时间：2023-03-08 15:32:44
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为贯彻落实省民生工作领导小组《关于检视整改民生工作和民生工程突出问题实施方案》（民生办〔20xx〕xx号）文件精神，根据市民生办工作安排，我局以“为民服务解难题”为目标，进一步检视整改医疗保障领域民生工程工作存在的突出问题，着力解决群众看病难、看病贵问题，现将我区工作情况报告如下：
一、主要工作措施
（一）坚持问题导向，建立整改台账。我局高度重视，立即启动医疗保障领域民生检视整改工作；建立台账，认真梳理城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、城乡医疗救助等民生工程存在的突出问题，对照反馈清单健全清晰完整的整改台账。
（二）坚持强化责任，及时整改落实。对梳理检视的问题，认真反思，深挖根源，找准症结，研究对策，立行立改。对当下能够改进的，明确时限和要求，按期完成纠偏整改和对账销号；对需要长期坚持的，紧盯不放，明确目标，坚持长效整改，坚决做到问题不解决不松劲、解决不彻底不放手、群众不认可不罢休，确保检视整改各项任务落到实处。
（三）坚持精准精细，提升民生效益。认真履行主体责任，主动认账担责，全面抓好抓实抓细任务落实，力戒形式主义、官僚主义，对整改工作进行精细管理，解决一个、销号一个，在对账销号抓整改上做彻底，不断推动医疗保障领域民生工作、民生工程高质量实施，切实增强人民群众满意度和获得感。
二、问题整改落实情况
（一）组织实施。
1、城乡居民大病保险部分统筹地区2019年城乡居民医保大病保险经办招标进展缓慢的问题。积极配合市局对已招标选定2019年城乡居民大病保险承办商保机构进行宣传，提高群众的知晓率。
2、医疗救助申报材料较多，个别群众在办理医疗救助的过程中，有多次到社居委补交材料的现象，部分群众对申请材料不熟悉的问题。精简申报材料，提高经办人员的业务能力，凡是能在系统查询到的信息不再需要另行提供，如身份证复印件、住院记录、基本医疗保险报补单等。同时，加大政策宣传，积极协调市级医院开展一站式医疗救助。
3、医疗救助五保、低保等人群属性标识不清楚。及时配合市局将民政部门识别的“五保”“低保”数据导入医保信息系统，并动态调整维护。实现“五保”“低保”人群在医保信息系统准确标识。
4、少数地区存在符合条件的贫困人口慢性病患者未办理慢性病证现象。加大慢性病政策宣传，积极配合市局做好慢性病鉴定工作，坚持标准，规范管理，经鉴定符合条件的，及时发放慢性病证（卡）或标识慢性病身份；经鉴定不符合条件的，做好政策解释，书面告知，并登记在案。
（二）资金使用。
1、部分统筹地区医保基金收支平衡压力较大。积极配合市局加强对全市医保基金的运行分析研判，强化基金监管，科学制定基本医疗、大病保险、医疗救助三重保障制度体系。
2、医疗救助财政补助资金未能及时到位，目前各县、区医疗救助资金还存在一定缺口。我区2019年目标任务为2500人，截止目前全区实际救助2701人，其中：参保救助2324人，直接医疗救助377人，资助资金累计支出136.2万元。完成全年目标任务的108%，做到了应助尽助，应救尽救。
3、城乡居民医保资金发放不及时。积极配合市局实现30个工作日报结手工报补。
（三）基础管理。
1、城乡居民医保未实现慢性病门诊就医省内异地联网结算。积极配合市局在原省异地就医信息系统的基础上，开发增加门诊费用直接结算功能。完成异地就医定点医院HIS系统改造,开展异地就医门诊慢性病和特殊病的联调测试工作。实现居民医保慢性病门诊就医异地联网结算。
2、城乡居民医保少数参保人员信息不完整,身份证号码、姓名缺失或不正确，个别人员联系信息不准确。提高经办人员的业务能力，参保人员信息准确率达95%以上。
3、医疗救助存在协议医疗机构录入“一站式”医疗救助病种信息错误等情况。加强与医院沟通、严格审核，避免该类事件的发生。
4、医疗救助工作因机构改革职能转化，业务交接上手较慢。社区工作人员在办理手工救助时，对政策文件内容了解不透彻有审核金额错误的地方。加强社区工作人员对政策、文件的学习，规范业务流程。加强人员培训，做好制度完善和监管工作，加强舆论引导，做好政策宣传工作。通过培训及文件学习，该类问题得到有效控制。
（四）宣传引导。
1、城乡居民基本医保政策群众知晓率不高，部分群众不了解报销政策。宣传门诊住院待遇、转诊转院、意外伤害就医和特慢性病申报程序和材料、就医及支付范围、待遇标准等政策，引导参保群众按照政策办理手续享受待遇。
2、部分患者对大病保险政策不了解。向大病保险待遇享受人群加强政策宣传，同时联合承办大病保险的商保公司投放政策宣传海报，进一步提高群众对大病保险政策的知晓率。
三、下一步工作
二、本办法所指的特殊慢性病，是指由县新型农村合作医疗管理中心确定的，患有严重影响生活质量，花费较多，需长期在门诊治疗的一些慢性疾病，其范围包括：
