时间：2022-10-23 12:51:29
序论：在您撰写抚恤金申请书时，参考他人的优秀作品可以开阔视野，小编为您整理的7篇范文，希望这些建议能够激发您的创作热情，引导您走向新的创作高度。
工亡职工配偶男年满60周岁、女年满55周岁；
工亡职工父母男年满60周岁、女年满55周岁；
工亡职工子女未满18周岁；
工亡职工父母均已死亡，其祖父、外祖父年满60周岁、祖母、外祖母年满55周岁；
工亡职工子女已经死亡或完全丧失劳动能力，其孙子女、外孙子女未满18周岁；
工亡职工父母均已死亡或完全丧失劳动能力，其兄弟姐妹未满18周岁。
【法律依据】
第二条 前条所称因公死亡，指下列情形之一者：?
1.因执行职务发生危险，以致死亡。?
2.因出差遇险或疾病，以致死亡。? 前项所称执行职务的认定，依劳工保险"因执行职务而致伤害"审查准则。?
第三条 员工因公死亡或在职死亡，除依本公司员工储蓄及退休福利基金计划的规定办理外，并按其年资与现支基本薪资数分别核给一次抚恤金，其支给标准如下：?
1.因公死亡者依劳基法第59条第4款的规定办理。?
2.基本薪资数(基数)而后每满一年加发半个基数，但最高以30个基数为限。?
3.以上年资十足计算，停薪留职期间以中断计算。?
第四条 员工因下列情事之一，而致死亡者，除照前条规定的标准给恤外，得叙明事实呈请总经理另行核恤，酌给3-10个月以内基本薪资的特别恤金。?
1.明知危险奋勇救护同仁或公物者。?
2.不顾危险尽忠职守，抵抗者。?
3.于危险地点或时期，工作尽忠职守者。?
第五条 员工因公死亡或在职死亡，除依本办法给恤外，另给2个月基本薪资数的丧葬费。
第六条 员工于特准病假期间内死亡时，依因公或在职死亡的规定请恤。?
第七条 自杀或其他败德行为致死亡者，概不发给恤葬费。?
第八条 遗族于请领抚恤金及丧葬费时，应检附员工死亡的证明文件及除户籍誊本，填具申请书层转总经理核发。?
第九条 领受抚恤金及丧葬费的遗族，以本公司登记有案或经确实证明者为限，除遗嘱别有指定外，其领受顺序如下：?
1.配偶及子女? 2.父母? 3.祖父母? 4.孙子女? 5.同父母的兄弟姊妹?
前项各顺序内的遗族，以未出继者为限。顺序在后的遗族具领时，应提出顺序在前者失权或死亡证明，同一顺序有数人时，应共同具名承领，平均领受抚恤金，如有愿放弃者，须具声明书。?
第十条 遗族或指定受益人有下列情形之一者，丧失其抚恤金领受权。?
(一)褫夺公权终耳者。?
(二)犯内乱罪、外患罪经判决确定者。?
第十一条 请恤及请领抚恤金权利的时效，自请恤或请领事由发生的次日起经过5年不行使而消减。但因不可抗力事由，致不能行使者，其时效中断者，自中断的事由终止时，重新起算。?
第十二条 领受抚恤金的权利及未经其遗族具领前的抚恤金不得扣押，让与或供担保。?
