时间：2023-03-02 15:08:44
序论：在您撰写农村医疗论文时，参考他人的优秀作品可以开阔视野，小编为您整理的7篇范文，希望这些建议能够激发您的创作热情，引导您走向新的创作高度。
关键词：农村；医疗保障；合作医疗
目前，农民增收困难伴随着一系列负面影响，尤其是医疗保障方面显得更加突出，一些地方出现了农民看病难，看不起病，甚至因病而陷入绝境的现象。本文拟从农村居民医疗保障的兴衰、原因及政策性建议三个方面谈谈自己的看法，以期对目前现状的改善有些帮助。
1农村合作医疗的兴衰
建国后，中国政府十分重视农村卫生工作，农村逐步建立了三级（县医院、乡镇卫生院和村卫生所、室）卫生服务网络，基本解决了农村“缺医少药”问题。另外，从50年代中期开始，部分农村开展了合作医疗。合作医疗指由农村集体经济组织和农民个人共同筹资，为农村居民提供疾病治疗和预防的一种社区型医疗保障制度。合作医疗和三级卫生服务网络相互配合，在农村地区经济发展水平较低的条件下，基本上解决了农民看不上病，看不起病的问题。中国人口的预期寿命由建国前的35岁迅速上升到1996年的71岁，①这一巨大成就的取得，为占总人口80%的农村居民提供健康保障的农村合作医疗和农村卫生服务网络功不可没。然而，从80年代农村经济体制改革以来，农村医疗保障发生了严重的衰退。随着集体经济的削弱，农村合作医疗制度发生了大幅度的滑坡，到1996年，全国农村参加合作医疗的人口由1976年的90%锐减到5%左右。②绝大部分农民失去了医疗保障，退回到家庭保障。基层卫生服务机构—村级卫生所、室或不复存在，或者转化为私人诊所。
2合作医疗衰退的原因
合作医疗大幅度滑坡以及恢复起来相当困难是多方面因素共同作用的结果。
农村集体经济组织的弱化。时期的农村集体经济组织（公社、生产队）不仅仅是经济组织，它们还拥有各项政治、社会、文化权力，直接掌握和控制农村的各项资源的分配，集体经济组织的强大控制力量是组织，推动和资金支持合作医疗发展的十分重要的条件。农村经济体制改革后，农民经营自越来越大，原来的集体经济组织在农业生产、资源分配上的权力大大弱化。组织能力的弱化和只拥有十分有限的资源，挨家挨户收费又比较困难，使得集体经济组织难以一如既往地组织和支持合作医疗。
3农村医疗保障存在的主要问题
3．1合作医疗的衰退和农村基层卫生服务机构的消亡或市场化，导致农民医疗费用的急速攀升，大大超出了农民的承受能力。从1990年至1999年，农民人均纯收入由686.31元增至2210.34元，增长了3.20倍；而同期每人次均门诊费用和住院费用分别增长了6.20倍、5.10倍，医疗费用的增长大大超过农民收入的增长。在农村最贫困的农户（占4%）中，有一半属于因病致贫或因病返贫。
3．2政府投入不足。1998年政府投入的卫生费用为587.20元，其中用于农村的92.50亿元。仅占政府投入的15.90%。政府投入不足不仅导致农村基层医疗服务机构的市场化和服务提供不足，由此增加了农民的医疗费用负担，而且也限制了公共预防保健机构的能力。因为投入不足，使卫生防疫站、保健站等机构把主要精力用于门诊、住院等有偿服务的开展，预防保健服务有所削弱。
4发展农村医疗保障的建议
4．1真正增加政府对农村的卫生投入，加强农村卫生基础设施建设，加强医疗医务人员的培训，提高卫生服务质量。
4．2加强农村公共预防保健工作。公共预防保健具有投入低、效益高的优点。必须改变目前基层政府忽视预防保健的现状，要明确公共预防保健是政府的职能，政府应该加强这方面的财力、人力投入。尤其是在一些传染病、慢性非传染病、地方病等方面，预防保健尤其重要。4．3继续发展和完善合作医疗。①地方政府，基层政府要切实承担起组织和资金支持的责任。没有基层政府出面组织，合作医疗就会失去组织基础；政府的适当（根据财政支付能力）资金支持能够对农民参加合作医疗产生很大的引导和激励作用。②强化管理，规范合作医疗基金的使用和监督。一方面要杜绝基金的被挪用，另一方面要维护基金使用的公开、公平和公正，避免出现干部与群众之间在交纳费用、享受待遇等方面的不平等。③规范医疗服务行为，降低药品价格，合理确定补偿（报销）比例，保证合作医疗基金的收支平衡。④目前许多国有上市企业减持国有股，所得部分资金应用于合作医疗基金，因为过去靠工农产品的价格剪刀差使国企，尤其是大型国有企业才得以很快发展起来，在这过程中，农民是作了很大牺牲的。
4．4积极探索其他形式的农村医疗保障形式。上世纪80年代以来，在合作医疗迅速衰退的同时，部分农村地区也出现了其他形式的医疗保障。1998年，除合作医疗外，享受其它形式的医疗保障农村人口占6.06%，约500万人。实践证明，农村医疗保障不必坚持“一种模式”，而应多种模式并存，毕竟中国地理广阔，各地农村情况大不一样。各地应根据当地经济社会发展状况，因地制宜，确定适合本地农民需要的医疗保障形式。力求切合当地实际情况，也要符合农民的承受能力，并使农民得到有效的医疗保障服务。如对于经济比较发达的城郊农村，可以将农村的医疗保障纳入城市医疗保险体系，取消城乡之间的界限，这样可以拓宽医疗保障基金的来源，扩大医疗保障的覆盖面，降低运营的费用。
参考文献
[1]中国统计年鉴：2000[M].北京：中国统计出版社(870).
