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参考文献从字面上的意思来说就是引用参考他人的学术研究，我们参考了他人的作品就应该列出参考文献，这是每一个作者应有的基本品德和素养。下面是学术参考网的小编整理的关于糖尿病饮食护理论文的参考文献，给大家在写作当中做个借鉴。
糖尿病饮食护理论文的参考文献：
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论文关键词：上消化道，出血，护理体会
上消化道出血是指食管、胃、十二指肠和胆道等屈氏韧带以上的消化道病变引起的出血以及胃空肠吻合术后的空肠病变所致的出血。现将我院2009～2010年收住的49例上消化道出血观察、护理体会介绍如下：
1 临床资料与方法
1.1 临床资料本组49例，其中，男性31例、女性18例。年龄25～82岁。
1.2 呕吐与黑粪观察一般来说，出血部位在幽门以上者常有呕血和黑粪。在幽门以下者可仅表现为黑粪护理论文，但出血量少而速度慢的幽门以上病变亦可仅见黑粪，出血量大、速度快的幽门以下出血可因血液反流入胃引起呕血。总之，上消化道出血者均有黑粪，但不一定有呕血。呕血及黑粪的颜色、性质与出血的量和速度有关。呕血呈鲜红色或血块提示出血量大且速度快，血液在胃内停留时间短，未经胃酸充分混合即呕出；如呕血呈咖啡色，则表明血液在胃内停留时间长，经胃酸作用形成正铁血红素所致中国期刊全文数据库。黑粪呈柏油样护理论文，是由于血红蛋白中铁与肠内硫化物作用形成硫化铁所致。当出血量大且速度快时，血液在肠内推进较快，粪便可呈暗红甚至鲜红。
1.3 出血量的估计和实验室指标评估 呕血说明胃内积血量达250～300ml；一次出血量在400ml以下时一般不引起全身症状，如超过1 000ml即出现急性周围循环衰竭的临床表现，严重者引起失血性休克。如患者由平卧改为半卧时即出现脉搏增快、血压下降、头晕出汗甚至晕厥则表示出血量大。大便潜血检查具有快速、简便、实用性强等特点，对明确消化道少量出血具有其他检查不可替代的作用。检查血红蛋白浓度可判断出血量。动态观察血红蛋白，可判断患者出血是否停止和有无再次出血。
1.4 出血持续或停止的观察48小时内未再有新的出血者可能提示出血已停止；第一次出血量大者易再出血，呕血者比仅有黑粪更易再出血；门脉高压出血比溃疡病出血易再出血；老年人易再出血。有下列迹象者应认为有继续出血或再出血：①反复呕血及黑便次数增多护理论文，粪质稀薄、色泽暗红，伴肠鸣音亢进。②周围循环衰竭的表现经补夜、输血未改善者。③红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白测定不断下降者。④补液与尿量足够的情况下BUN持续或再次升高者[2]。
1.5 氮质血症观察上消化道出血时可出现肠源性、肾前性及肾性三种氮质血症。肠道出血量超过1 000ml时血BUN可升至正常的1倍,肠道无继续出血1～2天血BUN可降至正常。在低血容量、休克被纠正后血BUN可恢复正常,否则可能有肾性氮质血症的存在，应根据肾脏病变发展不同阶段进行有效的抢救治疗。
2 护理
2.1 出血的观察护理 出血时患者应绝对卧床休息，取平卧位并将下肢抬高30°以保证脑部供血中国期刊全文数据库。头偏向一侧以免呕吐物吸入气管。保持安静，保持呼吸道通畅。以粗针头快速建立静脉通道，并测定中心静脉压[1]。大量呕血者应禁食。进行心电监护，保暖，准备吸氧。留置胃管护理论文，可及时抽取胃内容物监测出血情况，还可以从胃管注入治疗药物。准确记录出入量，备好氧气、吸引器、止血药等急救器材以备急用。补充血容量，在配血的过程中可先输入代血浆，对扩容及维持渗透压均有良好作用。注意纠正酸碱失衡及电解质紊乱。
2.2 心理护理 呕血或黑便会使患者的精神紧张和恐惧，导致迷走神经兴奋致使胃酸分泌增多、胃蠕动加强、增加胃肠黏膜损伤、削弱黏膜的保护因素而加重出血。因此，应关心、安慰患者，使其安静休息护理论文，及时清除血迹污物以减少对患者的不良刺激。消除恐惧心理，有利于止血。可以允许家属陪伴，使患者有安全感。
2.3 饮食护理根据出血部位及出血量的不同饮食的要求各不相同。食管胃底静脉曲张破裂出血、消化性溃疡出血伴恶心呕吐者应禁食。大出血已有4小时以上不再呕血或者从胃管抽出胃内容物未证明有新鲜出血者可进少量温凉、清淡流质饮食，但需定时定量，这对消化性溃疡尤为重要，因进食可减少胃收缩运动并可中和胃酸，促进溃疡愈合中国期刊全文数据库。出血停止后渐改为营养丰富、易消化、无刺激的半流质软食，少量多餐渐改为正常饮食。食管胃底静脉曲张破裂出血止血后1～2天渐进高热量、高纤维素流质护理论文，限制钠和蛋白质摄入，避免粗糙、坚硬、刺激性食物，应细嚼慢咽防止损伤曲张的静脉而再次出血。
