时间：2023-01-27 10:01:53
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关键词：神经外科；护理实习生；职业损伤；自我防护
神经外科护理有其独特的工作环境及服务对象，导致护士经常暴露于各种各样的危险之中。近期一份综合医院医务人员职业暴露的监测分析表明，护士暴露构成比较高，达到了70.97%[1]。护理实习生是护理队伍中的一个特殊群体，她们在实习期间往往会把学习的重点放在熟悉临床技术操作上，常常忽视了医院潜在有害因素的防护，自我防护意识薄弱。有分析认为护理实习生对发生职业暴露具有一定的处理能力，并对职业暴露的防护和应急措施有一定认识，但有欠缺，特别是中专实习生[2]。现就神经外科护理实习生在工作中存在的各种职业危害因素进行分析，并制定相应的防护对策。
1 护理实习生职业安全与防护的现状 ，
1.1 缺乏自我防护观念
1.1.1 护理教育在护理实习生职业安全教育方面是一个薄弱点。有文献表明，目前针对医学生艾滋病职业暴露、职业防护知识的教育非常不全[3]。
1.1.2 护理实习生年轻，思想单纯，而传统的教育过于强调护士的奉献精神，导致一些学生缺乏最起码的自我保护意识。
1.2 实习单位对实习生职业危害不够重视
实习单位的上岗前培训较多的是对医院规章制度、实习期间的劳动纪律、对病人的服务规范等方面的学习，而未安排专职的老师进行职业防护知识的培训。
1.3 临床带教老师注重对护理实习生临床技能的培训，忽视了在职业防护知识方面的带教。
2 神经外科护理实习生常见职业损伤
2.1 生物损伤
神经外科危重病人多、气管切开多、护理任务重，在护理病人的过程中，护理实习生可因接触到病人的各种感染性体液、血液、分泌物和排泄物而引发各种感染。
2.2 物理损伤
2.2.1 负重伤：护理实习生站立时间长，工作姿势不良，节力不当，身体劳累却未休息好，是引起各种负重伤的危险因素。
2.2.2 暴力伤：神经外科患者脑额、颞、顶中挫伤后意识昏迷或昏睡亦可演变为外伤性急性精神障碍，可造成护士人身的伤害。如遭攻击、受惊吓、被抓伤等。
2.3 化学损伤
主要来自于各种化学消毒液。
2.4 机械损伤
锐器伤：临床上常见的一种损伤，包括针刺伤、玻璃割伤、刀刺伤等。神经外科由于疾病原因，常有各种躁动、精神障碍等患者，护理人员随时有锐器损伤（尤其是针刺伤）而感染经血液传播的疾病的机会。另外， 不良的习惯和行为，也易发生锐器损伤。
2.5 心理因素导致的损伤
护理实习生刚踏入临床，面对陌生的环境，缺乏临床护理经验，常受到病人及家属的指责，不能很好的适应，心理压力大，特别是一些性格内向的护理实习生，在新环境中易产生焦虑恐惧的情绪。护理实习生多为年轻女性，在为异性病人做治疗或护理，如会阴护理、剪指甲、刮胡子、甚至输液时，都有可能受到男性病人或家属的骚扰。实习中后期，面临就业选择，导致情绪不稳定。如不能及时调整身心状态，可能会出现一些心理问题和躯体疾病。
3 防护措施
3.1 加强防护教育，提高护理实习生的自我保护意识
学校应将职业防护教育纳入护理教学计划，防护教育的内容应包括职业防护法规、常见职业感染的危险性及传播途径、普及预防的概念和措施等。在实践教学中带教老师要重点训练护理实习生的防范意识和能力，在示教各项基础护理技术操作时增加职业防护内容，例如：手持针头时避免将用过的针头套回针帽，针头用完后放入特定容器；抽取的血标本应放在带盖的试管内；手持化验标本时应戴手套。系统的训练会使护理实习生在牢固掌握护理技术的同时也掌握防范措施，让职业防范成为护理常规。树立普遍预防的观念，强调所有病人的血液和体液都可能有传染性。对每一位进入临床实习前护理实习生进行乙肝抗体的检测，如为阴性者必须进行乙肝疫苗的接种，并经常检测乙肝抗体的水平。
3.2 重视护理实习生职业暴露及危害报告制度
医院应重视实习生的职业损伤报告管理制度，完善检测系统。教育实习生在受到职业暴露危害后，除了进行积极有效的处理外，应立即上报医院相关部门。使相关部门能定期分析护理实习生发生职业暴露的原因，从而寻求有效的预防措施。学校应定期到教学医院对护理实习生职业防护情况进行检查，督促护理实习生做好自我防护工作，以降低职业损伤的发生率。
3.3 重视心理因素的影响
严格“一对一”带教，护士长及带教老师要及时掌握护理实习生思想动态，帮助其树立信心，指导其采取正确的自我防护，避免不良心理负担，建立有效的社会支持系统。
3.4 正确护理颅脑外伤精神障碍患者
3.4.1 对于躁动不安的患者，首先要置于安静、安全的房间。房间布置简单、清雅，避免存放危险物品，如剪刀、水果刀等。对患者的护理也应更加细心，如剪短指甲、正确使用约束带等防止抓伤和坠床。同时按医嘱给以镇静、镇痛的相关治疗。
3.4.2 对于易激惹等兴奋状态的患者，护士要耐心倾听、安抚，不能与其争辩，尽量满足他相对合理的要求。必要时恰当地转移话题，分散患者的注意力，避免在一个话题上反反复复，纠缠不休。环境尽量保持安静，同时减少探视等。
[参考文献]
[1]陈京，杨怀，史明惠，等.综合医院医务人员职业暴露的监测分析[J].护士进修杂志，2011，26（16）：1454-1455.