1．1农村基层乡镇卫生院及村卫生室概况
河北省目前有乡镇卫生院1960个，乡镇卫生院床位数58777张，平均每千农业人口1．18张(略高于全国平均水平的1．16张)，乡镇卫生院住院人数为155．4万人，病床使用率为55．4%(低于全国平均水平的58．1%)。河北省目前有村委会48969个，村卫生室65375个，设卫生室的村占总村数100%。河北省基层医疗卫生机构年诊疗人次为24484．6万人次，其中乡镇卫生院为3756．2万人次，占15．34%，村卫生室16494．3万人次，占67．37%。在农村基层就诊患者中，高脂血症、高血压、脂肪肝、糖尿病、冠心病、感冒、胃肠炎的患病率较高。
1．2农村基层乡镇卫生院及村卫生室医疗技术人员概况
河北省乡村医生和卫生员总数为85639人(其中乡村医生82527人，卫生员3112人)，平均每村村卫生室人员为2．13人(低于全国平均水平的2．29人)，平均每千农业人口村卫生室人员为2．09人(高于全国平均水平的1．53人)。河北省农村基层卫生技术人员中，执业医师占25．2%(每院平均5．2人)，执业助理医师占24．1%(每院平均5．0人)，注册护士占10．6%(每院平均2．2人)，药学专业技术人员占5．1%(每院平均1．1人)，见习医师占4．6%(每院平均1．0人);具有本科学历人员占4．4%(每院平均不足1人)，大专占27．8%(每院平均5．8人)，中专占50．2%(每院平均10．5人)，无学历人员分占5．2%(每院平均1．1人);具有高级职称人员占不足1%(每院平均不足1人)，中级职称占8．5%(每院平均1．8人)，初级职称占59．5%(每院平均12．4人);25岁以下人员占7．0%(每院平均1．5人)、26～45岁占67．6%(每院平均14．1人)，46～55岁占13．2%(每院平均2．8人)，56～60岁占4．0%(每院平均不足1人)，60岁以上的人员占1．0%(每院平均不足1人)［1］。从河北省农村基层医疗卫生服务机构的现状可以看出，农村基层卫生技术人员学历及职称偏低，卫生技术人员机构不合理，缺乏实用和高层次人才。
2河北省农村基层医疗卫生服务机构的发展对策
2．1加强农村卫生人才培训
调整医疗、护理、预防保健、管理人员结构，满足服务职能;加强农村卫生人员知识培训，普及基本专业技术，建立卫生专业人员岗位培训制度，巩固和更新医疗卫生知识，提高基本医疗卫生服务能力;建立逐级进修学习制度，乡镇卫生院每年安排一定数量的卫生专业技术人员到上级医疗卫生机构进行临床进修和短期培训，有计划地选派中心卫生院业务骨干到市级培训基地进修学习;乡村医生每年接受乡镇卫生院的免费培训和业务指导;继续开展乡村医生中专学历教育，鼓励在职人员通过自学考试和职业教育，提高专业学历水平，改善农村卫生人才结构，满足农民群众健康需求。
2．2提高农村基层医疗技术人员待遇
由于待遇低、基础设施差等多种因素的影响，农村基层卫生院普遍存在着技术人员队伍不稳定、流动性大的特点，影响了乡镇卫生院整体的技术水平和发展。因此，一方面应加快基础设施和硬件建设，为卫生技术人才创造可以施展才华的平台;另一方面，制定科学合理的绩效工资及奖惩制度和激励机制，提高广大医疗技术人员的工作积极性。
2．3加强卫生管理人才培养
坚持“公开、平等、竞争、择优”的原则，公开招聘作风好、懂技术、善管理、有工作热情、具有中级及以上卫生专业技术资格的优秀人才担任卫生院长或社区卫生服务机构管理干部;建立基层卫生管理干部岗位培训制度，提高基层卫生管理人员依法行政、科学决策和应对突发事件的能力;有计划地选拨、选派有管理才能的后备干部，到市、县区医疗卫生机构挂职锻炼，提高综合管理能力;逐步建立卫生管理干部持证上岗制度。
2．4加强基层卫生人才培训基地建设
充分发挥市直、县区医疗卫生单位的技术优势，加强培训基地的规范化建设，加强基地师资队伍建设，提高基层卫生人员的培训能力，形成以市直、县区带乡镇、乡镇带村所的逐级培训网络，加大对农村中心卫生院和村卫生室专业技术人员的水平培训力度，全面提高农村基本医疗卫生服务能力。
2．5加强面向农村基层的全科医生人才培养
关键词：农村；医疗保障；合作医疗
目前，农民增收困难伴随着一系列负面影响，尤其是医疗保障方面显得更加突出，一些地方出现了农民看病难，看不起病，甚至因病而陷入绝境的现象。本文拟从农村居民医疗保障的兴衰、原因及政策性建议三个方面谈谈自己的看法，以期对目前现状的改善有些帮助。
1农村合作医疗的兴衰