2.4 体温变化观察上消化道出血休克时体温可不升；出血后24小时内或休克被控制后可能有低热或中度热，但体温一般不超过38.5℃，可持续3～5天，这可能是出血分解产物吸收、血容量减少、贫血或循环衰竭等因素致使体温调节中枢不稳定所致。体温超过38.5℃应考虑出血后诱发感染，如持续不退或退后又上升应考虑再出血的可能。
2.5 卫生宣教各类消化道出血均有不同的诱因，如饮酒、过度疲劳、受凉、饮食不当、暴饮暴食、饥饿、辛辣刺激饮食、大量饮用汽水、服用对胃黏膜有损伤的药物、情绪改变等都可导致溃疡出血的发生。应将卫生知识交给患者护理论文，让患者掌握随诊指标，如感头昏、心慌、出冷汗、上腹不适、呕吐或排黑便应立即就近诊治。
3 讨论上消化道出血易诊断，治疗方案明确，护理质量的高低对疾病预后有非常重要的作用。我院针对上消化道出血配合临床治疗，制定完整、严格的护理措施，明显改善患者的预后。
【参考文献】
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[2]赵娜;上消化道出血的观察和护理[J].现代中西医结合杂志 2006年14期
论文关键词：胸椎结核，椎旁脓肿，前路病灶清除，植骨内固定术，围手术期，护理
脊柱结核的发病率在全身骨与关节结核中最高，而胸椎结核在脊柱结核中较为常见，可引起严重畸形和较高的致残率。经前方入路手术是彻底清除胸椎结核病灶及治疗神经功能障碍的主要方法［1］。我科自2006年1月～2011年4月对18例胸椎结核合并椎旁脓肿患者进行了前路病灶清除、植骨内固定术。经给予精心护理，患者病情稳定，无严重并发症的发生。现总结如下：
一、临床资料
本组胸椎结核合并椎旁脓肿共18例，男11例，女7例，年龄20岁～78岁，平均年龄49岁，合并截瘫1例。
二、围手术期护理
1 术前护理
1.1 心理护理
患者常因病程长，生活自理能力下降或丧失，担心手术疗效和费用高而产生焦虑、悲观的情绪。护士因针对不同患者的心理问题采取相应的护理措施护理论文，在精神上给予鼓励和信心，在行动上主动帮助患者做好一切生活所需，以取得患者的信任。并通过讲解疾病的相关知识和手术治疗的必要性和有效性，使患者以良好的心态积极地配合治疗和护理。
1.2 抗痨治疗护理
胸椎结核术前要求正规抗痨2周，以防止结核扩散。服药期间密切观察不同抗痨药物可能出现的毒副反应，如恶心、呕吐、视力障碍、关节疼痛等。定时复查血常规、肝功能和肾功能，发现异常立即通知医生。如果患者胃肠道反应重，应鼓励患者坚持抗痨治疗，并遵医嘱加服维生素B6以减轻症状。
1.3 一般护理
卧床休息，可用胸带局部制动，既可减轻疼痛，又能防止病变的扩散。加强营养，提高机体对手术的耐受力。加强皮肤护理，告知患者翻身的重要性，防止褥疮发生。搬动患者时动作应轻柔，呈轴线翻身，防止病理性骨折和脱位。
1.4术前常规准备
训练床上大小便；注意保暖；嘱患者戒烟，指导患者练习深呼吸和有效咳嗽，以减少术后肺部并发症的发生；术前一日指导患者术前禁食10小时，禁饮6小时，行常规备皮、配血；使用开塞露塞肛或清洁灌肠协助患者排大便，以减轻术后早期腹胀或便秘等并发症的发生。
2术后护理
2.1：绝对卧硬板床休息，在取髂骨处患肢的膝下垫一软枕，以减轻其切口张力。局部制动护理论文，使胸椎病变处活动减少，有利于组织修复。
2.2 饮食指导：鼓励患者进食高热量、高蛋白、高维生素饮食，提高机体抵抗力和术后组织修复能力。如果患者食欲差，可遵医嘱给予肠外营养支持，必要时静脉补充白蛋白、新鲜全血或血浆。
2.3病情观察：
2.3.1监测生命体征和血氧饱和度： 使用心电监护仪，每小时记录一次。常规给予吸氧，2～4L/min，注意呼吸频率、节律与深浅度变化，发现异常，及时报告医生并给予相应处理。
2.3.2观察前路切口和髂骨取骨处切口敷料的渗血情况。如渗血过多，应及时换药处理。
2.3.3胸管观察及护理： 经胸病灶清除者，常留置胸腔闭式引流管，以引流胸腔内积血、积液和积气。注意保持呼吸道和胸腔闭式引流管通畅，经常用手顺管向下挤压，以防血凝块或纤维素凝块堵塞管腔。鼓励病人有效咳嗽及深呼吸，让患者练习吹气球，以帮助肺扩张，消灭无效腔，每日2～4次。观察水封瓶内水柱波动情况，严防引流管扭曲、受压、堵塞和脱落。每日更换水封瓶内液体，注意无菌操作和夹闭引流管上段，严防空气进入胸腔。如每小时引流液在100ml以上，呈血性持续3小时，提示有活动性出血的可能护理论文，应及时报告医师。
2.3.4用药观察： 术后继续服用抗痨药，观察有无用药后反应。如果患者出现四肢皮肤有麻木和针刺感、视力模糊或下降、关节痛、肝功能损害、贫血或白细胞减少等，应及时报告，并调整用药方案。
2.3.5神经系统症状的观察 由于病灶清除术中有可能伤及脊髓或神经根，术后也可能因血肿、水肿压迫脊髓而发生神经症状。因此，麻醉清醒后要密切观察患者双下肢的感觉、运动情况及括约肌功能，并与术前作比较。不主张使用一次性镇痛泵，以免影响疾病的判断。
3.并发症的预防及护理：
