时间：2022-05-27 05:03:48
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乙方：____________________
甲方为“__________”软件的开发者和版权所有者。甲乙双方经友好协商，现就乙方以oem买断方式成为甲方的销售达成如下协议。
第一条 合作方式
1．oem产品为“__________软件有限公司”研发。
2．乙方oem买断期限从_________年_______月_______日至_________年_______月______日。
3．乙方在本协议签订之日起向甲方一次性支付oem买断费用 ______________________________。
4．甲方在收到乙方制作费后三日内，提供包含乙方标志的软件产品（以下简称oem产品）给乙方，由乙方销售该oem产品。该产品的电子版的用户手册等相关文档可由乙方更改。
5．乙方所销售的oem产品必须严格执行“__________”价格体系。
6．乙方所销售的oem产品销售范围：____________________________________。
7．乙方所销售的oem产品不进入软件零售渠道。
8．合同到期后，经甲乙双方协商后可自动顺延。
第二条 双方的权利和义务
一、甲方的权利和义务
1．甲方提供给乙方所软件的电子版使用手册。
2．甲方提供乙方或其客户的互联网技术支持和电话技术支持。
3．甲方对于程序中的错误进行无偿的修正，并及时提供修正后的版本给乙方。
4．对于乙方提出的软件功能需求或其他方面的建议，甲方应及时与乙方进行沟通确认，并给予乙方合理的解决方案。
5．对于乙方要求甲方对软件进行更改或功能扩充，经双方协商确认后，乙方需向甲方支付一定的费用，甲方在最快时间内对软件进行修改并提供给乙方。
6．对于乙方要求甲方按乙方的需求进行定制研发，经双方协商确认后，乙方需向甲方支付一定的费用，甲方在最快时间内对软件进行修改并提供给乙方。
7．甲方提供注册码给乙方对软件进行注册，每次将收取成本费__________元。
8．甲方若对软件价进行更改，须在半个月前通知乙方。
二、乙方的权利和义务
1．乙方享有该oem产品的唯一销售权。
2．乙方可获得甲方的互联网在线技术支持和电话技术支持。
3．乙方可以根据“__________”价格体系规定范围自行设定oem产品的销售价格。
4．乙方可要求甲方对乙方进行上门技术支持和服务，但所需费用由乙方承担。
5．乙方单位已不存在或变动，必须尽快告知甲方。
6．乙方未经甲方同意不得修改所的软件或对软件进行解密或反编译、进行非法销售等。
第三条 协议解除、终止及违约责任
在协议执行期间，如果乙方没有按时付款、乙方单位已不存在、乙方未经甲方同意修改所的软件或对软件进行解密或反编译、进行非法销售等，本协议即告终止，乙方无权要求甲方返还所支付的款项。
第四条 争议解决
协议执行期间如果双方发生争议，双方应友好协商解决。如果协商不成，双方同意提交仲裁机构进行仲裁。
第五条 附则
本协议及其附件等最终解释权归甲方所有，本协议如有未尽事宜，双方协商解决。本协议一式两份，双方各执一份，经签字、盖章、乙方支付甲方所需的款项后生效，两份合同具有同等效力。
附件
__________软件有限“__________”产品oem商登记表
公司名称：__________软件有限公司
地 址
电 话
传 真
开户行
户 名
__________软件有限公司
帐 号
公司名称：
地 址
电 话
传 真
开户行
户 名
帐 号
甲方：__________软件有限公司
盖章：______________________
代表：______________________
签字日期：__________________
乙方：______________________
盖章：______________________
甲乙双方本着互惠互利的原则，合作建立（市县）级区域市场，甲方授权乙方成为（市县）级区域独家商，双方就各自的权利和义务达成如下协议：
授权范围
1、甲方授权乙方的保证产品质量。
2、乙方按照甲方要求的合作方式进行区域销售，遇到原则性问题，须事前征得甲方同意。（如：合作经营、开设专营连锁店等）原则上甲方会同意在已授权给乙方的区域内开展分销及专营经销等业务。
3、乙方有责任维护本公司的信誉，不作出有损公司信誉的行为。（如：宣传产品时与实际的产品不符等）
4、乙方有责任保持市场的正常运行。（如：擅自提价、降价，超权限等）。
5、合同生效期间，甲方授权给乙方的是级独家权。乙方应支付给甲方元/2年的买断费，获得该区域的独家资格。同时，进货量应在5kg/日以上，按半月为结算单位。
6、在本合同生效后的10日内，乙方应首次提货并在2天前告知甲方配货量，提货时结清本次提货款。甲方在收到货款的同时，付给乙方所需的货量。
7、为了维持稳定的市场秩序，市、县级区域的独家商应遵循甲方所统一制定的各环节价格。出货价为元/500g；批发价为：元/500g。零售价为：元/500g。
优惠套餐
每次提货100kg（2点）以上，赠10k品（按半月结算并按季度返点*）。
广告宣传及服务
