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为安全顺利地完成该施工任务，潮安县污水处理厂二期工程承建单位潮安建筑安装总公司做了大量的前期施工准备工作，成立了以总公司领导亲自抓，各职能部门协调配合，由现场项目经理、技术负责人、施工员、材料员、质安员、安全员等人员组成精干的项目管理领导班子，对工程施工进行全员、全面、全过程的系统管理。并根据该工程的施工特点，制订多项专项的施工方案及技术措施。在施工过程中，认真做好各种隐蔽工程验收和中间验收手续，及时编制收集各项施工资料，做好工程质量检查记录及安全技术资料等。
2工程施工中的质量管理
（1）材料的管理潮安县污水处理厂二期工程使用的钢筋、混凝土、水泥等材料我方均择优选用信誉好、货源稳定、质量有保证的商家进行供货。钢筋主要采用国标钢材、水泥采用塔牌及顺龙牌水泥，本工程混凝土全部采用预拌商品混凝土，由潮安区阳光混凝土有限公司供应。材料进场后，由相关人员负责检查，确认材料没有质量缺陷，才允许进入施工现场。（2）有效管理，保证合格的施工质量工程的顺利实施建立在有效的管理基础之上，同时有效的管理能够产生合格的工程质量。例如：潮安县污水处理厂二期工程中混凝土的质量能够达到要求，首先必须对施工进行严格完整的管理，在施工过程中采取一定的措施；为了保证物料的质量，必须在物料的采购以及管理方面制定完善的管理，使物料达到标准。一个工程的实施必然会有优秀的领导阶层和辛勤的施工者，但是必须提高领导阶层的能力和施工者的素质，才能够保证工程的顺利实施和较好的质量，同时还要采取其他的措施：首先，工程中施工设计是工程实施的基础，必须保证按图施工以及遇到问题时及时与设计工程师沟通解决；其次，与领导之间建立和谐融洽的沟通方式，遇到问题时及时作出决定；再次，由专门的工作人员负责监督施工现场，及时发现问题，及时上报问题并处理问题［1］。建立有效的管理机制，保证工程的质量，明确工程的进度、目标和方案。管理方案严格实施以及明确不同的人的不同分工，把握好每一个环节，保证合格的工程质量按期完成。（3）安全措施1）分工到具体的每一个人，哪个环节出了问题，追究其责任。2）管理人员把握好工程进度和定期检查工地，全面检查工程的每一处安全隐患，制定有效的预防措施，保障工程的安全。3）做好日工作安排和要求，一天施工完毕，由专门的负责人检查工地并做好记录，发现问题及时解决，同时对工地实施监控管理。4）工程实行惩奖制度，对那些工作不认真负责，造成一定损失的员工实行严厉的惩罚，扣除奖金并做检查在全体员工面前宣读，深刻认识到错误，并且以后不会出现同样的问题；对那些工作积极有责任心，作出一定贡献的员工给予精神和物质的奖励，提高工作人员的积极性和责任心［2］。以此来保证员工的工作热情和责任心，保证工程的顺利实施。5）管理人员必须具备一定的防范意识和丰富的施工经验，对容易出现安全问题的环节时刻注意，发现问题及时处理。
3监理在施工中检查的重点
（1）注意土方的挖掘和排水措施1）明确工程排水系统方案，做好施工期降雨排水的预案，一旦在施工期间发生大量降水，及时采取排水措施，保证工程顺利实施；2）施工之前做好标高，预计挖掘土方的数量，合理安排机械的使用和人工的土方量；3）土方挖掘过程中，当可能会出现土壤土质与勘测报告不一致的状况时，应当立即停工，及时处理，避免产生不必要的危险；4）进行土方回填工作时，注意建筑物四周同时回填，避免建筑物受力不均匀。（2）生化池施工控制的重点考虑到现有施工场地比较狭窄，钢筋制作场所及木工制作场所只能利用现有场地进行布置，故将基坑分成A、B二组池进行分期开挖施工。在完成A组池基坑开挖，并同时进行桩基检测及池体结构的施工工作。然后进行B组池主体结构的施工，完成B组池基坑开挖，并同时进行桩基检测及池体结构的施工工作。（3）正确安装和调试机电设备在安装机电设备时，严格按照设备说明进行安装，切不可轻视安装，造成不必要的事故，确保安全可靠以及科学合理后再进行使用。安装之前技术人员必须认真核对设计图纸，严格按照相关规范标准进行调试，切不可大意，如果出现问题将会造成非常严重的后果［3］。比如，在进行调试时，需按照相关标准、方法进行检测，要完全符合要求才能够运行。调试设备的主要目的是保证设备的正常运行，同时建立严格的例会制度，及时发现问题并在例会中进行讨论和分析，及时解决问题，同时对参数不断进行优化。（4）污水处理设备适当调试在正式运行之前必须进行试运转，试运转过程中，首先应该严格检查安防措施，审核调试方案，保证运行的顺利进行，一旦出现问题能及时解决。在确认设备在正常运转时轴承震动良好后，才可以进行试运行。当确认一切正常后，才能切断电源，将设备所有程序恢复到运行之前。（5）细致认真的核对，良好的工作态度预先检查好预埋件的个数和尺寸，防止预埋时再次匹配，浪费时间影响工程进度。同时派专人管理浇筑混凝土的过程，防止混凝土溢出等问题。对模板进行认真核对，尽量减少爆模现象［4］。当预埋件埋好之后，认真检查和核对，保证工程的质量。
