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序论：在您撰写营养科门诊医生时，参考他人的优秀作品可以开阔视野，小编为您整理的7篇范文，希望这些建议能够激发您的创作热情，引导您走向新的创作高度。
【关键词】 口腔全科； 综合门诊； 医学生培养
中图分类号 R169.1 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）1-0152-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.1.085
目前口腔医学本科教育以4年课堂和实验教学，1年的临床实习教学为主。1年期的临床实习教学中，学生一般是去医学院的附属专业口腔医院进行分科实习。在此期间，学生主要对口腔医学的内科、外科、修复、正畸等相关科室进行轮转，从而对口腔的临床操作获得一个学习和掌握。但由于专业口腔医院的学科分类非常细，患有不同口腔疾患的患者往往在不同科室内完成治疗，学生在一个科室里面只能获得本科室的学习内容，内容专一而局限，学生很难获得足够的对患者疾病治疗进行整体方案制定的训练。
省属院校培养出的口腔本科毕业生，如果不考取研究生进行更深入的专业学习和科学研究，更可能成为一名基层口腔综合科医生，或者选择口腔诊所开业。大学在培养学生的过程中，不能把每个学生都按照科学研究的模版进行培养，需要在学生本科临床实习阶段，有针对性的培养独立对患者进行综合评估，制定整体治疗方案的能力。
四川医科大学口腔医学院对于本科生综合能力的培养进行了深入思考。笔者所在学校本科毕业生半数考取研究生进行更深入的专业学习和科学研究，另有半数学生会进入基层医院成为业务骨干或者考虑开业。这些基层医院基本是未进行口腔分科的，同时由于基层口腔专业人才缺乏，学生毕业后就会直接参与到临床一线上去。如果在学校期间就能对学生进行口腔全科医生的严格训练，必然会减少其进入工作岗位后的适应期，为患者提供更好的服务。
四川医科大学附属口腔医院是一家专业分科的三甲口腔医院，而医院成立的城北门诊是专业分科不强的口腔综合门诊。为了促进口腔全科医生的培养，笔者所在医院以此口腔综合门诊为口腔全科医生教学基地，进行医师培训的新尝试。
1 充分发挥口腔医院综合门诊的专业设置优势
利用口腔医院综合门诊的专业设置特点，对有志于进行口腔全科从业或者是开业的口腔医学生进行专业指导。口腔综合门诊内不设细的专业分科，患者往往会在一位医生处完成所有的治疗内容。这需要从业的医生具备较强口腔综合知识，同时也需要医生进行各学科间的综合学习。如主诉牙痛的患者可能需要进行根管治疗、牙周治疗、或者是患牙拔除的治疗，完成治疗后，可能还需要进行义齿修复等。综合门诊的带教医师需要兼顾口腔医学各个学科专业，指导实习生改变单病单治的思维方式。将患者的疾病和整个牙颌系统看作一个整体，制定治疗计划时从全局出发，综合应用牙体、牙周、口外、修复、正畸等相关知识，把理论知识融会贯通指导临床工作。充分发挥口腔综合门诊的特点，训练口腔实习生的临床综合能力和思辨能力，使其成长为合格的口腔科全科医生[1]。
2 组织口腔综合学科小讲课教学，加强学习的系统性
口腔综合门诊内分科相对不明确，但临床医疗教师一般又有自身的专业方向（以四川医科大学附属口腔医院城北门诊为例，有牙体牙髓、牙周、黏膜、修复、颌面外科、正畸等各学科抽调的医师进行临床和带教。因此门诊每周有医师组织实习学生就典型病例的诊断治疗进行分析学习，每月安排医师进行本专业的小讲课，对擅长的专业领域进行系统讲解及其多学科联合治疗讲解；同时也将口腔各科学领域的新技术、新理论介绍给口腔医学生，引导他们成为更好的口腔全科医师。同时，医师也会对学生进行口腔综合门诊开业和管理方面的讲座，让学生了解卫生系统的管理模式，为学生毕业后开业提供支持[2]。
3 运用病案为中心“PBL”教学为主的多种教学方法
PBL教学是以问题为中心的教学方法，是一种双向沟通、教导者与学习者共同参与的学习过程。因此，在口腔综合科的实习教学中坚持以学生为主体，以带教医师为主导的原则，改变传统的教学模式，围绕口腔内科、外科、修复科、正畸科中的常见病、多发病，加强病例分析，引导学生从问题出发，将课堂上所学到的理论知识运用到临床实践中，全面地分析疾病的起因和演变。同时强调口腔系统全局和口腔全科的特点，周全地制定检查治疗计划，培养医学生独立分析问题的能力。例如：对前来有“镶牙”需要的患者，如何对患者进行全面的检查，如何为患者制定治疗计划、如何进行医患沟通，如何在把握卫生治疗原则的条件下，根据患者的时间、费用、功能美观需要，选择最适合的治疗方案。在讨论的过程中，让学生各抒己见，改变医学生理论脱离实践的无所适从状态，激发学习热情，发挥其更大的学习主观能动性[3-4]。