3.1预防褥疮 实验表明，温度每升高1℃，组织代谢增强，需氧量增加10%。组织在持续受压缺氧情况下，温度升高，发生压疮的危险性增加［2］。水垫柔软,可起到缓冲力的作用；而且水垫内的水温与人体温度有差异，通过热传导，能有效降低局部组织的温度；同时水垫较薄，不影响病人的功能及治疗。保持床铺整洁及皮肤清洁，骶尾处皮肤使用水垫，每2～3h改变或更换水垫，翻身时动作应轻柔，脊柱要保持平直，勿屈曲、扭转，避免拖、拉、推等动作。10例病人无一人发生褥疮。
3.2预防尿路感染 嘱患者多饮水，每日用0.9%生理盐水清洁尿道口2次。保持导尿管通畅，定时开管训练膀胱排尿反射护理论文，并注意观察尿色及尿量的变化。
3.3预防肺部感染 患者因手术时采用了气管内插管全麻的方式及术后病人往往因疼痛不敢咳嗽，故容易发生肺不张和肺部感染。因此，术后应鼓励患者做抬头、扩胸、深呼吸和上肢运动。雾化吸入是促进胸部手术患者术后恢复的一项必要措施之一［3］。给予雾化吸入2次/d，以稀释痰液，有利于排痰。
3.4预防便秘 长期卧床导致肠蠕动减慢，常常发生腹胀和便秘。应鼓励患者多饮水和进食粗纤维食物，忌油腻和酸辣食物。每日定期按顺时针方向进行腹部按摩，以刺激肠蠕动，养成定时排便习惯。若术后3～5天无大便者，遵医嘱给予口服果导片或使用开塞露塞肛处理，必要时行清洁灌肠，协助病人排便。
3.5预防关节强直及肌肉萎缩 术后第1天即可指导患者做四肢各关节的运动，包括主动练习直腿抬高、髋关节伸屈、外展、内收及膝踝关节伸屈等运动，可预防下肢静脉血栓形成、肌肉萎缩和关节强直。截瘫患者可指导家属协助进行床上被动功能锻炼。从小运动量开始，循序渐进。
4.康复指导：
4.1视植骨愈合与脊柱稳定情况，确定下床活动时间。一般术后卧床休息3～6个月，卧床期间继续预防并发症。下床活动时要佩带胸围或支具，避免胸椎过早负重而导致病变复发或发生病理性骨折，加重病情。
4.2 做好结核病知识的健康教育，使患 者充分认识到全程、规律化疗的重要性，耐心讲解抗结核药物的作用与副作用，使患者主动配合治疗，做到定期复查，有变化时随时复查［4］。让患者遵医嘱继续服用抗痨药1～2年护理论文，定期查肝功能。不可随意更换药物、停止或减少药物剂量，以防止结核病灶复发。如期间出现耳鸣、听力下降、末梢神经炎等征象时应立即停药，及时就诊。
讨论 胸椎结核合并椎旁脓肿行手术清除病灶，植骨内固定术，可有效地改善脊柱功能，避免脊髓、神经根损害引起的肢体功能缺失。成年病变易发生在椎体上下缘，以溶骨破坏为主，引起椎间隙变窄。当病变椎体受到外力作用后，可导致病理性压缩骨折，严重者甚至可致高位截瘫。在正规抗痨治疗的基础上积极进行外科手术治疗和做好围手术期的护理，是保证患者治疗成功的重要环节。不仅可以恢复脊柱的稳定性，矫正畸形，缩短治疗周期，而且减少患者卧床时间和并发症的发生，降低致残率，提高患者生命质量。术前饮食护理、抗痨护理和术前常规准备是手术成功的基础。术后要求、病情观察、饮食指导、并发症的预防护理以及康复指导是患者康复的保证。
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肠梗阻是指肠内容物不能正常运行，即不能顺利通过肠道。可由多种疾病引起，为最常见的急腹症之一。肠梗阻不但可引起肠管本身解剖与功能上的改变，并可导致全身性生理上的紊乱，病情发展和变化迅速，需及时地观察和处理。
(一)术前护理
1.取低半卧位，有利于减轻腹部张力，减轻腹胀，改善呼吸和循环功能；休克病人应改成平卧位，并将头偏向一侧，防止误吸而导致窒息或吸入性肺炎。
2.禁食禁饮多需绝对禁食、禁水，梗阻解除后12小时可进少量流质(不含糖和牛奶)，48小时后试进半流质饮食。
3.胃肠减压一般采用较短的单腔胃管。低位小肠梗阻，可应用较长的双腔M-A管，其下端带有可注气的薄膜囊，借肠蠕动推动气囊将导管带到梗阻部位。注意固定胃管，保持通畅，持续负压吸引。每日用滴管向插有胃管的鼻孔内滴入数滴石蜡油，以减少胃管对鼻粘膜的刺激。如从胃管注入豆油等，每次只能注入100ml左右，以免发生呕吐。
4.解痉止痛单纯性肠梗阻可经皮下注射阿托品以减轻腹痛，禁用吗啡类止痛剂，以免掩盖病情。可给予针刺。
5.记录出入液体的数量及性状包括呕吐物、胃物减压引流物、尿液和输入液体的量。
6.液体疗法的护理急性肠梗阻病人都有不同程度的体液失衡，严重者可呈低血容量性休克，因此应在短时间内决速补液输血，以扩充血容量；用5%的NaHCO3纠正代谢性酸中毒；当尿量大于30ml/h需补充氯化钾。补液的量和性质应根据患者脱水的性质和程度血清电解质浓度测定和血气分析的结果来决定。
7.防治感染和毒血症应用抗生素防治感染和毒血症，对肠梗阻时间较长，特别是绞窄性肠梗阻以及手术治疗的病人应该足量使用抗生素。
8.给重症病人吸氧。
(二)术中护理
1.麻醉选择以不加重休克、满足腹部手术麻醉的要求及早苏醒为原则。处于休克状态的病人，估计手术处理比较简单，选用局麻比较安全；对于全身情况好，循环功能稳定者，可选用硬膜外间隙阻滞麻醉，但应少量多次给药；重危、且行复杂或时间长的手术，应优先选用全麻。