4施工过程中各项数据检测
潮安县污水处理厂二期工程各分部分项工程施工完成后，对生化池的钢筋安装情况、预应力管桩、模板安装检测等进行了检测，经检查生化池的平均合格率为95.3%，达到了规定要求；对细格栅施工时的预应力管桩、混凝土墙体施工、混凝土回弹等施工项目进行了检测，平均合格率为94.6%，消毒池各项施工内容的平均合格率为95.7%。对高强预应力管桩分别进行了低压变检测、抗拔检测、静载检测、结构砼试件检测，经检测合格率为100%。从基坑开挖开始进行观测，至基坑回填结束观测共13次。由于分段开挖，测得的最大位移量为4.40cm，最小位移量为2.20cm。生化池沉降观测。池体建筑物共沉降观测3次，A组池累计最大沉降量为4mm，最小为1mm，沉降差为3mm。B组池累计最大沉降量为1mm，最小为0mm，沉降差为1mm。细格栅建筑物共沉降观测3次，累计最大沉降量为3mm，最小为1mm，沉降差为2mm。
5结论
胰十二指肠切除术，已应用临床多年，虽然手术疗法经多位前辈改进，但是仍然有较高的并发症发生，围手术期的死亡率高，因此护理工作复杂沉重。胰十二指肠切除术的适应症：胰头部、壶服部、十二指肠部、十二指肠第三段、胆总管中下段的肿瘤，严重的胰头部，十二指肠第三段损伤。这些患者因病变早期不易发现，导致患者就医时已出现相应并发症，患者全身体质差，并发症多且重，危险性大，手术耐受性差，所以加强围手术期治疗和护理技术，是提高手术成功率、减少并发症和降低死亡率的关键。我院近3年来，共行胰十二指肠切除术6例，通过加强对围手术期的治疗和细致观察、护理，疗效满意，具体护理疗效如下。
1临床资料
6例患者，胰头部肿瘤2例，胆总胆中下段肿瘤4例，其中：男2例，女4例，年龄50～72岁。临床表现：全身皮肤、黏膜黄染，无明显腹痛，进行性消瘦，乏力，食欲不振，上腹部饱满不适，部分有发热表现，腹部肿块未触及，血清总胆红素，直接或间接胆红素转氨酶明显升高，其中4例减性磷酸酶升高，肿瘤相关抗原因无条件未做。B超：胰胆管扩张100％，并发现占位性病变95%,CT对4例胆总管病变诊断准确率为60％，胰头部2例诊断100％，这6例患者都施行了胰十二指肠切除术（chiler术式），其中2例有并发症，但在细心地护理和治疗下痊愈。
2术前准备
2.1心理护理适于胰十二指肠切除术的患者，大部分是胰头部，胆总管中下段恶性病变，因病情复杂，手术创伤大，术后长期生存率不高，患者心理状态比其它恶性肿瘤术前心态还要差。由于手术给患者带来不同程度的恐惧忧虑之外，腹胀痛、食欲差、频繁呕吐、皮肤瘙痒，使患者情绪处于高度紧张状态，心理护理尤为重要，向病人及家属谈清楚手术的必要性，可能取得的效果，手术的风险性，可能发生的并发症以及手术后恢复过程的注意事项，赢取病人和家属的信任，同时也是他们有一定的思想准备，在此期间，护理人员随时和医生、家属三方面联系沟通，随时掌握病人的心态，尽力消除病人对疾病的悲观情绪，尽力做到使病人相信医护人员能够给他第二次生命。
2.2营养支持6例患者都有不同程度黄疸，肝功能差，凝血功能差，补充能量、纠正低蛋白血症，纠正凝血机能，改善肝功能，是提高手术耐受力，降低并发症的关键之一。①术前要进行1周的充分准备，纠正水电解质失衡，补充维生素K1，输白蛋白、新鲜血浆以改善凝血机制，纠正低蛋白血症。如有贫血，输血纠正贫血。②对于进食差的患者，应用长链氨基酸，脂肪乳剂等。③血糖检测及控制，胰头部及胆总管下端占位性病变患者，血糖值往往增高，一旦证实合并糖尿病，应使用胰岛素将血糖控制在7.1～6.3mmOL/L范围内，使用胰岛素期间避免发生低血糖反应。
2.3呼吸道的准备胰十二指肠切除术，因手术范围广，创伤大，术后病人卧床时间长，术后肺部并发症发生机会多，所以，术前应采取预防措施。有吸烟史者，最好戒烟2周以上，教会病人进行胸式呼吸锻炼，训练病人进行有效的咳嗽、咳痰，有利于防止术后肺部感染腹部切口痉挛，呼吸困难现象。
2.4训练卧床大小便因胰十二指肠切除术后，病人躯体带管多且时间长，卧床时间长，训练床上大小便是很有必要的。否则术后易发生尿潴留、便秘等并发症对病人造成精神上不必要的痛苦。
3术后护理
病人回病房后取平卧位，头偏向一侧，神志清醒者可取头部抬高20°～40°度半坡位。24小时心电监护，妥善固定鼻胃管、尿管、腹腔引流管，并随时保持各引流管通畅，有效引流，保证静脉通道通畅，记录24小时出入量，注意口腔和皮肤护理，此外，还要做好以下护理。
3.1腹腔内出血的观察及护理胰十二指肠切除术，因手术范围大、创面大、吻合口多，易发生腹腔内出血。早期应密切观察腹腔引流液，胃肠减压物的性质和量、颜色，但应注意腹腔内出血往往是不能通过腹腔引流表现出来的，也就是说不能完全依赖腹腔引流，必须结合病人的全身情况进行综合分析，一旦患者术后出现脉搏增快、烦躁、结膜苍白、表情淡漠等低血压，失血性休克表现时，虽腹腔引流物不多，但首先考虑腹腔内出血的可能，行诊断性腹腔穿刺是最简便有效的手段。一旦明确诊断，首先要加快输液速度，输血、补充血容量，给予止血药物，挤压腹腔引流管，保持引流通畅。经保守治疗仍出血不止，立即行手术探查止血。
