时间：2022-03-05 00:24:06
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一、目的
为了使疑难病尽早确诊，并提出合理的治疗措施，提高医疗质量，确保医疗安全，特制定疑难病例讨论制度。
二、定义
凡科内遇疑难病例讨论的流程标准。
三、职责
1.
医务部主任负责制定和修订疑难病例讨论制度。
2.
超声科医师负责执行疑难病例讨论制度。
3.
超声科主任负责监督和检查本科室对疑难病例讨论制度的执行。
4.
医务部主任监督和检查全院疑难病例讨论制度的执行。
5.
医疗院长、院长负责监督检查医务部主任疑难病例讨论的执行。
四、程序
1.
讨论对象
各种疑难病例、诊断不明确的病例、病情复杂的病例。
2.
讨论提出
疑难病例讨论由主管医师提出，科主任主持，本科医师参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请医务部，医疗院长参加或者由医务部组织全员性讨论。
3.
讨论前准备
讨论前由经治住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员，参加讨论人员应查阅相关医学资料，认真准备。
4.
讨论程序
①
讨论时由经治医师简明介绍病史，病情及诊疗经过；主旨医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；参加讨论的人员针对该病例充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。
②
科内疑难病例讨论由三级医师主持，负责介绍解答欧冠病情、诊断、治疗等方面的问题，并提出分析意见。病历由住院医师报告，会议结束时由主持人做总结。
5.
讨论记录
疑难病例讨论应有记录，讨论由经治医师负责记录和登记，将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。
记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见、考虑诊断和治疗方案、今后应当做哪些工作、有哪些经验教训、其它注意事项等等。
将讨论记录的全部或部分内容整理后另附页抄写，确定性或结论性意见。
—
科室： 疑难 ￡ 危重 ￡
患者： 性别： 年龄： 住院号： 床号：
入院时间：
讨论时间：
讨论地点：麻醉科会议室
参会人员：本科室医师
讨论目的：共同学习，集思广益，优化治疗。
讨论记录：
Xxx医师汇报病例：患者：李二三，男性，78岁，入室脉搏98次/分、呼吸20次/分、血压178/100mmhg、意识清。实验室检查无异常。行急诊剖腹探查术（空腔脏器穿孔可能）。有高血压病史10余年，未规律服药，血压控制欠佳。行气管插管全麻。吸氧去氮，氧流量5L/min，SPO2达到100%，舒芬太尼0.4ug/mg(静脉滴入>1min)、依次：依托咪酯0.15mg/mg（30秒内推注完）,司可林1mg/mg（30秒内推注完）,成功诱导后行气管插管。插管成功后，仙林2mg静脉推注。麻醉维持：氧气流量1~1.3L/min、七氟醚1.5~2.0%吸入、瑞芬太尼3~5ug/mg/h。手术历时1.5小时，术中生命体征平稳。手术结束前15分钟停药，手术结束后3分钟，病人清醒，自主呼吸恢复，SPO298%,血压：153/96mmhg,拔出气管导管。5分钟后病人出现烦躁，SPO286%,血压180/100mmhg，立即给予吸氧，硝酸甘油滴鼻，1分钟后病人烦躁消失，呼吸平顺，血压：135/86mmhg,SPO296%，观察10min后送回病房。
【关键词】神经内科；疑难病例查房；教学
Use of Difficult Cases Ward Inspection of Neurology in Teaching
Liu Ruo-zhuo1， Ma Ming-hui2， Yu Sheng-yuan1
（1.Dept. of Neurology， Chinese PLA General Hospital Beijing 100853；
2.Ministry of Resources Construction， Chiese PLA Medical Library Beijing 100039）
【Abstract】The main purpose of neurology rotary training is to make residents master the diagnosis and treatment of the basic theoretical knowledge and principle of neurologic common disease and frequently-occurring disease， to cultivate resident ability of agile use knowledge to solve clinical problem. Difficult cases ward inspection with standardized management rules and regulations， participants adequate preparation and speaking enthusiastically， can help residents organically combine neurological theoretical knowledge with clinical practice， then will improve the teaching effect.
