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2011年1月至2013年12月经我院转运和收治的126例脊髓损伤患者中，颈椎损伤45例，胸椎损伤51例，腰椎损伤30例。其中心跳呼骤停4例，5例由于现场人员未听从调度指导而随意搬动病人造成脊髓二次损伤，其余患者均为急救人员采用脊柱板转运未造成新的损伤。
2急救护理
2.1现场伤情评估急救中心接到疑似有脊柱损伤的患者电话后，调度人员首先告知现场人不能随意搬动患者，防止造成新的损伤。急救人员到达现场，确定环境安全后，立即对患者伤情进行现场评估。首先判断患者意识、瞳孔、测量生命体征、呼吸道堵塞情况。若清醒患者，询问其是否有颈、腰等部位的疼痛，以及肢体感觉、运动障碍等，凡怀疑有脊柱脊髓损伤者一律按脊椎骨折处理。
2.2保持呼吸道通畅并给氧脊柱损伤患者口、鼻及咽喉部异物或因口腔内分泌物堵塞呼吸道，造成呼吸困难，危及患者生命。因此，急救时首先应迅速清除这些部位的异物或分泌物，使患者呼吸道通畅。颈椎骨折合并脊髓损伤的患者易引起膈肌麻痹、呼吸肌无力，特别是高位骨折脱位更易压迫延髓导致中枢性呼吸衰竭。应严密观察这类患者的呼吸，备好氧气、吸引器及各种急救药品。若出现严重呼吸困难立即行气管插管或气管切开，必要时行呼吸机辅助通气。
2.3搬运对于疑有颈椎损伤的患者至少需3～4人搬运。由一名医生应用“头锁”手法固定患者头部并适度向上牵引，调节患者头部位置，使鼻尖保持在正中线上，采用“托下颌”法将下颌上抬，另一名医务人员上颈托，医生始终固定患者头部并发出翻转命令，其他医务人员按“原木滚动”的原则，将患者的头、颈、胸、腰在同一轴向同时转成侧卧，由一名医务人员检查脊柱和背部无损伤后上脊柱板。头部采用固定器固定于脊柱板上，然后用四条约束带把患者固定在脊柱板上（位置分别为在胸与肱骨水平、前臂与腰水平、大腿水平、小腿水平），使患者不能晃动为宜。
2.4转运途中的护理运送要求：力求快速，尽量缩短途中时间，对于颈椎损伤病员来说车速更要平稳，不要急刹车或突然提速。脊柱损伤的病员常合并其它严重多发伤。途中要严密监测生命体征变化，若出现失血性休克征象护士必须马上选用12号～16号留置针头建立2条或3条静脉通道快速输液，快速补充血容量，确保输液用药通畅，维持有效循环。颅脑外伤病人给予降低颅内压、改善脑组织供血、供氧。备好抢救药品和器械。做好途中救护的抢救器材、药品、物品准备，保证途中抢救工作不中断。转运途中一旦出现心搏停止，立即停车就地复苏抢救。做好护理记录及初步检查记录。
3体会
1.1一般资料
在我院急诊科接诊了5批共50例车祸伤病患者，男31例，女19例，年龄7～70岁。颅脑损伤患者10例，四肢骨折35例，血气胸5例。
1.2方法
在接到这次重大交通事故受伤患者电话后，我院急诊科在总结了以往救护经验，拟定出了对批量车祸伤员进行院前和院内急救护理模式，急救内容主要包括接诊、现场检伤分类、院前急救、院内急救等，把这些急救模式应用在5批50例车祸伤患者的抢救中。对患者进行院内规范化的急救护理。在院内的抢救过程中，抢救成功率为98%，已经留院观察。
2急救护理模式流程
2.1组织抢救队，做好救护工作
