》，并向社会公布。
第十一条参保人员应凭统筹地区劳动保障行政部门统一制定的医疗保险证(卡），在选定的定点医疗机构就医或按相关规定到定点零售药店购药。
除急救抢救外，参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用，基本医疗保险基金不予支付。
第十二条参保人员在不同等级的定点医疗机构就医，政策范围内个人负担医疗费用的比例应有所差别。其具体比例由统筹地区劳动保障行政部门商卫生行政部门按参保城镇职工、城镇居民分别确定。
参保人员转诊、转院管理办法，由统筹地区劳动保障行政部门制定。
定点医疗机构应协助医疗保险经办机构做好参保人员就医、定点医疗管理服务工作。对基本医疗保险参保人员的诊断、治疗及医疗费用等资料实行单独管理、单独建帐，实行信息化管理，并及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员就医信息。
第十三条定点医疗机构应建立医疗服务、医疗收费等内审制度和监控机制。不定期公布定点医疗机构费用信息，特别是要加强大型检查治疗和特殊医用材料使用信息与费用信息的。要保证参保人员的消费知情权，使用自费药品、医疗服务项目要征得参保人员或亲属(委托人)的同意。
参保人出院时，定点医疗机构应及时向其提供住院期间各项费用清单，并经参保人员或亲属(委托人)签字。
第十四条医疗保险经办机构应加强对定点医疗机构参保人员医疗费用的检查和审核。定点医疗机构有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。
第十五条医疗保险经办机构应按照协议约定，及时足额与定点医疗机构结算医疗费用。对不符合规定的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。
第十六条参保人与定点医疗机构人员因就医发生纠纷时，定点医疗机构应及时处理。对处理不服的，可视不同情况分别提请统筹地区劳动保障行政部门和卫生行政部门处理。
第十七条统筹地区劳动保障行政部门应加强对定点医疗机构的监督管理，组织卫生、财政等部门负责对定点医疗机构的年度考核工作。研究建立定点医疗机构医疗保险服务管理制度和奖惩约束机制。
各级医疗保险经办机构应加强对定点医疗机构医疗保险服务行为的日常监督检查，对发现的问题要及时查处，重大违规行为要逐级上报。
第十八条对定点医疗机构违规行为的认定及查处应遵循严肃、慎重、定性准确的原则。定点医疗机构发生下列违规行为，统筹地区劳动保障行政部门应会同卫生等行政部门及时予以查处，并列入年度考核：
1、对初次发生的分解住院、挂床住院、降低入院标准住院行为采取核减或追回当次所拨付的费用。
对推诿病人的定点医疗机构提出批评和整改意见，并做出记录。
对冒名住院，除追回基金损失外，应将被冒名参保人员列入重点监控对象，通报定点医疗机构和参保单位。如属医患串通，责令定点医疗机构对有关医务人员做出批评教育或行政处理。
对滥用药物、分解收费项目及超标准收费所导致的基金支出予以核减或追回。
2、对发生虚假住院、串换药品或以药易物、诱导住院、虚假和转嫁收费等严重违规行为，以及多次分解住院、挂床住院、降低入院标准住院的行为，除追回拨付的费用外，视情节可处以1-2倍核减。核减金额从当月应拨付的费用中扣除，同时责令定点医疗机构进行整改。
3、定点医疗机构应严格执行城镇职工、城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准及相应的管理办法，严格控制参保人员个人自费比例。对超过确定比例的定点医疗机构，予以通报批评，并在医疗费用结算时视情扣减。
4、对多次违规或严重违规的定点医疗机构，发出书面整改通知书，限期3-6个月整改，并予以公布。
5、对发生违规行为情节严重且拒绝整改、或整改达不到要求的定点医疗机构，取消其定点资格，并予以公布。
6、对定点医疗机构及医务人员伪造病历等骗取医保资金，按照《中华人民共和国执业医师法》和国务院《医疗机构管理条例》等规定处理，处理结果应向社会公布。对造成违规行为的有关责任人，视其违规情节，可采取责令检查、暂停执业、吊销执业医师资格。如违纪、政纪，建议或提请有关部门给予党纪、政纪处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第十九条定点医疗机构对劳动保障行政部门作出的定点资格审定等行为有异议的，可以向同级人民政府或上一级劳动保障行政部门提出行政复议。
第二十条各统筹地区可结合实际制定具体实施意见。
