时间：2023-02-28 15:53:55
序论：在您撰写药店医保整改报告时，参考他人的优秀作品可以开阔视野，小编为您整理的7篇范文，希望这些建议能够激发您的创作热情，引导您走向新的创作高度。
近期我药店对医保中心发现提出的问题，刷卡品种单一，单品种数量大的问题。在店内开展深入了解发现本店医保操作员违规操作所致。药店内部立即召开会议，并让医保操作员及店内销售人员共同学习了医保管理法，做到刷卡和实际药品统一，我药店并向医保中心做出保证以后一定要严格按医保管理实施细则去执行，请医保工作人员以及广大社会群众监督。
xx市xx药店
20xx年6月26日
xx县xx医院，按照以往惯例和上级要求，现将20xx年自查自纠报告汇报如下：
1、 依法经营，在醒目位置悬挂证照，并按规定接受年检。
2、 严格按照经营范围，依法经营。
3、依照相关标准，已制定一整套药品质量管理制度，严格执行规章制度，定期检查。
4、已设立医院负责人，并负责处方的审核，从事药品经营管理，保管，养护;医院全体员工，都进行健康检查，并建立健康档案，要求凭处方销售的药品，按处方销售和登记。
5、医院药房宽敞明亮，清洁卫生，用于销售药品的陈列，温控，调配设备齐全，在用的剂量，器具按规定检测合格。
6、已建立首营品种和首营企业档案，从合法企业进货，并签订了有明确质量保障条款的协议书，购进发票完整。
7、购进的药品，严格按照规定逐一验收，并建立真实完整的药品购进验收记录。
8、药品储存按要求分类陈列和陈放，处方药和非处方药、内用药和外用药、药品和非药品，都逐一分开存放。
9、 经常组织员工开展业务及法规知识学习，并有记录
10、 工作人员着装整齐，佩戴服务卡，做到文明热情周到的服务。
不足之处：
1、 药房针剂散乱
2、 药库的整体没有完善 整改之处：
我院将在县食品药品监督局的 大力支持下用一个月的 时间整改好。 让每个患者吃上安全有效放心的药。
特此报告
请审查
报告人 ： xxxx医院
报告时问 ： 20xx年x月x日
药店自查整改报告3冀州市医保中心：
近期我药店对医保中心发现提出的问题，刷卡品种单一，单品种数量大的问题。在店内开展深入了解发现本店医保操作员违规操作所致。药店内部立即召开会议，并让医保操作员及店内销售人员共同学习了医保管理法，做到刷卡和实际药品统一，我药店并向医保中心做出保证以后一定要严格按医保管理实施细则去执行，请医保工作人员以及广大社会群众监督。
冀州市强生药店
20xx年x月x日
药店自查整改报告4**市食品药品监督管理局：
省GSP认证跟踪检查组受省药品评审认证中心的委派，于20xx年5月18日对我店进行了GSP认证现场检查。通过认证现场检查查出，人员和组织机构基本健全;各项管理制度基本完善;经营设施基本齐全;药品的验收、养护和出入库管理基本规范;销售与售后服务良好。现场检查发现严重缺陷0项，一般缺陷6项。我店依据《药品经营质量管理规范》，针对存在的问题，进行认真的整改，现将整改汇报如下：
1、13602 企业未对质量管理文件定期审核，及时修订。 整改措施：根据新版GSP对质量管理文件和各项规章制度进行了修订。并制订定期考核和检查制度。
2、15401 企业未按规定，对计量器具、温度湿度检测设备等定期进行校验或检定。
整改措施：已按规定，对计量器具进行校验，检查温度调控设备运行记录、温度监测设备运行情况并在今后保证每月校验、检查一次。
3、15901 现场抽取的该单位的标志“广州市花城制药厂”生产的脑络通胶囊(批号：20xx0304)无该批号的检验报告书。
整改措施：对“广州市花城制药厂”生产的脑络通胶囊(批号：20xx0304)验收人员在进行药品验收时留存了药品检验报告。
4、17201 企业未对负责拆零销售的人员进行拆零销售专业培训。
整改措施：对负责拆零销售的人员进行专门培训，掌握相关法律法规和专业知识以及综合技能，并进行了考核。
5、17205 该企业销售拆零药品时未提供说明书或说明书复印件。
整改措施：在销售拆零药品时按规定向顾客提供药品说明书原件。
6、17102 企业的销售记录不完整。
整改措施：根据规定已对完整登记了销售记录，内容包括药品名称、生产厂商、数量、价格、批号、规格等内容。
在今后的工作中，我们一定按照药品经营质量管理规范的要求，认真做好药店的各项管理工作。
特此报告。
*****药店
20xx年x月x日