【Key words】Neurology； Difficult cases ward inspection； Teaching
总医院作为北京市住院医生培训基地之一，每年均承担着北京市住院医生的培训任务。神经病学作为临床二级学科，是一门理论和专业性都很强的临床学科，具有高度的抽象性和逻辑性，内容繁多，理论深奥。神经病学轮转培训阶段的主要目的是使住院医生掌握神经内科常见病、多发病的基本理论知识和诊疗原则，培养住院医生灵活运用所学知识解决临床实际问题的能力。因为神经病学与神经解剖密切相关，所以刚刚接触神经内科临床工作的住院医生常常感到抽象难懂，不易理解。因此，临床实践便成为住院医生理解神经病学理论知识，掌握神经病学思维方法的最佳途径。由于住院医生在神经内科轮转培训时间较短，要短期内达到上述目的，教学查房便成为了帮助住院医生理论知识与临床实际工作衔接的有效办法[1]。本科室每周一次的疑难病例查房已坚持多年，在我科轮转培训的北京市住院医生出科时反映良好。本文总结了我科多年来疑难病例查房中的几点体会，现汇总如下。
1. 建立规范的疑难病例查房管理规章制度
为了保证疑难病例查房秩序，提高教学质量，我科制定了严格的疑难病例查房管理制度，并严格遵照执行。规范的查房管理规章制度的建立和实施，既规范了查房程序，又在确保了教学任务完成的基础上，显著提高了医疗及教学质量。
1.1 查房时间定为每周二上午9：00；查房地点为神经内科会议室；参加查房人员为神经内科老专家、各亚专科主诊医师、各亚专科主管医师、全体住院医师、实习医师及各病区护士长，根据患者病情特点，必要时可邀请与疾病相关的科室专家共同参加查房；查房对象为我科住院患者中诊断不明确的疑难杂症和危重病人。
1.2 查房前准备：
每周五由各亚专科病区主诊医师上报拟查病患，并提前与患者及其家属进行沟通，得到患者及家属的理解与配合。医疗秘书于查房前3天通知全科人员参加疑难病例查房患者的简要信息，全体医师应主动熟悉疑难病例的病情，各亚专科主诊医师提前至病房检视患者，并复习有关理论知识及查阅相关文献资料，准备查房发言。疑难病例的经治医师对病例进行充分准备，每次查房要求制作PPT，同时整理准备好患者的所有病例资料，尤其是神经影像学资料，必要时可拍摄患者的录像，拍摄同时注意患者隐私的保护。疑难病例所在病区的主管医师通过仔细询问病史和专科查体，了解掌握患者病情演变情况与近期存在的问题等，事先查阅、复习与该病例相关的理论知识，并做好相关准备工作，做好主要发言准备并提出诊治工作中存在的疑难问题。
1.3 查房程序：
疑难病例的经治医师采用多媒体的形式汇报病历后，疑难病例的主管医师进行病例分析，提出诊断及鉴别诊断，以及本病例诊治工作中存在的疑难问题；各亚专科病区主诊医师及老专家按照既定顺序发言，对病例进行分析，提出下一步诊疗计划。发言顺序为：疑难病例的主诊医师其余亚专科病区的主诊医师老专家；发言间隙参加查房的人员可根据查房患者的病例特点对专家进行提问，专家根据相应问题进行解答。最后，疑难病例查房的主持人对全体专家会诊讨论意见进行归纳总结，并提出患者进一步的诊疗计划。疑难病例的主管医师负责执行会诊意见并对患者进行随访，及时向全体医师通报随访情况。
2. 疑难病例查房相关注意事项
2.1 查房前一定充分准备。
医疗秘书于查房前提前通知全科人员，各亚专科主诊医师提前至病房检视患者，并复习有关理论知识及查阅相关文献资料，真正做到“三看”（看病人、看病历、看资料），结合患者病例特点及当前最新研究进展，充分准备查房发言。各位主管医师及住院医师认真复习病患相关的知识点，带着问题参加查房讨论，才能有所收获。各级医师的充分准备将直接关系到疑难病例查房的质量及其教学效果。
2.2 查房期间遵守查房制度。
全体人员按规定时间参加查房，不得迟到、早退，不得随意中途离开。查房参加人员衣装整洁，仪表端庄，手机要处于震动状态，非医疗事件不接打电话。参加查房人员，禁止交头接耳或高声喧哗。查房报告病历及讨论发言时，均应注意声音清晰，使用普通话，使全体参加查房人员都能听清楚。同时注意做好保护性医疗制度，凡对病人有不利影响的讨论都应在会议室内集中讨论。
2.3 查房过程中踊跃发言。
