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高血压的社区管理是一项适宜性技术、是一个系统工程，应当有一个统一的适用性技术规范。而现状是各地涌现出各具特色的管理和服务模式，即使是同一地市也很难有统一实施的技术层面管理的标准和规范，笔者走访过不同区域多个社区卫生服务中心的全科团队(包括社区卫生服务站和农村社区的村卫生室)，当问及管理高血压的理论依据时答案各异，有的甚至根本不知道。2009年12月原卫生部疾病预防控制局、国家心血管病中心和中国高血压联盟共同制定了基层版的《中国高血压防治指南》正式，是我国第一部面向基层的国家级实用性高血压防治指南，也是基层医生培训的材，我国先后制定了1999年版、2005年版和2010年版《中国高血压防治指南》，但研究表明这些指南在基层医疗机构和医师中的掌握和应用情况一直不理想。而2009年基层板的《中国高血压防治指南》简明扼要，强调实用性和可操作性，更易为广大基层医生掌握和应用。以往国内的临床和相关研究多选用140/90mmHg作为控制达标的标准，根据基层指南，不同高血压人群的血压达标应有所区别，从而实现真正意义上的血压达标获益。因此，全科医师团队在进行社区高血压管理前技术培训均应该以此基层版指南为理论和操作依据，高血压的社区管理是区域化管理，区域范围内全科医师实施高血压管理的适宜性操作技术的理论依据上也应当是统一的，便于客观评价管理效果。
2高血压患者的发现和血压的测量
随着我国覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度的逐步建立，各地社区卫生服务机构都在积极开展慢病管理等基本公共卫生服务，特别是在社区卫生服务机构施行的首诊测血压、为辖区居民建立居民健康档案，为诊断和发现高血压患者提供了制度保障，另外、患者在各级医疗机构随机就诊、单位组织的员工年度体检也是发现高血压患者的重要途径之一。患者的检出需特别注意在未服抗高血压药物的情况下，经过至少3次不同日血压测量，均达到诊断标准，方可诊断为高血压患者。2005年初，美国心脏学会(AHA)了“人和实验动物血压测量的建议”，该建议再次肯定了水银汞柱血压计、袖带听诊法是目前间接血压测量法的“金标准”，该法虽有100余年的临床应用经验，然而建议明确指出：血压测量是执行的“最不准确”的测量之一，故全科医师在发现和检出新患者时一定要严格按照技术规范操作，准确获取血压值，研究显示，如果高血压诊断中收缩压从140mmHg调高至141mmHg，将使患病率由25.9%降至13.3%，可见血压值的获取准确与否，哪怕是1mmHg都将极大影响高血压的患病率和诊断分级，同时也影响了高血压患者治疗决策和疗效判定。因此全科医师应加强对高血压的测量和记录的质控意识，指式或腕式血压计可能不准确，应避免使用，建议使用水银汞柱血压计，并注意定期监测和更换老旧的血压计，对肥胖的测量对象使用加宽加长袖带血压计，应当认识到为血压计配备多种规格的袖带的紧迫性，以尽量减少袖带规格不当带来的血压测值误差，记录血压值时尽可能避免血压值尾数偏好的发生，鼓励动态测压和家庭自测血压，减少白大衣高血压被纳入慢病管理。筛查中对疑似继发性高血压患者应及时转诊至专科医院进一步明确诊断。
3高血压患者的社区群组干预
高血压的社区管理是一项长期而系统的工作。传统的高血压三级管理模式存在临床与预防分离，管理不连续，患者缺乏主动性，未能充分利用社区资源，使得高血压的管理效果受到严重影响。2009年我国全面实施城乡基本公共卫生逐步均等化服务项目，高血压是该项目中重点管理的慢性病之一，社区卫生服务机构已不局限于六位一体的工作职能，各地相继开展了形式多样的高血压社区综合管理模式，国内外实践表明，在社区进行规范化管理能够显著改善高血压的控制情况，降低高血压引起的心脑血管疾病的发生率和死亡率。组建全科医生团队进行群组干预管理以及实行家庭医师签约制服务是目前有益的探索和实践，是一种集高血压诊疗与管理、群体健康教育和个体化治疗为一体的新模式，是对传统的临床药理学、护理、公共卫生等条线分块式的工作模式的梳理和整合，有利于同一管理小组成员就高血压管理中遇到的问题进行沟通交流和学习，相互支撑，群组干预管理也强调了患者的主体意识，通过注重以技能培训为主的健康教育和行为指导，使患者积极地参与对自身疾病的管理，使高血压管理由被动变主动，进而提高参与者的自我效能。更能体现效率和效益优先。同时这种群体健康教育和个体随访管理相结合的综合干预模式大大提高了高血压患者的健康教育效果和依从性。为了提高高血压管理的控制率，美国的慢病保健模式不断发展和完善，目前美国高血压控制率已达50%，美国的管理群组由家庭医生、护士、临床药师或其他保健人员组成。我国慢病管理群组大多由全科医师、社区护士、公共卫生医师及全科医师助理(社区义务社工)组成全科医生团队，实行网格化管理。因此，全科医生团队和患者都是社区高血压管理的主体，全科医生在管理高血压患者过程中要充分调动高血压患者及其家庭成员的主动性和积极性，才能更好地提高依从性，利于管理和干预，管理才能更有效率和效果。但目前我国各地社区卫生服务发展不均衡，相当的农村社区高血压等慢病管理仍有村医承担，如何弥合城乡高血压管理中的短板，进一步扩大干预范围，整合资源，形成新型更富成效的管理模式的长效机制仍是进一步研究和探索的方向。
4高血压患者的社区治疗
就我国高血压防治现状而言，90%的高血压患者在基层就诊，有些卫生行政部门和疾病预防控制机构制定了对高血压实施规范化管理的标准，并提出了高血压的管理率、控制率的相关指标，而社区医生在实际管理过程中也存在一些问题，比如急于达标凸显出的不合理用药、降压过急过快、短期不达标盲目转诊等问题。应从循证医学角度出发、最大限度地减少或避免由于过度治疗或治疗不足引发的心脑肾等血管事件、让高血压患者最大受益而非一味盲从达标率，是全科医师在指导高血压患者合理用药的根本出发点。对确诊的高血压患者纳入慢病管理系统，进行风险评估，制定个体化的综合干预方案并进行系统化的管理。全科医师要注意到：在药物干预过程中，无论那一种类型的高血压，无论用什么药物降低血压，低盐饮食，加强运动，控制体重等改变生活方式都是有效治疗的基础和根本。研究显示，若膳食钠平均减少77mmol/d可使收缩压下降1.9mmHg(1mmHg=0.133kPa)、舒张压下降1.1mmHg，长期限制食盐摄入，可使高血压脑卒中死亡下降14%、冠心病死亡下降9%，使血压正常的患者分别下降6%、4%，说服管理对象日控制食盐量在6g以下(普通啤酒瓶盖去掉胶垫后，1平盖的食盐量约是6g)。通过运动和科学饮食控制体重，力求将体重指数(MBI)控制在24kg/m2以下，体重每增加10%收缩压将增加6.5mmHg，血压和体重指数直接相关，体重每减轻1kg，收缩压可降低1.0~2.4mmHg。鼓励高血压患者进行并坚持体力运动，体力活动自然、易行、成本低，已成为控制高血压的有效措施之一，早在1933年，就有人注意到经常运动者的静息血压低于不经常运动者，收缩压约低3mmHg，以后证实，在中度和临界性高血压患者，体力活动科室收缩压和舒张压分别降低6~7mmHg，由此可见高血压患者药的非药物干预有非常重要的意义。上述高血压相关危险因子调节，高血压基层实用规范和高血压基层版指南都做出了明确描述，是很好的参照，全科医生团队更要对不同年龄段、受教育程度、职业特点、生活环境不同的高血压患者实施门诊、随访时的或群组的有针对性的健康教育，实现有效地知信行相统一。对于非药物干预不能达标的高血压患者，要本着小剂量开始、优先选择长效制剂、联合及个体化的原则指导患者用药。