时间：2023-03-02 15:06:13
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充分认识发展商业健康保险的意义
建立覆盖城乡的医疗保障体系，需要社会医疗保险、商业健康保险、医疗救助等的协调发展和共同推动。其中，大力发展商业健康保险，既十分必要，又十分紧迫。发展商业健康保险的作用和意义在于:
扩大医疗保障覆盖面。我国医疗保障体系建设面临的一个重要任务是迅速扩容，力争尽快覆盖全体城乡居民。目前，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度建设正在全面推进。在这个过程中，社会医疗保险面临的压力越来越大。大力发展商业健康保险，积极参与社会医疗保险的委托管理，可以分担社会医疗保险的压力，有助于迅速扩大医疗保障覆盖面。同时，社会医疗保险只保障基本医疗需求，大力发展社会补充医疗保险可以满足人民群众多层次的医疗保障需求。
提高医疗保障体系运行效率。通过商业保险机制克服社会医疗保障体系运行效率不高的问题，在国际社会具有普遍性。目前我国社会医疗保障体系运行效率还比较低，限制了其功能的发挥。大力发展商业健康保险，充分发挥其专业化经营优势，可以有效提高医疗保障体系的运行效率。
完善医疗保障机制。健康保险涉及第三方，即医疗服务提供者。一般来说，社保机构与医院合作动力不足，议价谈判优势得不到有效发挥，医疗费用风险控制能力也比较弱。大力发展商业健康保险，建立医保双方的利益共享机制，有助于解决健康保险发展的风险管理难题。
鼓励和引导商业健康保险发展
我国健康保险快速发展，但与健康保险的巨大需求相比，与建设医疗保障体系、构建和谐社会的要求相比，还有很大差距，发展的空间很大，要做的工作很多。大力发展商业健康保险，需要在以下几个方面努力：
明确商业健康保险的功能和定位。把社会基本医疗保险和商业健康保险区分开来：在全民健康保障体系中，社会基本医疗保险由社会保障部门办理，社会基本医疗保障以外的需求通过灵活多样的商业健康保险予以解决，重点体现个性化和高效率。鼓励企业在自愿和自主的基础上，为职工购买补充商业医疗保险，鼓励个人购买商业健康保险等。
从政策上支持商业健康保险发展。从国际经验看，商业健康保险的发展离不开一定的政策支持，特别是在其发展的初级阶段。目前，我国商业保险正处于起步阶段。从建立健全医疗保障体系的实际需要出发，财政、税务、卫生、社会保障和保险监管等部门应加强沟通协调，大力支持商业健康保险发展，包括制定相关行业标准、规范市场行为等。
利用市场机制引导商业健康保险发展。充分发挥市场在资源配置中的基础性作用，利用宏观调控政策、保险产业政策和国民健康政策等，引导健康保险企业积极参与覆盖城乡居民的医疗保障体系建设，特别是积极参与中西部地区医疗保障能力建设，为城市困难群众和广大农民提供医疗保障服务。
履行好健康保险企业的使命与责任
积极参与医疗保障体系建设，是商业健康保险企业义不容辞的责任。健康保险企业必须将自身发展与服务社会紧密结合起来，主动履行社会责任和企业公民义务，积极参与医疗保障体系建设。
全面提升参与医疗保障体系建设的能力。把握健康保险发展规律，走专业化经营之路，打造产品精算、风险控制、核保理赔、信息技术等方面的专业化技术优势，满足客户多层次需求的产品与服务的差异化竞争优势，内部管理、成本控制等方面的精细化管理优势，高效决策、执行有力的系统化运营优势等，不断满足人民群众多层次、多样化的健康保险需求。
虽然我市的医疗保障实现了制度性的满覆盖，但要真正实现人人享有满意的基本医疗保障的目标，依然迫切需要研究解决许多薄弱环节。比如，有些不同人群医保政策上还不统一；少数区（市）县的医保管理人员、经费还不到位；个别区（市）县城镇居民基本医疗保险工作进展缓慢。
一要加快实现市域政策统一。市劳动保障局要在今年年底前将城镇职工和城镇居民基本医疗保险的统一政策方案报市政府。相关具体政策出台后，各区（市）县政府要及时调整当地医疗保障政策，尽快统一到市上的要求上来。
二要加快实现市域经费统筹。目前，我市医疗保障经费还存在市和区（市）县两级统筹的现状，在医保范围、对象、标准诸多方面还存在一些差异。要力争明年实现医保费用市级统筹，缩小参保人员待遇差别，同时增强承受风险能力和规范管理。