(一)城市居民最低生活保障服务
1.公开内容
标准：城市居民家庭月人均收入低于城市居民最低生活保障线的，可以申请城市居民最低生活保障补助。申请办法：由户主向所在居委会提出书面申请，所在居委会调查核实，经街道民政办审核后报区民政局，由区民政局报市民政局审批。
2.承诺事项
(1)深入调研，实事求是，确保特困户切实纳入城市低保范围，城市居民最低生活保障在区民政局上报一个月内审批完。
(2)严格标准，保证质量，在保障户审批中客观公正、不偏亲向友，不吃、拿、卡、要。
(3)坚持动态管理的原则，每季进行一次城市低保调查，对符合条件的及时纳入，对于已达到保障线标准以上的及时调出。
(4)对保障户上访的要热情地接待，依据有关政策给予翔实的答复，需要协调的要予以协调解决。
3.违诺责任追究
(1)工作中对符合保障条件拒不审批的，或不该审批而获保障的，发现一次给予批评教育，并扣发当月奖金，三次以上者取消当年评优资格。
(2)工作中有搭车收费，对申请保障户吃、拿、卡、要及受贿行为的，依据有关法规给予纪律处分或追究刑事责任。
(3)对工作中贪污、挪用、扣压、拖欠保障款物的，依法给予行政处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
(二)优待抚恤服务
1.公开内容
对生活有困难的烈属、伤残军人、复员军人实行群众优待、伤残抚恤金、伤残保健金的发放及评残批烈的申报、审批工作均属于优待抚恤的服务范畴。
2.承诺事项
(1)热情接待上访优抚对象，对上访问题，依据政策给予满意答复，需要协调的，帮助协调解决。
(2)督促指导县(市、区)民政部门做好优待金、伤残抚恤金、伤残保健金、抚恤金、定期定量补助金的发放工作，保证优待金在12月底前兑现，伤残抚恤金、伤残保健金每半年发放一次，烈属的定期抚恤金和在乡复员军人的定期定量补助费每月发放一次。
(3)对经县以上医院评残领导小组诊断并符合评残、提等条件的，特一等伤残军人和伤残工作人员报省民政厅审批，其他人员由市民政局在县(市、区)申报后半月内审批。对申报追认革命烈士的及时报市政府常务会议研究后，由市政府报省政府审批。
3.违诺责任追究
(1)对优抚对象态度不好，生冷硬顶的，视情节给予批评教育和扣发当月奖金处罚。
(2)工作时间擅离职守，影响工作正常进行者，给予批评教育，并取消当年评优资格。
(3)对县(市、区)优待抚恤工作指导不力，出现失误、致使有关方案、政策没有落实的，追究相关人员责任，情节严重者调整岗位，或依据有关规定，给予相应的纪律处分。
(4)在评残批烈工作中，有吃、拿、卡、要行为的，或因工作不负责任造成极坏影响的，给予停薪待岗直至追究刑事责任。
(三)区划、地名、政权服务
1.公开内容
全市行政区划的撤并、调整、地名命名、更名的申报、审批、地名咨询及村(居)委会建设和村(居)民自治工作，均属于公开服务范畴。
2.承诺事项
(1)热情接待涉及到行政区划、地名、政权建设的有关查询者和上访者，给予翔实、准确的答复，当时答复不了的说明原因，解释清楚。
(2)接到变更行政区划、地名命名、更名(包括地名标准化处理)的申请后，15日内完成考察论证工作，需报省政府的一周内完成上报。
(3)按照上级规定的时间，组织、协调完成村(居)委会换届选举工作。接到涉及到村(居)委会换届选举的群众上访，一周内与相关县(市、区)沟通，拿出解决意见。
3.违诺责任追究
(1)接待咨询、上访不热情，敷衍塞责，使用不文明用语者，给予批评教育，情节严重的扣发当月奖金，取消承办人年度评优资格。
(2)没有在承诺时限内完成工作的或因主观原因使工作没有如期完成的，取消科室年度评优资格，情节严重的追究科室领导和具体承办者责任。
(3)借工作之机吃、拿、卡、要或到基层大吃大喝，违反工作纪律者，视情节给予停薪待岗或依据有关规定给予纪律处分直至追究刑事责任。
(四)“双退”、安置服务
1.公开内容