4 健全全科病例分析与考核相结合的考核制度
为了提高口腔医学生的临床综合操作能力，在教学实践中，结合口腔执业医师考试的标准，逐步建立起临床基本技能和实习工作成绩考核相结合的考核新模式。临床基本技能考核内容的选择是以口腔全科医学生在实习期必须掌握的临床技能为考核重点。操作过程的评估采用教师现场评估的方式进行：每位学生出科前2周随机接诊新患者，完成考核范围内的接诊、检查、治疗方案制定、简单操作、病例书写等内容，由教师以学生在接诊期间的表现打分。实习工作成绩考核是在保证临床患者服务质量的同时，按照实纲要求分别制定在综合门诊实习期间口外、口内、修复科相关病种治疗工作量的考核标准，通过统计实习生在综合门诊完成的工作量，获得其工作成绩得分，最终的出科考核总成绩由临床基本技能和工作成绩考核综合评定[5-7]。
5 鼓励学生从事口腔全科相关的科研活动
临床医疗是医学科学研究的前提，医学科学研究又反过来促进临床实践和医学教学，医教研相辅相成，互相促进。在实习过程中，不少学生对口腔全科的科学研究产生兴趣，在科研指导老师的安排下从事口腔全科相关的科研活动。通过对毕业课题的研究，让学生们意识到口腔医学的科研过程不仅仅是对医疗实践的简单描述和总结，而且是对医疗本质、医疗规律的理论性提升，可以更好地指导医疗实践，取得了很好的医教研促进作用[8-10]。
成立口腔综合门诊以来，实习学生通过对口腔全科的接触和学习，掌握了全科医疗的治疗模式，踏上工作岗位后，能更快的适应基层临床工作，取得了很好的教育效益和社会效益。
当前我国广大基层需要大量受过专业全科口腔医疗培训的口腔医生，在口腔综合门诊进行实习的方法符合我国国情，可以满足社会对口腔全科医师的培养要求。5年制口腔本科的目标为培养具有扎实的口腔医学理论知识、较强的医学实践和医患沟通能力、良好的职业道德，融医疗、预防、保健、康复为一体的应用型医学人才。大部分学生的流向是二级和二级以下口腔专科医疗机构、牙科诊所等，其承担的工作是以临床治疗为主，口腔预防保健、社区卫生服务相结合的口腔全科诊疗工作[11-12]。如果仅仅采用口腔综合医院分科实习的方式，容易导致学生将口腔医学看成是各个亚科的简单相加，使学生在工作后的医疗过程中静止、孤立、片面地看待医学问题，无法满足社会对口腔全科医师的培养要求。因此在口腔临床实习中，在笔者所在学校原有的分科实习基础上，以医院的综合门诊为实习基地，打破口腔分科的壁垒，使学生对口腔疾病有一个动态、系统、全面的认识，是一个很好的教育发展方向。
参考文献
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谁需要去看营养门诊？
孕期营养门诊主要是营养科医生在进行膳食调查、饮食结构分析、营养风险评估后，通过个体咨询指导与讲座、发放宣传资料、模具展示相结合的方式，帮助准妈妈检测营养状态，最终制定出个体化的营养食谱及指导方案。
由于营养摄入不合理可能会导致诸多不良的后果，如营养摄入不足可导致准妈妈出现某些营养素的缺失性疾病或贫血，或导致胎宝宝营养不良，甚至死亡;营养摄入过剩则可能会导致准妈妈患上妊娠糖尿病、肥胖、高脂血症、高血压等疾病，并增加巨大儿、难产和产伤的风险概率。因此，对于在产检中已被诊断为患有妊娠合并症及并发症，如妊娠期糖尿病、高脂血症、妊娠高血压疾病等，或者存在肥胖、胎儿发育迟缓等的情况的准妈妈，一定要及时去营养门诊就诊，在医生的指导下科学进食。至于产检合格的准妈妈，如果对孕期的饮食和营养也存在困惑的话，也可以去营养门诊那让医生帮忙把把关。
何时去看营养门诊？
对于有备孕计划的家庭来说，建议在备孕阶段就前往营养门诊进行咨询，因为孕期的饮食营养，不仅影响到胎儿的正常发育，也关系到出生后婴幼儿的体质和智力。而对于一些高危人群，如过于肥胖或患有糖尿病的女性而言，更应该提前在医生的指导下通过合理的饮食把体重或血糖调整到合适的范围再受孕，能帮助降低妊娠合并症的发生。
而在怀孕后，准妈妈每日需要的营养需求已经发生了变化，为了了解自己的每日三餐是否符合孕期的要求，或者在产检中发现了一些病理性妊娠问题，如妊娠糖代谢异常、高脂血症、胎儿宫内发育受限或过速，孕期体重增长过多或增长缓慢等时，就需要去营养门诊寻求专业的监测和指导了。
等生完宝宝后，妈妈不妨也去营养门诊坐坐，因为产后的机体恢复，以及乳汁分泌等都离不开营养摄入的帮助，因此让营养科的医师来指导产后饮食也很有意义。
门诊过程，很简单
现实生活中，因为许多准妈妈是因为产检中某项指标不合格，而被产科的医师建议来营养门诊的，所以她们并不清楚自己要准备些什么，或者营养门诊可以做些什么。其实，营养门诊就诊也需要准备好各类产检报告，以及整理好近期的饮食情况，以便医师在问诊过程中能够了解自己的情况，并做出最准确的判断和建议。