药店自查整改报告5×××食品药品监督管理局：
×××药店接到通知后，立即行动起来，对门店内部进行了全面检查，严格按照依法批准的经营方式和经营范围从事经营活动，制订了严格的质量管理制度，并定期对质量管理制度的实施情况进行逐一检查。在此，认真进行自查自纠汇报如下：
1、我店于×年×月×日成立，属单体药店，其性质为药品零售企业，现药店有企业负责人和质量负责人各1人，质量负责人负责处方的审核。
2、本店依法经营，在醒目位置悬挂证照，严格按照经营范围，依法经营，没有国家严禁销售的药品，统一从正规医药供货商(如：×××有限公司)进货，不从非法渠道购进药品，确保药品质量，不经营假、劣药品。
3、依据GSP标准制定了药品质量管理制度，严格执行规章制度，并定期检查。
4、营业场所宽敞明亮，清洁卫生，用于销售药品的陈列。店内配置了温湿度计，每日两次进行监测并做好记录。
5、严格把好药品质量购进验收关，建立合格供货方档案，在药品的养护、进货验收中，对药品的规格、剂型、生产厂家、批准文号、注册商标、有效期、数量进行检查;药品的储存按照要求分类陈列和存放，如发现处方药与非处方药摆放不标准，及时的纠正，内用药和外用药;药品和非药品已分开存放;要求凭处方销售的药品，按处方销售和登记。
6、药房内没有违法药品广告和宣传资料。
7、药品销售与服务中做到文明、热情、周到的服务，介绍药品不误导消费者，对消费者说明药品的禁忌、注意事项等。
8、从事药品经营、保管、养护人员都已经过县药监局专业培训，并考核合格，其员工都进行了健康体检取得了健康合格证。
同时，本店在进行全面的自查自纠中，存在着一定的差距，但通过本次的自查，本药店会将尽快整改和完善不足之处。
对上述存在的问题，做了认真的分析研究，制定了一定的措施：
1、加强业务学习的自觉性，掌握各项业务知识。
2、加大质量管理的工作力度，对软、硬件的管理和学习不断加强和完善，努力使本店的质量管理工作和其它业务知识逐步走向现代化;规范化和制度化，为确保广大人民群众用药安全有效作出应有的贡献。
总之，通过本次自检，我们对工作的问题以检查为契机，认真整改、纠正，积极努力工作，将严格按照县局指示精神，按照国家及行业制定的法律、法规和GSP认证的要求，坚持 “质量第一”的经营宗旨，让顾客满意，让每个人吃上安全有效放心的药。
至此，在实际工作仍存在一些不足之处的，恳请领导对我们的工作给予批评和指导。
×××药店
×年×月×日
药店自查整改报告6×××食品药品监督管理局：
根据国家、省、州食品药品监管部门相关会议精神和有关文件精神，以及×食药监发【XXXX】X号文件精神，我店及时开展了自查自纠工作，现将情况汇报如下：
一、基本情况
我店于×年×月成立，为×药业有限公司连锁店，其性质为药品零售企业，在×年×月通过了GSP认证。现药店有企业负责人和质量负责人各一人。
二、自查自纠情况
1、药品购进都是从总公司(×药业有限公司)直接进货，没有从非法渠道购进药品行为;
2、严格按要求销售处方药、含特殊药品成分复方制剂，对药品销售进行登记，不存在产品销售去向不明的情况;
3、严格按要求健全购销资质档案，不存在超方式、超范围经营;
4、购销票据和记录真实，不存在购销票据与实物不符的情况。 总之，通过此次自查自纠工作，督促了我店的经营行为及购销等工作，企业质量安全第一责任人意识得到了加强，未出现任何违法行为。
一、工作目标
聚焦定点零售药店（诊所）欺诈骗保行为，以药店（诊所）经营生活用品和购药服务为主要检查内容，加大医疗保障反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。
二、检查对象及内容
检查对象为全县医保定点零售药店（诊所），重点检查是否存在经营生活用品、串换药品、物品，刷社会保障卡套取医保基金的行为。
三、工作时间安排
1、集中检查阶段(2019年3月下旬)
制订工作计划，组织稽查队伍对全县定点药店（诊所）进行全面拉网式检查。重点检查定点药店（诊所）以“双门面”、“暗超市”等违规行式出售生活用品、套取现金等行为，确保规范检查，不留死角。
2、整顿处理阶段(2019年4月上旬)
对于现场查实的违规行为，根据医疗保障管理有关规定进行处理。对查实的违规行为，视情节轻重，给予约谈、限期整改、暂停医保结算资格、取消定点资格等处理。对涉嫌犯罪的，视情形分别移送公安机关或纪律监察委处理。