选择药物干预要综合考虑患者全身及其他情况，比如与患者在服治疗其他病症药物之间互相作用，长期用药可能出现的不良反应；特别应当注意到有些患者同时服用的非常规降压药物的降压作用，比如他汀类贝特类调酯药、硝酸酯类等；针对单纯收缩期高血压(ISH)二氢吡啶类钙拮抗剂是首选药物之一，与硝酸酯类合用可进一步降低收缩压(SBP)而不降低舒张压(DBP)，而单纯舒张期高血压(IDH)多见于年轻肥胖高血压患者，应选择直接扩张外周血管的二氢吡啶类钙离子拮抗剂(CCB)、α受体阻滞剂，除非心率快者一般不选择增加外周阻力的β受体阻滞剂；老龄高血压患者应考虑药物经济学和该药能否改善其预后及减少心血管事件的发生，利尿剂和ACEI均符合合理选择的要求，笔者工作中注意到，有些高龄记忆力差或者自理能力不足的高血压患者药物治疗过程中有重复或漏服抗高血压药的风险，选择长效控释药物剂型、固定时间点服药以及取得监护人配合是切实可行的；在治疗高血压患者的同时要重视那些血压达标但脉压增宽的人群，在正常血压和高血压患者中，宽脉是冠心病的独立危险因子；对于2级及以上的高血压、高于目标血压20/10mmHg并伴多种危险因素的高危人群，为了达到目标血压水平，许多高血压患者需要2种及2种以上的抗高血压药物，联合用药已成为降压治疗的基本方法；在高血压的随访和治疗过程中，全科医生还应当警惕那些血压明显升高且有症状的患者，极有可能为高血压急症，要加强监测，必要时及时安排转诊，若发现降压后肾功能恶化者要考虑肾动脉狭窄的可能，高血压患者出现胸痛合并无脉要考虑夹层动脉瘤的可能性，高血压患者合并低钾血症除了考虑是否使用利尿剂以外，还要考虑甲状腺机能亢进症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤、原发醛固酮增多症，低钾血症是这类疾病的特点也是诊断依据之一，此外还要留心睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)患者中有45%合并高血压且降压药物治疗效果不佳；对于初诊的高血压患者合并严重临床情况活靶器官损坏、妊娠及哺乳期妇女、颈部及腹部有大血管杂音、可能有白大衣高血压需明确诊断等情况的应向上级医院转诊，随访患者中规律药物治疗2~3个月，降压效果不好、血压平稳后再度波动且难以控制、出现新的严重临床症状或靶器官损坏、出现不能解释或处理的不良反应应及时向上级医院转诊，对于高血压急症或高血压合并急危重症的患者应现场边做紧急处理边联系转诊。
5关注社区失访漏管的高血压患者
由于我国经济、政治体制改革的不断深化以及近几年来城市化进程快速发展，流动人口高血压管理问题越来越成为突出问题。据国家统计局的2010年全国第六次人口普查数据1号公报指出：居住地与户口登记地所在的乡镇街道不一致且离开户口登记地半年以上的人口为2.6亿人，其中市辖区内人户分离的人口接近0.4亿人。这部分人口多以青壮年短期居住为主，居留显著特征之一就是人员流动性大，且管理并未真正纳入政府行为的管理轨道，国家基本公共卫生服务项目资金也是按照居住地户籍人口数补助，加上现阶段居民医保异地结算渠道仍不通畅，各地居民健康档案信息系统仍不能互联互通，居民健康档案编号如同个人身份证编码，具有唯一性，不可异地重复新建等，这部分人群中的高血压患者成为高血压管理失访或漏管最主要因素之一，还有不乏因疑虑基层卫生服务服务能力而拒绝全科医生者、特殊职业群体如船民等也是社区高血压漏管或失访的关键因素。因此全科医生更要本着高度重视的职业责任感，关注这些失访或漏管的高血压患者，如何做到失访不失管，是各级各部门值得关注的问题，全科医生要将此作为问题积极向上级主管部门反映并争取相关政策的支持，以及尽快实现网络信息平台的互联互通。利用尽可能的通讯方式交代流出的高血压患者如何异地管理血压，对于同区域内流动的高血压患者要积极做好慢病档案的迁出、迁入交接。按要求管理好外来人口的高血压患者也是全科医生义不容辞的责任。
6管理好高血压，全科医生要加强继续教育学习
帕特南指出，在社会资本的三个基本构成要素中，信任是社会资本的最关键因素，而互惠规范、公民参与网络能够促进社会信任。社会信任、互惠规范以及公民参与网络是相互加强的，它们对于自愿合作的形成以及集体行动困境的解决都是必不可少的⑧。纽顿进一步分析认为，通过互惠和信任，社会资本把个人从缺乏社会良心和社会责任感的、自利的和自我中心主义的算计者，转变成为具有共同利益的、对社会关系有共同假设和共同利益感的共同体的一员而构成了将社会捆绑在一起的纽带⑨。可见，高信任度会使人们产生对未来良好的心理预期，使人们基于互惠、互助基础之上的社会团结与合作成为可能，进而创造出一种无障碍的、低交易成本的、高合作度的社会生境。这种社会生境为和谐的社会关系提供了必要前提，其中包括赤脚医生和农村居民医患关系。梁立智等在北京村落问卷调查表明，在村民对赤脚医生的主要态度中，信任排在第一位，该项调查也揭示出相对于赤脚医生的技术，村民对赤脚医生的人品更为信任⑩。村民对赤脚医生的信任不仅取决于治疗效果的彰显，还取决于对医生本乡本土资格的认定，以及由此引发的口碑和评价11。农村居民对赤脚医生的信任大致表现为政治信任、“本地人”身份信任、以及文化技术三个方面。在政治信任方面，当时对赤脚医生的选拔条件要求是家庭出身好、政治思想好，尤其优先选拔具备上述条件的贫下中农子女，村民特别是贫下中农对赤脚医生在思想感情上非常信任。在“本地人”身份信任方面，除了医患关系之外，赤脚医生和病人之间还具有其他在共同生活的社区中所形成的多重关系，如乡亲关系、邻居关系、亲戚关系、熟人朋友关系等。可见，赤脚医生和病人的交往已经远远超出了医患关系的范畴，形成复杂深厚的人情网络。在这网络中，从己向外推以构成的社会范围是一根根私人联系，每根绳子被一种道德要素维持着12。基于乡土的人情网络，村民形成了对赤脚医生传统角色和身份的习惯性认同。在文化技术方面，赤脚医生时代的很多农村群众由于自己没有进过学校，没有读过书，不识字，对医生非常相信，对“公家”选派培训出来的从医者的能力毫不怀疑。当时农村普通老百姓对医生（哪怕是只受过很短时间的培训、医术极为低级的人）的相信几乎近于盲目13。
二、规范与农村社区医患关系
规范是人们创造的、用以约束人们相互交流行为的框架。从其构成看，它包括正式的约束或制度（如政策、规则、法律和宪法），以及非正式的约束或制度（如价值观念、伦理规范、道德观念、风俗习惯和行为方式）。早期关于社会资本的内涵往往被限定在关系和关系网络层面，随着研究的深入，一些学者认为社会资本还应该包括制度、规则等，把正式制度也纳入社会资本范畴之中。从关系网络到制度规范，是社会资本研究内涵的一种拓展，也是人们对社会资本认识的一种深化和发展。由于社会资本研究内涵的扩展，有学者就把社会资本分为关系型社会资本和制度型社会资本，把规范分为道德性规范（如舆论、习俗、道德）、契约性规范（如组织规则）和行政性规范（如法律）三种形式。“互惠”对于规范社会资本具有核心价值和意义，人们往往用“互惠规范”代替“规范”进行表述。纽顿认为，互惠是社会资本最重要的形式，是一个恩惠风水轮流转的社会及其公民的一个一般化的特征：即个体为他人提供便利并不是因为他希望立即并且以对方曾经受益的方式得到报答；而是如果他有不时之需，将会在未来不确定的时间被一些不确定的人（很可能完全是一个陌生人）给予回报。因此，一般而言互惠包含着一定程度的不确定性、风险和自愿14。埃里克森（Erikson）也认为，社区内部成员通过长期重复的博弈互动，会产生互惠合作的规范：关系紧密的群体内的成员们开发了并保持了一些规范，其内容在于使成员们在相互之间的日常事务中获取的总体福利得以最大化15。由此可见，这种互惠规范相当于“恩惠银行”，它意味着在建立了长期互惠关系的人们中存在某种程度的对称性。这种对称性的人际关系不仅有利于抑制人们的利己主义和机会主义的动机和行为，克服社会中的各种社会困境和集体行动问题，更为重要的是，它是人际关系运作中信任产生的社会基础，可以促进“普遍主义信任”观念，遏制和抵消各种狭隘的、封闭的“特殊主义信任”观念。这种道德规范的力量迫使人们把自身的社会行动纳入规范的轨道，促使人们之间普遍信任的形成，最终使得集体行动成为可能。正如科尔曼（Coleman）所言：在某些自治体的村庄、公社以及部落社会中，通过人们共同遵守的规范，限制某些行动，鼓励其他活动。规范的功能是相当于法治社会中法律的作用，社区实施的惩罚相当于在政府职能完善的社会中，由政府实施的合法惩戒行动16。从规范角度观察赤脚医生时期的社区医患关系，不难发现该时期呈现出的是一种强道德性规范、弱行政性规范、以及契约性规范付之阙如的规范格局。首先，除了和生产大队这一类行政型组织外，该时期几乎不存在任何形式的经济型和社会型组织，更遑论由后两类组织制订的规则和与服务对象达成的契约。其次，赤脚医生是中国在社会经济不发达情况下主要依靠政治动员来解决农村基本卫生保健问题的一次尝试17。