时间：2023-03-01 16:32:18
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管理部门组成及职能我院医疗器械临床试验管理工作由医学工程部门负责。临床试验中心由中心办公室、研究者组成的专业技术组、质量控制组、突发事件应急小组和中心器械库房组成。组织结构。
1.1医疗器械临床试验中心办公室组成及职能
（1）组成：临床实验中心主任由医学工程处副处长担任，另设副主任1名，负责运行和管理该中心所有医疗器械临床试验相关内容，对中心进行全面管理；具体日常管理工作由医疗器械临床试验中心办公室负责，办公室人员由医院管理、临床医学、循证医学、医疗器械专业人员等组成，分别对人员、项目承接审核、质量控制、医疗器械（包括医用设备和医用耗材）管理、档案、资料、财务等工作进行协调管理。
（2）职能：①制定并不断完善机构的各种管理制度、标准操作规程、技术性文件等；②对外洽谈医疗器械试验工作，对临床试验相关资源进行评估，以决定是否接受该临床试验；③负责各专业科室试验设施、抢救设备的统筹调配，并与各专业技术组协调沟通，保证各项工作顺利进行；④对临床试验的各项任务，在试验前、中、后各阶段均按照方案和操作规程进行检查及监督；⑤妥善保存临床试验记录和基本文件；⑥组织院内专业人员培训，开展临床研究咨询及交流；⑦临床试验中出现严重不良事件时，中心办公室和研究者立即对受试者采取适当的治疗措施，及时报告伦理委员会、通报申办者；⑧监督各专业科室完成日常任务，迎接资质认定、复核评审及相关的检查。
1.2专业技术组组成及职能
（1）组成：为了保证临床试验申报的专业科室达到资质认定水平，中心办公室对申报的专业科室的发展状况和人员配备等情况进行综合考察，最终决定将肝胆外科、骨科等11个在自治区处于领先水平的重点学科作为专业技术小组开展医疗器械临床试验工作。
（2）职能：①试验开始前，配合申办者向伦理委员会提出申请，并按规定递交相关材料；②确保足够数量的受试者进入临床试验，并在合同约定的试用期内，合规和安全地完成试验；③负责招募受试者，与受试者或其家属、监护人、法定人谈话，告知可能的受益和已知的、可预见的风险及可能发生的不良事件，签订《知情同意书》；④确保将临床实验中任何观察与发现均正确完整地予以记录，并认真填写病历报告等。
1.3突发事件应急小组组成及职能
（1）组成：包括医学工程处应急调配中心人员、各相关科室责任工程师、项目研究者等。能够积极有效地预防或及时控制和处理医疗器械临床试验中受试者可能出现的各种损害和突发事件。
（2）职能：①保障突发事件中医用设备于完好待用状态；②应急医用设备的安装、调试和验收；③应急医用设备的维修与技术指导；④统计汇总医用设备状态、使用情况等信息。建立突发事件应急预案，对突发事件和不良事件的管理工作和参加人员做出了明确的规定。
2伦理委员会组成及职能伦理委员会与医疗器械临床试验中心
从不同角度保护受试者，二者既是协作关系又是监督与被监督关系。
（1）组成：独立的临床试验伦理委员会由不同性别、不同职业的8名委员参加，委员中有医学专业人员，法律工作者，医疗器械专家及1名临床试验机构以外的代表。
（2）职责：①审议试验方案及相关文件，提供公众保证，确保受试者的安全、健康和权益；②建立工作秩序并履行职责，遵守政府管理部门要求；③监督临床试验项目是否按照已批准的临床试验方案进行实施和操作；④试验完成后的全部有关记录至少保留5年。
3医疗器械临床试验中心的硬件设施建设
（1）中心办公室：现有中心办公室、档案室、质控室、器械库房各1间。配备了办公桌、电脑、电话、传真机、会议桌、文件柜、储藏架等，并指派专人管理。
（2）专业技术组：临床试验受试者接待室是研究者和受试者讨论临床试验相关问题的重要场所，考虑空间私密性，各临床专业组从实际情况出发，将科室内的小会议室改造成受试者接待室，配备了开展医疗器械临床试验所需的设施，还配置了心电图机、呼吸机等抢救设施及与各专业相符合的急救药物，并指派各科室器械护士为试验器械管理员。
4医疗器械临床试验制度与标准操作规程的建设
我院中心办公室成立了管理制度、设计规范、标准操作规程编写小组，实际工作由中心办公室负责统一管理。涵盖了准备实施到总结报告过程的各个环节。根据每项试验活动的不同特点与性质，制订了《医疗器械临床试验中心工作管理制度》、《医疗器械临床试验运行管理制度》、《医疗器械临床试验用器械管理制度》、《医疗器械临床试验人员培训制度》等。根据现行规定制定相关的标准作业程序（StandardOperationProcedure，SOP），从医疗器械临床试验方案设计、急救预案和急救、质量控制管理、资料保存和档案管理、不良事件及严重不良事件处理等不同方面建立了具有专业特色的操作规程。
5人员培训医院通过各种途径
有针对性地为相关人员创造培训条件，同时，制定完备的培训制度及长、短期培训计划，定期组织机构人员、专业科室、伦理委员会及相关辅助科室人员参加培训。在培训内容上，既注重人员的基础理论学习和循环教育，又注重实施操作过程的专业技术培训，采取考试考核的方式检查培训效果，从而保证每个临床实验参与者都能正确执行有关规程。