在门诊时，医生首先会通过填写调查表、问询等方式来了解准妈妈近期的日常饮食习惯和基本情况;其次，医生会和准妈妈一起进行一个24小时的膳食回顾调查，就是准妈妈一天当中进餐的具体食物分量、时间等，从中大致推算出准妈妈饮食摄入情况;接着，医生就会查看准妈妈的产检报告了，通过身高、体重、血常规、血肝肾功能、血糖、糖化血红蛋白等数据来推断出准妈妈的实际营养状况，并拟定出合理的营养摄入量;最后，医生会和准妈妈一起制定个性化的饮食计划，并根据准妈妈的提问来讲解基本孕期营养原则，如模型对照讲解、发放相关宣传资料等。此外，有些存在特殊情况的准妈妈（如糖尿病），还需要定期复诊，以便医生能及时调整饮食建议。
由于从常规的产检项目能大致反映出准妈妈当前的营养状态，因此营养门诊一般不会额外要求准妈妈做检查。也正因为如此，准妈妈在就诊前就需要将产检报告，如身高体重、B超单、血液生化检查（血红蛋白、白蛋白、微量元素等）带齐。不过，如果遇到特殊情况，营养科的医生也可能会另外请准妈妈做相应的检查。
学会科学的自我把控
首先，不建议准妈妈自行购买营养品服用，因为这不是最安全的，准妈妈在服用营养制剂前一定要掌握正确的服用方法，并明确自己是否属于适用人群范畴。只有了解了所服的营养品，了解了自己的身体情况才能避免过量或不当服用可能带来的问题。如果在产检中无特殊，也无不适症状，是不需要额外补充营养制品的;只有产检异常或者出现孕吐、小腿抽搐等症状，才应该在医生指导下进行营养制品的补充。其次，在生活中，准妈妈可以通过测量自身体重去初步了解自己的营养状况，并制定孕期的增重计划。
需要提醒的是，某些身体出现的异常表现并非是营养问题，比如头晕可能是贫血，但它不代表准妈妈一定是贫血，也可能是由于血压、血糖等病理隐私引起的。这种情况下应该及时就医，并适当增加产检次数。
作为医学的一个分支，食疗所隶属的营养学和中医学其实是很严谨的，从业者必需有五年左右的基础理论学习，若干年门诊病房的临床实践经验累积，以及循证学的医学思维方式。而且各人体质习性不同，适应性千差万别，不可一概而论。由此，医院里的临床营养门诊，才是指点养生的最明智选择。
WHY
——为什么要看营养门诊？
为什么需要看营养门诊？扁鹊三兄弟的故事虽是杜撰，却形象贴切。魏文王夸赞扁鹊医术好，扁鹊却说：“家里大哥二哥更强，因为大哥治病于病情发作之前，一般人不知道他事先能铲除病因，所以名气最小仅家里人知晓；二哥治病于病情初起时，一般人以为他只能治小病，所以名气只及于本乡里；而我治病于病情严重时，大家看到我在经脉上穿针管来放血、在皮肤上敷药等大手术，所以以为我医术高，名气响遍全国。”
打个不很严谨的比方，扁鹊是外科医生，二哥是内科医生，而大哥，几乎就是营养师啦。在生活中我们常常觉得身体哪儿不对劲不舒服，上医院做检查又没什么异常结果，属于亚健康状态，这个时候，与营养师见面谈一谈，相当有必要。
防患于未然，将疾病消灭于萌芽状态，甚至更早一些，将滋生疾病的淤泥早早清除，岂不更省事？现在发病率逐年增高的与代谢有关的三高等慢性病，饮食营养的失衡是很大一部分因素。
“民以食为天”，无论是古代总结的“医食同源、药食同根”，还是现代归纳的“营养科是第二药房”，“食医”自古就存在，典籍丰富，传说多多。一部《甄传》，围绕着饮食做的文章多不胜数（虽然很多情节夸张），饮食，永远是头等大事。
在美国，大医院都有营养门诊，敢挂牌做临床营养咨询的，都是经过严格考试，获得专门执照的人，美国人的确很重视营养的摄入，很重视营养师的意见。
国内的综合型大医院里都配备有临床营养师，开设了营养门诊。
WHO
——哪些人需要看营养门诊？
哪些人需要看营养门诊呢？得了疾病，戴上了“糖尿病”“高血压”“高血脂”的帽子，看完内分泌科和心血管科医生，不要再纠缠着问饮食上的注意事项，他们没时间没精力细说，但营养师可以；胃肠老不舒服，饱胀嗳气的，便秘腹泻的，看完消化科到营养师那儿聊聊，说不定豁然开朗；老觉得打不起精神状态不对，体检又没什么结果，经常口腔溃疡长痘痘的，没准儿营养师就能给找出症结；还有一些从皮肤科到内分泌科到风湿血液科都没看得好的无伤大雅之小毛小病，说不定营养师就解得开。
不打无准备之仗，当一个女人决心成为母亲，她要做的第一件事就应该是和老公一起到营养科咨询——种子好土壤好，宝宝才会优秀不是？妊娠期、围产期、哺乳期，哪一个阶段不需要合理营养？婴幼儿的合理喂养辅食添加，始于幼儿期的饮食习惯打造，学生营养、考生营养……母婴营养学应该是每一个母亲的必修课，至少每一个阶段，母亲都得向营养师请教一次。