(1)办理退伍义务兵、复员、转业、退休士官、复员干部、军队离退休干部、退休志愿兵和无军籍退休职工接收安置及落实政治生活待遇方面的政策法规。
(2)符合安置政策的城镇退役士兵均享受待安置期间生活补助费。
(3)符合安置政策的城镇退役士兵均可报名自谋职业，政府给予一次性经济补助。
2.承诺事项
(1)对前来咨询安置政策法规的退伍军人，要做到文明用语，给予准确解答，使当事人明白、满意。
(2)在办理接收安置工作中，要认真执行政策规定，热情接待服务，对符合规定的做到不推、不托，及时办理，对不符合规定的要说明理由，解释清楚。
(3)要依法行政，秉公办事，做到不受贿，不吃、拿、卡、要。
3.违诺责任追究
(1)服务态度蛮横，办事推诿扯皮，造成影响的，经查实要给予批评教育和取消当年评优资格。
(2)承诺不践诺造成不良影响的，科室取消当年评优资格，责任者视情节给予经济处罚或依据规定给予纪律处分。
(3)工作徇私枉法，严重违背廉政建设规定，造成后果的要追究党政纪处分，直至追究刑事责任。
(五)社会团体登记管理服务
1.公开内容
社会团体登记管理服务包括社团的成立、注销、变更登记，社团年检，监督社团依法活动等工作。
(1)成立登记服务
收到拟成立社团申请成立的报告后，确认业务主管部门。对申请材料(申请报告、章程草案、业务主管部门资格审查意见、领导成员及会员名单、筹备情况报告)，审查后，做出是否同意成立的结论，同意的，发给同意成立的批复及《社会团体法人登记证》。
(2)变更登记服务
对拟变更登记社团，申报的变更登记材料(变更登记申请书、业务主管部门意见)进行审查后，做出结论，同意的，发给同意变更的批复，并换发《社会团体登记证》。
(3)注销登记服务
对拟注销的社团，申报的注销登记材料(注销登记申请书、决定终止的会议决议，业务主管部门同意注销文件和清理债务完结的证明、财务终结审计报告、社团全部印鉴及证书)审查后，办理注销登记手续，发出注销公告。
(4)年检服务
发出公告或通知，要求社团在规定时间内写好年度工作总结和下年度工作计划，携带登记副本一并上报，经检查验收后，在登记副本上做出年检合格或不合格的结论。
2.承诺事项
(1)文明用语，热情服务，使当事人满意。
(2)成立登记在所提交的材料齐全且符合要求的前提下，30日内做出正式答复。
(3)变更登记在所提交的材料齐全且符合要求的前提下，15日内做出正式答复。
(4)注销登记在所提交的材料齐全且符合要求的前提下，15日内完成。
(5)受理上访投诉案件，要件件有着落，事事有回音，在充分了解情况的前提下，答复时限不超过一个月。
3.违诺责任追究
(1)服务中态度蛮横，推诿扯皮，使用不文明用语者，经查实视情节给予批评教育和扣发当月奖金处罚。
(2)无正当理由在承诺时限内没有完成服务项目的，科室取消当年评先进资格，承办者取消当年评优资格。
1.公开内容
标准：城市居民家庭月人均收入低于城市居民最低生活保障线的，可以申请城市居民最低生活保障补助。申请办法：由户主向所在居委会提出书面申请，所在居委会调查核实，经街道民政办审核后报区民政局，由区民政局报市民政局审批。
2.承诺事项
(1)深入调研，实事求是，确保特困户切实纳入城市低保范围，城市居民最低生活保障在区民政局上报一个月内审批完。
(2)严格标准，保证质量，在保障户审批中客观公正、不偏亲向友，不吃、拿、卡、要。
(3)坚持动态管理的原则，每季进行一次城市低保调查，对符合条件的及时纳入，对于已达到保障线标准以上的及时调出。
(4)对保障户上访的要热情地接待，依据有关政策给予翔实的答复，需要协调的要予以协调解决。
3.违诺责任追究
(1)工作中对符合保障条件拒不审批的，或不该审批而获保障的，发现一次给予批评教育，并扣发当月奖金，三次以上者取消当年评优资格。
(2)工作中有搭车收费，对申请保障户吃、拿、卡、要及受贿行为的，依据有关法规给予纪律处分或追究刑事责任。