受政治观念和政治动员的影响，行政性规范主要体现为一是按照政治观念选拔和培养赤脚医生，二是通过媒体宣传和社会表彰来鼓励和制约赤脚医生，使其按照社会对自己的要求来塑造、表现和发展自身行为。除此之外，缺乏对赤脚医生行医条件和行医职责的专门管理规范。与之形成鲜明反照的是，赤脚医生和村民之间由于受到血缘、地缘关系的影响而表现为熟人社会下复杂的藤蔓关系。这种藤蔓关系网中的社会道德制约因素表现得尤为突出。这种道德性规范不仅呈现向度上的相互性特征，而且具有身份上的平等性特征。在这种熟人社会中，赤脚医生的服务不仅获得一种天然的支持系统（即村民的配合与理解、大队和家人的支持），还受到相应的监督与社会道德制约18。由于赤脚医生和村民之间很可能存在某种亲戚关系，二者之间自然也具备了某种相互的亲情与家庭道德情感，这样赤脚医生一方面易于得到亲戚的配合与支持，另一方面其行为也会受到亲戚的监督和大家庭内道德的约束。由于赤脚医生和村民是基于村落地缘的乡亲关系，两者具有共同的语境、文化和道德背景，这样既易于形成建立在具体人格、品性、修养的相信和认可基础上的信任关系，同时也易于受到村落内道德舆论及文化习俗的约束。赤脚医生和村民之间的道德性规范不仅呈现向度上的相互性特征，而且具有身份上的平等性特征。这种道德性规范既是天然存在于村落社会的，也是在赤脚医生和村民之间平等的医患交往、频繁的社会互动过程中产生而来的。同样是农民出身、半农半医的赤脚医生身份在心理上弱化了与村民之间不平等的劳作地位，同时赤脚医生并不完全支配着病人、治疗方式也不完全是由医生决定后命令和强加给病人，而是通过谈话让病人知情，与病人取得了一致性，所以病人对医生给自己的建议都比较乐意采纳并服从，对治疗一般疾病较为满意。在选择治疗方案和用药时，赤脚医生不仅仅依据“必要”，往往还会考虑“可行”，所以病人感到很“贴心”19。除了医患关系之外，赤脚医生和其治疗对象还有其他一些在共同生活的社区中所形成的人际关系，病人和医生之间在心理上的很容易取得较为平等的认同20。
三、社会关系网络与农村社区医患关系
布迪厄（Bourdieu）指出，社会资本就是实际的或潜在的资源的集合体，那些资源是同对某些持久的网络的占有密不可分的；这一网络是一种体制化的网络，是同某团体的会员制相联系的，它从集体性拥有资本的角度为每个会员提供支持，提供为他们赢得声望的凭证21。科尔曼延续这个思路，把关系网络作为社会资本的基本内涵进行研究。在这之后的许多学者在研究社会资本时，也都是强调关系网络的意义，只不过有的学者强调正式关系，而另一些学者更加强调非正式关系。正式关系是通过一定的程序、契约等正式的形式在个人或者组织间形成的一种相对稳定的、具有一定约束力的相互联系；非正式关系则是指个人或组织通过一些亲缘、地缘等因素形成的一种相对稳定、不具备强约束力的相互联系。前者是人们为了某些共同的目标、利益和期望自觉构建而成，而后者则是在人们的生活中自发形成的。但无论是正式关系网络还是非正式关系网络，它们都具有互惠交换、强制信任、价值内化与动态团结这些基本特征，正是这种由于受到理性驱动和文化、规范驱动而形成的不同特征，使得嵌入于关系网络的社会资本的形成具有了特定的基础22。帕特南认为，关系网络可划分为两大类：即横向为主的关系网络和垂直为主的关系网络。横向关系网络把具有相同地位和权力的行为者联系在一起，而垂直关系网络将不平等的行为者结合到不对称的等级和依附关系之中。对共同体而言，横向关系网络越紧密，其公民就越有可能进行为了共同利益的合作，而垂直关系网络无论多么紧密，无论对其参与者多么重要，都无法威胁社会信任和合作23。受帕特南的影响，伍尔考克（Woolcock）将社会资本分成紧密型（bonding）、跨越型（bridging）和垂直型（linking）三种类型。紧密型社会资本指家庭成员和其他具有紧密关系的人之间的纽带，跨越型社会资本指不同类型的人之间较弱一些联系纽带，而垂直型社会资本指贫困人员与那些对他们具有重要影响的人员之间的纽带24。格兰诺维特（Granovetter）根据关系双方的互动时间、感情强度、亲密（相互信任）度以及互惠交换的表现，将人与人之间的关系区分为强关系、弱关系和无关系。他根据劳动力市场中信息传递的过程和特点提出，主要是弱关系纽结而非强关系纽结才是信息传递的真正桥梁。这是由于弱关系分布范围很广，比强关系更可能充当扩约社会界限的桥梁，弱关系桥梁为人们提供了接近超越所属社会圈子可以利用的信息和资源的通道25。林南（NanLin）进一步深化了格兰诺维特的弱关系理论，认为弱关系之所以重要，是因为它们在建立异质性关系上更有优越性。异质性关系建立在工具性行动（instrumentalaction）的基础上，大多经由弱关系达成；而同质性关系建立于情感性行动（expressiveaction）的基础上，多经由强关系达成26。与弱关系理论相对，边燕杰在中国特定环境下提出了强关系假设，他认为中国人更经常地通过强关系而非弱关系寻找工作渠道，强关系较之于弱关系更能找到工作27。通过关系网络观察赤脚医生和村民之间的关系，会发现该时期的网络关系是一种同质性的、以横向参与网络为主的非正式关系。赤脚医生和村民之间的多重关系除了医患关系，还有乡亲关系、邻居关系、亲戚关系、熟人朋友关系等具有先在性、稳定性和无强制约束力。从层次划分来看，这种关系属于个体社会资本，是一种以个人为中心的社会关系网络。中国差序格局社会所形成的农村社会网络是一种基于传统血缘、地缘、业缘等初级社会关系的网络体系，主要通过血缘、地缘、家缘、姻亲、宗族、家族等网络进行沟通和互动，中国人能动用的社会资本其实也就是这诸多按亲疏排列的关系集合28。赤脚医生和村民在这种基于血缘和地缘等编织而成的藤蔓关系网中，易于形成医患间的相互信任、包容与协作，促进医患关系的和谐、共识与共荣。此外，由于赤脚医生和村民在身份地位上的相对平等性，他们之间构成了一种横向关系网络。横向关系网络越紧密，人们就越有可能进行为了共同利益的合作。就解决集体行动困境而言，横向网络要比垂直网络的作用大29。因此，这种具有同质性的横向关系网络为赤脚医生和村民提供了信任和互惠的基础，便于网络内部的合作和协调。以社会资本的三个基本要素信任、互惠规范和关系网络来阐释和分析我国赤脚医生时期的社区医患关系，会发现这不仅仅是一个独特的理论视角，而且是一个具有强解释力的理论工具。它既是望远镜，使我们能够观察到特定历史时期农村社区医患关系的真实情景；它更是显微镜，使我们能够窥见到那些常常为人们忽略的、被历史尘埃深深掩藏的“宝藏”。
四、赤脚医生时期的社区医患关系对当代中国的启示
王绍光认为，学习源可以分为两大类，一是各个时期、各个地方的实践，二是系统性实验。前者包括本国的政策与制度遗产、本国内部各地区不同的实践和外国过往与现实的经验教训30。在新医改背景下，我们发现中国改革的决策者和政策倡导者更倾向于学习外国、尤其是西方发达国家的体制与机制安排，也习惯于从中国各地区的基层实践、尤其是一些改革试点的创新举措中寻找灵感和动力源，却唯独相对忽略了从中国丰富的历史资源中挖掘被尘封的、至今仍闪耀着不朽光芒的政策与制度“遗产”。近年来，随着医患关系的持续紧张与不断恶化，伤医、弑医案例层出不穷，人们开始怀念赤脚医生时代的医患关系，并反思如何让医患关系回归正常，如何重塑健康、和谐的医患关系。可以肯定地认为，虽然赤脚医生制度及相关制度环境与当前复杂的改革语境千差万别，但是这并不妨碍我们可以从中探寻出对当前新医改、尤其是对农村社区医患关系重塑具有重大价值的启发。