建国后，中国政府十分重视农村卫生工作，农村逐步建立了三级（县医院、乡镇卫生院和村卫生所、室）卫生服务网络，基本解决了农村“缺医少药”问题。另外，从50年代中期开始，部分农村开展了合作医疗。合作医疗指由农村集体经济组织和农民个人共同筹资，为农村居民提供疾病治疗和预防的一种社区型医疗保障制度。合作医疗和三级卫生服务网络相互配合，在农村地区经济发展水平较低的条件下，基本上解决了农民看不上病，看不起病的问题。中国人口的预期寿命由建国前的35岁迅速上升到1996年的71岁，①这一巨大成就的取得，为占总人口80%的农村居民提供健康保障的农村合作医疗和农村卫生服务网络功不可没。然而，从80年代农村经济体制改革以来，农村医疗保障发生了严重的衰退。随着集体经济的削弱，农村合作医疗制度发生了大幅度的滑坡，到1996年，全国农村参加合作医疗的人口由1976年的90%锐减到5%左右。②绝大部分农民失去了医疗保障，退回到家庭保障。基层卫生服务机构—村级卫生所、室或不复存在，或者转化为私人诊所。
2合作医疗衰退的原因
合作医疗大幅度滑坡以及恢复起来相当困难是多方面因素共同作用的结果。
农村集体经济组织的弱化。时期的农村集体经济组织（公社、生产队）不仅仅是经济组织，它们还拥有各项政治、社会、文化权力，直接掌握和控制农村的各项资源的分配，集体经济组织的强大控制力量是组织，推动和资金支持合作医疗发展的十分重要的条件。农村经济体制改革后，农民经营自越来越大，原来的集体经济组织在农业生产、资源分配上的权力大大弱化。组织能力的弱化和只拥有十分有限的资源，挨家挨户收费又比较困难，使得集体经济组织难以一如既往地组织和支持合作医疗。
3农村医疗保障存在的主要问题
3．1合作医疗的衰退和农村基层卫生服务机构的消亡或市场化，导致农民医疗费用的急速攀升，大大超出了农民的承受能力。从1990年至1999年，农民人均纯收入由686.31元增至2210.34元，增长了3.20倍；而同期每人次均门诊费用和住院费用分别增长了6.20倍、5.10倍，医疗费用的增长大大超过农民收入的增长。在农村最贫困的农户（占4%）中，有一半属于因病致贫或因病返贫。
3．2政府投入不足。1998年政府投入的卫生费用为587.20元，其中用于农村的92.50亿元。仅占政府投入的15.90%。政府投入不足不仅导致农村基层医疗服务机构的市场化和服务提供不足，由此增加了农民的医疗费用负担，而且也限制了公共预防保健机构的能力。因为投入不足，使卫生防疫站、保健站等机构把主要精力用于门诊、住院等有偿服务的开展，预防保健服务有所削弱。
4发展农村医疗保障的建议
4．1真正增加政府对农村的卫生投入，加强农村卫生基础设施建设，加强医疗医务人员的培训，提高卫生服务质量。
4．2加强农村公共预防保健工作。公共预防保健具有投入低、效益高的优点。必须改变目前基层政府忽视预防保健的现状，要明确公共预防保健是政府的职能，政府应该加强这方面的财力、人力投入。尤其是在一些传染病、慢性非传染病、地方病等方面，预防保健尤其重要。
4．3继续发展和完善合作医疗。①地方政府，基层政府要切实承担起组织和资金支持的责任。没有基层政府出面组织，合作医疗就会失去组织基础；政府的适当（根据财政支付能力）资金支持能够对农民参加合作医疗产生很大的引导和激励作用。②强化管理，规范合作医疗基金的使用和监督。一方面要杜绝基金的被挪用，另一方面要维护基金使用的公开、公平和公正，避免出现干部与群众之间在交纳费用、享受待遇等方面的不平等。③规范医疗服务行为，降低药品价格，合理确定补偿（报销）比例，保证合作医疗基金的收支平衡。④目前许多国有上市企业减持国有股，所得部分资金应用于合作医疗基金，因为过去靠工农产品的价格剪刀差使国企，尤其是大型国有企业才得以很快发展起来，在这过程中，农民是作了很大牺牲的。
4．4积极探索其他形式的农村医疗保障形式。上世纪80年代以来，在合作医疗迅速衰退的同时，部分农村地区也出现了其他形式的医疗保障。1998年，除合作医疗外，享受其它形式的医疗保障农村人口占6.06%，约500万人。实践证明，农村医疗保障不必坚持“一种模式”，而应多种模式并存，毕竟中国地理广阔，各地农村情况大不一样。各地应根据当地经济社会发展状况，因地制宜，确定适合本地农民需要的医疗保障形式。力求切合当地实际情况，也要符合农民的承受能力，并使农民得到有效的医疗保障服务。如对于经济比较发达的城郊农村，可以将农村的医疗保障纳入城市医疗保险体系，取消城乡之间的界限，这样可以拓宽医疗保障基金的来源，扩大医疗保障的覆盖面，降低运营的费用。
参考文献
[1]中国统计年鉴：2000[M].北京：中国统计出版社(870).
关于农村医疗保障论文参考文献：
[1]崔卓兰，赵静波.农村社会保障制度的价值取向与制度创新——以城乡一体化为视角．吉林大学社会科学学报．2010（5）.
[2]王峰．完善我国农村社会保障制度的路径选择．法制与社会．2010（1）．
[3]曾国平，曹跃群，王韧．重庆：大城市带动大农村协调发展．中国社会科学出版社．2007．
[4]黄泓．重庆农村医疗卫生服务发展现状与问题．重庆出版社．2006.
[5]何淑明．新农村建设背景下重庆农村医疗卫生服务现状及发展对策研究．开发研究．2008（2）.
[6]周辉．试析我国农村社会保障制度建设的现状、问题和对策．金卡工程·经济与法．2010（3）.
[7]李铮.完善中国农村社会保障制度的思考．经济研究导刊．2010（4）.