三要加强规范管理。对医保系统的能力建设，要按照整合资源，理顺机制，节约成本，提高效率的原则，强化医疗保障系统软件、信息网络和机构建设，推进城镇职工基本医疗保险个人账户“一卡通”工作。同时，市医保局要切实担当起指导全市医疗保障经办工作的职能，加强经办机构的思想、作风和业务素质建设，努力提高为群众服务的能力。
四要完善社区卫生。最近，市上将定点社区卫生服务机构起付标准下调为200元，取消了高血压、糖尿病、心脏病等试点病种使用乙类药品个人15%的自付费用。各级政府要按照市上的统一规定，及时将符合条件的社区卫生服务机构纳入基本医疗保险定点医疗机构范围，鼓励和支持社区卫生服务机构开设家庭病床、开展慢性病费用控制试点，调整统筹基金起付标准和试点病种乙类药品报销比例，引导参保人员到定点社区卫生服务机构就医，使更多群众更多受益。
二、进一步巩固医疗保障成果
近年来，我市在市委、市政府的工作安排下，在统筹城乡发展中，稳步推进医疗保障制度改革，积极探索，务实创新，全市医疗保障体制现已基本实现从二元分割到城乡一体的转变，工作取得了明显成效，城乡广大居民更好地享受到基本医疗保障的阳光。
一是医保覆盖进一步扩大。目前，我市医疗保障制度已实现了制度满覆盖，城镇职工、城镇居民、农民工、失地农民、农民和中小学生、婴幼儿等城乡各类人群均有独立的医保政策。
二是医保管理进一步规范。继去年全市新农合和少儿住院互助金整体划转劳动保障部门管理后，今年市上又成立了医疗保险管理局，归口管理各类人群医保工作。全市医疗保障管理体制更加专业化、规范化和制度化。
三是医保实效进一步增强。随着医疗保障制度的有效落实，我市新农合、少儿住院互助金、农民工医疗保险、城镇居民基本医疗保险等工作现在都是全国领先，中西部第一。市民由此获得不少实惠，对工作也是认可的。
现在，我市医保改革已成为有效解决我市群众看病贵、看病难问题的重要途径。要继续巩固好、发展好医保改革成果，还有大量艰苦细致的工作需要我们去做。希望各级各部门一如既往地保持前期的工作热情和工作干劲，认真分析工作现状，总结好的经验和做法，逐步实现医疗保障从量变到质变的转变，解决群众后顾之忧，推动全市医疗保障工作健康发展。
三、进一步强化医疗保障职责
做好广大市民的基本医疗保障工作，维护群众健康权益，是政府的一项重要职责。各级政府要把医疗保障工作放在重要位置，列入政府重要议事日程，推动医保工作顺利有序进行。
一要加强领导力量。各区（市）县要把医疗保障工作，摆在突出位置，坚持与其他工作同研究、同部署、同检查、同落实。政府主要领导要切实负起领导责任，充分发挥主导作用；分管领导要及时把握工作进展情况，积极解决工作中的矛盾和问题，做到常抓常议，常议常抓。
二要加大财政投入。围绕完善城乡基本医疗保障政策，逐步提高低保人员、丧失劳动能力的残疾人员和老年人员参加城镇居民基本医疗保险以及农民参加新农合的补贴标准，建立学生、婴幼儿参加住院医疗互助金的补贴制度，将提升各级医疗保险经办能力所需经费纳入财政预算。在这方面，除了市上要不断加大投入外，区（市）县也要进一步加大投入。今后，市上将结合各地经济发展实际，本着充分发挥主观能动性的原则，打破平均主义。对一圈层，重点是给政策；在二圈层，除个别财政确实困难的地方外，一般不再给予扶持；对三圈层，将进一步加大扶持力度。从而形成财政支持的长效机制。
优生优育难推广
长期在乡镇卫生院工作的蔡医生这样对记者谈道，“农民的医疗问题是一个恶性循环，不知道这个源头在哪里。”比如，在农村许多人的病都是先天不足和儿童发育期营养不良造成的。虽然乡卫生院经常宣传优生优育，可是这么多年来，一点作用都没有，有许多妇女生孩子还是在自己家里生，妇女常常留下产后妇科病，有许多农村妇女在怀孕期间仍然要参加重体力劳动，更无法保证孕期起码的营养。同样，农村儿童的营养不良成为普遍现象，现在许多父母把几个月大的孩子放在家里给老人代管而自己外出打工，根本谈不上优育。
医保缺乏带来重大疾病隐患
记者从一些农村县级医院了解到，许多农民的重大疾病是由于对一些“小毛病”不重视积累而成，使得一些重大疾病在初期难于被发现，而且由于没有得到及时处理导致病期严重。一位主任医生告诉记者，近年来在农村一些偶发性疾病成为普遍的常见病，比如肺癌、肝癌、食道癌等疾病发病率呈逐年上升的趋势，死亡率高，希望政府有关部门引起高度重视。他说，这些疾病只要早发现、早治疗就可以控制的，而这些疾病的早期症状都是易发现易检查的，而往往他们都把它当作小毛病忽视了，因为基本的医疗都难以保障，根本不可能想到要做检查。