3、总结报告阶段(2019年4月中下旬)
对集中检查情况和处理结果进行汇总和分析，对照政策规定和定点协议，客观评价全县定点药店（诊所）经营现状，研究改进下一步监管工作。对查出的违法违规实例，整理并向社会通报，形成宣传舆论之势，对违法违规行为形成震慑。
四、工作要求
1、切实加强组织领导，落实工作责任，扎实做好本次整治行动。对整治行动中发现的问题，要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短，严格依法办事、按规定程序处理。
2、行动涉及面广、工作难度大，要抽调工作责任心强、业务熟悉的同志参加专项行动，全体检查人员要严格按照规定参与检查，分组密切配合，严格依法办事。
3、在开展整治行动中，要严格遵守国家法律法规，依法行政，严格遵守廉政规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和宴请等，也不得因检查影响药店（诊所）的正常工作秩序。
4、整治行动结束后，要全面总结，对发现的问题要认真剖析，分析原因，找准症结，举一反三，堵塞漏洞，完善管理措施，从源头治理。
附：1、防范欺诈骗保承诺书
防范欺诈骗保承诺书
本单位郑重承诺：
一、严格遵守《中华人民共和国社会保险法》、国家省及扬州市有关政策规定，切实履行“宝应县基本医疗保险定点零售药店服务协议”，建立健全内部医保管理部门，配备专(兼)职管理人员，严格履职尽责，确保提供合法、合规、合理的医保服务。
二、坚决杜绝虚构服务、经营生活用品、盗刷医保卡等有损基金安全的违法违规行为，营造风清气正的医保服务环境，全力维护医保基金安全，切实加强防范和打击欺诈骗保行为，一经发现立即上报医保部门，若本单位内部发现违规行为，一律严肃处理，绝不姑息。
如经查实有欺诈骗保违法行为，本单位愿接受相关部门作出的处理处罚决定、并承担相应的法律责任。
承诺法定代表人:
单位(盖章):
年
一、评估范围
县域内基本医疗保险定点医药机构中符合特殊药品定点基本条件的可以申请特殊药品定点医药机构。
二、申请条件
（一）特殊药品定点医疗机构申请基本条件
1、基本医疗保险定点医疗机构；
2、属县域内二级乙等以上医院；
3、具有所经营药品、医用材料相适应的确保质量的物流、仓储等“冷链系统”设备条件；
4、具有使用特殊药品专业科室，并具备为参保患者提供特药服务的临床医师、药师；
5、需应用肿瘤分子靶向等相关特殊药品的，应具备恶性肿瘤治疗等相应技术资质和实力，并原则上具备基因检测能力；
6、近3年无医保、卫健、市场监督等相关部门的行政处罚记录，且无重大医疗责任事故；
7、与有关慈善机构合作，在省作为特殊药品援助点的优先纳入。
（二）特殊药品定点零售药店申请基本条件
1、具有特殊药品管理服务经验的企业集团或连锁药品销售单位的下属零售药店，并全国布点DTP销售网络的专业药房；
2、申请单位的企业集团或连锁销售单位具备与特殊药品生产厂家签署的一级经销商协议；
3、具备一定数量特殊药品品种的销售资格，并确保特殊药品品种齐全；
4、具有一定的规模，营业用房使用面积在180平方米以上，企业集团或连锁药店营业额在1亿以上；
5、具有与所经营药品、医用材料相适应的确保质量的物流、仓储等“冷链系统”设备条件；
6、具有特殊药品供应业务相适应的经营管理服务能力，并至少配备执业药师和医师各一名；
7、近3年无医保、卫健、市场监督等相关部门的行政处罚记录，且无重大医疗责任事故；
8、与有关慈善机构合作，在省作为特殊药品援助点的药店优先纳入；
9、获得特殊药品生产厂家颁发的荣誉奖项者优先纳入；
10、从业人员签订劳动合同并参加社会保险。
三、公告
由县医疗保障局制定年度特殊药品定点医药机构发展计划，县医疗保险经办中心根据发展计划制定并公告，明确受理新增特殊药品定点医药机构数量、受理条件、受理时间、受理地点、所需材料等内容。
四、申请所需材料
（一）医疗机构签约申请材料。
1、县医疗机构申报特殊药品定点评估申请表；
2、县医疗机构申报特殊药品定点资格申报清单；
3、违规自愿退出特殊药品定点管理承诺书；
4、医疗机构执业许可证；
5、事业单位法人证书或民办非企业单位登记证书或营业执照副本；
6、具有使用特殊药品专业科室、为参保患者提供特殊药品服务的临床医师、药师名单；
7、经营特殊药品名单及供货商销售资格证明材料；
