时间:2022-12-25 16:09:18
序论:在您撰写农村医疗保险论文时,参考他人的优秀作品可以开阔视野,小编为您整理的7篇范文,希望这些建议能够激发您的创作热情,引导您走向新的创作高度。
2004年国家出台政策要求劳动保障部门将已与用人单位建立劳动关系的农民工纳入医保范围,但事实上很多农民工并未能与用人单位通过签订劳动合同建立起国家认可的劳动关系,同时参与城镇医保需要缴纳更高的参保费用,且新农合与城镇医保在医疗费用报销时仅能选一存在重复冲突,因此实际效果并不理想。2010年国家人力资源和社会保障部门出台文件明确规定跨省就业人员可转移个人的医保关系,且可在新农合、城镇医保等不同体系中转移,在政策上实现了医保无缝接续的构想。然而实际上医保无缝接续仍难以实现,当前国内主要以市级统筹,不同统筹区域间相互封闭,统筹待遇差别也较大,且出台的文件中未能明确医保缴费年限的认可、统筹基金转移比例的确定等问题的处理办法,导致在具体实施过程中困难重重,难以真正得以实现。当前吉林省内各类人群均有相应的医疗保险予以保障,但实际上许多农民工参加了新农合,而大病统筹医疗保险的参与率很低,对于城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险更是少人问津。虽然一些农民工参保了大病统筹医疗保险,在随着工作的变换“断保”现象十分多见。从理论上讲农民工群体可以选择多种医疗保险体系,但多不具备可行性和实效性,很多农民工无保可依,建立农民工医疗保险转移接续机制已经势在必行。
二、客观因素分析
首先,我国的管理体制条块分割,医疗保险体系实行属地管理,各行政区域形成了不同的医疗保险统筹范围,导致农民工医疗保险制度十分多样化。吉林省在统筹范围内保险基金独立核算,地方政府负责医疗保险基金的收支平衡,然而无论是医疗费用压力较大且不富裕地区出现亏空,还是压力小且富裕地区基金积累量增加,都容易导致基金积累危机,影响资金划转,使区域经济失衡。虽然吉林省医疗保险支付待遇持续提升,然而基金积累并不多,支付压力比较大,如果接收流动的异地人员很可能导致基金缺口加大,在缺少横向转移支付的体制下各地从本地区利益角度出发,往往“挖深沟”、“筑高墙”。
其次,农民工在流动就业的过程中,往往出现在城镇参保回农村无部门接收的情况,导致农民工群体频繁退保。当前的政策对各地方政府有利益诱导的倾向,例如农民工退保后仅退回个人缴费部分,如果是大病统筹医疗保险更是退无可退,相应退保的统筹基金纳入医疗保险统筹基金账户,由于缺乏有效的监督和约束,在一定程度上造成了一些地方政府不作为的状况。
再次,由于当前国内对医疗保险缴费年限没有统一的最低要求,多数地区为15年,部分地区为10年、20年,由于农民工频繁流动,如果不同地区缴费年限不能互相认可,即便持续参保也难以达到最低缴费年限。吉林省内许多农村富余劳动力外出打工,近者北京、天津、内蒙古,远者上海、浙江、广东等地,由于农民工就业存在高流动性的特点,许多人员甚至一年内就要更换城市甚至省份,导致极难达到最低缴费年限的要求,退休后的医保待遇很难得到。
最后,如果要实现农民工医疗保险转移接续,需要一定的技术措施支持,然而当前各地医疗保险管理系统信息标准不统一,系统联网程度不高,各统筹地形成众多的“信息孤岛”,省内如此,省际间差异更大,导致转移接续的技术难度很大。此外,相关法律制度仍存在冲突,劳动保障部门、卫生部门分管不同医疗保险体系,不仅无法资源共享,而且出现多头管理的局面,使转移接续的实现困难重重。
三、完善吉林省农村医疗保险转移机制的建议
首先,需要进一步扩大吉林省基本医疗保险覆盖面,可适当放宽参保条件,减轻参保负担,适当取消户籍限制,合理调整划入比例,深入研究资金转移的标准,将医疗保险承保内容拓展为大病住院与门诊两个部分,并对缴费水平、费用报销标准等问题进行仔细推敲。
其次,提升统筹层次,应加强电子信息库建设,建立异地就医信息系统并与其他地区联网;合理确定统筹层级及权限,结合实际情况对本省费率进行测算;根据省内不同地区发展情况,先在条件较为优越的地区进行区域性统筹,为全省统筹、全国统筹奠定基础;鼓励农民工多地参保,在总额不超的基础上可以重复补偿,以保障医疗权益。
再次,医疗保险制度整合需要加快进程,新农合与城镇居民医保在保障模式、基金管理、参保者情况(收入等)等方面有较多共同性,具备整合的基础和可能性。大病医疗保险与城镇职工医保在筹资模式、参保者身份定位(被雇佣)等方面相似性很高,易于融合。
关于农村医疗保障论文参考文献:
[1]崔卓兰,赵静波.农村社会保障制度的价值取向与制度创新——以城乡一体化为视角.吉林大学社会科学学报.2010(5).
