时间：2022-12-09 16:36:49
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食管癌最常见的是鳞状上皮细胞癌，多数发生在70 岁左右，男性较女性多，约1.5～3倍。其死亡率在西方国家3～5/10万，高发区则高达150/10万。
食管癌早期没有任何症状，或缺乏明确的早期症状，直至有明显狭窄时方出现吞咽困难。据资料统计，早期主要表现有异物感或食物滞留感。异物感常为较经微的胸骨后紧缩感，闷胀感，与进食无明显关系，可为间歇性或持续性。或偶尔进食时有食物粘附于食管壁的感觉。梗噎感：较经微，偶于咽下食物时出现，可自行消失或复发，不影响进食，也可于情绪波动时出现，易被误认为是神经功能性症状。胸骨后疼痛：较多见于进粗糙食物时出现，为胸骨后或剑突下针刺样、烧灼样或摩擦样疼痛，食用解痉挛剂可以缓解，疼痛部位和病变部位常不一致。其他症状：有些病人于进干燥食物时咽喉部有干燥感或紧缩感；少数病人有嗳气。噎者，吞咽时梗噎不顺，吞咽不利之意；而中医学之膈，则为胸膈阻塞，食后吐出甚至饮食不下，是阻隔不通之意，又和西医学的中、晚期症状相符。
护理体会
全麻术后生命体征观察：密切观察病人生命体征变化，每半小时监测血压、脉搏、呼吸，待其平稳后改为每日2次，同时给予氧气吸入。病人出手术室后要平卧48小时，后改半卧位，因过早半卧位，可移置胃下垂，增加吻合口的张力，影响愈合，另一方面有利于唾液及口腔分泌物的流出，防止流入气管发生窒息。
胃肠减压的观察及处理：要保持胃管通畅及胃肠减压器呈持续负压状态，以便吸出胃液，减少对吻合的刺激，促进吻合口的愈合。从吸出胃液的性质，了解有无消化道及吻合口的出血，便于及时做出处理方案。疑似有胃管扭曲或阻塞，应及时处理，必要时更换。
闭式引流管的使用：闭式引流是食管切除术后治疗护理的重要环节，主要作用是有利于肺的扩张，避免肺不张、液气管等并发症发生。保持闭式引流通畅，防止引流管扭曲。如有不通畅应及时寻找原因给以处理，严防用生理盐水冲管，以防止造成高压性气胸。要准确的记录引流量，观察引流液的性质。术后24小时一般每小时引流量为100ml，引流液多为淡红色，24小时后如果引流液＞100ml/小时，颜色为鲜红色，说明胸腔内有活动性出血应及时给以处理。术后72小时后，无引流液流出，经透视证实肺扩张可拔出引流管。拔管时要严格按照无菌操作并以无菌纱布迅速填充引流外口，防止气体及其他异物进入胸腔，以防气胸及胸腔感染发生。
术后7天可拔出胃管：拔管前要先以少量水从胃管注入，或让病人喝少量水，观察病人有无不适感，以防肠吻合口瘘，进水后若无咳嗽及不良反应，即可将胃管拔出。
有效治疗和支持疗法：除按正常需要补液和用抗生素防止感染，为促进吻合口、切口的愈合及机体早日恢复，除输新鲜血、血浆及蛋白质制品外，拔管后可调节营养合理的流质饮食（米粥、奶粉、鲜奶）等之类饮食，采取少食多餐的方法，防止进食过急过量，以利机体的恢复。建立静脉通道，保持输液通畅。两组静脉通道可同时进行。
加强身心护理：对术后可能出现的症状、反应及治疗方案向病人和家属作必要的说明，增加对医护的信任，增强病人战胜疾病的勇气，处于良好的精神状态。既便于疾病的治疗，又有利于机体的恢复。
食管癌术后需禁饮食，一般3～4天肠蠕动恢复，拔除胃管，第5天可进无渣流质饮食。以水为主，每次50ml，每2小时1次。第6天进流质饮食，以米汁为主，每3小时1次，每次100ml。第7天以鸡蛋汤，稀饭为主，每次200ml。每4小时1次。一般于术后第12天进半流质饮食，以清淡、易消化的食物为主。食管癌病人手术后饮食应循序渐进、少量多餐，促进消化功能的恢复。
关键词 护理学 食管癌 术后 管道护理
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.01.175
胸腔闭式引流管的护理