一项问卷结果显示，许多农民在遇到生病时，最多只会到村医那去买药，还有一些农民认为自己能扛过去，不用花钱去治，几乎没有人会到乡镇卫生院或县里去看这些“小病”。“有些得慢性病的，只要稍控制住病情，就不吃药了”。
另外，记者了解到，“见效快”且价格合理的药，在许多农民眼里就是好药，毒副作用不在他们考虑之列。一些药品制造商和销售商利用这一特点，常常把一些毒副作用强而短期疗效比较明显的、在城市已经禁止出售的、甚至是一些库存积压过期的药品销往农村市场，给农民的身体健康和生命安全带来严重威胁。
农村医院格局亟需打破
在浙江一家村医疗所，一小瓶1．9元钱的万花油卖到了12元，过是因为人口两三千的村子只有一个村医疗所。记者了解到，在许多县只有一家综合性医院，许多县医院处于完全垄断的地位，其服务和价格就可想而知了。所以对于大部分农民来说，不是万不得已是不敢踏进县级和县级以上医院的大门的，他们感慨道：“贵得可怕！动不动上千、上万，谁看得起啊？”“住不起，不是要命的毛病，谁会去花那些钱？”。
有关专家指出，长期以来的计划体制医疗管理制度造成了国营农村医院格局的一家垄断，难以与当下要实行的农村合作医疗制度适应，这些国营医院的人员负担重、运行成本高、效率低下，应尽早在严格医疗标准的前提下，引入竞争机制，鼓励民营医院进入农村医疗市场。
推行医疗合作
各部门政策存在矛盾
中央政府虽然决定“恢复和重建”农村的合作医疗制度，但是，对于资金来源，各职能部门的观点不一，其政策措施是相互矛盾的。例如，民政部规定，为了建立合作医疗制度，地方政府可以向农民收取一定费用。然而，在农业部等五部委颁布的《减轻农民负担条例》中，“合作医疗”项目被视为“交费”项目，列为农民负担不允许征收。这一政策与中央政府支持发展合作医疗的政策相冲突，致使许多地方放弃合作医疗制度的重建。中央政府需要通过公共政策解决公共问题，但是，这些政策，尤其是各个部门出台的政策都服务于不同的政策目标，例如民政部的规定是为了重建合作医疗的目标，而农业部的政策是为了减轻农民负担，这两种目标都是政府在特定时期中选择的目标，因而发生政策措施的冲突与矛盾。
资金投入仍是瓶颈
据了解，目前，农村的医保政策主要缺乏相应的资金投入，尤其是中央政府的财政投入。中央政府主张“举办合作医疗，要在政府的组织领导下，坚持民办公助和自愿参加的原则。筹资以个人投入为主，集体扶持，政府适当支持。要通过宣传教育，提高农民自我保健和互助共济意识，动员农民积极参加。要因地制宜确定合作方式、筹资标准、报销比例，逐步提高保障水平”。其实，中央政府对农村医疗保障制度的财政支持严重不足。
有关专家指出，作为政策行动者的农民无法为建立农村医疗保障制度承担主要责任。由于农村的医疗保障政策缺少各级政府相应的财力支持，而社会政策又不能离开经济资源而获得有效执行，因此，实施农村合作医疗保障政策的重要资金来源是向农村中的广大农民筹集。根据卫生部门的调查，目前各地筹措合作医疗基金都采取个人交纳、村集体投入和政府补助的形式，个人交纳占据很高的比例。因此，合作医疗能否开展就和这个地区的经济发展程度和集体经济的强弱有着直接的联系，也与个人交纳基金的高低有着一定关系。但是，根据卫生部等部门1997年对2960户农民的调查，有近1／3不愿意参加合作医疗。农民并不是非常愿意出资建立合作医疗制度。这种行为同样建立在农民的个人理性之上，建立在他们对该项制度的预期收益与预期成本之上。
基层政府信用危机
“这次有病，除了医保，互助会又给我报了一万多元钱。”说起不久前自己得病的事情，王树坤感觉很庆幸，“我和我爱人俩是双职工，条件一般。这让我们减轻了不少负担。”
这份意外之得，他差点儿错过。“当初公司号召我们参加互助会，大家心里都觉得不那么托底。”王树坤是本钢的一名职工。他回忆，后来为了让职工参加互助会，公司和工会为职工承担了大部分会费。
“我们职工个人只拿了10元钱。钱不多，想看看到底能有啥作用。”现在亲身被救助的经历，让王树坤由衷感受“这个互助会，确实带给职工实惠和帮助。”
第二道医保防线
王树坤口中的“互助会”，指的是中国职工保险互助会（下文简称总会）本溪办事处。
“中国职工保险互助会在各地中心城市设有36个办事处，辽宁只在沈阳和本溪设立了办事处。”总会本溪办事处主任初立英向《当代工人》记者介绍，中国职工保险互助会成立于1993年，由中华全国总工会创办，是经国家民政部批准注册的具有法人资格的全国性社团互助合作制保障组织。