关键词：自我效能感；实习成绩；临床工作能力
随着高等护理教育的扩大及护理继续教育的开展，护理专科学历的护理人员呈上升趋势。截止“十一五”末，我国注册护士达205万，较2005年增长了52%[1]。其中大专学历达51.3%。在当今竞争激烈的社会形势下，护理专科生只有把握好就业核心竞争力[2]，既临床操作能力，才能与护理本科的专业力、思维力、创造力、可持续发展力等核心核心竞争力相抗衡[3]。
本研究对某医科大学的120名实习后期专科护生进行了调查，探讨实习后期专科护生一般自我效能感与临床实习成绩的状况，明确两者关系，并分析临床实习成绩的影响因素，报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 调查对象为2010年入学的120名护理专科生，其中男性10名，女性110名。其实习单位为广东省各个二级甲等及以上医院。调查时间为2013年4月下旬，是护生结束临床实习准备返校的月份。
1.2方法 使用统一指导语，集体发放问卷，匿名填写，当场收回。共发放问卷120份，收回120份，有效问卷120份，有效回收率为100%。
1.2.1研究工具 问卷包括一般资料问卷和自我效能感量表。
一般资料问卷包括专科护生的一般情况、性格、大学理论成绩、家庭情况、对学院以及带教老师的评价及带教方式的态度等12项内容。
《一般自我效能感量表》（General Self-Efficacy Scale，GSES），最早的德文版系由德国柏林自由大学的著名临床和健康心理学家Ralf Schwarzer教授和他的同事于1981年编制完成，开始时共有20个项目，后来改进为10个项目，被试在14等级上进行自我评定，得分范围为1040分，得分越高，自我效能感越强。目前该量表已被翻译成至少25种语言，在国际上广泛使用。中文版GSES已被证明具有良好的信度和效度：内部一致性系数Cronbach=0.87，重测信度=0.83（P
1.3统计学方法 采用SPSS 16.0软件包进行统计分析。主要运用以下统计方法：①采用百分比描述调查对象的基本情况。②用百分比、均数描述调查对象自我效能感情况。③应用t检验与相关性分析，比较专科护生实习后期实习成绩的影响因素的差异。④应用散点图统计图形描述护生实践成绩总分与一般自我效能感得分情况。
2 结果
2.1调查结果 护生大学期间理论成绩绩点为1.8～3.3，平均（2.55±0.34）。护生临床实习成绩得分为83～99分，平均分（91.44±3.94）分。表一显示护生对本校护理学院老师的评价是极高的，负面评价是没有的，说明学院护理老师确实对护身起到正面影响作用。而护生对实习医院带教老师地的评价相对较差，说明临床护理带教队伍还有待进一步提高和改进。
2.2护生一般自我效能感的得分情况，见表1。
2.3专科护生实习后期实习成绩的影响因素 以护生的后期实习成绩为因变量，以一般资料各项为自变量进行分析，一般资料中对护生后期实习成绩有影响的因素依次为大学绩点、专业的态度、实习老师、实践成绩，见表2。
3 讨论
3.1打好学生在校理论基础，提高实习实践成绩 本研究结果表明护生在校成绩以中等为主，尖子生相对较少。表一显示理论成绩越高，越有助于临床实践成绩的提高。护理学生在临床实习中存在理论知识不够扎实、理论指导实践不强等问题[4]。实习的目的是将理论知识与临床实践相结合、融会贯通，只有将两者有机结合，才能扮演好护士的角色。因此要加强护生实习前教育。
3.2关注护生专业态度的培养，促进护生临床实习成绩的提高。表2显示护生对护理专业的喜欢程度直接影响临床实习成绩。态度决定行为，护生只有对自己专业充满热爱，才会积极投入到本专业各方面学习上，致力于各方面能力提高。专职护理教师和带教教师应共同关注对护生专业态度的培养和情感教育，稳定护生的专业态度，使其能热衷于护理专业，提高其各方面素质。
3.3重视临床护理教师的教学行为对护生的影响 表2显示实习带教老师对护生临床实习成绩有正面的影响作用，并且相关性显著。.提示：①带教教师应该改进带教方式，定期召开师生交流会，倾听护生的心声，分享彼此的体会，结合护生的要求和建议进行计划和实施实习方案；③关心护生的需要和感受，渗透人文关怀，为她们创造积极向上并且和谐温暖的实习环境。
4 结论
明确护生自我效能感与临床实习成绩、临床实践能力的关系，对于护理教师采取相应的对策，培养护生的自我效能感，培养护生的专业兴趣，提高护生各方面能力，提高护生临床实习成绩与临床实际操作能力，努力将其培养成新世纪的高等护理人才。
参考文献：
[1]中国护理事业发展规划纲要（2011-2015）.
[2]黄谨耘.护理本科生就业核心竞争力要素的研究[J].中国高等医学教育，2011，02：3032.
【关键词】实习护生 职业防护 认知 培养
由于医院环境和服务对象的特殊性，护理人员常处于多种职业危害环境中。实习护生进入到临床，作为一名准护士从事临床护理工作，就可能会受到病人的血液、体液以及排泄物等感染，再加上护生临床知识和技能相对薄弱[2]，不熟悉环境等，使得他们成为病原菌感染和锐器损伤的高危人群[3]，职业暴露风险率显著增加。因此，如何加强护生职业防护越来越受到广大学者的关注。
一、实习护生职业防护现状
（一）护生职业防护意识薄弱
护生没有接受系统的职业防护知识教育，自我防护意识薄弱。目前，虽然职业防护问题已逐渐引起护理教育者的重视，但由于课时或其他因素的限制，在我国护理教育体系中尚未设置与护理职业防护相关的课程[4]，学校教育相对滞后，护生缺乏职业防护知识；同时，临床教学医院也疏于对学生相关知识的强化，缺乏职业防护知识的技能操作评分标准和考核标准，护生从思想上对该内容重视不够，职业防护意识薄弱。
（二）护生职业防护知识不够全面