1、开拓市场期间（20__年11月10日止），甲方无偿提供给乙方市级媒体广告宣传（电视、报纸等）的支持，并提供相关技术资料支持。待市场稳定后，乙方可以自己的方式进行广告宣传，费用自行承担。
2、甲方按一定比例随货提供给乙方广告宣传页支持。同时，乙方可根据甲方可行性建议作出实时的销售计划。
3、甲方与乙方可共同商定该地区专营网点的销售策略相关事宜。
合同期限
本合同有效期至止，为期两年。期满后，如双方无异议，在30天内，可选择放弃区域独家权或继续买断区域权。若选择继续买断区域权，双方需重新签署区域买断合同。
合同生效
双方签字、盖章后即可生效。本合同有下列情况之一出现时，合同即刻终止。
1、甲、乙双方没有按要求履行合同义务，被动方认为有必要终止。
2、乙方出售假冒、仿制、掺假产品并被确认，甲方认为有必要终止。
3、乙方销售价格违反甲方规定，甲方认为有必要终止。
合同终止时，在将相关账目结清的同时，把属于授权产品的所有资料及合同书等退还给甲方。
备注：
本合同一式两份，甲乙双方各执一份，在法律上具有同等效力。本合同未尽事宜按合同法执行。
若双方发生争议、协商不成，必须通过法院解决的，可由所在地的人民法院进行裁决。
甲方：乙方：
电话：电话：
住所地：_____________
通讯地址：___________
邮政编码：___________
电话： ______________
传真：_______________
电子信箱：___________
法定代表人：_________
乙方：_______________
住所地：_____________
通讯地址：___________
邮政编码：___________
电话： ______________
传真：_______________
电子信箱：___________
法定代表人：_________
鉴于：
1．甲方为电影片《__________》（以下简称电影片）的著作权人，该电影片已经／即将取得《电影片公映许可证》；
2．乙方为依法注册成立并合法取得电影片发行资格的法人单位；
3．甲方同意乙方在相应区域和期限内发行该电影片。
甲乙双方根据平等、自愿、诚实信用的原则，经友好协商，特达成本合同，以资共同遵守：
第一条 电影片的制片单位为___________，编剧为__________，导演为______，主要演员为______、_______ 、________等。
第二条 电影片正片长___分___秒。
第三条 乙方发行电影片仅限于电影院放映，未经甲方书面同意，乙方不得通过有线电视、无线电视、网络以及其他任何媒体对电影片进行播放。
第四条 乙方发行电影片的区域为___________________（下称发行区域）。
未经甲方书面同意，乙方不得在发行区域外发行电影片。
第五条 乙方发行电影片的期限为电影片在本合同第四条确定的发行区域内首映之日起持续___天（下称发行期限）。
电影片在发行区域内的首映日为____年____月____日。
未经甲方书面同意，乙方不得在发行期限届满后继续发行电影片。
第六条 乙方在发行期限和发行区域内发行电影片，应按照下列第___种方式向甲方支付买断发行版权费￥___元（下称版权费）：
1．本合同签署之日起日内支付版权费的百分之___（￥____元），电影片在发行区域首映之日起日内支付版权费的百分之___，（￥____元），发行期限过半之日起日内支付版权费的百分之____ （￥___元），其余金额即版权费的百分之____于发行期限届满之日起___日内支付；
二手车买卖合同范本大全
卖方： (以下简称：甲方)
买方：(以下简称：乙方) 身份证号：
甲乙双方根据《中华人民共和国合同法》、《二手车流通管理办法》等有关法律法规的规定，就二手车的买卖事宜，买卖双方在平等、自愿、协商一致的基础上签订本合同，共同遵守执行。
第一条 车辆基本情况
车辆品牌： 车身颜色：
车牌号码： 行驶里程：
发动机号： 车架号码：
购买时间：
其他情况：
第二条 车辆具备下列证件及备件(在方格里打“√”标识)：
行驶证正、副本 购置税(费)证 路费收据 车船使用税标志(发票) 机动车辆登记证书 定编证(使用证) 营运证 备胎 千斤顶 钥匙
其他：
第三条 车辆成交价款及支付
本车总成交价为元，乙方于 日向甲方付清。
第四条 所有权转移及过户手续
乙方向甲方付清购车款时本车的所有权转移到乙方，甲方应当在 日内将该车过户给乙方。因过户所产生的税费由 方负担。
第五条 风险及责任承担
本车交付前，本车所有权的风险，所发生的交通事故或所产生的交通违章的一切责任，由甲方承担，本车交付后，所有权的风险，所发生的交通事故或所产生的交通违章的一切责任由乙方负担。
第六条 双方的权利和义务
1、甲方应按照本合同约定的时间、地点向乙方交付本车辆并办理过户手续，并将本车的单证及其他资料交付给乙方。同时，甲方保证合法享有本车辆的所有权及处分权，本车不涉及任何第三方的权利负担，所提供的与车辆有关的一切证件、证明及信息合法、真实、有效。
2、乙方应按照本合同约定向甲方支付价款。
3、乙方应当为甲方办理本车的过户手续提供必要的协助。
4、车辆的保险、路桥等费用由乙方承担。
第七条 违约责任