(1)恶性肿瘤放化疗
(2)白血病
(3)再生障碍性贫血
(4)脑血管病后遗症（有严重功能障碍）
(5)终末期肾病
(6)慢性心功能衰竭
(7)器管移植手术后使用抗免疫调节剂
(8)高血压III期
(9)糖尿病(合并严重并发症)
(10)慢性中及重度病毒性肝炎
(11)精神病
(12)类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍）
三、患有上述规定的特殊慢性病的参合农民申请报销医药费用，需向县新型农村合作医疗管理中心提交下列材料：
（一）新型农村合作医疗特殊慢性病鉴定小组鉴定结论证明材料；
（二）合作医疗证；
（三）本人身份证；
四、特殊慢性病鉴定证明材料，必须由鉴定小组成员两人以上对患者进医学鉴定后并签字，并经组长审核签字后方可有效。
五、合作医疗管理中心对其申报材料进行审核，符合条件的核发《特殊慢性病专用证》，实行年度审核制（自办证之日起至当年12月底），使用期满后于下一年度一月底前到县农村合作医疗管理中心办理年审。
六、患特殊慢性病的参合农民，就医时必须持县合作医疗管理核发的《特殊慢性病专用证》到县域内县、乡级定点医疗机构或市级以上政府举办的非盈利性医疗机构就诊。
七、医疗机构应当坚持因病施治，合理诊疗，合理用药，诊治及处方用药应当在《特殊慢性病专用证》上详细记载。与认定病种无关的药品或不予报销的药品要另开处方。每次携药量一般不得超过一个月。
八、符合规定的患有特殊慢性病的参合农民，自发证之日起所发生的慢病门诊医疗费用，县内的由定点医疗机构审核报销，县外的先由个人垫付，然后到新农合管理中心进行审核报销。特殊慢性病患者审核报销时须持《特殊慢性病专用证》、《合作医疗证》、《门诊病历本》、定点医疗机构出具的发票及处方。新农合管理中心审核处按规定进行核算补偿，并在《合作医疗证书》中摘录《特殊慢性病专用证》所报费用及补偿时间。
九、特殊慢性病门诊费用按年度计算，符合基本用药目录和诊疗规定的医疗费用（与鉴定病种相符，且未超过带药量的药费，治疗费及一般检查费附化验单）按照规定给予补偿，化验检查费用必须有治疗才能补偿，单纯的化验检查费用不予补偿。
十、有下列情形不予补偿：
1、未办理《特殊慢性病专用证》的患者；
2、使用国家规定药品目录以外的药品、与核定的病种无关的药品以及特殊检查的医药费用；
3、同一疾病上次药量未用完之前，重复开药所发生的费用；
第一条根据省卫生厅、财政厅《关于印发省年新型农村合作医疗筹资补偿方案基本框架的通知》文件精神，结合我区实际，制定本方案。
第二条新型农村合作医疗（以下简称新农合），是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府等多方筹资，以大病统筹为主，兼顾门诊统筹，通过互助共济，逐步实现农民“病有所医”的医疗保障制度。
第三条新农合实行“全区统筹，区镇（园区）共管”，纳入区、镇（园区）和有关部门的目标管理。
第四条凡自愿遵守新农合有关规章制度，按时足额缴纳新农合经费，户口在行政村、村改居、转成村的农民（含外出打工、经商、上学或因其他原因长期居住外地的人员。已享有职工医疗保险、城镇合作医疗的人员除外），均可以户为单位参加新农合。敬老院供养人员在院驻地村参合，不必到户口所在地参合。每缴一次费用，则界定为参加一年，中途不予办理加入或退出手续。
第二章参合者的权利和义务
第五条参合者享有下列权利：
（一）享受基本医疗、预防、保健等服务；
（二）按有关规定得到新农合医药费用补偿；
（三）监督新农合基金的使用；
（四）对新农合工作提出建议、意见和批评；
（五）对违反新农合有关规定的行为进行举报或投诉。
第六条参合者须履行下列义务：
（一）按规定缴纳新农合经费；
（二）自觉遵守新农合的有关规定。
第三章基金的筹集、管理与使用
第七条新农合实行个人缴费和政府财政资助相结合的筹资机制。年度每参合农民筹资总额为290元，其中农民个人缴费50元。
第八条鼓励各社会团体和有条件的镇（园区）、村集体对新农合筹资支持。
第九条各镇（园区）要由主要领导负责此项工作，要组成专门工作班子抓好参合群众的资金收缴、统一上缴新农合基金专用帐户、信息录入和证件发放。
区财政补助资金，由区财政部门一次性拨付至新农合基金专户；上级财政的补助资金逐级拨付到位。
农村五保户、低保户的个人缴费部分由区民政部门全额缴纳。
第十条新农合基金的管理和使用坚持公平、公开、公正、量入为出、收支平衡的原则，实行全区统筹统管，专款专用，任何单位或个人不得挤占、挪用。
第十一条区财政部门设立新农合基金专户，并负责基金的监管。区合管中心在国有商业性银行设立基金支出帐户，用于支付参合农民区外住院医疗费用及特殊大额门诊慢性病的补偿款。区内定点医疗机构为参合农民垫付的医疗费用，由合管中心审核后，报区财政部门予以拨付。
第十二条基金的管理和使用，要严格执行财务和会计管理有关法规制度。各镇（园区）向区财政局购买由财政部门监制的专用收据，以户为单位为缴费的参合者开具收据。
