时间：2022-04-17 03:59:16
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[关键词] 白内障;青光眼;眼压;多联手术;前房角
[中图分类号]R771 [文献表示码]A [文章编号]
Clinical Observation of Multi-surgery for Drug-uncontrollable Glaucoma Combined with Cataract
LI Aizhi,SUN Jinge,Wu Yubo。The Central Hospital of Jiaozhou,Qingdao 266300, Shandong China
[Abstract] Objective To explore the therapeutic effect of phacoemulcification ,intraocular lens(IOL) implantation, anterior chamber separating ,and intratunnel trabeculectomy for drug-uncontrollable glaucoma combined with cataract. Methods Vision recovery and intraocular pressure (IOP) controlled effect of52 cases(52 eyes)of drug-uncontrollable glaucoma combined with cataract , which wereperformed phacoemulcification, folded IOL implantation, anterior chamber separating, and intratunnel trabeculectomy from September 2004 through August 2009, were retrospectively analyzed. ResultsThe best corrected visual acuity(BCVA) was improved in 45 eyes(86.54%),but not changed in 8 eyes(13.46%). In 38 eyes followed up, 21/38(55.26%) got the effect of ideal cure, 12/38(31.58%) were standard cured, and 4/38(10.53%) were effective, but 1/38(2.63%)was ineffective, the total effective rate was 97.37%.Conclusion Combined surgery of phacoemulcification , IOL implantation, anterior chamber separating ,and intratunnel trabeculectomy could control IOP and improve visual acuity rapidly., and was effective for drug-uncontrollable glaucoma combined with cataract.
[Key words] Cataract ;Glaucoma ;Intraocular pressure(IOP); Multi-surgery ;Anterior chamber angle
青光眼患者视力恢复的程度与高眼压持续的时间和视神经对眼压的耐受性有关,许多青光眼患者药物保守治疗很难奏效,保存视力的最好方法是尽快降低眼压至正常范围,无疑手术是最佳选择。尤其在青光眼合并白内障的患者,选择手术时机、手术方式和减少手术并发症是获得最佳视力的重要保证,我们从04年9月至09年8月,对用药物等难以控制眼压的青光眼伴白内障患者52例52眼实施了白内障超声乳化、房角分离、人工晶体植入合并乳化隧道内小梁切除术的临床效果进行观察,报道如下:
1资料和方法
1.1 临床资料:回顾性分析2004年9月至2009年8月我院收治的药物不能控制眼压的青光眼合并白内障用患者52例52眼,男12例12眼,女40例40眼;年龄65~89岁,平均74.89岁。术前视力:21眼光感,8眼手动,10眼数指,13眼0.01~0.02;其中急性闭角型青光眼45眼,慢性闭角型青光眼7眼;晶状体混浊情况:皮质性36眼,核性7眼,后囊下性5眼,混合性4眼,晶体核硬度Ⅱ-Ⅳ级;术前房角检查因角膜水肿看不清或粘连均>3/4;眼底47眼看不清,5眼视C/D≥0.7;术前24-76小时药物治疗后眼压33-55mmHg,平均45.25±17.20mmHg,中央前房深度平均2.384mm; 43眼瞳孔≥4mm。其中正规用降眼压药物后,眼压不能控制,高眼压持续≤3天手术眼数为46眼,其余均为4天以上手术患者。术后随访时间3-26月,平均11.6月。
1.2 手术方法:所有患者术前半小时给予20%甘露醇250ml静脉点滴,不散,采用球周麻醉或表面麻醉加局部结膜下麻醉,3点透明角膜缘用15°穿刺刀做辅助切口放出少量房水降低眼压,再做上方穹窿部为基底的球结膜瓣,浅层巩膜电凝止血,以角膜缘为基底做4×4mm厚1/2板层巩膜瓣,至角膜后缘时潜行分离至透明角膜1.5mm,用3.0mm刺穿刀进入前房,注入粘弹剂分离虹膜后粘连、扩大瞳孔加深前房,对瞳孔
1.3 术后处理:
术后全身抗生素及糖皮质激素(糖尿病患者除外)静滴3~5天,口服非甾体消炎药,术眼点复方新霉素眼液q2h,双氯酚酸钠眼液qid。术后房水混浊(+++)以上或出现成形渗出,给予球旁注射庆大霉素2万u、地塞米松2mmg,美多丽放瞳。术后早期眼压在20mmHg或以上,若前房深,滤过泡扁平,则进行按摩。术后7天拆除球结膜缝线。