家人发生危重病时，更需要营养师的帮助。一旦发生危重症，家属往往手忙脚乱又手足无措，要么是关注不到营养，要么是不知道如何满足营养。临床医生会请营养师会诊，给出营养支持方案。调查揭示，30%以上的住院患者存在营养不良，而营养状态对疾病转归的影响举足轻重。营养支持科学合理，能促进疾病康复，缩短住院时长，无论对于病体痊愈还是家庭经济负担，都有积极作用。
即便是那些自我感觉身体状况不错的人，如果想更上一层楼，将身体调适到更好更强的状态，也可以看看营养科门诊，问一问保健品怎么吃，需不需要额外服用营养补充剂，如何选择营养补充剂等等。
WHEN
——什么时候需要看营养门诊？
人类为了生存生活，保证生长发育和工作能力，维持生命和健康，必须每天从外界获得一定食物。食物中含有能被人体消化、吸收的成分，并有一定的生理功能者被称为营养素。营养素大概可分为三大类宏量营养素如蛋白质、碳水化合物、脂肪和三大类微量营养素如维生素、矿物质和微量元素、水。食物是各营养素的主要来源。
如果将人体比作一辆汽车，各种营养素不但构成汽车的外壳、汽车的内部装饰，还提供汽车运行所需要的汽油，并且食物中的某些微量营养素还起着与汽车动力系统自我净化调节的作用。
生理功能的正常维持依赖于营养均衡的物质基础，某种营养素过多或过少，都会影响正常生理机能。起初，或许尚可自我调节，不出现临床症状，如果营养失衡长期得不到纠正，就会出现代谢紊乱，表现为某些代谢指标的改变，如果再继续听之任之地发展下去，终将导致一些可逆或不可逆的可怕后果，即疾病。
营养师所要做的就是扁鹊大哥做的——先期干预，在尽可能早的阶段，及时发现身体可能存在的营养素失衡，并早做调整。
比如关于孕妇补充叶酸这个话题，如今在大型综合医院甚至县级医院的妇产科都会有产科医护人员提醒孕妇注意叶酸的补充。其实，根据国内外的研究，孕妇补充叶酸如果提前到受孕前半年，可能更有裨益。如果准备要孩子之前先看过营养门诊，在饮食上进行调整，自然更好。
现在很多人会定期体检，一旦发现体检报告上有指标异常，除了到相应临床专科诊治之外，也应该看看营养门诊。B超显示胰腺回声增强，肝脏回声增强，临床医生可能轻描淡写地说“没事”，但营养医师却往往会“多事”地提醒一大堆——这个表示胰腺的负担有点儿重了，有脂肪肝的倾向了，得注意控制饮食总量，尤其是碳水化合物的量，更特别要注意的是控制精制糖的摄入量，另外要注意增加运动量。
不夸张地说一句，既然营养师是“进口公司”的“技术总监”，那么，从婴儿一张嘴吸吮母乳或者代乳品开始，更严格地可以追溯到婴儿尚是受精卵之前，我们的一生饮食，就与营养师息息相关，营养师的指导与建议，什么时候都需要，无论何时都不算晚。
HOW
——怎么看营养门诊？
您怎么看普通门诊，就怎么看营养门诊。如果有检验报告单，记得带上就好，以前的病历，也一并记得带着。
STEP1营养师首先需要了解一些基本情况，尽量精确的身高体重，方便营养师计算BMI。有的人会抱怨自己胖或者瘦，这胖与瘦您说了不算，得通过一些测量手段，BMI就是重要指标，三头肌皮褶厚度和腰腹围是判断脂肪储备的，上臂肌围则可以测量计算出蛋白质状况。
现在有不少大型医院的营养科配有人体成分分析仪，只要静站几分钟，机器能自动总结出人体的体重、骨骼肌、脂肪、矿物质、水分等指标，并进行营养评估。
STEP2营养师会了解您的饮食状况，其实就是做一个小型的膳食调查，了解您平时的饮食习惯和偏好，并作三天饮食回顾，营养师一一详细记录，如果配备有营养分析软件的，能立马计算出您的习惯饮食中能量与营养素的量是否达到推荐量，是否满足人体需要。
如果没有营养分析软件，营养师通过快速计算，也能大略将您饮食中可能的薄弱处指出。对肥胖等代谢紊乱病人，可能更多的是指出哪些营养素超标，这些超标的营养素主要来源于哪些食物。
在了解您饮食习惯的基础上，结合您的生化检验指标，营养师对您的营养状况就有了基本了解。如果需要，可能还会请您做进一步的检查，比如微量元素测定、相关维生素的检测、血红蛋白测定、血糖血脂血尿酸等指标的检测。
STEP3营养师开始给您开具饮食计划单。一份比较完善的饮食计划单可分为两部分——饮食原则和示范菜谱。饮食原则是一些条条纲纲的建议，比如痛风病人，营养师给出的饮食原则包括：1.体重要控制，2.油脂要少食，3.水量要充足，4.慢性痛风的红黄绿灯食物榜，5.痛风急性发作的饮食禁忌，6.戒烟禁酒，7.烹饪要煮肉弃汤。讲透这些饮食原则之后，营养师会给出一周带量菜谱，不仅给出食物的种类选择，更细化到每种食物的数量控制，提高治疗饮食的可操作性。
PS：比如危重症的营养指导。脑卒中昏迷病人的营养如何满足？住院时营养师每天提供了匀浆膳成品，家属不必动脑筋，出院回家后，这些营养膳怎么做？营养师一样会先查看患者的生化指标，了解目前的营养状况，查看检验结果，探明有无代谢障碍，然后给出营养原则，计算出一日能量需要量，三大供能营养素的比例和数量，再落实到营养制剂、营养补充剂和/或食物上。如果家属不愿意选择工业化成品匀浆膳，营养师还可以给出家庭自制个性化匀浆膳的操作指南。