8、申请单位物流、配送、销售条件的书面报告；
9、使用特殊药品应具备的相应技术资质的证明材料；
10、与有关慈善机构签订特殊药品合作协议。
（二）零售药店签约申请材料。
1、县零售药店申报特殊药品定点评估申请表；
2、县零售药店申报特殊药品定点资格申报清单；
3、违规自愿解除特殊药品定点管理承诺书；
4、药品经营许可证及营业执照的副本；
5、药品经营质量管理规范认证证书；
6、执业医师、药师资格的相关证件；
7、经营特殊药品名单及供货商销售资格证明材料；
8、申请单位物流、配送、销售条件的书面报告；
9、申请单位股权、股份权属证明材料、药店权属证明材料，药店营业用房的房产证；
10、药店财务年终决算报表；
11、工作人员劳动合同和参加社会保险的相关证明；
12、与有关慈善机构签订特殊药品合作协议。
申报机构按申请材料要求装订组成卷宗，一式三份。（申报单位、县医疗保险经办中心、县医保局各一份），申报材料在加盖公章和法人章后，向县医疗保险经办中心进行申报，同时提交相关资质证件原件。
五、评估流程
（一）申报和初评。县医疗保险经办中心对定点医药机构申报的卷宗核对无误后，组织有关人员对申报单位进行实地调查、核实。自申报之日起，22个工作日内完成初审并签署初审意见。初审合格的由县医疗保险经办中心汇总后，说明初审情况并向县医疗保障局提出履约能力评估申请。未通过初审的医药机构不进入履约能力评估环节。
（二）履约能力评估。由县医疗保障局向市医疗保障局提出履约能力实地评估申请，由县医疗保障局医药管理科牵头，县医疗保险经办中心配合，从市医疗保障专家库中，按一定比例公开、随机抽取专家组成评估专家组（3-5人），对通过初评的医药机构进行履约能力实地评估。评估小组按照《实地评估考核评分指导标准》逐项进行评估并详细记录实地评估情况，现场进行量化赋分。
评估结束后，评估专家小组集体在专家分别赋分的基础上对评估情况进行汇总。按照从高分到低分顺序，根据公告，择优确定拟进行谈判签约的医药机构，进入谈判签约环节，低于70分的不进入谈判签约环节。通过县政府网站和“医保”公众号公示7天，公示无异议后，进入谈判签约环节。
（三）谈判签约。由县医疗保险经办中心组织与进入谈判签约环节的定点医药机构，就服务人群、服务范围、服务内容、结算方式等进行平等沟通、协商谈判，达成共识后列入拟签约服务协议范围，并通过县政府网站“医保”公众号公示7天。公示期内接到举报投诉的，县医疗保险经办中心要进行调查核实，情况属实的取消资格，不予签订服务协议。公示期结束后，县医疗保险经办中心与新增特殊药品定点医药机构签订服务协议，并将申报审批材料卷宗和协议向县医疗保障局医药管理科进行备案。因特殊药品定点医药机构原因60个工作日内，未能签订定点服务协议的视作自动放弃。
（四）结果。协议签订结束后，特殊药品定点医药机构名单在县政府网站和“医保”公众号向社会公布。
以上评估流程完成时限不得超过3个月。
六、协议履行及解除
（一）协议履行。协议签订后，县医疗保险经办中心和特殊药品定点医药机构应共同遵守协议条款，加强自身内部管理，为参保人员提供优质的特殊药品医疗保险服务。
（二）协议解除。
1、特殊药品定点医疗机构发生以下违规行为，一律解除服务协议：通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金的；为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构提供医疗费用结算的；协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间，未按时限要求整改或整改不到位的；被吊销《医疗机构职业许可证》或《营业执照》的；拒绝、阻挠或不配合医保部门开展必要监督检查的；其他造成严重后果或重大影响的违约行为。
2、特殊药品定点零售药店发生以下违规行为，一律解除服务协议：伪造虚假凭证或串通参保人员兑换现金骗取基金的；为非定点零售药店或其他机构提供费用结算的；将医保目录范围之外的项目按照目录内项目申报医保结算的；协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；被吊销《医疗机构职业许可证》或《营业执照》的；拒绝、阻挠或不配合医保部门开展必要监督检查的；其他造成严重后果或重大影响的违约行为。