6临床试验质量控制体系的建立
我院建立了专业科室、项目质控员和中心办公室的三级质量保障体系明确了各级质量控制人员的资质要求和工作内容，同时，配合申办者选派监查员的监查和医疗器械监督管理部门的检查与核查，将质量控制工作贯穿于临床试验全过程。医疗器械临床试验管理部门制定完整并符合相关要求的质控计划，对试验前、试验中、试验后的医疗器械均进行相应的质量控制，同时对部门质量管理人员的数量、专业知识与经验、工作态度、持续改进等进行质量管理。
7我院医疗器械临床试验中心现承接项目
我院现承接了RHQ系列椎间融合器、可吸收性外科缝线、负压伤口敷料3个医疗器械临床试验项目，分别在骨脊柱科、肝胆外科、甲乳疝血管外科进行，对试验产品的有效性、安全性进行评价。从计划安排、临床试验方案的设计、中国临床试验病例报告表（CRF）的填写到试验过程的质量控制，都按照相关要求进行，目前进展顺利。
8结束语
本文作者：尚璐璐工作单位：中国人民第155中心医院
基层医院临床药学工作存在的问题人力资源匮乏:据调查，区县属医院药学人员中大专以上人员较少，药学人员学历情况远远低于医务人员。基层医院药剂科规模小，难以吸收到高素质人才，与目前的药学发展不相适应。药学专业知识老化:由于长期以来重医轻药思想影响，很少安排药学人员进修学习，更新、补充、拓宽提高药学基础理论及相关学科知识。药学人员本身忙于应付收发药品等日常繁杂工作，缺乏竞争意识，自学的主动性差，只为晋级、晋升拼凑材料对临床没有实用价值，很难达到当前临床药学工作的要求［2］。医院药学功能的移位:市场经济把药剂科推到经济利益的前沿，药品采购，创收成了第一要务，而对药学发展，人才培养、药学技术服务都重视不够，以药养医状况在基层医院仍未得到改善。药品市场的混乱，药品回扣的泛滥，客观上阻碍了临床药师发挥作用，基层医院既想抓合理用药，又怕业务收入受到影响，处于两难境地。
端正态度，提高认识，坚定信心:医疗机构开展临床药学工作是落实我国药事法规的重要内容，是21世纪医院药学的发展方向。临床药学工作是为临床用药安全、有效的保证，也是提高医疗水平的因素之一。药师要带着学习的态度下临床，积极地与临床科主任、医师进行沟通，与医师一道共同担负起为患者服务的任务，通过沟通使医生了解临床药学的工作性质和工作内容［3］。学会与患者交流:临床药学是面向患者，以患者利益为中心的实践科学，只有面对面与患者交流，才能获得第一手资料，同时患者用量的依从性，药物使用方法，注意事项等都要靠临床药师去解释，说明和指导，才能达到药学服务目的。医保用药与药物价格:现在医师除关心药物治疗效果外，也非常关心医保和药物价格。由于现在很多患者所购保险都是门诊费用不在可保范围，住院费用在可保范围内，为配合临床医师的工作，临床药师要多介绍一些药品医保分类与价格。方便医师工作的展开，又兼顾患者的利益。注重人才的培养:①教育相结合:提高药学人员知识水平，增强临床药学意识，在全体药学人员中树立全员学习，鼓励全员通过多种形式，多种渠道终身学习，在此基础上。以点带面，形成一支符合自己医院需求的临床药师队伍。②学习与使用相结合:基层医疗机构应按各级行政部门的要求，尽快设立临床药师工作岗位，边学习培养，边工作实践，因各医院的人力资源不同，临床药师要学会因地制宜地开创自己工作新局面，取得领导支持，学会与医护人员沟通，深入到临床一线，了解药物的应用情况，带着问题请教临床医师，通过分析总结，通过再学习重新认识问题，为临床用药实践所接受，得到医院和医护人员及患者认可。
临床药学是现代药学与现代医学相结合的产物，是以患者为中心，用药学技术服务于临床，保证患者用药安全、有效、经济、合理的目的，是医院的核心内容。基层医院临床药学工作要高标准、低起步，从简单到复杂，步步为营，循序渐进，用事业造就人才，用环境凝聚人才，用机制激励人才，用法制保证人才，逐步完善临床药师工作机制，以保证临床药师制度的顺利实施，保证临床药学工作在基层医疗机构顺利展开，提高医院合理用药水平。
本文作者：蒋美琴1 谭洁2 作者单位：1东南大学医学院附属江阴2医院江阴市人民医院
本组16例均在腹腔镜下完成手术，手术范围均符合开腹根治术要求，平均切除淋巴结术21枚，与开腹手术及文献［5］报道相似，尿潴留率6．3%，比王刚等［6］报道的开腹手术低。本组16例随访无复发，近期疗效显著，因随访时间短，远期效果有待进一步观察。