WHAT
——从营养门诊得到什么？
至少，您可以了解自己的营养状态，判断自己的饮食是否科学合理，营养指标有无不足或过剩，更重要的，可以从营养师那里得到一份适合自己的营养方案。
好的营养师差不多类似全科医生，有时一些临床转几个科解决不了的小事情，营养师那里就迎刃而解。
个案1：配餐主管的嘴唇。笔者发现配餐主管的嘴唇总是干涩起皮，唇面泛白，而且口角常开裂发炎。偶然间闲聊，笔者得知该主管曾经多次去皮肤科开药膏，搽药膏只能暂时缓解，症状还会不时复发，笔者立即想起维生素B2的缺乏症状，提示该主管口服复合维生素B试验治疗。果然，两周后该主管兴奋来告，症状全没了。
个案2：盲目进补惹大祸。自行进补的情况普遍存在，可盲目进补的后果就很严重。笔者有一次在门诊接触一位肾功能不全患者，该患者自述半年前尿素氮、肌酐等指标尚正常，而这次查验，指标明显异常升高，寻求营养支持。
笔者作了详细的饮食查询，并且按惯例询问有无服用保健品，竟发现该患者在饮食量本就正常并且蛋白质充足的情况下，额外服用蛋白质粉已近半年，而且是国外进口的蛋白质粉。患者在看不懂说明书，不明白营养成分的情况下每天服用两次30克左右。肾脏是蛋白质代谢废物排泄的器官，对已然受损功能不全的肾脏而言，过量的蛋白质非但无益，简直就是毒物。如果该患者在疾病确诊时就咨询营养师，想必不会如此好心办坏事。
个案3：胖墩家长要学习。肥胖症的发病率日益增高，笔者参与的肥胖联合门诊，每周都会有几个小胖墩因为家长警醒而带来医院就诊。笔者痛心地发现，很多小胖墩都是因为父母营养知识缺乏，祖父母盲目溺爱，饮食习惯极为不科学造成的。肥胖门诊的诊室通常很拥挤，孩子一肥胖，家长能陪着来好几个，营养门诊就是一个小型的知识讲座，听的人都说受益匪浅。
个案4：十年卧床植物人。笔者有一个经典的营养支持病例，在营养师配制的个性化肠内匀浆膳的支持下，一个植物人存活了近十年。卧床十年没发生压疮，固然与家属的悉心照料密切相关，营养支持到位，患者蛋白质水平不低下也功不可没。
许多家长都为孩子吃饭不香或者口味重而烦恼，就脾胃而言，形成良性循环很重要，促成良性循环没有捷径可走，就是从小打造好的饮食习惯，保证营养均衡摄入。如何让孩子吃饭香，请教儿科医生不如请教营养师。
身患糖尿病的刘大妈最近遇到一件新鲜事儿。主治大夫看了她的几次血糖检查单后，没有像往常那样开药方，而是将她带进了另一间诊室。接诊大夫是一位中年女医生，与其他医生不同，询问病史很“马虎”，只问她得糖尿病有几年了，近几次的血糖检测如何。接下来却不厌其烦地询问她的口味爱好、饮食习惯和起居作息时间，甚至细到了家住几楼，是否有电梯，一星期在老年活动室活动多久等等“琐事”。最后一没开药方，二没叮嘱她忌食哪些食物，开出的却是一张“食谱” ――以大米饭为主食，做菜宜选海带、黑木耳、苦瓜，建议用银耳替代红枣莲子桂圆羹中的桂圆。然后，嘱咐她1个月后来做复查。
看着这张没有一味药的“处方”，刘大妈半信半疑。但回家后照着做了1个月，复查时她拿到的竟是餐后血糖正常的报告单。刘大妈终于明白，那位中年女医生的真实身份是营养医师，开给她的叫作“营养处方”。她的餐后血糖之所以长时间居高不下，并非选错了降糖药，而是没有吃对三餐。刘大妈尝到了营养医师的甜头，严格遵循营养处方安排三餐，半年以后不仅血糖得到了较为理想的控制，还摘掉了高血脂、脂肪肝的帽子。
营养医师干什么
营养医师简称营养师，以往的工作范围大多限于医院的食堂。近年来，随着医学模式的转变以及现代保健观的问世，营养师开始走向医院门诊与病房，营养门诊相继在一些大医院“亮相”。国人学会看营养门诊的时代已经悄然来临。
其实，营养在防疾疗病中的地位早为老祖宗所看重，“救治于后，不若摄养于先”的经典名言就是例证。营养师不仅了解与疾病相关的医学知识，而且掌握许多食物的特性，通过营养指导，既可预防慢性病的发生与发展，还能降低医疗费用，减少了吃药打针的麻烦与痛苦，可谓一举多得的大好事。
得了病何时看营养医师呢？临床上并没有一定之规。一般说来，只要疾病得到确诊，即可向营养医师咨询。营养医师会根据患者的身高、体重、年龄、劳动程度、用药情况等，进行营养状况评价，对食物的品种、数量、烹调方式做出详细指导，制订出个体化的营养处方，并补充说明专科医生在饮食上说不明白的注意事项，可使不少疾病在早期通过饮食调理达到治疗目的；病情较重者也可在实施药物、手术等疗法的同时，配合饮食调理，促进疗效，加快康复。可以说，营养医师与专科医师一样，扮演着人类健康守护神的角色。
怎样看营养门诊