胸腔闭式引流管的护理是术后护理的重点。胸腔闭式引流管的作用是排出胸腔内气体和液体,使肺或余肺能很好地膨胀,防止术后胸膜腔感染。观察引流管中流出胸液的颜色和量,以便及早发现出血、感染、乳糜胸等情况。引流管要经常挤压,以免管口堵塞,保持通畅。挤压方法:站于患侧,挤压位置应距胸壁10～15cm,太近易引起疼痛,太远则影响挤压效果。挤压时两手前后相接,用力捏住引流管,使引流管闭塞,两手的示指、中指、无名指、小指指腹用力快速交替挤压引流管近患者端[1]。注意水柱流动情况,正常情况下术后第1天引流液为红色,量100～400ml,如排出大量鲜红色血液或术后每小时排出液超出100ml,持续2～3小时呈鲜红色并有较多凝块,病人出现心率增快、血压进行性下降、尿少等容量不足的表现,表示有活动性出血,应及时报告医生,并做好再次开胸止血的准备。拔管后若仍有胸液从引流管口漏出,应及时更换敷料。本组有1例于术后第4天发现胸液呈咖啡色,给予加强营养液的滴注及护理,使吻合口瘘自愈康复出院;另外1例吻合口瘘发生于术后第5天,病人自觉突发性胸骨疼、胸闷、气促,经X线提示胸腔包裹性积液,及时进行胸腔闭式引流。
胃管的护理
保持胃管的通畅,如有堵塞可用少量生理盐水低压冲洗。妥善固定胃管,做好标记,留有一定的长度,以免翻身或活动时胃管脱出,一旦胃管脱出,不可盲目插入,以免穿破吻合口造成吻合口瘘,注意引流液的颜色、性质和量并正确记录。术后6～12小时内从胃管内可吸出少量血液或咖啡色液,以后吸出引流液的颜色逐渐呈淡褐色或浅绿色,若吸出胃液呈鲜红色血性液,需严密观察病人生命体征变化。做好口腔护理,防止口腔感染,嘱其早晚刷牙。拔管时捏住导管,嘱病人屏气,迅速拔出。拔管后观察病人有无腹胀、恶心、呕吐现象。
营养管的护理
营养管的固定:妥善固定营养管,做好标记,也要留有一定的长度,以免脱出或进入胃肠内,导致早期肠内营养无法进行或肠梗阻发生。一旦脱出,不可再留置。
营养液配制:营养液配制时严格无菌操作,每次滴入50ml,每2小时1次,后每日加倍,6～7天给高蛋白、高热量、低脂肪、易消化全流质饮食,10～11天经口进半流质饮食。
营养液的温度:营养液的温度以43～46℃为宜,速度先慢后快,以少量多次为好。
营养液的滴注:营养液的滴注的输液器应每日更换1～2次,以防出现腹胀、腹痛、腹泻,滴注完毕应用注射器向营养管内注入小量温开水,防止管腔异物阻塞、粘连及胃肠炎的发生。
营养液的滴注不畅:寻找滴入不畅的原因,经常巡视、检查,及时解决。本组病例中全部采用营养管滴注,患者感觉良好,仅有2例滴注1～2天出现腹痛、腹胀。嘱其患者增加活动量后症状缓解,病人均乐意接受和积极配合营养管滴注营养液的实施。本组有1例因吻合口瘘无法拔管外,其余均在术后11～13天顺利拔除营养管后康复出院。
讨 论
营养管的护理是确保手术成功的重要环节之一。认真确实做好营养管的护理是可以减少术后并发症,减少静脉输入高营养液的时间,减轻病人经济负担,促进病人康复的重要环节。此营养管是术中在术晨留置管的引导下与胃管一起插入胃中,并与胃管分离将营养管置入十二指肠,术后肠功能恢复后营养管滴注营养液,是术后早期为病人补充各种营养物质的主要通路。
关键词：食管癌 手术前 手术后 护理
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1008-1879(2012)06-0124-01
食管癌是中老年人群中常见的消化道恶性肿瘤之一，手术是目前首选治疗方法。而这类手术创伤大、并发症多，因此患者的术前术后护理是治疗过程中的重要部分。2009年8月至2012年3月我科共收治食管癌患者52例，现将护理体会介绍如下。
1 临床资料
本组共52例，男30例，女22例，年龄45~78岁，平均年龄59.2岁。主要表现为进行性吞咽困难，胸骨后疼痛。其中1例并发吻合口瘘，1例并发切口感染，4例并发肺部感染，无其他并发症经过治疗和护理均治愈出院。
2 术前护理