（一）社会相似性信任Zucker的信任源理论认为，信任产生机制有三种：一是由声誉产生信任根据对他人过去的行为和声誉的了解而决定是否给予信任；二是由社会相似性产生信任根据他人与自己在家庭背景、种族、价值观念等方面的相似性多少来决定是否给予信任；三是由法制产生信任即基于非个人性的社会规章制度，如专业资格、科层组织、中介机构及各种法规等的保证而给予信任31。利用该理论来分析赤脚医生时期的信任产生机制，可以发现村民对赤脚医生的政治信任和“本地人”身份信任直接来源于社会相似性信任，而文化技术信任则是由社会相似性信任衍生而来（正是由社会相似性产生的人格性信任，投射到对其所拥有的“技”的技术性信任）。赤脚医生与村民的社会相似性越多，他们之间的信任度也越高。由此可以得出一个基本判断：如果社区医生和居民拥有相似或共同的风俗习惯、伦理道德、社会文化和价值观念，那么他们之间也必然具有较高程度的信任。对这个判断作进一步的引申，社区医生只有脱胎于并内嵌于他们所熟悉的社区，才能获得所在社区居民的习惯性认同和信任，也才能营造并维系一种健康、和谐的医患关系。显然，由社会相似性所产生的信任也具有以下局限性：（1）信任半径覆盖狭窄、信任“圈子”相对封闭。在“熟人社会”中，“差序格局”是其社会关系网络最突出的特征。差序格局中的“差序”并不仅仅是由“己家家族”所体现的“血缘差序”，也是由交往程度和心理认同程度所体现的“情感差序”。中国乡土社会的信任格局产生于“血缘差序”和“情感差序”两个同样以“己”为中心的“圈子”32。同时，乡土社会的人际关系发生在人口密度较小的条件下，是一种“稀薄的人际关系”。这就决定了赤脚医生时期的人际信任辐射半径非常有限，也同样决定了信任只存在于熟人“圈子”之间而不会发生在陌生人之间，信任也很难从最具体的人际信任扩展到对社会客体的更抽象的信任。（2）信任具有浓重感性（或人格化）特征。张康之从历史的视野划分出三种类型的信任，它们分别是习俗型信任、契约型信任和合作型信任。这一时期的信任是与习俗一体化的，是一种习俗型的信任33。正如先生所说：乡土社会里从熟悉得到信任。乡土社会的信用并不是对契约的重视，而是发生于对一种行为的规矩熟悉到不假思索时的可靠性34。因而，这种信任是直觉的、感性的和习俗性的。（3）信任基础上的非理性合作。信任是合作的前提和基础。由于习俗型信任主要具有浓重感性特征，因而基于这种信任的合作也具有强烈的情感色彩和出于情感需要，属于满足情感需要或使情感物化的合作。基于习俗型信任的合作既是非理性的又是极其脆弱的。一旦合作的一方做出失信的行为，合作行动中的另一方会产生被背叛的感觉，信任关系也就随之解体，合作也就走向了对立面35。从总体来看，转型期现实生活属于典型的“陌生人社会”，产生于“熟人社会”的社会相似性信任表现出逐渐衰减的趋势。但是，在农村地区，社会相似性信任仍然坚守在人际关系之中,与此同时也出现了与乡村社会新的生产、生活方式及交往方式相对应的若干变化，呈现出更为复杂多变的差异性特征36。在转型期人际关系复杂多变的情况下如何建立起有效的乡村社会信任机制，更具体而言，如何促使农村社区医生和居民信任关系从“特殊信任”走向“普遍信任”并进而建立起“合作型信任”关系，这一系列新的问题有待我们进一步的探索。
（二）互惠性社会道德规范指出：从社会观点来说，道德是社会对个人行为的制裁力，使他们合于规定下的形式行事，用以维持该社会的生存和绵续37。与具有外在限制性的法律不同，道德是社会舆论所维持的，长期浸染于某种道德教化之中的人们会由敬畏而形成合乎规范的“个人习惯”，从而产生传统社会的“礼治秩序”。更进一步，要使某种道德规范成为社会普遍认可和具有稳定性的社会规范，必须要以“互惠”作为人们的基本行为准则。社会系统的稳定性，部分依赖于相互之间可能的满意交换，即作为交换的互惠38。既然互惠构成社会系统稳定性的根本性成因，那么互惠就不仅仅只是一种行为策略，即以合作对合作，以惩罚或威慑对背叛，它更是一种社会伦理和道德规范39。互惠不是单纯的利益算计，而是信任、情感、义务和算计等要素的混合。互惠也不是为谋求即时的眼前的经济利益，而是为了在长期交往中建立强大的社会网络，并且在需要时得到各种有价资源与无价资源的帮助40。正如科尔姆所说：互惠由三种更为根本的要素社会平衡义务、爱的相互作用、利益的相互性推动，而这三个要素本身又是由一系列更为基本的心理要素推动的41。由是观之，赤脚医生时期的医患关系是由互惠性社会道德规范来维持的。在这种道德规范模式下，赤脚医生时刻受到来自患者及周边村民的舆论压力，使之不敢逾规，久而久之逐渐养成了一种自觉的行为习惯，使之不致逾规。与此同时，赤脚医生也获得了村民们的普遍理解与信任、尊敬与爱戴、支持与合作。这种基于身份平等性的互惠性道德规范不但使医患双方均能够从中受益，而且他们之间情感上的交流与融合事实上也培育出一种“我为人人、人人为我”的平等互助的社区精神，这种精神即使是在法治、制度健全的社会当中仍然是不可或缺的。毋庸讳言，赤脚医生与村民形成的互惠性社会道德规范具有消极性、缺乏制度支撑等局限性。在中国传统文化的影响下，绝大多数赤脚医生以道德完善为人生追求，以博得好名声为心理满足。无论是受媒体宣传和社会表彰的“绑架”，还是受父老乡亲明星似的“追捧”，推动赤脚医生行为的动力来源是外在力量。它促使赤脚医生不得不按照社会对自己的要求来塑造、表现和发展自身的行为，以使自己的表现和社会期望相符合42。也就是说，赤脚医生是以“己”为出发点、以“不逾规”为基本行为逻辑，它与现代意义上的以“他人权利”为出发点、旨在“增进他人福祉”的积极性道德规范要求显然不相符合，因而是一种原始朴素的消极道德规范。其次，该时期的道德规范明显缺乏法治和契约等制度性支撑与配合。有研究证明，克服医患关系紧张局面的一个重要途径是促进社区卫生服务机构与居民之间建立长期合同或伙伴关系（即签订预约服务），以及居民与团队医生之间的相互信任感43。如果说契约性规范在熟人社会中还显得不那么重要，那么随着利益分化时代的来临，契约应该成为构建中国现代互惠规范的基础。法治是在各个自由社会中始终被当作维护社会秩序的工具。法治与规范社会资本紧密相连，甚至在广义上被认为是规范的重要构成部分。在法治中国，推动法治建设无疑是培育规范社会资本的必然选择。唯有当法治成为一种扎根于民众内心深处的价值追求，才能具备顽强持久的生命力，并使规范社会资本由手段上升为目的，变成一种非人格的至高主宰44。概括起来讲，社会道德、契约和法治应相互补充、相互支持，从不同层面共同构筑成互惠规范的完整理论体系。
（三）同质性横向关系网络同质性关系是指处于相似社会位置上的行动者之间的联系，而异质性关系则是处于不同社会位置上的行动者之间的联系。虽然以异质性为基础的弱关系理论在美国或西方世界具有很强的解释力，但是移植到中国来却有很大的局限性或者说“失灵”，这揭示出中国人更经常地运用同质性的强关系来采取行动，以实现他们的自我利益。作为信息和资源流动主要渠道的同质性关系，更有可能是人们最主要的物质和情感支持来源45。正是这种同质性的横向关系网络将赤脚医生和农村居民的利益和情感紧紧纽结在一起，使他们双方成为命运共同体，为了维护人们的健康而集体行动。这其中的逻辑关系是：集体情感和集体意识使人们结成横向关系网络，横向关系网络有助于实现社会团结和社会合作，社会团结和社会合作将会最大化共同利益，共同利益的最大化将会充分实现人们的自我利益。这一逻辑推理的结果对于日趋“原子化”和关系疏离的农村社区而言显然具有重大意义。也就是说，共同情感和集体意识对于农村社区建设而言非但没有“过时”，反而应该着力培育和提升，使之成为现代农村社区建设的精神纽带与灵魂。同样，农村社区的医患关系重塑也应以扩大共同利益、培育共同情感、树立共同目标为方向，为实现稳固持久、协作共赢的医患关系而努力。赤脚医生时期所形成的同质性横向关系网络有两大缺失：即个体意识的缺失和异质性的缺失。中国农村集体经济时期的一个显著标志是个体意识的隐褪和集体意识的彰显。如果说在高度同质化的社会中可以依赖强制压抑个人意识从而保持社会一致性，那么在人们利益和观念高度分化的当代中国继续忽视和抹杀个体意识显然不合时宜了，这就需要由尊重不同个体意识的有机团结取而代之。其次，虽然同质性关系网络是农村医患双方获取利益和情感支持的最主要来源，但是不能因此而忽略了异质性关系网络的重要性。理论与实践均已证明，异质性关系比同质性关系在获取资源方面更有优势，行动者社会网络的异质性越高，所获得的社会资源就会越丰富。只是建立异质性关系会面临诸多困难，因而异质性关系被个人利用的机会也比较低。同理，强调赤脚医生和农村居民建立同质性关系网络并不意味着异质性关系网络可有可无。相反，建立以农村社区居民为中心的医疗卫生服务协同服务网络可以更好地进行健康服务。这就表明社区医生虽然是农村社区服务的主体，但是还应整合与协同医疗卫生资源以及社会、社区多方面的资源，拓展包括公共卫生机构、二三级医疗卫生机构在内的整个服务提供体系，以及外部基层行政力量、民办非营利组织等中观组织和宏观社会层面的社会资本46。