3.2应激性溃疡观察及处理胰十二指肠切除术后4～7天，最易出现的并发症是应激性溃疡。应激性溃疡的出现与手术创伤大，病人应激性较差，体内激素分泌失调，交感神经兴奋性增高有关，术后应常规应用洛赛克20mg静滴1次/d预防应激性溃疡的发生，第三天后如胃肠减压物呈显咖啡色，足以证明是应激性溃疡发生，可另给予云南白药，1.0+NS40ml胃管注入，3次/d，有条件可应用施他宁3mg持续静滴，我们因术后常规应用洛赛克，6例病人均未出现应激性溃疡。
3.3胰瘘的观察和护理胰瘘是胰十二指肠切除术的一种严重的并发症，是早期死亡的主要原因，随着手术技术的改进，胰瘘的发生率大大降低，但偶有不同程度的胰瘘发生，小量短时间的胰瘘是胰十二指肠切除术常见并发症。6例患者胰十二指肠切除术中仅发生了1例胰瘘量较多，持续16天，此例患者因病程长，胰头部肿瘤合并胰腺炎，术中因胰腺肿胀体积大，吻合时做了胰端修整。胰瘘一旦发生，必须保持引流通畅，防止感染，保护引流口周围皮肤，防止化学性皮炎发生．可用氧化锌软膏涂抹引流口周围皮肤每2小时一次，凡士林纱布衬垫引流管口周，保持引流口周围皮肤干燥，防止皮肤糜烂，造成病人的痛苦。禁食、水，肠外高营养，施他宁3mg，24小时持续泵入，合理应用有效抗菌素。警惕腹腔内因胰液腐蚀致大血管破裂，再次大出血，观察引流情况及体温，白细胞计数，防腹腔脓肿形成，如引流不通畅，可用生理盐水冲洗引流管，使其通畅。
3.4腹腔内感染的观察和护理腹腔内感染大都继发于胰瘘，积液引流不彻底，其次于患者体质差，低蛋白血症，术中由于胃肠胆道细菌感染所致。故除做好手术准备外，手术时将污染降低到最低程度，关腹前，反复大量冲洗腹腔，术前半小时预防性应用高效广谱抗菌素，术后给予足量合理抗菌素防治感染。
3.5切口感染及裂开的观察和护理胰十二指肠切除病人，因营养差，切口易感染、裂开，术后切口用腹带减压保护，翻身时必须轻，动作连续，咳嗽时用手按压切口，不能使腹壁高度紧张，防止切口裂开．一旦切口裂开，早期表现为切口处有渗液，局部略凹陷，触摸时发现局部薄弱，如少部分裂开，可用“蝶”形胶布张力固定；如裂开多，则行二次缝合，如有发热，切口局部瘙痒加重，有浓血性渗液，局部红肿，考虑为切口感染，一旦发现，早期拆除几针缝线放置引流条，勤换药，促进切口早期愈合。
［关键词］自理学说；护理；胰十二指肠切除术
自理学说是美国护理专家奥伦（Orem）于1971年首次提出的护理理论，是围绕护理目标即最大限度地维持及促进患者的自理而组织的，其理论由3个学说组成，即自理学说、自理缺陷学说及护理系统学说。其中护理学说是在人出现自理缺陷时护理活动的体现，又分成3个部分，即完全补偿性系统、部分补偿性系统和辅助教育系统，作用就是满足自理体的自理需要或调整自理体的自理能力［1］。但在疾病的某一特定时期，自理是不可能的，这就要求护士根据具体情况为患者提供完全补偿性护理、部分补偿性护理和支持教育三种基本护理方法来满足患者的自理需要［2］。十二指肠切除术是胰头癌的标准术式，其切除范围包括远端胃、胆囊、胆总管、十二指肠、胰头和上段空肠，同时行区域淋巴结清除，切除后再将胰、胆、胃、空肠关系重建［3］。由于手术创伤大，消化道重建，并发症多，患者心理、生理都大受打击。因此，要使患者尽快康复，并提高患者的生存率及生命质量，精心护理与患者及家属的密切配合是分不开的。把自理学说应用于患者术后的护理，有助于回归家庭、回归社会、提高生活质量。
1临床资料
收集我院肝胆胰外科2005年3～8月共32例胰十二指肠切除术患者，男21例，女11例，年龄31～78岁，平均65.8岁。术后患者黄疸消失，消化功能恢复良好，并发胰瘘2例、应激性溃疡2例及急性肾衰自动出院1例，平均35.9天康复出院。
2护理
根据患者术后存在的护理问题、相关因素、危险因素，分别为他们提供完全补偿、部分补偿和辅助教育的护理。
2.1完全补偿性护理全麻未清醒患者，完全没有自理能力，需要满足其一般性自理需要，包括供给氧气、防止呼吸道阻塞、个人卫生、排泄、营养、安全，保持活动与休息的平衡等。为了维持生命必须从静脉供给水、电解质及各种营养物质满足其生理需要，均采用全营养混合液行胃肠外营养，即将各种营养素在体外先混合在3L塑料袋内（3L袋）再经中心静脉输入的方法，护理应遵循肠外营养的原则。妥善固定每根引流管，及时观察和记录量和性状。每2h翻身、叩背1次，注意保护伤口减轻疼痛，定时监测生命体征及出入量情况。口腔护理和会阴消毒每日2次。根据医嘱合理应用抗生素、止血药及生长抑素药物。医疗性支持已完全补偿患者自理的不足，护士的行为是完成患者的治疗性自理，帮助他们接受补偿，也就进行了完全补偿性护理［4］。
