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序论：在您撰写临床药剂室实习时，参考他人的优秀作品可以开阔视野，小编为您整理的7篇范文，希望这些建议能够激发您的创作热情，引导您走向新的创作高度。
[关键词] 药剂学；临床实习；带教
[中图分类号] R289[文献标识码] B[文章编号] 1673-7210（2010）10（a）-152-02
药剂学是一门综合性应用技术学科，药剂学的临床实习目的是为了培养、训练学生多门学科的综合运用能力，和对工作环境的适应能力，以及与社会的沟通能力，真正实现把书本知识与生产实践相结合，强调理论与实践的统一[1]。我院药剂科肩负大量的不同层次的药学毕业生临床实习带教工作，其中药剂学实习主要在医院制剂室进行，我院制剂室于2001年进行了GPP改造，并通过广东省药监局的验收，重新换发制剂生产许可证，现有制剂生产品种100多个，涉及剂型有片剂、颗粒剂、溶液剂等内服外用型剂10多个，相当于一个小型药厂规模，是药剂学临床实习的理想岗前培训基地。经GPP改造后的制剂生产模式与药厂的GMP模式基本相同，如何让学生将药剂学理论与现代制药《药品生产质量管理规范》（GMP）理念相结合，顺利完成理论与实践的结合，完成从学校走向工作岗位的过渡，作为制剂生产一线的带教老师如何带教，实习生又如何在实践中学习，值得探讨：
1 对实习生进行岗前教育
1.1 药学人员职业道德教
职业道德教育放在首位，因为作为未来药学专业领域的践行者，担负着维护人民身体健康的特殊使命，与人的生命、生活质量发生着重要的关系，是特殊的、重要的社会职业领域。须知药品是特殊的商品，是一类用于预防、治疗、诊断人体疾病，有目的地调节人体生理机能并规定有适应证、用法和用量的物质，它与患者的健康和生命密切相关。质量好的药品能治病，反之则能致病。所以从事药品生产工作者必须备有很强的质量安全意识，和一定的职业素养。
1.2 相关法律法规的宣传教育
组织实习生进行与药品生产相关的《药品管理法》、《药品生产质量管理规范》（简称GMP）的学习，向学生灌输质量就是生命的理念。著名的质量管理专家朱兰博士甚至将产品质量形象地比喻成一个企业乃至整个人类社会赖以生存的“大堤”[2]，这一点由2006年“齐二药” 亮菌甲素注射液假药事件，及2008年“三鹿毒奶粉”事件得到很好的诠释。
1.3 实习期间组织纪律要求
组织实习生学习医院有关的规章制度，制剂安全生产制度，实习期间组织纪律要求，同时介绍制剂室布局、架构及生产实施概况，和学生实习指南及要求。
2 明确目标，制订实施计划
2.1 成立带教小组及学生分组
成立以制剂室主任为首的质量管理小组成员、组长、各剂型负责人、仓库管理人员和药检室全体工作人员为主的带教小组。根据我院制剂不同剂型所细分的制剂小组，将学生进行分组实习安排。
2.2 实习内容及带教实施模式
实习内容主要包括固体制剂（片、丸、颗粒、胶囊），合剂，普通制剂配制，药品检验。带教实施模式是以不同剂型的制剂生产工艺流程为明线，以贯穿体现GMP模式的药品生产为暗线，实施药剂学的临床带教。医院部分制剂生产流程见图1。
2.3 以中药片剂生产为例，展示制剂实习带教过程
首先带教老师向学生讲解我院中药片剂的生产及工艺流程，重点让学生熟悉掌握各工艺环节中涉及的基本知识、基本操作技能要求和注意事项，以及从中体现GMP的要求和做法。生产及工艺流程简单示意如下：
生产计划原辅料采购计划生产指令原辅料采购验收投料（如提取）减压浓缩干燥粉碎制颗粒压片包衣送检合格后包装成品检验合格后入库。
在执行上述内容的过程中，强调制剂配制必须按制剂配制工艺标准操作规程，和岗位标准操作规程进行操作。生产所用的原辅料必须符合药用标准，所使用的设备必须有状态标志，物料应有物料标示卡，所有的投料、称量操作必须双人复核，并双签名，每个工序操作必须填写生产记录，工序完成后必须进行清场，填写清场记录并签名，物料进行色标管理，每批产品都有一个完整的批生产记录，用于产品质量的跟踪与索源等。
涉及具体工艺如，①药材提取工艺，首先要核对投料，使用的设备为多能提取罐，本设备为压力容器，必须在密闭的情况下操作，不可随意打开。操作人员不能擅自离开工作岗位，操作压力容器必须经培训合格后才能上岗。本设备可用于水提、醇提及收集挥发油，药材的提取效果与所用的溶媒品种、数量，提取时间、温度、压力有关。②药液采用减压浓缩，此法在中药制药行业中广泛使用，优点是温度低，有效成分不易被破坏，且浓缩速度快。浓缩所得的稠膏需送半成品检测水分，或用婆美计测定相对密度，作为工艺参数之一。③根据工艺要求需进行醇沉，向学生提问为什么要醇沉，用不同的醇沉浓度，醇沉后得到什么，醇沉前稠膏的浓度对醇沉的结果有什么影响。④另外，处方中有部分药材需要粉碎，以粉入药，目的是作为填充剂，一方面可以节约成本，另一方面可全面保存该药的药效，此时可以向学生设问，有哪类药材适合于粉碎入药，药材粉碎前需要干燥处理，不同药材干燥温度有什么要求，用于不同剂型药粉粉碎度有什么要求。⑤药粉与稠膏混合，干燥粉碎过筛后得干膏粉，干膏粉的粉碎度有什么要求。⑥制剂成型，按工艺要求，将干膏粉（干膏粉加辅料）混合均匀后与适宜的黏合剂或湿润剂（常用不同浓度的乙醇）制软材，让学生感受制软材、制颗粒、干燥颗粒时注意首先在低温的情况下挥尽乙醇，然后在一定温度下将颗粒干燥到一定的水分后整粒，加入剂混匀，压片，压片时注意压片机的安全操作，清洁保养，压片应控制环境的温湿度（温度为18～26℃，相对湿度为45%～65％）及片重差异（每隔一段时间称片重一次）等。⑦半成品检验，检验合格后，素片可直接进入下一工序，包装，包衣片还需进行包衣操作。