1.4 判定标准
视力:对数视力表提高0.1或以上者为视力提高,提高0.1以下者为视力不变,下降0.1或以上者为视力下降。眼压:以术后1个月复查结果为判断手术疗效的标准。眼压≤16mmHg为理想治愈,眼压在17-21mmHg为标准治愈,局部应用降眼压药控制在≤21mmHg为有效,否则为眼压控制失败。
2结果
2.1术后视力
术后最佳矫正视力较术前提高45眼(86.54%),其中42眼(占视力提高眼数的93.33%),高眼压持续时间≤3天手术,视力不变7眼(13.46%),无视力下降眼。
2.2 眼压及滤过泡情况
52眼术后随访期内有14例失访,均为高年龄患者,随访38例有21眼(55.26%)眼压达到理想治愈,12眼(31.58%)达标准治愈,4眼(10.53%)有效,1眼(2.63%)无效,总有效率为97.37%。术后早期均为弥漫扁平滤过泡,随访38眼3个月以后微小囊泡型1眼,弥漫扁平型15眼,缺如型18眼,包囊型4眼。
2.3 前房深度与前房角
术后中央前房深度平均加深1.39倍,术后前房角有不同程度的增宽,粘连范围明显缩小。
2.4 并发症
术后1天角膜内皮均存在不同程度的水肿,全部在术后3天～10天内角膜内皮恢复透明,无一例角膜内皮功能失代偿。术中有1例晶体超声乳化植入晶体后发现悬韧带部分离断人工晶体偏位,植入囊袋张力环后人工晶体复位。术后有2眼(3.77%)Ⅰ0浅前房,均为睫状体脉络膜脱离,经用高渗剂、糖皮质激素等处理1周后恢复;术后均有程度不等的前房炎症反应,尤其术后2-4天最重,有16眼出现瞳孔区晶体表面成形性纤维蛋白渗出,经用药后7-15天吸收;瞳孔均麻痹固定,不同程度的后粘连;6眼后囊膜不同程度的混浊。
3 讨论
随着我国老龄人口的增加,临床上白内障合并青光眼患者有逐渐增多趋势,老年性白内障合并青光眼多因晶体膨胀引起的闭角型或晶体过熟引起的开角型青光眼,既有房角的关闭粘连又有小梁功能的破坏,是造成药物治疗困难的原因。目前临床研究表明高眼压持续时间越长,视神经和视功能的损伤越严重,因此在高眼压状态下行手术治疗也是有必要的【1】。刘建宗等【2】用前房角镜加压的方法造成70mmHg的急性高眼压模型,发现视网膜各层均有不同程度的改变,对于高眼压敏感性的循序由高到低为神经节细胞最先受累,内、外核层细胞次之,色素上皮细胞和Müller细胞最不易改变。资料也表明,当眼压急性升高超过40mmHg时,即可造成急性前部视神经缺血或视网膜中央静脉阻塞;当眼压超过70mmHg时,数分钟内即可引起视网膜中央动脉萎缩和阻塞【3】。本组资料观察发现,眼压越高、持续时间越长,视功能恢复越差,术后反应越明显。因此,对于药物难于控制眼压的青光眼合并白内障患者,迅速控制眼压是保留视功能的保障。随着白内障超声乳化手术技术的日益成熟,白内障青光眼联合手术逐渐被广泛应用于临床,术后前房加深,有利于房角开放,功能改善,以及减少二次术后并发症的危险。折叠人工晶体的广泛应用,使青光眼合并白内障患者的联合手术损伤降到最低、成功率越高。刘绍峰等【4】报道了128例(152眼)原发性闭角型青光眼合并白内障患者单行白内障超声乳化人工晶体植入术,术后房角均较术前增宽,前房加深,术后最佳矫正视力不同程度提高且与术前视力呈正相关。郭晓萍等【5】应用超声生物显微镜检查的结果显示,超声乳化白内障吸除术后术眼的前房深度和房角宽度均较术前明显增加,且术前前房越浅、房角越窄,术后改变越显著,表明超声乳化白内障吸除术与小梁切除术之间具有良好的相辅相成作用。但对于房角粘连范围大于1/2以上者,即使术后房角开放,眼压仍控制不理想,理论上房角关闭大于2个象限应联合外滤过手术【6】。高颖等【7】对不同手术切口的超声乳化白内障吸除联合小梁切除的降眼压效果观察,表明单切口和双切口术式手术成功率无明显差异,单切口操作更简单。
我们对52例52眼药物难控制眼压的白内障青光眼患者实施联合手术,植入折叠人工晶体,术后反应较药物控制眼压理想的白内障青光眼患者重,前房有形渗出明显增多。但我们也发现,大部分患者,随着高眼压持续时间的延长,角膜内皮水肿逐渐加重,延期手术导致术后内皮功能恢复延迟,失代偿的可能性增加;同时我们也对用药物控制眼压开始到手术时间为3天与4天以上的患者视功能进行比较,前者术后1月视力、视野及眼底情况及患者自觉满意度明显优于后者,因此,我们认为在正规治疗24-72小时仍不能控制眼压的情况下,应立即手术治疗,避免患者视力进一步丧失。由于联合手术复杂,尤其在高眼压眼部条件极差的情况下手术,熟练、准确、仔细、认真的完成每一个手术步骤是成功的关键。为避免常规手术眼压突然下降,术中先在3点角膜缘做白内障辅助切口放出少量房水缓慢降低眼压,可避免突然降低眼压引起眼底血管破裂出血的风险。术中瞳孔的处理:因患者多存在瞳孔麻痹扩大,术前无论瞳孔大小,均不用药物扩大瞳孔,否则术中眼压可能更高,角膜水肿加重,任何术中降低眼压措施的危险性增加;术前瞳孔直径≥4mm,术中也不用药物扩大瞳孔,可用粘弹剂扩大瞳孔完成撕囊及手术,若瞳孔直径
通过我们的临床观察,对难控性青光眼的白内障患者及时行白内障超声乳化人工晶体植入加隧道内小梁切除术具有以下优点:①快速控制眼压,避免视网膜、视神经进一步损害,最大限度的避免视功能的破坏;②解除晶体因素在发病中的作用,术后前房加深,虹膜变平坦,房角部分开放,眼压下降;③植入折叠人工晶体,无需扩大角巩膜切口,保留完好的巩膜瓣,超声乳化隧道内行小梁切除等同于常规的青光眼小梁切除手术;④
总之,对药物难控性青光眼合并白内障患者及时行白内障超声乳化折叠人工晶体植合小梁切除,具有迅速控制眼压,组织损伤小,视功能损伤轻,视力恢复快,减少患者多次手术的风险,本组患者术后视力明显提高,眼压控制理想,因此,对药物难控制眼压的白内障青光眼患者,及时行手术治疗,不但能早期复明,控制眼压,而且能防止视神经进一步损伤。
参考文献
[1]余敏斌,周鄂生,邓大明,等.原发性急性闭角青光眼高眼压水平及持续时间对视力的影响[J].中国实用眼科杂志,1999,17(9):530-532.