营养门诊是帮助患者建立健康的饮食习惯，对健康人可以“治未病”，发挥预防功效；对已病者则可发挥治疗或辅助治疗的作用。尤其是以下情况，更需要及时看营养门诊。
手术或放疗、化疗等原因引起的营养不良。
处于亚健康状态，包括超重、进食不规律、生活方式不合理以及特殊环境工作（如在高温环境工作的人）。
特殊生理状况，如女性孕期及产后，幼儿、学生、老人等需要特殊营养照顾的人群。
眼下，“怎么吃”已成为疾病患者以及健康人群愈来愈关心的问题。许多病人到医院就医时，都会向医生请教一些与饮食营养有关的问题，但临床医生讲营养有时讲得很笼统甚至有误，有的医生连一些营养学的基本数据都不知道，这样所提供的方法就难免误导病人，严重的还可能有碍身体健康。于是，在医疗机构中增设营养学的门诊，并由专家掌“门”来指导病人就成了医疗市场的必需。眼下，在一些大型医院中相继开设的“营养门诊”，就是在这种迫切需求的情况下产生的。为此，笔者前往上海新兴的营养门诊采访。虽然这天下着大雨，但前来营养门诊咨询的人还是络绎不绝。直到中午，其他就诊科室已全部完诊，而在营养门诊外却还候着许多人。
一位名叫施近明的先生是从上海崇明岛专程赶来。他说当查出有高血压之后，不知道该怎么办才好，后来就慕名来到这儿的营养门诊，今天已经是第5次就诊。在医生的指导下用调配饮食的方法控制血压，他感觉效果挺好。施先生深有感触地说：“吃的确是太有讲究了。以前吃饭总是吃得舒服就行了，现在才知道吃也是要讲科学的，吃得好，能治病；吃得不好，能要命。”末了，施先生还特别嘱咐笔者一定要大力宣扬营养疗法的好处。
接待咨询的是一位和蔼的女医生，对于就诊者提出的问题，她都能根据各种食品中所含的营养成分和热量数据等给予明确的解答。她就是中国营养学会理事、上海华东医院营养科主任陈霞飞。陈主任今年已经65岁了，毕业于上海第二医学院，已从事营养研究40余年。
坐在陈主任面前的女士是从美国回国省亲，谈到美国的食品，陈主任也一清二楚，使得她们之间的交谈显得更为融洽。据陈主任介绍，营养门诊与看病不同，到这里来的也不全是病人，因此，与其说到这里来看病，不如说是来咨询更准确。营养门诊“看病”的方式是很特别的。医生与咨询者进行一种聊天式的对话，平均接待一位咨询者要化半小时左右的时间。通过聊天，医生对咨询者的饮食习惯、身体状况有了一个较全面的了解。如有必要，还会测量咨询者的体重、身高。而医生给出的食品配方就是根据咨询者的实际情况计算出来的。笔者注意到陈主任是通过计算器计算出每位咨询者的各种食物的量，甚至精确到桔子的大小、葡萄的粒数等等，对上了年纪的老者更是一遍又一遍地叮嘱有关的饮食方案。
在与笔者的交谈中，陈主任多次提到营养配方的“个性化”问题。她说，营养配方的关键就是要针对具体对象。营养医生就是要找出就诊者的病与他的生活习惯之间的关系。营养门诊给每位就诊者所开的营养配方都是“量身定作”的。第一次前来就诊会先开一个试验性的处方，经过一段时间的调整之后再具体完善。营养医生会要求就诊者做好“饮食记录”，内容包括几点钟吃、吃了什么东西、吃的数量、有没有饿的感觉、食物的品种、每天的运动量等。营养医生就是通过就诊者的自我监控与医院化验数据的比对进行治疗的。
陈主任说，在生活中，有许多人虽然具有了一定的食疗意识，但却没有具体食疗知识，以为食疗就是吃保健品，而且多多益善。我们必须要做的就是最大限度地消除“食盲”。到营养门诊就医与到其他门诊看病有根本的区别。通常的看病是医生开什么药，病人就吃什么药。但对于病人的饮食，医生会有“鞭长莫及”的感觉，一般就是交给病人家属或者病人自己处理。所以说，病人及其家属接受营养医生的指导，掌握相应的营养知识是相当必要的。为此，营养门诊开设定期的营养疗法系列讲座，介绍血糖的监测、营养知识等。以往，多是营养医生对病人指导一次后病人就回去了，时间长了，对于饮食的要求就会淡化，对于医生的饮食处方也就执行得不那么严格了，这对病情的恢复很不利。开设讲座可以使病人定期前来接受指导，提高病人的食疗意识，这样才会收到好的效果。特别是那些糖尿病患者，在没有特别好的治疗方案的情况下，饮食调控血糖，延缓、控制并发症是最务实的。
陈主任认为大部分人群都是营养门诊服务的对象，特别是老年人、少年儿童、孕妇和那些身染病症的人，如糖尿病、痛风、肾功能失常、肝功能失常、高脂血症、胃肠疾病患者。就目前来看，并非因疾病而来就诊的人数正在逐步地增多，比如有些肥胖者或者体瘦者虽然没有明显的疾病，却希望营养医生能给他们制定一个调整饮食的方案；或者有些人觉得精神状态不佳、抵抗力较差等也会前来咨询。总之，营养问题愈来愈被人们所重视。
关键词：慢性肾脏病；尿样检测；营养指导