[2]王峰.完善我国农村社会保障制度的路径选择.法制与社会.2010(1).
[3]曾国平,曹跃群,王韧.重庆:大城市带动大农村协调发展.中国社会科学出版社.2007.
[4]黄泓.重庆农村医疗卫生服务发展现状与问题.重庆出版社.2006.
[5]何淑明.新农村建设背景下重庆农村医疗卫生服务现状及发展对策研究.开发研究.2008(2).
[6]周辉.试析我国农村社会保障制度建设的现状、问题和对策.金卡工程·经济与法.2010(3).
[7]李铮.完善中国农村社会保障制度的思考.经济研究导刊.2010(4).
关于农村医疗保障论文参考文献:
[1]张琪.中国医疗保障理论、制度与运行[M].北京:中国劳动社会保障出版社,2003.
[2]王保真.医疗保障[M].北京:人民卫生出版社,2005.
[3]田勇,冯振翼.医疗保险基本理论与实践[M].北京:中国劳动社会保障出版社,2003.
[4]王陇德.用改革解决发展中的问题[J].中国卫生,2005(10).
[5]国务院发展研究中心课题组.中国医改的成败得失[J].中国卫生,2005(8).
[6]沈松泉.推进可持续发展,构建小康社会的医疗保障体系[J].中国医疗保险,2004(4).
[7]世界银行.1993年世界发展报告[M].北京:中国财政经济出版社,1993.
[8]张晓,刘蓉.社会医疗保险概论[M].北京:中国劳动社会保障出版社,2004.
[9]宋晓梧.中国社会保障体制改革与发展报告[M].北京:中国人民大学出版社,2001.
[10]蔡仁华.中国医疗保障制度改革实用全书[M].北京:中国人事出版社,1998.
[11]许正中.社会医疗保险:制度选择与管理模式[M].北京:社会科学出版社,2002.
[12]乌日图.医疗保障制度国际比较[M].北京:化学工业出版社.2003.
关于农村医疗保障论文参考文献:
[1]马克思.恩格斯选集[M].北京:人民出版社,1995.
[2]祝小宁.对马克思、恩格斯城乡统筹发展理论体系的当代解读[J].西华师范大学学报,2008(05).
[3]姜作培.统筹城乡发展:主要矛盾和出路分析[J].理论前沿,2003(22).
[4]党双忍.城乡统筹推动九大制度创新[J].经济学家,2004(13).
[5]陈希玉.城乡统筹:解决三农问题的重大战略方针[J].山东农业,2005(05).
[6]蔡玉胜.城乡统筹发展的国际经验与启示[J].吉林财税高等专科学校学报,2007(01).
关键词:农村合作医疗;保险公司
合作医疗是由体现互助共济的医疗保障制度,在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥重要的作用。新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导和支持,农民自愿参加,个人、集体和政府等多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。保险公司可根据新型农村合作医疗业务的特点,结合自身优势积极参与新型农村合作医疗建设,发挥保险公司的社会管理功能。
一、保险公司参与新型农村合作医疗制度建设的作用
(一)有利于保险公司发挥较为成熟的医疗保险管理经验。保险公司在费率厘定和风险管理方面具有优势,善于对征缴补偿标准进行测算、拟订合理的征缴补偿标准和办法,进行赔偿额度的设置。发挥理赔管控的专业优势,有效防范道德风险。通过成立专门的农村医保业务管理中心,选聘医保专管员派驻各定点医疗机构,负责参保人员的政策咨询、资格核准、住院登记、转院管理及现场现金结报支付等工作。利用保险公司的业务网络系统和专业人员的优势,在业务管理中心和各定点医院间建立远程审核结报网络平台。业务管理中心建立数据库.各定点医院设立工作站,专管员对结报人的医疗费用进行初审,然后将数据传输到业务管理中心,业务管理中心即时核准。农村医保专管员制度和远程审核结报网络平台的建立,缩短了保险公司与医疗机构的距离。业务管理中心通过制定支付管理、专管员培训与管理、档案管理及信息数据管理等办法,规范业务流程的各个环节。保险公司参与新型农村合作医疗建设可积累农村保险经验数据,便于保险公司设计和开发有针对性的农村保险产品及拓展农村保险市场,实现保险公司做大做强的战略目标。
(二)有利于政府发挥指导和监督职能,实现政府职能从办农医保向管农医保的转变。政府设立新型农村合作医疗保险办公室,负责监督业务管理中心的基金运作情况和各定点医疗机构参保病人的医疗行为。加强对农保基金的监督,真正做到农保基金取之于民、用之于民。卫生行政部门不参与农保基金的运作和结报补偿等日常性事务工作,只负责监督管理和政策的调研与完善,真正实现监督管理与具体经办的分离。