[2]刘建宗,梁树今,雷建章,等.急性高眼压对兔视网膜超微结构的影响[J].中华眼科杂志,1982,12:12.
[3]周文炳,主编.临床青光眼[M].北京:人民卫生出版社,2000,391-392.
[4]刘绍峰,黄志强,方向阳,等.超声乳化治疗闭角型青光眼的适应证及疗效分析[J].中国实用眼科杂志,2009,27(5):462-464.
[5]郭晓萍,高岩,陈刚,等.超声生物显微镜量化观察超声乳化白内障吸除人工晶体植入术后前房角的改变[J].中华眼科杂志,2004,40(2):94-96.
您好!
满载三采撷的累累硕果，满载三师幼的眷眷深情，我们满怀喜悦，放飞希望，我们收获今天，期盼明天。我们怀着感恩的心感谢您一直以来对我们工作的信任和关注!感谢您对我们工作的支持和配合。三的时间即将在孩子们快乐、健康地成长里划上完美的句号，2017幼儿园大班毕业典礼邀请函际我们真城地邀请您参加5月3日下午13:3在**小学会场举行的“大班幼儿毕业典礼”。它将是您孩子人生之旅的第一个盛大典礼!您的到来，会让这个典礼更加隆重!更加快乐!
温馨提示：
亲爱的家长，为了演出顺利进行，请您务必配合做好以下工作：
1、因为本次活动地点在**小学，所以请家长于当天下午13:准时在小学会场集中，车辆一律有序停放在小学门口。
2、为了让孩子表演得更精彩，请家长们按班级方阵(看指示标志)自觉入座，不要去与您的孩子坐一起，免得影响他们的表演情绪。
3、为了让本次演出能在一个安全愉悦的氛围中圆满结束，一张邀请书只限一位家长入园，另外本次演出特邀专人摄像及照相，请家长不要随意走动帮孩子照相，不便之处，还望家长朋友们能够体谅!
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在路上,娜预感到信被调包了.打开一看,果然.“千万别去!她会杀了你们的……”
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4、演出结束后，小学校长会继续开个幼小衔接座谈会，请家长不要离场，老师们会统一安排孩子们回幼儿园休息，会议结束后请再来幼儿园接孩子。
谢谢合作!
幼儿园毕业典礼邀请函模板
各位家长：
大家好!我们的孩子就要离开幼儿园，做一名一年级小学生，我园定于本周五(7月6日)3:3在北苑二楼大厅举行大班毕业典礼。为了让我们的毕业典礼圆满举行，请家长协助我们做好以下工作：
1、 请家长周五下午3:2前来园填好登记表。
2、 幼儿服装要求：穿照毕业照的一套衣服。绿t恤，格格短裤。
3、 我们的活动大约一个半小时，我们大一和大二一起举行毕业典礼活动，这样孩子相对比较多。所以请咱家长朋友能自觉遵守秩序，做好孩子们的榜样作用!