关于农村医疗保障论文参考文献：
[1]张琪．中国医疗保障理论、制度与运行[M]．北京：中国劳动社会保障出版社，2003．
[2]王保真．医疗保障[M]．北京：人民卫生出版社，2005．
[3]田勇，冯振翼．医疗保险基本理论与实践[M]．北京：中国劳动社会保障出版社，2003．
[4]王陇德．用改革解决发展中的问题[J]．中国卫生，2005(10)．
[5]国务院发展研究中心课题组．中国医改的成败得失[J]．中国卫生，2005(8)．
[6]沈松泉．推进可持续发展，构建小康社会的医疗保障体系[J]．中国医疗保险，2004(4)．
[7]世界银行．1993年世界发展报告[M]．北京：中国财政经济出版社，1993．
[8]张晓，刘蓉．社会医疗保险概论[M]．北京：中国劳动社会保障出版社，2004．
[9]宋晓梧．中国社会保障体制改革与发展报告[M]．北京：中国人民大学出版社，2001．
[10]蔡仁华．中国医疗保障制度改革实用全书[M]．北京：中国人事出版社，1998．
[11]许正中．社会医疗保险：制度选择与管理模式[M]．北京：社会科学出版社，2002．
[12]乌日图．医疗保障制度国际比较[M]．北京：化学工业出版社．2003．
关于农村医疗保障论文参考文献：
[1]马克思.恩格斯选集[M].北京：人民出版社，1995.
[2]祝小宁.对马克思、恩格斯城乡统筹发展理论体系的当代解读[J].西华师范大学学报，2008（05）.
[3]姜作培.统筹城乡发展：主要矛盾和出路分析[J].理论前沿，2003（22）.
[4]党双忍.城乡统筹推动九大制度创新[J].经济学家，2004（13）.
[5]陈希玉.城乡统筹：解决三农问题的重大战略方针[J].山东农业，2005（05）.
[6]蔡玉胜.城乡统筹发展的国际经验与启示[J].吉林财税高等专科学校学报，2007（01）.
关键词：农村合作医疗；保险公司
合作医疗是由体现互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥重要的作用。新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府等多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。保险公司可根据新型农村合作医疗业务的特点，结合自身优势积极参与新型农村合作医疗建设，发挥保险公司的社会管理功能。
一、保险公司参与新型农村合作医疗制度建设的作用
(一)有利于保险公司发挥较为成熟的医疗保险管理经验。保险公司在费率厘定和风险管理方面具有优势，善于对征缴补偿标准进行测算、拟订合理的征缴补偿标准和办法，进行赔偿额度的设置。发挥理赔管控的专业优势，有效防范道德风险。通过成立专门的农村医保业务管理中心，选聘医保专管员派驻各定点医疗机构，负责参保人员的政策咨询、资格核准、住院登记、转院管理及现场现金结报支付等工作。利用保险公司的业务网络系统和专业人员的优势，在业务管理中心和各定点医院间建立远程审核结报网络平台。业务管理中心建立数据库．各定点医院设立工作站，专管员对结报人的医疗费用进行初审，然后将数据传输到业务管理中心，业务管理中心即时核准。农村医保专管员制度和远程审核结报网络平台的建立，缩短了保险公司与医疗机构的距离。业务管理中心通过制定支付管理、专管员培训与管理、档案管理及信息数据管理等办法，规范业务流程的各个环节。保险公司参与新型农村合作医疗建设可积累农村保险经验数据，便于保险公司设计和开发有针对性的农村保险产品及拓展农村保险市场，实现保险公司做大做强的战略目标。
(二)有利于政府发挥指导和监督职能，实现政府职能从办农医保向管农医保的转变。政府设立新型农村合作医疗保险办公室，负责监督业务管理中心的基金运作情况和各定点医疗机构参保病人的医疗行为。加强对农保基金的监督，真正做到农保基金取之于民、用之于民。卫生行政部门不参与农保基金的运作和结报补偿等日常性事务工作，只负责监督管理和政策的调研与完善，真正实现监督管理与具体经办的分离。
(三)为群众提供便捷专业的补偿支付服务。保险公司的参与可提高农民健康保障水平，解决广大农民群众因病致贫、因病返贫的问题，使农民体验到新型农村合作医疗的好处，增强农民群众的参保意识，有利于提高农民的参保率，有利于改善政府和群众的关系。
二、保险公司参与新型农村合作医疗制度建设的方式
我国建立新型农村医疗制度的困难在于资金的缺乏，农村在进行税费改革后，作为乡镇政府重要财政收入来源的农业税被取消，财政资金大幅度减少，有限的资金在维护公共卫生投入方面政府的力量就显得非常有限。而对保险公司而言，占据我国人口70％的农民却还是一个尚未打开的潜在市场，保险公司向农村市场的养老保险、健康保险及责任保险必然可让保险公司与农民实现“双赢”。保险公司参与新型农村合作医疗建设的方式主要有三种。
(一)“委托管理”模式。保险公司采取基金管理方式，向政府收取一定额度的管理费用，按照政府确定的补偿方案为参保农民提供医疗费用补偿服务，不承担新农合基金的运行风险。在具体操作中，根据是否使用保险公司指定条款，又可包含“基金条款”和“委托协议”两种不同做法。这种模式下，保险公司为政府提供新农合补偿费用支付服务，实现新农合“管与办”的有效分离，有利于基金安全；而保险公司自身不承担基金管理与运作风险，有利于规避政策风险，是目前保险公司参与新农合试点工作的主流模式。