虽然国家已将护士职业防护这一内容纳入了全国护士执业资格考试大纲，客观上促进了各学校对该内容的重视，但高等护理院校仍普遍缺乏全面、系统、规范的护生职业防护教育体系：一些教材仅以知识拓展的模块介绍相关知识，教师有关新知识引入不够；一些高校举行一些职业安全讲座，但内容、时间有限，深度、广度缺乏，培训效果欠佳，不能满足临床实习护生对职业防护的需求；教学医院在岗前培训中也因时间的限制等，缺乏相关内容的渗透和深入。因此，护生虽然了解一些标准预防知识，但仅限于一些基础的理论知识，对临床工作中的具体预防措施掌握欠佳，实际运用能力缺乏。
（三）相关保护制度不够完善
对于护生，目前国内各医院尚未建立完整的职业暴露登记报告制度和职业暴露风险保障机制[5]，护生发生职业损伤后不知如何处理，或是得不到及时的处理。在张吴佳[6]等关于我国护生针刺伤的研究中，只有27.5%的实习护生向带教教师进行了报告，而且报告结果无一例是真正意义上的登记在案。登记报告制度没有能够发挥其应有的作用，保护制度不够完善。
（四）医院防护设施不足
朱凤祥[7]对357名实习护生职业损伤现状调查表明，35.57%的护生认为自我防护不到位的原因是医院没有提供足够的防护用品；李焕[8]对305名实习护生职业损伤的调查结果显示，仅有21.01%的护生经常使用具有安全的针具、器械等。很多护理人员在可能受到患者的血液、体液、排泄物等污染时，基本上没有相关防护设备。
（五）带教教师缺乏言传身教
临床带教教师是学生言传身教的榜样，是实习护生职业防护良好习惯养成的主要影响者。但由于一些带教教师自身职业防护意识薄弱，职业防护新知识学习不到位，操作不规范，从而严重影响到护生职业防护知识的学习和运用。
二、实习护生职业损伤防范策略
（一）加强职业防护基础知识教育
加强护生的职业安全教育，提高防护意识，是减少职业损伤的关键。相关院校应增设职业安全教育相关课程，教师在教学过程中应指导护生采取正确的防护行为：通过普及和强化标准预防意识，能有效地规范护生的护理行为；通过强化操作规范和流程，能有效规避意外伤害。系统的在校教育，能使护生在进入临床实习前就能掌握有关职业防护知识和基本防护技能，强化其职业防护意识。
（二）加强职业防护知识的岗前培训
应有针对性地对学生进行岗前培训，实习前可由临床带教教师对护生进行集中的专业技能培训，如针对护生最薄弱和最关注的锐器伤进行重点讲解，强调发生锐器伤后正确有效的处理措施及上报医院有关部门的方法，做好暴露后预防[9]；搬运患者和重物时如何正确运用节力原则，有效预防机械性损伤；接触各类化学消毒剂、化疗药物时如何防止化学性损伤；面对医患矛盾、患者负面情绪的刺激时如何进行心理调适等。要注意从细节上对护生进行行之有效的培训。
（三）建立健全护理职业防护制度
医院管理者应制定并持续完善护理职业防护制度。同时，应完善职业损伤登记报告制度，规范护理工作流程的各个环节，建立监测系统，将护生发生职业损伤后的各种危害降到最低限度。如针对锐器伤，可规范操作行为，使护生明确发生损伤后应按挤压、冲洗、消毒、处理、登记报告等程序进行正确处理；而主管部门应积极采取补救措施，为护生职业损伤防治提供一定保障。
（四）创造安全的医疗护理环境，完善支持体系
医疗机构应为护生提供完善的职业防护设施和用品，确保护生在护理过程中能根据需要选用配备的设施和用品。应落实对医用口罩、帽子、手套、隔离衣和防护服等防护用品的供应，尽量采用具备安全装置的医疗器械，改善医疗护理操作环境，使护生养成良好的操作习惯，尽可能少地受到职业损伤。
（五）加强带教教师的培训
通过经常性的护理安全教育和职业道德教育，增强带教教师的职业防护意识和责任意识。临床带教教师除自身要加强学习之外，还要针对护生的特点合理计划和安排职业防护知识的培训，对相关内容拟定考核标准，注意言传身教，正向引导学生。
（六）加强身心健康教育，提高其抗压能力
护生的职业损害来自各个方面，而良好的身心素质可以减少不良刺激对护生造成的伤害。目前护理工作本身就强度高、风险大且人际关系复杂，而护生从学校到医院，也面临学习环境、生活方式的转变，需要一个适应过程。因此，在校期间应加强其综合素质的培养，特别是心理健康教育；实习前应安排学生多去教学医院见习，使其熟悉医院环境，实际接触病人，提高其与病人的沟通能力；进入临床后，带教教师应细化带教要求，对护生采用较灵活的排班方式，帮助其尽快适应新环境。
三、小结
职业损伤给护生带来身体和心理的双重伤害，一些护生受到伤害后对工作产生厌倦情绪，影响了他们对护士职业的选择，从一定程度上来说不利于护理队伍的发展。因此，加强护生职业安全教育，使护生掌握各种职业损伤的预防措施和应急预案，以科学的态度正确处理意外伤害是护理教育者义不容辞的责任。
【参考文献】
[1]黄辉.R床实习护生职业危害现状影响因素及干预研究[D].长沙：中南大学护理学院，2012.
[2]孟发芬，张霄艳，田淑军，等.实习护生职业安全卫生防护及其课程设置现状调查[J].护理学杂志，2008，23（7）：59-61.
[3]王爱霞，王晓花.实习护生针刺伤后处理情况及防护知识的调查[J].中华护理教育，2008，5（3）：123-125.
[4]黄谨耘，陈清.在大专护生基础护理教学中开展职业防效果观察[J].护理学报，2009，16（8A）：8-11.
[5]蔡雯.健康教育对实习护生艾滋病知信行及职业防护影响的研究[D].乌鲁木齐：新疆医科大学，2008.
[6]张吴佳，赵爱平.实习护生发生针刺伤的相关因素调查与分析[J].护理管理杂志，2006，6（12）：11-13.
[7]朱凤祥，杨瑞贞，祝宪庭，等. 实习护生职业损伤现状调查分析[J].护理研究，2013，27（3）：604-605.