为了落实中小学信息化教育，某中学决定为学校每个教室配置一台电视机，市教育局已经为此拨出了财务专款，具体采购什么品牌的电视机由学校自己决定。学校将这个任务交给了教务处，具体经办采购的是教务处副主任雷天义。
校方此前没有批量采电的经验，不过由于过去进行信息系统建设曾经批量采购过电脑，因此打算参考采购电脑的方式来采购电视机，为此特地制定了招标日期以及标的说明书等。
争先
教务处人手有限，雷主任于是亲力亲为，自己打电话邀请厂商参加投标会。他首先拨通了A品牌电视销售公司的电话。
接电话的，是当地A品牌电视机销售主管段经理：“喂，您好，这里是A电视机销售公司，您找哪位？”
雷主任：“我这里是××中学，我们计划采购一批电视机，准备了一个招标会，能否邀请你们来参加这次招标？”
段经理：“您好，我是A品牌本地区的销售主管段学君。请问学校计划采购多少台电视机呢？”
雷主任：“这次批准的采购量是40台。”
段经理：“希望采购什么型号的、多大的，有哪些具体要求吗？”
雷主任：“这样吧，我把招标邀请书给你，详细的资料和要求都有了，你的传真号码是多少？”
段经理把传真号码告诉雷主任后，他们的对话就结束了。段经理承诺在收到投标邀请书后会研究一下，再给予详细答复。
雷主任打算多邀请一些彩电厂商来竞标，于是他又拨通了B品牌彩电销售公司的电话。电话铃响了两声，听筒里传来对方的声音：“喂，您好，我是B彩电事业部销售经理高汇承。”
雷主任：“哦，你好，我是××中学教务处。我们想邀请你们来参加一个投标会，我们计划采购40台电视机。”
高经理：“好啊，您希望我们如何参加？先交一个标书吗？”
雷主任：“我这里有一个招标邀请书，我传给你，如果能参加，我们就在招标会上再详谈，可以吗？”
高经理：“没有问题，学校是第一次搞招标活动吗？”
雷主任：“去年采购电脑的时候搞过一次，这次招标还希望你们多支持。”
高经理：“您是教务处主任？您贵姓？”
雷主任：“免贵，我姓雷，我是副主任，这次学校让我来经办这个事情。”
高经理：“雷主任，这次招标是为了各个教室配置电视机吗？应该是市教育局最近落实信息化教育到教室的项目吧？”
雷主任：“对对对，你怎么这么了解？”
高经理：“实验中学、福田中学、上步中学的采购都已经完成了，他们都是在落实这个项目的，而且也已经通过了教育局的验收。”
雷主任：“是的是的，你还真是了解情况。前一段时间我们耽误了，现在看时间是有一点紧了。”
高经理：“雷主任，如果搞招标，就要涉及到招标委员会，还要请一些专家参加委员会，最后再评标，收到大量的应标书，花费时间先不说，最后要评定真正符合学校要求、教育局又满意的也不容易。我是建议您，咱们安排个时间先见面详细谈一下如何？”
雷主任：“那当然好。您贵姓？”
高经理：“免贵，我姓高，就是高尚的高。我是B彩电事业部销售部主管教育口销售的，现在本地几个中学实施的电化教育的项目都是我在参与的。”
雷主任：“好，我下午都在学校，你过来吧。”
高经理：“咱们下午见。”
电话挂断后，雷主任没有再给其他彩电厂商打电话，他开始了犹豫。高经理说的对，本地一些学校电化教育项目已经都结束了，而且，市教育局也已经给出了肯定的评价，也邀请校长去参观过。自己的学校本来就晚了，如果通过招标形式，不仅麻烦多，而且时间上也不能保证，何况如果其他学校都已经采购了，能不能借鉴一下呢？雷主任想等高经理谈完以后再决定下一步的行动。
对话解析：
通过第一个回合，B品牌的销售人员已经领先于A品牌的销售人员了。不过A品牌的销售人员也没有做错什么，他是按部就班地落实一个招标流程而已。但是，B品牌在开始招标前，已经获得了见面的机会，通过询问客户是否有招标经验，了解到客户对招标操作并不熟悉，因此，如果可以在正式招标前影响校方，那么整个招标过程就已经获得了主动权，而且可以影响校方最后的采购决策。
B品牌的高经理是有创新意识的销售人员，不是墨守成规的做法，他知道对于潜在客户的任何线索，越早见到客户，越早清楚客户的具体要求和采购决策框架越好。基于这个出发点，他才会在电话中，通过有效的、有设计的询问次序来进一步要求见面，从而领先于所有潜在的竞争对手。虽然他没有想到，他的约见已经导致客户临时中断了对其他彩电厂商投标的邀请，但是他知道，只要符合大客户销售的基本原则，领先对手是意料之中的事情。
拜访
当高经理走进学校教务处的时候，比约定的两点早到了10分钟，他想雷主任在快到约定时间时肯定会看表的，应该在客户看表之前到达客户的办公地点，从心理满足上先赢得客户。
高经理轻敲了一下虚掩的门，听到里面“请进”的声音后，他走进了办公室。
高经理：“您好！教务处的雷主任约见的是两点，我早了10分钟，不知道您是……”
雷主任抬头看了一下表，的确是1：50，如同高经理所料，他也的确在高经理走进来前，没有意识到约见的时间就要到了。不过，早来一点对他来说也是情愿的事情，毕竟批量采购电视的事情自己缺乏经验，不妨多向这个有经验的销售人员学习一些。
雷主任：“我就是，你来的不早，正合适。你先坐，我沏杯茶。”