第十三条补偿基本模式为：住院统筹＋门诊统筹。
第十四条住院统筹基金用当年筹资总额扣除门诊统筹、一般诊疗费和风险金后的部分建立。
第十五条门诊统筹基金用于参合农村居民一般门诊和特殊病种大额门诊补偿。一般门诊统筹基金按每参合农村居民40元提取。
第十六条筹资水平提高后补充提取风险基金，使其规模达到统筹基金总额的10％
第十七条一般诊疗费用于实行门诊统筹和药品零差率销售的乡、村两级一般门诊补偿。一般诊疗费的提取标准为每参合农村居民每年16元。
第四章医疗费用补偿
第十八条参合者医疗费用补偿遵行“补大亦补小，以补大为主”、“住院为主，门诊为辅”的原则，实现风险共担、互助共济。
第十九条新农合住院统筹基金只限用于参合农民因自然疾病和无责任人的意外伤害所发生的住院费用以及参合孕产妇住院分娩的补偿。
（一）补偿范围：参合农民在定点医疗机构和转诊医疗机构门诊、住院发生的诊疗费用，依据《省医疗服务项目规范及服务价格（试行）》予以补偿。跨年度住院的参合农民医疗费用按实际出院日期年度补偿标准执行。
《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》和《省纳入基本药物管理的非基本药物目录》的药品，住院补偿比例提高5个百分点；中医药（包括：中成药、中药饮片、中医诊疗项目、列入新农合报销目录的中药制剂），住院补偿比例提高5个百分点。
（二）不予补偿范围：按照《省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定（试行）》执行。
第二十条参合者在补偿范围之内的医疗费用，按照下列标准给予补偿：
（一）门诊病人补偿方法。门诊补偿仅限在镇、村两级定点医疗机构。门诊补偿不设起付线，补偿比例镇级为40%，村级为45%。每参合农村居民年门诊统筹补偿封顶线为60元，镇级次均费用控制在50元以内，村级次均费用控制在为30元以内。各镇、村级补偿实行月封顶办法管理。各乡镇、村当年的门诊统筹基金总量确定后，包干使用，超支不补，年度结余入大病统筹基金账户。每名参合患者一天只能报销一次，家庭内不可调剂使用。参合农民原家庭帐户结余基金必须在年底前使用完毕，可以由家庭成员共同使用，冲抵门诊个人自付费用部分。年底前未使用完的列入全区门诊统筹基金。
（二）住院统筹补偿。
1、封顶线每人每年7万元，封顶线全年累计计算，包括住院补偿、正常产住院分娩补助、一般门诊统筹补偿、特殊病种大额门诊补偿和大病二次补偿等。
2、同一参合农村居民同年度同级定点医疗机构再次住院治疗的应再次扣除起付线；终末期肾病、恶性肿瘤需多次住院连续治疗的，同年度中从第2次住院起不再扣除起付线。
3、参合农村居民因同一种疾病，从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的（3日内），在计算下级医疗机构住院补偿费用时，不再扣除下级医疗机构住院起付线。从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的（3日内），在计算补偿费用时，将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线费用中扣除。同级医疗机构连续转院住院治疗的（3日内），只扣除第一次起付线费用。
4、参合农村居民可以自主选择统筹地区内新农合定点医疗机构就诊。因病情需要转诊的，定点医疗机构应当及时办理转诊手续，并由病人或其家属到合管中心审批备案。因病情急、危、重等特殊原因，不能及时办理转诊备案手续的，患者或其家属应当及时电话报告合管中心，并在规定时限内住院期间补办相关手续。
5、参加人在异地居住的，在合管中心办理异地医疗登记备案后，在异地约定的新农合定点医疗机构就诊发生的医疗费用按规定补偿。
6、新生儿出生时不在缴费时限内，随其参合父母享受新农合待遇，发生的补偿费用与其父母其中1人合并计算，直至一人最高封顶线。新生儿免缴当年参合费用，不统计为当年参合人数，各级财政不追加补助资金。
7、有以下情形之一的，新农合以参合农村居民实际支付部分为基数，按照补偿方案给予补偿：
（1）接受的医疗服务有专项资金补助的。
（2）接受的医疗服务有医疗机构减免费用的。
8、对于无责任人的意外伤害（生产、生活中造成的意外伤害，如劳动中意外损伤，机械、工具等意外伤害，意外跌落摔伤，农药、鼠药、一氧化碳、误服药物意外中毒，意外烧烫伤等），可报住院费用扣除起付线后，按30%的比例给予补偿，封顶为1万元。对下列有责任人的意外伤害，新农合基金不予补偿。
（1）因汽车、摩托车等机动车辆发生的有他方责任的伤害；
（2）在工厂、工地等做工期间，因机器、机械、工具等造成的伤害以及不慎跌落、摔伤；
（3）为他人或他方务工、建筑等作业期间造成的伤害；
（4）因酗酒、打架、斗殴、自杀、自伤、自残、吸毒等原因造成的伤害；
（5）因医疗事故造成的伤害。