(3)对工作中贪污、挪用、扣压、拖欠保障款物的，依法给予行政处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
(二)优待抚恤服务
1.公开内容
对生活有困难的烈属、伤残军人、复员军人实行群众优待、伤残抚恤金、伤残保健金的发放及评残批烈的申报、审批工作均属于优待抚恤的服务范畴。
2.承诺事项
(1)热情接待上访优抚对象，对上访问题，依据政策给予满意答复，需要协调的，帮助协调解决。
(2)督促指导县(市、区)民政部门做好优待金、伤残抚恤金、伤残保健金、抚恤金、定期定量补助金的发放工作，保证优待金在12月底前兑现，伤残抚恤金、伤残保健金每半年发放一次，烈属的定期抚恤金和在乡复员军人的定期定量补助费每月发放一次。
(3)对经县以上医院评残领导小组诊断并符合评残、提等条件的，特一等伤残军人和伤残工作人员报省民政厅审批，其他人员由市民政局在县(市、区)申报后半月内审批。对申报追认革命烈士的及时报市政府常务会议研究后，由市政府报省政府审批。
3.违诺责任追究
(1)对优抚对象态度不好，生冷硬顶的，视情节给予批评教育和扣发当月奖金处罚。
(2)工作时间擅离职守，影响工作正常进行者，给予批评教育，并取消当年评优资格。
(3)对县(市、区)优待抚恤工作指导不力，出现失误、致使有关方案、政策没有落实的，追究相关人员责任，情节严重者调整岗位，或依据有关规定，给予相应的纪律处分。
(4)在评残批烈工作中，有吃、拿、卡、要行为的，或因工作不负责任造成极坏影响的，给予停薪待岗直至追究刑事责任。
(三)区划、地名、政权服务
1.公开内容
全市行政区划的撤并、调整、地名命名、更名的申报、审批、地名咨询及村(居)委会建设和村(居)民自治工作，均属于公开服务范畴。
2.承诺事项
(1)热情接待涉及到行政区划、地名、政权建设的有关查询者和上访者，给予翔实、准确的答复，当时答复不了的说明原因，解释清楚。
(2)接到变更行政区划、地名命名、更名(包括地名标准化处理)的申请后，15日内完成考察论证工作，需报省政府的一周内完成上报。
(3)按照上级规定的时间，组织、协调完成村(居)委会换届选举工作。接到涉及到村(居)委会换届选举的群众上访，一周内与相关县(市、区)沟通，拿出解决意见。
3.违诺责任追究
(1)接待咨询、上访不热情，敷衍塞责，使用不文明用语者，给予批评教育，情节严重的扣发当月奖金，取消承办人年度评优资格。
(2)没有在承诺时限内完成工作的或因主观原因使工作没有如期完成的，取消科室年度评优资格，情节严重的追究科室领导和具体承办者责任。
(3)借工作之机吃、拿、卡、要或到基层大吃大喝，违反工作纪律者，视情节给予停薪待岗或依据有关规定给予纪律处分直至追究刑事责任。
(四)“双退”、安置服务
1.公开内容
(1)办理退伍义务兵、复员、转业、退休士官、复员干部、军队离退休干部、退休志愿兵和无军籍退休职工接收安置及落实政治生活待遇方面的政策法规。
(2)符合安置政策的城镇退役士兵均享受待安置期间生活补助费。
(3)符合安置政策的城镇退役士兵均可报名自谋职业，政府给予一次性经济补助。
2.承诺事项
(1)对前来咨询安置政策法规的退伍军人，要做到文明用语，给予准确解答，使当事人明白、满意。
(2)在办理接收安置工作中，要认真执行政策规定，热情接待服务，对符合规定的做到不推、不托，及时办理，对不符合规定的要说明理由，解释清楚。
(3)要依法行政，秉公办事，做到不受贿，不吃、拿、卡、要。
3.违诺责任追究
(1)服务态度蛮横，办事推诿扯皮，造成影响的，经查实要给予批评教育和取消当年评优资格。
(2)承诺不践诺造成不良影响的，科室取消当年评优资格，责任者视情节给予经济处罚或依据规定给予纪律处分。
(3)工作徇私枉法，严重违背廉政建设规定，造成后果的要追究党政纪处分，直至追究刑事责任。
(五)社会团体登记管理服务
1.公开内容