慢性肾脏病患者发病症状并不明显，患者在早期难以得出明确诊断，所以导致患者在早期的治疗率比较低，并且患者在预后并发症较多，患者治疗的医疗费用也比较高，给患者以及其家属带来了比较严重的经济负担，目前已经成为了一种威胁全人类的疾病[1]。在本次研究中选择我院收治的50例慢性肾脏病患者，所有患者在家中自行收集24h的尿液样本，对着尿液样本进行检查并且推测蛋白质和盐分的摄入情况，同时根据配置饮食方案来给予患者相应的营养指导。现将研究方法结果示下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 择我院从2012年10月到2013年10月收治的50例慢性肾脏病患者。其中男29例，女21例。患者年龄49~74岁，平均年龄为（63.5±9.74）岁。
1.2 方法
1.2.1 检查方法 所有患者根据想滚标准给予不同患者相对应的饮食方案，其主要的注重能量、盐分以及蛋白质的分配等。患者需要根据医生的所教收集方法，先自行在家进行24h尿样收集（患者需要签署知情同情书）。患者在预约门诊的当天将尿样带到医院进行检测。医生根据尿样的检测结果推算患者在接受营养指导前实际的蛋白质以及盐分的摄取量，具体的公示如下：PCR（g）=[尿素氮（g/L）× 日尿量（dL）+31× 体重（kg）× 0.00625] ；盐分日摄取量（g）=尿Na（mEq/L）× 尿量（L/d）/17]。所有检测结果在存入患者的电子病历后由肾科特殊门诊专科医生对患者进行营养指导[2]。
1.2.2 营养指导 肾科特殊门诊专科医生根据不同患者的电子病历，制定出相应的营养指导以及较为详细的食谱，同时向患者详细讲解食谱的作用。肾科特殊门诊专科可以提供肾病治疗饮食体验，患者可以在院内接受营养指导的同时体验对于蛋白质和盐分的控制，与家中饮食作比较，从而更加深刻的理解饮食指导，初次饮食指导的时间为30min。患者在1个月后复诊。患者在复诊时按照初次饮食指导进行饮食控制，24h饮食监测的推测结果可能仍然超过饮食指导量，医生就需要根据各个患者检查的结果来分析家庭食谱同时查找摄入过多的原因[3]。患者在进行复诊的时候，医生需要再对患者相应的饮食指导进行详细讲解，让患者进一步理解，从而提高患者的对于营养指导的依从性。复诊时间为15min。根据患者的尿样检测给予的营养指导至下次后复诊在进行评估，同时提出进一步的营养指导方案。
1.3统计学方法使用SPSS14.0统计学软件，计量数据x s表示，应用配对t检验。P
2 结果
所有患者在进行营养指导后蛋白质以及盐分的日均摄取量都明显下降，与营养指导前相比，差异具有统计学意义（P
表1 慢性肾疾病患者在营养指导后的蛋白质以及盐分的摄入量变化情况（x s）
时间 初次营养指导前 初次营养指导后 再次营养指导后
蛋白质日均摄取量（g） 53.573.57 46.4111.68 44.678.55*
盐分日均摄取量（g） 9.010.02 7.242.11 5.820.81*
注：*与初次营养指导前相比，差异具有统计学意义，P
3 讨论
慢性肾脏病的发病率目前呈现出逐年增长的趋势，在我国有相关研究调查表明，慢性肾脏病的发病率在10%左右。对于减缓慢性肾脏病发展的有效方法为限制蛋白饮食，因为其能够有效改善患者胰岛素的敏感性、血压以及脂质谱，从而减轻蛋白尿、肾性营养不良以及代谢性酸中毒[4]。患者在家自行收集24h尿液样本时或许会有不能远行或者是有拘束感而不便的情况，但是没有患者认为监测是一种额外的负担，在实验前，肾科医生需要对患者详细讲述尿液采集的重要性，从而进一步加深患者对于在集中进行尿样采集的理解，从而让患者更加积极配合营养指导的进行。在经过对患者尿样检测后，肾科医生对蛋白质以及盐分的摄入量进行评价，从而制定出对不同患者相应的饮食指导[5]。
在本次研究中对患者进行饮食指导后，蛋白质以及盐分的日均摄取量得到了明显的改善，在初次营养指导后，蛋白质和盐分日均摄取量分别为（46.4111.68）g和（7.242.11）g；而在再次营养指导后蛋白质和盐分日均摄取量出现明显下降，分别为（44.678.55）g和（5.820.81）g，差异显著（P
综上所述，对于慢性肾脏疾病患者采用尿液样本监测能够有效提高患者对于营养指导的依从性，减轻患者的经济负担，从而减慢病情的进一步发展。
参考文献
[1] 雷振,刘景芳,蔡东联.尿样监测在慢性肾脏病患者营养指导中的意义[J].世界临床药物, 2012,33(05): 284-286.
[2] 廖兵,黎琦,石宏斌,等.慢性肾脏病患者治疗依从性对肾功能进展的影响[J].中国临床研究 ,2013,26(03): 232-233.
[3] 陈艳鸿,曲黔,陈丽珠.饮食指导模式对提高慢性肾脏病患者低蛋白饮食治疗依从性研究[J].现代诊断与治疗,2013,24(04）: 723-726.