3 实习带教总结及体会
学生通过参与具体品种的生产实践，掌握同类制剂工艺过程，以及对其他制剂的配制工艺操作亦能触类旁通。明确GMP的基本是要保证药品质量，必须做到防止生产中药品的混批、混杂、污染和交叉污染，在硬件方面要有符合要求的环境、厂房、设备。在软件方面要有可靠的生产工艺、严格的制度、完善的验证管理[3]。
了解生产不同剂型制剂有不同洁净级别的要求，一般片剂、丸剂、胶囊剂及颗粒剂在30万级洁净室，溶液剂在10万级的洁净室进行[4]。药检室卫生学检查的超净工作台，洁净级别为100级。制剂工艺用水的要求，洁净区内的着装要求，洁净区室与室之间及洁净室与走廊之间有压差要求，及干湿度的要求，和定期消毒等。
临床实习时间是短暂的，但也是十分宝贵的。实习带教的过程也是教书育人的过程，带教老师是基本操作技能的直接传授者，他们的教学态度、带教方法、带教水平直接决定带教效果[4]，因此带教老师也要积极跟踪本学科的进展，加强自身业务能力的提高，而学生在实习期间只有多用眼用心，勤动脑动手，细心观察，用心思考，勤于实践，多做记录，全心全意投入实习中去，将理论与实践融会贯通，学会工作的方式方法，善于与他人的沟通合作和谐相处，才能为将来成为一名出色的药学工作者打下坚实的基础。
[参考文献]
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[2]Jungqvist L, Rernuller B. Hazard Analyses of Airborne Contamination in Clean Rooms Parenteral [J]. Science ＆ Technology,1995,15:201.
[3]芮国珍.浅谈医院制剂的作用及其管理[OL].云南省食品药品监管政务网,yp.yn.省略,2007-07-02.
赤峰市医院 赤峰市 024000
【摘 要】目的：分析中药临床药学及临床中药师在临床治疗中的作用。方法：将2013 年1 月至2014 年12 月在我院心内科、呼吸内科、消化内科就诊的200 例患者纳入研究对象。均对3 个科室的患者进行随机分组，分为对照组与观察组各100 例。对比两组患者治疗后的患者满意度、住院费用以及医疗纠纷发生情况。结果：两组患者治疗后，观察组的满意度明显优于对照组，差异有统计学意义（p<0.05）。观察组的医疗纠纷发生情况、医疗费用情况明显低于观察组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：给予患者中药临床药学和临床中药师指导有着较好的运用效果，值得在临床治疗中运用和推广。
关键词 中药临床药学；中药师；临床运用
中药师、中药临床药学两者共同处于中药临床工作当中，是中药临床工作中不可或缺的一部分。实现中药师与中药临床药学两者之间的有效衔接，是提高中药临床医疗工作质量的重要保证和基础。临床药学的分支有很多，其中中药临床药学只是其中的一个分支，其涵盖了中医理论、中医相关患者、中医辩证施治等多个方面的内容。而将中药临床医学的知识运用在临床治疗中，能够提高运用中药的安全性和有效性，同时还能够最大效用的实现中药的价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将2013 年1 月至2014 年12 月在我院心内科、呼吸内科、消化内科就诊的200例患者纳入研究对象。其中男120 例，女80 例。年龄区间为18 岁-62 岁，平均年龄为45.5 岁。其中心内科纳入研究对象的患者有70 例，呼吸内科纳入研究对象的患者有64 例，消化内科纳入研究对象的患者有66 例。均对心内科、呼吸内科、消化内科的患者进行随机分组，分为对照组与观察组各100 人，其中对照组中有心内科患者35 例，呼吸内科患者32 例，消化内科患者33 例。观察组患者中心内科患者总数、呼吸内科患者总数、消化内科患者总数的比例为35:32:33。两组患者在年龄、性别、病情特征等一般治疗中无明显差异，具有可比性，统计学无意义（P>0.05）。
1.2 方法
对照组：予以对照组患者中西医结合的方式有针对性的治疗。如在治疗慢支患者时，给予患者退热、解毒等常规治疗和处理。对照组：根据患者的实际病情，采用相应的中西医结合方式进行治, 常规行退热、解痉、平喘等对症治疗。同时给予患者静脉注射20ml 的热毒宁+250ml 生理盐水，每日一次，治疗时间为20 天。治疗高血压患者时，予以炙甘草和
合生脉散加减治疗，治疗时间为14 天。观察组：观察组在对照组治疗的基础上，结合中药师的临床药学治疗。具体如下：