2.1 心理护理。由本台手术的巡回护士到病房对患者进行术前访视，主动介绍自己和麻醉师，解答患者提出的问题，使之明白手术的目的和重要性，消除对手术的恐惧感。因此护理人员通过对患者的心理护理，密切了护患关系，患者情绪变得乐观开朗，可以使紧张的心理得到放松，精神和内分泌系统的活动恢复平衡，从而增强抗病能力，促进疾病好转[1]。
2.2 饮食护理。食管癌患者因进行性吞咽困难出现营养不良，抵抗力下降，故术前应给予营养补充，指导患者进食高蛋白高热量高维生素的流质或半流质饮食。患者如有贫血，给予静脉高营养、输血等治疗。
2.3 呼吸道准备。术前应用抗生素及支气管扩张剂改善肺功能。呼吸道的充分准备有利于术后减轻伤口疼痛,主动排痰可增加肺活量、改善缺氧、预防术后肺炎[2]。
2.4 胃肠道准备。术前3天改流质饮食，术前1天禁食，有食物潴留者术前晚用等渗的生理盐水冲洗食管，肥皂水灌肠1次，晚8h起禁食禁水。术晨留置胃管、十二指肠滴液管。
3 术后护理
3.1 各项体征的监测。术后常规吸氧（氧流量4-6L/min）及严密观察患者的神志、体温、脉搏、呼吸、血压、心率、血氧饱和度等，每30min测量一次，平稳后可1-2h测1次，及时记录。
3.2 术后各种引流管的护理。术后24-48h胃肠减压管引流出少量的血液为正常，如有大量血液及时报告医生处理，一般保留3-5天，以减少吻合口的张力，利于愈合。胸腔闭式引流管保持固定通畅，观察水柱波动情况及引流液的性状，注意有无出血，乳糜胸及吻合口漏情况发生[3]。
3.3 呼吸道护理。食管癌患者术后易发生呼吸困难、缺氧、及呼吸衰竭等。术后密切观察呼吸形态，病情稳定后给予半卧位，若痰液粘稠不易咳出，遵医属行雾化吸入每日2-3次，必要时经鼻导管深部吸痰。
3.4 疼痛的护理。疼痛轻者，指导患者使用放松术，如聊天，听轻音乐，并主动热情听取患者的主诉，协助麻醉止痛药物作用提高止痛效果。疼痛重者，术后1-3天根据患者的耐受程度，必要时给予哌替啶50-75mg肌肉注射，辅助耳穴埋籽，取神门、交感、胸及阿是穴，每2h按摩一次，至耳廓发红，发热为止。针刺镇痛，取中脘、神门、足三里，恶心呕吐配内关。
3.5 饮食护理。术后3-4天吻合口处于充血状态，胃肠蠕动未恢复正常，需禁食禁水。禁食期予以静脉补液，补充患者所需的营养及液体，每天口腔护理2次。如放置十二指肠滴管者于手术24h后从营养管滴入0.9%生理盐水250ml，滴入速度5-10d/min，温度38-40摄氏度，可刺激肠蠕动；第二天注入米汤80-100ml/2h,每天约5-6次；第3天以米汤为主，加入菜汤；注入第4天，以100-200ml/h速度滴入，每天7-8次。术后5-6天待排气、肠蠕动恢复、胃肠减压量减少后，可以拔出胃管和十二指肠滴管，经口进食，先试饮少量的水，无不适，可进清淡的流质，每2h给予100ml,每日6-7次，术后3周可进普食，并指导患者细嚼慢咽，少吃多餐，速度勿快。忌辛辣、油腻的食物，饮后不宜立即平卧，以免食物反流引起恶心、呕吐。
3.6 出院指导。指导患者增加活动量；保持乐观豁达的心情；饮食宜清淡、易消化、营养物质丰富的食物；慎起居，避风寒；按时服药；定期门诊随诊。
4 小结
食管癌手术存在很高的风险，通过护理，使我体会到护理人员不但要有扎实的专科理论基础和技能，还要有以人为本的护理理念，尽职尽责，严密观察病情变化。通过临床52例食管癌手术患者有效的护理，不仅减少了并发症，而且提高了患者的生活质量，促进患者顺利康复。
参考文献
[1] 叶金蝉.运用护理程序对食管癌化疗病人进行心理护理[J].职业与健康,2007,23(14):1279
舒适护理(Comfort Care)是一种整体的、个性化的、创造性的、有效的护理模式,其目的是使患者在生理、心理、社会上达到最愉快的状态或降低不愉快的程度[1]。它是整体化创造性的有效护理模式,食管癌化疗患者在经历了手术及多次、长时间的化疗后在生理心理上都产生了一定的不适和心理压力, 因此我们把舒适护理理论应用于食管癌术后化疗患者的临床护理中取得了满意效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料:选取2009年6月至12月在我科实行食管癌手术后化疗的患者20例,其中,男18例,女2例,年龄56-78岁,平均63岁。