腹腔镜手术的安全性一直以来，腹腔镜下肿瘤根治及淋巴清扫术术中应避免发生膀胱、输尿管、血管、神经及肠管损伤、皮下气肿，术后防止继发感染，盆腔淋巴囊肿及尿潴留、栓塞的发生［7］。因腔镜作用，术中解剖结构清晰、可随时电凝止血，由于高科技器械的发展，把热损伤减小到最低点，而凝血效果达到最佳，总出血量明显减少，本组出血330mL，最少的出血100mL。本组有1例术后发生盆腔淋巴囊肿，淋巴囊肿的发生率与术中淋巴管凝扎的好坏、术后引流管的开放与管理、引流液的多少有关。腹腔镜下清除淋巴结时结扎淋巴管不像开腹手术用丝线结扎、而要在几个关键部位(如髂外、腹股沟深区和闭孔区)用超声刀凝切脂肪淋巴组织。术后每日要活动引流管并尽可能多的抽吸盆腔及腹膜后的积液，这样可减少淋巴囊肿的形成。本组1例淋巴囊肿为本院第1例腹腔镜下淋巴清扫，为经验不足所致;防止输尿管及膀胱的损伤关键是解剖要清晰，操作要轻柔，尽量锐性分离阴道膀胱间隙，先找到血管并闭合后再切断，避免出血混淆视野导致电凝伤，在打输尿管隧道前，尽量在输尿管远端断开子宫动脉，并分离动脉与尿管间隙，这样可以把输尿管、膀胱一起下推到相应位置。用超声刀及百克钳时尽量避免在尿管表面烧灼，本组无一例泌尿系统损伤。清除淋巴时应避免盆底静脉从及闭孔神经的损伤，不可盲目烧灼或拉扯。因手术范围大，基本用电凝，创面大，手术时间长，放置引流管很重要。本组无一例高热，体温1～4d恢复正常。对于年龄大于60岁的患者，在术中要注意调整各项参数，降低腹腔内CO2的压力，头低臀高位的角度要＜30°，减少对患者心肺功能的影响。
腹腔镜手术治疗子宫恶性肿瘤的优点广泛全子宫切除加盆腔、腹主动脉旁淋巴结清除术是妇科最大的手术。开腹手术时刀口可达脐上4～5cm，若患者肥胖．则切口大、盆腔深，手术的彻底性常常受到影响，拉钩的手术助手也十分疲劳。腹腔镜视野广且清晰，血管的变异及微小的出血都可准确判断、快速止血;全部的术中出血均经吸引器吸入瓶中，测量准确，有利计算;切口小，术后疼痛轻，胃肠功能及全身体质恢复快，微创减少粘连发生［8］，同时无开腹手术造成的瘢痕，患者乐于接受，利于患者的远期生活质量。梁志清等［4］调查了腹腔镜与开腹手术后宫颈癌患者的心理状况，表明恶性肿瘤患者均有心理障碍，但腹腔镜手术的患者比开腹手术患者心理状态好。在腹腔镜下实施重大、疑难手术，需要熟练扎实的腹腔镜操作技术及丰富的肿瘤根治开腹手术的经验及熟练处理术中各种并发症的经验。总之，随着腹腔镜技术的熟练和经验积累及内镜器械的发展，腹腔镜手术治疗早期子宫恶性肿瘤疗效显著，并发症少，恢复快，值得推广，有望成为妇科肿瘤手术的常规方法。
教学重点内容的选择
1肿瘤病理学至关重要恶性肿瘤预后一般较差，将给病人及家属带来很大的压力和负担。疾病的病理诊断是肿瘤疾病诊断和治疗的依据。对于可以手术的病人通过手术切除瘤组织得到病理诊断，如无手术适应证或者因为其他原因无法手术，应尽可能通过穿刺取得活检送细胞学或者组织病理学诊断，便于明确诊断并判断疾病的预后，避免误诊和误治，以提高肿瘤治愈率和病人生存质量。通过对肿瘤病理学的学习，将有利于医学生掌握肿瘤细胞的组织学特点，也能对肿瘤疾病的诊断和治疗起到积极意义。
2肿瘤的分子生物学知识是肿瘤治疗方法的基础目前，人类对肿瘤的认识不再停留在形态学上，20世纪80年代以后，随着肿瘤多因素致癌理论以及癌基因和抑癌基因的发现，肿瘤的病理学发展到分子水平，肿瘤的诊治从而展示出良好的前景，这要求我们必须将教学深入分子生物学水平。通过对癌基因和抑癌基因、细胞分化与凋亡、基因表达失控等知识的讲解可以帮助学生了解肿瘤相关临床和基础研究的动态及方向。
3治疗方式的选择至关重要恶性肿瘤四大治疗手段分别为手术、放疗、化疗、生物治疗。但由于3/4左右的肿瘤病人在就诊时已发展到中晚期，单靠一种治疗手段很难治愈肿瘤。目前世界治疗肿瘤已进入综合治疗的时代，我们根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围(病期)和发展趋势，有计划地应用现有的手术、化疗、放疗及生物治疗，依照不同病例特点，进行有机组合，以期达到最佳的治疗效果。人们在综合治疗癌瘤时，大多先切除原发病灶，再辅以化疗，这不仅有利于病情分期，同时又可避免错过那些对化疗不敏感肿瘤手术切除的机会。
4肿瘤治疗的规范化和个体化肿瘤性疾病的规范化治疗是肿瘤治疗的最佳方法，考虑到病人的个体化差异，既要体现规范，又要体现出类似于传统医学辨证施治的理念。由于我国现有的医疗体制，专科医生大多从自身专业出发，过分强调专科治疗的重要性而忽略了其他治疗手段的合理使用。这些问题势必影响学生对肿瘤治疗的整体观念，故应在临床教学中予以强调。同时，现代的肿瘤治疗正朝着循证医学方向发展。遵循循证医学也要求为病人制定出规范化、个体化的治疗方案。强调肿瘤治疗的规范化和个体化将有助于培养医学生的辩证思维，也能为病人制定出更加科学合理的治疗方案。
5积极学习和探索新技术，提高病人生存质量由于医学界积极探索对肿瘤治疗的新技术、新方法，寻找更合理的治疗模式，肿瘤的治疗不断出现新发展。现今外科手术强调延长生命、治愈肿瘤的同时保留器官功能，提高生活质量，如:直肠癌近年由于消化道吻合器的广泛推广和应用，使许多原来需作肠造口(人工)的直肠癌病人免去了人工的苦恼，提高了病人的生活质量;分子靶向治疗:在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌位点(该位点可以是肿瘤细胞内部的一个蛋白分子，也可以是一个基因片段)，来设计相应的治疗药物，药物进入体内会特异地选择致癌位点来相结合发生作用，使肿瘤细胞特异性死亡，而不会波及肿瘤周围的正常组织细胞;放疗设备和技术的改进和提高，精确定位、精确放疗使正常组织保护得更好，肿瘤剂量得以提高，提高了肿瘤的局控率。目前肿瘤成为多发病、常见病，作为医学生，应该对其治疗进展、新技术有更多的了解。