（1）中药师与中医师合作，结合医院实际，合理的对专科的用药进行安排，调理清楚，方便临床医师的阅读和学习。
（2）做好中药调剂工作。
（3）发挥中药窗口的作用，开设中药咨询服务，宣传中药的相关知识，同时细心耐致的向患者及病人讲解中药应用中的注意事项，同时还要主动的回答患者提出的问题。
对比两组患者治疗后的患者满意度、医疗纠纷发生情况、住院费用花费等。
1.3 统计学方法
采用spss 17.0 统计学软件包对本研究过程中的数据进行统计学分析，以P<0.05 表示统计学有差异。
2 结果
两组患者治疗或患者满意度、医疗纠纷发生情况、医疗费用比较结果，见表1。两组患者治疗后，观察组的满意度明显优于对照组，差异有统计学意义（p<0.05）。观察组的医疗纠纷发生情况、医疗费用情况明显低于观察组，差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
本课题研究成果中通过对比观察组患者和对照组。予以观察组患者中西药的结合治疗后，再结合中医药师的临床药物指导。观察组治疗后患者满意度明显优于观察组，医疗纠纷发生情况、医疗费用等均明显低于观察组。可见，治疗过程中中药临床药学以及中药师发挥了明显的作用，也从侧面反应了给予患者中药临床药学指导而和中药师治疗后，患者的康复时间更短，且在其他相关指标方面有着高于平均水平的优势。在给予患者中药临床药学结合临床中药师治疗的预期满意目标为50%，但是实验结果中患者的满意度高达85%，远远高于预期目标。而在医疗纠纷方面，也仅仅占了1% 的概率，可见给予患者中药临床药学治疗后，在缓解医疗纠纷这一方面也有着良好的效果。
结合本课题研究成果可知，在给予患者的中药临床药学和临床中药师指导工作，能够获得较好的治疗效果：首先，中药临床药学的指导，能够指导日常的治疗工作，缩短患者的治疗时间，实现预期的治疗目标。其次，中药师的临床指导能够给予患者较高的安全感和信任感，能够给予患者一定的心理安慰，能够让患者更好的配合医生的治疗。最后，从整体效果来说，在中医药结合治疗的基础上进行中药临床药学的指导和临床中药师的指导，能够大大的提升治疗效果。可见，在今后的临床治疗中，给予患者中药临床药学和临床中药师指导有着较好的运用效果，值得在临床治疗中运用和推广。
参考文献
方法：药剂配置、药物品种、个体差异、溶媒选择、药物配伍、滴速控制、浓度控制等方面进行指导与分析。
结果：经过临床药师的临床应用指导，中药注射剂合理使用。
结论：针对中药注射剂，临床药师对其进行应用指导，可提高药物的安全，有效提高药物的合理使用。
关键词：中药注射剂临床药师应用指导分析
【中图分类号】R2【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）12-0378-01
近年来，中药注射剂在临床上的不合理使用，引起了许多的不良反应。主要包含配伍复杂、溶媒的错误选择、给药剂量较大、滴速过快等问题，在临床上由于这些不规范的操作，经常出现药物事故。笔者结合自身多年的从业经验，从药剂配置、药物品种、个体差异、溶媒选择、药物配伍、滴速控制、浓度控制等方面进行指导与分析，希望有助于同行参考，现总结如下：
1个体差异
应向患者仔细询问是否存在过敏史、用药史与家族史，针对药物过敏者，应慎重选择静脉进行中药注射剂给药，特别是儿童、体重较弱的老人、过敏体质、肾功能低下的患者，极易发生不良反应。在用药之前，要认真核对、调整剂量，强化对患者的监护，若出现头晕、呕吐、恶心、胸闷等不良反应，应立即停止给药，同时采用相应的救治措施[1]。所以，我院临床药师对于中药注射剂的使用，非常注重考虑个体差异方面的问题，定期对急救药品（如抗组胺药、肾上腺素）等药物配备情况进行检查。
2药物品种选择
由于中药复杂的化学成份，对于中药有效成分的了解较少。主要从中药经典方中了解中药注射剂，同时也是中药的来源，根据辩证治疗的原则，可明确中药的药效、药性。对于无法辩证的药物，只可根据说明书所显示的病名使用，例如醒脑静注射液、刺五加注射液，均可有效改善血液循环，可明显缓解脑梗死患者病症。然而由于刺五加注射液具有偏凉的药性，醒脑静注射液属于偏温补药性，因此前者在虚寒型病症中应用，后者在火热型病症中应用。药物的选择，必须根据药物属性、疾病症候选用。针对药物的选择，临床药师必须按照中医辨证治疗的原则，以合理、适当的选择中药注射剂。
3药物配伍
由于中药注射剂的成分较为复杂，同其它药物进行配伍时，容易出现沉淀、变色与氧化等反应，影响了疗效，发生不良反应。因此，为确保患者安全、科学的用药，必须的尽可能防止联合用药。有关文献研究表明，联合用药，极易引发不良反应。从研究结果来看，联合用药者，在不良反应比例中占有83%[2]。所以，临床药师必须严格对于中药注射剂的配伍，禁止进行药物配伍。同时，也必须防止中药注射液与其他中西药物的配伍使用。若进行选择多组输液，必须严格给药顺序、给药时间间隔，使用溶媒对输液器进行冲洗，或可使用中性液体在输液组间进行加液隔开。
4溶媒选择