疑难病例查房过程中，切忌老专家“一言堂”，应鼓励各级医师踊跃发言，各抒己见，否则容易使其他医师成为陪衬，既影响查房质量，也容易使住院医生丧失积极性[3]。鼓励住院医生在疑难病例查房中踊跃发言，能使住院医生有主动意识，保持浓厚的学习兴趣。在疑难病例查房中的专家发言切忌高谈阔论，脱离查房患者的具体病情，这样容易使疑难病例查房变成纯粹的理论授课；老专家及各个亚专科主诊医师需要从医疗角度出发，针对查房患者的病情提出诊治措施，同时发言既要涉及该病相关的基础理论，又要介绍相关亚专科的最新学术进展。这样才能达到医疗与教学的统一。而住院医生通过对具体患者病情的认识，主动参与查房，将基础理论与临床实际问题有机联系起来，从而达到巩固和提高神经病学理论知识的目的。
尽管神经病学是内科学中比较难以入门的临床学科，但是我院的疑难病例查房由于准备充分，全体医师积极参与，不但让住院医师将神经病学的理论知识和临床实践有机结合，而且还激发其学习神经病学的主观能动性。住院医生在我科轮转培训过程中养成了神经内科独特的临床思维方式，更重要的是将我院老专家老前辈的医疗作风继承发扬。
参考文献
[1] 王永清， 仇元峰， 李延鹏. 加强住院医师临床能力培训的做法. [J]实用医药杂志， 2012，29（7）： 667-668
摘要：目的：探讨肿瘤患者伤口的疑难病分析在专科小组学习中的作用。方法：成立伤口专科小组，每季度完成各自科室的伤口病例收集，针对伤口愈合的疑难点，其处理程序按时间顺序做出幻灯片进行探讨；探讨后现场反馈，并将相关薄弱的知识点进一步行理论授课和实践指导，1年后年终反馈学习效果。结果：伤口小组成员对疑难病例讨论的学习方式满意度、收获率均有提高，对伤口的认识、处理步骤和方法更有循证依据。结论：组织伤口专科小组成员定期疑难病例分析，提高护理人员对伤口的正确认识和处理，促进愈合。
关键词 ：肿瘤患者；疑难病例；伤口愈合；专科小组
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2014.06.048
肿瘤患者是一个特殊群体，为了提高患者的生活质量，减少平均住院日，给患者提供高效安全的伤口护理，对其进行规范系统的预测、评估、处理和记录，是成立伤口专科小组的目标所在。肿瘤患者的伤口因病情进展，基础营养差，其处理过程耗时长，患者生活质量受到不同程度的影响，这就给专科伤口小组成员提出更大的挑战。为此，我伤口专科小组在伤口理论学习的基础上，每季度进行1次肿瘤患者伤口疑难病例讨论，使小组成员在理论和实践能力上得到迅速提高。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料2011年6月~2012年6月我肿瘤中心组建伤口专科小组，共讨论疑难病例12例，男6例，女6例。年龄12~70岁。Ⅳ期压疮2例，Ⅲ期压疮2例，Ⅱ期压疮1例，皮炎伤口3例，瘤性伤口4例。开展相关授课10次，小组成员16名，性别均为女性，年龄26~37岁。学历：本科12人，专科4人。职称：主管4人，护师5人，护士7人。肿瘤内科11人，外科4人，重症ICU 1人。
1.2方法
1.2.1收集资料小组成员均为相关科室骨干，通过初期的伤口理论培训，运用伤口的测量标准对各自病区内发生的伤口问题，按照类别、处理程序和换药时间顺序拍下照片，每次照片要求角度一致（首先要获得患者的同意）。同时收集患者发生伤口问题时的一般情况、治疗方案、护理问题及相应措施，提出疑难点。以上的资料收集限于压疮Ⅲ期或以上病例、复杂肿瘤伤口、严重渗出放射性皮炎伤口等。疑难病例讨论根据肿瘤患者伤口情况定期组织（每季度1次）会诊，这些疑难病例中没有愈合或是愈合效果差的将参加疑难病例讨论。
1.2.2制作幻灯片将收集的资料按照患者病情介绍；伤口发生的时间、评估、护理期间伤口的变化；使用的护理工具；其愈合情况全部按照时间排序，将之前收集的照片附上相应的文字说明；最后提出护理中的疑难点供大家讨论，并将上述内容制成幻灯片。小组成员将幻灯片（每人1个病例，特殊的可有多个）上交到小组组长（护理管理者）整理，之后试讲20 min，由组长从小组成员所有病例中挑选出值得探讨的内容和有学习价值的病案分析（一般3~4个案例），并对幻灯片制作提出相应的修改意见。
1.2.3讨论前准备将确定后的案例以文字形式将其病情介绍、伤口分类及伤口处理中遇到的疑难点发送到每个成员手中，目的是熟悉病情，让专科成员有时间搜索文献查阅相关资料，备讨论时提出建设性意见和疑惑。