1.2 方法:
根据舒适护理理论,找出食管癌手术后化疗期间引起患者不舒适的主要原因,实施舒适护理, 在生理、心理、化疗中注意事项、化疗后不良反应及健康教育等方面实施相关舒适护理,制定相应的护理措施,使患者达到最大的舒适。
2 结果
本组病例都能很好的接受术后化疗,未出现抑郁、恐惧等严重心理压力,未发生化疗护理并发症。患者及其家属能积极配合治疗,取得良好治疗效果。
3 护理
3.1 化疗前进行多次心理疏导,治疗前加强营养,增强体质,提高机体抵抗力,减少并发症,适量运动,以机体、心理、生理良好状态下迎接化疗。
3.2 化疗时的舒适护理:护士应以轻柔的动作,精湛的技术,丰富的知识,体贴周到的态度为患者提供舒适服务。静脉穿刺争取一次成功,减少疼痛与恐惧给患者带来的不适。对于静脉条件比较差的病人建议使用PICC,减少化疗药外渗等并发症的发生。穿刺后帮助患者摆好舒适的且不影响输液治疗,教会变换穿刺手臂及的方法,以免长时间输液给患者带来的肢体麻木酸痛的不适。输液过程中经常巡视病房,倾听患者的主观感觉,及时采取措施。
3.3 胃肠道舒适护理:化疗期间患者会出现不同程度的恶心、呕吐、腹泻等。可以采取一系列措施来改善不良反应,让患者尽可能舒适。
3.3.1 把握止吐药的给药时间,枢丹、格拉司琼等化疗前30分钟给药可减轻胃肠反应。
3.3.2 化疗期间鼓励患者多次饮水,以减轻药物对消化道粘膜的刺激,并有利于毒素的排出。
3.3.3 合理饮食,营养丰富,易消化少刺激,清淡可口的饮食。
3.3.4 患者恶心、呕吐时,尽可能陪伴在其身旁,采取对应措施,如呕吐后协助其漱口,使其在心理、生理上感到双重舒适。
3.4 心理舒适护理:化疗期间鼓励亲人陪护,可以消除患者的孤独感,排遣消极、悲观与不良情绪[2]。心理学家马斯洛于1943年提出了需要层次理论,心理舒适是人类高层次的需要。护士良好的仪表及精神面貌是患者心理舒适的基本条件,尊重患者的权利与人格是患者舒适的基础,高度的敬业精神和责任感是舒适护理的基本要求。在治疗操作过程中,护理人员应做好解释工作,做到操作前合理解释,正确指导;操作中予心理安慰,适当承诺;操作后及时反馈,以消除患者的心理障碍,取得配合和信任[3]。患者有疑虑时应耐心解释,认真回答,使其树立战胜疾病的信心。当患者出现病情变化时应及时会诊,满足其被尊重、被爱护的心理需要。其次对患者加强心理健康教育,根据患者情况采取不同的教育方法。患者因担心化疗效果而情绪紧张,可向其介绍国内外先进医疗技术对本病治疗的新进展, 增强患者战胜疾病的信心和勇气;可给予通俗易懂的宣传材料,介绍食管癌病因、 发病机制及化疗的一般知识, 并帮助其建立合理的生活方式。
3.5 社会舒适护理:赢得社会支持系统,开展以家庭为中心的舒适护理,一旦患者确定为癌症后,他们会感到极度的恐惧和担心,所以亲人的支持、安慰、体贴及家庭成员的疏忽或冷漠会给患者带来生理心理的创伤,会产生消极的情绪[4]。 良好的社会支持系统特别是家人、 亲友、 同事及医务人员对患者的关心和照顾,使患者心理上得到安慰,有利于保持乐观情绪,增强战胜疾病的信心。护士要与患者家属建立良好的支持互助关系,主动向家属讲解疾病相关知识,指导家属协助安排患者的日常生活和治疗,认真倾听患者的倾诉,给予心理支持; 护士还要给患者必要的安慰和关心,以减轻患者的心理压力。我们在护理好患者的同时,同样也对患者的家属给予安慰、体贴减轻家庭成员的心理压力,使家庭能为患者创造更好和谐的生活气氛,尽可能多让患者与家人团聚,与社会接触,使患者认同自身价值,身心舒适,提高生活质量。
4 护理体会