（三）其他要求。被解除服务协议的特殊药品定点医药机构，自终止（退出）协议之日起三年内不得重新申请新增特殊药品医保定点医药机构履约能力评估。
结合当前工作需要，的会员“mayfive”为你整理了这篇医疗保障局社会评价群众意见建议整改完成情况报告范文，希望能给你的学习、工作带来参考借鉴作用。
【正文】
根据《关于印发〈百色市2019年度社会评价群众意见建议整改方案〉的通知》（百绩发〔2020〕4号）精神及要求，结合我局工作职能涉及的其它性意见建议共有5条，现将所涉及的5条意见建议的完成整改落实情况报告如下：
一、高度重视
根据下发《通知》精神及要求，我局及时召开党组会议，研究制定出台了《百色市医疗保障局2019年度绩效考评社会评价意见建议整改方案》文件，明确了意见建议的整改责任领导、完成时限、责任科室及负责人，具体负责抓意见建议的整改工作，确保意见建议整改落实如期完成。
二、主要采取的整改措施
（一）开展调查研究。根据涉及我局工作职能反馈到的意见建议，有针对性下到各相关部门单位开展工作调研，向医保经办、医疗卫生机构了解意见建议所涉及的问题、政策执行情况，确保政策执行规范，保障人民群众利益。
（二）加大政策解释和宣传力度。为进一步针对意见建议所反映的问题，做好政策解释，创新实施“九个一”，零距离宣传解读医保政策，多角度、多形式、全方位、全覆盖，确保家喻户晓、深入人心，不断提高群众的满意度与获得感。
一是开设一个宣传橱窗。依托市、县、乡定点医疗机构LED显示屏、板报等开设医保扶贫政策宣传橱窗，统一规范医保宣传内容。目前，全市完成开设宣传厨窗1315个，张贴（播放）医保政策11万余条。
二是建立一个微信公众号。加快推进“互联网+医保经办”，建成“百色医保”微信公众号，十二个县（市、区）医保局也相继开通微信公众号形成了强大的宣传阵地，提升市民便捷度和满意度。据统计，目前各级医保部门微信公众号宣传医保扶贫政策达1100余篇(次)。
三是发送一条短信。市、县两级医保部门负责向辖区内建档立卡贫困人口定期或不定期发送医保扶贫政策、医保办理提醒、医保成效等信息短信。据统计，目前已发送医保政策短信68余万条，短信唱响医保好声音。
四是利用一个“集中宣传月”活动进行宣传。结合四月份统一开展“打击欺诈骗保集中宣传月”活动为契机，各县（市、区）医保部门在本辖区范围内悬挂宣传横幅，张贴宣传海报，公布举报电话，发放宣传折页，专人负责政策咨询，滚动播放“打击欺诈骗保”、“医保扶贫”动漫宣传片，医保扶贫政策深入人心。
五是印制一套宣传折页资料。整合8项医保扶贫政策印制《医保扶贫政策解读》、整理城乡居民基本医疗保险11个问题印制《城乡居民医疗保险有问必答》共计87.86万份。
六是公布一个政策咨询电话。在宣传折页、手册、公众号、户外广告统一公布各县（市、区）辖区政策咨询电话，保持工作日电话畅通，及时为参保群众答疑解惑。
七是印制一本医保政策问答漫画手册。分利用国家医保局制作《医保政策问答手册》漫画书箱，采取漫画的方式将参保缴费、待遇及报销等整合成8个方面共44个问题，配上通俗易懂的文字进一步加大宣传。
八是组建一支宣讲队伍。市、县两级医保部门主动与扶贫、卫健部门对接，积极引导驻村扶贫工作队员、家庭医生签约服务团队通过进村入户对贫困户宣讲、发放宣传资料等方式进行医保扶贫政策宣传。目前已组织各级驻村扶贫工作队员、家庭医生签约服务团队入户开展宣传16万余人次以上。
九是举办一场培训会。市、县两级医保部门充分利用辖区内各级会议或专题举办各类医保扶贫政策解读培训会1500余场（次），参训人员达10余万人（次），对帮扶干部详细解读国家、自治区医疗保障扶贫政策并答疑，医保扶贫政策知晓率明显提高。
（三）持续打击欺诈骗保高压态势，维护基金安全。聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，制定专项治理方案，以定点医疗机构自查自纠为核心，严肃查处定点医疗机构和零售药店骗取医疗保障基金问题，联合市卫健委整治医疗机构不规范医疗行为，大力整治过度检查、过度用药、过度医疗问题，规范医疗秩序，营造良好的就医环境。
（四）规范医疗服务管理