护理临床教学,在护理教学中占有重要的地位。临床教学不仅是为学生理论联系实际提供了机会,更主要的是为学生如何学习提供了丰富的经验,因为在实际工作中,很多事情是复杂的,冲突的,不稳定或不确定的,需要学生不断寻求知识和技巧以解决问题,而这是学生在课堂书本上学不到的。学生可能会尝试一些新方法,教师应接受学生的带有一定“冒险”性的行为,激发学生更深入的理论和科研的学习。临床教学能培养学生专业化的思维方式,从解决问题的角度去实践而不是以任务为导向去实践,对于学生专业角色的形成,社会责任感的建立,适宜的道德观,伦理观,价值观的形成是有帮助的。因此临床教学在护理专业教育中是一个有机的重要组成部分,而不是学习终结后附加的内容。[1]
2临床教学的准备
2.1明确课程目标
临床教学目标是受课程目标支配的。护理课程的目标一般涉及三个方面,一是使学生运用知识和技能;二是培养学生具有解决问题的能力;三是使学生表现出良好的专业化行为和态度。[1,4]只有根据课程目标制订出临床教学大纲,教师才能在临床教学中对学生有明确的培养方向,创造条件,鼓励和发展学生的能力,避免只重视某一方面的现象出现。
2.2创造良好实习环境
选择实习场所要基于有利于学生学习的原则。实习环境包括硬件和软件两个方面。硬件是保证学生有机会接触病人或服务对象,有机会运用所学知识进行护理实践,因此医院规模,疾病种类都要考虑。软件是指学习环境有利于学生进行批判性思维,发展判断和解决问题的能力。学生在这样的环境中应该是即被控制和指导,又有机会发挥独立工作的能力和创造力。为培养学生解决问题的能力和发展专业自信,教师要为学生选择从简单到复杂、从单一到多个病人的护理实践机会。[2,3]在这点上,美国医院的方法值得我们借鉴。美国医院以有学生在该院实习为自豪,常设奖项鼓励教师带出合格学生,一毕业就能胜任医院工作,奖励优秀学生,希望优秀学生毕业后能留在该医院工作;奖励有能力参予带教的医护人员。医院从各方面为学生实习铺平道路。
除专职护理教师外,实习场所中的护理工作人员在学习环境中扮演十分重要的角色。这些人员不仅要对病人和病区有深刻了解,而且要明确学生的学习目的和要求。专职教师应与这些人员建立有效的合作关系。[4]
2.3确认教师的能力和素质
教师在临床教学中有着十分特殊的作用。他们首先是学生学习的榜样,不仅教学生技能,同时也传授情感。许多学生是通过观察自己老师的工作行为,最初理解和建立对护理工作的概念。因此临床教师应首先热爱自己的工作,具备相关的临床经验,有能力在临床教学中运用相应教学方法指导和控制学生行为,保证学生及病人安全。[4]例如在美国参观学习中曾见一位教师,在一卧床病人床旁给一组学生讲解中心静脉压的测定,此时病人提出想小便,于是教师为病人臀下放一便器,只见病人眉皱了一下,教师立刻关切地询问,随即低头查看病人骶尾部,见一小块皮肤破溃,教师心痛关心之情油然而生。这事虽小,但此教师对病人的爱护、关心、同情之情十分自然真切,给在场的每个学生留下深刻印象。此外,临床教师一定要了解熟悉整个学校课程目标和内容,了解所带学生前期及后续课程,这样才能为学生提供和创造条件完成实习要求。[4]
2.4了解学生特点
学生特点直接影响临床学习的效果。教师应根据学生的不同特点分配病人、布置作业,并选择不同的时间、方法指导学生,鼓励和帮助学生完成实习活动,并在实习中培养学生的专业信心。例如一次我们到医院学习美国教师如何安排学生实习。实习前教师向我们介绍每一个学生的特点,谈到一次实习初期,教师把一名在课堂表现十分活跃,成绩优秀的学生安排在ICU,护理一名较危重的病人,没想到,实习开始不久,此学生却因紧张、害怕哭着躲开了病人。教师了解情况后,马上调换让这个学生护理一位病情较轻的病人,过了三周再给她安排重病人,表现得非常出色。从这事可以看出,教师不仅要了解学生学习能力,还要了解学生性格,与人交往的能力、适应及应变能力等等,才能安排好每次实习。
3临床教学方法
为达到护理课程设置的目标,每位教师采用临床教学方法侧重点有所不同,但都应以学生学习为重点,要有利于学生能力的培养。在美国护理教育发展初期,学生的临床实习常被作为廉价劳动力,被指派做一些与实习计划不相符的事。现在这种现象得到改变,医院与学校的目的一致,珍惜学生学习时间,希望学生在学习期间,更多地学习知识,学习得越好,今后就越能胜任工作。优秀教师和学生会得到医院的奖励。此外,教师对临床教学有绝对的控制权,可根据需要调动,分配、集中、撤出学生。
3.1实践
学生直接亲自从事护理工作,以真实的护理人员的角色面对病人或其它健康服务对象。学生在实践中培养应用知识解决问题的能力;学习与其它工作人员有效协作;同时也学习批判性思维技巧。实践的方法是一个综合运用能力的方法,涉及技术、认知、情感三个领域,[1,2]也可包括一些真实病例的模拟练习和角色扮演,例如让学生根据其护理的病人情况,在同学面前进行模拟病例报告或交班报告,根据实际病人完成护理计划的书写,也是实践的一种形式。
3.2解决问题
此方法是在实践的基础上,教师帮助学生分析临床实习中遇到的急待解决的问题,回忆所需运用的知识,让学生决定采用什么措施。此方法的重点在于培养学生解决问题的能力。运用时教师要对病人情况有比较详细的了解,有时问题需教师向学生提出,但一定要给学生决策机会。教师要鼓励学生持不同观点,不能代替学生说出解决问题的答案,在教师指导下,让学生按照自己的决策方法进行护理。例如一男性65岁患者,肺叶切除术后第一天,[1,2]胸片示肺扩张不良。教师可问学生,为什么出现这种情况,如何解决。然后给学生时间,让学生自己收集资料,分析原因、列出解决问题的方法,与教师讨论后为病人实施护理,评价护理效果。
3.3讨论