2.术中处理要点
(1)继续维持呼吸道通畅，术中保证充分供氧，必要时做辅助呼吸或控制呼吸。
(2)注意预防呕吐、反流和误吸。
(3)继续纠正休克、水电解质平衡紊乱和代谢性酸中毒。
(4)严密观察血压、脉搏和呼吸的变化，并维持其在正常范围内。
(5)手术操作要尽量简单，稳、准、轻、快，以能达到治疗目的即可。手术时间越短，对病人愈有利。
(6)探查腹腔时，勿过分牵拉肠系膜，以防血压下降，可在探查前先用0.5%普鲁卡因阻滞肠系膜根部的神经丛。
(7)粘连形成是腹膜受损的结果，术中应尽可能不作大块结扎，以减少组织坏死，仔细止血和取出腹腔内异物，减少内脏暴露时间，并用适当温度(35℃-40℃)的湿纱垫保护肠管，以减少术后粘连。
3.主要监测项目
请参照化脓性腹膜炎病人的监测项目。
4.术中护理注意事项
(1)麻醉后改变时动作要轻柔、缓慢，以预防性低血压的发生。
(2)固定的支撑物要适宜，不要妨碍呼吸和静脉回流。
(3)维持静脉径路通畅，必要时进行加压输血输液，协助麻醉医师做好循环、呼吸、尿量、血气分析等监测。 转贴于
(4)必须备好吸引器，并有效。
(三)术后护理
1.鼓励病人及家属提出术后有关问题，给予解释和说明。
2.在胃肠功能恢复前，继续保持有效的胃肠减压，继续进行输液治疗，维持水、电解质酸碱平衡。
3.注意是否排气，若已排气，肠蠕动恢复正常，可拔除胃管，试给流质，如进食后无腹胀和腹痛，3日后试进半流质饮食，术后10日方可进软食。
4.病情观察观察生命体征、伤口敷料及引流液情况，及时发现并发症，如切口感染、肠瘘等。
5.鼓励病人早期活动，以利肠功能恢复，防止粘连。
6.加强支持治疗，尽量改善病人的营养状况，纠正低蛋白血症，促进伤口愈合。
7.保持胃管通畅，减轻腹胀。
8.使用抗生素防止肺部感染。
9.如病人已有咳嗽、咳痰，指导病人咳嗽时用手按住切口，给予保护，同时向医师汇报，积极处理。
10.恢复饮食后，鼓励病人进富有营养的食物，促进切口愈合。
11.用宽腹带包扎腹部，减少腹部切口张力。
参 考 文 献
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1.1中医护理技术在临床中未能得到广泛应用中医护理技术具有经济实用、创伤小、无痛苦、见效快、易接受等特点。其操作如拔罐法、刮痧法等操作简单、疗效可靠，在民间有着悠久的使用历史，常见有家庭自备火罐、刮痧板等。但随着公民法制意识的增强，2006年12月国家中医药管理局《中医护理常规技术操作规程》，规定护士执行中医护理技术时必须遵医嘱。在医院，护士必须在有医嘱的前提下方能对患者进行操作。但是一方面由于中医治疗起效慢的特点，相当一部分人对中医存在偏见，对其认可程度低，认为这只是一种辅助治疗的手法；另一方面，很多医生更倾向于对症治疗且立竿见影的西医技术，这些因素都极大程度地动摇了人们学习发展中医护理技术的积极性，制约了中医护理技术的应用发展。
1.2整体护理缺乏中医特色中医护理的理论来源于中医学理论，认为人体是一个不可分割的有机整体，并与自然环境、社会密切相关。中医学强调“三分治，七分养”，坚持“防重于治”的原则，“圣人不治已病治未病”。在临床护理实践中，强调人是一个以脏腑、经络、气血为内在联系的有机整体，强调人体与自然界及社会的关系，进行辨证施护。通过望、闻、问、切四诊手段获取病情、个体状况、心理、社会环境等信息，应用中医八纲辨证的方法加以分析、归纳，确立患者的证型及存在或潜在的健康问题，提出因时、因地、因人而异的护理措施以及健康指导。《中国护理事业发展规划纲要（2005-2010）》指出，提高中医护理技术，以发展中医护理特色和优势为主线，注重中医药技术在护理工作中的作用，要根据中医护理防重于治、注重养生的思想，发挥中医护理在老年病、慢性病防治和养生康复中的作用，突出中医整体观和辨证施护，加强中西医护理技术的有机结合，促进中医护理的可持续发展。但在临床工作中往往因症候难辨，导致护理措施单一而流于形式。
1.3中医护理科研开展滞后中医护理虽有几千年历史沉淀，但由于在传统中医临床实践中一直医护不分家，直到建国后中医护理学才获得独立发展的机会，故其真正作为一门专业学科，只有几十年的历史，而且有些技术一直沿袭原有的传承，缺乏创新。护理科研人员的一个薄弱环节，表现在科研项目少、缺乏深层次的前瞻性的大样本的随机的对照研究。有学者研究了2005年1月～2008年12月发表的有关护理研究的论文，共有62133篇，其中，关于中医护理研究方面的论文只有390篇，占所有护理论文总数的0.63%。开展中医护理科研的课题少，科学性欠严密，缺乏创新性，真正有价值、有创新性和开拓性的课题较少，相关论文也大多是对一些已经开展的中医护理操作进行总结性的研究，缺乏创新项目及专科项目，因此需要进一步挖掘中医护理的潜力，提高中医护理工作者的能力和水平。
2解决中医护理临床实践问题的对策