1.落实国家谈判药品政策落地，确保参保人的用药权益。为更好的保障参保人员的基本医疗需求，确保国家谈判药品的临床供应，根据《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅转发人力资源社会保障部关于将36种药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》（桂人社函〔2017〕738号）《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅 卫生计生委 医改办关于保障36种国家谈判药品临床使用的通知》（桂人社函〔2018〕94号）文件精神，国家谈判药品执行参保人用药申请、备案，两定机构做好国家谈判药品用药和销售记录。
2.医疗机构取消医用耗材加成，实行零差率销售。根据国务院深化医药卫生体制改革以及治理高值耗材改革工作方案有关精神，由自治区医疗保障局、卫生健康委组织医药卫生体制改革工作方案，百色市所有公立医疗机构，于2019年12月31日24时起全面取消医用耗材加成，实行“零差率”销售。
3.落实调整医疗服务价格。继续深化医药卫生体制改革和治理高值医用耗材的改革部署，根据国家、自治区医疗服务价格动态调整机制以及相关政策文件精神，结合我市实际，今年先后三次调整部分医疗服务项目价格近1000个。
三、整改成效
市医保局通过以大规模、多层次、全方位的宣传，宣传内容上把政策讲清讲透，耐心做好答疑解惑。在宣传上重点突出保障待遇的提高，以及药品、耗材“零差率”销售和医药带量集团招标采购带来的医疗成本的降低。
（一）打击骗保，老百姓“救命钱”更安全。一是完成全市263家定点医疗机构自查自纠工作，集体约谈全市41家二级及以上定点医疗机构负责人，追缴违规问题资金4000多万元；二是完成全市827家定点医药机构的现场检查，拒付、追回医保资金600多万元；三是积极引入第三方配合监管，提升监管效果。通过政府采购的方式，引进第三方专业技术服务公司，对县级33家二级（含二级管理）的定点医疗机构开展现场检查。四是按照“双随机、一公开”方式，抽查40家定点医药机构、1家县级医保经办机构和45家参保单位进行现场或网络监测检查。五是开展以线上活动为主的“打击欺诈骗保，维护医保基金安全”集中宣传月活动，提升群众知晓度和维权意识。
（二）关注群众获得，让医疗改革“红利”辐射更广。今年以来，组织全市245家医疗机构加入广西药品集团采购服务平台，带量采购降低药价取得显著成效。完成签约采购230个医院，合同总签约4835条药品品规，采购总金额4176万元，23个通用药品竞价议价成功,中选价格较广西现行采购价格平均降幅为41.56%,单品种降幅最大二甲双胍，降幅87.62%。经过扩围竞价，25个通用名药品，平均降价59%，降幅超过90%的共有4个，恩替卡韦每片价格由12.10元降至0.2746元，降幅97.73%。第二次国家集采平均降价幅度达到53%，最高降幅达到93%。
总体设计和基础库建立
在开展医保监督检查之初，医保部门一般采取抽查门诊处方、住院病历等原始方法，凭个人经验进行监督检查，违规费用发现一笔，追查一笔。
在医保结算系统升级改造和医保结算项目明细成功上传后，医保部门开始尝试使用处方、病历查阅与结算数据相结合的方法进行检查，有效避免了违规费用的重大遗漏，提高了医保监督的追款力度和威慑力。但这种“作坊式”的手工操作，技术手段利用不够，监督模式有待创新。
为了防范医保欺诈风险，医保监控系统力图对供需双方中所有被监督对象，包括参保人、执业医师、定点医疗机构及定点药店，实行事前、事中、事后的全过程、全方位监督。
首先，对就医费用、用药合理性等提示性信息，建立事前提示，实现统一的医生工作站提示功能；其次，对有政策规定或明确特征的违规行为进行事中控制，在实时交易中加入控制规则；最后，对可能存在的疑似违规行为实行事后监控，建立全方位多角度的事后监督审核筛选机制。以医保结算数据为基础平台，以监控指标、监控规则及医保知识库为核心，以系统匹配、校验等功能为手段，相互作用，实施全方位的监控筛查。
在监控系统的总框架下，需要建立监控规则等基础库。通过建立诊疗项目、药品、一次性材料、疾病诊断、医师等标准代码库，建立网上监控系统，使医保结算数据代码化。
在数据代码化的前提下，针对参保人、医师、定点医疗机构以及定点药店不同责任主体的违规特点和规律，设定动态监控指标，如对参保人设定就诊次数、就诊费用等指标。
还需根据违规的严重程度，对监控指标定义阈值、权值，建立监控规则库，以便系统自动筛查。对当前无法确定阈值的情况，可通过趋势、占比和排名等分析手段，建立分析规则库。