因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者需提供区级或区以上政府相关部门出具的情节证据。
9、正常产住院分娩补助，正常产住院分娩在国家住院分娩补助项目补偿的基础上，新农合再按每例200元的标准给予补助。
10、重大疾病医疗救治
对儿童先天性心脏病、白血病，妇女宫颈癌、乳腺癌，重性精神病，终末期肾病肾透析医疗救治按省卫生厅下发的实施方案执行。
（三）特殊慢性病大额门诊补偿。
1、特殊慢性病是指经过相当一段时间住院治疗、不能使病情完全恢复，只是症状和实验室检查结果的改善，需规范连续门诊治疗的疾病。区卫生局具体负责特殊慢性病的鉴定组织工作，合管中心具体负责特殊慢性病诊疗监督管理及补偿审批工作。
2、特殊慢性病大额门诊补偿范围。根据流行病学统计和我区新农合统筹基金情况，纳入新农合特殊慢性病大额门诊补偿的慢性病病种暂定以下十五种：1高血压Ⅲ级高危及以上，2各种心脏病合并慢性心功能衰竭，3脑血管病后遗症（有严重功能障碍），4慢性中、重度病毒性肝炎（肝功能失代偿），肝硬化，5慢性肾炎，终末期肾病，6糖尿病（合并严重并发症），7恶性肿瘤放化疗，8癫痫，9再生障碍性贫血，10血友病，11类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍），12系统性红斑狼疮，13精神病，14活动性结核病，15器官移植后使用抗排斥免疫调节剂等。
终末期肾病、恶性肿瘤放化疗、白血病、血友病、精神病等特殊病种，比照住院病人补偿办法予以补偿。
3、申报及审批程序。
（1）申报条件。参合农民患上述十五种慢性病病种中的一种或多种疾病，病程较长，需长期服药且无需住院的，可办理特殊慢性病门诊治疗。申报慢性病患者应具有一年以上病史和相关资料，相关资料包括一年前二级及其以上医疗机构住院病历或一年前二级及其以上医疗机构门诊专项检查报告单。终末期肾病、恶性肿瘤放化疗、白血病、血友病、精神病等特殊病种，一经二级及其以上医疗机构确诊即可申报。
（2）申报程序。申报特殊慢性病门诊治疗的参合农民凭《合作医疗证》、身份证、户口本、申报特殊慢性病相关资料到区合管中心进行申报，由合管中心对申报材料进行初审并为符合条件的申请人发放《新型农村合作医疗特殊慢性病申请表》。申请人填写后报合管中心。
（3）审批程序。特殊慢性病的审批实行专家集体审批制度，并将审批结果予以公示，接受社会监督。区卫生局负责制定新农合门诊特殊慢性病界定标准，并组织成立5名以上具有主治医师以上专业技术资格医生参加的特殊慢性病鉴定专家组。专家组按照界定标准对申报特殊慢性病患者病情进行鉴定。由合管中心审批发放《新型农村合作医疗门诊特殊慢性病医疗证》（以下简称《慢性病医疗证》），有效期一年。月份集中申报、审批一次，取得《慢性病医疗证》后可享受本年度内该病种特殊慢性病治疗补偿待遇，期满需要继续享受该待遇的，应到合管中心进行年检，否则自行作废。
4、就诊及补偿程序。特殊慢性病患者持《合作医疗证》、《慢性病医疗证》到镇级以上定点医疗机构门诊就诊，个人先行垫付医药费用。特殊慢性病患者每季度补偿一次，由患者本人或家属持《合作医疗证》、《慢性病医疗证》、户口本、身份证及合法有效票据（诊断证明书、门诊病历记录、门诊费用清单和门诊费用收据）到区合管中心按照规定补偿。
对特殊慢性病患者医疗费用补偿实行总额控制。在门诊发生的可补偿费用按《省新型农村合作医疗基本药物目录》和《省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定（试行）》执行，超过补偿封顶线的医药费用由患者自负。参合特殊慢性病患者的诊疗与《慢性病医疗证》上登记的慢性病无关的，不列入补偿范围。
每次处方用药量控制在三周内为宜，下一次处方用药在上一次药物用完后方可开具。
第二十一条参合者按照下列程序办理补偿手续：
（一）门诊补偿实行就诊直报。即参加新农合的农民，持合作医疗证、有效身份证件（身份证、户口本等）在定点医疗机构就诊，由定点医疗机构直接补偿，参合农民在补偿登记表上签字。
（二）在实行出院即报的定点医疗机构住院。参合农民持合作医疗证，有效身份证件（身份证、户口本等）到定点医疗机构进行住院登记，在市级定点医疗机构住院时需凭诊断证明书到区合管中心办理转诊备案手续，出院时凭合作医疗证、有效身份证件（身份证、户口本等）及由医院提供的全省统一住院结算收据（原件、复印件）、病历首页复印件、诊断证明（原件、复印件），住院费用汇总清单等住院相关资料到医院新农合窗口办理补偿，由定点医疗机构先行垫付补偿费用。
坚持“出院即报”，因特殊原因不能当日补偿的，最长不超过出院日7天。定点医疗机构要将此政策在患者住院登记、出院结账时向参合患者及家属提前告知。