根据进行的时间可分为实习前、实习后和实习中讨论。实习前讨论是每次实习之前,利用一定时间,帮助学生准备与这次实习相关的知识技能,重复强调注意事项等,打有准备之仗,使实习顺利进行。实习后讨论是在每次实习结束之前,总结实习中问题、交流实习体会,布置下次实习任务。如肌肉注射实习中,有的同学遇到身体肥胖的病人时不知如何定位;还有的同学操作时遭到病人拒绝。对于这些问题,可让同学之间进行交流,同学都有进步。其他形式的讨论可根据具体情况进行,如差错、伦理问题讨论,均可在实习前、中、后进行。讨论的内容十分丰富,形式可多种多样,充分运用,有助于鼓励学生思考问题、养成勤思好问,勇于探索的习惯,学到更多的知识。[1,2]
3.4观察法
观察法是通过观察一个例子、一个样本进行学习。可以是参观不同的医疗机构,观看特殊检查治疗方法,也可进行临床查房,在病例少或病例罕见的情况下,组织学生床旁观看。[1,2]观察法对开扩学生视野、弥补实习缺陷十分有帮助,适当应用可使实习更丰富,起到更好的效果。
3.5多媒体教学
随着科学技术的发展,多媒体有了新的作用。录像、影片、电脑资料都可成为临床教学的有力手段。组织学生观看,或鼓励学生自我学习,拍摄录像进行教学评价等都可促进临床教学效果。现在国际互联网上也有许多护理学的内容。此外还有一些教学方法如学生自我指导,小组学习等。每个教师可根据不同实习内容,实习条件、学生特点及自身专长组织临床教学。
4临床实习的评价
4.1临床实习评价的目的
评价是一个过程,是通过收集相关信息资料,给学生实习表现下结论的过程。评价是一个客观观察和主观评判相结合的过程,因此评价可体现一个教师自身的价值观、态度、信仰及偏见。评价对学生来说,是一次再学习和创造的过程。所以一个公正的评价,要使每个学生清楚地了解评价的内容、方法和场所。评价绝对不能同练习混淆在一起。[3]
4.2评价的类型
评价的类型分过程评价和终点评价。过程评价实际上是指导学生学习的一种方法,不计分,但应随时给予学生评价的反馈。如看到学生实习中某操作不正确时,及时指出错误,并分析错误原因,使学生评价同时得到反馈,改正错误。此次评价不影响学生实习成绩。但如学生屡次犯同样的错误,则过程评价可影响学生成绩。终点评价是在学习的一个阶段或期中期末时的评价。如无菌技术操作经讲解、练习后再考核学生。无菌技术合格与否就看学生这次考核,以前练习中所犯错误不能影响此次考核结果。
4.3评价形式
4.3.1观察法
观察法是观察学生在实习中的行为态度及运用知识的能力。用观察法要有适当记录,描写学生行为、记录其事件频数等。记录要准确客观。观察法在过程评价时不计分,如出现上述错误及时提醒学生使之改正即可。但在终点评价如考输液技术,瓶盖不消毒要扣分。对于一些原则性错误或纪律态度上错误,平时只要看到就可作为终点评价的依据。
4.3.2书面作业
书面作业是常用评价形式之一,可包括护理计划、个案、宣教内容、病例报告等。教师要使每个学生明确每次作业的要求。普渡北部中心是每两周学生交一份护理病例,如有不合格必须重写,作业重写二次就被记录一次严重错误,与差错、缺勤等合并超过三次则本学期临床课须重修。
4.3.3口头报告
根据学生讨论、汇报交班,回答问题时表现,判断学生知识掌握运用的能力。如在美时临床期末考试就是让学生依照护理程序口头报告当天护理病人的护理计划,说出护理诊断,分析诊断依据,制订护理目标及准备提供的护理措施。口头报告可以节省时间,而且可以看出学生对病人的理解及适应能力。
关键词：针刺伤 防护对策 原因分析 实习护生
针刺伤是一种皮肤深部的，足以使受伤者出血的意外伤害，是护理工作中最常见的一种职业危害。可导致二十多种血源性疾病，最严重的包括感染艾滋病（HIV）、乙肝（HBV）、丙肝（HCV）。大量研究证实：护士是发生针刺伤及感染经血液传播疾病的高危职业群体。实习护生由于自我防护意识淡薄，操作不熟练，临床经验缺乏，发生针刺伤的概率更大。由此可见，如何有效地减少针刺伤的发生率，减少血液疾病的传播，是加强护生职业防护培训的重要内容。
一、针刺伤原因分析
1.职业暴露
护理是一份隐藏诸多职业风险的工作。护生在实习期间，有很多的护理操作要频繁使用锐器，如静脉输液、肌肉注射等。这些穿刺针常带有患者的血液、体液。我国是HBV高发的国家，HCV、HIV近年来的感染率也呈上升趋势，外加护生在平时的操作过程中，手受伤的机率比较大，如稍有不慎，伤口沾染带有HBV、HIV的体液，使感染的机会大为增加。
2.自我保护意识淡薄
护生对针刺伤的认识不足，是导致针刺伤不断发生的重要原因。与针刺有关的操作主要有注射后取下针头，将针头套回针帽，处置用过的注射器针头等。实际调查发现，166名护理人员有100%在工作中被利器刺伤过。而调查中护理人员有65.5%经常将用后的针头重新套上针帽，有53.4%经常用手拔用过的注射器针头，有37.9%皮肤被锐器刺后很少挤出血液再彻底清洗消毒。护生对血液、体液、分泌物、排泄物传播疾病认识不足，思想上重视不够，缺乏自我保护意识，主观认为戴手套麻烦、影响操作，导致在接触患者的湿性活体物时没有戴手套，违反执行操作规程。
3.标准预防知识缺乏
据对116名临床护理人员标准预防知识调查显示，护理人员对所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物都有传染性知晓率仅36.2%，61.4%的护生认为针刺伤的最大危害是伤口感染和感染其他疾病，仅有6.5%的护生认为可感染HIV、HBV、HCV。护生标准预防知识缺乏，是导致针刺伤不断发生的原因之一。
4.工作马虎和技术不熟练
实习护生由于护理职业道德尚不完善，工作中易粗心、马虎，未按各项操作规程执行或护理操作技术不扎实、不熟练，也易发生针刺伤。
二、应对针刺伤的对策
1.增强自我防护意识
医护人员属于被感染的高危人群，应树立“关爱你的病人，关爱你自己”的观念。首先，教育护生认识针刺伤的危害。针刺伤不仅可传播20多种血源性传染病，还会产生害怕发生HIV、HBV、HCV等病毒或细菌感染的焦虑、恐惧心理。另外，由于针刺伤感染的某些传染病不仅影响健康，还会危及生命，在理论教学、各类护理操作练习和实习前教育中，要教育学生充分认识其危害，严防针刺伤的发生。其次，在护生中开展普及性预防（UP）教育。普及性预防（UP），即假定所有患者血液、体液都有潜在感染性，接触时均应采取防护措施，从根本上预防或减少血液传播疾病的感染。因此，要教育护生在实习中无论面对的患者是否患有传染性疾病，均应清楚地意识到自己面临潜在的危险，从而在护理操作中注意每个细节，保护护生免受各种血液传播疾病的感染。