“中国职工保险互助会针对在职职工，在全国范围内开展与职工生、老、病、死、伤、残或发生意外灾害、伤害等有关的互助保障业务。”总会本溪办事处主任初立英谈道，互助会开展的职工互助保障活动，与商业保险区别在于，“它是由全国总工会倡导组织，广大职工自愿参加的一种保费低廉，保障较高，赔付及时，不以营利为目的的互助互济活动。”
不难看出，其基于现实考量的初衷。由于公家医疗改革，企业职工就医不再是全部公费医疗，有很多自费部分需要职工自己承担。在这样的外部大环境下，靠工资维持生活、家庭配偶有下岗失业、供养子女上学等情况的职工，一旦患上大病重病，抵御能力几乎为零。
也因此，“病有所医”一直是广大职工群众关切的热点问题。
“这也是党委、政府工作的重点。工会维权重点就是职工群众最关心、最直接，最现实的利益问题，就是职工群众面临的最困难，最操心，最忧虑的实际问题。”本溪市总工会副主席孟宪刚认为，在职工中存在最困难的问题之一，就是医疗问题。虽然现阶段社会医疗保险制度在不断完善和提高，但是医疗保障能力与职工需求还有一定差距，一旦得了大病就无力支付医疗费用，因此，因病致贫致困现象比较普遍。“在困难职工中有相当大比例的家庭是因病致贫，这些是职工对医疗保障有着强烈的需求，期盼进一步扩大报销范围，提高报销比例。”
“工会开展职工互助保障活动，有效缓解了患病职工医药费负担，为广大职工筑起了又一道化解风险、减少忧患，自我保障的防线。”总会本溪办事处主任初立英向记者说道，为解决职工看病难，看病贵的问题，近年来，职工互助保障工作的重点主要针对于此。
2010年6月，在本溪市总工会党组的大力支持下，中国职工保险互助会本溪办事处开展了“职工住院医疗互助保障”活动。
记者通过采访了解，凡年龄在16岁～60周岁，并按照本溪市城镇职工基本医疗保险规定参加基本医疗保险的在职职工，都可以通过其所在单位，向中国职工保险互助会本溪办事处申请参加“职工住院医疗互助保障”活动。同时，为了保证职工享有公平的权益，互助会只接受由基层工会统一组织职工参加活动。参加活动的职工不得少于全体职工的80%，100人以下的单位要全体参加。
最初的职工住院医疗互助保障规定，参加活动的职工每人每年交纳会费50元，职工因病住院治疗，在本溪市基本医疗保险统筹基金支付范围内（指起付标准以上至最高支付限额以内），城镇职工基本医疗保险统筹基金报销后，按照个人统筹段自付部分的70%，领取住院医疗互助金。职工在同一互助保障期内只能领取一次住院医疗互助金。
王树坤根据自己的受助经历，算了一笔账。“我的医保正常可以报销85%，剩下15%的部分，互助会还能再给报销70%，最后我个人承担的就很少了。”
据总会本溪办事处主任初立英介绍道，中国职工保险互助会是公益性组织，每年剩余的会费将转入发展基金。超出部分由总会从发展基金中支付。“在已经结束的三期保障活动，赔付率已高达133%。”能做到这样的力度，显然不是社会商业保险企业可以比拟。
但毕竟职工互助保障的性质是互帮互助，必须在有钱的情况下才能办到，不能光靠总会的帮助，应该自帮自保，大家筹保。
“我们在原有保障计划保留的情况下，另外又推出了三个职工住院医疗互助保障计划。这样不仅可以满足职工不同层次的需求，又可以维系正常的互助保障运行。”
完善社会保障体系
“每例会员的理赔工作，我们按照‘逢伤必探，逢难必帮’的原则，不托欠任何符合条件的赔付，在规定时间内完成赔付。”总会本溪办事处主任初立英讲解，每一级办事机构按照“投保，续保，理赔，给付”4个工作环节，做到及时投保、及时续保、及时理赔和及时给付。“只有高质量的服务，高标准的赔付，职工参与度才会提高。”
到目前为止，本溪市已有670家基层工会参加了职工互助保障活动，累计参保职工571281人次，参保金额29261697元，职工住院和特病报销人员37703人次，报销金额达到29069621元。有909名因病致贫致困职工得到救助和慰问，救助慰问金额达到70万元。
“职工互助保障活动成为其他救助方式的补充，使职工互助互济活动走上了规范、有序的轨道，增强职工抵御疾病侵害的能力。”本溪市总工会副主席孟宪刚认为，当前我国的医疗保障体系是以社会保险、商业保险、社会救助体系为主要支撑，要完善这一体系，工会组织开展的职工医疗互助活动，作为社会保险的补充，着眼于在这体系中准确定位，查缺补漏，能够充分发挥角色作用，成为全国医疗保障体系的重要组成部分。