教学方法的选择与探讨
1PBL教学法PBL
教学法是20世纪60年代中期首先由加拿大的麦•克玛斯特大学医学院推行的一种新教学模式。该教学法以疾病问题为基础，以学生为中心，以教师为引导。肿瘤从病因方面与基础及临床多学科有广泛交叉:许多肿瘤的诊断依赖于病理诊断;很多肿瘤可以导致多系统功能损害，伴随的临床症状相当复杂;还有的肿瘤发病机理与免疫系统密切相关，要求医生对免疫学有深度掌握。临床肿瘤学的这些特点更适合应用PBL教学法。
这样一种教学模式可以在对常见的九大恶性肿瘤讲述过程中运用，即通过初步提出问题，准备讨论提纲;根据问题预习讨论提纲，分学习小组;课堂启发讲授;以问题为基础进行讨论;教师归纳总结并对共同性问题和争议大的疑难问题进行分析;总结归纳本课程的重点难点这样一个过程来完成教学单元任务。这一过程不应是对一个案例进行简单探讨的过程，而是在医学的学习过程中创设的一种可以让学生自己尝试的安全的环境。基于医疗安全的考虑，医学教学中往往不会直接让学生对患者进行治疗的尝试。而在PBL模式下，问题的设计会唤起学生的求知欲，学生通过控制讨论和教师的指导，经历一个尝试－失败－接受反馈－再尝试的过程，从而被激发起思考及探索欲望，获得不同于课堂讲授的学习体验。这种教学方法通过师生双向互动打破了传统的单向讲授式教学的模式，能提高医学生学习的积极性和主动性，更能深度提出问题、分析问题、解决问题。
2讲授示教加多媒体课件法适用于既有理论
又有实践的内容，理论强的内容以讲授为主;操作性内容以模型示教及课件演示为主。讲解时，有些采用边讲解示教、边演示课件的方法，有些采用先讲授、示教，再课件演示的方法。根据不同内容灵活使用教学方法。现代高等教育的教学方式已经进入多媒体教学时代，多媒体教学是结合以多媒体、网络等计算机技术为核心的综合技术。这种教学方式直观、高效、内容丰富、表达力强，是临床肿瘤学教学的最好形式。如解释肿瘤的发生、发展及一些分子靶向治疗药物的作用机理，其内容抽象复杂，学生难以理解和掌握。在教学中利用多媒体技术，将肿瘤细胞的分裂、肿瘤微血管的形成及分子靶向治疗药物作用于肿瘤细胞靶点后所产生的一系列生化反应，以动画的形式在课堂上展现，取得很好的教学效果。
教学过程应是从学生本身出发，而不是从学科出发。讲授过程中的互动是必不可少的要素。应当在教学中鼓励学生进行比较、应用、分析、综合，而非仅限于听课和记忆。利用讨论、个案研究、设定引起其兴趣的问题并鼓励从专业角度去解决等方式，在讲授基本理论的基础上创造一个批判性的学习环境，允许学生以批判的态度思考，对别人的思想提出有探索性的质疑，而教师则可以尝试检验其推理或质疑的质量，给予其鼓励。学生能从课堂中获得学习的技巧、态度、习惯，比掌握单纯的知识更为重要。
3加强临床见习与临床实习，培养医学生肿瘤临床工作能力医学生临床见习与实习是医学教育的重要环节，在教学过程中，适当安排课时进行临床见习，使学生直观地学瘤疾病知识，深刻地掌握肿瘤疾病的诊断和治疗。一年的临床实习中，如何安排肿瘤病种的临床实习，关系到学生能否将学到的肿瘤学知识来处理肿瘤疾病的关键。常规的安排忽略肿瘤科的临床实习，尤其是放疗科的实习，这不利于医学生肿瘤学知识的学习和巩固，不利于医学生在临床工作中处理肿瘤疾病。只有通过充分的肿瘤临床实习，才能为将来的肿瘤临床工作打好基础。具体实习安排:在经过普内科及外科实习之后，安排1－2个月左右的化疗科和放疗科实习，这样才能巩固已学的肿瘤学知识，才有可能深刻领会肿瘤综合治疗的概念，明确肿瘤治疗过程中手术、放疗、化疗、中医中药治疗及其他疗法的适应范围，正确选择合理、规范的综合治疗方案。在1－2个月的实习过程中主要培养学生如下几种能力。
3．1肿瘤的临床思维能力在学生进入肿瘤科实习后，我们用类似导师制的临床教学模式，对每批进入我科的实习生均固定教师进行指导。通过导师的言传身教，向学生传授肿瘤临床思维能力。所谓临床思维能力是指临床医生在疾病的诊疗过程中，利用所获得的有关疾病的感性材料(如病史、症状、体征、实验室检查及各种器械检查结果等)，结合所学的理论知识，用自己的思维方法来综合分析，从而达到正确诊断疾病并提出治疗方案的理性思维过程。
实习过程中，应鼓励学生作出疾病的判断与治疗方案的选择，并要求其对此提供推断的依据，这种真实的任务往往会比模拟的情景更能激发学生的兴趣与探索欲。而导师在此过程中，不只是评判其对错，还需要评价学生的推断过程，使其掌握问题的实质而非单纯的结果。通过这种能力的培训，树立起临床诊疗工作的基本思路和学习方法，帮助他们尽快实现从学生到临床医生的角色转变。