高经理：“您别客气，我自己来吧。”
两个人落座后，高经理拿出了自己的名片：“这是我的名片，雷主任在教务处还有兼课吗？”
雷主任：“学校人手这么紧，怎么不兼课呢？不过今年不带毕业班就轻松多了。”
高经理：“雷主任教什么课呢？”
雷主任：“数学。高一，两个班的数学。”
高经理：“哦，我中学时最喜欢数学，可是没有学好，所以我最崇拜数学老师。”（如果雷主任教的是语文，不知道高经理是不是要说自己中学时作文不好，然后崇拜语文老师的话。）
雷主任：“是吗？你大学学的什么呢？”
高经理：“就是数学学得不好，所以没有考上一流大学，学的也不是什么热门专业。我上的是华南师范大学，学的是地理专业。雷主任一定是数学系毕业的吧？”
雷主任：“北京师范大学数学系的。没想到咱们还是同行呢。”
高经理：“是啊，我知道学校辛苦，就进了企业，还好企业发挥了我的特长，因为我了解教育口嘛，就委派我做学校的业务。实验中学、上步中学等几个学校的电化教育的电视机配置都是我们品牌的，也都是我经办的。不知道雷主任对这两个学校熟悉吗？”
雷主任：“还是比较熟悉的，不过，他们通过验收以后，还没有时间去参观呢。”
高经理：“您今天下午有课吗？”
雷主任：“今天下午没课，主要就是要把这次采购的事情落实，算是一件大事了。”
高经理：“您看我这样安排行不行？咱们一起到实验中学去一次，然后再到福田中学，如果有时间再去上步中学，先看看他们使用的情况。然后，再看一下咱们学校有哪些特殊的要求，如何尽快落实型号，以及尺寸、安装的时间，还有需要连接的相关设备的事情。”
雷主任：“好是好，不过，这样就过去，他们有人吗？”
高经理：“您不用担心，来这里的时候我给他们打了电话，约好了。这样，咱们这就走。”
对话解析：
拜访客户前就设想好了有效的销售步骤，通过非销售沟通引入相关话题，并通过“您今天下午有课吗”的问话，自然地引导到对成功客户的拜访。在已经领先的基础上，高经理再一次推进了自己的销售进展。
赢单
在高经理的陪同下，雷主任参观了两所高经理的客户学校，充分了解了这两所学校采用的型号、机型，以及安装实施过程中许多需要注意的事项。由于时间的原因，他们没有访问第三家，不过通过两家的参观，雷主任对采购不安的情绪得到了相当的缓解。
回到学校，再次落座教务处办公室的时候，他们开始了最后的至关重要的对话。事后，高经理回忆到，其实他当时也没有想到这一天就能将单子拿下，而且客户居然取消了招标的步骤。
雷主任：“小高呀，看样子，你跟本市的不少中学都很熟呀。”
高经理：“主任，我可是一心一意做教育口的业务，因为我也是教师出身嘛，理解学校的困难，也理解学校的一些想法。您看，当初实验中学在决定电视机尺寸的时候就在34英寸、48英寸之间犹豫，咱们学校现在的教室有安装了电视机的吗？”
雷主任：“真是，一台都没有，学校现有的两台都在计算机室。”
高经理：“学校的教室都差不多大小，但是，班级中学生的人数有的多，有的少，而且学生的视力也不都一样，所以当然期望可以采购尺寸大一点的彩电，可是太大了，价格又太高，教育口哪有那么多的预算，因此后来实验中学定的就是34英寸，我们将安装的位置下降了一些，没有安装在很高的教室角落，而是安装在中等高度，这样学生一起观看就不显得很小了。另外，不知道学生家长是否知道这次学校的电化教育举措呢？”
雷主任：“当然知道了，学校当作大事来宣传的，许多家长还挺关心这次的结果呢。”
高经理：“学生发育期间，非常重要的就是视力问题，不知道主任了解我们品牌在健康方面的口碑吗？”
雷主任：“有所耳闻，刚才实验的教务处主任不是还提到了你们的健康成果吗。”
高经理：“对，这才是为什么本市教育系统集团采购的电视都选择我们品牌的真正原因。因为，家长非常在意他们的孩子在学校看的电视，有一个测试数据不知道雷主任是不是听说过：连续看4个小时以后，视力临时下降80%，但是，看我们的电视4个小时以后下降大约20%。国家国民视力标准健康委员会的结论是，超过50%的视力临时下降非常容易导致视力的持久衰退，并最终形成近视眼，影响孩子未来发展的职业选择。咱们学校做过学生视力水平普查吗？”
雷主任：“两年前，局里要求的时候做过一次，后来就再没有做过了。”
高经理：“雷主任，我看这样吧，我们先开始搞一次视力水平普查，然后根据普查结果，我们给一个分析报告。根据这个报告再制订采购的细节，您看呢？”
没有等雷主任回答，高经理接着说：“对了，电化教育的终端显示设备还需要确定一下，会有多少种不同型号的设备要接入到电视机中，主要是数字信号呢还是模拟信号比较多，或者，接入的设备现在也不确定？”
雷主任：“目前来看是，既要可以接入模拟信号，可以收看一些教育台的节目，也要有数字信号，因为局域网中还需要显示一些课件，这些课件很多都是电脑上应用的，最好电视也可以显示。”
高经理：“所以，不仅需要健康的，保护视力，还需要支持多种接口，最好为以后发展预留一下接口就更好。雷主任，我看这样吧，我安排下周的视力普查，然后给您一个具体的设备采用的建议方案，然后再看您想怎么组建招标会？我帮您邀请一些行业内的专家，组成招标委员会，如何？”