显然，它与十八届三中全会提出的，要“建立更加公平可持续的社会保障制度，构建多层次社会保障体系”的设想相应和，不啻是工会的又一次发声。
“工会带领职工开展互助互济活动，有着自己悠久的传统。”劳动关系专家赵新月谈道，在建国之初的上世纪50年代，工会协助地方和企业行政，积极兴办职工的集体福利事业，建立起食堂、托儿所、疗养院、消费合作社等设施，并在企业建立了生活困难补助、宿舍冬季取暖补贴、上下班交通补贴等制度，以及下发的《关于整顿互助储金会、改进困难补助工作的指示》、《互助储金会通则》、《职工生活困难补助办法》等系列文件，都可谓工会开展职工互助保障活动的先声。
在全国劳动模范代表座谈会时指出，工会顺应时代要求，适应社会变化，创造科学有效的工作方法，让职工群众感受到工会是“职工之家”，工会干部是可信赖的“娘家人”。
本文通过总结分析英、德、日、美等国的做法和经验，提出我国的新医改应与政府改革与社会创新紧密联系起来；应与保障与改善民生目标相一致，并整体纳入社会全领域改革的大框架；要引入利益制衡机制。
[关键词]国外 医疗保障 社会导向医疗制度 管理式医疗商业健康保险制
[中图分类号]F840.6
[文献标识码]A
[文章编号]1004-6623（2013）02-0098-03
一、国外几种典型的医疗保障制度
（一）英国的全民健康服务（HNS制）
“二战”后，英国政府通过了全民健康服务法案（the National Health Service Act 1946，简称NHS），并于1948年7月正式启动。该法案的基本原则是：为所需者提供免费医疗；经费来自国家税收拨款，而非个人医疗保险；每一个人都有权享受服务，包括短期逗留或来访者。
NHS提供的医疗服务实行基础医疗和医院医疗两级服务制。基础医疗是主体，负责居民非急诊类看病。为了保证HNS的有效运行，英国政府还建立了一支分布于各个社区医疗机构的高素质医护队伍，建立了先进的后台服务支持系统。英国政府先后发表医改白皮书，对医疗卫生体制进行改革，包括拓宽医疗保险资金来源，鼓励私人资本和医疗机构进人大众医疗服务领域；注重将利用外资和国外先进医疗技术及护理技术结合起来；高度重视社区初级医保团和初级医保信托的建设、通过用合同管理取代事实上的身份管理，使全科医生成为英国基层医疗保健体系的中坚力量等。
（二）德国的社会导向医疗制度
德国是世界上第一个建立医疗保险制度的国家。早在1883年德国政府就颁布了《疾病保险法》，此后德国的医疗卫生制度不断完善。2007年，德国政府宣布实施《法定疾病保险——强化竞争法》，新一轮医改启动。主要包括建立覆盖全民的医疗保障体系；改善医疗服务，注重用药经济性；适当合并现有法定医疗保险机构，成立一个国家性质的法定医疗保险机构联合会，实行自我管理；改革融资方式，创建卫生基金。此后，德国政府又于2009年设立健康基金，规定医疗保险机构只能从该基金中领取每个医疗参保人统一数额医疗保险费。
（三）日本的国民医疗保险制
日本的医疗保险分为两类：一是由国家、政府或者政府许可的医疗保险者提供的公共医疗保险；二是民间保险公司或私人诊所提供的保险和医疗。职工医疗保险资金主要来源于职员和雇主缴费以及政府补贴；以非工资收入者为对象的国民健康保险，没有固定的保险费率；加入者的保险费一般以户为单位，根据其家庭收入和人口确定，由地方政府征收。不同的保险种类，国家补贴比例不完全相同，如职工健康保险，国家负担比例为13%，而国民健康保险则达50%。保险费的支付方式也有两种：一种是现物支付，二是偿还式支付。
（四）新加坡的医疗保障制
在新加坡的医疗卫生体制改革中，最重要的举措就是实行全国统一的医疗保健制度，主要采用三种医疗保险项目：一是实行保健储蓄计划。规定储蓄比例为薪金6%～8%，主要用于住院医疗费用和重病医疗费用。另设特别基金，存入比例为薪金4%，主要用于养老金和特殊情况下的使用。二是实行健保双全制度。主要解决一些重病和慢性病患者的就医问题，筹资方式和标准是从会员保健储蓄账户中按照不同年龄段提取少量费用，统筹管理，调剂使用。三是实行保健储蓄基金。该基金由政府拨款或捐助款项，利用基金的利息拨付给公立医院，专门用于解决少部分有可能得不到很好医疗服务的贫困家庭。此外，从1995年开始，新加坡政府还按照国有民营的模式对公立医院进行公司化改造。
（五）美国的管理式医疗商业健康保险制