2.1重视中医护理人员的培训与管理严格按照国家中医药管理局的相关规定，使全院护理人员每年系统接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时，培训时以临床常用的中医护理技术操作、中医基础理论为重点，因人施教，分层次训练，力求人人掌握、人人能操作。学习过程中采取中帮西、西学中的学习方法，互相取长补短。以中医护校的护理为主，从理论到临床指导西医护校毕业的护士，正确运用中医护理技术，以达到最佳的护理效果为目的，采取行之有效的护理措施，并且通过自学和请教老中医的方法，提高业务水平。鼓励护士通过自考、函授等继续教育方式，取得中医护理专科、本科学历。对护士实行按学历水平、工作经验、专业技术水平和能力分层次上岗，做到人尽其才，才尽其用，以充分调动每一位护士的工作积极性。此外，为了提高护理人员对中医护理操作的积极性和主动性，可酌情开展治疗项目的奖惩机制。如本院以科室为单位，根据各专科不同特色，开展相应的专科中医护理，设置一定的指标，每季度总结对比各科室中医操作的数量及疗效，对超额完成任务的科室给予一定的奖励，未达标者则予适当的处罚。
2.2促进中医护理技术在临床中的应用让更多的人走进中医，理解中医，接受中医的治疗与护理，宣教是关键。在老百姓中宣传和提倡“未病先防”“药膳同源”“内外兼养”的养生、保健知识和观念，让老百姓在潜移默化中接受中医药文化，真切地感受到中医药的方便与实惠，真正为老百姓服务。如本院在电梯内以及电梯口放置中医养生知识宣传专栏，病区走廊以及各住院部相通的天桥两侧墙上建立中医文化墙，各病区护士站内放置中医养生宣传册，院内中医师定期赴老年大学进行养生讲座等，消除患者对中医操作的不信任感，以取得其支持和配合。对于临床中有中医护理技术操作适应证者，护理人员应主动与医生沟通、协调，与医生达成一致意见，取得医嘱后，为患者进行相应的护理操作。如本科室针对便秘的患者采取大黄粉敷神阙穴，针对眩晕的患者采取王不留行籽按压耳穴，针对失眠患者采取中药艾叶泡脚，效果显著。而在其他科室，也都开展了相应的中医护理操作，如肛肠科的中药灌肠法，消化内科的艾灸法等，对症施护，效果显著。
2.3推动中医护理与整体护理的融合中医护理的开展，使整体护理内涵更丰富，有助于整体护理模式的建设，也推动了中医护理学科的发展，两者相辅相成。围绕“以患者为中心”，创建具有中医特色的整体护理，对中医界的护理人员来说是新的课题和挑战。借鉴现行的现代整体护理模式，在临床中实施“四诊-辨证-施护-评价”的有中医特色的护理程序，提出相应的护理措施。将患者的生理、心理、饮食、环境、社会因素等，视作一个整体，通过细心地观察患者的情志、气色、舌苔、脉象等外在的变化，认真听取其主诉，结合具体情况，从而制订出相应的护理方案。
2.4增强中医护理人员的科研意识首先要把中医护理科研纳入护理管理的议事日程，加大继续教育力度，从根本上改变护理人员的知识结构，提高护理人员的科研意识和科研能力；其次是要充分发挥互联网的优势，护理人员通过网络查询及检索，收集最新的中医护理学数据和护理学信息资料，高水平、高起点地确定中医护理科研发展的目标和方向。
3展望
关键词： 中西医结合; 慢性病; 老年人; 综述;
Abstract： Clinical nursing path of traditional Chinese and western medicine has been widely used in the clinical nursing of all chronic diseases.Under the guidance of traditional Chinese medical theory and using holistic nursing concept,nursing staff can integrate unique nursing techniques of traditional Chinese medicine with modern nursing techniques of w estern medicine and take dialectical care of patients with patients-oriented concept.The practice has achieved remarkable effects.The article reviewed the status of clinical nursing path of traditional Chinese and western medicine in chronic diseases among elderly patients and influencing factors,aiming at providing better methods for the management of chronic diseases among the elderly.