舒适护理确立了以患者为护理中心的思想,将整体护理程序始终渗透于每一具体行动中,极大地丰富了护理的内涵,使患者在生理、心理、社会、灵性上达到最愉快的状态,通过对食管癌术后化疗患者实施舒适护理使其感到身边每一个人都在关爱、鼓励自己,减轻或消除对患者化疗的焦虑、恐俱,增强了对癌症抗争的力量,使化疗患者无论是在病体上还是心理精神上都得到较满意的效果,提高了患者的生活质量,同时,护理工作也得到了患者及其家属的肯定与支持、尊重理解与信赖,提高了护理的服务质量的同时建立了和谐的护患关系。
参考文献
[1] 汤洁.舒适护理模式之我见[J].护士进修杂志.1999,14(10):23
[2] 李旗葬.恶性肿瘤病人临床化疗的全方位护理[J]..实用护理杂志,2000, 16 (12):17
1.l临床货料本组88例，其中男60例，女28例。年龄50-82岁。均行食管癌根治术。其中上段食管癌6例，中下段食管癌66例，贲门癌10例，中段食管癌加部分肺切除6例。
1.2方法采用食管癌术后患者不舒适原因调查表[1]，包括生理、心理、社会及病房环境4大万面，分别于术后24h内、5d内(禁食期)、10d内(恢复期)3个不同阶段进行间卷调查，重点询问患者引起不舒适的原因，通过护士与患者的交流，观察患者的面部表情、言语表达、情绪变化，对治疗护理的配合程度等，进行综合分析。
2结果
术后24h内的不舒适主要来自病房环境及监测仪器的影响，术后5d内的不舒适的原因主要来自各种引流管、禁食、禁水、生活不能自理等，术后l0d内患者存在的不舒适主要来自计划进食及相似病例的影响。
3讨论
3.1术后24小时内不舒适原因①术后24h内:这一阶段指患者生命体征监测期。由于镇痛泵的使用，术后24h内切口疼痛不再是引起患者不舒适的主要原因。食管癌患者普遍存在营养低于机体需要量，手术时间长导致脱水等均可直接影响患者的循环血量，因此术后监测变得至关重要。持续的监测仪器的使用，治疗护理工作等使病房不能为患者提供一个术后休息的优良环境，这就直接影晌了患者的睡眠质量，造成这一阶段的不舒适。护理干预的方法。临床医护人员应该加强术前健康教育，使患者了解疼痛的原因和术后恢复过程，取得患者和家属的配合。同时，临床医护人员应该规范地使用术后镇痛技术，尤其是病人自控镇痛泵的使用，便术后患者减轻疼痛。临床医护人员还应充分为术后患者创造安静休息的环境，一些医疗操作尽量集中进行，以免打扰患者休息。
3.2术后5d内不舒适原因这一阶段指患者禁食、禁水期。由于患者已麻醉清醒，对外界的反应更加敏感，各种管道（胃管、胸腔引流管、尿管、静脉穿刺管道等）造成患者的不舒适比例占到100%;禁食、禁水导致患者口腔干燥、口腔异味、喉咙干痛、饥饿感等非手术因素的不舒适开始上升为主要原因;由于食管吻合口的愈合较慢，且张力铰大，忠者术后病情平稳后需保持斜坡卧位，适当限制头部活动，导致患者易出现肢体不敢活动，加之术后的自理能力缺陷，均导致患者在这一阶段出现各种不舒适症状。护理干预的主要方法:我们一贯认为疼痛是术后患者最主要的问题不相一致，是值得我们医护人员关注的问题。所以临床护理管理者应该关注术后患者的这些社会需求，对术后患者可适当放宽探视制度，至少留一个家属在患者身边。同时，医护人员应多陪伴术后患者，与患者多沟通，解除他们的孤独惑。
3.3术后10d内不舒适原因这一阶段指患者已拔除各种管道，迸入计划饮食朔。由于食管癌根治本的手术方式，将导致患者在开始进食时易引起反流，食管切口处的瘢痕生长会导致食管狭窄，因此在术后相当长的时间内患者必须计划迸食。由于患者已经开始接受外界的各种资料，必定开始受到相似病例的影晌，以上均将导致患者在这一阶段出现不容忽视的不舒适。护理干预的主要方法：整体护理关注的是患者生理、心理和社会文化整体的护理，与舒适的内容相一致，所以整体护埋的深入开展有利于提高患者的整体舒适。
综上所述，临床医护人员应关注术后患者疼痛与禁食等生理不适及改善病房环境，适当放宽陪伴制度，实行整体护理，早期施行护理干预从而提高食管癌术后患者的舒适度。
参考文献
[1]王玉翠，王梅.食管癌术
后患者不舒适原因分析及护理对策.中华护理杂志.2006.41（8）.706-708.