五、结论与讨论
1公路建设行为特征
空间特征公路是一类线状构筑物，由于其在生态系统中的镶嵌，形成了具有线状特征的路域生态系统，其空间特性十分明显［12］．1）在空间结构属性上，具有连续性、动态性和层次性对公路自身来说，其主要由路基路面、桥涵、隧道、路线交叉、交通工程及沿线设施等几个部分组成，整个构筑体线性延伸，形成具有连续性和动态性的空间结构，并且具有多个空间层次．同时，路域自然、社会生态系统的结构与特征也随着公路线状延伸而在空间上表现出动态、连续与层次性，并且由于物质、能量及信息循环与交流的空间变化，而形成了公路建设行为的空间特征本质．2）在空间功能属性上，具有通道和阻隔双重特征公路建设行为从空间功能属性上来看，沿公路线性分布过程，具有能量流动的通道功能，这种能量流动包括行车的能量传递，也包括自然生物过程的能量流动；同时，在横向方向上，将原有相同的生境类型进行了分割，导致能量、物质、信息传递及流动发生阻隔，因此，公路建设行为具有通道和阻隔的双重特征．时间特征公路建设行为时间特征与空间特征是相互关联的，也是和其行为度量相关联的，即在空间变化过程中，公路建设行为随时间变化也具有一定的特征属性，具有动态性、异质性和衰败特征．基于此，对公路建设行为时间特征进行描述．对公路而言，随着公路的建设和运营，其行为在时间上具有动态属性，随着公路建设行为自身的特征变化而发展．由于建设期和运营期行为特征的不同，在内部也表现出较强的异质性．在建设期，其行为主要是修建公路构筑物，其工程的强度随时间变化而不同；而在运营期，从公路通车运营开始至公路停止运营，其行为的强度主要体现在车流量变化上．建设期，公路建设行为随时间和工程进度推移，其施工强度会逐渐减弱，直至建设期结束，工程行为强度逐渐减弱至消除；运营期，从公路通车运营开始，至公路结束运营，呈现一个先高后低的过程，具有明显的衰变特性．常见情况是在公路开通运营至后续较长时间，该路段车流量会逐渐减少，直至最终该路段运营结束．因此，公路建设行为在时间特征上，其具有动态性、异质性和衰败等基本特征．
2岩土过程
岩土过程生态功能损益分析岩土过程在时间上是建设期工程施工过程，涉及到公路施工沿线的地表土地类型的变化以及纵向上土壤结构和性质的改变，岩土过程可分为开挖、弃土、填方等3个子过程，各子过程中以开挖量、弃土量和填方量等参数描述，是公路占地范围生态损益的一种直接驱动力，在时间上该影响体现在建设期，在空间上根据路段里程不同其影响程度也不同，具有时间的短暂性和空间的动态性，最终该过程的影响于建设期结束而消除．岩土过程驱动力直接作用于公路占地范围动物、植物和民众3个对象．就植物来说，岩土过程在公路占地范围内，将原有植被替换成路堤和路堑，植被覆盖面积随该过程进行逐渐减少，同时植物多样性和生物量均下降，随施工时间推移整个区域植物多样性、覆盖度和生物量逐渐趋于零；植物生态损益影响最终体现在生态服务功能影响方面，包括：气候调节、原材料、气体调节、土壤形成与保护、水源涵养、废物处理、娱乐休闲、食物生产和生物多样性［13－14］．公路占地范围动物则随地表覆盖类型变化，栖息地受到影响，由于植物覆盖降低，依赖植物生存的动物食物来源缺乏，使得该区域动物必须迁徙或消亡，最终导致食物链断裂，使动物食物生产和生物多样降低［15］．对于民众来说，在该区域内，最主要影响为住宅用地或其他生活用地被占用，该部分民众一般会由政府安排搬迁．在该损益度量方面，最终改变的是土地利用类型，以此作为最终生态损益量化参数，可从公路建设项目工程可行性研究的资料整理获得．岩土驱动路径岩土过程分为开挖、取土和填土3个过程，以弃土量、填方量、取土量和开挖量等指标进行度量，该过程与工程施工量直接相关，决定业主在施工期的投入，在公路———社会经济的复合生态系统中，业主经济损益受该过程影响．岩土过程同样驱动公路占地范围内土地利用类型变化，对公路占地范围内生态服务功能造成直接影响．
3景观过程
景观过程生态功能损益分析景观过程在公路建设行为中定义为公路线状构筑物在自然生态系统中的镶嵌，在景观尺度上形成新的路域景观［16］，景观过程主要影响公路沿线生物栖息地形态和面积．景观生态学的基本理论模型包括缀块—廊道—基底．公路建设行为导致缀块改变包括公路主体占地和公路沿线设施，从外貌和性质上改变原有土地利用类型；廊道改变指公路建设行为改变了景观整体基底结构，将原有相同基底的区域划分为两块，具有廊道的阻隔效应；基底改变指公路建设行为改变了公路沿线原有分布最广、连续性最大的背景结构．缀块、廊道和基底的变化能够较全面反应公路建设行为导致的景观变化．以公路路段面积（m2／km）、曲度、里程、路基／桥涵／隧道比等参数描述整个公路建设行为在生态系统的镶嵌，这些参数的变化引起了景观的改变．景观过程对生态损益的影响，其驱动本质是廊道的形成，造成生境破碎化及连通性降低［17］．景观过程表征为对原有自然景观，在廊道、基底和缀块上的改变，在空间上，以里程作为全局动态性衡量参数，在不同里程路段以面积、路基／桥涵／隧道比、曲度作为度量参数．其生态损益影响对象包括公路沿线动植物和民众；对于公路沿线动物来说，主要受影响的是其生境的连通性，种群受到阻隔，迁移通道阻隔，食物来源也因此减少；对于公路沿线植物来说，体现在斑块破碎化方面；对于公路沿线民众来说，受景观过程影响主要是道路的阻隔作用致使可通过性降低．景观过程生态损益驱动过程如图2所示．3．2景观过程驱动路径景观过程是岩土过程在自然生态系统的镶嵌过程．该过程以里程、曲度、面积和路基／桥梁／隧道比等参数度量，该过程在运营期造成公路路域———沿线生态系统的边缘效应带生态服务功能变化，决定边缘效应带的生态损益，最终作用于生态损益对象的受益受损者．
4运营过程
运营过程生态功能损益运营过程指施工过程完成后公路运营的一个长时间尺度生态影响过程．运营过程生态影响主要包括：车辆运行产生的空气污染，导致公路沿线影响带动物、植物和人类生存环境变化；车辆运行带来的噪声污染，导致公路沿线一定范围内的声环境变化；公路路面材料吸热和车辆运行带来的路面热效应，导致公路沿线的小气候变化，影响生物生存环境．整个公路的运营过程是一个长时期复杂的生态影响过程，运营过程的原始驱动力来源于车辆运行，如公路在有大量车辆长时间运行与只有很少车辆通行的情况下，生态影响程度将有很大差别，整个公路运行过程生态影响程度取决于车流量大小，以年车流量（辆／年）作为衡量基本要素．在公路建设项目运营期，公路为路域生态系统，周边与之相邻的是各种类型的生态系统，因此可以引入不同生态系统间的边缘效应理论进行分析．在两个或两个以上不同性质的生态系统（或其他系统）交互作用处，由于某些生态因子（物质、能量、信息、时机或地域等）或系统属性的差异和协合作用而引起系统某些组分及行为（如种群密度、生产力和多样性等）的较大变化，称为边缘效应．对于公路与纵向影响带的边缘来说，由于公路是一个线状结构，其绵延数百至数千公里，将沿线的生态系统进行了分割，使生物的生存环境破碎化［18］，同时在公路的两侧也产生了与公路同长度的两个边缘．与其他的边缘不同，公路有其自身的特点，具体表现在温度、光、噪声和化学污染等方面．在路域生态系统与不同生态系统的边缘效应带内，公路运营期，由于线状构筑物的形成以及行车过程直接驱动边缘效应带的外部环境变化，这些变化对公路沿线动植物、民众具有较明显的影响，主要表现在以下3个方面：温度公路路面增温主要由公路路面土地利用类型变化造成，路面范围内土地利用类型变化是路面吸热增温的驱动要素．其增温过程与日照时间、路面材质、风速和气温等外界环境相关．温度的边缘效应对公路沿线边缘效应带的动物、植物和民众来说，都具有较明显的影响．首先，在植物方面，温度是植物生长的重要条件，温度变化直接作用于植物的生长周期．据文献报告，公路路面增温会导致乔木类植物具有较明显增长，对草本类植物生长影响较小；其次，温度改变作用于动物的生存环境，对边缘效应带动物种类和数量具有一定影响，适应温度变化的动物数量在该区域会有所增加，对温度改变不适应的动物数量将在该区域减少或消失；对公路沿线民众来说，温度变化对其影响不明显．温度边缘效应带的变化具有以下特征：①路域系统的小气候有其自身的分布特征，温度特征主要表现在：投入运营的路域系统中，位于谷底的中央分隔带处的气温通常高于两侧边坡的气温，甚至高于能够代表当地自然状况的坡顶的空气温度．