(三)为群众提供便捷专业的补偿支付服务。保险公司的参与可提高农民健康保障水平,解决广大农民群众因病致贫、因病返贫的问题,使农民体验到新型农村合作医疗的好处,增强农民群众的参保意识,有利于提高农民的参保率,有利于改善政府和群众的关系。
二、保险公司参与新型农村合作医疗制度建设的方式
我国建立新型农村医疗制度的困难在于资金的缺乏,农村在进行税费改革后,作为乡镇政府重要财政收入来源的农业税被取消,财政资金大幅度减少,有限的资金在维护公共卫生投入方面政府的力量就显得非常有限。而对保险公司而言,占据我国人口70%的农民却还是一个尚未打开的潜在市场,保险公司向农村市场的养老保险、健康保险及责任保险必然可让保险公司与农民实现“双赢”。保险公司参与新型农村合作医疗建设的方式主要有三种。
(一)“委托管理”模式。保险公司采取基金管理方式,向政府收取一定额度的管理费用,按照政府确定的补偿方案为参保农民提供医疗费用补偿服务,不承担新农合基金的运行风险。在具体操作中,根据是否使用保险公司指定条款,又可包含“基金条款”和“委托协议”两种不同做法。这种模式下,保险公司为政府提供新农合补偿费用支付服务,实现新农合“管与办”的有效分离,有利于基金安全;而保险公司自身不承担基金管理与运作风险,有利于规避政策风险,是目前保险公司参与新农合试点工作的主流模式。
(二)“风险管理”模式。完全按照商业保险规律运作,根据双方协商确定保费和补偿标准,保险公司为参保农民提供医疗费用补偿(报销)服务,承担新农合基金的运营风险,自负盈亏。这种模式有利于发挥商业保险的保障功能,调动经办公司在风险管控方面的主动性和积极性,促使新农合向公平与效率的方向发展,但鉴于国家有关政策限制,目前仅限在个别地区进行初期探索。
(三)“风险共担”模式。为提高公司经办管理效率,增强风险防范意识,在“基金条款”委托管理模式的基础上,双方约定按一定比例,分享新农合基金盈余,共担基金亏损风险。这种模式具有平衡机制,结合了前两种模式的优势,有利于调动双方共同参与管理的积极性,但难以确定双方的法律、经济关系,具体操作相对复杂,保险公司面临较大风险。
三、保险公司参与新型农村合作医疗存在的问题
(一)缺少积极的新型农村合作医疗保险参与主体。虽然在新型农村合作医疗保险中农民的应缴费用降低了,减轻农民的义务,但农民做为此项制度的核心地位并没有发生任何改变。上世纪90年代由卫生医疗部门主导重建农村合作医疗时,由于制度设计的问题,导致资金缺乏并造成没有给参保农民报销医药费的现象。因此,农民参加新型农村合作医疗保险制度的积极性不高。
(二)政府和监管机关尚未完善制度保障。目前保险公司参与新型农村合作医疗制度建设。还缺少政府有关的法律、税收等方面政策法规的基础支持。政府没有出台保险公司参与新型农村合作医疗建设的指导意见,也没有明确的鼓励性税收优惠制度安排。保险监管机关对保险公司参与新农合建设的产品开发、精算技术标准、基金运营管理、盈亏核算方法等缺少相应的保险法规和监管政策的规范与支持。
(三)保险公司缺乏经验和动力。首先,目前保险公司参与新型农村合作医疗制度建设,缺少针对农村地区整体人群的卫生统计数据或经验数据的积累和储备。长期以来,农村基层卫生服务情况的统计工作一直未能全面建立,没有详实的统计数据储备,导致保险公司参与新农合建设的保险费率厘定缺乏科学数据支持,无法确定合理的标准费率。其次,新农合建设遵循的不赢利原则,迫使保险公司对于服务“三农”,建设社会主义新农村的战略缺乏长期的动力支持。保险公司参与新农合建设往往只能寄托于参与新农合建设所带来的农村保险市场开发的潜在附加效益。再次,对医疗机构在医疗费用使用上的管控,保险公司无法真正做到对医疗机构的有效监督,往往只能依托政府的监督。最后,保险公司普遍缺乏长期开拓和服务农村市场的经验,对保险公司来说往往缺乏针对新农合业务的风险识别评估、服务流程、业务系统网络,没有针对这个特殊市场的配套人才、制度、流程和技术支持。
四、对保险公司参与新型农村合作医疗制度建设的建议
(一)加强宣传引导。充分利用村务公开栏、黑板报及发放宣传资料等,搭建新型农村合作医疗制度的宣传平台。发挥新闻媒体的作用,选择参保受益农民的典型事例进行报道,努力提升新型农村合作医疗在农民心中的地位。加大宣传教育力度,使广大农民真正认识建立新型农村合作医疗制度的意义和好处,自觉参加新型农村合作医疗。
(二)加强对保险公司参与新型农村合作医疗的指导和监督。卫生行政部门是实施新型农村合作医疗制度的主管单位,卫生部门和保险监管部门应对保险公司参与新型农村合作医疗进行指导和监督,规范工作流程和服务标准。共同总结经验,不断提高保险公司参与新型农村合作医疗的工作能力和服务水平,使保险公司参与新型农村合作医疗的运作模式得以持续健康发展。
1.1国内外对重大疾病的界定灾难性卫生支出