2.2部分补偿性护理在患者生命体征平稳后根据其自理程度，护士提供：补偿自理不足、在患者需要时提供帮助、克服自理缺陷、满足自理需要。患者在护士的指导和帮助下能接受帮助和调整自理能力。护士和患者本人在满足自理需要时都起主要作用，在完成护理计划时需护士和患者共同参与活动，如手术后口腔卫生、翻身防褥疮、进行有效咳嗽、叩背排痰、雾化吸入、保持各种管道通畅、固定、维持正常功能时都需要较多的护理介入。胰十二指肠切除术后患者禁食时间长、引流管多，饮食和活动的恢复时间较长。对于合理饮食不能维持正氮平衡时，应静脉输注氨基酸、白蛋白、水、电解质等医疗性支持以满足患者的一般性自理需要。
2.3辅助教育手术以后护士必须经常地、反复地向患者及家属提供有关信息指导、教育与咨询，如情感信息指导、健康信息指导。术后神志清醒后，根据有关护理问题指导患者进行自我护理，充分调动和激发患者恢复自理能力的主观能动性，帮助他们建立有效的健康知识体系，调整和完善自理能力。
2.3.1情感信息指导本手术切除范围大、恢复时间长、并发症多，患者均有不同程度的恐惧心理，恐惧疾病、失去生命等，术后需经常关心帮助患者。因此，护士应注重了解患者的感受及病情对患者生活的影响，耐心倾听患者的诉说，详细回答患者提出的问题，友善和蔼地安慰他们，深入浅出地介绍综合治疗的意义、方法，及时解释治疗过程中可能出现的问题，满足患者的各种需要。根据不同因素，有针对性地进行心理疏导，以启发乐观期待，淡化预后忧郁，消除恐惧心理。在医护人员的支持下，患者能面对挫折，接受现实，积极配合治疗并进行自我护理。术后患者血压平稳后能积极参与到肢体活动中来，并能及时说出自己的需要。2.3.2健康信息指导在患者面前，医护人员是知识和能力的象征，他们需要从这里获取有关疾病治疗、康复知识及专业护理指导，以满足自理的需要。
2.3.2.1各种引流管自理指导向患者说明吸氧管、鼻胃管、腹腔引流管、T管、胰管、空肠造瘘管、留置导尿管的作用和注意事项。通过指导，患者及家属能在护士更换床单时提醒其注意他们的引流管，活动时能妥善固定各管道并保持通畅、无菌，引流液有异常时及时发现和沟通。
2.3.2.2皮肤口腔黏膜完整性自我护理指导术后患者卧床时间长，引流管多放置时间长翻身活动不方便，向患者讲解翻身的重要性、意义和方法。术后患者禁食时间长，需评解口腔清洁的意义、方法，及营养与皮肤完整性的关系。患者于术后4～5天后能在床上、协助下刷牙，并积极配合肠内营养和全胃肠外营养。
2.3.2.3合理饮食的自理指导（1）为保证吻合口的愈合，患者术后需1周以上的胃肠减压。术后第1天起全胃肠外营养，术后4～5天起肠外营养加肠内营养，肠内营养遵从少量、低浓度开始原则，浓度不能>18%，温度在38℃～40℃为宜。肠功能恢复后可进清淡流质饮食，逐步过渡到半流、普食。（2）术后患者均有不同程度的肝功能损害，加之胆汁不能进入消化道参加食物消化，故应进低脂、高热量、高维生素、富含蛋白质易消化饮食，以保持良好的营养状态、增强疗效、减轻治疗的副作用。（3）消化道重建后胃肠功能受影响，通常会出现没食欲、恶心、腹胀。应为患者烹调色、香、味俱全的可口食物，鼓励少量多餐进食并增加活动，使患者明确饮食在疾病康复中的意义。
2.3.2.4并发症的自我观察和预防（1）胰瘘：是胰十二指肠切除术后常见和严重的并发症之一。本组病例中有2例发生胰瘘。患者术后1周左右出现腹胀、腹痛、高热，腹腔引流液增多呈混浊液，腹腔淀粉酶增高而确诊。确诊后采用持续低负压吸引，保持胰液引流通畅，瘘管周围的皮肤保持干燥，以防止皮肤糜烂。采用全静脉内营养，以补充营养、水分与电解质。给予施他宁3000u加生理盐水48ml静脉微泵24h以4ml/h维持抑制胰腺分泌。（2）胆瘘：也是此类手术后严重并发症之一。若出现大量胆汁被引流出来，或术后有不明原因的腹胀应考虑到胆瘘的可能。本组病例无胆瘘的发生。（3）出血：术后在严密观察生命体征的同时，要注意伤口敷料有无渗血，各引流管的引流量、颜色及性状。补充维生素K、维生素C，必要时输新鲜血浆以改善肝功能及凝血功能。本组有2例发生消化道出血症状，给予奥美拉唑静脉注射，均因及时发现病情、积极治疗后好转。
3体会
由于Whipple手术复杂、创伤大，患者自身条件差，所以术后会出现一些并发症，如胰瘘、胆瘘和消化道出血症状等，因此术后的治疗和护理很重要。自理学说强调护理是帮助人获得自理的能力。应用自理学说的意义：有助于调动和激发患者的主观能动性，使患者从被动接受治疗、护理转为主动参与治疗、护理；患者主动参与自我观察、护理、疗养可缩短住院天数和减少住院费用。同时，患者学会自理，有助于增强自信和维护自尊，对帮助患者适应现状，保持情绪稳定，保持心理平衡；对回归家庭、社会，提高生存质量均有重要意义。Orem自理学说以自我照顾为中心，最终目标是使个体担负起自我照顾的责任［5］。在运用自理学说时，三种基本护理方法应贯穿于疾病护理的全过程、相互联系。在护理过程中应建立良好的护患关系，进行及时、有效沟通。根据患者自理能力，灵活运用三种基本护理方法为患者服务，同时更有利于建立良好的护患关系。
［参考文献］
1李小妹.护理学导论.长沙:湖南科学技术出版社，2001，130-131.
2王美德，安之壁.现代护理辞典.南京：江苏科学技术出版社，1992，15.
3郑树森.外科学.北京:高等教育出版社，2004，552.