Keyword： Integration of traditional Chinese and western medicine; Chronic disease; The elderly; Review;
慢性非传染性疾病(慢性病)是指病程超过3个月的非传染性疾病。有数据显示80%的老年人患有慢性病,特别是心脑血管疾病、高血压、呼吸系统疾病[1],且慢性病已成为我国居民的主要死亡原因[2]。慢性病老年人大多病情平稳,需要的是用药依从性和良好生活方式的坚持[3]。有研究表明,科学合理的护理方式对于促进患者康复具有重要的现实意义[4]。其中以中医理论为指导的中西医临床护理路径,将优化的中医单病种护理方案进一步规范化,使护理步骤更为清晰、明确,加强对于临床护理行为的指导与监督,同时突出中医特色[5],对老年人较规范的常见病和多发病的临床治疗和护理应用效果较好[6]。
1、 老年慢性病患者特点
1.1、 生理特点
世界卫生组织将慢性病定义为病情持续时间长、发病缓慢的疾病[7]。中医认为慢性病具有病程时间长、病情反复、正虚邪恋、气机不畅等特点[8]。在老年人漫长的病程中,正邪相争会耗伤正气,从而出现不同程度的脏腑亏虚之证。虚则气血、水液运行不畅,继而可能会出现气郁、湿郁、痰郁等症状,故慢性病基本病理特征表现为虚和郁[9,10]。且老年人生理健康状况较差,需要护理人员在日常工作中更注重细节,稍有不慎则易出现病情加剧,增加治疗难度以及减缓康复进程[11]。
1.2、 心理特点
由于老年人心理脆弱,且慢性病病程缠绵、经济负担较重,再有在慢性病的治疗过程中,患者往往需要忌口、控制饮食,生活质量下降,这都会导致老年患者产生郁闷、焦虑、抑郁等负面情绪,损及脾肾。且在漫长的病程中,当病情加重时,患者往往会产生厌世感伤,甚至会拒绝接受治疗,形成恶性循环,即所谓“七情不快,始而伤气,继而及血,郁久成病”[9]。老年人自我照护能力有限,在疾病过程中通常需要家人子女给予更多额外的照顾,这可能会令老年患者对其自身照护能力缺乏自信、主观能动性降低,从而过度依赖他人,形成退行性行为,影响疾病的康复。
老年慢性病管理中中西医临床护理路径的运用综述
2、 中西医临床护理路径
临床护理路径是针对特定的患者群体设定的护理图式或日程计划表,以时间为横轴,以各种护理手段为纵轴,对何时该做哪项护理、病情达到何种程度、何时可出院等进行详细说明与记录,在患者因病情变化影响预后时,护理人员需采取必要干预措施,并在临床护理路径表上做好记录与标注的一种以患者为中心的护理模式[12]。中西医临床护理路径结合中医“治未病”、整体观等预防保健方面的知识,使护理计划更具指向性,依照证候的差异性分别给予更具针对性的护理措施,不仅将传统护理模式由被动转为主动,还有利于提高护理人员工作的自觉性和工作效率,实现护理工作的连续性、准确性和高效性,符合我国当前医疗形势以及“以人为本”的护理理念,患者为最大获益者,可在一定程度上缓解当前我国慢性病高死亡率的严峻形势[13,14,15]。临床应用中其内容一般包括四步:成立专业小组;制定路径、形成最佳护理方案;实施;监测、评价以及改进。
3 、中西医临床护理路径在老年慢性病管理中的应用现状
3.1、 对治疗依从性的影响
2016年有研究报告指出,我国居民具备健康素养的总体水平为6.84%,其中慢性病预防素养最低,仅为4.66%[16]。而且部分病程长的老年慢性病患者会依据自身“经验”任意加减药量,依从性差。由于老年患者的受教育水平以及认知水平较低,一般短时间的健康教育很难让其彻底认识到依从性差对自身健康的危害。而现有研究证明,中西医临床护理路径中系统化的健康宣教、康复流程讲解、服药注意事项及膳食指导等有序的护理过程,不同于在常规护理中将所有知识和注意事项在短时间内一齐授于患者,耐心、细致、有序的讲解有助于减少老年患者对疾病的恐惧、焦虑心理,加强了患者自我管控能力,提高治疗依从性[17]。
3.2、 对住院时间和住院费用的影响
WHO统计发现,在中国医疗费用预计中,慢性病的防治费用将占据80%,其带来的社会负担及经济负担远远超过传染病和其他伤害[18]。而且我国正处在老龄化高速发展阶段,长期带病生存的老年慢性病患者给家庭和社会带来的经济压力更是不言而喻。研究发现,在临床工作中按照中西医临床护理路径,有条不紊地实施各项操作,保证各项治疗和健康教育的连续性和及时性,能够有效降低医疗护理活动中的随机性、盲从性,从而能够防止不必要的消耗[19]。可有效地提高消渴目病[20]、糖尿病周围神经病变[21]、脑卒中[22]等患者治疗的有效率,进而降低住院时间及费用,还可提高医院住院床位的周转率[23],较好地体现了卫生资源的合理利用,与我国医疗卫生改革的总体目标相符合[24]。