这种特点无论是在晴天、多云还是雨天，都表现得比较稳定［19－20］．②不同下垫面的温度数据分析表明，沥青路面的温度在不同测点都是最高的，路域系统中的植被表面温度最低，土面和石面介于二者之间，且草面温度变化和缓，温度日变化幅度较小．路面增温对动植物、民众影响概念性的表示如下式所示．（式略）式中，ETemp为增温生态服务功能影响，EhT为民众影响，EaT为动物增温影响，EpT植物增温影响。污染物公路路域范围内的主要污染物为粉尘、汽车尾气．其中粉尘、尾气是其特征污染物，其影响面也非常广．粉尘的来源非常复杂，根据有关统计资料，其中主要为：农田占19％，建筑粉尘23％，路面粉尘43％，风蚀引起的尘土5％，其他约为10％．粉尘不仅对沿线生物的生长发育产生不利影响，而且对司乘人员和沿线其他人员也会造成不利影响［21］．汽车尾气，其主要成分为：一氧化碳、二氧化碳、氮氧化合物、硫化物、碳氢化合物（HC）和颗粒污染物等．另一类污染物来源于汽车轮胎磨损，经过降雨冲刷轮胎残留物进入边缘效应带，对边缘效应带土壤和水质具有一定影响［22－23］．根据与路域生态系统相邻的不同生态系统，这些污染传播的范围也不同，如路域生态系统相邻森林生态系统和草原生态系统，粉尘和尾气在森林生态系统传播距离会远小于草原生态系统，同时也与不同区域的气候特点相关［24］．污染物边缘效应对公路沿线的动植物和民众具有一定影响，首先，对边缘效应带内植物来说，污染物中含有的N类营养物，进入效应带导致适应该变化的植物物种增长加快，CO2浓度增加提供植物光合作用来源，但酸性气体在降水过程中，产生酸性较强液体会对公路边缘效应带植物带来较严重的影响；对边缘效应带内动物来说，污染物导致生存环境发现变化，如较多文献分析高速公路非点源污染问题时，提到的水体水质变化致使鱼类生境受到影响；对边缘效应带内民众来说，污染物会导致饮用水质变化影响健康，扬尘和尾气致使空气质量和生活家居卫生受到影响．运营污染对动植物、民众影响概念性的表示如下式所示．（式略）式中，Epollution为运营污染生态服务功能影响，EhP为民众影响，EaP为动物污染影响，EpP植物污染影响．噪声对于公路路域生态系统与其他生态系统来说，噪声是其交接边缘效应带最显著的影响输入之一．运营过程中，不同路段噪声的驱动力来源车流量，其影响条件还与路面、地形、车速和车距相关，理论度量采用《环境影响评价技术导则声环境》（HJ／T2．4－1995）中推荐的噪声预测模式进行预测．噪声对动物和人类有明显的影响，目前文献报道对鸟类研究比较常见，也有部分研究说明了公路噪声影响陆生动物迁徙的影响．国家就人类影响部分指定了相关的标准，对不同区域和时间规定了公路噪声的声级，以及强制性降噪措施和方法．运营噪声动植物、民众影响概念性的表示如下式所示．（式略）式中，EN为运营污染生态服务功能影响，EhN为民众影响，EaN为动物噪声影响，EpN植物噪声影响［25］．公路沿线影响带生态损益驱动过程如图3所示．综合以上分析，公路与沿线不同生态系统交接带存在不同宽度的边缘效应带，由于生态系统与公路路域生态系统的边缘效应带受外界环境影响程度不同，这些边缘效应带生态影响程度也不同．因此，这些边缘效应带的生态损益计算，可以根据不同影响的范围和程度进行分析，但目前生态学发展程度很难清晰的说明这些影响会带来多大的生态损益．本研究以逆向度量方法，消除环境层次的影响源，以此度量生态损益，该部分影响以生态补偿价值量法进行计算，用经济价值直接体现其影响程度．运营过程驱动路径运营过程是公路建设项目运营期的公路生态影响过程，其驱动力来源于线状构筑物形成及车流量，决定路段上小气候、重金属、空气污染、水土流失、噪声和廊道连通性等生态影响的程度，以车流量指标度量运营过程，是公路—社会经济复合生态系统运营期自然生态损益影响的主要驱动力．车流量同时作用于业主收入和政府经济收益，是公路—社会经济复合生态系统运营期社会经济影响的主要驱动力，最终作用于生态损益对象的受益受损者．
5生态损益驱动网络
综上所述，岩土过程最终影响对象是公路占地范围生态损益和业主经济损益，景观过程最终影响对象是公路沿线生态损益，运营过程最终影响对象是公路沿线生态损益、业主经济损益和政府经济损益，如图4所示．从时间和空间特征来看，在建设期，岩土过程驱动起主导作用，其主要驱动源是工程强度，包含开挖量、填方量和弃土量3个驱动度量参数，工程量作用在公路占地范围内生态系统损益和业主经济损益对象上，对这两个对象在建设期的损益起主导作用；景观过程根据岩土过程随时间推移开始运行，在建设期其生态损益由于时间较小，其驱动力不明显．在运营期，运营过程起主要作用，运营过程的驱动源是车流量，车流量对沿线影响带和行政单元范围内，生态服务功能、政府、业主和民众福祉均起主导驱动作用［26］，是运营过程中最显著的驱动要素；景观过程在运营期，其驱动要素包括曲度、里程和路基／桥涵／隧道比，影响整个运营期公路沿线边缘效益带的生态服务功能．
绿道的分类
FabosJG在主持建设新英格兰绿道网络的规划中，将绿道划分为3种类型：生态型绿道、游憩型绿道以及文化历史保护型绿道。LittleCE根据绿道的形成条件及其不同的功能将绿道分为以下5种基本类型：城市河边的绿道、以道路为特征的娱乐型绿道、重要的生态廊道绿道、风景或者历史线路绿道，综合的绿道系统或者网络。FábosJ提出绿道可分3类：一种是具有生态意义的走廊以及自然系统的绿道；一种是娱乐型绿道；还有一种是具有历史遗产以及文化价值的绿道。AhernJ认为，按照面积尺度的大小划分，绿道可分为市区级(1-100km2)、市域级(100-10000km2)、省级(10000-100000km2)、区域级(>100000km2)4种类型；而绿道按照功能作用又分为生物多样性绿道、休闲娱乐绿道、水资源保护绿道、历史文化资源保护绿道等4种类型。
俞孔坚教授系统地总结了中国绿道的规划发展以及演变历史。他提出中国按照绿道的形式与功能划分，存在着3种类型的绿道，一种是沿着河道或者水域边界分布的滨河绿道；一种是公园道路绿道或者具有交通功能的道路绿道；还有一种是沿着田园边界分布的田园绿道。这些分类有助于我们进一步了解绿道形成的不同形式，方便对其进行统一化的管理。而现实中各种类型的绿道常常交叉混合，怎样划分依赖于对它们特征的认可程度。
国内外绿道的研究和实践
19世纪60年代，美国就开始了一定规模的公园路以及公园系统的规划和实践；之后就倡导有机疏散以及区域的规划和实践；接着出现了生态规划理论；直到20世纪80年代，运用景观生态学的观点，进行了尺度较大的绿道系统规划；1990年，LittleCE在《GreenwayofAmerican》中对美国的绿道进行了归纳总结，介绍并分析了16个绿道的规划实例。之后景观设计师们对美国48个州范围内的绿道网络进行了综合的研究及规划。还有部分学者对不同类别的绿道网络运用景观生态学理论进行了分析和评价。绿道最早的建设实践也是在美国展开的，比如世界闻名的新英格兰绿道等等。
绿道在欧洲的发展史则不是一个连续的过程，它最早以林荫大道出现在法国，然后才是英国的绿带。由于受美国绿道思潮的影响，欧洲于20世纪90年代后进行了一系列的绿道研究和实践，绿道网建设现在正逐步向跨国合作发展。中国目前对绿道的理论研究还处于起步阶段，仅有少量的相关文献对此有论述。俞孔坚等对绿道和绿道的发展历史、设计原则、网络分类等方面进行了研究。王海珍等则运用斑块、廊道结构、网络结构的分析评价了绿道网络，蔡蝉静等探寻了城市绿道景观格局定量研究的方法。而在当前河流、道路、铁路等两侧绿化获得了一定成果的基础上，必然要求绿道建设向更深入的方向发展，这就要求对绿道有更深层次的研究。广东省率先提出实践科学发展观，建立资源节约型以及环境友好型社会的目标，广东省建设厅提出在区域绿地划定保护的基础上，率先在整个珠三角区域展开绿道的规划与建设工作。绿道的推广与实践代表了一种生态主义理念的回归，也代表了地方城市建设的一种新趋势。
绿道的生态设计方法探索
绿道作为兼顾生态保护与居民休闲使用的开敞空间，其设计方法是多种因素的叠加，除生态性以外，绿道的景观性、文化性、游憩性等不同因素也应在考虑范围内，其规划设计要因地制宜，体现各地方的特色，虽然由于场地及规划的侧重点不同，但整体的设计方法框架可总结如下：