院方在接到事故紧急电话的时候，医院要在最短的时间内组织救援小队，医务科要站到第一线，还要成立一个卫生护理小队，对救援小队的后续工作进行处理。两个小队要听从领导的指挥，不能慌乱，由医院负责该区的护士长对整个局面进行合理的安排，在安排的时候要对事情的严重程度进行合理的主次安排和治疗程序。由于伤员是大批的，所以，当伤员到了医院之后，护士要在第一时间对每个伤员的伤情进行分析和统计，统计出各个的病情，进行先后不同程度的治疗。在重病者出现严重的伤情和昏迷的情况下要对患者进行有效的静脉通路，并且向患者体内补充血量。卫生小队要及时清理患者身上的脏东西，比如，清理口部的分泌物、泥土等，清理后给患者输上氧气。流血的地方要尽快的止血。与此同时，要较快的准备好抢救器械、气管切开等各种抢救设备。医生要在患者从进医院后1h内让患者有一个良好的呼吸通道，等到身体平稳了以后，再进行下一步手术。车祸导致的主要是内部伤和身体一些关节的骨折。准备工作都做完了之后，要把患者送到抢救室进行有效地抢救。医生尽自己最大的努力让重病患者得到及时的治疗，为身体机能的正常运转赢取时间。
2.2由抢救的难度配置护理人数
重病伤员在抢救的过程中的护理人员的配置。如果是1名重病者，需要有3名护士进行配合抢救；对中度伤员，3名护士可以负责3～8名伤员；如果是轻伤患者，1名护士完全可以负责救治多名伤员。如果是大批量的轻伤患者，几名护士可以进行具体的分工，比如，由1名护士专门负责对伤员登记挂号；另一名护士负责对轻伤患者进行身体观察等，形成一个流水流程的分配。这样的好处是，既减少了护士的工作量也加强了工作的质量。护士在此中的工作是非常关键和重要的，当医生还没到来之前，护士要先给患者进行身体的基本检查，比如，心、肝等一些器官。护士也要适当的做一些安慰的工作，使患者家属的情绪能够平稳下来。
2.3伤员的抢救安排和留院观察
由于大批的伤员同时需要救治，就需要对伤员病情进行合理的安排抢救措施。在对重病患者进行抢救安排的时候，一定要让患者的身体稳定下来，在搬动患者身体的时候一定要保证患者的血压出在一个稳定的状态，呼吸通畅，并且由专门的护士对其护送到抢救室，护士之间要做好交接工作。在大批车祸救治中，抢救措施完了以后，要对重病患者进行住院治疗，对一些轻度患者也要进行留院观察。在留院观察中，医院要对留院观察人数进行统计，伤情分开护理，院方要制定出一个护理计划，对于病情严重的要专人负责护理工作。
3讨论
3.1提高抢救意识，培养独立性管理
医院中的护士在很大程度上要对一些业务的掌握非常熟练，由于在发生紧急情况的时候，一些流程很可能被打乱，在这种情况下就要求护士具备随机应变的能力。院方要有抢救意识，对患者的病情时刻保持一种警惕，要有危及生命的紧迫感，抢救要争分夺秒。在此同时要认真培养急诊科护士的独立性和主动性，这是非常关键的，作为一名护士这两种东西是不能缺少的，不管是在什么紧急的情况下都要有自己独立完成一件事情并积极采取措施的能力。还要培养护士的主动性，主动性就是在急救中，要有敏捷的头脑、快速的反应和很好的悟性等一些能力，要主动配合医生对患者进行有效的救治。护士更应该具备独立性，独立性就是独立解决救治中的问题，对问题可以自己单独完成。对患者的病情变化可以单独的处理和治疗。如果是医生还没有来之前，护士要根据患者的状态进行初步的诊断，省去了医生来了之后再确诊的时间，这样可以准确的对症下药，赢得抢救时间。
3.2加强急救药品和设备的管理
1．1一般资料选择
2009年3月—2013年1月本院就诊并发生PICC脱入静脉内的患者15例，其中男7例，女8例，年龄39～86岁，平均年龄64．5岁。其中肠外营养患者5例，肿瘤化疗患者10例;患者中有肝癌3例，大肠癌4例，胃癌2例，肺癌4例，骨癌2例。15例患者均为右侧上肢贵要静脉置管，置管时间为20～200d，平均置管时间为140d，PICC导管脱入静脉内时间为置管后1～12d。
1．2手术方法发现
PICC导管脱落后，应立即用5%碘附严格按照无菌操作的方法对导管及周围皮肤进行消毒，送患者于放射科，运用X线透视检查确定导管漂移位置，用2%利多卡因局部麻醉，并即刻在近导管处合适地方行静脉切开取异物术，协助铺巾，在数字减影血管造影引导下实施静脉切开术取出导管，取出成功后缝合并用绷带加压包扎。
1．3急救护理