另外，医保知识库也是需要建立的重要基础库之一。利用健康、疾病、药品、诊疗等的内在关联建立知识库，是确定合理用药、合理诊疗的基础，进而成为合理费用控制的重要支撑。
筛查、网审、立案和结案是网络监控的流程。针对参保人、医师、定点医疗机构或定点药店可能存在的异常行为，选取既定的监控规则及相关知识库内容，对当日、当月或设定时间段内的医保结算数据，通过计算机进行自动匹配、校验；然后由监控工作人员对计算机筛选出的疑点问题进行初步审核，锁定疑似违规行为；根据初步掌握的违规线索，监督审核人员对疑似违规行为进行立案调查或核查；对经调查或核查认定的违规行为依法依规进行处理，并撰写案件终结报告。
长效协作机制对研制、开发网上监控系统，创新监督模式尤为重要，涉及监督、经办和信息等医保部门。其中监督部门主要负责网上监控系统业务需求以及监控规则、监控分析规则的梳理和制订；而经办部门主要负责诊疗项目、药品、一次性材料、疾病诊断、医师等标准代码库的建立；信息部门则主要负责系统的开发、升级改造及相关技术支持。
网上监控推进监管
2008年，上海医保部门启动了参保人网上监控，对日就诊5次以上、日就诊涉及4家以上医院等13个异常指标进行实时筛查；随后开展了对定点医疗机构、定点药店违规收费项目的数据筛查；执业医师库建立后，开展了对医师异常诊疗行为的筛查、分析。经过数年探索实践，网上监控模式已成为上海医保监管的有力武器。
监控人员根据网上监控系统的实时筛选结果，在较短的时间内，发现问题并及时锁定违规嫌疑对象、项目及费用。与以往的监督模式相比，网上监控明显提高了医保监督的及时性和准确性。
监控系统根据监控规则对全市医保结算数据进行统一筛查，发现问题后统一整改、处理，在方法上更有力地保障了医保监督的公正性。
同时，网上监控方式显著增强了医保监督的查处力度和威慑力。医保部门对定点医疗机构、定点药店相继开展了不予支付项目、约定项目、超量用药、分解住院、重复收费、超标准收费等专项筛查，查处违规费用数千万元，挽回了巨额损失；同时开展对参保人、医师异常行为的日常筛查，根据监控线索，查处数十起骗保案件，从源头上有效遏制了医保基金的流失。吊销涉案医生医师执照的处罚，也对其他违规医师产生了较强的威慑力。
一、进一步加强医保基金征缴和监管。要加大征缴扩面力度，增强基金自求平衡能力。加强对私营企业、个体经营者的征缴扩面，切实扩大参保范围。对不按规定缴纳基本医疗保险费的，要坚决依照《社会保险费征缴暂行条例》予以处罚。要完善基金运行管理，提高基金使用的社会效益。按照收支平衡的原则，进一步降低统筹基金起付标准和自付比例，减轻医保病人医疗负担。根据统筹基金的支付能力，扩大特殊门诊医保支付范围，逐步将需较高或高额门诊治疗费的特殊病种纳入医保基金支付范围。要加强医保基金监督，确保基金安全。加强对定点医疗机构和医保病人的监督管理，严肃查处骗取医保基金行为。强化对医保经办部门的监察和审计监督，确保基金运行安全。
二、进一步改革完善医疗卫生和药品体制。要按照中央统一部署，积极推进医疗卫生体制改革，建立起医、药、患、保相互制约、相互激励的利益机制和医疗服务机构的竞争机制。努力完善医疗机构监管机制，弘扬医务人员职业道德操守，禁止过度用药、过度检查、不合理出入院、乱收费等不规范医疗行为。建立专家会审制度，定期对定点医疗机构医疗行为的合规性、合理性进行抽样检查。建立完善医疗保险定点医疗机构和药店退出机制，敦促定点医疗机构、定点药店严格执行医疗保险政策、法规和服务协议。建立完善医疗机构收费信息公示制度，引导病人理性消费。坚持和完善住院患者费用一日一清单制度，保障患者对用药和检查的知情权。探索建立医院和社区卫生机构双向转诊制度，引导医保病人“大病进医院，小病在社区，康复在社区”。改革完善药品招标采购体制，切实降低药品价格。
三、进一步加大对医疗卫生事业的投入。要加大对社区卫生服务的投入。适当提高社区卫生补助经费标准，建立稳定的社区卫生服务筹资和投入机制。优势医疗资源分配和优惠政策要向中小医院倾斜，提高中小医院的竞争力。要加大医疗救助的财政投入。对医疗保险报销之后，个人仍然难以负担的费用，通过医疗救助来解决大病负担问题；对医院通过“120”收治“三无”病人给予适当补助。要继续支持特困企业职工、干部等特殊群体的医疗保险。
一、专项治理工作任务