1现状调查分析，确定区域内的资源要素
根据国内外绿道建设的理论和经验，得出主要影响绿道规划设计的资源要素包括区域内的自然生态要素、人文要素、现状道路布局等等。因此，对区域内水资源、自然资源、物种多样性等进行综合性评价是规划设计绿道的前提。分析和明确区域内山体、河流、田园和海岸的物种分布情况和生态作用，根据各自的特点确定敏感地带，确定绿道设置的主题内容以及绿道的选线，构成绿道框架系统，因为它们是独特景观、生物多样性的集中地带，也是人们休闲向往的地带。
2根据绿道的现状系统，确定绿道网选线布局
密度以及游憩项目开发程度根据建设地现状、用地性质和地区服务功能等需求，分析区域内绿道潜在性游憩价值以及已开发项目对区域内的生态影响。通过绿道网慢行密度控制确定合理的绿道容量，并用容量控制方法降低具有生态危害的游憩项目开发使用频率和活动范围，减少一些生态危害大的游憩活动，微调绿道走向，形成人为活动干扰的缓冲区。
3提高绿道的连接质量，加强绿道网与其他交通系统的接驳
依据区域内生态环境敏感性程度及自然生态类型、级别，确定绿道的连接线路。先连接景观质量较高的部分，特别是重要的栖息地斑块，观察栖息地节点图的节点，探索抗拒力最小的路线。充分考虑区域绿道与道路交通、轨道交通及静态交通的衔接，加强城市交通系统、慢行交通系统与城市绿道网的接驳，并建立一个完善、持续的机制来解决其相互之间的冲突。
4优选绿道网串联的节点和绿道的边界确定
对绿道网中的各节点进行重要性评价，挑出最具有开发价值的自然人文节点、城乡居民点以及城市公共空间，并尽可能串联更多有关自然及人文要素的节点，以充分展现该区域的自然生态景观和历史文化底蕴，提高绿道的开发效益和吸引力。绿道的控制边界的确定以各类生物生态习性及外界干扰的影响程度为依据，确保绿道生物走廊的最低宽度。
绿道的生态学意义
绿道建设是以绿为脉，以道为媒，串联各生态空间要素，完善城市自然生态系统的结构和功能，维护生态安全和格局，保护和挖掘城市特有历史文化资源，改善人居环境为目的。其生态学意义是多方面的，可以从不同角度，不同层次去分析和理解。
1从生态完整性分析
生态系统中的生物具有适应环境变化的能力。生物的适应性，即生物在一定环境下的演化过程中逐步发展起来的生物学特性，它是生物与环境互相作用的结果。生物的生产能力,能够修复受到干扰的生态系统，以维持生态系统的波动平衡。任何一个生态系统要保持健康、完整，必然要多要素相互作用，而不是简单的多个物种叠加。单个要素生态功能之和小于整体的生态功能，因为各个要素按照一定的规律组织起来就具备了综合性的功能，这是各个要素独立存在时所不具备的。绿道规划不是替代其他规划，而是其它非线状风景园林规划的重要补充，通过连接其他非线状重要风景园林系统，从而形成综合性的整体，以达到保护的目的，对保持生态系统的完整性具有重要意义。
2从生物多样性保护分析
生物多样性是维护生态系统稳定性的基础条件，也是区域生命支持生态系统的核心，还是支持区域稳定及其发展的物质基础。绿道在生物多样性的保护中具有重要作用，它可以提高斑块间物种的迁移率，使不同斑块中的同一物种个体之间的更方便，从而使小种群免于近亲繁殖而退化，保护了基因多样性。绿道通过促进斑块间各物种的扩散，提高了种群的增长以及斑块中某一种群灭绝后外来种群侵入的速度，从而对保护和提高物种的数量发挥积极作用。另外，由于绿道方便物种的迁移，某一景观或斑块中的干扰对物种的威胁就明显降低了。
根据岛的生物地理学平衡理论得出，岛的面积大小，影响着岛上的物种丰富度。乌利万(Vulli-van)和谢弗(Shaffer)一致认为，岛屿物种数量的2个最主要影响因素是面积与距离。保护区之间的距离决定了物种的侵入或引入，自然保护区在平衡时的物种丰富度则决定于迁移速率和灭绝速率。由于殖民化的物种源是迁移和灭绝速率的依赖，所以整体隔离非常危险。确保有一个足够大的生境用来保护内部殖民化的物种源是保护区内物种不灭绝的唯一办法。一般而言，斑块是非常重要的生境，绿道则是非常重要的迁移通道。因此，对于破碎化的生境来说，将各生境岛屿通过绿道连接在一起，特别是连接较大的自然斑块，可以减少甚至抵消因景观破碎化对生物多样性造成的影响，对于野生物种多样性的提高具有重要意义。
3从生态廊道内涵分析
生态廊道，即具有生物多样性的生物能流、物流的通道，是动物栖息或迁徙、植物基因流动的走廊，它是维护生物多样性的基本条件。而绿道是有不同宽度、保持区域生物多样性、并连成网络状的生态走廊系统，绿道使孤立的生境斑块连接成为一个整体，促进了生境的连接性。
1．1院感管理方法（1）结合院感安全生产的要求，不断细化院感质量管理措施，减少职业暴露。根据医院“安全生产”和“质量管理”的要求，不断完善医院感染的质量控制与考评制度，细化医院感染质量综合目标考核标准，根据综合目标进行督查反馈，全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，认真排查安全隐患，为保证院感安全，切实抓好院感重点部门、重点部位、重点环节的管理，特别是手术室、消毒供应室、口腔科、胃镜室、检验科等重点部门的医院感染管理工作，减少职业暴露。同时，制定重点部位、重点环节的防治院内感染措施，院感科常规进行督查和指导，防止院感在院内暴发。（2）根据传染病的管理要求，不断加强传染病的院感防控。不断加强传染病的院感防控，在手足口病、H7N9禽流感流行期间，进一步加强预检分诊台、儿科门诊、内科门诊、发热门（急）诊等重点场所的管理，认真贯彻落实手足口病、甲型H1N1流感医院感染控制要求，加大医院感染防控力度，规范工作程序，特别是对全院医务人员以及工勤人员，加强手足口病、甲型H1N1流感等传染病的防治和自身防护知识的培训，严格落实了院感防控和个人防护措施，防止发生院内交叉感染，积极配合有关部门，共同做好疫情防控工作。（3）不断加强环境卫生学、消毒灭菌及手卫生监测，发现问题及时整改。为规范全院各项消毒灭菌工作，预防院内感染，要不断加强院感采样监测，对全院各科室进行了消毒灭菌效果监测，同时加强对手术室、胃镜室、口腔科、供应室、妇产科等高危区的环境卫生学监测及医务人员手卫生的监测，发现问题及时整改并反馈。此外，对全院各临床科室、医技科室、门诊使用中的紫外线灯管强度进行了监测，发现不合格及时更换。（4）不断优化临床合理使用抗生素，加强对抗生素使用的管理。为加强抗菌药物临床使用的管理，制定抗菌药物临床应用分级、分线管理制度，各临床科室结合自身实际情况，制定具体落实措施。医院感染管理部门积极参与临床合理使用抗菌药物的管理，制定抗菌药物临床应用管理制度，加强抗菌药物应用的督查。（6）加强医疗废物管理，规范消毒药械及一次性无菌医疗用品使用。医院感染管理部门不断完善各项规章制度，明确各类人员职责，落实责任制，加强医疗废物管理并常规督察，发现问题及时整改并反馈。并对工勤人员进行培训，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理，严防因医疗废物管理不善引起感染暴发。常规督查及定期抽查，定期从临床各科室采样，到药械科索证，不断规范消毒药械及一次性无菌医疗用品的管理。（7）不断加强院感知识培训及考核，相关结果和其绩效挂钩。制订医院感染知识培训计划、实施方案和具体措施，对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识岗前培训，考核合格后方可上岗。通过培训，使广大医务人员充分认识到医院感染工作的重要性，掌握医院感染的基本知识和技能，促进医院感染的有效控制。针对全体工作人员定期开展医院感染知识培训，参加人员包括全院医务人员及工勤人员，重点做好院感基础知识、工勤人员的职业防护及消毒隔离知识、H7N9流感的院感控制及消毒隔离知识培训和医务人员手卫生规范培训，努力提高业务水平和自身素质，定期抽查考核，相关考核结果和其绩效挂钩。
1．2统计学方法采用SPSS13．0统计学软件对数据进行处理与分析，计量资料采用t检验，计数资料用χ2检验，P＜0．05认为差异有统计学意义。
2结果
2．1实施医院感染管理前后对待院感的态度情况比较实施医院感染管理工作后认为由于感染管理工作非常重要和不重要的人数和实施前相比有显著差异，且差异有统计学意义（P＜0．05），而认为重要的人数在实施管理前后差异无统计学意义（P＞0．05），见表1．