雷主任：“小高，你明天就给我一个建议书。我请示一下校长，既然你们都做了那么多学校了，而且现在我们学校的时间也不多了，招标就算了，不过还是等校长定夺。你的方案最好将视力评估、接口的兼容情况等都写进去，如果校长没有什么意见，我这里基本就确定了。不过，价格上，你可要让我过得去。”
高经理：“要是这样最好。价格上，雷主任，今天您都看到了，实验、上步用的设备以及规模，都比您这里大，如果价格比他们低的话，一是我们这边申请的手续复杂，二是让圈子内的客户知道了，我还怎么做事呀。再说，价格都是实打实的，肯定不会让您花冤枉钱。我们给他们的学生做视力测评的时候，最后都收费了，因为请的是国家级水平的专家来的。您看，我明天都写到建议书中，顺便我再做一个合同如何？”
雷主任：“视力测评要多少钱？你也不是不知道，我们这次40台的预算就这么多，你把视力测评写到合同中，我看这个费用嘛，你就免了吧。”
高经理：“那，这样，咱们明天再谈，这里是去年给实验做的建议书底稿，您先给校长看。我们明天落实合同，您看如何？”
雷主任：“好，如果今天晚上校长没有什么意见，明天咱们就定了，下周可以开始安装了，对吧？
对话解析：
B品牌的销售人员高经理如愿拿到了这个学校的订单，雷主任将A品牌应标的事情推掉了。A品牌肯定认为这是一个流产的采购，甚至都没有采购，而不知道是有销售高手阻断了客户招标，并快速拿下了客户的订单。
对话中值得分析的是，高经理每一次在试图介绍自己产品或者自己公司优势的时候，不是直接陈述出来的，不是试图让客户对自己有一个好的印象，而是设计了提问，引发了客户足够的兴趣之后，当客户希望了解答案的时候，他才介绍的。作为第三者，听到他们的对话，似乎高经理的所有有关B品牌优势的介绍都像是客户希望了解的一样，而不是像多数销售人员在介绍自己的企业、自己的产品的时候，简单地陈述企业产品说明书上的内容。
在介绍B品牌健康电视的优势时，他连续铺垫了三个问题——“不知道学生家长是否知道这次学校的电化教育举措呢？”“不知道主任了解我们品牌在健康方面的口碑吗？”“咱们学校做过学生视力水平普查吗？”在介绍自己产品接口兼容的优势时，他也铺垫了“接入的设备现在也不确定”这样的问题。而关键的导致客户取消招标的意思，居然也是通过问话来实现的——“然后再看您想怎么组建招标会？我帮您邀请一些行业内的专家，组成招标委员会，如何？
前文中曾提到了一个销售术语“销售进展”，这是指将销售过程分解以后，从接触客户开始到最后完成签单的过程。初级销售人员把每一次与客户的沟通目标都确定为签约，其实这是不正确的。优势销售模式让销售人员学会逐步推进销售过程，将最终的签单目标分解为不同的阶段目标。比如，为客户安排参与一次级别较高的产品展示会、为客户创造试用条件等，或者哪怕是邀请客户企业中较高级别的人物参加一次座谈，都是向销售签约推进的销售进展。获得销售进展的方法很多，但是基本上都需要通过销售对话来实现，文中的销售人员高经理，就是通过提问的形式来推进销售进展的。
高效率的销售提问，可以确立销售人员的权威和顾问形象。通过大量的实践结果研究显示，人们对一个善于提问的人的印象是：专家，顾问，权威。因为，绝大多数人在听到问题的时候，通常会认为提问的人一定知道问题的答案，而且，通常会从正向的方向来评价提问者的问题。这就是销售中强调“提问”的核心依据，也是我们在培训销售人员时，不断反复要求销售人员必须掌握的销售沟通中的关键技巧。
人物：夏关中学具体经办采购的教务处副主任 雷天义
为了落实中小不信息化教育发展主针，深圳夏关中学决定为学校每一个教室配置一台29英寸的电视机，市教育局已经为此拨出了财务专款，具体采购什么品牌的电视机由学校自己决定。夏关中学将这个任务交给了不校教务处，具体经办采购的是教务处副主任雷天义。
校方从来没有批量采电的经验，不过由于守去为信息系统的建设采购过批量的电脑，因上打算借用采购电脑的方式来采购电视机，为此特地制订了招标日期以及标的说明书等。
雷天义邀请彩电厂家参加招标会
雷天义拨通了康佳电视机总部销售公司的电话。
当听筒内传来“喂，您好，这里是康佳电视机销售公司，您找哪位”之后，雷天义开始了此次电话沟通。
雷天义：我这里是深圳夏关中学，我们计划采购一批电视机，准备了一个招标会，能否邀请你们来参加这次招标？
段学君：您好，我是康佳深圳地区的销售主管段学君。学校计划采购多少台电视机呢？
雷天义：这次批准的采购量是40台。
段学君：希望采购什么型号的，多大的，是要背投，数字信号还是模拟信号的？
雷天义：这样吧我将招标邀请书给你，详细的资料和要求都有了，你的传真号码是多少？
段学君给了康佳的传真号码后，他们的对话结束了，段学君承诺在收到投标邀请书后会研究一下，再给予答复。而雷天义此时决定应该继续多邀请一些彩电制造商来竞标，于是他拨通了创维集团彩电销售部的电话。
高汇承：喂，您好，我是创维彩电事业部销售经理高汇承，您需要我们做什么？