由于中药注射剂具有较多且复杂的成分，应该按照中药的理化性质，选择合适的溶媒，防止出现变质与沉淀反应，以降低不溶性微粒的含量。根据有关文献研究显示，复方丹参、银杏叶等注射剂，其PH值为4.1～6.4，呈现偏酸性质，若与0。0%的氯化钠配伍，可能会由于盐析作用，而产生过多的不溶性微粒。因此，一般选择5%的葡萄糖注射液进行稀释，再行静脉滴注。由于复方苦参、灯盏花素等注射液呈现碱性，通常选择0.9%的氯化钠对其进行稀释，再行缓慢滴注。针对PH值过低的注射液，应避免与其进行配伍使用，以防止析出有效成分，产生沉淀。所以，临床药师在临床应用指导中药注射剂时，必须根据中药品的说明书进行溶媒选择，同时要查阅相关的中药注射剂的配伍结果，以对中药注射剂进行合理的调整。
5药物滴速、浓度与剂量控制
根据笔者对我院使用中药注射剂的调查结果显示，许多临床医生多采用大剂量的注射剂，严重者超剂量使用，引起药物发生不良反应。有关文献研究表明[3]，在中药注射剂中出现不良反应的3414例患者，就有730例发现超剂量用药，约占总数22.63%。使用高浓度的丹参注射液，可引起心动过缓，甚至引起血压性休克。这说明，药物的高浓度、大剂量，极易发生不良反应。所以，临床使用中药注射剂时，要根据药品说明书所规定或推荐的浓度、剂量，进行给药。在临床给药时，若给药速度较快、浓度较大，均可引起栓塞、头晕、静脉炎、刺激性皮炎、疼痛等不良反应。因此必须控制好中药注射剂的滴速，通常为45～55滴/min。而针对葛根素、苦碟子等心脑血管药物使用，尽可能将输液速度减慢，通常为30滴/min。某些药物，还需根据患者的年龄差异，调整给药速度，例如清开灵的使用，儿童为25～35滴/min，成人则为45～55滴/min。因此，在临床使用中药注射剂时，要控制好给药的速度。
6药物配置
针对中药注射剂，配置操作的规范化、合理化，可有效防止发生药害事故。所以，临床药师必须严格执行操作规程、查对制度。在配药之前，护理人员必须仔细检查药物的质量，例如外观是否存在外标签模糊、漏气、沉淀、溶液变色、瓶口松动、混浊等现象，若发现这些问题应避免使用。针对患者同一疗程治疗，尽可能选择同一批号、厂家的药品。在配液过程中，要控制好加药方法与配置顺序，特别是分针，应首先充分溶解药物，再将其加入至输液。此外，对于中药注射剂抽取所使用的空针，禁止混合使用。配置好药液后，明确规定配液的时间。例如灯盏花素，在使用氯化钠稀释后，在4h内必须使用[4]。
7结语
中药注射剂的应用，必须经过临床药师的指导，发现不合理情况，并进行整理，加强药学监护，为药物的合理使用提供准确的信息。同时，在临床使用中药注射剂时，要注意个体差异、药物品种选择、药物配伍、药物滴速、浓度与剂量控制、药物配置等方面的问题。
参考文献
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目前，随着我国越来越多的引入西药，西药药剂应用与管理的相关制度俨然难以适应人们的实际需求，造成西药药剂的滥用现象层出不穷，怎么样帮助临床西药药剂的应用更加合理已经成为了如今医学界的重大课题[1]。本次研究选择2014年6月至2016年5月的西药处方为研究对象，对临床上西药药剂使用的合理性进行初步分析，内容报告如下。
1.资料与方法
1.1 临床资料
分别随机抽取我院2014年6月至2015年5月实施管理考核前和2015年6月至2016年5月间管理考核后的门诊及住院普通处方，累计随机抽取处方3000张，其中门诊处方1800张，住院处方1200张，分别来自外科、内科、妇产科等科室，进行研究分析。
1.3 方法
1.2.1 西药管理。西药主要涉及了外用药、注射药、内用药，其种类较多，数量较大，一般对管理水平要求较高，其中应用最多的西药就是注射药，要想保证注射药标签的准确性，还需要进一步强化对信息的校正、核对，明确[2]。再者，要想确保药物的疗效，还需要需求合理的保存路径，强调阴凉、防火、避光等，同时需要的对特殊注射液进行分类冷藏，主要包括了镇定剂、止痛剂、麻醉剂等，在具体的使用前需要进一步强调对药物使用期限的观察，防止药物的失效，制约着治疗效果。尤其是针对有效期小雨6个月的药品来说，需要进行严格的审查、记录，同时对有效期不超过3个月的药品进行退库处理。鉴于此，正是由于医药应数量较大，涉及的种类多，所以需分类管理，强调保存方法，防止将失效药品出售给患者。
1.2.2 管理工作制度。构建一个科学的工作制度，对临床诊断的合理性进行严格审查，包括了对各类药品用量、用法、性状、配伍禁忌的明确；对各个要药品的数量、规格、名称和标签进行查对；密切观察不良处方，定期评审处方。与此同时，药剂工作者进一步加强学习，完善处方、药品、金额的记账，有效解决用药问题，充分掌握国内外的药学信息，降低药品损失，确保医院的经济利益[3]。
1.2.3 强化对药房工作者的管理。强化药剂师的培养工作被作为保证用药安全的途径之一，多加鼓励药剂师参加相关培训，借助网路资源展开学习，帮助其用药更合理，作为各个药品的实际特点，强化专业水平，加强药剂工作者的职业素养与服务精神。让其在实际的工作过程中，可以更加的敬业、专业地为患者服务，耐心解答疑问，热情帮助患者，强化沟通的效果。另一方面，药剂师需要进一步学习心理学知识，在适当的条件下为患者提供心理指导与安抚。
1.3 统计学分析。采用SPSS12.0统计学软件对数据进行处理，采用t检验[4]。