社会团体登记管理服务包括社团的成立、注销、变更登记，社团年检，监督社团依法活动等工作。
(1)成立登记服务
收到拟成立社团申请成立的报告后，确认业务主管部门。对申请材料(申请报告、章程草案、业务主管部门资格审查意见、领导成员及会员名单、筹备情况报告)，审查后，做出是否同意成立的结论，同意的，发给同意成立的批复及《社会团体法人登记证》。
(2)变更登记服务
对拟变更登记社团，申报的变更登记材料(变更登记申请书、业务主管部门意见)进行审查后，做出结论，同意的，发给同意变更的批复，并换发《社会团体登记证》。
(3)注销登记服务
对拟注销的社团，申报的注销登记材料(注销登记申请书、决定终止的会议决议，业务主管部门同意注销文件和清理债务完结的证明、财务终结审计报告、社团全部印鉴及证书)审查后，办理注销登记手续，发出注销公告。
(4)年检服务
发出公告或通知，要求社团在规定时间内写好年度工作总结和下年度工作计划，携带登记副本一并上报，经检查验收后，在登记副本上做出年检合格或不合格的结论。
2.承诺事项
(1)文明用语，热情服务，使当事人满意。
(2)成立登记在所提交的材料齐全且符合要求的前提下，30日内做出正式答复。
(3)变更登记在所提交的材料齐全且符合要求的前提下，15日内做出正式答复。
(4)注销登记在所提交的材料齐全且符合要求的前提下，15日内完成。
(5)受理上访投诉案件，要件件有着落，事事有回音，在充分了解情况的前提下，答复时限不超过一个月。
3.违诺责任追究
(一)城市居民最低生活保障服务
1.公开内容
标准：城市居民家庭月人均收入低于城市居民最低生活保障线的，可以申请城市居民最低生活保障补助。申请办法：由户主向所在居委会提出书面申请，所在居委会调查核实，经街道民政办审核后报区民政局，由区民政局报市民政局审批。
2.承诺事项
(1)深入调研，实事求是，确保特困户切实纳入城市低保范围，城市居民最低生活保障在区民政局上报一个月内审批完。
(2)严格标准，保证质量，在保障户审批中客观公正、不偏亲向友，不吃、拿、卡、要。
(3)坚持动态管理的原则，每季进行一次城市低保调查，对符合条件的及时纳入，对于已达到保障线标准以上的及时调出。
(4)对保障户上访的要热情地接待，依据有关政策给予翔实的答复，需要协调的要予以协调解决。
3.违诺责任追究
(1)工作中对符合保障条件拒不审批的，或不该审批而获保障的，发现一次给予批评教育，并扣发当月奖金，三次以上者取消当年评优资格。
(2)工作中有搭车收费，对申请保障户吃、拿、卡、要及受贿行为的，依据有关法规给予纪律处分或追究刑事责任。
(3)对工作中贪污、挪用、扣压、拖欠保障款物的，依法给予行政处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
(二)优待抚恤服务
1.公开内容
对生活有困难的烈属、伤残军人、复员军人实行群众优待、伤残抚恤金、伤残保健金的发放及评残批烈的申报、审批工作均属于优待抚恤的服务范畴。
2.承诺事项
(1)热情接待上访优抚对象，对上访问题，依据政策给予满意答复，需要协调的，帮助协调解决。
(2)督促指导县(市、区)民政部门做好优待金、伤残抚恤金、伤残保健金、抚恤金、定期定量补助金的发放工作，保证优待金在12月底前兑现，伤残抚恤金、伤残保健金每半年发放一次，烈属的定期抚恤金和在乡复员军人的定期定量补助费每月发放一次。
(3)对经县以上医院评残领导小组诊断并符合评残、提等条件的，特一等伤残军人和伤残工作人员报省民政厅审批，其他人员由市民政局在县(市、区)申报后半月内审批。对申报追认革命烈士的及时报市政府常务会议研究后，由市政府报省政府审批。
3.违诺责任追究
(1)对优抚对象态度不好，生冷硬顶的，视情节给予批评教育和扣发当月奖金处罚。
(2)工作时间擅离职守，影响工作正常进行者，给予批评教育，并取消当年评优资格。