在国际上一般有3种定义:一是在临床诊断和治疗上属于重症疾病;二是在特定时期内,家庭卫生支出超过原来所界定阈值;三是家庭用于医疗卫生的个人现金支出超过其可支配收入一定比例。世界卫生组织(WHO)在《2000年世界卫生报告》中提出,当一个家庭的卫生总支出占其稳定收入(扣除生存必需品支出)的比例达到或超过40%,可认为该家庭发生了灾难性卫生支出。
1.2国内外大病保险的病种范围
在大病保险覆盖的病种范围上,各国虽然各不相同,但均是按照其经济、社会发展水平和财政收入状况研究确定覆盖范围。最初开展重大疾病保险的南非,将心脏病发作、恶性肿瘤、脑中风和冠状动脉搭桥作为四大核心疾病,约占申报案例的70%~90%。英国、加拿大、澳大利亚、美国、新加坡和马来西亚等国的重大疾病商业保险的覆盖范围虽各不相同,但前六位主要的重大疾病多为:急性心肌梗死、恶性肿瘤、中风、冠状动脉搭桥、肾功能衰竭和主要器官移植。对于新农合框架内的大病医疗保障制度,不少研究均认为发展新农合大病保险应科学选择覆盖的病种。孙梅等通过实际数据测算,认为国家卫生部提出的20类大病并不适合作为试点,建议优先选择疾病诊断明确、效果可控的常见病和多发病,如白内障、子宫肌瘤和阑尾炎等。孙纽云等通过测算提出开展大病保险可以优先选择的60种疾病。王海立通过总结山东省实施大病医保试点工作的经验,提出应逐步扩大保障的病种范围,将耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肾病综合征等纳入保障范围。本研究在分析病种情况的基础上,对按费用补偿的情况进行了分析
2研究结果
本研究对浙江省某市开展大病保险的情况进行了现场调研。该市在2014年正式开展了大病保险按费用补偿。2014年该市参合农民43.6万人,2012年农村人均纯收入16106元(2014年大病保险起付线),新农合筹资800元/人,其中,30元作为大病保险的筹资额。2010年开始,根据国家卫生计生委统一要求,开始推行尿毒症、重性精神病的大病保障工作,2014年扩展到22种大病,报销比例为70%。2014年开始,该市大病保险从按病种实施进入到按病种与费用同时实施。管理模式为委托第三方承办,即委托保险公司管理,管理费用为基金总额的6%。通过对样本地区住院数据的收集和分析,对样本地区重大疾病保障工作的实施效果进行了统计分析。2014年起,该市实行大病保险按费用补偿,由于该地区大病报销实施时间尚短,因此,采用2013年数据进行比较。2013年22种大病的实际报销人数3299人。2013年达到按费用补偿的大病保险设定的起付钱标准的患者1543人,其患者及大病保险补偿前平均个人自付费用的主要分布情况。
3讨论与建议
3.1新农合大病医疗保障
制度规定的22种大病的患病率普遍较低研究结果显示,22种大病的住院人数占住院总人数的比例为7.9%,费用占总住院费用的11.7%,其中最高的是肺癌,占2.3%。其他疾病的患病率均不足1%,有些疾病甚至没有住院病例。访谈中新农合管理者提出,在新农合大额费用患者中,外伤、呼吸道感染、器官移植等疾病的费用要普遍高于22种疾病。
3.2具体报销范围没有准确界定
报销范围较宽泛和随意在按病种补偿的具体实践中,疾病诊断目前在医院的HIS系统中多以ICD-10作为标准。建议对大病病种所涉及的报销范围使用ICD-10编码进行界定,并且将范围界定到ICD-10编码下的三级编码。如脑梗死在ICD-10编码中应属于I63范围内,但不应包含I63中的所有项目,例如I63.908颈动脉梗死,I63.909椎静脉梗死在部分地区不被纳入报销范围内。
3.3现有22种重大疾病的病种组合
在实际操作过程中存在一定的不合理性具体表现在:一是从政策运行以来的验证来看,纳入保障范围的大病发病率和人均费用均不高,与政策预期效果不符。二是目前病种的纳入缺乏以实证基础进行的动态测算和论证,没有退出和纳入的变动机制。三是各地在新农合筹资和大病的疾病谱上存在较大的差异,统一采用22种大病作为保障病种不利于各地有针对性的解决“因病致贫、因病返贫”的问题,也不利于充分发挥新农合基金的效用。为此,应先明确大病病种筛选原则,并根据实际数据进行测算和筛选。通过对相关政策文件和文献的研究发现目前较被认可的筛选原则包括医疗费用高、对健康危害大、发生频率高、预后效果好及社会影响大等。利用这些原则,可设计相应的评价指标对疾病进行筛选,测算最优化的病种组合,对大病病种进行适当的调整。
3.4大病医疗保险费用补偿制度
衔接效应没有得到充分发挥目前,大病保险按费用补偿各地普遍采用了二次补偿或补充保险的形式来开展,也就是说,在新农合基本保险中对22种大病进行保险后,再对超出费用标准的医疗费用进行补偿。该方式适用于目前大病保险开展的试点阶段,可避免对基金造成过大压力。但就未来可持续发展的趋势来看,新农合的大病保障模式应以按费用补偿为主。因此,应做好按病种补偿与按费用补偿的过渡,以保障参合农民的基本利益。
3.5避免重复报销,提高资金使用效率