【关键词】食管癌术后 胸胃穿孔 护理
【Abstract】Objective After research esophagus cancer excision method， the concurrent chest gastric perforation’s reason and the nursing main point， discuss its preventive measure. Methods After esophagus cancer excision method， concurrent chest gastric perforation 3 cases， good psychological nursing， chest cavity closed type drainage nursing， stomach and intestines reduced pressure nursing， nutrition support， anti-infection and so on.. Results This group of 3 cases patient cures. Conclusion After esophagus cancer excision method， once the concurrent chest gastric perforation， synthesis nursing is the security， the effective means. The surgery operates， chest stomach dissociation to be full gently， after the technique， the ductus thoracicus and stomach tube nursing are keys of preventing the complication.
【Key words】 After esophagus cancer technique Chest gastric perforation Nursing
食道癌是一种常见的消化道肿瘤，食管癌术后并发胸胃穿孔是少见的严重并发症。该并发症症状严重，处理困难，病死率高，合理有效的护理是预后的关键。现报告如下：
1 一般资料
我科自2006—2011年共收治食道癌患者523例，其中术后3例发生胸胃穿孔，发生胸胃穿孔时其死亡率可达50％，常于术后3-7d发生。多见于突发胸部剧痛，放射至上腹部，腹肌紧张，呼吸困难伴高热，甚至有呛咳。胸腔闭式引流胃内容物，X线胸片示胸腔内有液气平面，行碘油胃肠造影见造影剂流入胸腔。患者发生后经积极心理护理、胃肠减压及胸腔闭式引流护理，加强饮食的管理与监控，纠正全身低蛋白血症等处理后，患者病情逐渐好转，治愈出院。
2 护理方法
2.1病情观察 发生胸胃穿孔后应密切观察患者的T、P、R、BP、SPO2、呼吸的频率、节律和深浅度的变化；同时注意观察患者的神志、面色、胃肠减压液及胸腔闭式引流液的色、量等。
2.2心理护理 发生胸胃穿孔后应有专人护士陪在患者身边，关心、鼓励、安慰患者及家属，向其讲解胸胃穿孔多由于感染、营养不良、贫血、低蛋白血症、进食不当、胃病史等引起。只要配合治疗和护理，放下心理负担，该病是可以治疗的。
2.3行胸腔闭式引流术时的护理 该患者一经确诊后即在局部麻醉下行胸腔闭式引流术，引流管要保持通畅、固定。防止扭曲受压，每日用生理盐水冲洗及更换引流瓶，定时挤压引流管，同时注意观察引流液的色、量及性状，观察引流液是否为鲜红色血液，有无食物残渣，是否浑浊等，以警惕发生胸胃穿孔的同时并发休克、乳糜胸等。
2.4留置胃肠减压管的护理
2.4.1胸胃穿孔时应嘱患者立即禁食，一般要禁食水7—14 d左右。因禁食可减轻腹胀，减少各种渗出液对胸胃的刺激，使其尽早恢复。
2.4.2留置胃管 持续胃肠减压时，应经常保持减压管通畅、妥善固定胃管，经常挤压胃管，胃肠减压器内应保持持续负压状态，同时注意观察减压液的色、量及气味。若减压器不畅时可用少量生理盐水冲洗胃管并及时抽出，一般要留置7—10 d方可拔管。
2.4.3做好口腔护理 留置胃管期间，每日用生理盐水擦洗口腔3—4次，嘱患者勿将漱口水咽下。必要时可根据测pH试纸来选择适宜的漱口液，以防止口腔细菌滋生而进一步加重穿孔口感染。