美国政府只保证老人、儿童、低收入者等弱势人群的卫生保健，大部分人的卫生保健都是通过市场提供。由保险方、投保方和医疗服务供给方签订合同，明确各自的权利和义务。资金筹集由私营机构负责，缴费由个人承担，医疗服务主要由私营机构提供，医疗费用由保险机构和医疗机构结算，政府通过制订法律，规范监督保险合同各方履约。美国的这种医疗保险体系被称为“管理式医疗商业健康保险”，其管理式医疗机构主要包括健康维护者组织（HMO）、优先医疗服务组织（PPO）、专有提供者组织（EPO）、记点服务计划（POS）。
奥巴马上台后，提出“让人人都能享有医疗保险”的医改法案，并于2010年3月21日经议会讨论通过，该法案的核心是，成立公营保险公司，与私营保险公司竞争，从而压低参保价格，制止私营保险公司“有病不能人”的限保制，改变官僚以及不择手段追求利润的作风。
二、国外典型医保制度的实施效果
不同的医保模式，实施效果和改革取向也不尽相同。英国NHS模式体现了公平性、公益性和普及性，却缺乏效率，反映了财政支出过快增长的巨大压力以及由国家统一支付的运营弊端，表明政府的高度介入和强力控制，难以做到公平与效率兼顾，只有将政府授权及其有限责任与市场竞争机制有效结合，才能充分满足医疗服务资源优化与均衡配置和效率实现，但建立的全科医生“看门人”制度，有利于化解供需矛盾，协调医患关系。
德国及日本模式，强调权利与义务对等和公平与效率兼顾原则，筹资方式以雇员和雇主共同承担社保缴费，采取医疗保险机构或基金会“第三方支付”的组织形式，较好满足了医疗保障的全社会覆盖，其中德国确立了“护理保险跟从医疗保险原则”，并实施法定医疗保险和护理保险制度安排，能够较好适应人口老龄化的发展趋势。
新加坡模式的适应性较强，是通过组建医院集团进行管理运营，以获得较高的运行效率，重要的是采行以个人强制储蓄为主的筹资方式，能够较好应对人口老龄化带来的医疗费用危机，其个人储蓄帐户支付方式也具有较强的费用遏制激励，从而很大程度上控制了医疗需求方的费用增长，提供了一种解决医疗费用过快增长的有效途径或长效机制。
美国模式的运行效率相对较高，主要依托管理型医疗组织的体系支撑，能够有效激活竞争机制和激励机制，但这种高度市场化、商业化的体制反映了医疗保健可及性、健康需求满足的公平性，却导致了医疗保险的覆盖面明显不足，政府对医疗卫生的干预较弱，健康绩效水平相对较差，尤其是医疗成本和费用负担持续上升且难以遏制。
三、对我国新医改的几点建议
2009年启动的新一轮医疗卫生体制改革，取得了不少成绩，也存在诸多问题。应从发达国家医疗保障制度改革的启迪中，探索该领域进一步改革的政策思路。
第一，新医改应与政府改革和社会管理创新紧密联系起来，进一步明确政府的主体责任和主导者角色。包括在医疗资源分配和健康保障方面承担的政府筹资、购买、规划和监管责任，公共财政在医疗卫生领域体现的有限政府责任，以及在公共健康体系建构和维护中政府负有的道德责任。政府不仅应在覆盖全体居民基本卫生服务体系中发挥主导作用，还要在基于公共卫生财政分配公平方面建立以需求为导向的转移支付机制。
第二，新医改应整体纳入社会全领域改革的大框架。以社会健康福利的分配制度改革为切入点，确立城乡一体化医疗保障普惠制和公共医疗卫生普及制。总结并适时推广来自新医改的成功经验和创新模式，为进一步深化医疗卫生及医药改革提供关键支持，也为构建全民社会保障新体系提供制度创新样本或参照模式。
第三，新医改的主体构建需要引入利益制衡机制，实现公益优先原则的利益分享。新医改不仅是一个由国家战略安排和区域实践推动的改革探索历程，也是一项国家介入、政府主导和政策协调，以及社会力量广泛参与的持续改革行动。因此，新医改既要引入某种利益制衡机制，又要在公益优先原则下实现多方参与者的利益分享，满足公共健康利益的社会化诉求和制度保障。
1、村里共有1100多人，其中95%以上的村民都参加了新型农村合作医疗保险。从被调查的47户农户看，已参加农村合作医疗保险的有45户,占调查户的95.74%。
2、大部分参加农户觉得缴纳的费用可以承受得起。在被调查的参加新型农村合作医疗保险的45户农户中有44户觉得缴纳的费用可以承受得起；只有一户觉得勉强承受；没有一户觉得缴纳的费用不能承受。
3、81%的参加农户认为新型农村合作医疗的设置很合理，8.1%的参加农户认为新型农村合作医疗的设置程序过于复杂，10.8%的参加农户对新型农村合作医疗的设置不了解。在被调查的47户农户中有38户认为新型农村合作医疗的设置很合理，占被调查户的81%；有4户认为设置程序过于复杂，占被调查户的8.5%;有5户对新型农村合作医疗的设置不了解，占被调查户的10.5%。