2.结果
2.1 患者的检测结果指标
管理措施实施前，1500张西药药剂处方，891张合理用药，占59.4%；管理措施实施后，1500张西药药剂处方，1387张合理用药，占92.5%；在用药合理率的对比上，管理措施实施后显著优于管理措施实施前，对比具有显著性的差异，具有统计学意义（P
3.讨论
现如今，随着我国市场经济的大力发展，医疗体系也发生了巨大的变革，在实际的西药管理中，经常性的出现药品调剂以及药剂质量管理以及退药等环节上的问题，严重职业着西药药剂临床应用的合理性，也制约着临床治疗效果[5]。鉴于此，要想有效的稳定医疗市场，好需要对西药药剂展开合理科学的管理。本研究主要依据《抗菌药物临床应用原则》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理暂行办法》等规定，对3000张处方中西药药物临床应用合理性展开相应的调查分析。对其实际的应用情况展开全面的管理、考核，总结、分析用药中存在的问题。同时按照实际情况完善出相应的管理考核方案。本研究结果显示，管理措施实施前，1500张西药药剂处方，891张合理用药，占59.4%；管理措施实施后，1500张西药药剂处方，1387张合理用药，占92.5%；在用药合理率的对比上，管理措施实施后显著优于管理措施实施前，对比具有显著性的差异，具有统计学意义（P
综上所述，西药药物临床使用不合理的情况主要涉及了滥用药物、给药不当、联合应用不恰当、重复给药等，需要针对不合理现象，强化管理，优化临床使用的合理性，强化患者的生活质量。
参考文献
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【关键词】西药药剂;合理性;存在问题;管理措施
西药的种类及数量繁多占据了医药市场的多数份额，其临床使用是否合理直接影响对患者病情的判断及治疗效果［1］。近年来，频发的医疗事故引起了广泛的关注，政府及医疗对于合理使用西药药剂也提出了新的要求［2］。为了防范药疗风险，各医院均需要广泛开展处方点评工作，采取合适的药剂处方管理措施，促进合理用药。为了对西药药剂临床使用合理性进行调查分析，本研究特选择了2014年1月至2015年12月的西药处方进行对比分析，现报道如下。
1资料与方法
1．1一般资料随机选择某院2014年1月至12月未实施管理考核及2015年1月至12月实施管理考核后西药处方各1000张进行研究分析。1．2研究方法分析所选择的2000张处方中西药药物使用的合理性。调查的内容主要包括是否合理用药、西药联合用药、用药剂量、用药种类等。安排专门的药剂科药师担任调查人员，按照上述指标，根据其应用情况进行全面考核和管理，对处方进行合理的评价，并总结用药中存在的问题。1．3统计学方法本研究采用SPSS17.0统计学软件进行数据处理，定性资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
管理措施实施后用药合理性明显高于管理措施实施前，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。
3讨论
一般情况下，临床用药西药处方常见不合理问题主要包括以下几方面:登记不规范、填写错漏、字迹模糊，乱用处方、处方规格及用药数量与要求不符、药剂种类不符、处方未及时修改，药不对症等。随着科学技术的不断发展，电子处方成为了主流，上述问题的发生率也不断降低，处方合格率有了一定程度的提高。此次研究显示，现阶段西药药剂用药存在的问题包括用法用量不明，如每日服用1次的药物随意减量增次;重复给药，同性质药物重复服用，不但浪费药物，而且对患者的病情恢复有害无益，甚至出现药物不良反应;联合用药不合理，联合用药主要是为了提高药物疗效，并防止出现不良反应，但如果用药不合理则适得其反，如青霉素与维生素C共用会在很大程度上降低青霉素疗效［3］。针对存在的问题，采取合理的管理措施，主要如下。①建立西药药剂管理制度，并严格规范实施［4］。制定相应的处方点评处罚条例，成立西药药剂的监督小组及事故鉴定小组，从源头上控制不合理用药的发生，制定西药药剂事故处理规程，做好药物管理，注射药、内用药及外用药按种类存放，注意使用期限。②在院内广泛宣传并加强培训。安排院内资深专家及药学专家引线，主动引导医务人员积极培训学习，在普及学习的基础上针对具体专业进行有针对性的培训，达到药事知识的全覆盖，提高全员专业素质及水平的目的［5］。医药人员日常工作中要坚持实事求是，以人为本为基本原则，提高工作责任感。必要时可在培训结束后行笔试考核，对医护人员的学习水平进行判定，激励其学习的积极性。③促进全院实现西药药剂使用规划化。对每个科室、门诊使用西药的情况每月点评，如发现不合规定的西药药剂使用情况及时提出并给出通报批评、离岗培训、业绩考核等整改意见和措施。此次研究显示，西药药剂临床使用不合理主要表现在用法用量不明、重复用药、联合用药不合理等方面，管理措施实施前用药合理率为71.0%，管理措施实施后用药合理率为91.0%，管理措施实施后用药合理性明显高于管理措施实施前，差异具有统计学意义(P＜0.05)，这在很大程度上证明管理措施的有效性，值得临床推广应用。