3.3、 对并发症发生率的影响
老年患者自护能力较差,病情易发生变化,而紧凑、有序的中西医临床护理路径使护理人员能尽早发现病情变化,尽快采取相应的护理措施,减少并发症的发生[25]。例如,研究发现帕金森患者常并发抑郁、便秘、睡眠障碍、损伤等并发症,运用临床护理路径,把健康教育知识贯穿于整个过程,连续反复的健康教育使患者学会主动预防并发症,从而避免或减少并发症的发生[26]。还有研究表明,中西医护理对策在心血管病患的压疮预防中起到了很好的护理预防效果,在降低压疮发生率和提高病患护理满意度上都取得了很好的成绩[27]。
3.4、 对知识掌握率及护理满意度的影响
对老年人患病率较高的糖尿病、糖尿病周围神经病变、高血压等进行的随机对照试验结果显示,中西医临床护理路径组的知识掌握率及总满意率明显高于传统护理组[5,28,29]。再者,就慢性病的健康教育而言,中西医临床护理路径可使中医辨证施护与西医护理程序相结合,使健康教育的方法更为科学,使患者及家属知道在治疗的过程中需做哪些检查与治疗,了解如何正确调节膳食结构以及如何进行情志疏导,提高了健康教育的实效性,避免了科室因年轻护理人员多、业务水平低、经验不足所造成的低效性宣教[30]。从而达到在向患者科普疾病知识的同时,还可增强患者对护士的理解和信任,提高其护理满意度的效果,利于老年患者在出院后进行有效的自我管理。
3.5、 对护理人员的影响
中西医临床护理路径其内容包含参考标准和结果判断指标,因此可在一定程度上避免由于护士个人能力的不同造成的护理缺陷[25]。路径中注明每天应该实施的内容和患者需达到的目标[19],确保了各项护理工作按计划分次少量进行[31]。而且每完成一项内容,都需在路径表单上打勾确认记录,成功避免了因交班等情况带来的漏项缺项,也避免了非必要项目的实施[19]。这可增加护士职业责任感、提高工作效率,从而节约人力资源,符合当前我国护士短缺的现状。护士在该路径中扮演着制定者、实施者、评价者等多种角色,护理工作由被动变主动,督促护士不断学习中医护理技术和知识,利于护士的个人成长。再有,对管理者而言,护士长需要依据路径表的内容督促、检查每天的护理实施情况,且需对路径进行评价和改进,利于提高护理领导管理质量。
4、 中西医临床护理路径在临床应用的影响因素
4.1、 社会认同不足
根据对我国14个省份进行的调查,在认知度上,63.18%的慢性病患者确诊后愿意选择在中医医院进行治疗,对中医相对较为认可;在疾病不同阶段,31.62%的患者在疾病加重时选择应用中医药来治疗,35.24%的患者在确诊后立即应用中医进行治疗[20]。总体上,大部分患者对于应用中医防控慢性病较为认可,但整体满意度较低[14]。患者不仅会对中医护理技术本身的疗效存在疑虑,还会对护士执行中医护理操作技术是否可靠存在质疑,这可能是因为临床上较少选用中医护理技术操作对患者进行治疗、护理,中医护理技术操作应用率较低造成的。因此,需要通过对全社会进行广泛的宣传教育,让大众在潜移默化中接受和认同中医中药,消除患者对中医护理技术操作的不信任感[32]。
4.2 、临床护士中医知识水平有限
有研究显示,护理人员中医底蕴欠缺成为制约中医护理服务水平的瓶颈[33],护士对常见证候要点、特色技术的培训需求仍较高[32]。追其原因主要是因为目前临床上的护士大都是西医院校毕业,中医院校的护士所占比例仍旧较小。即使是中医院校毕业的护士,培养过程也存在培养目标不明确、课程设置不合理、培养内容西化等现象,导致毕业生的中医理论基础薄弱,临证能力缺乏,整体知识构架未能显现中医特色,中医思维方式难以建立等诸多问题[32]。中医和西医不同,中医的理论知识在中医的传播和使用中扮演着重要的角色。即使在医院中会接受短期培训,但这对中医来说还远远不够,因此,需要高校和医院共同努力,培养一批理论扎实、技术娴熟的临床护理人才[31],促进中西医临床护理路径的发展。
4.3 、中医饮食调护未能落实到位
中医讲究“药食同源”,许多食物具有治病、补体的作用,若饮食调护得当,可以提高药物疗效,缩短疗程,反之可以加重病情[34]。再者,诸如糖尿病、高血压、哮喘等老年人,都需要注意饮食禁忌以及提供结构合理的饮食。然而大部分医院的营养食堂目前尚不能提供特色的中医辨证膳食,具有中医特色的饮食调护仅局限于健康指导层面,无法真正实施。护士虽对患者进行了相应的饮食调护指导,但患者能否按健康指导内容进行日常的膳食,其依从性是护士无法控制的,所以饮食调护也只能仅限于健康指导这一层面。