1.2.4讨论学习讨论的成员除了专科小组成员之外，再邀请有经验的相关伤口管理者、造口师、营养师等参加，讨论前由小组成员先提出护理中的疑难点，讲出自己的想法和观点，然后大家分别从肿瘤患者的伤口特点、营养支持、疾病状态及进展展开讨论，每个专科小组成员均有自由发言权，大家以圆桌形式相互探讨，提出交流意见和建议，并将疑难知识点和操作难点收集汇总，作为此次讨论的延伸学习内容，并以此内容安排下次的理论授课。
1.3评价指标评价伤口专科小组成员综合考试成绩。≥60分为达标，＜60分为不达标。对小组成员发放培训模式的评价问卷，发放16份，均有效回收，回收率100%。具体内容包括：（1）资料的收集。每培训3个月完成1次，根据培训计划，告知伤口病例收集标准，伤口照片收集规范，将伤口病例的文字内容和照片内容以电子文档形式发给伤口小组公共邮箱。（2）伤口护理流程报告。每培训3个月完成1次，要求每人运用护理流程的方法结合伤口评估与测量技术收集典型伤口资料写个案护理报告，用PPT形式报告20 min。（3）疑难伤口讨论。每人每季度在疑难病例讨论中要发表自己对伤口治疗的相关循证依据，要求能将伤口的延伸知识与实际操作相结合。（4）理论考试。根据培训内容确定理论考试试题和评分标准，满分为100分。半年考1次。（5）操作考核。根据培训内容制定操作考核内容和评分标准，满分100分。半年考一次。
1.4统计学处理采用统计描述方法。
2结果（表1）
3讨论
3.1规范收集伤口资料，提高对伤口的正确认识和处理通过定期的学习交流统一伤口收集的标准流程和方法，在病例分享中，展示的病例不会因为操作规范和流程的混乱而影响分析和判断。大家在通过处理伤口中的使用方法和结果对照，提出更合理的处理流程，每次的学习对成员更是一种经验的交流，通过学习讨论、定期开展小组学习，有助于专科成员的伤口护理理念得以更新，相关理论知识和技术水平得以提升，减少了独自摸索复杂伤口处理的学习过程。
3.2锻炼疑难点分析能力，提高科研水平在每次的病例分析讨论中，各层级学员们通过对自己处理的病例讲解，能条理性的整理自己对疑难点的观察要点，通过查阅文献增加分析能力，将自己的工作变成成果展示出来本着循证护理的理念逐步开展工作［2］。通过交流更能互补不足之处和学习彼此优势，学到书本之外的经验，同时，多次的学习讨论中，头脑风暴也能激发大家对科研的创作灵感，将积累的经验转变成课题，将激发的灵感运用到实践，这种良性循环有利于专科小组工作的持续改进，也为以后的工作提供了循证依据。专科成员通过这样的培训后，使其对专科发展动向有一定的了解，在处理专科护理问题时比以往更有经验和水平大大提高了专科护理质量。
3.3激发护理工作积极性，成就感倍增在专科小组成员工作中表现出来的规范性和专业性受到广大患者的认同，这种认同感让护士倍感成就，从内激发工作的能动性，同时也能在工作岗位上做好表率，影响护理团队对专科学习的兴趣。通过这种方式调动护士的积极性和创造性更能发挥专科护士的内在潜能，使表现好的护士保持积极的工作态度，更重要的是在这个过程中为小组成员提供了展示才华的舞台，护理专业的技能范围得以拓展，专业服务也会提高患者的满意度［3］。
3.4为定向培养专科护士打下基础通过小组成员的理论更新、规范诊疗、操作演示等促使其他护理人员伤口护理知识和水平的提高，使护理人员从对伤口造口患者“不会护理、怕护理”到“会护理、愿护理”，增加了护理人员的主观能动性［4］。
总之，在临床工作趋向专业化的今天，培养专科护士和如何培养专科护士成为当今护理的热门话题，在某种深度上，护士的职能也走向更专业化，护理学科的知识，技术向更先进，复杂高级发展。疑难病例分析这种类型的专科小组学习，可以从优秀护理人员中更能发掘具有培养潜质的专科成员，作为骨干重点培养，成为一个全科的肿瘤专科护士。
参考文献
［1］蒋琪霞，李晓华，刘云.伤口护理专科培训方法及其效果评价［J］.中华护理杂志，2009，44（8）：732-734.
［2］王成芳.临床伤口压疮护理管理模式及其效果探讨［J］.中国民康医学，2013，25（14）：123-124.
［3］朱小妹， 湛永毅， 陈玉盘.建立造口伤口小组提高专科护理质量［J］.当代护士，2012（10）：183-184.
［4］古金燕，吴妙莉，彭小燕.伤口专科护理小组在压疮护理管理中的作用［J］.临床医学工程，2013，20（12）：1571-1572.