(3)对县(市、区)优待抚恤工作指导不力，出现失误、致使有关方案、政策没有落实的，追究相关人员责任，情节严重者调整岗位，或依据有关规定，给予相应的纪律处分。
(4)在评残批烈工作中，有吃、拿、卡、要行为的，或因工作不负责任造成极坏影响的，给予停薪待岗直至追究刑事责任。
(三)区划、地名、政权服务
1.公开内容
全市行政区划的撤并、调整、地名命名、更名的申报、审批、地名咨询及村(居)委会建设和村(居)民自治工作，均属于公开服务范畴。
2.承诺事项
(1)热情接待涉及到行政区划、地名、政权建设的有关查询者和上访者，给予翔实、准确的答复，当时答复不了的说明原因，解释清楚。
(2)接到变更行政区划、地名命名、更名(包括地名标准化处理)的申请后，15日内完成考察论证工作，需报省政府的一周内完成上报。
(3)按照上级规定的时间，组织、协调完成村(居)委会换届选举工作。接到涉及到村(居)委会换届选举的群众上访，一周内与相关县(市、区)沟通，拿出解决意见。
3.违诺责任追究
(1)接待咨询、上访不热情，敷衍塞责，使用不文明用语者，给予批评教育，情节严重的扣发当月奖金，取消承办人年度评优资格。
(2)没有在承诺时限内完成工作的或因主观原因使工作没有如期完成的，取消科室年度评优资格，情节严重的追究科室领导和具体承办者责任。
(3)借工作之机吃、拿、卡、要或到基层大吃大喝，违反工作纪律者，视情节给予停薪待岗或依据有关规定给予纪律处分直至追究刑事责任。
(四)“双退”、安置服务
1.公开内容
(1)办理退伍义务兵、复员、转业、退休士官、复员干部、军队离退休干部、退休志愿兵和无军籍退休职工接收安置及落实政治生活待遇方面的政策法规。
(2)符合安置政策的城镇退役士兵均享受待安置期间生活补助费。
(3)符合安置政策的城镇退役士兵均可报名自谋职业，政府给予一次性经济补助。
2.承诺事项
(1)对前来咨询安置政策法规的退伍军人，要做到文明用语，给予准确解答，使当事人明白、满意。
(2)在办理接收安置工作中，要认真执行政策规定，热情接待服务，对符合规定的做到不推、不托，及时办理，对不符合规定的要说明理由，解释清楚。
(3)要依法行政，秉公办事，做到不受贿，不吃、拿、卡、要。
3.违诺责任追究
(1)服务态度蛮横，办事推诿扯皮，造成影响的，经查实要给予批评教育和取消当年评优资格。
(2)承诺不践诺造成不良影响的，科室取消当年评优资格，责任者视情节给予经济处罚或依据规定给予纪律处分。
(3)工作徇私枉法，严重违背廉政建设规定，造成后果的要追究党政纪处分，直至追究刑事责任。
(五)社会团体登记管理服务
1.公开内容
社会团体登记管理服务包括社团的成立、注销、变更登记，社团年检，监督社团依法活动等工作。
(1)成立登记服务
收到拟成立社团申请成立的报告后，确认业务主管部门。对申请材料(申请报告、章程草案、业务主管部门资格审查意见、领导成员及会员名单、筹备情况报告)，审查后，做出是否同意成立的结论，同意的，发给同意成立的批复及《社会团体法人登记证》。
(2)变更登记服务
对拟变更登记社团，申报的变更登记材料(变更登记申请书、业务主管部门意见)进行审查后，做出结论，同意的，发给同意变更的批复，并换发《社会团体登记证》。
(3)注销登记服务
对拟注销的社团，申报的注销登记材料(注销登记申请书、决定终止的会议决议，业务主管部门同意注销文件和清理债务完结的证明、财务终结审计报告、社团全部印鉴及证书)审查后，办理注销登记手续，发出注销公告。
(4)年检服务
发出公告或通知，要求社团在规定时间内写好年度工作总结和下年度工作计划，携带登记副本一并上报，经检查验收后，在登记副本上做出年检合格或不合格的结论。
2.承诺事项
(1)文明用语，热情服务，使当事人满意。
(2)成立登记在所提交的材料齐全且符合要求的前提下，30日内做出正式答复。
(3)变更登记在所提交的材料齐全且符合要求的前提下，15日内做出正式答复。