1.1常规护理
去枕平卧6h，为防止呕吐窒息以头偏向一侧，保持呼吸通畅，鼻腔持续供氧，心电监护，记录尿量，同时2h翻身一次。患者清醒、生命体征平稳后改用半卧位，并鼓励患者早期下床活动，鼓励患者多做深呼吸，做有效咳嗽，给予氧气雾化、协助患者定期翻身、拍背，以防止肺炎、肺不张和压疮发生。由于患者术后禁食时间长，唾液分泌减少，容易引起细菌迅速繁殖而发生口腔炎，故应重视口腔护理[6]。本研究25例胰十二指肠切除病例无1例发生口腔炎和压疮，仅2例发生肺部感染，因长期吸烟同时为年老体弱患者致发生，经加强护理后治愈治疗后好转。
1.2术后各种管道的护理
（1）胃管的护理。胃管是胃肠吻合减压重要管道，引流的多少反映了引流的通畅，其引流量早期为250~1300mL/24h，随着胃肠蠕动功能的恢复，引流量逐渐减少，如果引流不畅时将出现腹胀、恶心、呕吐，这要找出原因及时处理，如安放位置过深或过浅、打折、管腔堵塞等，可调整位置或用温盐水冲管至引流通畅。术后早期胃管引流物一般为100~300mL咖啡样液体或暗红色液体，后逐渐转之为黄绿色液体。若胃管内引出大量新鲜血液或血块，要警惕吻合口出血或应激性溃疡的发生，应及时报告医生相应治疗。
（2）尿管护理。每天予0.5%稀碘伏棉球行会阴抹冼，。为减少尿路感染的机会，一般于术后2~3d可拔出尿管，前列腺增生症及老年患者稍晚。在拔除尿管前应训练膀胱功能几次后拔除，以免拔尿管后尿潴留致再次插管。
（3）腹腔引流管的护理。因胰十二指肠切除术手术范围广，吻合口多，为预防腹腔感染，可根据需要放置多根引流管。因此要清楚认准各引流管放置的位置并作好标识，妥善地固定好并密切观察颜色及引流量，确保引流通畅。每天更换引流袋，并准确记录各引流的引流液颜色和量。早期腹腔引流液颜色为暗红色，后逐渐变淡，量减少，如引流量增多，色鲜红，应考虑腹腔内出血可能；或引流量过多混有消化液成份，应考虑是否有瘘发生，如发现上述情况应立即报告主管医生检查处理。
（4）胰管外引流管、T型管，这两管既为支架，又为减压管，对防止胆漏、胰漏有不可缺少的作用，胰管外引流的胰液正常时呈透明清亮无色状，T型管引出液早期高墨绿色，后渐为金黄色，也要注意其颜色及量，发现问题后及汇报，防止胆漏、胰漏发生。
1.3术后并发症发生的观察和护理
（1）出血是胰十二指肠切除术后严重的并发症，其发生率约占2%~8%。而一旦发生，其死亡率高达30%~58%[7]。可分为腹腔内出血或消化道出血，根据发生时间又分为早期出血和晚期出血。早期出血多在术后1~2d内，其出血原因由于凝血机制障碍、创面渗血、血管结扎线头脱落，吻合口血管缝扎不紧等造成，晚期出血一般发生在术后3~12d，主要的原因为应激性溃疡、吻合口溃疡或胰漏以及腹腔严重感染腐蚀周围血管所致。因此术后护理对出血的护理非常重要，严密观察患者意识及生命体征的变化，保持腹腔引流管及胃肠减压、胰管外引流管、T型管通畅，密切观察引流液的性状、颜色及量；同时遵医嘱给予加强止血药、输血、凝血因子等治疗，整补液速度，作好再手术准备，必要时急诊手术止血。如为应激消化道出血所致可给予冰盐水100mL加去甲肾上腺素10mg胃管内注入。本组出现2例消化道出血和1例腹腔内出血，经积极及时保守治疗后均痊愈。
（2）胰瘘是胰十二指肠切除术后常见和严重的并发症之一[8]。导致胰瘘的发生既同患者体质和医生的技术水平有关，也与腹腔感染有关，为减少其发生可提早预防，预防方法为持续使用生理盐水24mL加生长抑素（思他宁）3mg，持续静脉泵注入1次/12h，注意事项：①维持静脉泵入过程中输液泵的速度。②减量使用后，动态观察各引流管引流液量和性质，有特殊情况及时报告医生，以便及时处置。本次研究病例中发生胰瘘2例，经保守治疗和精心护理后均在2个月内治愈。
（3）胆瘘亦是胰十二指肠切除术后常见和严重的并发症之一，其较胰瘘发生率低，一般发生在术后3~10d，5d内发生率较高，其发生原因大多样，只要是胆肠吻合口关闭不严密或胆管血运差坏死所致。若腹腔引流管引流液突然增多，颜色为黄色胆汁样液体，或术后有不明原因的腹胀可考虑到胆瘘的可能。一经确诊胆瘘即予双套管持续负压吸引[9]，同时给加强抗生素应用和营养支持。本研究发生胆瘘2例，经及时引流及精心护理，在2周内均痊愈。
1.4营养支持的护理
胰十二指肠切除术是手术切除范围广、创伤大和重建吻合口多，因此要确保患者康复，术后高效营养支持是必不可少的，但营养支持分为肠内和肠外，一般早期为肠外，后期为肠内，但肠内营养的护理是非常重要的。本组研究表明，因肠内营养有利于促进胃肠功能恢复，防止菌群移位[10-11]，比肠外营养更符合代谢生理、更安全的营养方式[12]。本研究病例中均在术中放置空肠造瘘营养管，于术后第3天开始从营养管滴入安素等肠内营养液。其护理要求做到：牢固地固定营养管，防止其脱出移位，防止打折，定时冲洗营养管，保持管道通畅；输注营养液的浓度、容量和速度应逐渐增加并用输液增温器将温度控制在35~40℃[13-14]。
2结果
本研究病例中术后发生并发症出血3例，胰瘘2例，胆瘘2例，肺部感染1例，多脏器功能衰竭1例，其中两种并发症发生2例，术后并发症发生率为36%。除1例因出现多脏器功能衰竭致死亡外，其余病例经过本科人员正确治疗和精心护理痊愈出院，护理上无任何并发症发生。
3讨论