甲乙双方任何一方违反本合同约定，违约方应当向守约方支付违约金 *元，因任何一方违约行为给对方造成的损失超过违约金数额的，违约方支付违约金后还应当赔偿守约方超过违约金部分的损失。 因任何一方违约发生诉讼的，违约方应向守约方支付交通费、误工费、公证费、律师费、诉讼费等费用。
第八条 争议解决方式
各方因履行本协议发生争议，由各方协商解决，协商不成，任何一方可以依法向甲方所在地人民法院提起诉讼。
第九条 特别声明：本合同所有条款均系各方真实意思表示，对各条款的内容及所涉权利的处置、法律后果，已清楚详尽的知晓。
第十条 本合同一式 份，甲乙双方各持 份，具有同等法律效力。 第十一条 本合同经甲乙双方签字或盖章之日起发生法律效力。
甲方(盖章): 乙方(签字)： 法定代表人：
联系电话： 联系电话：
签订日期：年 月 日 签订日期： 年 月 日
个人二手车买卖合同样本
售车方(甲方)： 购车方(乙方)：
甲方 现将 车转让于乙方 。该车车牌号为码为 ,发动机号为 ,车架号为 。现订立汽车转让合同如下：
第一条：汽车质量：该车于 年 月登记，检验合格期至 年 月。该车养路费缴至 年 月 旬，因双方交易车辆为旧机动车车辆，故双方签定协议时均对车身及发动机工作状况表示认同。
第二条：汽车价格：经双方协商该车的转让价为人民币 ￥元。
第三条：权利义务：
1、甲方向乙方转让车辆时向买受人提供车辆证件;说明汽车的现状。
2、乙方在购车时应认真检查甲方所提供的车辆证件、手续是否齐全最新二手车买卖合同范本最新二手车买卖合同范本。并且应对所购车辆的功能及外观进行认真检查、确认。乙方在购买该车后，负责车辆的维修以及相关规费的缴纳。
第四条：车辆过户：车辆必须过户，一切费用均由买方承担。双方共同到车管所办理车辆过户手续。
第五条：结算方式及期限：乙方将车辆验收合格后，先付￥ 元定金给甲方，待过户手续办理完毕后将本合同余款一次性付给甲方。
第六条：合同文本：本合同一式两份，双方各执一份。
第七条：合同效力：本合同经买卖双方签字盖章后生效。
第八条：违约责任：按(合同法)参照执行;解决合同纠纷的方式：双方友好协商，协商不成时任何一方可向所在地仲裁或向所在地人民法院起诉。
售车方(甲方)： 购车方(乙方)：
联系电话： 联系电话：
签定时间：年 月 日
二手车买卖合同样本阅读
买方： (以下简称甲方)身份证号： 电话：
卖方：(以下简称乙方) 身份证号： 电话：
一、卖方自愿将一辆 汽车，出卖给买方，该车基本信息如下：车牌号为 ，发动机号码： ，车架号码： ，年审有效期至 年 月 ，交强险至 年 月止，商业险至 年 月止，保险金额： 。卖方承诺：该车辆来源合法，无遗留经济抵押和交通责任，所有证件资料税费真实完备，符合法定过户条件。如有证件资料不齐或遗留交通违章，卖方应在约定时限内及时办理完毕并自行负担相关费用。
二、车价款(不含税费)人民币____________________(￥________)，买方应于登记机关受理车辆转移登记资料当天支付人民币________________(￥_______)，余下人民币_________________(￥________)，于车辆转移登记手续办理完成后当天支付。车辆转移登记手续费(含税费)由卖方承担。卖方应当在本协议签订之日，交付车辆及证件给买方。
三、卖方应保证合法享有车辆完整所有权或处置权，且车辆符合国家有关规定，能够依法办理转移手续。卖方确认本协议第一条所列的车辆基本信息正确无误，并按约定交付车辆及证件。卖方承担和负责处理车辆交付前发生的一切交通事故、规费不齐、违章或违法行为;卖方应如实向买方告知车辆的实际车况，若有车辆维修及保险出险事故记录的，应在本协议第七条其他约定中明确注明，若无明确注明，视为卖方未向买方告知车辆维修及保险出险事故记录。
四、卖方向买方提供的车辆信息不真实，或与本协议第一条所列的车辆基本信息不相符，买方有权终止合同并要求卖方返还车款并支付违约金，违约金按购车款20%计算。卖方未按合同约定将本车及其相关凭证交付买方，买方有权终止合同，并要求卖方返还车款并支付违约金壹万元。因卖方原因致使车辆不能办理转移手续的，买方有权终止合同并要求卖方返还车款并支付违约金，违约金按购车款20%计算。卖方未向买方告知车辆有维修及保险出险事故记录的，买方有权终止合同并要求卖方返还车款并支付违约金，违约金按购车款20%计算。
五、本合同发生的争议，由双方当事人协商解决;协商或调解不成的，依法向当地人民法院起诉。
六、本合同一式二份，买方一份，卖方一份，本合同在双方签字或盖章后生效。
七、其它约定：
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
——利马窦
“对于中国文化遗产，如果你只取‘坏的、不好的’，那么这些遗产就是一个‘大酱缸’，而如果你取的是其中‘好的、有用的’，那么，你就拥有了一份伟大的资产。”
——柏杨
你知道儒家有哪些美德吗？
你知道古人说的三不朽吗？
“君子之道”在今天还有用吗？
当今天的中学生面对这些陌生而迷惑的问题时，
他们呼吁——