关键词商业保险合作医疗社会主义新农村
十六届五中全会提出,建设社会主义新农村是我国现代化进程中的重大历史任务。而新型农村合作医疗制度的建立和完善是建设社会主义新农村的重要内容。在这一新的环境下,允许商业保险参与新型农村合作医疗,是建立多层次的农村医疗保障体系、构建和谐社会的客观要求,这也充分体现了保险的社会管理功能。
1商业保险参与新型农村合作医疗的背景
2003年我国推出新型农村合作医疗制度,由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府等多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。并提出远景规划,2010年全国农村地区要基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平的新型农村合作医疗保险制度。从2003年下半年开展新型农村合作医疗保险试点工作,到2005年6月底,全国已有641个县(市、区)开展了合作医疗试点,占全国县(市、区)总数的21.7%,有1.63亿农民参加了合作医疗。
1.1新型农村合作医疗的特点
与原来的农村合作医疗相比,新型合作医疗呈现出新的特点:首先,政府的支持力度加大,新型合作医疗明确规定中央财政和地方财政对参合农民每年按人均不低于10元给予补助,确立了个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制;其次,保障以大病统筹为主,将重点放在农民的大额医药费用或住院医药费用的补助上;第三,统筹层次和能力也得以提高,新型合作医疗以县代替了过去的乡、村为单位来开展统筹,增强了抗风险管理能力;最后,规定由政府负责和指导建立组织协调机构、经办机构和监督管理机构,对新型合作医疗加强了领导、管理和监督。
另外,还明确了农民自愿参加的原则,并赋予农民知情权和监管权,以维护制度的公开、公平和公正;同时附以建立医疗救助制度,通过民政、扶贫等部门资助贫困农民参加新型农村合作医疗。
1.2新型农村合作医疗的经办方式
在新型合作医疗试点过程中,形成了三种类型的经办方式。第一种方式,由卫生部门所属合作医疗管理中心经办。这种做法比较普遍,有利于规范医疗机构行为和控制医疗费用,但专业化的管理能力暴露出不足。第二种方式,由劳动保障部门所属社保中心经办。这一方式在东部农业人口较少地区采用较多,能够利用现有社保中心力量,节省管理成本,但由于是第三方付费,社保中心对医疗行为没有直接的约束控制,需要卫生行政部门的协调配合。第三种是保险公司经办方式。商业保险公司专业技能较强,费用理赔经验丰富,用人机制灵活,有利于降低管理成本和提高服务质量,由此可以减轻政府设立机构、聘用人员等前期投入和压力,但保险公司亦属于第三方付费,需要卫生部门配合加强对医疗行为的约束控制。一些东部地区和少数中部地区,采取委托保险公司进行基金管理和审核报销,卫生、财政部门进行监管的做法,探索形成了“管办分离”的模式。
1.3商业保险参与新型农村合作医疗的原因
为实现“十一五”规划目标,“三农”问题被摆到了各级政府工作的优先位置。农村经济社会的发展、农村保障的新一轮改革,也将为中国农村保险市场提供广阔的发展空间。保监会也大力倡导发展县域保险,提出要让保险惠及8亿农民,充分发挥保险在国民经济中的作用。在这种背景下,商业保险公司纷纷加强了对农村市场的开发力度。
地方政府选择保险公司参与新型合作医疗是基于现实的考虑。如果由政府部门直接运作新型合作医疗,首先需要设立具体经办机构来负责资金筹集及日常管理监督和报销支付业务。由此需要安置大量人员,带来很大管理成本和财政压力。政府部门缺乏专业的资金管理队伍,合作医疗方案设计及医疗费用管控技术性也非常强,如果不熟悉审核支付业务知识和专业技能,报销支付中极易出现漏洞。因此,利用保险公司的专业管理人才和技术,为合作医疗服务,不失为明智的选择。
而商业保险参与新型合作医疗是保险公司为发展农村保险跨出的第一步。参与新型合作医疗体现了保险公司开发农村保险市场、加快自身发展的内在需求。它们可以通过参与新型合作医疗,以带动其他商业保险业务,在未来农村保险市场的发展中占据制高点。另外,商业保险公司也看到,通过参与新型合作医疗,能够积累参合农民的个人资料以及与健康有关的各种基础数据,从而为其健康险业务的产品开发、核保、理赔等提供基础。
商业保险参与新型合作医疗,是地方政府与保险公司双向选择的结果,政府可以充分利用现有的社会资源,保险公司则可以发挥自身的风险管理、理赔技术、服务网络等优势。
2商业保险参与新型农村合作医疗的方式