雷天义：哦，你好，我是深圳夏关中学教务处，我们想邀请你们来参加一个投标会，我们计划采购40台电视机。
高汇承：好啊，您希望我们如何参加？先交一个标书吗？
雷天义：我这里有一个招标邀请书，我传给你，如果能参加，我们就在招标会上再详谈，可以吗？
高汇承没有问题，学校是第一次搞招标活动吗？
雷天义：去年采购电脑的时候搞过一次，这次搞招标还希望你们多支持。
高汇承：您是教务处主任？您贵姓？
雷天义：免贵，我姓雷，我是副主任，这次校方让我来经办这个事情，你还要多支持。
高汇承：雷主任，这次招标就是为了各个教室配置电视机吗？应该是市教育局最近落实信息化教育到教室的项目吧？
雷天义：对对对，你怎么这么了解？
高汇承：深圳实验中学、福田中学、上步中学的采购都已经完成了。他们都是在落实这个项目的，而且也已经通过了教育局的验收。
雷天义：是的是的，你还真是了解情况。前一段时间，我们耽误了，现在看时间是有一点紧了。
高汇承：雷主任，如果搞招标，就要涉及到招标委员会，还要请一些专家参加委员会，最后再评标，收到大量的应标书，花费时间先不说，最后要评定真正符合学校要求、教育局又满意的也不容易。我是建议您，咱们安排个时间先见面详细谈一下如何？
雷天义：那当然好。您贵姓？
高汇承免贵，我姓高，就是高尚的高，我是创维彩电事业部销售部主管教育口销售的，现在深圳几个中学实施的电化教育的项目都是我在参与的。
雷天义：好，我下午都在学校，你过来。
高汇承：咱们下午见。
结果：对话结束后，雷天义没有再给任何一个彩电生产商打电话，他开始了犹豫。高汇承说的对，深圳一些学校电化教育项目已经都结束了，而且，市教育局也已经给出了肯定的评价，也邀请校长去参观过。夏关中学本来就晚了，如果通过招标形式，不仅麻烦多，而且，时间上也不能保证，何况，如果其他学校都已经采购了，能不能借鉴一下呢？雷天义想等创维的高汇承谈完以后再决定下一步的行动。
对话解析：通过第一个回合，创维的销售人员已经领先于康佳的销售人员了。不过康佳的销售人员也没有做错什么，他是按部就班地落实一个招标流程而已。但是，创维在开始招标前，已经获得了见面的机会，通过询问客户是否有招标经验，就了解到客户对招标操作并不成熟，因此，如果可以在正式招标前影响校方，那么，整个招标过程就已经获得了主动权，而且，可以影响校方最后的采购决策。创维的高汇承是有创新意识的销售人员，他不是墨守成规的性格，他知道，对于潜在客户的任何线索，越早见到客户，越早清楚客户的具体要求和采购决策框架越好。基于这个出发点，他才会在电话中，通过有效的、有设计的询问次序来进一步要求见面，从而领先于所有潜在的竞争对手。虽然，他没有想到，他的约见已经导致客户临时中断了对其他彩电供应商投标的邀请，但是，他知道，只要符合大客户销售的基本原则，领先对手是意料之中的事情。
竟标会之前，高汇承拜访雷天义
当高汇承走进学校教务处的时候，比约定的两点早到了10分钟，他想雷天义在快到约定时间时肯定会看表的，应该在客户看表之前到达客户的办公地点，从心理满足上先赢得客户。
高汇承轻敲了一下虚掩的门，听到里面“请进”的声音后，他走进了办公室。
高汇承：您好！教务处的雷主任约见的是两点，我早了10分钟，不知道您是……
雷天义抬头看了一下表，的确是150，如同高汇承所料，他也的确在高汇承走进来前，没有意识到约见的时间就要到了，不过，早来一点对他来说也是情愿的事情，毕竟批量采购电视机的事情，自己缺乏经验，不如多向这个有经验的销售人员学习一些。
雷天义：我就是，你来的太好了，不早，正合适，你先坐，我沏杯茶。
高汇承您别客气，我自己来吧。
当两个人落座后．高汇承拿出了自己的名片：这是我的名片，雷主任在教务处还有兼课吗？
雷天义：学校人手这么紧，怎么不兼课呢？不过今年不带毕业班就轻松多了。
高汇承：雷主任教什么课呢？
雷天义数学。高一，两个班的数学。
高汇承：哦，我中学时最喜欢数学，可是没有学好，所以，我最崇拜数学老师。(如果雷天义教的是语文，不知道高汇承是不是要说自己中学时作文不好，然后崇拜语文老师的话。)
雷天义：是吗？你大学学的什么呢？
高汇承：就是数学学得不好，所以，没有考上一流大学，学的也不是什么热门专业。我上的是华南师范大学，学的是地理专业。雷主任一定是数学系毕业的吧？
雷天义：北京师范大学数学系的。没想到咱们还是同行呢。
高汇承：是啊，我知道学校辛苦，就进了企业，还好，企业发挥了我的特长，因为我了解教育口嘛，就委派我做学校的业务。实验中学、上步中学等几个学校的电化教育的电视机配置都是我们创维的，也都是我经办的。不知道雷主任对这两个学校熟悉吗？
雷天义：还是比较熟悉的，不过，他们通过验收以后，还没有时间去参观呢。
高汇承：您今天下午有课吗？
雷天义：今天下午没课，主要就是要把这次采购的事情落实，算是一件大事了。
高汇承：您看我这样安排行不行，咱们一起到实验中学去一次，然后再到福田中学，如果有时间，再去上步中学，先看看他们使用的情况，然后，再看一下咱们学校有哪些特殊的要求，如何尽快落实型号，以及尺寸，安装的时间，以及需要连接的相关设备的事情。