在人们印象中，今天的中学生不再有父辈对于贫穷的记忆，不再懂得“克己奉公”。他们善恶对错的观念来自“米老鼠和唐老鸭”，来自街头商贩的斤斤计较、讨价还价。他们只会“追星”，只会毫无节制地花钱，动不动就出走；与精神相比，他们更注重物质；与文化的“快餐”相比，他们更不屑于“大菜”；他们只羡慕现代西方生活方式，而对生于斯长于斯的文化精华嗤之以鼻……他们是购买的一代，享受的一代，没有责任感的一代，道德水平下降的一代。
然而，当我们怀着诚恳之心走近他们，走到他们精神世界深层的时候，我们听到了一个来自心底的呼唤。
1993年隆冬，我们在北京5所不同类型的中学作了一次调查，主题是当代中学生对传统道德知识的掌握情况。这项调查的起因很偶然，我们在朋友家无意间发现了一套新加坡中学课本，其中有两本《儒家伦理》，课本的编排、内容、装帧非常精致讲究。朋友说，在东亚各国，儒家伦理、中华传统文化精华都被作为中学教学的重要内容，此类好课本是很多的。这件事引起了我们的好奇，一个岛国尚且如此，何况我们是泱泱大国，是中华传统文化的渊源所在？
带着一点不安，我们开始了调查。我们从新加坡初中课本上选出一些基本问题，要求5所市区重点中学、职业中学和普通中学的高中学生通过座谈的方式回答，共接触50名学生，并和部分中学教师进行了个别交谈。经过调查，我们形成了如下印象：
一，对中国传统道德的基本知识知之甚少。
调查中有这样两个问题，“你知道古人说的三不朽吗？”“你知道中国古代的五伦吗？”被调查的50名同学，包括重点中学文科班即将参加高考的同学，所有人都回答“没听说过”；当我们要求同学们回答“什么是《四书》《五经》”时只有10％的回答正确，其余均为“不知道”；当我们请同学们举出“你所知道的儒家美德”时，10％的同学能部分说出仁、义、礼、智、信，只有3个同学作出比较完整的回答。
二，对已知传统道德大多理解有误，望文生义，消极性多于积极性。
我们在调查时从新加坡的课本中选择了几个最简单常见的儒家名言，要求同学们按照自己的理解解释。问到“君子之交淡如水”时，很多同学的理解都是错误的，有的说，“这句话的意思是君子之间的交往很浅”；有的说：“说明君子之间不可深交，经不起真挚感情的考验”；还有的说“不要太轻视人与人之间的交往”，“人与人之间真的不多”。而对于“中庸之道”的理解更是五花八门，没有一个人能作出正确回答，有的回答中庸之道是“恪守陈规”“世故”；有的回答，是“折中”“随大流”“办事圆滑”；还有的回答是“明哲保身”“消极避世”。
三，已知传统道德的知识结构畸形，知大不知小，知远不知近。
我们在调查中发现，同学们能够回答，而且回答正确率最高的只有两个问题，它们体现了中国伦理道德较高的境界。这两句话是“先天下之忧而忧，后天下之乐而乐”，“富贵不能，贫贱不能移，威武不能屈”。90％以上的人都作出了正确解释。而当问到一些与日常生活接近，与个人行为联系密切的问题时，情况则大不相同，比如，“己所不欲，勿施于人”只有40％的人能知道大意；“己欲立而立人，己欲达而达人”，只有10％的人回答正确；至于表述人与人最基本关系的五伦，即父子、兄弟、夫妇、朋友和君臣则无一人知晓。
四，对中国传统美德的发扬光大普遍缺乏信心。
值得深思的是，同学们对传统道德理解最正确的东西，也正是他们最不信任的东西，很多同学说：“现在的世道有几个人能做到先天下之忧而忧，后天下之乐而乐。而又有多少人能够在富贵面前不骄不，在权力面前不低头哈腰呢？”“我老老实实排队上车，可大家都在不管不顾地挤，结果我就挤不上去。”“如果我想努力做好人，大家就会瞧不起我，孤立我，说我是假正经，或另有所图。”“我们经常觉得那些好的愿望离现实的生活环境太远了。过去还能自扫门前雪，现在连自己门前的雪也不扫了。”“过去还有准则，现在人们连准则也没有了，谁是君子，谁是小人？有钱就行，不管那钱是偷来的还是抢来的，有钱就是对的。”“有时我们也嫌自己太自私，可那是为生存违心做的事。想一想，对自己都否定了，还能对什么抱肯定态度，对什么有信心呢？”
如果我们从上述问题入手进行分析，似乎很容易得出一个总体判断，中国的传统美德在新一代人面前是空白，是沙漠，甚至是社会文化传承过程中的断层。但是，当我们把问题引向“你对了解中国传统美德是否感兴趣”时，我们感到情况并非那么简单。与父辈们相比，今天的中学生似乎更希望了解本民族的文化、历史，了解古人的做人之道。在被调查的50人中，95％以上的同学表示“对传统伦理美德感兴趣”或“非常感兴趣”，没有一个人表示“不感兴趣”。很多同学在座谈会上表达了自己的愿望，归纳起来有三个愿望最为普遍、迫切：
我们应担起承传民族传统美德的责任和义务
一位同学在座谈会上说：“我常想，为什么八国联军一定要来侵略我们？不光是因为中国人好欺负，更重要的是我们有好多好东西，那都是西方根本没有甚至不可能有的好东西，可我们却不把这些当回事，身在福中不知福，中国人的一个大缺点就是不会利用自己的好东西，商品是这样，文化也是这样。”另一位同学在一封信中写道：“每当我在街头书摊上看到那些关于人生哲理的翻译书，比如‘卡耐基’‘弗罗姆’的书，我就爱想，难道我们中国就没有比他们更好的道理？我们的传统美德是经过几千年锤练的，难道就找不到对今天有用的？我一直挺怀疑的。”