[关键词]呼吸内科 临床实习 教学
[中图分类号]G642.44 [文献标识码]A
医学生临床实习是作为医学教育的重要组成部分，也是医学生成长成为一名临床医生的必经而且是关键的一个阶段。其中，呼吸内科学是临床内科医学中必不可少的一门，呼吸内科的实习轮转是每一个医学实习生的必经阶段。作为一名医科大学附属医院的呼吸内科医生，在临床实际工作中有幸参与了医学生的呼吸内科临床实习教学，以下浅谈“呼吸内科实习教学中的几点体会”。
一、强调医德医风的的教育
首先，在目前，大多数临床带教老师认为自己带实习生的任务就是教导以及引导学生学习临床知识、医疗技术，而忽略了医德医风的教育。其实，一个好的医生具有良好的医德医风与她/他的医疗技术水平高低是相辅相成的，并且是互相促进、互相提高的良性循环。只有在临床实习中建立“一切为病人服务”的目标，才会全心全意地想尽一切办法尽快为病人检查以确定诊断和治疗方案，尽量减少病人的痛苦。如果接受了错误的医德医风教育“一切向钱看，凡事首先保护自己，大检查，大处方”的话，就不能向患者提供优质的、高效的、合理收费的医疗服务，在自我提高中亦会走错方向，甚至走下坡路。
其次，考研以及就业找工导致了部分医学生的组织纪律涣散，迟到早退，甚至旷课，违反校章院纪等。有的医学生在实习期间把精力都花在考研的复习上以及找工就业上，而把医学临床的实习过程给忽视了，甚至把这种作风带入以后的临床实际工作中，而造成极坏的影响。
最后，部分带教老师责任心不够，而使部分学生的思想道德教育出现了偏差。带教老师是医学生接触临床的一面镜子，必须随时注意言传身教，身体力行。如果老师给医学生提供了一个错误的榜样：迟到早退、收受红包、不负责任等，都会给学生带来极坏的影响，甚至会毁了医学生的医学生涯。好的负责任的带教老师不仅仅是教会医学生临床医疗实践，更重要的是要先培养他们的医德医风和不断在临床实习教学中对医学生进行思想品德教育[1]。
所以，强调医德医风的教育，是临床呼吸内科实习中不可或缺的一环
二、熟悉患者病情，理论结合实际，学以致用，教学相长
首先，要求实习生熟悉整个呼吸病区的重病人、典型病人以及疑难病人。很多医学生这时候就会只熟悉所管的这几个病人，而对其他的病人毫无所知。要进行有主观能动性的学习，主动地了解病区的危重病人、典型病人以及疑难病人，了解常见病的诊疗常规、危重病人的处理、抢救原则，疑难病人的诊治过程。病人就是我们的“活标本”，每一个病人都可以教会我们不同的临床知识。呼吸内科的实习时间一般是2周，要像想海绵一样的多吸收病人的各种信息，把握时间以达到最大的效益，并理论联系实际，为以后进行临床实践活动积累经验。
其次，实习生需要实行值班制度，并且随时观察病人变化。在临床实践活动中，实习生跟值班制度由来已久，而且是临床医学系实习生涯的重要组成部分，是积累临床经验的重要手段，为以后毕业后在各自的医疗工作单位独立值班提供宝贵的经历。尤其是我们呼吸内科，急症、重症的发生率高，发病时间短、病情危重者多见。这时候跟值夜班的实习生就发挥了重要的作用。
最后，在临床实践过程中，虽然临床经验非常重要，，但是，有时候现实生活问题的提出、换位思考、另类的切入点等都有存在的必要，甚至能有惊喜的结果[2]，这些不一定与医学相关，但是却能帮助解决问题。例如，曾经有位女性肺癌病人，确诊后却拒绝手术治疗，其子女多次与其沟通亦无法令其同意治疗，其原因也无法得知。后来，有位实习生提出是否与信仰有关？经诱导沟通后，果然如此，后来已成功做了手术。所以，作为一名医师，在解决病理生理上的疾患的同时亦需注意其心理上的矛盾，才能更好地解决问题。
因此，从单纯的书本知识到进入复杂的临床实践中，必须从病人入手，学以致用，才能达到理论知识的融会贯通和提高临床能力。
三、贯彻三级查房制度，从不同层面理解和实现医学实践
首先，住院医师查房可以详细地了解病情及其变化、患者目前的诊治方案及进展。住院医师查房可以了解患者最新的病情变化以及根据目前的检查报告总结目前患者的最新诊疗现状。作为一个主动学习的实习生来说，随时了解所管病人的主诉、体格检查的变化和最新综合的检查报告，以及与患者良好的沟通是掌握其病情变化的最好指标。例如，对于急性发作的支气管哮喘患者，刚接诊时肺部明显哮鸣音，经治疗后患者症状及体征可以有明显改善，若是一个主动认真的实习生必定能首先发现其改变。