（三）参合农民需转诊到区级以上医疗机构进行住院治疗的，需凭区级以上医疗机构诊断证明到区合管中心办理转诊备案手续，在外省市暂住的需提供当地社区开具的证明或暂住证。急、重症患者先行到区级以上医疗机构住院治疗的，在出院前持诊断证明到区合管中心补办转诊备案手续，出院后一个月内参合农民需凭合作医疗证、有效身份证件（身份证、户口本等）及由医院提供的全省统一住院结算收据（原件、复印件）、病历复印件、诊断证明（原件、复印件）、住院费用汇总清单、转诊证明等住院相关资料，到区合管中心办理补偿手续，经审批后到指定银行领取补偿款。
（四）申请意外伤害住院补偿者在提供疾病住院所需材料的基础上，到区合管中心领取《新型农村合作医疗意外伤害病人补偿审批表》，填写完毕经村级、镇级确认（签字盖章）无责任人意外伤害后，返回区合管中心。意外伤害参合农民的医疗费用不实行出院即报。拨付意外伤害住院补偿款之前，将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、参合证号、受伤时间和地点及详细原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿额等情况公示15天，接受举报。公示结束后，无上访举报，符合补偿条件，区合管中心批准后发放补偿款。
（五）参合农民同时参加商业保险的，可持保险公司出具的相关证明到合管中心办理补偿手续，或由合管中心出具的相关证明到保险公司办理补偿手续。
（六）区合管中心对区内定点医疗机构的住院和门诊补偿，实行年度补偿金总额控制和次均住院费用最高限额，超总额或超限额补偿患者部分由该医疗机构承担。
各定点医疗机构垫付的门诊及住院补偿金于每月汇总后上报区合管中心予以审核拨付。
第五章监督与奖惩
第二十二条监督委员会每半年对基金的管理和使用情况进行一次检查、监督。管理委员会要定期向区人大和监督委员会汇报工作，向区政协通报工作情况，主动接受监督。定期进行专项审计并公开审计结果。
第二十三条要尊重参合人员的参与、知情和监督的权利。合管中心要定期向管理委员会汇报新农合运行情况。实行区、镇（园区）、村三级每月公示制度，采取张榜公布等形式，向社会公布新农合基金的具体收支和使用情况，接受参合者的民主监督。
第二十四条要严明奖惩制度。对在新农合工作中做出显著成绩的单位和个人，由区政府给予表彰和奖励；对违规违纪的，要根据有关规定严肃处理。
第六章新农合服务机构
第二十五条区合管中心择优选择定点医疗机构，并与之签订有关协议，对其进行业务指导和监督。定点医疗机构要认真履行协议义务，遵守新农合有关制度规定，完善并落实各种诊疗规范和管理制度，严格掌握诊治原则，坚持合理检查、合理用药，因病施治，严禁违规开方、用药、收费、检查。合作医疗药品、诊疗项目收费标准要向参合者公示，自觉接受群众监督。
第二十六条新农合统一使用专用处方、票据、表册。定点医疗机构要认真做好登记、统计、汇总报表工作，及时整理、妥善保存相关资料，做好信息反馈。
第七章附则
关键词：社会保险 异地就医 直接结算
一、异地就医的基本概念
异地就医是指参保人员在参保统筹地区（参保地）以外的其他统筹地区（就医地）定点医疗机构就医行为。
二、产生异地就医的原因
我国已进入老龄化社会。老人因投靠子女、旅游、探亲等原因扩大了流动的空间。特别是在新疆地区，解放初期全国各地青年支援新疆建设，到现在他们都步入老年，其中一部分人员退休后回到原籍定居，也增加了异地就医的病员数量。其二，我国城镇化进程不断加快，流动人口加大，异地工作人员增多，也是产生异地就医的重要原因之一。其三，卫生资源配置不平衡，也会产生异地转诊就医的问题。
三、报销必备条件
下列参保人员发生需要由基本医疗保险统筹基金等支付费用的异地就医，应当向参保地社会保险经办机构申请办理异地就医手续。一是长期异地参保人员，包括异地安置退休人员、长期异地生活、工作、学习的参保人员；二是需要异地转诊的参保人员；三是异地急诊抢救或急诊住院治疗的参保人员；四是其他符合参保地规定的异地就医参保人员。
四、选择定点医院
长期异地参保人员，需要按参保地规定办理长期异地就医登记，并在就医地选定选择5家不同等级的定点医疗机构就医。
五、报销申报材料
第一，住院需提供：《医疗费用申报单位确认表》、发票（有财政监制章）、费用明细汇总单（每页上加盖医院医保办或医务处公章）、出院证、医院级别证明、完整的住院病历复印件（包括病案首页、出院记录、入院记录、长期医嘱、临时医嘱、检查化验报告单）、医保号并填写参保人员申报零星医药费用登记单。
第二，门诊特殊慢性病需提供：《医疗费用申报单位确认表》、发票、处方（单病单处方，处方上每种药品标明单价，检查化验项目需附报告单）、医保号并填写参保人员申报零星医药费用登记单。
第三，异地安置人员除上述材料外还需提供《新疆维吾尔自治区区级单位基本医疗保险异地就医人员登记表》复印件。
第四，转诊转院人员除上述材料外还需提供自治区社会保险管理局医保中心转诊转院登记备案证。
六、医保审核
医保中心接收报销资料后，按照三个目录（药品目录、诊疗目录、医疗服务设施项目目录）由专人进行审核。审核过程十分复杂，要根据医院的等级计算出起付线、先行自付、统筹段自付、全额自付、大额段自付、床位费、统筹基金支付、大额补助支付、公务员补助支付、参保个人支付等费用。