参考文献
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【关键词】
临床药师;治疗方案;合理用药
Experience of clinical pharmacist participating in therapeutic regimen and analysis of typical cases
MA Guangdun,YUAN Xiangping,DING Yufeng,et al.Yidu central hospital of Weifang,Shandong Qingzhou 262500,China
【Abstract】 ObjectiveTo discuss the role of clinical pharmacist played in pharmacotherapy. Methodscontrast to the drug using and therapeutic effect by clinical pharmacist intervention the therapeutic regimen. ResultsPharmacists intervention on clinical regimen improved the clinical effect,shortened the course of treatment and reduced the adverse drug reaction. ConclusionClinical Pharmacists can improve the therapeuticeffect and show their own value within the group so long as they try to enrich and enlarge their technical knowledge
and clinical experience.
【Key words】
Clinical pharmacists; Therapeutic regimen; Rational drug utilization
作者单位:262500 青州,潍坊市益都中心医院
随着新《医疗机构药事管理规定》、《医院处方点评管理规范》以及《卫生部临床药师制试点方案》的陆续出台,我国的医院药学工作进入了一个崭新时代,其工作重点也从“以药品为中心”向“以患者为中心”的战略转移,全国多家医院开展了以临床药师参与临床查房和药物治疗全过程为核心的临床药学工作,现通过对我院临床药师在参与药物治疗过程中发现的不合理用药进行分析,以探讨临床药师参与临床实践的工作模式及其在促进合理化用药中的作用。
1 规范抗感染药物的应用
1.1 未注意药物的合理选用 例1:女,78岁,因“发热、咳嗽5 d” 院外治疗不佳,遂入院就诊,胸片提示:双肺炎、肺气肿。药师得知患者院外用药为阿奇霉素0.5 g,静脉注射,1次/d ×5 d,药师分析认为:社区获得性肺炎的主要致病菌为肺炎球菌、流感嗜血杆菌以及非典型致病菌,但据我国的细菌流行病调查发现[1]:肺炎链球菌对大环内酯类抗菌药多为高水平耐药,因此,在怀疑为肺炎链球菌所致CAP 时不宜单独应用大环内酯类,药师建议应选用对G+球菌作用良好的β内酰胺类药物与大环内酯类合用,或者单用氟喹诺酮类药物。临床医师综合情况后给予了哌拉西林/他唑巴坦4.5 g,静脉注射,1次/8 h+克拉霉素片0.5 g,口服,2次/d抗感染等治疗,给药48 h后患者体温降至正常。
1.2 药物的使用剂量不适宜 例2:女,86岁,因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”入院,患者院外已用多种抗菌药物,入院后给予亚胺培南/西司他丁1.0 g,静脉注射,1次/8 h抗感染治疗,但第2次给药后患者出现抽搐、肌痉挛等中枢兴奋症状,药师发现不良反应后认为:此不良反应可能与该患者肾功能减退未调整给药剂量及患者的高龄有关,遂建议医生改为对中枢及肾脏影响较小的美罗培南[2],后根据患者Ccr 为55 ml/min,给予美罗培南1.0 g,1次/8 h后病情好转,也未再出现中枢症状。
1.3 药物的使用频次欠合理 例3:男,76岁,因“右下肺炎”入院,给予氨曲南 1.5 g,静脉注射,1次/d+克林霉素0.9 g,静脉注射,1次/d。临床药师建议:氨曲南、克林霉素均为时间依赖性抗菌药物,其抗菌疗效与血药浓度达到或超过MIC的时间占给药间隔的百分比(即T>MIC)相关,多采用1次/8 h或1次/6 h多次给药,以使T>MIC的时间尽可能延长。临床医师接受建议后医嘱改为氨曲南0.5 g,1次/8 h,克林霉素0.6 g,1次/12 h。
1.4 抗感染的疗程欠适当 例4:男,6岁,“支原体肺炎”,医嘱给予口服阿奇霉素0.3 g,1次/d,8 d。临床药师指出:阿奇霉素有较长的半衰期和抗生素后效应,常规应1次/d给药,可采用红霉素与阿奇霉素的序贯疗法:先采用静脉滴注红霉素10 d左右,再口服阿奇霉素3 d后停用4 d,根据需要可再重复给药的方法[3],同医师沟通后采用如上建议,14 d后患儿治愈出院。