其次，主治医师查房可以制定进一步的诊治计划，并进一步学习常见病、多发病的诊疗常规以及规范化的诊治过程，深化知识层面。在主治医师查房时，实习生可以通过病史、病情汇报、以及诊疗经过的总结，进一步加深对该患者的了解以及提高自身总结概括能力和提出进一步的可能的诊疗方向。主治医师通过对该患者的实际情况的了解以及相关资料的总结，提出相应的诊疗计划。并可针对该病例对实习生进行提问或者深入阐述该病的病因、发病机理、病理生理、临床症状、体征、实验室检查、诊断、分级分期、治疗、预后，以深化实习生对该病的认识。
最后，主任/教授查房可以了解重症患者、疑难病例等的诊治过程。主任查房制度：通过对病区内典型病例的查房，可以在更深层面介绍该病的相关知识以及国内外最新进展，可以开阔实习生的视野，提高其科研意识；通过对疑难病例的查房，提出进一步的诊治方案，解决主治医师查房所未能解决的问题；通过对重症患者的查房了解其病情的变化，诊疗计划的调整以及需要监测的指标。查房期间，亦可通过提问的形式教学相长，甚至提出不同的意见表达各自的想法以达到共同进步。
因此，三级查房制度，不仅是实践临床医疗活动的制度，亦是培养实习生学习临床思维及技能的重要活动之一。
四、定期组织医学实习生参加理论学习及病例讨论
首先，科室可以根据实习生的轮转情况，定期组织刚刚轮转至呼吸内科的实习生进行小课学习呼吸科的简单相关知识，安排高年资的住院医师或者主治医师进行讲授。每位新的实习生在刚入呼吸科时可能会觉得不熟悉、无所适从。如能在此时安排一位老师开个小课，介绍一些简单的呼吸科相关知识如检查、常用药物使用（例如雾化器的使用等），实习生就能更快地熟悉呼吸科的常见病例。现在我科制定了一本“呼吸科常用药物使用、常见检查方法、常见病的诊治指南”手册，以帮助实习生更快更好地熟悉呼吸科常见疾病的诊疗常规。
其次，内科会定期进行每周一次的理论知识学习或者是病例大讨论（针对疑难病例、少见病例、典型病例或者重症患者诊疗计划的研究讨论）。每周都会举行一次理论知识或者病例大讨论，这个是针对所有的内科医师举行的。内科是整体性较强，涉及面较广的一门学科，需要各科的整合及联系，呼吸内科作为是内科中重要的一科，不能独立于内科之外，每周的大内科知识的更新、学习和整合更有助于深化学习呼吸科的知识。而对于病例大讨论，尤其是疑难病例或者重症病例的学习，更体会到呼吸内科的重要性（几乎每一个疑难病例或者重症病例的诊疗计划都必须有呼吸内科的参与讨论和研究）。
最后，科室会每个季度组织一次名师名医带教，由教学水平极高和临床经验丰富的教授/主任进行授课，结合实际病例进行分析。这是专门针对实习生而举行的带教学习。一般是邀请一位德高望重的名师名医，结合典型病例或者疑难病例，进行系统讲解，以讲课、阅片、病例讨论等多种形式进行授课，使实习生能够理论联系实际，使实习生能够掌握呼吸科多见病、常见病的诊治要点以及如何分析、处理呼吸内科的疑难病例。
由此可见，定期举行理论知识的再学习和病例讨论，可以重新梳理理论知识以及加深对处理疑难病例的认识，以达到培养临床思维和积累临床经验的目的。
五、培养实习生操作动手能力以及协助能力
首先，呼吸内科的操作不多，主要是胸腔穿刺、支气管镜检查、血气分析检查等，但是协助操作的机会仍然是很多的。例如常见的胸腔穿刺术检查，需要助手在旁协助。在协助过程中，带教老师的每一个操作都要认真仔细的观察，并了解其临床意义，以积累经验。因为每一个操作都是在病人的身体上进行，一个操作的微小错误都会导致病人的损失甚至造成巨大的创伤，差之毫厘，失之千里。因此，作为助手，可以近距离的观察学习操作是以后成功进行独立操作的前提，毕竟书本上教的操作步骤远远比不上实际观摩学习来得有效和直接。
其次，上级带教老师在动手操作的时候，都应该让实习生参与协助，并且认真透彻地讲解操作重点和注意事项。带教老师应该在操作之前先让学生对照书本上的操作步骤学习一遍；在此之后向学生讲解一遍大致的操作步骤及其中需要注意的重点事项；在操作时亦应让实习生能仔细地观察到实际的操作手法及步骤，并适当进行要点讲解。这样可以加深对操作流程的熟悉，使其以后独立操作可达到操作成功。
所以，实际临床动手操作的机会虽然不多，但是经过努力把握并且事前做好充分的准备、学习和现场观摩，仍然是有极大获益的。
总的来说，呼吸内科的实习是在培养良好的医德医风的基础上，理论联系实际，深化理论知识、病例讨论，以及培养其动手操作能力，教会学生如何运用所学知识去分析、解决呼吸科常见问题，培养学生的综合分析能力、临床思维能力，为其以后的临床工作打下坚实的基础。
[参考文献]
[1]杨佳黎，龙兴跃.浅析医学实习生医德医风教育存在的问题及对策. 中国西部科技.2007（02）：49-50.