2．2实施医院感染管理前后院感得分情况比较实施医院感染管理后社区卫生服务中心工作人员在管理与监测、消毒灭菌、抗菌药物使用、医疗废物管理、隔离技术、手卫生、传染病院感防控、无菌物品管理和职业防护等方面的得分和实施前相比有显著差异，且差异有统计学意义（P＜0．05），见表2．
3讨论
1.1缺乏有效的管理
管理问题是制约CME发展的一大障碍。大多数CHS机构没能根据本社区的现状和人员培训的需求，制定符合CHS发展需要的、具有针对性的培训计划，并严格付诸实施。对于人员培训，缺乏有效的考核评价机制，即使制订了相应的制度也未能严格执行，使培训在某种程度上流于形式，未能真正起到培训的作用。作为全科医师继续教育较好的上海，针对该市卢湾区、静安区、闸北区、虹口区、青浦区、金山区共15所CHS中心的252名全科医师进行调查，发现16.3％的调查对象从未参与CME项目培训，44.4%的人员对现有的继续医学教育项目持“基本满意”态度，38.1%“不太满意”，13.5%“不满意”［10］。究其原因，缺乏有效的管理制度是重要的一方面，因此加强有效的管理，将CME的完成情况与人员职称聘任、人才的优先培养相挂钩，以及加强卫生行政部门缺乏有效的监督，每年上级部门对学分登记进行检查是非常重要的。
1.2培训形式及内容仍不满足需求
目前CHS机构主要培训方式有网络培训、进修学习、参加学术讲座、会议等，其中以理论培训为主，技能实践培训为辅，但这样的模式不能满足CHS人员的继续教育需求。目前“你讲我听”为特点的灌输式教学模式虽然能够在短期内增加知识，但是否能够真正地应用于社区服务人员的临床实践尚待商榷［11］。虽然网络培训省时省力，但普及率低。姚卫光等［12］对广东省CHS人员培训现状调查发现，CHS中心人员培训仍然采用传统的脱产（24.3%）、半脱产集中授课（47.6%）和自学为主（20.4%）的培训模式，课程仍主要为临床诊疗知识，缺乏对健康教育、医患沟通技巧、社区健康管理、心理学、人文医学等方面课程的培训。因此进行继续教育需要CHS人员真正参与进来，调研他们感兴趣的培训内容，征集继续教育选题和形式，积极调动、全体参与对调动CHS人员参加CME的积极性非常重要。
1.3经费投入不足及资源分布不均
长期以来，由于经济发展不平衡，各地区CHS服务机构培训经费投入也不尽相同，总体上来说，经济发达地区相比于经济差的地区投入较大。卫生行政主管部门和CHS机构重视程度是影响CME经费投入的另一个重要因素，CME经费的投入不足，CHS机构人员很少能有机会参加针对性培训或参加高水平的继续教育学习班。资源分布不均主要表现在进修培训的医院、高校等主要集中在大城市，而且高级别的培训班也主要在大城市举办。
2对策
2.1加强宣传教育，转变观念
CME是医学教育的重要组成部分，是在校学习向终身学习发展的一种新的教育制度，是培养和造就掌握现代医学知识的专业技术人才的关键［13］。因此，卫生行政主管部门、CHS管理人员、CHS服务人员应从根本上认识到其重要性，转变“重治病、轻其他”、“医学教育只是复习和补课”等观念，应积极引进高学历人员、改善人员学历结构，同时，加强人才培养、转变观念、加强宣传教育。积极鼓励和支持CHS人员参加CME培训，营造良好的学习氛围，对认真完成CME的CHS人员，尤其是仔细完成学习笔记、认真总结经验，并积极与实践相结合的人员，设置专项奖励［14］，使CHS人员能从思想上高度重视、践行终身医学教育的理念，端正学习态度，积极参与各种形式的CME培训，并认真对待，而不能让培训流于形式。
2.2加强机构管理，提升管理水平
CHS机构要加强对管理人员管理知识的培训，以提高机构管理水平。应按照国家有关规定，实行继续教育学分登记制度，做好学分登记工作，并以此为依据，将机构每年的CME完成情况与政府对机构的投入相挂钩，实行奖惩相结合的机制，对于完成较好的社区增加投入，并给予适当奖励。而且还应将社区CME的完成情况作为CHS机构领导的重要考核指标，与CHS机构领导的待遇相挂钩。同时个人CME完成情况还应与绩效考核、职称晋升、聘任相挂钩，并将其作为人才培养的考核重要指标。此外，还需严格培训考核制度，保障CME的培训质量，采用笔试、操作、笔试与操作相结合，写心得体会等方式，促进人员掌握各项培训知识和技能，以达到继续教育培训目标［15］。
2.3加大CME经费投入，合理配置培训资源
CME经费来源单一也是造成参与积极性不高的原因之一。因此，经费的投入是CME顺利开展的重要保障。目前社区服务人员的教育培训费用主要由CHS机构负担，经费有限。因此，在加大经费投入的同时，我们还应合理地分配和运用经费，使有限的经费发挥最大的功效。各社区应针对具体的实际情况，制订符合CHS发展需求的年度培训计划，有目的、分批次、有针对性地选派人员参加各类学习。根据经费的多寡，安排相应形式的培训学习，如进修、网络培训等。
2.4拓宽CME渠道，丰富培训内容
随着社会的不断发展，人们不仅仅关注疾病的治疗工作，而是加大了对疾病的预防和防治等方面的关心。医学的宗旨是预防疾病，保障人们的健康，可大多数人却认为医学的最终目的就是治疗疾病，最终达到治愈的目的。总体来讲，这种说法是不科学的，对于某些慢性疾病，我们的目的不仅是治愈，更重要的是如何预防，可见，加强健康教育十分重要，临床医学不仅要关注治疗还要实行为病人讲解预防知识等相关服务措施。在公共卫生方面，由于其重视程度不够存在很多问题，例如教育不够导致公共卫生的人才较少，缺少了对公共卫生工作普及，同时医务人员的知识面过于狭窄，对临床医学的知识了解甚少，不能有效的将临床医学和公共卫生相结合。
2社区公共卫生与临床医学整合的必要性
在我国公共卫生方面主要是通过预防为主，同时加强预防和治疗的方法落实工作，所有的工作人员也都在实行。对于整个卫生事业来讲，临床医学和公共卫生是一体的，单纯认为预防是公共卫生的范畴，治疗是临床医学的范畴，这样的思想是不正确的。为了加强人民的保健措施，我们要将公共卫生的知识融入临床医学，使资源可以得到充分的利用。近几年来，公共卫生事业不断发展，其主要内容主要是预防、保健、基本医疗等，以上服务和人们的日常生活息息相关，真正的为患者解决了许多难题，可见在公共卫生中加入基本的医疗方面知识，能有效的改善人们的生活质量。在临床医学中加入少量的预防知识也能减少某些疾病的发生率，由此可见，将社区公共卫生和临床医学进行整合具有重要的作用和意义。
3讨论
3.1增强社区公共卫生与临床医学整合的作用
公共卫生与临床医学整合的相关机构就是社区卫生服务机构，因此，社区卫生服务成立我们关注的焦点之一。为了使社区公共卫生和临床医学整合的作用发挥到最大功能，我们要加强对社区卫生服务的措施，可以在医院、社区等各个地方加强人们对公共卫生学和临床医学知识的学习。对于慢性疾病的管理等，我们要在社区内加强各种慢性疾病知识的学习和教育宣传，使更多的人们了解并知道如何做好预防。让人们意识到医疗也是公共卫生体系的一部分。
3.2加强全方面人才的培养
一直以来，公共卫生与临床医学的教育存在分离现象，所以很多人的知识具有局限性，不能满足现状，为了将公共卫生与临床医学更好的结合，可以加强全方面人才的培养，充分开拓医务人员的眼界，增加对公共卫生相关知识的教育和培训，让医务人员在疾病的预防、保健、基本医疗等多方面提高自己，培养出具有综合性的医疗服务现代人才。
3.3加强卫生应急能力，构建综合性卫生体系
对于突发的公共卫生事件要求各部门同时发挥作用，医疗机构作为核心机构，是控制突发事件防控的关键。为了实现综合性卫生体系的构建，我们进行信息收集、应急指挥中心、综合处理站以及现场处理等公共卫生应急平台，所有部门均可从此平台获知最新消息，实现信息共享，避免了信息的浪费。
3.4加强社区的管理，预防慢性疾病的发生
很多慢性疾病我们不能一下根治，只能暂时的缓解症状，为了减少慢性疾病的发生，我们加强了公共卫生和临床医学的整合，实施社区综合性管理。针对不同的人群进行针对性的干预管理，定期为社区老年人进行血压和血糖的测定，开展老年人俱乐部，加强老年人的锻炼，增强其免疫力。定期开展讲座，为老年人讲解某些慢性病的相关知识和预防方法。
4小结