1.5 未注意特殊人群用药 例5:女,28周妊娠,因“肺炎”入院,预给予阿莫西林/克拉维酸钾+克拉霉素0.5 g,口服,2次/d治疗,药师审核医嘱后建议[4]:克拉霉素在FDA妊娠期用药分级为C级,出于安全考虑可选用同类药物中的阿奇霉素(B级)0.5 g,1次/d,药师建议被采纳,患者病情控制并治愈出院。
1.6 药物浓度配置不合理 例6 :男,68 岁,“关节置换术”,术前医嘱:预防给予万古霉素1 g+100 ml 5%葡萄糖注射液。临床药师指出:此药浓度不应不大于5 mg/ml,1 g至少用200 ml溶媒配置,否则易出现“红颈综合征”,医生采纳建议将医嘱改为万古霉素1 g+250 ml 5%葡萄糖注射液,用药过程中未出现不良反应。
1.7 优化抗感染治疗方案 例7:女,65岁,“慢行阻塞性肺疾病、糖尿病”入院,痰培养+药敏结果为:大肠埃希菌,对氨曲南、头孢噻肟、头孢他啶耐药,对左氧氟沙星、头孢吡肟敏感。药师分析认为:对任意两种三代头孢菌素或氨曲南耐药的大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌,应警惕其ESBLs的产生,根据美国国家临床实验标准委员会规定:对产ESBLs的细菌既使体外测定对第三、四代头孢菌素敏感,也应视为耐药,原则上首选碳青霉烯类、头霉素类等,药师建议停用现有的哌拉西林/他唑巴坦+左氧氟沙星治疗方案,改为美罗培南1.0 g,静脉注射,1次/8 h,医师采纳建议给药2 d后患者体温恢复正常。
2 注意溶媒种类和容量的选择
例8:男,56岁,因“前列腺增生”行前列腺切除术,术后给予氟罗沙星0.4 g+0.9%氯化钠注射液,药师建议:氟罗沙星结构中既有酸性基团,又有碱性基团,在含电解质溶液中因同离子效应而使溶解度减小生成沉淀,宜选择葡萄糖注射液作溶媒。
另外,奥美拉唑注射液在碱性条件下稳定,故要求其制剂pH值在10.1~11.3[5]间,而葡萄注射液pH多在4左右,用500 ml液体稀释可进一步导致溶液pH降低,致使药物性质不稳定出现颜色变化,最好选用100 ml 0.9%氯化钠注射液稀释溶解。
3 注意药物的配伍禁忌
例9:男,45岁,“慢性肝炎”,给予肌苷1.0+VB6 0.3+氯化钾 8 ml+10%葡萄糖注射液500 ml,配液后溶液变红,药师分析认为[6]:肌苷注射液pH值 8.8~9.1,与其他溶媒溶解后其pH值在7~9间稳定。而Vit B6的pH值在2.5~4.0,不宜与碱性药物配伍使用,建议将二者分瓶输液。
4 注意药物的联合用药
例10:男,因“肺炎”入院,给予美罗培南0.5 g,静脉注射,1次/8 h,同时考虑患者可能有误吸因素预加用克林霉素0.6 g,静脉注射,2次/d 治疗。药师建议:美罗培南为广谱抗菌药,其抗厌氧菌的活性优于克林霉素,单用美罗培南即可,医生采纳意见,患者治愈出院。
另外,克林霉素、阿奇霉素同作用于细菌核糖体50s亚单位而产生竞争性拮抗作用,不宜联用。
5 注意药物的相互作用
例11:男,“右侧胸腔积液原因待查”给予哌拉西林/他唑巴坦治疗,患者长期服用华法令,住院期间因牙痛给予甲硝唑片 0.2 g,口服,2次/d。药师指出潜在风险:甲硝唑为肝药酶抑制剂,可抑制华发令在肝内的代谢,导致其血药浓度升高诱发出血倾向,同时哌拉西林也有导致凝血时间延长的副作用,建议慎加甲硝唑,7 d后复查INR由原来的1.41~5.*78 L,且患者有轻微鼻涕带血情况,医生及时停用甲硝唑后INR值下降至所需范围,也未再发生出血情况。
6 规范药物的应用方法
例12:男,80岁,因“肺炎”入院,同时给予插管鼻饲营养支持治疗,因患者高血压医嘱给予拜新同30 mg,1次/d鼻饲。药师发现后及时临床干预:拜新同为控释制剂,研碎后可导致控释系统破坏,不但起不到控释效果,反而因药物大量释放导致严重低血压,药师建议给予苯磺酸氨氯地平片5 mg,1次/d鼻饲,医生采纳建议。
7 提高医师对药物不良反应的敏感性
例13:男,73岁,因“肺炎”入院给予左氧氟沙星注射液和茶碱缓释片治疗,4 d后患者自诉心慌,ECG示:房性早搏。药师认为:茶碱为治疗窗较窄的药物,患者心悸症状可能与左氧氟沙星抑制氨茶碱的代谢,使其血药浓度超过其治疗浓度有关。药师建议减少茶碱的剂量或换用β内酰胺类抗生素,后换用阿莫西林/克拉维酸钾继续抗感染治疗后,患者未再出现心悸症状。
8 讨论
通过药师对临床药物治疗过程的参与,一方面,临床药师可从药物的药效学/药动学、药物相互作用、不良反应、配伍禁忌等方面充分发挥自身优势,与医护人员紧密协作,对药物治疗方案提出合理化建议,及时纠正临床不合理的用药现状,提高了临床治愈率;另一方面,通过临床药师对临床经验的积累与实践,可不断提高自身的药物治疗水平和对临床问题的处置能力,为临床药师真正发挥作用打好基础。
参 考 文 献
[1]中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南.全科医学临床与教育,2007,4(5):270275.