雷天义：好是好，不过，这样就过去，他们有人吗？
高汇承：您不用担心，过来这里的时候，我给他们打了电话，约好了，这样，咱们这就走。
对话解析：拜访客户前就设想好了有效的销售步骤，通过非销售沟通引入相关话题，并通过“您今天下午有课吗”的问话，自然地引导到对成功客户的拜访。在已经领先的基础上，再一次推进自己的销售进展(见释义)。
高汇承陪雷天义参观其成功的学校客户，霉天义取消招标会
两个人参观了两所高汇承的客户学校，雷天义充分了解了其他两所学校采用的型号、机型，以及安装实施过程中许多需要注意的事项。由于时间的原因，他们没有访问第三家，毕竟通过两家的参观，雷天义对采购不安的情绪得到了相当的缓解。回到了学校，再次落座教务处办公室的时候，他们开始了最后的至关重要的对话。事后，高汇承回忆到，其实，我当时也没有想到这一天就能将单子拿下，而且，客户居然取消了招标的步骤。
雷天义：小高呀，看样子，你跟本市的不少中学都很熟呀。
高汇承：主任，我可是一心一意做教育口的业务，因为，我也是教师出身嘛，理解学校的困难，也理解学校的一些想法。您看，当初实验中学在决定电视机尺寸的时候就在34英寸、48英寸之间犹豫，咱们学校现在的教室有安装了电视机的吗？
雷天义真是，一台都没有，学校现有的两台都在计算机室。
高汇承：学校的教室都差不多大小，但是，班级中学生的人数有的多，有的少，而且，学生的视力也不都一样，所以，当然期望可以采购尺寸大一点的彩电，可是太大了，价格又太高，教育口哪有那么多的预算，因此，后来，实验中学定的就是34英寸，我们将安装的位置下降了一些，没有安装在很高的教室角落，而是安装在中等高度，这样，学生一起观看就不显得很小了。另外，不知道学生家长是否知道这次学校的电化教育举措呢？
雷天义：当然知道了，学校当作大事来宣传的，许多家长还挺关心这次的结果呢。
高汇承：学生发育期间，非常重要的就是视力问题，不知道主任了解我们创维高清在健康方面的口碑吗？
雷天义：的确有所耳闻。刚才实验的教务处主任不是还提到了你们创维的健康成果吗。
高汇承：对，这才是为什么深圳教育系统集团采购的电视都采用的是创维的真正原因。因为，家长非常在意他们孩子在学校看的电视，有一个测试数据不知道雷主任是不是听说过连续看4个小时以后，视力临时下降80％，但是，看创维的高清，4个小时以后下降大约20％，国家国民视力标准健康委员会的结论是，超过50％的视力临时下降非常容易导致视力的持久衰退，并最终形成近视眼，影响孩子未来发展的职业选择。咱们学校做过学生视力水平普查吗？
雷天义：两年前，局里要求的时候做过一次，后来就再没有做过了。
高汇承：雷主任，我看这样吧，我们先开始搞一次视力水平普查，然后根据普查结果，我们给一个分析报告。根据这个报告再制订采购的细节，您看呢？
没有等雷主任回答，高汇承接着说对了，电化教育的终端显示设备还需要确定一下，会有多少种不同型号的设备要接入到电视机中，主要是数字信号呢，还是模拟信号比较多，或者，接入的设备现在也不确定？
雷天义：目前来看是，既要可以接入模拟信号，可以收看一些教育台的节目，也要有数字信号，因为，局域网中还需要显示一些课件，这些课件很多都是电脑上应用的，最好电视也可以显示。
高汇承：所以，不仅需要健康的，保护视力，还需要支持多种接口，最好为以后发展预留一下接口就更好。雷主任，我看这样吧，我安排下周的
视力普查，然后，给您一个具体的设备采用的建议方案，然后再看您想怎么组建招标会？我帮您邀请一些行业内的专家，组成招标委员会，如何？
雷天义：小高，你明天就给我一个建议书。我请示一下校长，既然你们都做了那么多学校了，而且，现在我们学校的时间也不多了，招标就算了，不过，还是等校长定夺。你的方案最好将视力评估、接口的兼容情况等都写进去，如果校长没有什么意见，我这里基本就确定了，不过，价格上，你可要让我过得去。
高汇承：要是这样最好。价格上，雷主任，今天你都看到了，实验、上步用的设备以及规模，都比您这里大，如果价格比他们低的话，一是我们这边申请的手续复杂，二是让圈子内的客户知道了，我还怎么做事呀。再说，价格都是实打实的，肯定不会让您花费冤枉钱。我们给他们的学生做视力测评的时候，最后都收费了，因为请的是国家级水平的专家来的。您看，我明天都写到建议书中，顺便我再做一个合同如何？
雷天义：视力测评要多少钱？你也不是不知道，我们这次40台的预算就这么多，你把视力测评写到合同中，我看这个费用嘛，你就免了吧。
高汇承：那，这样，咱们明天再谈，这里是去年给实验做的建议书底稿，您先给校长看。我们明天落实合同，您看如何？
雷天义：那太好，如果今天晚上校长没有什么意见，明天咱们就定了，下周可以开始安装了，对吧？
结果及对话解析：创维的销售经理高汇承如愿拿到了这个学校的订单，雷天义将康佳应标的事情推掉了，康佳肯定认为这是一个流产的采购，甚至都没有采购，而不知是有销售高手阻断了客户招标，并快速拿下了客户的订单。