2.进行安全工作技术和方法教育，开设职业防护课程
学校通过对实习护生进行安全工作技术、方法的专门培训，使其熟悉医疗锐器的安全使用，制定锐器使用安全操作的基本原则。要求所有护生在护理操作过程中均以安全方式处理使用过的锐器，避免回套针帽，禁止徒手进行注射器毁形或折断安瓿；尽可能减少不必要的锐器的使用；不将针头的器具相互传递；用过的针头不要折弯或折断，尽可能将其立即扔进锐器收集箱。此外，学校还应要求护生一律按操作规范进行，保证任何操作都能符合规定的流程，培养良好的职业安全素养，防止在实习过程中遭受意外锐器伤。
3.建立针刺伤的报告及反馈制度
调查显示，仅有23.7%的护生在发生针刺伤后能及时报告带教老师。有的学生在发生针刺伤后抱无所谓态度，有的学生心里害怕，但不知道该怎么做。在校期间，学校应对即将实习的学生进行针对性的专业指导，建立针刺伤的报告及反馈制度。教师应对实习护生的职业防护做具体的指导和管理，将职业安全教育作为教学的重要内容，指导学生一旦发生针刺伤，应立即对受伤人员进行登记、报告管理，清楚记录针刺伤发生的时间、地点、经过、损伤的部位、程度、处理方法等，以及是否实施了预防性用药、血液检查及随访。教师还应明确告诉实习护生，当被锐器损伤后，在迅速处理好伤口的同时，马上报告带教老师，再由带教老师逐级上报，并填写意外损伤事故报告单。
4.发生针刺伤后的紧急处理
针刺伤后，应指导学生务必保持镇静，迅速挤出受伤部位的血，使部分血液排出，相对减少受污染的程度，同时用肥皂和流水冲洗伤口，在碘酊消毒后用密封敷料包裹伤口。发生针刺伤后应尽早报告，以便对受伤者进行HIV、HBV及HCV抗体检测。在平时的教学过程中，要让学生多练习发生针刺伤后的紧急处理过程，确保真正掌握。如可疑暴露HBV感染血液、体液时，应于24h内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者皮下注射乙肝疫苗。
5.提高乙肝疫苗的预防接种率
我国是乙肝高发区之一，乙肝总感染率高达60%左右，乙肝病毒携带者已有1.3亿。乙肝疫苗是预防乙肝最有效的措施，护生应在临床实习前完成全套的乙肝疫苗接种，但调查表明49.5%的护生未接种乙肝疫苗。因此，学校在学生进入学校体检时进行HBV的基础检测并存档，了解学生乙肝疫苗接种情况，对乙肝表面抗原及抗体阴性的护生应告知并要求接种乙肝疫苗，引起学生重视。接种后应检测是否产生抗体，抗体阴性者予以加强免疫。
三、总结
护理工作是一份神圣、平凡但同时又隐藏着诸多职业风险的工作。这决定了护理教学必须是一项严谨的工作，不仅要教育学生尊重病人、关爱病人，还要教育学生在服务病人的同时也要保护自己的健康，在平时的操作训练和实习过程中，一定要认清职业风险，树立自我保护意识，规范各项操作行为，掌握应对突发事件处理能力，养成良好的综合职业素养。
参考文献：
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[3]于小凤，田雪梅，邓利利.手术室护士锐器刺伤的危害及防护对策[J].护理研究，2006（20）.
[4]徐建鸣.护士的职业危害和防护[J].上海护理，2004（2）.
关键词：护理实习生；临床教学；导学式教学模式；情景模拟教学；护理职业风险；护理不良事件；安全态度
护理临床实习是护生完成护士角色转变的重要途径，同时也是树立正确专业习惯、培养良好专业素养的关键阶段。国内研究显示，护生对护理相关法律知识、护理规章制度、护理风险管理、护理风险防护知识知晓率较低，法律意识淡薄，认为非常有必要对护生进行护理风险意识的相关培训［1－2］。在临床带教过程中，一方面需要培养护生将理论知识在临床的实际转化及应用实操能力，更重要的是强调护生在实习期及今后临床工作中职业风险的防范意识，尽量规避护理风险，保证患者安全，减少护患纠纷。本研究将从培养实习护生护理风险意识这一主线出发，完善传统风险教学缺失的思维认知启迪与自主学习反思，尝试引入导学式教学解析护理不良事件案例结合情境模拟教学方法，以提高护生职业安全认知，保障患者安全。
1对象与方法
1．1对象
选取2018年6月至2020年4月在我院实习的护生170人作为研究对象，均为江苏省护理院校学生。按来院实习时间将2018年6月至2019年4月的实习护生98人作为对照组，2019年6月至2020年4月的实习护生72人作为观察组，两组一般资料比较，见表1．
1．2临床教学方法
对照组按传统方法进行护理风险认知培训，即由护理部教学护士长每月组织1次护理不良事件分析会，选择当月具有教学意义的护理不良事件案例进行护理风险认知培训，将每例护理不良事件以PPT形式进行授课，内容包括不良事件具体内容以及原因分析。共组织学习6次，每次1个课时。观察组运用导学式情境模拟教学法，将护理不良事件案例结合情境模拟进行职业风险教学。演绎现场仍由护理部教学护士长主持，共学习6次，每次1个课时。观察组根据案例类型，将实习护生分为6组，每组12人，各组负责1个案例的情境化演绎，具体实施方法如下。1．2．1实施前教师培训及案例选择开展导学式情境模拟教学前，护理部及教学护士长选择6名教学经验丰富、专业知识扎实的带教教师进行系统培训，培训内容包括带教教师的岗位职责与沟通技巧、导学式教学模式内涵与应用、情境模拟教学方法与实施要点、护理不良事件典型案例的掌握与深入了解，以实现教师在进行职业风险教学时的方法一致性和内容同质化。全部内容分8个课时培训完毕，由带教教师共同商讨选择具有教学代表性、复杂性且具警示作用的案例6个，其中包括违反核心制度、法律法规相关事件、临床知识缺乏、护理沟通不当及违反操作原则，具体案例分别为误用二甲苯事件、止血带遗漏事件、私自弃液事件、冲洗液体与静脉用药混淆事件、住院自杀事件、外周静脉药物外渗事件。