一位同学告诉我们：“过去，我对中国传统的东西一点不了解，后来有了蔡志忠的漫画，我看得很入迷，这时我才知道，诸如孔子、老子、庄子等古圣的思想是中国文化宝库的精华，我们不仅应该了解，而且有责任继承。”在一次讨论会上，一位号称现代派的同学说：“不论传统道德是好是坏，首先得让我们占有。可现实中，传统道德思想不是看不懂的线装书，就是被批判的靶子，要不然就是空洞没味的说教，结果不论别人怎么说，怎么骂，我们都插不进话，毫无发言权，因为我们不知道，不了解；久而久之，就变懒了。我认为这样下去很有害，如果所有年轻人都这样，传统就会百分之百地被抹掉。”外贸职业高中的一位同学说：“过去，我们学苏联，后来又学西方，很少听说学我们自己的东西，我们有责任把自己的精华挖出来，爸爸妈妈们欠缺的东西最好不要在我们身上继续。”
不要只把脏东西倒给我们
不少同学在谈到他们最初接触传统道德思想时说，“一开始我们就接受的是被人批判过的概念。”比如，“我们尽管对‘中庸之道’的内容、理论背景一无所知，但却已形成了一个印象—那是一种腐朽没落的思想。”而对于“君君臣臣父父子子”同学们几乎是脱口而出：“那是一种人对人的压迫。”一些同学认为，“在无知的情况下把被批判的东西告诉我们，很容易给我们一种错觉，传统的东西都是坏东西。”也有些同学说，“许多古典作品都被变了形，《易经》变成了一本算卦书，帝王将相的统治术变成了阴谋学，我们实在很难从这里看到美的东西。”相当一部分同学认为：“现在从西方引进的东西太多，以至于丢掉了本土。被西化的港台歌曲、文学作品太多，不会也能听会，其实，我们未必都喜欢，我们也很想欣赏只属于我们自己的文化。”更多的同学呼吁：“中国的伦理精华应该成为人们的行动，尤其是领导层。在我们的印象中，君子的意思常常是和伪君子联在一起的，我们希望社会上能有更多真正的君子。”
我们更喜欢“糖衣古籍”
调查中我们设计了这样一个问题，“你是通过什么途径得到传统道德知识的？”大部分人回答有两种，一是零星的课文；二是文艺作品，主要指台湾作家蔡志忠的漫画集。一个同学在信中说：“我偶然看到了蔡志忠的漫画，以后竟爱上了它。作为一个中学生，我不需要用口头上的哲理来装潢自己，我需要追求真理。但我们的政治课本太乏味，生活中的事情又太俗气，蔡志忠的漫画让我感觉到一种美，一种对日常生活的超越。”另一位同学也说：“现在让我们直接读古人的原著的确有困难，那些之乎者也的东西让人望而生畏，我们更喜欢蔡志忠的‘糖衣古籍’”。
调查中我们还发现，重点中学文科班的同学较之职业高中和普通高中同学，对传统道德知识的掌握更多，更准确，主要原因是，这部分同学读书兴趣广泛，并在这方面受到一定程度的家庭教育。
【关键词】静脉功能不全;内镜;血管外科手术
The clinical curative effect treating the chronic ulcer in veins of Lower extremity
SONG Pei-heng,CHEN De-xing,LI Gui-bin.Department of orthopedics,Qian wei Hospital of Jilin,Province,Changchun 130012,China
【Abstract】 Objective To discuss the clinical curative effect treating the chronic ulcer in veins of lower extremity by SEPS(subfascial endoscopic perforator vein surgery)and TriVextm.Methods Treated 15 cases(17 affected limbs were operated).Treat the chronic ulcer in veins of lower extremity by SEPS,and the great saphenous veins were inversed and denuded.The group of varicose vein was cut by TriVextm.Debride the wound surface by KangHuiEr.Results All the cases’ postoperative recovery were perfect,the symptom disappeared,and the superficial varicose vein disappeared,no conspicuous complications.Follow-up visit(3 months to 2 years)shows no dermal ulce or the superficial varicose vein.There were 12 cases healing with short period heal.The shortest was 7 days and the longest was 8 weeks.Conclusion SEPS is safe and utility,the injury is smaller,and the period of healing is shorter.That is an effective method and important ingredient.