4.4 、医护协作的一致性有待提高
虽然中西医临床护理路径强调的是护理工作,但检查类、医嘱类等项目的顺利进行同样离不开医疗小组、医技部门等相关专业的支持。在制定中西医临床护理路径前,首先需要研究医生版的中医临床路径,同时还要对诊疗、检查、用药等医嘱类项目进行筛选和规范,并把初步拟定好的临床护理路径(护理版和患者版)交由医生评阅,避免由于医护之间的工作不够统一、不能很好的配合而使得患者误会,从而出现很多不必要的困扰[19]。而有研究显示,93.8%的护士认为医生很少开出中医护理技术的医嘱是影响中医护理技术开展最主要的原因[35],但护士实施中医护理技术必须遵照医嘱[34]。因此提高临床医生对中医护理技术的重视,提高医护协作的一致性才更有利于中西医临床护理路径在临床上的开展。
5 、小结
《中国慢性病防治工作规划(2017—2025)》强调应加强现代医学与中国传统医学之间的交流,同时以医养结合、中医养生保健为措施降低老年群体慢性病发病率与死亡率,实现将中医药理论技术应用到我国的基本疾病控制体系中[16]。中西医临床护理路径正是融入了简便、易行、价廉、有效[36]的中医情志护理、饮食调护、耳穴压豆等多种传统特色疗法,中西并重,对老年慢性病患者进行辨证施护[37]。不仅规范了临床护理流程,保证整个护理流程有条不紊地进行[14],还可通过同病异护、异病同护,达到提高老年慢性病患者的依从性、减少住院费用、减少并发症等目的,有一定的应用价值。但该护理路径还在初步发展阶段[38],仍存在着专业护理人员缺乏、医护协调不一致等诸多问题。这需要学校、医院以及社会的共同努力,从而构建适合我国的中西医临床护理路径,以减轻家庭及社会负担,提高老年慢性病患者的生存质量。
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1.临床资料
本组232例，男162例，女70例，年龄60～92岁，平均68岁。其中乳腺癌31例，甲瘤36例，甲状腺癌12例，肝癌15例，胃癌21例，大肠癌36例，急性阑尾炎28例，腹股沟疝26例，大隐静脉曲张12例，其他病种15例。出现并发症16例，其中呼吸系统疾病8例，脑血管疾病1例，心血管疾病4例，尿路感染3例。
2.护理体会
2.1心理护理：人到老年，不仅生理机能出现衰退，心理承受能力也存在很大程度的下降。精神健康网专家表示，老年人很容易出现心理障碍，甚至患上某种精神疾病。尤其是当老年人在生活中遇到较大的困难与挫折时，情绪反应往往较年轻人更为明显，也就更容易被精神疾病所困扰。老年人的心理护理是一个尤为重要的社会课题，心理健康不仅能够改善老年人的身体状况，还能减轻家庭以及社会负担，使老年人健康长寿。王霞告诉记者，除了定期为老年人做一些健康检查之外，还要帮助老年人保持与社会接触，及时地帮助老年人调整情绪，最主要的是帮助老年人培养爱好，多一些户外活动。“要多搜集一些老年人年轻时代的爱好，帮助他们重拾爱好，认识一些有共同爱好的人，重新建立朋友圈，避免产生孤独感。”王霞说，帮助老年人保持乐观开朗的性格就解决了一大部分问题。
2.2加强基础护理：年老体弱或合并头晕、高血压等，自护能力下降在日常生活中容易发生跌跤，需要嘱患者在变动时要稳、慢、行动时要有人协助并安装夜间照明灯，走道中加装扶手等。因长期卧床易发生圧疮，需要保持床铺清洁干燥、勤洗澡、换内衣、剪指、趾甲等。经常变换和轻拍背部，促进疾病恢复。注意休息，劳逸结合，避免过重体力活动。但在心功能允许情况下，可进行适量的轻体力活动或轻体力的工作。预防上呼吸道感染、防止扁桃体、牙龈炎等。如果发生感染可选用青霉素治疗。对青霉素过敏者可选用红霉素或林可霉素治疗。房颤的患者不宜作剧烈活动。应定期门诊随访；在适当时期要考虑行外科手术治疗，何时进行，应由医生根据具体情况定。
2.3饮食护理：每天一碗稀软温热的粥，是老年朋友恢复胃肠功能的最好办法。煮粥多用糙米，少用精米，可以用大米、小米为主料，搭配薏米等杂粮。牛奶燕麦粥养胃和脾，适合早餐，小米粥暖胃安神，适合晚饭。细嚼慢咽最健康，对老人尤其如此。经过荤腥油腻折腾，胃非常疲惫，不宜让它再奋力研磨东西。慢慢吃，可以帮助牙齿细细研磨，舌头充分搅拌，与唾液混合，然后咽下。建议老人每餐时间掌握在30～40min。