3．2医患沟通能力在科室实习、见习期间，还应该加强对实习学生医患交流能力的培养，医患交流是整个医疗过程中的重要环节。医患交流技能的培养，对临床学习的效果及毕业后顺利进入医生角色都将产生深远影响。肿瘤患者一般情况之下都要面对生理及心理的双重痛苦，需要医护人员及社会的关心。因此，认真倾听患者的心声，解除他们心理上的负担和生理上的病痛，是肿瘤患者治疗过程中不可或缺的环节。通过指导教师的言传身教，树立良好的医德医风，从而使实习生形成良好的医德医风观念。
3．3肿瘤的综合治疗和跨学科思维能力在临床实习过程中，教师组织学生参与病例讨论和教学查房，提出启发性的问题。如针对乳腺癌的患者，把肿瘤学基本原则贯穿整个教学过程中，可以让学生掌握好乳腺癌综合治疗原则、无瘤原则、肿瘤三级预防、临终关怀等。同时培养实习生跨学科思维能力，理解病人保乳及再造术中与美学和整形学的关系。另外还可通过乳腺癌基本理论和手术方式的变化说明循证医学的重要性。通过这些方面的培训，提高了他们开放性思维能力。
完善教学质量评价与考核体系
为保证临床肿瘤学授课教师授课质量和效果，在课程结束，我们根据考试成绩以及教学质量调查的反馈进行教学分析，认识到传统方法不能满足学生的学习要求。通过问卷调查反馈信息，学生普遍反映喜欢PBL教学模式和临床实习的导师制度，并认为:通过这样的方式可以提高学习兴趣和主动性，培养自学能力、分析问题和解决问题的能力，对今后的科研及临床工作有较大的帮助。
【关键词】临床医师；基础理论；诊疗技能
Abstract：Accordingtocurrentissuesclinicianshavetofacewith,thisarticlepresentsseveralmeasuresonhowtoenhancethediagnosticalcapabilityofclinicians.FurtherstudyonclassicalliteraturesofChineseMedicineenablesclinicianstoimprovetheirmindandprovidesthemaconditionofrelearning.Theabilityontreatmentsofallkindsofdifficultiesandvariousillnesseswillbeenhancedthroughreacquiringknowledgeandtheenthusiasmofclinicianswillbestimulatedbythebeneficialfromscientificresearchpolicies.Thisarticleemphasisonthecommunicationbetweentheoreticalresearchersandclinicianswhichisreciprocalandwillleadstoadoublewinsfinally.
Keywords：Clinicians；Basictheory;Diagnosticalcapability
中医之所以历经两千多年现仍被有效地运用于临床，主要是由疗效决定的，而疗效取决于中医理论的指导。没有正确理论指导的实践，是盲目的实践，这样的实践就不会发展也不会长久。近年来随着社会的变迁，人们价值取向的改变，临床医生能潜心学习理论，并将自己治疗的医案用理论进行认真分析的人越来越少。目前中医面临很多问题，除有些人的错误认识外，我们不能不从自身找原因，其中临床医师中医理论素养不高导致诊疗技术下降，是其中重要原因之一。如何提高临床医师中医理论素养，进而提高诊疗能力是值得探讨的问题，对此，笔者根据临床医师目前所面临的有关问题及如何解决这些问题略抒管见：
1注重经典著作的学习，深挖中医精华
中医理论博大精深，经典著作对学中医的人来讲非常重要，它是古代医家临床经验的总结，它是我们祖先为我们留下的宝贵遗产。一般而言精通理论又注重实践的医师，临床效果良好，反之，只有理论没有临床，或只有临床不注重理论学习的，在医疗方面都不会有很高的造诣。我国历代名医如张仲景、刘完素、朱丹溪以及明清时期的温病学派等无不在学习《黄帝内经》等经典著作基础上有所发挥，有所建树。就现代名老中医而言，他们之所以医术精湛，医德高尚，究其根源，无不精通《内经》《伤寒论》等经典著作，对其中许多有指导性的内容能熟练背诵，理解深刻，在临床对病因病机的分析时往往用经文一语中的，治疗用方，灵活自如，让人心服口服。