七、财务结算
医保审核后内部移交到财务部门进行支付，并通过银行将报销基金（由医疗保险基金支付的部分）转入到参保人员单位账户内，基金到账后再由单位打入参保人员银行卡内，一个完整报销程序才算完成。
八、存在的问题和缺陷分析
1.异地就医只能回原参保地报销，医疗费用先由个人全额垫付，参保人员负担过重、报销所需要的资料繁琐、报销周期长、经济压力大
例如我单位有一名退休职工在南京市长期居住办理了异地安置，今年5月6日至11日因病在南京市住院治疗，住院费用10784元，全部先由本人垫付，垫付的住院费用就相当于他本人三个月的退休工资。6月7日将住院资料从南京市寄到单位，因缺少病历又通知本人到医院复印，6月底将病历复印件邮寄来单位，因医保中心每月23号以后不再收资料，只有等到7月初报到医保中心审核， 8月15日从医保中心结算回来，9月初报销基金8620元才从医保中心账户打入到单位账户，再由单位财务人员打入本人银行卡内，从住院垫付到药费报销整个周期大约4个月时间。另外还有在南京市属于三个目录内的，在参保地就不一定属于三个目录内，这次住院不在目录内的全自费费用就达到1310多元，再加之起付线、统筹段内自付等由个人承担的费用总计2164元，本单位还有公务员补助，如没有公务员补助，个人承担的更多，负担更重。
还有我单位在珠海市安置退休人员反映，我区实行的单病种单处方在珠海市看门诊慢性病太麻烦，他有三种慢性病，当地医院各病种都是分科的，他每次开药在一个医生那里开三种慢性病药，医生都会拒绝，他就每次挂三个号，一个普通号挂号费就是7元，三个号21元，无形中就加重了经济负担，每次报药费还要填写确认表，都要在当地医院的医保办公室盖章，对老年人来说，特别麻烦和辛苦。
本单位还有在天津、珠海、杭州、新疆伊犁等地异地居住的退休人员，占退休人数的10%左右，他们都有二三种以上的慢性病，平时门诊慢性病报销周期也都在2个月以上，对他们个人来讲异地看病难、看病贵、报销周期长、手续繁琐、个人垫付资金大、负担重等是个现实问题，他们都盼望着国家能早点实现全国医保一卡通。
2.对医疗保险制度严肃性的影响和制度监管漏洞
第一，全国各地基本医疗保险实行的是属地化管理，统筹层次低、就医政策不统一、报销比例不一样、三个目录也不同，所以审核难度大、速度慢，工作人员劳动强度大。第二，参保人员到异地就医，容易遭到异地医院过度医疗，无法进行监管。第三，参保人员在异地就医的情况无法进行有效身份核实，可能会出现冒名顶替、弄虚作假、骗保等现象发生，因此将造成医保基金的大量流失。
九、制度建设建议
第一，国家应当投资构建更大的医疗保险管理计算机网络平台，开发和安装为各统筹地区参保人员异地就医及结算医疗费用的应用软件。
第二，统一各统筹地区医疗机构的结算办法，尽快建立全国医疗统筹机制，实行全国参保人员就医“一卡通”。
第三，各地医保部门异地就医结算手续应该统一，医疗机构提供的医疗费用结算清单和发票格式也应该统一，以促进异地就医结算程序的标准化，使异地就医结算顺畅运转。
第四，各医疗服务机构和医疗保险之间的信息传递需要全国通行，以记录和处理参保人的基本信息、缴费记录、医疗情况以及费用等内容，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。
十、展望未来
目前，新疆各地州（市）持新的社会保障卡（一卡通）的参保人员，到乌鲁木齐市看病（相互之间实行双向异地就医），就可以刷卡报销（即时结算）了，并且全区已印制了全国通用的社会保障卡（一卡通），各地社保经办机构正在加紧进行参保人员社会保障卡的印制发放工作，为实现全区乃至全国医疗保险社会统筹打好基础工作。按照自治区工作目标，2012年重点实现其他地（州、市）职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险参保人员在乌鲁木齐异地住院以及全区范围内异地普通门诊、异地药店购药的即时结算。2013年实现全区范围内相互之间异地就医即时结算。
一、自查的主要情况
1、 健康档案资料、台账不够完善
各村卫生室均建立了贫困人口健康脱贫管理台账，台账内
容完整、清楚。三合村、杨祠村、汪郢村等村卫生室未建立健康脱贫档案资料，相关资料比较零散。
2、健康脱贫档案袋资料不够完善
《贫困人口医疗服务证》均发放到位，有少数贫困人口使用《贫困人口医疗服务证》后未及时放回到健康脱贫宣传袋内，贫困户家庭医生签约协议，已经全部换成贫困人口专用合同，但路集村、三合村家庭医生签约协议书未发放农户、签字；贫困户健贫困资料目录和实际资料不符，目录上标注有慢性病卡，但实际查验资料，发现没有。义和村、马皇村部分签约手册正在签约服务执行中，没有放到资料袋中。路集村、杨祠村、三合村部分家庭医生签约服务没有执行。
3、政策宣传工作不够扎实