2.5积极抗感染及营养支持 除配合医师合理使用抗生素外，引流期间应取舒适的半坐卧位，以利于引流，给持续中流量氧气吸入，协助患者翻身、叩背、戒烟，痰多难咳时，可用超声雾化，以防止发生肺不张和肺部感染，同时静脉补充高价营养及足量液体，注意保持水、电解质和酸碱平衡，以保证机体的生理需要量，增强机体抵抗力。
2.6加强患者的饮食管理及监控 患者病情明显好转，拔除胃管观察l-2d后，可先试饮少量水。无异常后第2天可试饮少量果汁、米汤，每日60-80ml左右，1周后可进半流质饮食，2-3周后无异常可进软质饮食，1月后进普食。但应遵循少量多餐，避免进食过多、过快、过饱、过硬的饮食原则。同时告诉患者进餐后2 h勿平卧，最好在室内走动片刻，以防食物堵塞而再次发生胸胃穿孔。
2.7出院指导
2.7.1嘱患者继续加强营养及口腔护理，饮食仍应遵循少量多餐，避免过食生、热、硬及刺激性食物。
2.7.2告知患者术后1月到医院就诊，根据自身情况决定放疗和化疗的时间，平时若有不适及时就诊，并指导患者继续戒烟酒。
3 结果
本组患者经过护理人员的精心护理及有效的康复指导，很快恢复了健康。本组3例患者均治愈，从根本上降低了食管癌的死亡率，使患者恢复了健康，提高了生命质量。
4 讨论
4.1胸胃穿孔原因 食管癌切除术后胸胃穿孔可能有以下原因：溃疡性胸胃穿孔。胸胃溃疡是导致术后胸胃穿孔的重要原因，而溃疡的形成又与多种因素有重要关系，术前有反复胃溃疡或慢性胃炎病史的患者术后更易出现胸胃穿孔；手术创伤、术中及术后血压的波动及血容量的改变、血管活性物质的应用引起反应性血流动力学改变，导致内脏血管收缩，粘膜缺血形成溃疡，最终导致溃疡穿孔。
4.2胸胃穿孔的预防 胸胃穿孔重在预防。术前充分准备，对术前有溃疡病史或慢性胃炎病史的患者，术前即开始应用止酸剂，术后继续应用；术后处理好非手术因素的影响，注意心理、胸管及胃肠减压管的护理，保持通畅，加强营养支持，就可能有效地防止胸胃穿孔的发生。
参 考 文 献
【摘要】目的 探讨食管癌术后吻合口瘘的护理特点。方法 对本组26例食管癌术后吻合口瘘的病患实行整体护理。结果 本组26例食管癌病患均治愈出院，平均住院76天。结论 通过实行人性化的整体护理，建立良好的护患关系，提高了食管癌患者的生存质量。
【关键词】食管癌 吻合口瘘 护理
食管癌是一种常见的消化道癌肿，全世界每年约有 30万人死于食管癌。发病年龄多在40岁以上，男性多于女性。我国是世界上食管癌高发地区之一，发病率以河南省为最高，此外江苏，山西，河北，福建，陕西，安徽，湖北，山东，广东等均是高发区（1）。吻合口瘘是食管癌或?贲门切除，食管重建手术后最常见的并发症,如吻合口瘘发生于胸腔内，死亡率高达50%（2）据国内外文献统计，其发生率为3%～5%（3）。国内资料中吻合口瘘发生率2.6%～6.4%，部分患者并发败血症、急性呼吸衰竭而死亡。因此，有效治疗胸内吻合口瘘，提高护理质量，减少死亡仍是临床的重要任务。
1 资料与方法
1.1 临床资料:本组26例患者，均为男性，年龄50～78岁，平均63岁。其中食管中段癌18例，食管下段癌8例。吻合口瘘发生于术后5～15天。
1.2 临床表现:吻合口瘘的主要临床表为：呼吸困难、胸腔积液、全身中毒症状，包括高热、休克、白细胞计升高。术后要严密观察生命体征，有无胸背部疼痛及引流液性质、量、颜色的变化等。该组? 26例患者均有不同程度发热（体温38.3 ℃～39.8 ℃），持续6～8天；并有不同程度咳嗽且伴胸闷、憋气、胸背部疼痛，同时伴有呼吸急促，22～30次/min，半卧位，心率不同程度增快，血氧饱和度降低，吸氧后不能缓解。当患者出现异常症状及体征时，要立即报告医生，警惕有无吻合口瘘的发生，胸腔穿刺可抽出带臭味的混浊液体，往往呈暗褐色，口服亚甲蓝，如经引流管出蓝色液体则可诊断为吻合口瘘，若出现休克症状应积极抗休克治疗，在吻合口愈合之坚持禁食，要做到早发现，早治疗。
1.3 处理方法:吻合口瘘一经确诊，即按以下方法处理：（1）立即禁食。（2）充分引流：保持引流管通畅，引流管位置不当者即予调整或重新放置；引流管拔除者，立即行胸腔闭式引流术。（3）补充营养：补给足量的葡萄糖、脂肪、蛋白质、维生素及微量元素，或输入新鲜血或血浆。（4）合理使用抗生素：给予剂量广谱、高效抗生素以控制感染。（5）调整水、电解质及酸碱平衡。（6）手术：26例患者中无一例开胸重新吻合，有2例做过空肠造瘘术。