作为中医临床医生，必须熟读经典著作，否则对疾病只能知其然，不知其所以然。有相当一部分人，对中医经典著作有一些偏见，认为经典著作历时久远，文字晦涩难懂，对临床作用不大等等，这种观点是不正确的。近年来，名老中医呼吁：中医精华的部分在经典著作中，中医临床、科研均应在经典著作中找闪光点。事实也正是如此，比如近年来对传染病的研究，中医取得的成效是有目共睹的，而温病学为其无论从理论还是临床，提供了很好的依据和素材；近年来心理疾病越来越引起人们的重视，抑郁症，焦虑症等心理疾病已经称为21世纪的第二杀手，而两千多年前的《黄帝内经》中就有有关郁证的论述，还有专论心身疾病的篇章，为这些疾病的诊治预防指明了方向；再比如亚健康状态已经成为人们关注的焦点，而早在《素问·四气调神大论》中就提出“治未病”的思想，并创立了很多行之有效的具体方法。深入学习经典著作一定能寻找出应对各种疾病的手段和方法。中医现已延续了几千年，但它的理论并没有过时，只要深入挖掘，就一定能找出治疗疑难杂证的突破点。因此，作为中医的临床医师应该在百忙中抽一定时间阅读经典著作，对其中有指导意义的内容做好读书笔记，将平时收集的病例，用经典著作中的理论进行剖析，不但可以提高自己的理论水平，而且可以提高实践技能，更能为临床论文的撰写奠定良好的基础，能够使医生的论文有理有据，让人心悦诚服。现有的医师临床疗效很好，积累的典型病例不少，但其分析讨论比较浮浅，不能从理论上将自己的经验进行升华，究其根源，经典著作读得太少，记得太少。因此，医院领导应为中医临床医师加强中医经典著作的学习创造条件，如业务学习内容每月最少有一次是聘请水平较高的、对经典著作理解深刻、有丰富临床经验的专家教授进行理论联系实际的讲座；或者是各科室学术论文的交流，找出欠缺的理论根据，提高中医临床医师对经典著作学习的兴趣和自觉学习积极性，提高中医理论水平，而理论水平的提高是诊疗技术提高的基础和前提。
2为医师提供再学习的机会，提高业务水平
业务学习不是一句空话，要落实在行动上，医院应制定相应的学习制度，临床医师可分期分批到中医院校进修学习。从事临床工作后很多医师因为工作太忙忽视了业务的学习，导致医疗水平下降。有的甚至只知治病，不懂为什么要这样治病，从机理上很难分析清楚。住院病历、门诊病历书写不规范；有的所记录的临床表现，治疗大法，与用药情况不符；有的对病人提出的问题不能自圆其说等等，理论知识的匮乏导致了这些弊端。实践证明，在进行1～2年临床工作后再到中医院校有选择性的学习一些理论知识，不但可以加深理解中医理论，更能够活学活用，提高分析、解决临床病证的能力。20世纪80年代各地中医院校经常举办短期中医临床大夫培训班，请理论水平较高的教师讲述中医理论。历史的经验值得注意，这种“回炉”现象值得借鉴。实践－理论－再实践，会使临床医生的医疗技术和水平不断提高，应对临床各种病证的能力大大增强。否则，随着时间的推移人们很快就会将原来学到的理论知识忘记，而没有较高理论素养的医师，医疗技术平平，见到疑难杂证，束手无策，往往草率行事，将病人打发了事，这样做的结果是降低中医威信，失去患者信任，对中医的发展造成一定影响。
现在有一种现象，基层医院派人外出学习，基本都是去医院学习，而不主张，也没有人愿意去学校进修学习，因为人们更注重的是实用，即快速见成效，什么药治什么病，只要记住这些，就算有收获，回去就能当好医生。这就导致有些人去医院学习，学会了用某方治某病，但为什么能治这种病？不能用理论进行深入剖析，不了解中医个体化的诊疗特点，所以回去后不能把别人的经验针对不同的人灵活运用，仍然于事无补。所以将有1～2年临床经验的医生派到中医院校再有选择地学习非常必要。
中医理论是与时俱进的理论，在整个科技文化转型的时代中，中医理论必然在历史变革中创造新的价值体系，发挥其学术生命的原动力。在这些问题有效解决的同时将获得新的理论产出，对中医学术的整体发展产生推动作用，对中医临床实践产生指导作用，体现实用性。现各学院都在进行教学改革，从学校毕业几年后再回到学校就会发现，教科书又增添了不少新的内容，与临床更加密切，尤其经典著作，几乎每一个知识点都会讲明它对临床的指导作用。教师采用的教学方法有了改观，多媒体的运用，实验课的增加，讨论课的设立，师生零距离的接触，将临床医生从繁忙的医疗工作中又带入一个较以前学习不一样的全新环境，实践证明许多临床大夫非常珍惜再学习的机会，往往都会满载而归。
3正确对待临床科研，不能顾此失彼
时代在进步，科学在发展，中医要站稳脚跟，走向世界必须进行科学研究，但目前存在的问题是矫枉过正。当然有些问题并不在临床医生而是政策的制定者，现无论教学、医疗单位，科研是首务，课题成为聘岗的首要条件，而且必须是课题主持人。在晋升职称中，医生的医疗水平，患者就诊率等理论上说作为考评的条件，但实质还是拿科研说事。众所周知，职称是患者衡量一个医生水平高低的标准，职称问题在任何单位均是让人头痛的问题，医疗单位更是如此。科研上不去，单位就不能上档次，领导着急，群众更着急，很多临床医生为解决职称，不得不去想尽千方百计去搞课题，不管是不是自己感兴趣或擅长的，只要上级能批就好，上上下下大家都在搞课题。申报课题的大夫上班忧心忡忡担心课题不能被批准，批准了课题的大夫上班还在想着动物实验效果如何？不理想应该如何去弥补？回家大量的时间花在写标书，写论文上，谁还有时间去看书去学习。医生们被课题搞的筋疲力尽，被论文搞得晕头转向。人的精力是有限的，今天这个病人疗效不好，为什么？医生很少从自己找原因，下班后针对白天看病的结果去看书，去查找问题的症结所在的人寥寥无几。