我们在儿科临床实习教学过程中，开展以实习学生为主体，以儿科临床常见的疑难病例及其症状鉴别诊断作为切入点提出问题，分为不同的专题，如：小儿惊厥、腹痛待查、新生儿呼吸障碍、血尿待查、发热原因待查等。通过不同典型的疑难病例，用疑难病例讨论的形式，结合病案导入式教学及问题导入式教学方法，在病例讨论前一周，把要讨论的病案资料打印后发给实习同学。学生为主导，分小组进行讨论前的准备工作，运用EBM医学模式，充分发挥学生的积极主动性，教师引导学生通过现有网络平台查阅国内外有价值的文献，收集与病案诊断、鉴别诊断及治疗等方面有关的资料，并学习对资料的准确性进行评价，引导学生把所获得的儿科理论知识横向联系，分析总结出与病例相关的诊断、鉴别诊断、治疗要点及其相关依据。
在疑难病例讨论前，学生以小组为单位将分析总结的报告做成多媒体文件。病例讨论时，由各小组学生为主导，进行知识的分享，教师引导进行重点、难点的讨论。从而提高实习生学习的主动性，提高同学们的自学能力，使学生将所学知识融会贯通，拓展临床思维能力，提高同学们解决临床问题的能力。这一教学方法，使学生能够在掌握儿科基础知识的前提下，带着问题去学习。通过网络平台等相关的信息技术，能充分发挥学生的积极主动性，激发学生们学习的热情。通过对所查阅国内外文献的收集、整理、分析，总结出与问题有关的诊断、鉴别诊断、治疗等方面的资料，提高了学生的自学能力，交给学生一把打开知识宝库的钥匙，真正做到授之于渔。同时能不断拓展实习学生的临床思维，培养了学生解决临床问题的能力。基于循证医学理念的要求，改革儿科临床教学的方法，采取典型疑难病例讨论的形式，提倡启发式和诱导式教学的方法，充分调动了学生学习的主动性和积极性，使学生不仅仅单纯掌握现有的医学理论知识和技术，更进一步加强了实习学生创新精神和创造能力的培养。对实习学生提出更高的要求，不仅使学生将儿科理论知识与临床工作紧密结合，而且让同学们将所学到的医学基础理论与临床实践相结合，将基础学院学到的计算机课程、文献检索课程的相关知识与儿科临床实践相结合。
通过这一教学方法的改进，随着网络技术的产业化和普及化，医学生将能够运用更多的现代科学技术获取大量的文献信息和医学资料，使医学生能在以后的医学工作中掌握更多主动学习的机会，以获取更有价值的新知识、新技术，进一步培养了学生解决临床实际问题的能力。这有助于培养学生科学的医学观，使医学生们学到保持自我更新医学知识及临床技能的方法和技巧，使他们能在大学毕业后的工作中始终保持学习并不断获取最新信息的能力，实现医学教育与临床实践相结合、终身学习的良好临床医学教育模式，培养出更多能适应医学科学发展的新型临床医生。在基于循证医学理念的这一教学过程中，教师也必须查阅相关文献、学习相关医学资料，不断提高，达到了教学相长的目的，从而促进儿科临床教学从经验型向科学型的进一步转变，使儿科临床教学水平不断提高。
通过这种基于循证医学理念的儿科临床实习教学方法的探索，我们能逐步提出更完善的运用EBM理念指导儿科临床实习教学改革的方案，并推广应用于儿科临床实践教学，进一步提高我们儿科临床教学的质量。医学教育是医学人才培养的重要载体，医学模式的转变对医学教育提出了新的要求。传统的临床医学教育观念已不能适应现代医学的医学教育需要，引入循证医学模式为导向的临床医学教育新观念是必然的趋势。循证医学教育模式的采用，对促进医学教学质量的进一步提高，培养高素质的医学人才，提高临床医疗质量将产生重大的影响。
作者：纳玉辉 刘梅 戴梅 段晶 黄永坤 单位：昆明医科大学第一附属医院
【关键词】根管治疗；手术显微镜；疑难病例
49 cases of root canal treatment cases analysis
[Abstract] Objective： through the analysis of a common cause of root canal treatment of complicated cases， provide the basis for improve the quality of clinical treatment. Methods： in March 2011 to August 2013， our hospital in 49 cases of root canal treatment cases （55 teeth）， to analyze its clinical data. Results： The root canal separation devices and the root canal in the incidence of pile respectively 10.9% and 9.09% of the total number of cases， root canal treatment and the incidence of tiny calcified root canal were 49.09% and 30.9% of the total number of cases， respectively. Conclusion： Root canal treatment is still a difficult problem in the present. Doctor if able to familiar with molar anatomical morphology， preparation of opening hole shape， enough attention when calcified small root canal surgery operation technique， choosing the appropriate medical apparatus and instruments， will help to further reduce the incidence of difficult cases of root canal treatment again.