4、86.5%的参加农户知道身边确实有新型农村合作医疗中明显受益的典型事例，只有13.5%的参加农户表示不知道。
二：20*年至今“新农合”在本地的推行与发展
除了走访村民之外，我还向村委咨询了下有关情况，并特地查阅了本市及横河村隶属的飞云镇的有关具体政策和医疗设施，以及从实施新型农村合作医疗以来的点滴变化。
本村从20*年开始推行农村合作医疗保障制度，至今已推行4年。20*年之前，统筹资金标准为每人每年缴纳25元，各级财政补贴25元；从20*后，统筹资金调整为每人每年60元，其中个人缴纳30元。参合者，住院医疗费用补偿核销下有起报点、上有封顶线，采用“当年累计、分段计算、累加支付”的方法。对于5种特种病，补偿比例为20%，全年每人报销最高总额为2000元。并且根据病情的严重程度，报销比例从20%—50%不等。门诊医疗费的小额补偿采取即乡镇卫生院对本乡镇的参合农民凭证看病给予门诊所有费用10%的优惠。此外，参合者每两年还可到当地卫生院免费常规体检一次，并为其建立健康档案。
据了解，20*年，本地的的合作医疗报销政策发生了一些变化：瑞安市为有效提高受益面及补偿水平，根据“以收定支，保障有力，略有节余”的补偿原则，对住院补偿方案进行完善：
①市外医院住院可报费用按70%标准计入市人民医院补偿基数
②中医中药住院可报费用同段别补偿增加20%。
3门诊优惠定点单位为乡镇（街道）卫生院、中心卫生院和片区医院，目录内药品乡镇卫生院优惠20%，中心卫生院和片区医院优惠10%；提高门诊优惠基金为人均8元（按门诊刷卡人次，每次最高补助8元）。特种病按25%补偿计算，年度封顶额3000元……
通过各种调整政策，抱愧普通门诊的优惠，特种病门诊的报销，尤其是起报线的下降，直接扩大了受益面，提高了农民群众的参合积极性。此外，近段时间，瑞安市不断地健全结报网络，积极服务群众，使参合人数又有很大增长。为了提高结报时效，市农医办在全市设立七个片区临时结报点。这一措施，也直接方便了村民的报销。据最新数据统计显示，横河村新型农村合作医疗*年1季度补偿共有25人次报销，报销金额累计达2*53.05元。可见，这一医疗制度的实施还是真正落实惠及于民的。
三、“新农合”在推行过程中存在的问题
虽然农民们对这一新型农村医疗保障呼声很高，但在调查过程中我还是听到了一些消极的声音。下面，我把被调查的农户中反映最强烈的极大问题列举出来进行探讨：
1.在政府与农民之间的关系上，很多农民基于过去的经验，对政府的信任度不高。在横河村的第一轮新型农村合作医疗实施过程中，筹资这一环节出现了一定的困难。尽管村中干部将宣传做到每家每户，仍存在很多盲区无法将资金统筹到位。目前大部分农民比较现实，今天用了30元参加了合作医疗，就想着能不能得到实际的利益，许多农民认为交了钱没有生病就吃亏了，也有的觉得这个制度交了钱连资助谁都不知道等于白交。
2、政策宣传不够深入，农户对新型农村合作医疗制度一知半解。从调查和座谈中我了解到，只有52.5%的农户知道报销医药费是有条件限制的，有11.5%的农户明确表示不知道。农民对报销住院医疗费用的限制条件，如何计算报销的医疗费用，医药费报销的手续等知之不详，导致农民普遍觉得报销手续十分繁琐，有的农民原本自认为能够报销的医疗费用得不到补偿。
3、存在“交钱容易要钱难”的问题。从被调查的47户情况看，有10户觉得存在“交钱容易要钱难”的问题，占被调查户的21.3%。其他农户虽不这么认为，但从座谈中我们了解到，他们在村卫生所看病后立刻就能得到报销，但去镇里或区里看病后报销医药费就没那么容易了。
4、定点乡镇医院少,农民就医不方便，并且费用高，服务水平差。调查显示,农民就医大多数选择村卫生所，因为他们觉得村卫生所离家近,就医方便,药价便宜。农民普遍反映：在定点的乡镇医院就医，因医药费偏高，即使能得到补助，自己也要支付相当多的部分，得不偿失。5、基层医疗机构基础薄弱，卫技人员缺乏、素质普遍不高，医疗设施陈旧，农民群众不能从乡镇卫生院得到正常医疗保障。这也是农民群众反映最为迫切的问题。而且根据农村合作医保的政策规定，乡镇卫生院作为农民群众第一级医疗保障机构，定点的乡镇医院报销幅度最大。由于基层医疗机构基础薄弱，农民群众不但没有地方看好病，而且也不能享受医保政策带来的优惠，减轻医药负担。