【Key words】Vein functional defect impaired; Endoscope; Vascular surgery operation
下肢慢性静脉功能不全(chronic venous insufficieney,CVI)是血管外科常见病,主要表现浅静脉曲张,肢体肿胀,足靴区皮肤营养障碍,其中最严重的表现是静脉性溃疡。小通支功能不全是下肢慢性静脉功能不全中导致皮肤发生营养障碍主要因素,皮肤溃疡发生后并发感染,创面用各种方法治疗经久不愈。我院2007年2月至2009年4月采用内镜深筋膜下交通静脉离断术(subfascial endoscopic perforator vein surgery,SEPS),大隐静脉高位结扎内翻剥脱、联合透光旋切系统(TrivexTM)即透照下动力静脉切除术(transilluminated powered phlebectomy,TIPP)治疗15例(17条患肢)下肢静脉性溃疡患者进行了SEPS手术,为探讨腔镜深筋膜下交通静脉离断术(SEPS)联合透光旋切系统TrivexTM治疗慢性下肢静脉溃疡的临床疗效,报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组15例下肢溃疡患者,男10例,女5例。年龄35~71岁,平均58.3岁。溃疡病程2个月~3年,其中左下肢7例,右下肢6例,双下肢2例。全部患者有明显浅静脉曲张,5例有淋巴水肿,彩色多普勒超声检查排除动脉缺血性溃疡。术前全部行彩色多普勒或顺行静脉造影检查(3肢)测定深静脉瓣膜返流程度,按Kistner分度[1],14条肢体为Ⅰ°~Ⅱ°,3条肢体Ⅲ°~Ⅳ°。根据临床、病因、解剖和病理生理(clinical features etiology anatomic distribution pathophysiology,CEAP)分类的临床分级[2]:本组6例符合C5(静脉曲张伴已愈合溃疡),9例11条肢体符合C6。
1.2 方法 硬膜外麻醉,抬高患肢3 min,在大腿中部置空气止血带,充气后压力维持在350~550 mm Hg,不驱血,患者头低足高位,术肢屈膝30°,外展,在胫骨结节下9 cm,胫骨内侧缘3 cm处,做长5 mm横切口(A)孔,在A孔内后侧5 cm做B孔,结扎并切断皮下浅静脉,切开深筋膜,用钝头组织剪伸入筋膜间隙,作钝性分离。直视下置入Trocar套管至深筋膜下,置入5 mm腹腔镜,充CO2气体,气压维持在10~15 mm Hg。A孔置入摄像头,B孔置入钝头棒,分离深筋膜与肌膜间的疏松组织,找到扩张或扭曲的交通静脉,用5 mm超声刀先用低频凝固,后用高频予以逐支离断。探查交通静脉的范围从胫骨内侧至小腿后中线,远端达内踝上方。交通静脉离断后,缝合深筋膜,在腹股沟韧带下1.0 cm股动脉搏动内侧做2.0 cm横切口,显露大隐静脉后,找到远侧2分支,予以结扎,主干距股静脉0.8 cm钳夹切断后结扎,剥脱器送至膝下,另做一0.5 cm切口引出剥脱器,将大腿段大隐静脉给予内翻剥脱,注入麻痹肿胀液50 ml,(2%利多卡因20 ml,1:1000肾上腺素1 ml,0.9%氯化钠500 ml),小腿曲张静脉团依术前标记,根据静脉曲张的范围设计切口,利用原手术切口或另做0.5 cm切口,以照明光棒和电动组织旋切器均能达到为标准。一端切口置入照明光棒,以此透射皮下曲张的静脉团并注入麻痹肿胀液,从另一切口插入电动组织旋切器。启动开关,在曲张静脉平面内,沿着曲张静脉的走行慢慢推进,同时术者用左手食指和拇指将该处皮肤向两侧拉平,将组织旋切器的窗口对准曲张静脉,该处的曲张静脉会被吸入并在直视下被碎解,并立刻被连接在旋切器手柄后方的吸引器吸出。吸引器选择400~700 mm Hg的压力,刀头的旋转选择1000~1200 r/min的转速,术后下肢弹力绷带加压包扎3 d后穿医用弹力袜3个月。