[key words] Root canal treatment； Surgical microscope； Conclusion
根管治疗是牙髓病和根尖周病的国际上最常用的有效治疗方法。根管治疗术的原理是通过机械和化学方法去除根管内的大部分感染物，并通过充填根管、封闭冠部，防止发生根尖周病变或促进已经发生的根尖周病变的愈合[1-2]。近几年来，根管治疗术运用的越来越普遍，但随之而来的问题也越来越多，例如根管钙化、遗漏根管、细小器械根管内分离等复杂情况。同时根管治疗手术失败，再治疗的病例也不断增多。手术显微镜于20世纪90年代开始被应用于根管治疗，手术显微镜能够提供足够的光源，将根管结构以及髓腔放大，以便医生看清楚髓室底以及根管内部结构，把握好手术的细节，提高根管治疗的质量。显微根管治疗可以治疗传统根管术难以完成或无法完成的病例，使患牙的保留率大大增加。现在通过分析我院49例显微根管治疗病例的就诊原因，分析和探讨根管治疗的疑难病例的种类以及治疗的难点，为临床治疗提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院在2011 年3月至2013年 8月间共收治49例疑难病例（共55颗牙齿），由两位医师通过手术显微镜进行治疗。治疗之前、治疗过程中、治疗之后都拍摄了X线根尖片，以便进行疑难根管治疗常见因素的统计。
1.2 器械 根管手术显微镜；显微扩锉针；超声根管治疗仪、超声工作尖；牙髓探针；根管手术显微镜专用面反射口镜；橡皮障；其他：安全钻针、GG钻、EDTA凝胶阗、长球钻等。
1.3 方法
（1）打通钙化根管或者寻找根管口：调整光源，使得光源聚集到牙位以便于操作，在显微镜下，通过超声工作尖去除钙化牙本质，使其显露出根管，配合micro-opener、DG-16探针以及EDTA凝胶等逐步扩通根管。（2）去除根管内的堵塞物，折断器械：在显微镜之下，运用超声工作尖来去除折断器械周同根管壁牙本质，使其逐渐松动，并且在超声波的振动下弹出。（3）塑化液、磷酸锌水门汀、牙胶尖：显微镜下，采用适当超声上作尖振碎根管内堵塞物，打通根管。（4）下面第一磨牙“c”形根管的制备：在显微镜下，使用超声器械配合手用或机用根管器械备根管及峡部。
2 结果
本组共有49例疑难病例（共55颗牙齿），其中不良根管治疗术后的根管再治疗的病例有27例，占总数的49.09%；根管细小钙化有17例，占总数的30.9%；根管内器械分离共有6例，占总数的10.9%；根管内取桩共有5例，占总数的9.09%；病例的具体情况见表1。
3 讨论
本组我院收治的49例疑难根管治疗病例，其中占比例总数最多的是根管再治疗病例。由于存在大量的塑化、干髓、根管治疗不完善的病例，根管治疗失败率也比较高，因此根管再治疗的比例较多，主要包括塑化、不良干髓以及根充所导致的慢性根尖炎病例[3]。如何将根管内的阻塞物取出是根管再治疗的一个主要问题。这主要包括将牙髓组织塑化物坏死、根充材料以及将根管内已经形成的台阶平复[4-5]。钙化根管是疑难根管治疗常见的第二大原因，钙化根管通常情况下是由于增龄性变化或者长期的慢性炎症刺激（包括咬合创伤、药物如氢氧化钙盖髓、龋损）所引起[6]。X线片显示不清或者显示根管和髓室狭窄。临床医师应该对根管和髓室的解剖形态熟悉，掌握钙化的成因以及形成的过程，进行针对性地寻找根管口和髓室。本文中根管内器械分离共有6例。若在预备根管时，将根管锉过度地扭转，这就易造成器械的分离[7]。随着修复技术的进一步发展，保存牙齿治疗已逐步成为发展的主要趋势，桩冠修复的数量越来越多，同时桩的密合性也大大提高，这就给根管再治疗时取桩施加了难度，显微镜下的视野清晰，可以尽可能地减少自体牙的磨除，安全高效地祛除根管余下留桩。为根管再治疗和修复提供了更好的条件。在疑难根管治疗中，显微镜发挥了其独特的优势，解决了大量的临床难题，在常规根管治疗中，由于医生操作不当引起的器械分离、根管台阶，甚至侧穿都大大增加了根管再治疗的难度[8]。反而借助于显微镜，根管钙化、遗漏等一些情况，根管疏通的成功率越来越高。
参考文献
[1]孟庆霞.根管治疗的疑难病例分析[J].中国社区医师（医学专业）， 2011.13（23）：146-147.
[2]侯本祥，张琛，张海英.手术显微镜在疑难根管治疗中的应用[J].中国实用口腔科杂志，2011，4（9）：513-518.
[3]郭兴华.一次性根管治疗术80例分析[J].中国误诊学杂志，2011，11（32）：7961.
[4]牛晓阳，张岚，郑庆华，段星宇，黄定明.根管治疗转诊病例的分析评估[J].华西口腔医学杂志，2012，5：498-500.
[5]杜凌晨.90例难治性根管病例采用手术显微镜处理的疗效观察[J]. 中国实验方剂学杂志，2011，17（3）：245.
[6]吴玉芳.根管治疗术在牙周牙髓联合病变治疗中的应用[J]. 现代诊断与治疗，2013，12：2826-2827.