腹部外科手术中胰十二指肠切除手术是难度较大的手术，由于其手术操作复杂、多器官切除、创伤大，术后并发症发生率及死亡率均较高，曾有文献报道此手术并发症发生率可高达30%~50%[15]。而研究病例术后并发症发生率只为36%，只有1例因年老、体弱、发多脏器功能衰竭死亡外，其余病例经正确治疗和精心护理均顺利康复出院。因此笔者认为：患者行胰十二指肠切除手术能否顺利康复，固然与患者的自身条件和精湛的手术操作技能密不可分，但护理人员围手术期的精心护理也是不可忽视的。如在护理上，一要重视基础护理，通过制定一个切实可行的整体护理计划，术前提前干预进行针对性的心理护理和术前指导，由于患者术前处于神经精神高度紧张状态，对其进行心理干预是要对其进行整体护理质量要求较高，对护理需求也较多、较广，同时进行心理干预次数多、花费时间长，但通过术前护理，可以使患者减轻压力，对患者手术成功是否非常重要，个别患者出院后仍需随访心理干预；二要重视术后护理，术后严密细致地观察患者病情变化，特别要重视各引流管的观察和护理，做好引流管的观察及护理，对术后并发症的观察，特别是对胰瘘、胆瘘、出血、感染等重要并发症的观察，做至及早发现及早汇报病情变化，提供给医生准确的资料，达至尽早采取有效的措施，对患者的康复和预后有非常重要。由于手术创伤大，手术时间长、失血量大、术后患者大都存在营养不良情况。营养不良是造成患者术后病死率和并发症发生率较高的主要原因之一，发生率为30%~60%[16]。胰十二指肠切除术后早期肠内营养优点：
（1）维持肠道粘膜细胞结构与功能完整性；
（2）维持肠道屏障功能，防止细菌易位的发生；
（3）有利于肝脏蛋白质的合成和代谢调节；
（4）刺激消化液和胃肠道激素分泌，促进胆囊收缩，胃肠蠕动，减少淤胆等并发症；
关键词：儿童；肾病综合征；脑出血；带状疱疹；护理
肾病综合征是多种病因所致肾小球基底膜通透性增高，导致大量蛋白尿的一种临床症侯群。带状疱疹是由水痘带状疱疹病毒侵犯脊髓后根感觉神经节或脑神经节所致，多发生于颜面部三叉神经分部区及腰背部。高血压脑病系周围血管阻力增加而心功能亢进时，发生脑血管痉挛致脑组织缺氧水肿而引起一系列的脑部症状，严重时致脑出血。有研究指出，14岁以下儿童脑卒中发病率为2～3／1ooOooo，是儿童十大致死性疾病之一。2007年8月我院收治1例肾病综合征并发高血压脑病、脑出血、带状疱疹患儿，病例罕见，病情严重，在精心治疗和护理下，患儿住院36d病情好转出院，随防半年，预后良好，护理报告如下。
一、病例简介
女，13岁。确诊肾病综合征6年，因症状加重伴头痛、呕吐、抽搐2d于2007年8月10日急诊人院。体格检查：体温37℃，脉搏120次／min，呼吸40次／min，血压180／160mmHg，心率120次／min；颜面浮肿，贫血貌，神志不清，昏迷状态，颈项强直(±)；双侧瞳孔等大等圆(3mm)，对光反射迟钝；牙关紧闭，呼吸急促；右侧腰背部可见红色疱疹呈带状分布，范围4cm×10cm；腹部膨隆、软，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阳性，肠鸣音正常；双下肢中度凹陷性水肿，双膝反射存在；肌张力低下，肌力O～1级；布氏征、巴氏征阴性。实验室检查：血清总蛋白(TP)36．9g／L、血清白蛋白(ALB)21．3g／L、血清球蛋白(GLOB)15．6g／L，尿素氮(BUN)6．37mmol／L、肌肝(Cr)112．O“mol／L；血红蛋白(Hb)88g／L；尿蛋白(PRo)H{、尿隐血(BLD)卅。CT示：高血压脑病、双侧顶叶及左额叶脑出血。诊断为：肾病综合征、肾性高血压、高血压脑病、脑出血、带状疱疹。入院后遵医嘱予以镇静、降颅压、降血压、利尿、止血、抗感染、护脑、护胃、输注白蛋白等对症支持治疗。经精心治疗护理，患儿神志转清、全身水肿消退，双下肢肌力恢复至2级，住院36d病情稳定出院。
二、护理
2．1环境安排
患儿人院后置单间套闻病室，室湿控制22～24℃，并为其父母在外套间设置陪床，以方便照顾。患儿绝对卧床休息，设床栏防坠床，抬高床头15。～30。，以免加重脑出血。急性期保持环境安静，避免各种刺激。翻身时保护头部，各种操作尽量集中进行，动作轻柔。床旁备有吸痰器、超声雾化机、气管插管包及抢救车等。同时成立特护小组，进行24h特护，患儿9d后病情好转改为一级护理。
2．2病情观察
2．2．1脑出血护理
2．2．1．1神经系统症状护理患儿呈昏迷状态，颈项强直，呼吸急促，双下肢肌力o～1级。此阶段实施全补偿护理系统，予以心电监护，给氧，注意神志、瞳孔的变化，评估有无脑疝发生。严密观察患儿有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝的先兆表现，一旦出现，立即报告医生，及时抢救。遵医嘱给予甘露醇脱水、降压、利尿、止惊等处理。呕吐或抽搐发作时将患儿头偏向一侧，及时清除口鼻分泌物，保持气道通畅，使患儿颈部处于伸展位或将其下颌托起，防止舌后坠。每次抽搐发作后均加大氧流量至5～6L／min，以提高其血氧含量。患儿无脑疝发生，l周后神志转为浅昏迷，3周后神志渐转清，对一般刺激有反应，对疼痛有感觉。
2．2．1．2严密观察生命体征记录体温、呼吸、脉搏、血压变化，特别是体温，患儿入院最初4d体温波动在38．o～39．5℃，予以亚低温治疗仪降温，以后体温降至38℃以下；持续给氧，氧流量调节为3～4L／min，氧浓度33％～37％，以保证氧需量，患儿的呼吸逐渐平稳；患儿入院时血压180／160mmHg，在降颅压、利尿的基础上，给予硝普钠持续滴注，由输液泵控制速度，将血压控制在120～130／80～90mmHg。密切注意血压波动，不宜降太低，过低时报告医生以及时调整降压药的使用。
2．2．2肾性水肿的护理