那么，如何解决呢？中医的实验难做，因为跟现代医学的模式不同，而“因人制宜”是中医一大治疗原则，医师应该把科研的重点放在自己如何运用辨证论治规律，通过实施个体化治疗后取得的临床疗效上，运用各种现代化手段回访病人，及时了解治疗效果，及时完善治疗措施，及时总结经验，临床医师应该在自己专长和喜欢的工作中找课题，而不能为课题而工作。作为医院应该为临床医师做这些工作提供一定的时间，上级组织在审批课题时也应该给予考虑。此外，中医评定职称也应有相应的倾斜政策，医疗水平高，技术全面，深受患者欢迎的临床医生在评定职称时在同等水平中应该作为优先考虑的条件，或者发挥集体智慧，让理论水平髙者协助他们总结经验，申报课题，批准立项，从根本上调动临床经验丰富医生的积极性，这对弘扬中医有一定促进作用。
4治疗任何疾病必须突出中医学的基本特点
中医和西医都以人为研究对象，但二者形成的时代不同，采取的思维方法研究手段各异，形成两种差异很大的医学理论体系。中医之所以历经两千多年仍被有效地运用于临床，与它的理论的科学性不无关系。中医学在漫长的历史过程通过古代解剖，通过长期对生理病理现象的观察，通过反复的医疗实践形成独具特色的理论体系，正是在中医理论指导下中医临床才能产生卓著的疗效。整体观念，辨证论治是中医学的基本特点，是临床医生治疗疾病的有力武器，中医治病如果失去这两大法宝，将一事无成。比如现临床出现的“三高”症等，患者最大的心愿是降压、降糖、降脂。作为中医大夫，降糖、降压等中药可以运用，但不能刻舟求剑。目前中医杂志上有很多用辨证论治的方法治疗“三高”症收效良好的报道，值得临床医生的重视和借鉴，有机会应该多看中医报刊、杂志，了解中医药的进展和研究动态，不断用中医知识武装自己充实自己，这样才有利于提高自己，在临床上实现自我的价值。
5注重理论研究者和临床医师之间的沟通
团队精神值得提倡，中医理论工作者与临床工作者之间应该建立合作关系，现全国各中医院校均有相应的教学医院，这对双方的互相学习奠定了良好的基础，我们应该很好的利用这种条件，开展对疑难杂证进行会诊的方式。教学医院与教学单位挂钩，每周进行一次病案讨论，理论研究工作者提供理论依据，对病证进行分析，提供思路，临床大夫谈他们的经验，理论与实践的优势互补，可以取得双赢的效果。
1.1一般资料：
本组108例，男58例，女50例。3组的年龄、病程、肛瘘位置的方差分析P>0.05，3组之间并没有明显性的差异。
1.2手术方法
肛瘘患者术前晚口服缓泻剂，术前清洁灌肠，对患者均采用截石位，腰俞穴麻醉后，用碘伏常规消毒周围会皮肤，铺无菌孔巾，采用复杂性肛瘘的术式探讨视、触、牵拉、染色及探针等方法，确定内口和瘘管走行。术后保持大便通畅，常规应用抗生素3—5天，如大便困难者适当给予缓泻剂，换药时生理盐水冲洗内口，引流通畅，常规换药至痊愈。
1.2.1切开挂线术:
在外口处作1.5cm长放射状切口，切口起于外括约肌的外侧向外延长，为了充分引流，切口长度要以瘘道深浅大小而定。内口两侧黏膜用丝线结扎，彻底清洁感染肛窦、肛腺及肛腺导管。管道穿过肛直肌环侧内口处的括约肌用橡皮筋挂线，若内口在6点位，用探针寻找后侧齿线处内口或可疑肛窦，再与后侧一并切开。用弯钳对瘘道主管和支管分开，食指轻松出入为准，用刮匙刮除所有坏死及肉芽组织后，用2cm宽的橡皮引流条悬挂，再用凡士林油纱填塞各管腔压迫止血，消炎痛栓塞肛，外用塔形纱布加压包扎。术后换药方便，只需拖动乳胶橡皮条，就可将瘘道内的坏死组织带出。
1.2.2瘘管旷置术：
用手指及探针再次探查明确内口部位后，用镰形刀将内口及内口处部分瘘道的前壁做纵形切开，其长度自内口稍上方至皮肤线为止，深度以切开瘘道前壁为宜，用刮匙充分搔刮内口部位。再从外口插入刮匙，轻轻搔刮瘘道内壁，使之成为新鲜刨面，用生理盐水反复冲洗瘘道。将加压垫放置于瘘管外侧皮肤上，用7号丝线于瘘道旁皮肤进针，绕过瘘道后壁至对侧穿出，如此方法等距离每间断1cm贯穿1针，用缝线将加压垫加压固定于瘘道前壁的皮肤上。若半马蹄型肛瘘则同时切开后问隙，搔刮脓腔及管道，修剪瘢痕组织，残留部分亦应作多个切口，以便使瘢痕软化，切除两侧外口多余的皮肤。凡士林油纱填塞内口处压迫止血，消炎痛栓塞肛，外用塔形纱布加压包扎。
1.2.3解剖学肛瘘切除术结合挂线疗法：
依据高野正博氏括约肌保存术基本术式操作，但肠壁的内口部分不切除.对全马蹄型或半马蹄型肛瘘，在完整切除肌间瘘管困难时，可附加分段对口引流，引流口挂以橡皮引流线：对高位肌肉部分位则结合传统的中医挂线疗法挂以橡皮筋，慢性切割，以防止失禁。但如原外口不在脓肿的最低位，还应在脓肿的最低位另外开窗引流，以利排脓通畅。
2结果
疗效标准：痊愈：肛瘘内外口完全闭合，开放创面完全修复，随访6月无复发。未愈：肛瘘内外口未闭合．管道内仍有分泌物流出或6月内复发。疗效：本组病例随访6个月一3年，切开挂线术37例，复发2例，平均愈合时间(20．42士5．25)d；瘘管旷置术34例，复发5例，平均愈合时间(28．48士10．75)d；解剖学肛瘘切除术结合挂线疗法38例，复发0例，平均愈合时间(19.22土8.65)d。3讨论高位复杂性肛瘘由于病变部位高，管道弯曲复杂，常有支管及深部死腔存在，治疗上难度较大。本组病例采用3种术式，通过临床随访结果分析：