2 结果
本组15例共17条肢体行SEPS和大隐静脉内翻剥脱加透光旋切术,手术顺利,手术时间60~90 min,平均75 min,术后肢体浅静脉曲张消失,深静脉瓣膜返流(KistnerⅢ°~Ⅳ°)的3条肢体,术后彩色多普勒超声检查降至KistnerⅢ°以下,术后1例出现皮下气肿,2 d后自行消失,小腿溃疡愈合时间7~56 d,平均19±d,淋巴水肿7~14 d消失。全部患者随诊3个月~2年,平均8个月。浅静脉曲张和皮肤溃疡无复发,皮肤颜色明显改善,皮肤变软,淋巴水肿消失。
3 讨论
在CVI的发展过程中,交通静脉具有重要作用,随着交通静脉数目增多,肢体的皮肤营养性变化的过程不断加重,交通静脉直径越大,静脉性病变的程度越重,并可导致皮肤局部微循环改变,血液含氧量降低,白细胞附和渗出,皮肤营养障碍,当静脉瓣膜功能不全而引起交通静脉倒流就可能导致下肢静脉溃疡发生,在CVI时,深、浅、交通静脉三个系统的病变常相互影响和迭加,使静脉病情加重[3]。临床上较重要的交通支静脉主要分布于小腿中下段内侧,常有3~4支,与大隐静脉不直接相通,传统的大隐静脉抽剥术虽然可以抽断一部分交通支,但小腿的交通静脉倒流仍未得到解决,这就是手术失败和复发的主要原因之一。1938年Linton首先施行下肢交通静脉结扎术[4],解决了该问题,但因切口感染及皮肤坏死发生率高,手术创伤大,从而限制临床应用,张强于1998年国内首次报道应用SEPS技术[5],其有效地阻断了交通静脉,因其切口远离溃疡区,从而避免了切口的坏死与感染等并发症。联合透光旋切系统(Trivex)[6],利用皮肤透光性,在皮下进行对曲张静脉旋切和抽吸,手术切口小,0.5 cm以内,利用原手术切口或另做1~2个小切口,便可完成小腿内侧及后侧曲张静脉团刨吸,照明棒透过皮肤静脉清楚显示,使小的曲张静脉及交通支静脉旋切吸除,对于郁积性皮炎及皮肤变硬者Trivex更具有明显优势。
我们体会术前溃疡创面做细菌培养加药敏,给予静脉点滴有效抗菌素,创面用康惠尔清创胶换药,每日换药一次,待创缘周围炎症减轻,创面渗出减少,再行手术治疗,一般需7~10 d。做SEPS时,术前一定要测量小腿长度,应在超声刀至内踝并外留5.0 cm后标记皮肤切口,否则影响操作,内踝部交通静脉离断将有困难,如小腿较长,以超声刀长度选择切口,可在远端交通支离断后再返向小腿近端探查交通支并予离断。Trivex旋切时,以置入点为中心可旋切周围20 cm范围内病变,术中注意不要扇形旋切,沿血管走行精细旋切,以减少术中出血及大隐静脉伴行神经损伤,麻痹肿胀液量要大,平均1700 ml,术后再灌注皮下创道,因麻痹肿胀液中利多卡因及肾上腺素渗入组织间隙中,术中出血少,术后疼痛轻,小腿部切口小,可不缝合,以利术后麻痹肿胀液渗出伤口外,减轻肿胀。
4 结论
大隐静脉高位结扎内翻剥脱、联合透光旋切系统(TrivexTM)加腔镜深筋膜下交通静脉离断术安全有效,损伤小,溃疡愈合时间短。两种手术方法结合,实现微创治疗,避免切口感染及皮肤坏死,是治疗下肢静脉功能不全性溃疡的有效方法和重要组成部分。
参考文献
[1] Lunie F,Kistner RL,Eklog B.2003.Mechanisn of venous valve closure and role of the valve in circulation:A new concept.JVasc Surg,38:955-961.
[2] 吴庆华,张煜亚.推广普及CEAP分级法在我国血管外科的临床应用.中华普通外科杂志,2008,3:164-167.
[3] 王深明,胡作军,李晓曦,等.内镜筋膜下交通静脉结扎术治疗重度慢性下肢静脉功能不全51例.中华普外通外科杂志,2003,9 :527-529.
[4] 张培华,李维敏.下肢交通静脉瓣膜功能不全.张培华,蒋米尔主编,临床血管外科学(第二版),科学出版社,2007,554-557.