进一步完善我县医保基金监管工作机制，探索建立全覆盖式医保基金监督检查制度，充分发挥各级医疗保障部门的监管作用，落实监管责任，使医保基金监管工作逐步实现制度化、常态化和规范化。通过开展专项治理工作，锻炼医保基金监管队伍，不断提升全县医保基金监管队伍业务素质和能力。
二、专项治理工作领导小组
为有效开展全县医保基金监督检查专项治理工作，确保工作任务的完成，县医疗保障局决定成立全县医保基金监督检查专项治理工作领导小组，负责医保基金监督检查专项治理工作的领导和决策。领导小组成员如下：
组长：
副组长：
成员：
领导小组下设办公室，具体负责日常组织、协调、督导和落实等工作。办公室设在县医疗保障局基金监管科。
主任：
副主任：
成员：侯雨镭于有志、吴连东、薛森、县医疗保险经办中心机构抽调业务骨干5人（包括征缴、结算、财务、稽核、信息人员各1人）、定点医疗机构抽调医生3人。
三、专项治理范围
2020年以定点医疗机构和医保经办机构（以下简称“两类机构”）为重点，重点查办“内外勾结”欺诈骗保，实现全部定点医药机构全覆盖。
四、专项治理主要方式
由县医疗保障局牵头，以县医疗保险经办中心为责任主体，对违法违规使用医保基金行为进行专项治理，主要方式如下：
一是坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合方式，不断完善医保基金常态化管理制度；
二是以自查自纠与抽查复查相结合方式，促进医保基金监管从治标逐步向治本转变；
三是强化外部监管与加强内控管理相结合方式，不断规范医保服务行为及内部管理程序；
四是以医保目录管理为重点，对医保经办机构和定点医疗机构落实相关医保政策情况进行全面检查。
五、具体治理内容与项目
（一）医保经办机构
重点治理医保信息不健全和上报不及时问题；审查有无修改数据和串换项目问题；内审制度不健全与不执行问题；基金稽查不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保和虚假缴费问题；违规拖欠定点医药机构费用和违规拨付医保经费问题；查办内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等问题。
（二）定点医疗机构
重点治理医保信息上报不及时、挂床住院、诱导住院、虚构多记医疗服务、伪造医疗文书和票据、超标准收费、重复收费、分解收费、串换或套用药品耗材诊疗项目收费、不合理检查治疗用药、盗刷医保卡和其他违法违规行为。
（三）定点零售药店
重点治理进销存台账，串换药品、聚敛盗刷医保卡、套取现金、为非定点药店提供刷卡记账服务、诱导参保人使用医保卡购买保健品、医疗器械等非医保支付范围内的物品、销售或摆放禁止摆放的生活用品和食品等其他违法违规行为。
六、工作安排
本次专项治理工作共分为统一部署、自查自纠、抽查复查三
个阶段进行。具体时间安排如下：
第一阶段：工作部署阶段，4月30日前完成。
县医疗保障局下发专项治理工作方案，对专项治理工作统一进行部署。各相关单位和部门，制定各自的实施方案，并结合“打击欺诈骗保宣传活动月”做好相关宣传启动工作。
第二阶段：自查自纠阶段，5月6日至6月10日前完成。各相关单位和部门要结合各自实际，按照方案要求，“两类机构”要认真开展自查自纠和整改落实工作（自查自纠数据起止时间为2018年1月1日-2020年5月31日）。自查结束后，“两类机构”要填写《医保经办机构自查情况统计表》和《定点医疗机构自查情况统计表》（见附件），向县医疗保障局书面报送自查报告，列明自查存在的问题和整改落实情况，并主动清退因违法违规发生的医保资金。
第三阶段：现场检查与抽查复查阶段，5月6日至9月30日
前完成。县医疗保障局将通过抽调业务骨干、专家、购买第三方服务
和邀请相关部门组成抽查工作组，对不低于20%的定点医疗机构医保经办机构开展现场检查，同时要邀请当地新闻媒体参与，提高抽查透明度。同时要根据医保服务协议管理，对全县定点零售药店开展检查，并填写《定点零售药店检查情况统计表》（见附件3）。对上级移交和本地受理举报线索要全部纳入现场检查范围。检查发现自查自纠不到位、仍然存在违法违规使用医保基金的行为，依法依规从严顶格处理，并公开曝光。
七、工作要求
（一）提高政治站位。各县相关单位和部门切实增强责任意识，切实将打击欺诈骗保作为本部门政治任务抓实抓细，守护好百姓的“救命钱”。