[2] 中华人民共和国药典临床用药须知(化学药和生物制品卷).人民卫生出版社,2005:505506.
[3] 马红秋.肺炎支原体感染的治疗进展.中国实用儿科杂志,2004,19(9):571574.
[4] Jay P.Sanford.桑福德抗微生物治疗指南.中国协和医科大学出版社,2009:77.
1临床药师的主要工作
①坚持下病房，及时解决用药问题。在查房过程中，尽量掌握各种检查及检验指标的临床意义，解答用药咨询，参加危重病人病例讨论，及时处理用药方面的问题。②解释、指导某些输液的配制。对某些药物之间配伍不当造成输液变色、混浊、沉淀等问题，及时负责解释、解决。探讨临床新药配伍，指导护士的输液，减少配伍禁忌，努力做到合理用药。③收集药物不良反应并及时反馈给临床。对个别患者用药后产生的皮疹、腹痛及神经、过敏症状及时收集，记录上报并进行分析，提出改进意见。④定期抽查门诊处方和病室病历，进行回顾性分析。每季度参加院内医务科的医疗质量岗检，就各科用药情况进行通报，对不合理用药进行分析。⑤进行门诊药物咨询，解答病人用药疑问。当时不能解答的，留下联络方式，回来后，积极查找资料，相互讨论，再以电话或E-mail形式告知病人。门诊处方上，印有临床药学室的咨询电话，随时接受病人的咨询。定期整理咨询记录，然后再以药讯的形式反馈给医生，提高门诊处方的合格率水平。⑥及时掌握药品最新信息及国际用药动态，国家药品不良反应信息，每季度编辑《医院药讯》，向医生、护士介绍新药知识，院内用药情况及近期药敏实验结果。
2查房及咨询的具体案例分析
①检查处方。男，53岁，上感Tab-SMZco0.5×100Sig:2.0bidpo分析：此病人为老年病人，用磺胺药，用量与剂量都欠妥当。复方新诺明，半衰期为10～12h，常用量为1d2次，并且应首次加倍，用量一般不超过1周，1周以上建议测血象、肾功。因为磺胺药主要经肝脏代谢灭活，形成乙酰化物后，溶解度低，易引起血尿、结晶尿及肾脏损害。另外，还有引起恶心、溶血性贫血、粒细胞减少，肝损害、肾损害和周围神经炎等副反应[2]，对老年人更应慎用。②查房。患者，男，36，肛周脓肿。用药：头孢哌酮/舒巴坦2.0qd分析：头孢类仅头孢曲松的生物半衰期稍长，半衰期为8h，一般感染可1日1次用药。其他头孢类如头孢哌酮为时间依赖性抗菌药，血浆半衰期仅为1h左右，1日1次，很难起到杀菌效果，反而增加耐药性。故建议改为每日2次静滴。③门诊护理咨询。1.0g益莎林，溶于10%葡萄糖溶液中，变黄。分析：选用输液剂不恰当。益莎林为注射用阿莫西林，阿莫西淋与葡萄糖输液剂配伍，尤其是10%葡萄糖溶液pH值偏酸性，益莎林在酸性条件下易失活。因此，建议临床更换液体，改善配伍，减少配伍禁忌的发生。④药历。病人，女，55，由于慢性乙病毒性肝炎住院治疗。注射，支链氨基酸250mL和复方丹参12mL，共滴。分析：支链氨基酸为复方制剂,有3种氨基酸配制而成。250mL中，含缬氨酸3.15g;亮氨酸4.125g;异亮氨酸3.375g。均为疏水性氨基酸。恰当的氨基酸比例，使其进入体内后能纠正血浆中支链氨基酸和芳香氨基酸失衡，防止因脑内芳香氨基酸浓度过高引起的肝昏迷。氨基酸作为蛋白质的最小单位，分子结构中含有氨基和羧基。一定的pH值使其具有一定的等当点。此种复方制剂中3种氨基酸的等当点分别为5.96、5.98、6.02。pH为5.5~7.5，渗透压为382mOsm/L[3]。在其中加入别的溶液，尤其中药制剂，极容易破坏支链氨基酸的恰当的pH值与等当点，使其沉淀或析出。加入别的溶液过多，还影响其中氨基酸的比例配比，使其作用减弱。所以氨基酸应用时，一般单独静脉滴注，并注意水和电解质平衡。复方丹参为一中药制剂，主要成分为丹参、降香。其中含有多种脂溶性的丹参酮类，水溶性的原儿茶酚醛和儿茶酚的衍生物。其pH值应为5~7之间。