目前,全国有6家保险公司参与了新型合作医疗试点工作。到2005年6月底,6家公司在江苏、河南、福建、浙江、广东、山东、山西、新疆等8个省(区)的68个县(市、区)开展了农民医疗保险工作,涉及的参合农民1765万人,试点地区平均参保率为84%。其中,38个县(市、区)被各级政府列入试点范围,占全国641个新型合作医疗试点县(市、区)的6%。2003年以来,这些保险公司累计为518.86万人次提供了医疗补偿服务。
两年多来,商业保险主要以三种方式参与新型农村合作医疗。
第一种是基金管理方式。政府委托保险公司,由后者收取适当的管理费用,提供经办服务。保险公司不从合作医疗基金中提取任何费用,只按照政府要求,提供报销、结算、审核等服务。新型合作医疗的基金赤字和基金透支风险均由政府承担,基金节余转入下一年度。
第二种是保险合同方式。政府用筹集到的新型合作医疗资金为农民投保团体医疗保险。在就保险责任、赔付比例、赔付限额等方面协商一致后,保险公司与政府签订保险合同,按约定向参合农民提供医疗保险。相应的,新型合作医疗的基金透支风险由保险公司承担。
第三种是混合方式。混合方式介于基金管理方式和保险合同方式之间。保险公司管理新型合作医疗基金,并收取适当管理费,基金赤字则由政府和保险公司按一定比例分摊,基金节余转入下一年度。地方政府和保险公司共同分担新型合作医疗基金的透支风险。
目前,在商业保险参与新型合作医疗的68个县(市、区)中,采用基金管理方式的有36个,采用保险合同方式的有22个,采用混合方式的有10个。
在第二种方式中,当合作医疗基金转化为保险公司的保费收入,由保险公司自负盈亏时,有两种可能性。如果有较多结余,会引起政府和农民的不满;而相反,如果让保险公司长期亏本经营,也会影响其继续参与的积极性。这种方式很大程度上忽略了政府的主导作用因而采用的比重不大。第一种方式是保险公司参与新型合作医疗采用委托合同方式,它与政府签订委托管理合同,保险公司不承担盈亏风险,只提供具体服务。这种方式体现了新型合作医疗作为农村基本医疗保障制度,由政府主办的特点,值得大力倡导。
医疗卫生行业是人类社会经济活动中的一个特殊行业。当今世界,无论在何种制度的国家,医疗卫生行业都带有不同程度的福利性或公益性的特性。因此,医疗卫生事业总是和国家政府的职责密切联系在一起的。政府应当占主要的领导性的地位,应当位于医疗保险方、被保险方、医疗供方三者之上。所以,商业保险无论采用何种方式介入农村合作医疗建设,都应始终遵循政府为主导的原则。
医疗保险能够起到帮助人们抵御疾病风险、保护人类健康的作用,它是通过在医疗保险机构、被保险人群、医疗服务供给机构及政府之间一系列复杂的相互作用过程来实现的。在商业保险参与新型农村合作医疗的实践中,通常意义上的医疗保险机构的职责已被政府和商业保险公司分担。政府负责筹集资金,承担基金透支的风险,对医疗单位进行管理及制定有关法规政策。商业保险公司负责保险费率的厘定、理赔给付和为广大参保农民提供优质高效的服务。同时,投保人必须按时足额缴纳保险费,诚信索赔,而各医疗单位应当合理制定收费标准,提高医疗服务质量,杜绝“医患合谋”。只有各部门职责明确,各司其责,商业保险参与新型合作医疗制度才能获得可持续发展。
3商业保险参与新型农村合作医疗的前景分析
3.1优势
3.1.1有利于利用商业保险公司已具有的医疗保险管理经验
多年来,保险公司在医疗产品开发与推广、核保、理赔以及医疗行为规范管控等风险管理手段与方法上,已经积累了大量经验,逐步摸索出一套适宜中国城市商业医疗保险发展的行业规范管理标准。借鉴和应用保险公司已有且日渐成熟的流程与经验,对农村医疗保险能起到快速发展的促进作用。一些地区商业保险公司参与新型农村合作医疗,确实降低了政府管理成本,促进了政府公共管理职能的改革。
3.1.2有利于节约政府管理成本
按照以往的方法,政府面向群众提供公共服务,就先要组建机构先养人。但形式不应该是唯一的,政府需要探索实现公共管理职能的新形式。这就是政府以委托经办或者购买服务的办法,要求中间机构、非政府的社会服务机构承担政府所需要的服务。如果实现了管办分离,将政府从直接经办、直接管理的角色中解脱出来,把主要精力放在政策制定和监督上,这就使政府能够腾出更多的时间发现问题和解决问题,提高了政府工作的效率,也减少了因政府部门追求部门利益而损害参合农民的现象。
3.2应注意的问题
3.2.1商业保险公司的逐利本性可能使新型农村合作医疗偏离原有方向
商业保险公司作为盈利性实体,总是将利润放在第一位的。尽管商业保险公司为达到推广宣传的目的会否认这一点,但如果总是亏损,商业保险公司就会失去参与的积极性。以上面提到的保险合同参与方式为例,如果商业保险公司过高估价所需医疗保险金,变相提高保险费,但理赔额较低,农民交纳了大量保费却得不到合理保障。这样不仅新型合作医疗失去了意义,还会影响政府和社会保障制度在农民心中的形象,危及社会稳定。
因此,将商业保险融合到农村合作医疗中必须防止可能侵害农民群体利益的行为和趋势。在允许商业保险公司参与的尺度上要把握好,逐步推进,密切关注新型合作医疗试点的商业保险参与效果,及时制定相应的对策。