予以低盐饮食，每日定时测量腹围，严格记录24h出入水量，注意尿量变化及腹水、双下肢水肿消退情况，并严密观察有无胸闷、气促等症状发生。患儿l周后面部水肿完全消退，腹水稍消退，双下肢仍有轻度水肿，无胸闷，呼吸平稳。患儿出院时，水肿基本消退，查血BUN4．18mmol／L、Cr87．O肚mol／L，尿常规PRO+，未出现并发症。
2．2．3带状疱疹的护理患儿入院时右侧腰背部的红色疱疹呈带状分布，部分水疱已破。在疱疹出现早期，用阿昔洛韦眼药水轻轻外涂，以免擦破皮肤增加疼痛，内用注射器抽尽水疱渗液后外涂甲紫，部分水疱破损处用生理盐水清洗后予阿昔洛韦眼药水外涂，待干燥后再涂甲紫。注意暴露创面，不包扎。因患儿初期昏迷不配合，故自制双层薄棉布无指手套给患儿戴上，以防搔抓。尽量避免患侧卧位，保持皮肤清洁。经上述处理，15d左右创面逐渐结痂，出院时带状疱疹痊愈。
2．3并发症预防护理
2．3．1感染慢性肾脏病常并发营养不良及免疫抑制治疗较强，导致机体细胞免疫和体液免疫功能同时减弱，降低了机体对病毒的抵抗力，使疱疹病毒感染趋向严重。一般医院感染与住院时间呈正比，即住院时间越长，医院感染发生率越高。而改善通风、定期消毒、建立洁净病区，可有效防止医院感染。该患儿住院36d，病室每舀通风2次，每次30min，并用艾条熏蒸空气消毒2次，限制人员探视，室内用物每日用o．5％84液擦拭；及时更换患儿衣裤、床上用物、床单等，更换后的被服集中送高压消毒处理；严格各项无菌操作，每次执行护理操作时，均用快速消毒剂擦手。避免发生医源性感染。同时注意患儿保暖，避免受凉。本例患儿未发生医院感染。
2．3．2压疮压疮是卧床患者的常见并发症，患儿昏迷、卧床，因此床单元保持整洁、干燥；每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推动作，应用水垫保护骨隆突处，对水肿部位的皮肤应特别注意保护，以免造成皮肤破损。每日协助家属为患儿进行温水擦浴，以增加局部血液回流，汗湿衣服及时更换；协助和指导家属为患儿进行肢体功能锻炼，保持瘫痪肢体功能位置，仰卧位或侧卧时抬高15。～30。，下肢膝关节略屈曲，同时避免足下垂。
2．3．3呼吸道、泌尿系感染因肺部感染在脑卒中患者感染性并发症中占首位；长期卧床引起气道分泌物向下低位聚集，造成坠积性肺炎；呛咳、误吸可导致吸人性肺炎，加重病情，宜早实施鼻饲饮食。患儿人院后遵医嘱给予抗感染治疗，行胃饲；定时给患儿翻身叩背，头偏向一侧，备吸痰器、牙垫，及时清除呕吐物及痰液，保持呼吸道通畅；患儿高热期间每日行超声雾化2次，用生理盐水清洗口腔2次。留置导尿管，每日用洁尔阴液稀释lO倍后清洗会，尿道口每日消毒2次，每周更换引流袋2次，适量喂水，以稀释尿液，观察并记录尿液量、色。意识清醒后训练膀胱收缩功能，防止膀胱挛缩和泌尿道感染。经采取上述护理措施，患儿在住院期间未发生以上并发症，出院前导尿管已拔除，能自行排尿。
2．4营养支持
因肾病并发带状疱疹与免疫功能有关邙]，合理的饮食结构能改善患儿的营养状况，提高机体免疫力。患儿处于昏迷状态时留置鼻饲管，并制定合理的饮食计划，对患儿家属强调高蛋白饮食对肾功能的危害，蛋白质控制在每日2g／kg为宜，鼓励喂优质蛋白、高热量、低脂、低盐、高维生素易消化饮食。为减轻高脂血症，少迸食富含饱和脂肪酸的食物。重度水肿时适当限制钠、水的入量，通过静脉输注白蛋白以提高血浆胶体渗透压，同时注意各种维生素及微量元素的补充。定期监测血生化、尿常规等，及时掌握病情变化。为保持大便通畅，每日喂食1～2匙蜂蜜，腹部顺时针方向按摩，以促进肠蠕动，防止用力排便增加腹压，导致血压和颅内压增高而加重出血。
2．5用药观察降压治疗是防止肾功能恶化的重要手段，患儿人院后给予了降压、利尿治疗。使用甘露醇时，避免在水肿肢体及头皮静脉输液，因此药对局部静脉或周围组织损伤较严重∽]，因患儿四肢均水肿，而静脉输液时间也较长，所以采用PICC颈外静脉置管，有效地避免了药物对皮肤的刺激性。使用硝普钠时，予以心电监护，避免盘压下降过快，长时间应用还要注意硫氰盐的累积，因而密切观察患儿有无恶心、呕吐、肌肉抽搐等中毒症状。使用利尿剂时记录尿量，同时进行血液检查明确有无低钾、低钠、低氯血症等。严重水肿时先给予低分子右旋糖酐，每次10ml／kg，快速静脉滴入后再静推呋塞米，以预防利尿可能导致的血容量不足及形成血检的危险。该患儿一直应用激素治疗，密切观察药物不良反应，如消化道溃疡、骨质疏松等，及时补充维生素D及钙质，以免发生手足搐搦症。针对病情患儿还应用了维生素K。和止血敏止血，西米替丁防止消化道应激性溃疡，静脉补充钙剂及脑活素营养脑细胞等辅助治疗，由于精心护理和密切观察，患儿未出现药物不良反应及其他并发症。
2．6心理支持患儿人院时病情危重，其父母深感焦虑，担心预后，只愿配合对症治疗，曾有放弃治疗、抢救的心理。但对患儿仍很关心，并尽心尽力照顾。我们鼓励和安慰患儿父母同时，也指导和安排他们协助共同为患儿做好生活护理、康复功能锻炼、播放患儿爱听的音乐等，并耐心讲解疾病相关知识，及时为家长解决困难，使患儿父母树立了战胜疾病的信心。患儿神志转清后，鼓励其说出身体的不适或要求，以便及时处理，尽量满足其需要。
三、小结
本例患儿患肾病综合征病6年，此次复发又并发有高血压脑病、脑出血、带状疱疹，病程长、病情重、并发症多，由于病例罕见，护理上无成熟经验可供参考。我们在实践中摸索经验，通过一系列的治疗及有效的护理措施，患儿的治疗效果满意，恢复较好。其中，细致地观察病情变化，为患儿提供合理的营养支持和有针对性的心理支持与疏导，同时采取有效的消毒隔离措施，防止并发症及医院感染的发生，是促进患儿康复的重要护理措施。