一旦发现输液器导管脱落(常常表现为连接输液器打开调节阀即发现大量液体渗出，揭开辅料，前臂未见导管外端)，术前需由一名护士对患者进行心理护理，嘱其平卧位，向其耐心解释手术的必要性和配合要素，尽量安慰患者、缓解其心理压力。另一名护士尽快备好异物取出术所需的急救药品和器材，包括缝合包、消毒剂、灭菌手套、2%利多卡因、治疗盘、心电监护仪等。术中护士要积极配合医生手术，密切观察患者的神志和各项生命体征，并适时进行心理疏导，增加患者的安全感。术后护士需向患者解释伤口加压包扎的意义和平时生活中的注意事项，减轻患者顾虑。
2结果
对15例患者进行综合护理后，所有患者一般情况良好，且重新置管后再无1例发生导管脱落，均成功延长带管时间至完成治疗。
3PICC导管脱落原因
3．1护理人员因素
护理人员对PICC的认识不到位，换药、更换敷料时手法不娴熟或者消毒后未用75%乙醇对穿刺部位进行脱碘，未用固定翼和缝线固定或者将导管套连接到金属柄时没有推进到底、减压套筒上的沟槽和倒钩未锁定对齐，导致导管固定不牢固，易引起导管脱管。护理人员在操作过程中由于没有耐心或其他原因快速加压推注液体，引起导管连接处断裂，导管脱入静脉。护理人员对患者的健康教育不到位，关于PICC的相关方面教育不全面、没有针对性，未评估所教育患者是否较好掌握宣教内容、是否需要给予重复雪娇。对于文化程度偏低、年龄偏大、理解能力较差的患者，未能针对其特点给予详细指导，导致其不能较好的领会健康教育的内容。
3．2患者因素
患者带管回家休养过程中未遵循护士所交代的注意事项，未留意导管的长度和针眼处是否有红、肿、痛等异常状况。缺乏自我保护导管的知识。平时生活中肢体活动过度，导致外力牵拉或出汗引起敷贴松脱、失去黏附导管的作用，容易发生导管滑脱。患者在带管期间敷贴松脱后由于家距离医院远或者其他因素也没有及时到医院进行更换，自行用一般胶布进行固定，导致导管脱出。
3．3导管因素
PICC导管多是由硅胶材质组成，连接器选用的是不锈钢材质，如果反复弯折连接器等部位，容易引起连接器部位硅胶磨损从而发生断裂。再者，上肢运动较为频繁时，由于血流冲刷作用也会使断裂的导管向中心静脉或者更深的地方移行。
4护理对策
4．1采取综合护理干预PICC
导管作为一种异物长期留置于患者体内，容易发生各种问题，所以在治疗期间务必要做好患者的导管维护。综合护理干预能明显减少置管后的脱落发生率、延长导管留置时间，给临床治疗带来保障的同时还可以大大降低患者因脱落而重新置管的痛苦和经济压力。
4．2密切观察患者
病情提高导管脱落的警惕性、加强服务意识，规范化培训每位护理人员，告知其导管留置过程中容易出现的不良状况和相应的护理对策。在进行敷贴换药等操作过程时务必要注意动作轻柔，每次输液冲管、封管时需观察导管的顺畅度和输液的速度、体外导管的长度等是否有异常，如果导管不太顺畅，需尽快更换PICC导管，无需用注射器加压冲洗，因为如果使用10mL的注射器进行冲洗时，其施加在导管上的压力很大，容易导致导管脱落或移位。护理人员同时要详细观察置管静脉的走向及血流是否正常，导管和针眼处是否有漏液(此为导管断裂的征象之一)、患者是否有相关情况的主诉如置管部位胀痛、烧灼感等，如果异常尽快给予处理，务必确保治疗过程中的安全性。
4．3规范操作