2 护理
2.1 严密观察患者的生命体征及病情变化:病人可出现呼吸困难，胸腔积液，全身中毒症状，休克甚至脓毒症。
2.2 基础护理:首先，病室要保持安静、清洁、舒适。当发生吻合口瘘后，立即嘱患者禁食，直到吻合口愈合，并向患者及家属讲解禁食的目的和意义。禁食后除常规口腔护理外，还应指导患者每日用淡盐水和温开水交替漱口，保持口腔清洁必要时可给予碳酸氢钠溶液漱口以预防细菌感染。患者吻合口瘘初期常伴有高热，要及时给予对症处理如物理降温，必要时遵医嘱给予药物降温，要经常更换衣服，开窗通风进行室内空气消毒。经常协助患者翻身，给予皮肤护理、功能锻炼，骨隆突部位给予溃疡贴外用保护以预防褥疮的发生，病情稳定的情况下可协助患者下床活动促进肌张力的恢复。在我们的悉心护理下6例患者无一例发生褥疮。
2.3 引流管的护理 （1）胃肠减压：发生吻合口瘘后，立即给患者行胃肠减压，样可以减轻吻合口局部水肿及张力，而且还可以减少消化液漏至胸腔腐蚀胸内脏器，从而避免或减轻胸内感染。保持引流管通常防止引流管打折、弯曲、和受压，留置胃管期间要详细准确记24h引流物的颜色、量和性质以随时了解病情的变化。（2）胸腔引流管的护理:当患者发生吻合口瘘时，立即行胸腔闭式引流术，保持胸腔闭式引流管有效引流，妥善固定引流管防止扭曲、牵拉、滑脱，若病情允许采取半卧位利于引流，密切观察记录引流液的量、色、性质及水柱波动情况，必要时可行胸腔灌洗，向患者讲解冲洗的目的及意义。
2.4 加强营养支持:食管癌术后吻合口瘘造成大量液体丢失，充足的营养是吻合口瘘愈合的重要条件，早期应视患者经济及营养状况采取肠内或肠外营养。（1）肠外静脉营养期间严格无菌技术操作因输液时间较长，所以一般采用锁骨下静脉穿刺，穿刺部位敷贴每日更换，严密观察患者生命体征及全身症状，如出现不明原因的寒战、发热、白细胞增高应立即停止应用拔除导管进行导管头端细菌培养及血培养。因患者消耗较大常采用肠内营养配合治疗。（2）肠内营养一般有十二指肠营养和空肠造瘘。我科护理的26例病例中有24例是放置十二指肠营养管，2例行空肠造瘘术。肠内营养灌注前应向患者及家属解释操作目的，并交代一定要妥善保护好管道以免误拔。每次滴注前后均要用温开水30～50 ml冲洗管腔防止堵塞。滴注过程中要密切观察胃肠道反应，观察患者有无腹胀、腹痛、腹泻等不适症状。配制器应煮沸消毒应用以免引起感染，空肠造瘘口应每日换药保持清洁干燥每日记录24 h出入量。
2.5 术后饮食调整 :食管癌术后饮食调理对于食管癌患者来说是一件十分重要的事情，因为食管癌术后一般有很多的饮食禁忌需要掌握，食管癌术后需禁饮食，一般3～4天后，肠蠕动恢复，拔除胃管，第五天可进无渣流质饮食。以水为主，每次50毫升，每2小时一次。第六天进流质饮食，以米汁为主，每3小时一次，每次100毫升。第七天以鸡蛋汤，稀饭为主，每次200毫升。每4小时一次。一般于术后第十二天进半流质饮食，以清淡、易消化的食物为主。食管癌病人手术后饮食应循序渐进、少量多餐，促进消化功能的恢复。
2.6 心理护理:吻合口瘘发病急，病情重，患者常有紧张焦虑，26例病例表现为不同程度的心理障碍,烦躁，不配合治疗等，针对这些心理状态，对患者进行耐心细致的安慰解释工作，讲明术后发生吻合口瘘是正常治疗中可能发生的并发症，且吻合口瘘容易治愈，不至于发生生命危险，并可通过口头、书面、示范等方式进行健康教育，也可介绍同种病例康复情况帮助患者树立战胜疾病的信心。通过细微服务、用心服务、悟、微笑服务展现人性化护理，体现对患者的关爱与尊重，从而消除患者的紧张、焦虑、恐惧心理。经过与患者不断的沟通，26例患者均能配合护理和治疗。
3 结果
26例患者均治愈出院，平均住院天数为76天。
4 讨论
吻合口瘘是食管癌术后极为严重的并发症之一，是造成患者死亡的主要原因，通过实施人性化的整体护理，建立良好的护患关系，以消除患者紧张、焦虑、恐惧心理；通过充分发挥家属这个社会支持系统作用，以增强患者战胜疾病的信心；通过密切观察患者的病情变化，加强基础护理、各种管道的护理及营养支持等，坚持以病人为中心，以提高护理质量为宗旨，提高了患者生存质量且取得了较好护理效果。
参考文献
［1］ 党世民.外科护理学［M］北京：人民卫生出版社2004.6
［2］ 曹伟新.外科护理学［M］第3版.北京：人民卫生出版社，2002，422.