(二)“风险管理”模式。完全按照商业保险规律运作，根据双方协商确定保费和补偿标准，保险公司为参保农民提供医疗费用补偿(报销)服务，承担新农合基金的运营风险，自负盈亏。这种模式有利于发挥商业保险的保障功能，调动经办公司在风险管控方面的主动性和积极性，促使新农合向公平与效率的方向发展，但鉴于国家有关政策限制，目前仅限在个别地区进行初期探索。
(三)“风险共担”模式。为提高公司经办管理效率，增强风险防范意识，在“基金条款”委托管理模式的基础上，双方约定按一定比例，分享新农合基金盈余，共担基金亏损风险。这种模式具有平衡机制，结合了前两种模式的优势，有利于调动双方共同参与管理的积极性，但难以确定双方的法律、经济关系，具体操作相对复杂，保险公司面临较大风险。
三、保险公司参与新型农村合作医疗存在的问题
(一)缺少积极的新型农村合作医疗保险参与主体。虽然在新型农村合作医疗保险中农民的应缴费用降低了，减轻农民的义务，但农民做为此项制度的核心地位并没有发生任何改变。上世纪90年代由卫生医疗部门主导重建农村合作医疗时，由于制度设计的问题，导致资金缺乏并造成没有给参保农民报销医药费的现象。因此，农民参加新型农村合作医疗保险制度的积极性不高。
(二)政府和监管机关尚未完善制度保障。目前保险公司参与新型农村合作医疗制度建设。还缺少政府有关的法律、税收等方面政策法规的基础支持。政府没有出台保险公司参与新型农村合作医疗建设的指导意见，也没有明确的鼓励性税收优惠制度安排。保险监管机关对保险公司参与新农合建设的产品开发、精算技术标准、基金运营管理、盈亏核算方法等缺少相应的保险法规和监管政策的规范与支持。
(三)保险公司缺乏经验和动力。首先，目前保险公司参与新型农村合作医疗制度建设，缺少针对农村地区整体人群的卫生统计数据或经验数据的积累和储备。长期以来，农村基层卫生服务情况的统计工作一直未能全面建立，没有详实的统计数据储备，导致保险公司参与新农合建设的保险费率厘定缺乏科学数据支持，无法确定合理的标准费率。其次，新农合建设遵循的不赢利原则，迫使保险公司对于服务“三农”，建设社会主义新农村的战略缺乏长期的动力支持。保险公司参与新农合建设往往只能寄托于参与新农合建设所带来的农村保险市场开发的潜在附加效益。再次，对医疗机构在医疗费用使用上的管控，保险公司无法真正做到对医疗机构的有效监督，往往只能依托政府的监督。最后，保险公司普遍缺乏长期开拓和服务农村市场的经验，对保险公司来说往往缺乏针对新农合业务的风险识别评估、服务流程、业务系统网络，没有针对这个特殊市场的配套人才、制度、流程和技术支持。
四、对保险公司参与新型农村合作医疗制度建设的建议
(一)加强宣传引导。充分利用村务公开栏、黑板报及发放宣传资料等，搭建新型农村合作医疗制度的宣传平台。发挥新闻媒体的作用，选择参保受益农民的典型事例进行报道，努力提升新型农村合作医疗在农民心中的地位。加大宣传教育力度，使广大农民真正认识建立新型农村合作医疗制度的意义和好处，自觉参加新型农村合作医疗。
(二)加强对保险公司参与新型农村合作医疗的指导和监督。卫生行政部门是实施新型农村合作医疗制度的主管单位，卫生部门和保险监管部门应对保险公司参与新型农村合作医疗进行指导和监督，规范工作流程和服务标准。共同总结经验，不断提高保险公司参与新型农村合作医疗的工作能力和服务水平，使保险公司参与新型农村合作医疗的运作模式得以持续健康发展。
2004年国家出台政策要求劳动保障部门将已与用人单位建立劳动关系的农民工纳入医保范围,但事实上很多农民工并未能与用人单位通过签订劳动合同建立起国家认可的劳动关系,同时参与城镇医保需要缴纳更高的参保费用,且新农合与城镇医保在医疗费用报销时仅能选一存在重复冲突,因此实际效果并不理想。2010年国家人力资源和社会保障部门出台文件明确规定跨省就业人员可转移个人的医保关系,且可在新农合、城镇医保等不同体系中转移,在政策上实现了医保无缝接续的构想。然而实际上医保无缝接续仍难以实现,当前国内主要以市级统筹,不同统筹区域间相互封闭,统筹待遇差别也较大,且出台的文件中未能明确医保缴费年限的认可、统筹基金转移比例的确定等问题的处理办法,导致在具体实施过程中困难重重,难以真正得以实现。当前吉林省内各类人群均有相应的医疗保险予以保障,但实际上许多农民工参加了新农合,而大病统筹医疗保险的参与率很低,对于城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险更是少人问津。虽然一些农民工参保了大病统筹医疗保险,在随着工作的变换“断保”现象十分多见。从理论上讲农民工群体可以选择多种医疗保险体系,但多不具备可行性和实效性,很多农民工无保可依,建立农民工医疗保险转移接续机制已经势在必行。
二、客观因素分析