3.2.2在农村尚不具备商业保险所需要的保险环境
商业保险所需要的健康保险配套的市场环境与中国农村的现实相差甚远。我国农村基层医疗卫生历史统计数据可以说基本上是空白,保险公司缺乏大量基础数据,这给保险精算带来从未有过的难度,无法厘定科学的保险费率。
农村医疗服务基础设施条件差,医疗资源严重不足,乡(镇)卫生院设备陈旧,医务人员素质不高,药品市场混乱,加之新农合筹资水平低,筹资成本高,也是保险公司至今对农村医疗保险市场观望不前的成因之一。
目前,商业保险公司对于新型农村合作医疗建设的介入程度还不深,在经营实践中也确实面临一些实际困难和问题。如何认识和理解新型农村合作医疗的主管机构与保险公司的关系,商业保险参与农村合作医疗的规模、效益和可持续发展,这些都是有待进一步研究的问题。
参考文献
1李扬,陈文辉.中国农村人身保险市场研究[M].北京:经济管理出版社,2005
1.1新农合制度提出的以大病统筹为主
重点解决农村患大病而出现的因病致贫,因病返贫问题的理论,在这里体现的非常好,目前我市新农合起付线为1000元,二次以上每次入院递减20%,报销比例55%,全年报销10万元。开展的14种大病住院费统筹的起付线一年只收一次,二次以上住院不再收起付线,报销比例85%,年内报销15万,这样住院费花费金额小的也可以纳入报销范围,不会因为起付线而被挡在报销服务的门外,患者总体报销比例真正得到了提高,此政策让农民患者确实见到了实惠。
1.2意外伤害在我市职工医保中明确规定不予报销
但是新农合规定无责任意外伤害在报销范围内。商业保险介入前采用的办法是:以患者住院期间做的病历首程记录来判断患者是否属于无责任意外伤害,医院新农合办公室的工作人员再进行外伤过程询问,共同确定是否属于无责任意外伤害,确认后在出院时提供病历首程复印件进行报销工作。但是在这个过程中仍有漏洞,
(1)患者了解政策
如果有意隐瞒出事经过,将有责描述成无责,医院的工作人员无法做出准确的判断,这势必会成为农合基金的不安全隐患;
(2)上级核管办在审查资料时
会出现看过病历首程后,不经过与患者或到当地进行实际调查,就进行不理性判断,认为这份病历不属于无责任意外伤害,他会即刻扣掉医院垫付的补偿金额,让医院独自承担风险;
(3)在没有第三方监督核准的情况下
医院对于不确定的案例很难判断是否属于无责任意外伤害,而有些案例也是上级医保部门也很难确认的,这种情况发生时,造成的后果就是患者的所有不满意都将直接加载到医院,造成医患矛盾被提升。但是经过与商业保险介入后,成立了新农合联合办公室,将调查审核的责任交付联合办公室的工作人员,由他们出面来核查界定,医院只需负责治病救人。而且无责任意外伤害的报销比例也较之前高了很多,起付线为1000元,报销比例85%,全年报销12万元。
2应保证商业保险与新农合中心合作经办医疗服务的基本规范
2.1我国新型农村合作医疗建设是一项民生工程
是一项农民的初级医疗保障制度,不以赢利为目的,商业保险介入后与新农合相辅相成作为患者的依托。商业保险机构与新农合中心应合理确定各方职责,分工协作,保障新农合制度顺畅运转。成立的新农合联合办公室要严格执行各项新农合规章制度和政策要求,加强信息安全管理,提高工作效率。避免给医疗机构造成不必要的损失和麻烦,我院自开展此项工作以来每月将已报销患者信息、资料、明细报表、月报表按时上报新农合联合办公室,直到6月下旬联合办公室才将之前每个月的审核反馈表一并发回医院,其中对医院的扣款项目大部分是因为与新农合诊疗项目对照不准确造成的,如果联合办公室可以按新农合中心的要求按月发回反馈表,医院在次月就可以避免再次发生同样的错误,而保险公司这种办事拖沓的做法给医院造成了经济上的损失,这种工作上的不严谨应该及时纠正。
2.2强化信息监管、改进服务流程
政府有关部门要进一步建立健全监管机构、队伍,加强对商业保险机构的监督管理,引导商业保险机构不断提高经办服务能力,改善经办服务质量。自今年开始执行重大疾病和无责任意外伤害保险以来,我们发现保险公司将自己工作中管理的失误与不足所造成的后果全部让医疗机构承担,年初联合办公室下达的文件中未需要复印患者的病历资料和诊断病情的检查报告,但是七月初让各家医疗机构追要上半年已出院患者病历复印件和诊断病情的检查报告,其中诊断病情的检查报告成了医院的难题,因为这14种大病大部分是恶性肿瘤,需要复印诊断病情的病理报告,患者初次确诊医院可能在任何地方,医疗机构因为病理报告与新农合中心和联合办公室进行协商,最后的结果是年内二次住院的只提供医院的诊查报告即可,初次住院的还须提供,这种做法让医疗机构很难接受。保险公司不应该将自身的管理经验不足所产生的后果让医院承担。而目前没有关于对商业保险机构的监督管理的部门,造成了医疗机构在工作上被商业保险公司牵制。