1．2．2导学式情境模拟教学方法1．2．2．1案例解读在情境演绎前，6名带教教师分别带领1个实习小组，以“小班”形式对6个案例进行解读，主要在每周实习业务学习期间进行，每次1个课时，共4个课时，分为3个学习阶段：①由护生根据案例找出其中可能涉及的违反护理核心制度或操作流程的问题，轮流发言，带教教师进行补充解答；②教师对案例中存在的护理风险知识、正确操作流程、事件发生后的正确处理等学习元素进行提问，如其中有涉及“药物外渗”的不良事件，带教教师可以提出关于“药物外渗临床表现”“药物外渗的风险因素”“静脉留置导管维护”“药物外渗正确处理”等元素，指导护生充分利用中国知网、万方数据、维普网等数据库查阅资料，初步完成循证检索。③护生分别对循证后的护理风险相关元素阐述自己的观点和认知，随后教师对这些观点提出专业的理论指导与纠正，树立正确的护理风险认知，帮助护生梳理案例。1．2．2．2剧本设计6名带教教师分别带领每组成员以抽签方式选择案例，以团队协作形式在1个月内完成对所选案例的剧本编写与设计，带教教师根据组内实习护生的性格特色与个人特长分配任务与角色，并积极配合护生准备工作，道具、服饰、音响、麦克、环境等安排到位。剧本演绎时长以15～20min为宜，事件剧本以突出案例中的护理安全问题为重点，按照发生的时间及地点、涉及的班次及部门有逻辑、环环紧扣地设计，剧本要求以贴近实际生活的口吻进行编写，赋予角色生动的形象，给参与者和观众以真实的感受。具体设计要求如下：①师生协作，确立大纲，大纲以第三人称编写；②充实剧情，完善人物性格，串连故事情节，剧本以角色台词分行式编写，适当加上有利于后期排练的角色语气、动作、心理等；③场景、昼夜切换，真实还原案例中的场景与发生时间，幕布、幻灯片联合灯光配合进行转场。1．2．2．3演绎与总结护理不良事件情境化演绎现场安排在医院的学术报告厅，时间定于每月的实习生座谈会，每月对2个案例进行演绎与阶段总结，演绎现场由教学护士长主持，全体实习护生及各科室总带教现场观摩。护生在演绎过程中需充分还原临床实际情境，突出展示护理风险发生的各个环节，增强现场代入感。演绎结束后，由实习护生根据分组进行案例讨论，分析案例中存在的护理风险，并追根溯源探讨规避方案。最后由带教教师进行评价并补充讲解，使护生对护理不良事件的防范、上报和处理有更深入的了解，强化学习效果，讨论总结时间控制在30min以内。
1．3评价方法
①安全态度：采用郭霞等［3］翻译和修订的安全态度问卷（TheSafetyAttitudesQues－tionnaire，C－SAQ）进行评价，该问卷包括安全氛围（16个条目）、工作满意度（5个条目）、工作条件（6个条目）、压力感知（4个条目）4个维度31个条目，以Likert5级评分法，从非常不认同到非常认同赋1～5分，分数越高，表明被调查者安全态度越积极。问卷Cronbach′sα系数为0．882。②对护理不良事件报告的认知：采用护士对不良事件报告的认知问卷［4］进行评价，该问卷由报告类别（6个条目）、报告重要性（6个条目）、报告流程（5个条目）3个部分组成，共17个条目，答对1个条目得1分，答错得0分，得分越高表示对护理不良事件报告认知程度越高。此问卷内容效度为0．89，Cronbach′sα系数为0．920。③实习护生对护理风险教学模式的评价：采用自制的课程评价反馈表调查两组实习护生对培训形式、教学内容及理解程度的认可度，共9个条目，采用Likert5级计分，“非常不认同、有点不认同、说不上、有点认同、非常认同”依次赋1～5分，得分越高，认可度越好。6次课时结束后的当月实习生座谈会上进行调查，由教学护士长及2名内外科总带教组织护生采用无记名方式填写线上问卷并当场提交，有效回收率100％。
1．4统计学方法
所得数据采用EpiData3．0进行双人录入核对，采用SPSS24．0软件进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，计数资料以频数和百分率表示，行t检验、χ2检验，检验水准α＝0．05。
2结果
2．1两组培训前后安全态度评分比较见表2。2．2两组培训前后对不良事件认知评分比较见表3。2．3培训后两组对护理风险教学模式认可度比较见表4。
3讨论
3．1导学式情境模拟教学法培养护生护理风险意识的成效
实习护生是医院护理队伍中一支不可缺少而又身份特殊的群体，在对其临床实践及带教过程中，需重视其职业风险意识的培养。发达国家已将职业相关防护知识作为课程教育，并且对临床医护人员进行职业风险的在职继续教育，护生和在职护士都需持续接受风险教育，以增强护理风险认知［5］。研究表明，对临床实习护生进行护理风险相关知识培训，能有效提高护理风险认知，提高临床护理质量［6］。护生初涉临床，临床知识薄弱，对护理风险不敏感，导学式教学模式需要教师围绕具体案例中涉及的学习元素提出相应问题，让护生积极地去探究、循证、思考，这种教学模式可以促进护生掌握临床相关知识，更好地理解案例中存在的护理风险，利于延伸应用至真实的临床环境。情景模拟教学法通过角色扮演、临床场景重现将教学内容融入轻松愉悦的氛围中，可有效提高实习护生的情绪智力水平及共情能力［7－9］。本研究在情景模拟教学方式中融入导学式教学法，启发式教学引导与虚拟实践培训联合，树立护生对护理风险的正确认知与判断。本研究结果显示，培训后观察组安全态度及对护理不良事件认知得分显著优于对照组（均P＜0．01）。护生的职业风险培养应以明确的教学模式为依据，且根植于有意义的自我评判及反思的基础之上［10］。导学式情境模拟教学强调学生在教师的启发引导下自主探究、学习，重视教师与学生之间的互动，情境模拟过程中学生可以不断进行自我调控和反思，开拓思维、激发学习潜力［11－12］。本研究将导入式教学与情境模拟相结合，通过“案例解读－剧本设计－情境化演绎－总结与补充”的教学流程，使护生在教师的引导下能够积极探索未知，善于运用学习资源找寻解决问题的最佳证据，将护理风险防范的相关知识充分融入事件模拟过程，该教学模式代入感强，易激发护生的学习兴趣，改变以往固化的知识传授，促进师生共同进步。作为情境模拟展示的参与者，沉浸式的演绎更容易触发护生的共情能力，引起自我反省，患者和家属的扮演者表示：“站在他们的角度让我真真切切感到护理安全的重要性”；作为观众，情境剧的教学模式较PPT授课更为生动，能更清晰地了解事件发生的前因后果，体验每个事件的结局及处理方式，正确认识护理风险。