杨祠村、三合村、汪郢村等村卫生室健康脱贫宣传栏内容已损坏，没有更新。部分贫困户家中健康脱贫宣传画已撕毁，相关政策法规宣传不到位、不全面，如塘西村贫困户杨义芹、许修芝对“351、180”政策了解不透彻，对适合自己的帮扶政策也不够了解，对看病医药费如何报销的流程不熟悉。
4、贫困人口家庭医生签约服务执行进度相对较缓
家庭医生签约服务履约率没有达到100%（主要是有的贫困人口长期不在家、外出打工等原因，导致家庭医生履约服务质量不高，没有完全服务到位，《家庭医生签约服务手册》记录不完整等问题。有的贫困户《家庭医生签约服务手册》不在本人手上，经询问了解到，说是村卫办公室留下统一保管，便于以后服务。
二、自查整改计划
1、查漏补缺，完善软件资料
A、落实档案痕迹管理，按照精准扶贫目录清单完善软件内容，保留扶贫工作痕迹资料。
B、督促各村卫生室要为本区域内贫困户建立一套完整的管理档案，并单独存放，单独管理。充分运用一体机，加快对贫困户家庭医生履约服务，村卫生室务必要留下服务痕迹，按照签约服务的要求，及时填写《家庭医生服务手册》，张贴相关检查单，资料完善后及时发放到贫困户的健康脱贫宣传袋中，同时也要完善村室贫困人口签约服务的管理档案，
C、对区域内外出务工贫困户人员，可以打电话方式，定期进行访视，并接受贫困户的电话健康咨询，同时认真记录在案。对本地所有贫困户进行一次全面“回头看”自查，及时发现资料缺漏，补齐短板，对于新整改补充的资料，要及时放到贫困户资料中，将过去那些旧的、错误的资料撤销更换，保证目录和实际资料一致。
2、加大宣传，增加政策知晓率
A、建议政府部门充分利用各种媒体，在电视、报纸、网站开设专栏，介绍发生在群众身边的健康脱贫典型事例和成功经验，营造良好的舆论氛围。
B、向卫计委申请领取健康脱贫宣传画，组织村卫生室人员再次走门串户张贴健康脱贫宣传画，把统一印制的“351、180”宣传单页发放到贫困户健康脱贫宣传袋中，同时，充分利用家庭医生上门巡诊的机会开展宣传，让贫困户熟知“351、180”政策。建议村委会和居委会在农村道路沿线设置色彩鲜明、简洁扼要的广告墙进行广泛宣传；
3、强化措施，提高帮扶实效
针对贫困人口慢性病申报的诉求，以村为单位，要求村医集中收集慢性病申报材料，我院收集，交由县医院医共体组织集中鉴定，为符合条件的贫困户统一办理《慢性病卡》，方便其享受相关医疗保障政策，对新发现的慢性病患者，由帮扶联系人帮助其及时办理相关手续。
4、典型引路，发挥样板效应，加强村卫生室绩效考核
对村卫生室在健康脱贫工作中工作扎实的、措施有效的、成果显著的作为全乡健康脱贫工作的样板，先行先试，积累工作经验，然后再将先行经验向全镇全面推广，形成示范效应，以点带面指导其他各村精准扶贫工作。同时把健康脱贫工作纳入到村卫生室管理的绩效考核之中，确保健康脱贫的有效开展。
健康脱贫工作是一项重大的民生工程，我们将继续在肥东县卫生和计划生育委员会的统一部署下做好我乡的健康脱贫工作。
一、 工作开展基本情况
（一） 新农合筹资情况。
1.参合情况。2019年全县参合人数142757人，实际参合率99.87%，比上一年度年度增加4329人，参合率提高3.03个百分点，其中，民政、计生、残联三个部门共支助参合4991人；各乡镇人民政府兜底资助贫困人口参合2164人，贫困人口参合参合率达100%。
2.参合资金筹集情况。2019年筹资总额81371490元，其中，农民个人筹集16528080元，民政、计生、残联三个部门共支助参合资金598920元；各乡镇人民政府兜底资助贫困人口参合资金259680元，贫困人口参合参合率达100%。
（二）四重医疗保障落实情况。
1.第一重：新农合基本补偿。截止5月底，全县新农合补偿13.81万人次，发生医疗总费用4249.53万元，新农合基本医疗补偿支出2781.14万元。其中：门诊补偿12.85万人次，补偿资金334.09万元；住院补偿9652人次，补偿资金2420.03万元，住院实际补偿比66.82%，超过省州要求的65%的补偿水平。
2.第二重：大病保险报销。2019年大病保险个人筹资标准按筹资总额的6%提取，人均34.2元，全县共计488.12万元，上半年上划州级统筹账户240.87万元。截止5月底，全县新农合大病保险共为488人补偿，大病保险补偿资金120.07万元，资金使用率24.60%，新农合实际补偿比例在大病保险补偿后实际补偿比提高了10.54个百分点，达75.35%。
3.第三重：民政计生医疗救助“一站式”补偿。民政、计生医疗救助对象为11类精准扶贫医疗救助人员，补偿实行患者在医院住院连同第一重、第二重一起“一站式”结算，所救助的民政、计生资金由医院现场减免，新农合代付给医院。1-5月，全县11类精准扶贫医疗救助人员精准救助管理系统属性维护5908人，精准民政、精准计生救助补偿470人次，发生总费用223.19万元，其中保内费用213.43万元，民政、计生医疗救助共计补偿支出27.61万元。民政、计生医疗救助后，政策范围内实际补偿比达92%，超过省州规定的90%以上目标要求。