2.3我市的重大疾病和无责任意外伤害在定点医疗机构
设立即时结报点,医院其实是在代替商业保险公司为患者报销医疗费用的业务,做了商业保险公司应该做的工作,并先垫付了资金,那么商业保险公司应该协助医院共同完成,保险公司应该做好每日的信息安全管理工作,从医院每日在网络上上传患者住院医嘱和产生的费用清单上检查问题,发现问题及时与医院沟通纠正避免错误,而不是找医院的错误和麻烦。医院与保险公司是合作单位,不是上下级单位,医院应该不必要接受保险公司的考核。但我市目前就是这样一种状况,没有第三方监督考核单位,医院为了方便患者替其做了很多工作,结果是接受很多扣款,导致各家医院怨声载道。
2.4商业保险机构应当在统筹地区设有分支机构
具备完善的服务网络,能够组建具有医学等专业背景的专管员队伍,在工作中我们发现联合办公室扣款错误的情况,就是医学专业知识不过硬,遇到药品的通用名、商品名、化学名不一样时,对药品比对情况存在疑问的时候没有及时与医院联系咨询,而是把所有的疑问全部变成肯定,结果是自己的错误。发现错误不及时纠正,不补救错误,将扣款免去,而是反问医院:“你们就保证以后不犯错?再犯错不扣你们就是”。这样不严谨、不谦虚、没有过硬的专业知识的工作人员管理医院,医院目前也只能忍受。
3规范商业保险机构服务管理
完善运行机制,不断提高质量和效率,确立商业保险机构的监管部门,减轻定点医疗机构工作压力,保障商业保险介入医疗保险的可持续发展
3.1合理确定职责
提议确立保险监管部门要加强监督与指导,督促商业保险机构严格履行委托经办协议,强化财务管理,不断提升经办管理水平。协助定点医疗机构工作,自觉接受政府有关部门的监督指导。商业保险机构要发挥自身优势,做好新农合基金使用情况的监测和分析,积极协助有关部门完善新农合统筹补偿方案和新农合运行管理机制。商业保险机构要建立健全内控制度,加强参合人员医药费用审核,因商业保险机构违规操作、审核不严造成新农合基金损失的,商业保险机构要承担相应的经济责任,不应该将责任转嫁到医院。
3.2提高经办服务质量和效率
强新农合信息共享,规范服务标准,提高服务水平,缩短结报时限。要做好医疗费用报销的调查、审核,并自觉接受参合人员和社会各界的监督。
3.3加强监督管理
总结国外罕见病医疗保险制度以及罕用药管理制度现状并对其进行分析,为我国罕见病医疗保障提供参考和建议
>> 从国外医疗保险制度看中国医疗保险制度的改革 大学生医疗保险制度现状研究 浅谈社会医疗保险制度 国外农村医疗保险制度及对我国的启示 国外医疗保险制度对我国新型农村合作医疗制度的启示 国外医疗保险制度及给予我国农村医疗保障的借鉴 《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》问答 《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》出台 我国医疗保险制度的现状与发展方向刍议 胜利油田医疗保险制度的现状及完善对策 医疗保险制度发展现状、存在问题及对策探析 河北省大学生医疗保险制度运行现状分析 破解城镇医疗保险制度改革难题 城镇居民医疗保险制度探析 新旧医疗保险制度的比较分析 日本医疗保险制度对中国的启示 关于完善军人医疗保险制度的构想 建立中国全民医疗保险制度的思考 重庆城乡医疗保险制度比较 建立大学生医疗保险制度 常见问题解答 当前所在位置:.
[8]Orphan drugs[EB/OL].http://tga.gov.au/orphandrugs#summaryi.
[9]Simerka P,EurLEX A.Council recommendation of 8 June 2009 on an action in the field of rare diseases[EB/OL].http://eurlex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.
[10]何江江,张崖冰,夏苏建等.欧盟罕见病保障体系及启示[J].中国卫生政策研究,2012,5(7):5259.
[11]胡娟娟,罗安琪.国际罕见病药品医疗保险状况分析[C].2012年中国药学会药事管理专业委员会年会暨“十二五”医药科学发展学术研讨会论文集(上册):406411.
[12]钟军,郜文,霍记平,等.罕见病医疗保障的国际比较研究[J].药品评价,2014,(6).
[13]陈昕,王英晓.中美罕见病与罕用药政府研发投入项目的现状分析[C].2013年中国药学会药事管理专业委员会年会论文集,2013:320329.
[14]刘欢.罕见病2013年有望纳入医保报销目录[N].北京日报:20120727.
[15]丁锦希,季娜,白庚亮.我国罕见病用药市场保障政策研究[J].中国医药工业杂志,2012,43(11):959964.