第一步: 找出肥胖原因
内分泌科医师的首要任务是帮助每一位肥胖者找出肥胖的原因。通常情况下, 肥胖可分为单纯性肥胖和继发性肥胖。单纯性肥胖是指除肥胖以外并没有其它疾病,但是，有可能存在因肥胖所带来的并发症; 继发性肥胖则是指先有一种疾病, 由这种疾病导致肥胖, 如：甲状腺功能低下或以往有长期服用糖皮质激素的病史。
肥胖的类型不同, 当然治疗的方法也就不同了!单纯性肥胖首要任务就是减肥; 对继发性肥胖者而言, 必须先查出病因, 然后针对病因进行治疗, 当引起肥胖的病因治愈后, 体重往往可以下降，甚至恢复正常。但多数肥胖者属于前者―单纯性肥胖。
第二步: 评价相关指标
当医生诊断他(她)是一位单纯性肥胖者后, 护士会利用仪器和一些辅助工具对他(她)进行脂肪测定、腰臀围测量、计算体重指数，还要做一些相关的血液化验，以便帮助医生判断是属于轻度、中度还是重度肥胖。同时检查肝肾功能、血糖、血脂的高低及脂肪肝的分度等，以判断有无肥胖的并发症。当然测量血压和心率是必不可少的，这些指标会为后面选择治疗方式提供科学的依据。
第三步:分析饮食结构及摄入量
营养师的职责是了解肥胖者的饮食状况，分析其在日常生活中是否存在导致肥胖的饮食误区，并帮助制订合理的每日食谱。这种食谱既保证了身体基本能量的需要，又能达到减轻体重的目的。有的人之所以认为减肥是件苦差事，问题多是出在饮食这个环节，吃多了，不能减重，吃少了，肚子饿，没精神，更让人苦恼的是好不容易减轻的体重在饮食恢复正常后，又立刻反弹。此时，营养师会告诉您：“靠不吃饭进行减肥是不行的，那种减肥方法不但容易在营养结构上发生偏差，而且也坚持不了多久。过激的减肥方式最易发生反弹，一旦减肥停止，体重马上回升。”营养师在制订热量摄入计划时是有原则的，先要减少脂肪蓄积，即让消耗热量大于摄入热量。在减肥的同时，还保持体力，然后为他（她）提供多种减肥食谱供其选择，这样的减肥没有了饿肚子的痛苦，岂不是一件快乐的事。
案例：张先生，52岁，身高175厘米， 体重86公斤，体重指数28.1，属于肥胖。
营养师制订的减肥食谱举例如下：
早餐 午餐 晚餐
牛奶250毫升 米饭100克（米） 馒头50克（面粉）
油盐花卷(面粉)75克 氽丸子(瘦肉)50克，冬瓜100克 粥（玉米面）25克
拌黄瓜100克 拌豆腐50克 清蒸鱼80克
植物油5克 炒苋菜150克 豆腐干50克，拌芹菜150克
植物油10克 植物油5克
第四步：制订减肥目标
减肥者对于减肥目标并不陌生，每次计划减肥前总是信誓旦旦―几天或几个星期之内要减轻多少公斤。很多时候，这个计划只是停留在嘴上，很难实现。就算是暂时做到了，减肥一旦停止，反弹的会比减去的更多。这到底是为什么呢？问题就出在了减肥目标的制订上。内分泌科医师为肥胖者制订的减肥目标为：3个月减轻体重的5％ ～10％，并且随着体重的逐渐减轻，血压、血糖、血脂等的指标也逐渐好转，直至正常。
案例：还是那位张先生。肥胖伴有初发2型糖尿病，当时空腹血糖180毫克/分升，餐后2小时血糖288毫克/分升，并伴有高脂血症。根据张先生的具体情况，医生为他制订了合理的饮食及运动方案，没有让他服用降糖药，只服用减肥药即可。2个月后，张先生的体重减轻了7公斤，血糖正常了，血脂指标降低了。他自我感觉精神体力都比以前好了，但是医生告诉他，减肥还没有完全达到目标，需继续巩固1个月，待到1个月后，减肥目标达到，就可以停止服用减肥药，只要控制饮食和加强运动保持减肥的成果就行了。
医生分析：肥胖是2型糖尿病的重要原因，当体重减轻后，胰岛素抵抗减轻，身体对胰岛素的敏感性得到恢复，血糖就能达到正常水平。利用减肥来治疗肥胖的2型糖尿病在国内外已有许多成功的经验。
第五步：指导服用减肥药
肥胖者借助减肥药减肥已司空见惯，但是减肥门诊的处方减肥药与在商场柜台购买减肥药是有很大区别的。减肥门诊选择的是经卫生部门批准和医院认可、经过许多临床研究证实疗效和安全性的减肥药。不同的减肥药所适应的人群不同，没有医生的指导，盲目选择减肥药很难实现减肥目标，并且容易带来不良反应。而减肥门诊的医生是要根据肥胖者不同情况，个体指导用药；还要经常监测患者服用减肥药期间的体重，适时地调整服药剂量和运动处方等。
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常用减肥药的种类
中枢性减肥药：这类减肥药具有双重作用，既能抑制食欲中枢，减轻进食的欲望，又能使外周多余的脂肪消耗掉。药名：西布曲明。代表药物商品名：诺美亭、曲美、澳曲轻。禁忌：血压不平稳、有心悸、肝肾功能不正常的肥胖者禁用。
胃肠类型减肥药：这类减肥药是通过抑制食物中的脂肪在肠道中的吸收来达到减肥的目的。药名：奥利司它。代表药物商品名：赛尼可。禁忌：患有胃肠道功能障碍、胃溃疡的肥胖者禁用。