浙江大学医学院附属第四医院 浙江省义乌市 322000
【摘 要】下肢静脉性溃疡(venous leg ulcers,VLU) 是一种比较常见的外科疾病，其发病率为0.5%-3.0%，是下肢静脉倒流行疾病及下肢静脉回流障碍性疾病发展到一定程度的主要临床表现之一[1]。传统的的开放式的方法来离断溃疡区域交通支的方法损伤大且治疗效果过往往不是很理想。Hauer[2] 首先成功开展了使用腔镜治疗大隐静脉，深筋膜下腔镜离断交通静脉术（subfascial endoscopic perforator suregery,SEPS）可以精确的定位深筋膜下间隙内交通静脉，而且以小切口、创伤小、远离病变皮肤部位，有效的减少切口皮肤感染坏死的发生率。浙江大学附属邵逸夫医院近年来对按CEAP 临床分类的C4 级以上的患者行SEPS 治疗，现将手术配合报告如下。
关键词 腔镜深筋膜下交通静脉离断术；静脉曲张；静脉性溃疡；手术配合
1 临床资料
1.1 一般资料
本组87 例（94 条腿），男53 例（58条腿），女34 例（36），年龄45~78 岁，平均年龄62 岁；病程5~35 年
1.2 手术方法
硬膜外或腰硬联合麻醉下取平卧位；垫高患侧膝关节，取小腿内侧胫骨结节下10cm 胫骨旁3cm 处作一1cm 横切口，切开皮肤直至深筋膜下，置入Trocar 及观察镜。在该切口内侧5cm 处作同样切口，置入Trocar， 置各种操作器械用； 灌注CO2 气体，压力维持在15mmHg，向足端分离深筋膜下间隙直至内踝上方2cm，发现大交通支后用钛夹夹闭后离断，小交通支用电凝钩烧灼断开，彻底离断小腿内侧交通支后撤腔镜；以患侧股动脉搏动点内侧0.5cm 为中心，取沿腹股沟方向切口，长约4cm；逐层分离皮肤及皮下组织，钝性分离结扎大隐静脉各个属支。在距大隐静脉汇入股静脉约0.5cm 处切断大隐静脉，近心端缝扎，将抽剥条插入远心端后扎；在患侧内踝上方大隐静脉起始处作一0.5cm 的横切口，暴露大隐静脉起始处，于内踝上方约1.0cm 处将之离断，远心端缝扎，近心端游离；拟将抽剥条头端插出大隐静脉起始处的近心端，戴上抽剥条扣，将大隐静脉完整抽出。因抽剥条无法一次性完全贯穿大隐静脉，遂分段抽搐大隐静脉；在右下肢大隐静脉属支较多处各行小切口，分离抽出曲张静脉属支；确切、彻底止血后缝合各个切口，敷以纱布后用弹力绷带加压包扎。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 术前访视
巡回护士术前1d 访视患者，查阅病历，了解病史，掌握患者的健康状况，以便采取相应的应变措施；向患者及家属介绍手术室的环境、手术流程及手术方法，耐心细致的解答患者及家属提出的问题，减轻患者及患者家属的心理负担。
2.1.2 术前1h 启动手术间层流，室温调至22~24℃，相对湿度保持在 50 ~60%。
2.1.3 用物准备
腔镜摄像系统一套、充气系统、消毒灭菌合格的10mm 30°镜头、导光束、钝性分离棒及相应器械和布类。
2.2 术中配合
2.2.1 巡回护士配合
完善术前准备，检查物品是否齐全，严格操作规程，确保患者安全；术前将显示器放在手术部位的对侧，单极脚踏放在主刀的右脚，以方便操作；熟悉手术过程及熟练掌握腔镜的连接及调试操作方法，操作过程中应仔细认真，参数设置准确无误；治疗开始后关闭无影灯，变手术间为暗视野；血管手术应加强手术间的管理，控制无关手术人员进入，监督无菌技术的执行；密切观察手术进程，即使供给台上所需物品，减少不必要的物品等待时间；术中多于患者沟通，向患者介绍手术进展，解答患者提出的问题，减轻患者的心理负担；做好患者的安全防护，保证液体的通畅及正确合理的用药；尽可能地缩短手术时间，保证手术的顺利进行 。
2.2.2 器械护士配合
提前15~30 min 洗手，认真检查物品是否准备齐全及灭菌效果，检查器械的功能及完整性，预先装好Trocar，按使用先后依次将器械排列整齐；协助医生铺巾，术中密切观察手术进程，熟悉手术步骤，主动及时传递器械，保持术中器械的无菌、整洁；抽剥大隐静脉时协助按压止血；术毕擦干切口周围皮肤，协助医生用弹力绷带加压包扎患肢。
2.3 术后护理
2.3.1 患者处置
患者生命体征平稳后与麻 醉师一起将其送至PACU，告知患者术后6h 内禁饮禁食防止误吸，若恶心呕吐需头偏向一侧；减少抬头避免术后头痛，与PACU 护士交清术中患者出血量、输液量及术后生命体征等情况；术后2 ～ 3d 随访患者，在观察病情的同时，征求反馈意见，以改进工作，提高护理质量 。
2.3.2 器械处置
双人核对清点无误后由洗手护士将器械送至供应室，由供应室护士完成对器械的清洗保养。
3 小结
传统大隐静脉高位结扎加剥脱术虽然能够抽断部分交通静脉对下肢静脉曲张症及淤血性溃疡有一定治疗作用，但小通支倒流性病变并未得到完全解决，因为临床上较重要的交通支主要分布在小腿中下段内侧，常有3~4 支与大隐静脉不直接相通[3]，着往往是溃疡及静脉曲张复发的主要原因。腔镜下筋膜腔内交通支离断术和大隐静脉主干高位结扎及抽剥术安全有效, 损伤小, 并发症少从而体现出其优势所在。
参考文献
[1] 马瑞鹏, 戴向晨, 罗宇东, 章志翔. 腔镜深筋膜下交通静脉离断术治疗下肢静脉性溃疡[J]. 中国普通外科杂志,2012(12).