首先,我国的管理体制条块分割,医疗保险体系实行属地管理,各行政区域形成了不同的医疗保险统筹范围,导致农民工医疗保险制度十分多样化。吉林省在统筹范围内保险基金独立核算,地方政府负责医疗保险基金的收支平衡,然而无论是医疗费用压力较大且不富裕地区出现亏空,还是压力小且富裕地区基金积累量增加,都容易导致基金积累危机,影响资金划转,使区域经济失衡。虽然吉林省医疗保险支付待遇持续提升,然而基金积累并不多,支付压力比较大,如果接收流动的异地人员很可能导致基金缺口加大,在缺少横向转移支付的体制下各地从本地区利益角度出发,往往“挖深沟”、“筑高墙”。
其次,农民工在流动就业的过程中,往往出现在城镇参保回农村无部门接收的情况,导致农民工群体频繁退保。当前的政策对各地方政府有利益诱导的倾向,例如农民工退保后仅退回个人缴费部分,如果是大病统筹医疗保险更是退无可退,相应退保的统筹基金纳入医疗保险统筹基金账户,由于缺乏有效的监督和约束,在一定程度上造成了一些地方政府不作为的状况。
再次,由于当前国内对医疗保险缴费年限没有统一的最低要求,多数地区为15年,部分地区为10年、20年,由于农民工频繁流动,如果不同地区缴费年限不能互相认可,即便持续参保也难以达到最低缴费年限。吉林省内许多农村富余劳动力外出打工,近者北京、天津、内蒙古,远者上海、浙江、广东等地,由于农民工就业存在高流动性的特点,许多人员甚至一年内就要更换城市甚至省份,导致极难达到最低缴费年限的要求,退休后的医保待遇很难得到。
最后,如果要实现农民工医疗保险转移接续,需要一定的技术措施支持,然而当前各地医疗保险管理系统信息标准不统一,系统联网程度不高,各统筹地形成众多的“信息孤岛”,省内如此,省际间差异更大,导致转移接续的技术难度很大。此外,相关法律制度仍存在冲突,劳动保障部门、卫生部门分管不同医疗保险体系,不仅无法资源共享,而且出现多头管理的局面,使转移接续的实现困难重重。
三、完善吉林省农村医疗保险转移机制的建议
首先,需要进一步扩大吉林省基本医疗保险覆盖面,可适当放宽参保条件,减轻参保负担,适当取消户籍限制,合理调整划入比例,深入研究资金转移的标准,将医疗保险承保内容拓展为大病住院与门诊两个部分,并对缴费水平、费用报销标准等问题进行仔细推敲。
其次,提升统筹层次,应加强电子信息库建设,建立异地就医信息系统并与其他地区联网;合理确定统筹层级及权限,结合实际情况对本省费率进行测算;根据省内不同地区发展情况,先在条件较为优越的地区进行区域性统筹,为全省统筹、全国统筹奠定基础;鼓励农民工多地参保,在总额不超的基础上可以重复补偿,以保障医疗权益。
再次,医疗保险制度整合需要加快进程,新农合与城镇居民医保在保障模式、基金管理、参保者情况(收入等)等方面有较多共同性,具备整合的基础和可能性。大病医疗保险与城镇职工医保在筹资模式、参保者身份定位(被雇佣)等方面相似性很高,易于融合。
1．1资料来源
资料来源于国家卫生计生委、各省级政府相关部门的官方机构网站，主要检索2010年3月－2013年11月出台的新农合重大疾病保障政策实施方案及相关意见，同时收集各省(市、自治区)卫生厅(局)上报的新农合大病保障工作汇报材料和相关统计报表。截止2013年11月，全国30个省(市、自治区)新农合大病保障实施方案全部纳入研究，天津市未检索到本研究相关的大病保障政策文件，故未纳入分析。
1．2研究方法
对收集的资料进行汇总、整理、分类，数据资料采用Excel软件进行统计。运用描述性统计和对比分析方法，从实施方案出台时间、试点病种数量、定点医疗机构级别的确定、医疗费用支付与补偿办法、救治申报程序与费用支付模式、管理与保障措施6个方面，对各省(市、自治区)新农合大病保障政策的主要内容和做法特点进行比较研究。
2结果
2．1实施方案出台时间
卫生部于2010年6月《关于开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作的意见》，到2011年6月，全国29个省(自治区、直辖市)出台了实施方案，虽然于2012年相关文件，但其儿童先心病免费救治工作启动时间较早。2011年4月，卫生部出台文件要求逐步扩大重大疾病救治试点的病种范围(优先考虑妇女两癌、重性精神疾病等病种);2011年，全国共出台扩大病种实施方案及相关文件16份。2012年5月，卫生部《关于做好2012年新型农村合作医疗工作的通知》要求推开终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核6种大病保障，同时将血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、1型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌12个病种纳入试点范围;2012年，各地共出台扩大病种实施方案17份。2012年11月卫生部出台《关于加快推进农村居民重大疾病医疗保障工作的意见》(以下简称《意见》)，进一步明确了各省(市、自治区)大病保障的目标任务和工作要求。2013年9月国家卫生计生委文件进一步要求以省(市、自治区)为单位全面推开20个病种的重大疾病保障试点工作。
2．2实施方案覆盖病种