(4)注销登记在所提交的材料齐全且符合要求的前提下，15日内完成。
(5)受理上访投诉案件，要件件有着落，事事有回音，在充分了解情况的前提下，答复时限不超过一个月。
3.违诺责任追究
(1)服务中态度蛮横，推诿扯皮，使用不文明用语者，经查实视情节给予批评教育和扣发当月奖金处罚。
(2)无正当理由在承诺时限内没有完成服务项目的，科室取消当年评先进资格，承办者取消当年评优资格。
(3)工作不负责任，不依法办事，违规审批，为违法社团注册登记，或因对社团活动的监督不力，出现严重后果的依据有关规定，给予承办人员党政纪处分，直至追究刑事责任。
举报投诉地址：通化市民政局纪委(电话：3213230)
1．格式 先予执行申请书
申请人：×××（写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址）
被申请人：×××（写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址）
请求事项：（请求人民法院责令被申请人先行给付的内容）
1．……
2．……（写明给付数量、金额等）
特此申请。
此致
×××人民法院
申请人：×××（签字或者盖章）
×年×月×日
2．说明
先予执行是指法院对某些案件作出判决前，为解决权利人的生活或者生产经营所需，裁定义务人履行一定义务的诉讼措施，亦称先行给付。先予执行的条件是：①当事人之间权利关系明确，不先予执行会严重影响申请人的生活和生产经营的；②被申请人有履行能力；③在作出判决之前采取。先予执行的范围主要有三类：一是追索赡养费、扶养费、抚养费、抚恤金、医疗费用的案件；二是追索劳动报酬的案件；三是因情况紧急需要先予执行的案件。
根据《北京市企业劳动者工伤保险规定》（北京市人民政府令1999年第48号），我局制定了《北京市企业劳动者工伤保险待遇给付办法》，现印发给你们，请于4月1日起贯彻执行。
附件：北京市企业劳动者工伤保险待遇给付办法
第一条 依据《北京市企业劳动者工伤保险规定》（以下简称《规定》），制定本办法。
第二条 本办法适用于本市行政区域内所有企业和与之形成劳动关系的劳动者（以下简称“职工”）。
参加工伤保险的事业单位及其职工、个体经济组织及其雇工按照本办法执行。
第三条 市劳动和社会保障局是企业职工及其（包括参加工伤保险的事业单位及其职工、个体经济组织及其雇工，下同）工伤保险待遇管理工作主管机关。
区、县劳动和社会保障局按属地管理的原则，负责辖区内企业职工及其工伤保险待遇审核、管理日常工作。
第四条 工伤职工或者因工死亡职工亲属按照《规定》第四章规定的工伤保险待遇给付条件、标准享受相应项目的工伤保险待遇。
第五条 工伤职工或因工死亡职工亲属享受《规定》第十五条、第十六条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条规定的工伤保险待遇，由企业所在区、县劳动保障行政部门核准。
第六条 职工经劳动和社会保障行政部门认定为工伤，劳动鉴定机构进行劳动能力鉴定，伤残等级达到一至十级的，企业应当在接到劳动鉴定结论（突发疾病完全丧失劳动能力的除外）之日起十五日内办理工伤保险待遇核准手续。
职工因工作紧张突发疾病或因公外出期间突发疾病，经劳动鉴定机构进行劳动能力鉴定，伤残等级达到一至四级，劳动和社会保障行政部门认定为工伤的，企业应当在接到工伤认定通知之日起十五日内办理工伤保险待遇核准手续。
职工死亡经劳动和社会保障行政部门认定为工伤的，企业应当在接到工伤认定通知之日起十五日内办理工伤保险待遇核准手续。
第七条 劳动和社会保障行政部门对证明材料齐全的，应当在三日（工作日）内完成工伤保险待遇核准手续；对证明材料不齐全的，应当以书面形式通知其补足证明材料。在补足证明材料后三日（工作日）内完成工伤保险待遇核准手续。