（1）切开挂线术具有手术操作简便，损伤小；引流通畅；管腔橡皮旷置，利用自身免疫修复，并使创面处于有氧环境以利创面修复；换药时只需拖动乳胶橡皮条，就可将瘘道坏死及肉芽组织带出，减少了换药时取填纱布疼痛。因为组织在橡皮筋内，疼痛较重往往持续24h或更久，有异物感。
（2）瘘管旷置术保留括约肌，减少组织损伤，缺点是瘘道残留，瘘管及脓腔引流不畅，易复发，愈合时间长。本组病例中34例行瘘管旷置术，复发5例，其中为对侧瘘管及引流不畅引起。
（3）解剖学肛瘘切除术结合挂线疗法结合了肛瘘的解剖学根治术和国内挂线疗法使得治愈率和治愈时间大大地提高，无复发、严重失禁及狭窄等。但是对技术要求较高。
同时笔者认为需要注意以下几点：
（1）准确找到内口，内口要引流通畅。
（2）切开挂线术中挂线，尽量保护好肛管直肠环，以防失禁；引流通畅，以引流物的多少决定取橡皮条和橡皮筋，避免造成创面愈合不良。
（3）瘘管旷置术搔刮脓腔及管道要彻底，清除瘘道所有的坏死组织及肉芽。
1.急性左心衰竭的临床表现：
1）急性左心衰的症状主要有：胸闷，咳嗽并伴有白色或粉红色的泡沫痰，心悸，胸闷，劳力性呼吸困难，夜晚时需要直直坐起才能够呼吸
2）体征：呼吸急促，嘴唇发绀，血压偏高，颈静脉怒张或者充盈，心跳速度过快，有杂音，两肺出现哮鸣音及湿罗音，双下肢浮肿，，，肝偏大。
2.询问病史
1）询问陪同家属是否存在什么疾病，一般情况下患有如下疾病的可能性居多，如高血压、先天性心脏病、冠心病、心肌炎、风心、瓣膜病及心律失常等。
2）询问陪同家属由什么因素造成此次心衰，一般可能的原因为肺部感染，上呼吸道感染，劳心，输液过快，情绪激动，心律失常。
3）询问陪同家属患者是否有VitB1 缺乏，肺栓塞，甲亢或贫血等，来判断主要的影响因素为什么。
4）然后需要汇总病人的血常规，肌钙蛋白, 心电图, 生化，D-二聚体, BNP，心肌酶谱，胸片,的结果。
5）如果想要更加确定此次心衰的原因还需要病人去做胸部 CT，冠脉造影，心超。
3. 急性左心衰竭的基本治疗原则
1）让患者保持半卧位或者坐位，并且两腿自然下垂。
2）为患者连通吸氧装置，给患者进行吸氧。
3）为患者注射镇静药物。
4）让患者保持小便的通畅，必要时可以用一些利尿的药物。
5）给患者进行酚妥拉明、硝酸甘油、硝普钠针静脉滴注或微泵，以使扩充血管。
6）用0.4mg的可地兰并加入20ml液体缓慢静脉注射15分钟，来强心。
7）对患者进行微泵或氨茶碱静脉滴注。
8）对患者的四肢进行轮流结扎。
9）对患者进行静脉放血200毫升。
10）医生应该积极的去对原发病进行治疗，合理使用抗生素以防止肺部受感染。
4.处理程序
1）让患者吸氧、让患者的静脉流通，并且对患者进行心电监护；
2）应该始终帮助患者保持坐位或半坐位；
3）注意患者血常规、生化、淀粉酶、心肌酶学、肌钙蛋白、BNP、PT、APTT、乳酸、血气分析，D-二聚体的结果及其变化；
4）观察留意患者的心电图。
5）在治疗过程中，应该注意让患者保持小便通畅，降低患者的血压，解痉，清化患者体内的痰，适当的使用激素，加强患者的心跳。
6）为患者做胸部 CT及心超。
5.医嘱
在治疗过程中应该注意患者高血压、急性左心衰竭、糖尿病、房颤等疾病。
1）长期医嘱
<1>对患者进行EICU 特护
<2>按照EICU 护理常规对患者进行护理
<3>需要长期监测NBP,ECG,HR,R,SP02 的值
<4>可以用进食管给病人进行一些流质食品的注射。
<5>对患者进行尿液的引流。
<6>经鼻气管插管
<7>用呼吸机辅助患者呼吸
<8>用温控毯给患者降温
<9>对患者进行深静脉穿刺护理
<10>注意患者的饮食，饮食应该低脂低盐。
<11>吸氧时注意，吸氧量应该控制在 2-8L/min。
<12>临床常用药物有：
2）临时医嘱：
<1>在治疗过程中应该注意患者是否有支气管哮喘、肺心病、肺性脑病等。
<2>治疗过程中，应该随时注意患者的血压情况，以防患者低血压和休克。
<3>治疗过程中防止患者颅压增高、昏迷，以及颅脑疾病。
<4>严重肝肾功能不全的患者治疗时应该特别小心。
种中医中用针灸治疗急症的方法。
二、中风的临床治疗
中医治疗是中风患者的首选治疗的方法。中风的起病急迫病情严重。如果在初诊中处理不得当，就会试治疗变得复杂，从而延长了治疗的过程，严重时还会出现愈后不佳的结果。
1）面对中风患者时我们首先应该判断他是闭症还是脱症，一般情况下患者出现气促、面赤、无汗、身热这些情况，属于闭症。而脱症患者则会出现气弱、面白、二便失禁、汗出，甚至汗出如油。不同的症采取的治疗方法也是不相同的。
2）如果为闭症首选人中、内关二穴，其中人中应该用较强的刺激。刺完这两穴之后，在中冲放血，当放血到无紫血、黑血流出时为完成。
3）接下来我们用粗的毫针开四关用合谷、太冲，采用泻法。但是当病人处于半昏迷状态时不可放血。假如闭症中兼有脱症或者是即将脱症，则可配合关员、足三里用补法。