根据卫生计生委要求，2013年各地应全面推开20个病种的重大疾病保障试点工作。目前，8类大病中，内蒙古妇女两癌及艾滋病机会性感染尚未纳入，宁夏仅开展了儿童两病保障，仅出台了儿童先心病免费救治工作实施方案，其余省(市、自治区)全部纳入;12类大病中，吉林、重庆两地各有4类尚未纳入、陕西只将8类大病纳入，其余省份全部纳入。除国家规定优先纳入试点的20种大病外，16个省(市、自治区)新增了部分病种，其中安徽省新增病种数最多，达到了30种，以冠心病、白血病等心血管系统疾病为主;其余大部分省份新增病种为1－8种。同时，部分地区结合本地实际，将一些地方病或发病率较高的病种纳入大病保障范围，如内蒙古新增的布鲁氏杆菌病，新疆、青海两地分别增加的肝硬化和肝癌(表1)。
2．3定点医院的确定
卫生部《意见》指出:重大疾病实行分级诊疗制度，20种重大疾病中的大多数病种原则上尽可能在县级医疗机构诊治，复杂疑难病例转诊到三级医疗机构。各地定点医疗机构级别的确定主要包括4种类型。
2．4补偿机制
按照卫生部要求，新农合对相关病种的实际补偿比例原则上应当达到本省限定费用的70%左右，在此基础上，由医疗救助对符合条件的患者再行补偿。各省(市、自治区)在实施方案中对按病种付费的费用定额标准和支付方式进行了规定，一些地方探索利用新农合基金建立了大病补充补偿基金或购买商业大病保险。
2．4．1推行按病种付费为主的支付方式。根据国家要求以及各省实施方案的规定，重大疾病的诊疗费用支付主要采取按病种付费，包括按病种限额付费、按病种定额付费两种形式，其他支付方式有按病种限额与定额相结合、按床日付费、按人头付费等形式。
2．4．2费用定额和报销比例。先行试点的儿童“两病”多采取统一规定费用定额标准和报销比例的方式。对扩大病种在不同级别医疗机构就诊的费用定额标准和报销比例的确定大致分为3种形式。对于超出定额标准的费用，除海南省规定由定点医院和参合患者按1:1比例承担外，其余各地普遍规定由定点医疗机构承担。青海、河南、湖南、内蒙古等地对儿童两病等病种的报销比例规定有所不同。新疆、、湖南儿童先心病均推行免费救治政策。见表4。
2．5申报及结算程序
卫生部《意见》要求，各级新农合经办机构应按照便民、利民原则，简化并规范重大疾病的救治申报和结算报销流程，推行定点医疗机构即时结报和异地结报，推进新农合、医疗救助“一站式”服务。
2．5．1申报程序。对于大病患者救治申报程序的规定主要有以下两种形式:福建、贵州、海南、江苏、河南、湖北、湖南、广东、河北、江西等地要求患者到定点医疗机构确诊后开具相关证明，经新农合机构审批后再开展按病种付费诊疗;安徽、云南、四川、宁夏、则由定点医疗机构确诊并审查患者参合信息后，对确诊符合大病报销条件的患者按重大疾病类别进行管理，并做好相关材料备案和标注工作，患者出院后由医院向新农合经办机构提交申请补偿的材料。
2．5．2即时结报与“一站式”报销模式。各地大病诊疗费用基本实行即时报销。安徽、海南、河南、湖北、湖南、吉林、山东、上海、甘肃等大部分省份规定，大病患者出院时只需按照规定的定额比例支付自付费用，由定点救治医院垫付其余全部费用，并由新农合经办机构将基金应付款和医疗救助垫付款“一站式”拨付医院。云南、河北、浙江、内蒙古等地新农合经办机构仅拨付基金应付款，医院垫付的医疗救助资金则需由医院向民政部门提出申请。贵州、青海两地即时结报则采取由新农合基金向医院预付报销定额的部分费用，医院垫付剩余报销费用，患者支付自付费用的方式。
2．6管理与保障措施
2．6．1申报管理。在重大疾病的救治申报管理方面，针对患者纳入大病报销的限制条件分别作出了规定，主要包括3方面:①参加新农合;②疾病诊断及主要治疗方法符合各省方案规定的保障范围;③在各省指定的重大疾病定点救治医院按规定的临床路径或诊疗方案治疗。同时，安徽、海南、河南等地还在实施方案中规定，在1个参合年度内，重大疾病住院患者同一种疾病限享受1次方案规定的重大疾病保障政策(方案另有规定的除外)，再次住院发生的医药费用不纳入大病保障。
2．6．2组织管理与保障措施。各地实施方案中对于大病保障政策的组织管理和保障措施，主要从加强组织领导、确保服务质量、提高管理水平、加大查处力度几个方面作出了要求。省、市、县各级卫生、民政、财政部门分别负责实施方案的制定和组织实施与监督;在确保服务质量方面，一般要求各救治医院要在临床路径基础上制定各保障病种的标准化诊疗方案，严格掌握入、出院指征，从手术、麻醉、治疗、药品及辅助检查等环节着手，确保医疗质量，有效控制费用。同时要求各级卫生行政部门及经办机构组织对救治医院进行监督检查和考核评估，重点对诊断升级、分解住院、放宽住院标准、推诿重症患者、降低服务质量等行为进行严肃查处。
3讨论
3．1大病保障政策目标
逐步缓解农村大病患者家庭的“因病致贫”问题是新农合大病保障政策的根本出发点。考虑到新农合基金稳定性和使用效率，优先纳入试点的20种重大疾病均为疾病负担相对较重、灾难性卫生支出发生率较高的病种，如儿童先心病、妇科和消化系统恶性肿瘤。目前，各地大病保障政策均能围绕缓解“因病致贫”问题的核心目标，绝大多数地区的试点病种范围和补偿水平达到国家要求，并有1/2的省份结合实际情况新增了部分试点病种。在保障机制方面，尽管仍有少数省份采取提高政策范围内报销比例的方式，但按病种限额补偿70%与医疗救助相结合仍然是各省大病补偿的主要形式，符合救助条件的患者自付费用不超过定额的10%，并且在按项目付费别强调了大病补偿不受新农合报销药品目录与诊疗项目目录的限制，能够较好地满足重大疾病通常存在报销目录外费用高的特点。在救治申报与报销程序的制定方面，尽管各省份具体步骤存在一定差异，但都遵循“便民利民”的基本原则，特别是大病诊疗费用“即时结报”和“一站式”报销的普遍推行，能够方便患者即时获得补偿。