劳动和社会保障行政部门核准工伤保险待遇后，以书面形式通知企业、工伤职工或者因工死亡职工亲属和社会保险经办机构，明确工伤保险待遇给付项目、给付标准和给付期限。
第八条 企业或工伤职工到劳动和社会保障行政部门核准伤残抚恤金、护理费、一次性伤残补助金标准时，应当提交下列证明：
1.《企业职工工伤待遇审批表》；
2.《企业职工工伤认定申请表》；
3.《工伤证》；
4.《劳动鉴定表》；
5.工伤职工本人负伤前十二个月的平均工资收入（以本人缴纳养老保险费的工资收入为准）证明。
核准一次性伤残就业补助金标准的，除提交上述证明外，必须提交工伤职工本人要求自谋职业的申请书和企业同意终止劳动关系的证明。
第九条 企业或因工死亡职工遗属到劳动保障行政部门核准丧葬补助金、一次性工亡补助金和供养亲属抚恤金标准时，必须提交下列证明：
1.《企业职工工伤待遇审批表》；
2.《企业职工工伤认定申请表》；
3.《工伤证》；
4.死亡证明（县级以上医院、县级以上公安部门或县级以上人民法院出具的死亡证明）；
5.享受供养亲属抚恤金的，除提交上述证明外，还要提交被供养人户口簿、生存证明、无生活来源证明等。
（1）城镇户口的供养亲属，需要提供街道办事处以上政府部门的无生活来源证明；
（2）农村户口的供养亲属，需要提供乡、镇以上政府的无生活来源证明；
（3）生存证明，需要提供户籍所在地乡镇以上公安部门证明；
（4）在校学生需提供学校证明；
（5）孤寡老人、孤儿，需提供县级以上民政部门的证明；
（6）养子女需提供公证处证明和民政部门的证明；
（7）因工死亡职工供养亲属完全丧失劳动能力的，必须提交相关证明。劳动和社会保障行政部门委托劳动鉴定机构或者司法鉴定机构对本人进行劳动能力鉴定后确认其是否完全丧失劳动能力。
第十条 工伤职工或者因工死亡职工亲属在劳动保障行政部门核准工伤保险待遇标准后，一次性领取伤残补助金、工亡补助金、丧葬补助金、伤残就业补助金；从次月起按月领取伤残抚恤金、护理费、供养亲属抚恤金。
第十一条 企业、个体经济组织在劳动和社会保障行政部门核准工伤职工或者因工死亡职工亲属工伤保险待遇标准后，一次性给付伤残补助金、工亡补助金、丧葬补助金、伤残就业补助金；从次月起按月给付伤残抚恤金、护理费、供养亲属抚恤金。
第十二条 按照《规定》第二十八条、第三十八条，属于从工伤保险基金支出的保险待遇，由参加工伤保险的企业（单位）与社会保险经办机构按月结算。
结算办法由市社会保险基金管理中心制订。
第十三条 参加工伤保险的企业（单位）未按时足额缴纳工伤保险费的，欠费期间的工伤保险待遇，社会保险经办机构不予结算。从补足欠费次月起，恢复结算。
第十四条 企业实行租赁、兼并、转让、分立时，继续经营者承担工伤保险责任，给付工伤保险待遇。
第十五条 企业未按照《规定》要求缴纳工伤保险费、未按照规定时限报告工伤、申请工伤认定和核准工伤保险待遇，致使工伤职工或者其供养亲属未能及时享受工伤保险待遇或造成其他损失的，由企业承担赔偿责任。
第十六条 伤残等级评定为一至四级的工伤职工达到退休年龄时办理退休手续，停发伤残抚恤金、享受养老保险待遇。
第十七条 家居外省市、按月领取伤残抚恤金或供养亲属抚恤金的工伤职工或者因工死亡职工供养亲属，每年必须向劳动和社会保障行政部门、企业（单位）提交其户籍所在地乡镇以上公安部门出具的生存证明。
第十八条 伤残等级评定为五至十级的工伤职工领取一次性伤残就业补助金后，企业（单位）和社会保险经办机构终止其工伤保险关系。
重新就业后，本人所在企业（单位）参加工伤保险的，恢复工伤保险关系。
第十九条 伤残等级一至四级的工伤职工和因工死亡职工供养的亲属，其按月领取的伤残抚恤金、护理费和供养亲属抚恤金，实行定期调整制度。具体办法另行制订。
第二十条 伤残等级一至四级的工伤职工和因工死亡职工供养的亲属一次性领取待遇的给付办法另行制订。
第二十一条 因工死亡职工的供养亲属享受供养亲属抚恤金后，是否继续享受城镇居民最低生活保障待遇，按民政行政部门规定执行。