四：对进一步完善新型农村合作医疗制度的对策建议
1、深入宣传发动，进一步提高农民群众参合积极性。可以从以下三点做到：一抓住典型并以多种方式宣传农民受益事例。二要通过补偿公示来宣传，特别在村一级要定期向农民公布补偿兑现情况。三要通过农民喜闻乐见的形式来宣传医保政策（如：参保办法、参保人的权利义务、审核结算流程等）。通过宣传能够使医保各项规定家喻户晓，提高农民的自我保健意识和互助共济意识，打消各种顾虑，提高参加新农医的自觉性和主动性。
2、进一步完善制度设计。一是加强政策支持力度，加大对贫困农民的覆盖面。二是拓展融资渠道，提高赔付上线标准。多方面拓展融资渠道，提高赔付上线标准，才能真正有效解决农民因患大病出现的因病致贫和因病返贫现象，提高农民的医疗保障水平。
3、简化报销途径。及时、足额地领取到医疗补助，可以在很大程度上增加农民对新型农村合作医疗制度的认同感和参与程度。尤其是在制度开始初期，取得农民信任显得尤为重要.及时报销小额费用，可以通过把补偿过程转入管理部门的内部循环系统完成.如由财政统一拨款建立合作医疗信息系统，在各个定点医疗机构实现计算机联网，对参保农民建立家庭名册、健康状况、结算补偿金额等基础性数据，农民可随时查看。当农民住院看病时，直接按规定实行电脑结算.补偿部分由医疗机构定期汇总统计上报，简化农民的报销手续.
4、加强对“农医”的培训，提高其服务及技术水平。鼓励优秀的医学院校毕业生到乡镇卫生院工作，提高村卫生机构的医疗服务能力和水平，让更多村民能在村就诊医治，既降低了医疗成本，又能保证村民及时就医，努力做到让农民"小病不出村,大病不出乡，疑难重病不出县"，从而减少农民群众医疗费用负担。
五：本次调查的感想
“医诊无忧”社保补充个人医疗保障计划
这是一款专门面向社保人群设计，对社保内未报销部分“医诊无忧”给予80％的高比例理赔，对于因发生合同中约定重疾而产生的社保外费用也给予80％的高比例理赔。
投保实例
刘先生心肌梗塞，住院共花了5万元，其中医保内用药费用3万元，医保外费用2万元。刘先生自负费用：(30000－2000)×20％+2000+20000=27600(元)。
若缴纳2万元投保医诊无忧产品二档所得利益如下：
社保补充保险金：(7600-400)×80％=5760(元)
重疾自费项目保险金：20000×80％=16000(元)
自负：400+(7600－400)×20％+20000x20％=5840(元)
结果：5万元的医疗费中，报销金额为44160元，占88％自负金额为5840元，占比11.68％保险期结束后，刘先生所交的保费2万将无息返还。不过，本刊特约理财师提醒投资者，这款产品需要一次缴纳1～6万元保费，同时锁定五年，更适合中等以上收入人群投保。
中国人民健康保险公司推出的这款“医诊无忧”社保补充个人医疗保障计划，需一次性缴清保险费用，保险期限为五年，五年之后不能续保。投保人无论是享有基本医疗保险期间，还是基本医疗保险中断期间，只要生病需要住院治疗，保险公司赔付其一定比例的住院费用。同时，“医诊无忧”还具有返还保费功能。
“至佳搭档”医疗健康保险计划A款
“至佳搭档”医疗健康保险计划A款与上述“医诊无忧”一样，为18到55周岁已经参加社保的人群设计。“至佳搭档”全额赔付医保报销以外，个人自付的合理基本医疗费用，以及住院前后规定时间内的门诊费用，投保人所选自费药品，涵盖了住院前后医疗保险金、住院费、药品费、其他医疗费、住院前后医疗保险金等保障项目。它还提供多项优惠，比如，“高保额优惠”，即购买一个以上单位，从第二个单位起享受50％以上保费折扣，购买保额单位越多，折扣越多。其保障期为一年，同时可以续保至被保险人65周岁。
投保实例：
张先生投保“至佳搭档”2个保险单位，住院津贴和手术津贴分别4个保险单位，年缴保费总共959.2元。后因出现呼吸困难、胸痛、咳嗽等症状入院治疗，未得到医保报销的部分为住院医疗费用11000元，其中基本医疗费用9000元，基本医疗外药品费2000元；住院前、后门诊费用200元。投保“至佳搭档”后所得利益：
住院前后门诊保险金：200×80％=160(元)
基本医疗费用保险：9000×100％=9000(元)
基本医疗外药品保险金：2000×80％=1600(元)
住院津贴：25×(7－2)×4=500(元)
手术津贴：1000×50％×4=2000(元)
结果：合计获得赔付13260元。