参考文献：
论文关键词：用注射器改进的物理实验装置二则
纸片都将不会落下来。这是广大物理教师非常熟悉的覆杯实验。该实验取材非常容易，操作较为简单，结果出乎意料，对学生有很强的吸引力，能极大的调动学习得兴趣。
（一）、问题的提出
近年，该实验越来越遭到教师的冷遇。苏科版教材用大气压挤压易拉罐的实验取代了覆杯实验作为导课实验，覆杯实验羞答答的出现于课后的习题中。而大气压挤压易拉罐的实验明显相对于覆杯实验器材准备量大、操作耗时长、干扰知识多、有一定的危险性等缺点。编者为何要弃优用劣？却又对其念念不忘？
（二）、实验的缺陷
越来越多的老师发现，在做覆杯实验时存在以下两个问题：1、在做完覆杯实验后提问“为什么水没有晒下，纸片没有落下？”时，有学生会回答“因为水将纸片和杯子粘住了、分子间有吸引力”，身为教师很难有力的否决学生的这种认识。有的教师在做覆杯实验时不小心将气泡混入杯中，学生认为实验失败时，却发现被子倒置后水和纸片都没有落下，再做，发现杯中空气再多一些实验也能成功，即使没有水，潮湿的杯口也能将纸片吸住不掉，这些现象似乎在佐证学生分子间有吸引力的认识。这样的情况使实验本身的效度荡然无存初中物理论文，加上大部分教师自己也很难对此给出一个令自己信服的解释，即使有的教师能给出科学的解释，却也无法向学生解释清楚，直接简单硬性说明“是由于大气压的存在将纸片托住了，从而使一张小纸片托住了满满的一杯水。”2、覆杯实验中，玻璃杯的杯口水平放置以及其他方向时，理论上由于空气和水一样都是流体向各个方向都有压强，水和纸片都不会落下，但实际操作时实验的成功率不高。
（三）、实验的改进
我尝试着实行以下改进，克服了以上不足之处，增强了演示效果，可见性强，操作方便，安全有保障，易取材，易制作。
改进制作的具体方法：取一支50ml注射器替代覆杯实验中的玻璃杯。
操作时只需拔出注射器中的活塞，用手指堵住注射器的小孔，向筒内注满水，盖上纸片，将其倒置水和纸片都未落下，而且注射器筒口水平放置以及其他方向时也不会落下；松开手指，水和纸片都落下。
改进后的实验取材容易，操作简单可靠，整个操作保持着覆杯实验操作的过程及其简便性。仅仅增加一个手指的“堵”和“松”的动作。通过上述两次实验对比，实验的指向性强论文提纲格式。可以轻松地在不经意间排除学生的“水的粘力”的猜想，让学生感受物理实验现象的奇妙，激发学生强烈的好奇心，可以自然地引导学生对气体压强的猜想，同时也为后面用注射器估测大气压的值的实验做好了强有力的铺垫。
二、演示气体对外做功实验的改进
（一）、问题的提出
笔者认为做“空气膨胀做功内能减小”实验时，依照苏科版教材进行实验设计方案（如图2所示）进行演示实验，但要实现理想的实验效果，让全班同学都看到透明的塑料盒中出现白雾，盒盖飞出的现象，不仅操作比较麻烦、时间长，而且易出危险，这样便给课堂教学带来不利影响初中物理论文，使整节课的教学效果大打折扣。因此优
化实验方案，改进实验的某些环节，在短时间内迅速、
高效、完美地完成本实验是我们努力的目标。
（二）、实验的缺陷
若将电子式火花发生器插入塑料盒中，会发现电子
式火花发生器很容易从塑料盒中脱落，这就需要把电子
式火花发生器与塑料盒的底部要固定在一起，否则实验时盒盖和塑料盒都会飞出去，易出危险。此过程不仅操作比较麻烦、时间长，而且由于塑料盒没有密封酒化效果不明显，电子式火花发生器不能一次打火成功，使实验时间延长。
（三）、实验的改进
我尝试着实行以下改进，克服了以上不足之处，增强了演示效果，可见性强，操作方便，安全有保障，易取材，易制作。
改进制作的具体方法：取一根直径为16mm的小试管，配一合适的橡皮塞，一次性塑料输液器1副，50ml注射器一支。将输液器最前面带针头的一节拔下插入并窜过橡皮塞，然后往回拔一点使针头不露出来（如图3所示），将橡皮塞盖紧小试管，输液器的另一端（接针头细管的一端）对接注射器，整个实验装置如图4所示。
操作时只需拔下橡皮塞，将注射器的活塞向后拉使筒内充满空气，再向试管中放少许酒精，然后用橡皮塞盖紧试管。实验时教师只需一只手抓住试管的底部，另一只手抓住注射器的活塞，像医生打针一样将空气压入试管，在此过程中就会看到橡皮塞飞出去（由于橡皮塞与接针头细管以及注射器相连在一起，避免了塞子弹出伤人）；而且玻璃透光性好，学生可以清楚地观察到试管内和管口冒出白雾，实验现象不仅清楚,而且持续时间长，给学生留下非常深刻的印象。据此现象,学生感知到了酒精蒸汽推动橡皮塞做功时,温度降低,从而自然而然得出“物体对外做功时,本身的内能减小”的结论。
改进后的实验，消除了师生在演示、观察时的恐惧心理，增强了安全感初中物理论文，而且器材获取方便；操作简单、方便、实用、效果好；实验过程所用时间短；增强了实验效果的可见性，实验效果明显增强。
（四）、改进实验的另一用途
演示模拟潜水艇的浮与沉，将上述装置的橡皮塞上再插入一根注射器的针头并使其窜过橡皮塞，然后将针头得另一端向下弯折，管口能没在水面以下即可（如图5所示），为使管口能没在水面以下，可在管口绕几圈铁丝，作为配重，使它能没在水面以下，整个实验装置如图6所示。
操作时将实验装置中的试管放入大玻璃水槽中，使它水平浮于水面。用注射器从试管中抽气，试管里的水就增多，潜水艇自身重力增大，当重力＞浮力时，潜水艇下沉；往试管里压气，试管里的水就减少，潜水艇自身重力减小，当重力＜浮力时，潜水艇上浮。从而控制进入试管内的水量来实现试管在水中下沉、上浮或悬浮。