4.第四重：建档立卡贫困人口慢性病兜底救助。按照全州建档立卡贫困人口慢性病医疗救助方案规定，2019年去1月1日起，建档立卡贫困人口患24种重大疾病和29种慢性病就医的政策范围内医疗费用经新农合基本医疗保险、大病保险补偿和民政计生医疗救助后，剩余的个人自付合规医疗费用由慢性病救助基金予以全额兜底救助，使患者政策范围内费用报销比例达100%。1-5月份，全县建档立卡贫困人口慢性病备案登记患者195人，共兜底救助87人次，救助资金6.07万元，建档立卡贫困保内费用报销比例达100%。
（三）县级公立医院住院预付包干工作开展情况。
1.基本情况。我县于2016年7月出台由县人民政府出台《xx县县级医院住院总额预付制实施方案（试行）》，从2016年1月1日起执行。方案确定县人民医院2016年住院总额预付包干资金为1537万元，标准服务量8618人次，县民族中医院总额资金167.9 万元，标准服务量为1029人次。
2.资金拨付。根据方案规定，2016年已经按时拨付县医院4个季度预付包干资金和上半年质量考核结算资金共计1333万元、县民族中医院50万元。但由于县人民医院多种原因导致住院费用突破1537万元总额，经县人民医院请示，县长办公会议通过，追加拨付了预付资金400万元，总共已经拨付1733万元，超出预付总额1537万元的196万元。
2019年度预付资金按照省合医办文件规定，在方案未出台前暂时按照2016年度预付标准进行拨付，已经于今年4月份拨付县医院第一、二季度预付资金538万元和县民族中医院58万元。
3.监测数据变化。
由于医疗机构对“总额预付”的核心内容理解不透彻，缺乏自主控费的意识，各种不合理和违规行为明显上升和外力因素服务能力得到进一步提升、转诊转院制度的严格执行等原因影响，县人民医院的各项监测数据较上年度均大幅度变化，其中，住院人次增加1374人次，增长16.12%，超出总额预付方案核定服务量8618人次1278人次；住院总费用增加717.3万元，增长32.82%；系统补偿费用增加600万元，增长41.35%；住院次均费用增加368.8元，增长14.38%；自付费用自付费用高于全州县级医院平均值27.75%，增加 13.7元，增长1.62%；转诊人次县医院全年上转病人821人次，减少281人次，转诊率降低25.5% 。
二、存在问题
（一）各类资金未到位。
1.筹集参合资金未能及时到位。一是部分乡镇收缴的个人参合资金未能及时上划至县合医局收入专户。二是残联部门资助参合的残疾人2131人，参合资金255720元未落实。
2.县级参合配套资金未拨付。根据要求我县2019年参合人数为142725人，县级应配套资金161.89万元，县卫计局已将请示报县人民政府，目前未拨付。
3. 建档立卡贫困人口慢性病兜底救助，县级配套资金未到位。根据《xx州提高建档立卡农村贫困人口慢性病医疗救助保障水平实施方案》xx府办法〔2016〕78号文件要求，我县应配套资金133万元，但是因财政困难目前还暂时未拨付到账。
（二） “一站式”补偿工作未能全面推开。
1.部门协调配合有待加强。医疗健康精准扶贫“一站式”服务和慢性病兜底救助工作涉及卫计、民政、财政、扶贫、合医、医疗机构等多个单位和部门，目前协调配合还不够到位，对开展“一站式”及时结报工作存在“合医一家管，对接两头难”的现象。
2.“一站式”救助对象认定和维护工作量大。建档立卡精准人员身份属性维护、慢性病对象的认定和维护需要工作量大，涉及民政、扶贫、卫计、残联等部门，而且实行动态管理，工作量较大，精准扶贫救助人员的系统认定维护工作比较滞后， 出现“救助对象”多头跑的情况发生。
3.医疗救助部门要求的的申报材料不明确，缺乏规范性，合医局和医疗机构收缴整理材料困难。
（三）新农合系统个人数据急需进一步完善。由于各乡镇在采集参合人员信息时，未按照户籍信息采集，导致姓名、身份证、性别等数据不全或缺失等问题，鉴于2016年中财办对我省新农合基金审查时，身份证号码缺失或不为18位的均扣减相应的配套资金，我县新农合的基础数据急需完善。
评审专家委员会根据申报材料，结合申报谷物的营养价值特点、加工方式以及对健康的益处，并参考营养成分检测报告，按照评审规则进行了综合评定，评选出“中国好谷物”品类前10名，分别为：第1名，全麦粉；第2名，糙米；第3名，燕麦米/片；第4名，小米；第5名，玉米；第6名，高粱米；第7名，青稞；第8名，荞麦；第9名，薏米；第10名，藜麦。
全麦粉全麦粉是整粒小麦在磨粉时，仅仅经过碾碎，而不需经过除去麸皮程序，是整粒小麦包含了麸皮与胚芽全部磨成粉。全粉的外观发暗，加工出的馒头、水饺等颜色为暗黄色，口感和味道香甜，具有浓浓的麦香味，是面粉中营养价值最高最全的一种面粉。
小麦的组织结构主要包括皮层、糊粉层、胚（含有胚芽）、胚乳等，麸皮为小麦的外皮，约占整粒小麦的12.5%，以往小麦中的麸皮并不被重视，常被当作饲料使用。而现在经过多项研究，证明了小麦中的麸皮含有丰富的营养成分，具有更高的保健营养功能。