3．2导学式情境模拟教学法有助于提高护生临床教学满意度
研究结果显示，观察组对护理风险教学模式认可度显著高于对照组（P＜0．05，P＜0．01）。在案例讨论环节，教师充分给予护生空间论述自己对于护理风险的观点和认知，鼓励护生积极思考、大胆论证，随后教师进行专业指导与纠正，帮助护生梳理案例，树立正确的护理风险认知。该教学模式首先是建立在师生平等沟通的基础上，和谐融洽的教学氛围不仅能帮助护生脱离固定思维束缚，提高学习兴趣，充分挖掘自身潜能，整合学习资源，不断填充知识库，进而增强对护理风险的敏感度；教学过程可拉近师生距离，减轻实习阶段陌生的工作环境和人文社交给护生带来的压力。其次，这种寓教于乐的教学模式需要带教教师拥有扎实的专业基础和较高的专业素养，在教学过程中，教师带领护生循证解决问题的过程可以充分展现教师的专业能力和工作态度，可有效提升护生的职业自豪感，对于未来的临床工作怀有憧憬和奋斗目标。
4小结
【关键词】护生；心理状况；对策
【中图分类号】R395【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）08-0508-01
我校自2002年以来，拓展联合办学的路子，承担三年制中专和湖北职院大专护生临床后期的教学。他们经过去2年的专业理论学习，即将进入临床实习，为了使护生能够顺利完成实习任务，我们对护生实习前的心理状况进行调查，经过正确的指导和教育，为护生今后的临床实践奠定了良好的基础。
1 调查对象及方法
1.1 调查对象：调查的对象为我校2005级护理中专班和湖北职院护理大专班，即将步入临床实习的105名护生。护生年龄在16～22岁。
1.2 调查方法： 采用问卷调查法，问卷共设计了4个方面的问题。为了消除护生的顾虑，真正掌握护生临床实习前的思想动态，要求护生不署名，根据自己的实际想法，如实进行填写。共发放问卷105份，回收105份，经审核有效率为100%。
调查结果及分析
2.1 调查结果（见表1、表2）
表1 护生对实习医院的要求［n （%）］
表2 护生对临床带教教师的要求［n （%）］
2.2 结果分析:从调查结果看,经过2年的理论学习,即将进入临床实习,护生一般处于较兴奋紧张的状态。由于护生绝大部分来自社会的基层和多子女家庭，抱有不同的心态来学习护理专业，有的是热爱护理事业，期盼将来能够成就一番事业，有的是由于家庭经济困难，认为学习护理将来好找工作，有的是迫于家长的压力，违心地选择学习护理专业。由于护生在入学动机上的多样化，在对实习医院的选择上，也反映出了不同的心理需求。有35.23%的护生想到离家较远的医院去实习,想利用实习的机会进行自我生活能力的锻炼和提高，为将来的人生铺平道路。而64.76%的护生则希望能够去离家较近的医院实习,主要理由是生活方便。
从表1调查的结果看，65.71%的护生想到省级医院去实习,主要理由是省级医院医疗设备齐全、技术先进、管理规范。而33.33%的护生想到地区级医院、0.95%的护生想到县级医院实习,直言不讳的理由是离家近或有亲朋好友，可在工作和生活上给予照顾。100%的护生希望到管理规范的医院实习，理由是管理规范的医院纪律严明，管理严格，对护生具有较强的约束力，以促使护生积极向上、勤奋工作，能较好地完成实习任务。而0%的护生不愿到没有专职管理的医院实习。
从表2的调查结果看，在对临床带教教师的要求方面，81.90%护生选择带教认真、态度和蔼型教师进行带教，只有12.38%的护生选择了带教认真、态度严肃型教师进行带教，5.71%的护生选择了带教教师认真、态度随意型教师进行带教。由此反映了护生强烈的人权意识，也说明临床带教教师的带教态度对护生能否顺利完成实习任务起着至关重要的作用。
面临实习，护生最担心的问题是由于自己理论知识不够扎实、操作技能不够熟练、缺乏临床实践经验，而容易给患者带来伤害。在不喜欢什么类型的临床带教教师进行带教的调查中，护生普遍反映带教不认真、作风不严谨、态度粗暴的带教教师不受欢迎。
3 采取的对策及措施
3.1 加强思想教育,端正实习态度:为使护生能够顺利完成临床实习任务，针对护生年龄小，社会阅历浅的特点，我们通过耐心、细致的思想教育，使护生充分认识到临床实习是护理教育的一个重要环节，是将护理知识转化为能力的的关键时期，也是护生向护理工作人员过渡的必经阶段［1］。另外，通过邀请实习医院的护理部主任前来作专题报告，让实习过的护生进行现身说法，不断打消护生实习前的顾虑，坚定了护生完成实习任务的信心。
3.2 强化专业理论知识及技能训练:在实习前，对护生进行专业理论和操作技能的强化训练，让护生以良好的心态进入临床是非常重要的。我们以成人护理学、基础护理学、护理操作技能等护理专业的主干课程为重点，每周用8～12学时进行专业理论知识辅导和操作技能的强化训练，并通过操作技能竞赛的形式，调动护生学习和巩固所学知识的积极性，收到了较好的教学效果。
3.3 加强法律意识和护理职业道德教育:为了保护护生和患者双方的利益，保证临床实习质量，在临床实习前，对护生加强法律意识和护理职业道德的再教育也是非常必要的。作为护生必须要明确自己的法律身份，护生是正在学习护理专业的学生，护生只能在护士的严密监督和指导下，严格按照护理操作规程进行工作［2］。在临床实践中，只有按照护理道德的基本原则和规范，在护理道德品质、情感、意志、习惯等方面，自觉地进行自我改造、自我陶冶、自我锻炼和自我培养，才能达到护理工作所需要的境界和思想品质，成为合格的护理人才。
参考文献