3．2大病保障付费方式
按病种付费作为预付费制度的一种，与按项目付费等后付制相比，在兼顾医疗质量与住院费用控制方面具有明显优势，也是新农合大病保障费用支付采取的主要形式。然而，并非所有的重大疾病费用支付都适用按病种付费，因该支付方式通常以某个疾病治疗方法的主操作和/或主诊断为基础来确定费用定额标准，因此多适用于诊断清楚、疗效确切和费用离散度低的疾病，对于一些临床上诊断分型较为复杂的恶性肿瘤以及重型精神疾病等病程长短差异较大的病种则并不适用。目前仅内蒙、辽宁、新疆等少数省(自治区)在按病种付费的基础上，对部分病种探索推行其它支付方式改革。同时，有1/3的省份采取了按病种限额付费，在不超过费用最高限额的范围内，同类疾病的诊疗费用高低可以根据病情的不同按照实际提供的诊疗项目价格和数量而调整，但该种支付方式失去了严格意义上的预付费制度的控费能力，其本质上仍属于后付制，对大处方、大检查等行为的约束作用有限。出现上述现象的原因，一是由于目前国家层面出台的大病保障政策中，针对重大疾病的补偿形式主要强调了按病种付费，而未对不同病种的适宜性作出具体规定或要求;二是由于目前我国按病种付费制度的发展尚处于初级阶段，省级层面仍未建立起统一、细化的疾病分型分类标准，难以根据不同病种的实际需要合理测算预付费的费用标准［1－2］。
3．3大病分级诊疗制度
县级医疗机构作为我国基层医疗卫生服务提供网络的龙头，应当承担大部分重大疾病的诊疗服务，国家鼓励通过差别化医保报销政策、支付方式改革等措施引导各级定点医疗机构之间建立分工协作和双向转诊机制。从目前各省(市、自治区)制定的政策看，分级诊疗制度仍未完全建立，1/3的省份并未将县级医疗机构作为主要定点机构，仅有不到1/5的省份开展了重大疾病诊疗费用的差别化报销。即使是在已经推行差别化报销的省份，不同级别医疗机构之间报销比例差距相对较小，难以有效引导患者到县级医疗机构就医。导致差别化报销政策以及分级诊疗制度难以推行的重要原因，一方面可能是由于县级医疗机构诊疗能力有限、资源配置相对不足，难以成为大病患者就诊的首选［3－4］;另一方面，省级层面尚未制定不同级别医疗机构之间具体的双向转诊标准，大部分省份对于不同病种的首诊、筛查程序缺少明确的规定。
3．4医疗服务监管体制
国家要求各省(市、自治区)纳入试点的20种大病以循环、消化、呼吸系统恶性肿瘤和心脑血管系统疾病为主，这些疾病多具有病程长、诊疗费用高、临床分型较复杂等特点［5］。以儿童白血病为例，根据卫生部制定的费用标准，急性早幼粒细胞白血病标危组和中危组的定额标准分别为8万元和15万元，相差达到7万元;而对于妇女两癌及消化系统恶性肿瘤等大病，多数省份并未针对同一病种的不同分型或分期分别制定费用标准。在费用定额确定的情况下，容易发生诊断升级或推诿重症患者以及分解住院、放宽住院标准、不严格执行临床路径等各种逐利行为，建立完善的医疗质量监管和控制体制显得尤为重要。而目前尽管各省(市、自治区)在实施方案中提出要求各级卫生行政部门及经办机构对救治医院进行监督检查和考核评估，但并未对不同部门的监管职能进行细化并制定统一的考核评估标准，对于定点医疗机构内部质量监督机制的建立缺少强制性的制度设计。监管体制的缺陷，首先是由于在按病种付费制度下，医保经办机构尚未充分发挥其作为购买方的职能，未能与医院建立起基于合理的定额协商基础之上的外部监督机制［6］;同时，定点医院自身对按病种付费制度下的内部质量管理给予的重视不足。
4建议
4．1大病保障以定额付费为主，探索多种形式的支付方式改革
各地大病保障按病种付费的具体形式存在差异，为使其控费效果得到更好的体现，建议结合实际情况逐渐由限额付费过度到定额付费，对一些临床分型较为复杂的恶性肿瘤等病种，应分级制定费用标准，并根据重大疾病诊疗过程中病情的异常变化给予一定的费用浮动空间。同时，大病报销工作应与新农合支付方式改革相结合，充分发挥不同付费制度的激励机制，克服单一付费方式的弊端。根据病种需要，对于一些不适用于按病种付费的疾病类型，如重性精神病、终末期肾病，以及一些临床分类较为复杂的恶性肿瘤等病种，应积极探索按床日、总额预付以及按项目付费等多种支付方式［7－8］。
4．2明确不同级别定点医疗机构的定位，加快推进差别化报销政策
应合理划分不同级别医疗机构对不同病种的诊疗功能定位，确立县级医疗机构作为大病救治定点医院的主体地位，并统筹推进差别化报销政策，合理拉开不同级别医疗机构的报销比例差距，引导患者到基层就医［9］。同时，以重大疾病的临床专科能力建设为核心，重点提升应主要在县级医疗机构得到治疗的终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、艾滋病机会性感染、胃癌、结肠癌、直肠癌等疾病的诊疗技术水平，完善相应的设施和设备配置。省级层面应加快制定病种双向转诊标准，确保疑难重症在县级医疗机构初诊后，在必要的情况下及时转诊到三级医疗机构。
4．3建立明确的医疗服务监管职责分工和考核机制