穿刺前要与患者进行深入沟通，向其解释置管的目的、方法和注意事项等。同时对患者的血管情况给予准确评估，选择合适型号的导管和妥当的位置进行穿刺，以穿刺点为中心用75%乙醇和0．2%安尔碘各消毒3次，先顺时针方向消毒1次、然后逆时针方向消毒1次、最后再顺时针方向消毒1次，消毒范围确定为上下直径20cm，两侧至臂缘。穿刺时避免导管和连接器结合处成角，将导管末端至于桡侧，以防肘关节活动中引起导管和连接器结合处成角断管，穿刺尽量一次成功，以免多次反复穿刺对局部血管和组织造成损伤。置管完成后需要修正导管，此时需用无菌剪刀在有刻度处把断端剪成直角，这样可以方便以后的随访观察。同时要牢固安放固定翼，外留的导管长度要选择合适，通常是在5cm上下，S行安放，这样也可以防止日后患者日常活动中导管缩进和脱落。外留导管长度需做记录，护士在每日查房时要进行测量并告知患者自行测量，看是否导管有移位，以便及时发现及时处理。对于需要换药和更换敷料的患者，护理人员更要秉持责任心和同理心，按照操作规范定时进行护理，选择适宜的无菌敷料，不要和皮肤固定太紧，避开关节和凹陷处，按照从中心向四周按压固定的原则实施，换药过程中避免穿刺手臂剧烈运动，减少由于用力过猛所导致的导管脱落。在为患者穿脱衣服时，需嘱患者穿衣时先穿置管侧手臂，脱衣时后脱置管侧手臂，防止导管的带出。护理人员还要记录患者局部皮肤的情况、所用敷料和肝素帽名称，以便和前面的处理进行对照。
4．4健康教育工作
护理人员要做好患者和其家属的住院期间健康教育工作以及带管出院后的导管维护指导等。重点采取一对一的健康指导，给每人发放《PICC导管长期护理手册》，嘱其认真阅读。首先需提高患者对PICC导管的认知度和对置管的依从性，鼓励其坚定置管治疗的信心，树立起自我保护导管的意识，指导其日常活动或运动时尽量避免出汗，衣物的选取也主要以吸汗质地的棉质衣服为主，置管期间只适宜从事一般性的工作、家务劳动以及体育锻炼，不进行过重的体力劳动和引体向上等持重锻炼，尽量避免手臂过度负重。保持局部清洁，患者可淋浴，淋浴时需用保鲜膜把穿刺处皮肤进行严密包裹，防止敷贴打湿，不适宜盆浴和泡浴，置管期间不能擅自撕扯敷贴，若敷贴出现卷边、松动需告知护士及时更换。同时护理人员要教会患者观察穿刺处皮肤，若出现针眼渗液、渗血、肿胀、疼痛、发红等情况，要尽快联系医生或护士并给予处理。出院患者每周需到医院接受一次导管维护，必要时可到患者家中进行安全维护。
4．5加强培训和管理
1.1一般资料
本院在2012年3月~2014年5月收治的癫痫持续状态患者中选取40例患者,均符合《神经疾病》诊断标准。40例癫痫持续状态患者中,男37例,女3例,年龄18~70岁,平均年龄(47.2±7.3)岁,发病时间2~3h。
1.2排除标准
①有恶性肿瘤、全身感染和自身免疫性疾病的患者；②6个月内受过重伤或有手术史的患者；③不接受配合本次研究的患者。
1.3基本方法
密切注意癫痫持续状态患者的生命体征变化情况,并做好相应的患者神志、血压、心率、呼吸频率和节奏的记录,有效防止脑水肿和脑疝的形成,同时严密监测并记录患者癫痫发作的持续时间、间隔时间、部位和次数。为患者选择环境安静、光线较暗的病房,减少外界刺激,做好咬舌患者口腔护理,及时更换长时间不清醒患者的,保持大小便失禁患者衣物及床铺的清洁。装床栏,避免患者因坠床发生意外。
1.3.1发作护理
发作时及时让患者平卧并将头偏向一侧,在患者上下臼齿间放置开口器或压舌板,并给患者松衣领腰带,为避免骨折和脱臼,不可强行按压患者肢体,尤其是特殊部位。
1.3.2建立静脉通道
用比较柔软的管针快速建立静脉通道,以方便及时给癫痫持续状态患者用药,控制病情发作,在建立静脉通道过程中,选择前壁粗大的部位而非关节处,减少因穿通静脉壁和多次穿刺给患者带来的痛苦,静脉用药时还需避免药物外渗等意外的出现。
1.3.3用药护理
治疗癫痫持续状态患者的关键在于及时控制患者抽搐症状。安定作为一种常用注射药物,可有效降低血压,抑制呼吸道分泌物的增加。控制稳定病情后的口服用药主要有卡马西平、丙戊酸钠、苯妥安纳、拉莫三嗪等,具体用药根据患者情况而定。用药期间,严密监测患者生命体征及其病情变化,定期检查,了解药物疗效,如有肝、肾功能损害,白细胞减少,嗜睡等不良反应,需及时采取有针对性的治疗干预措施。
1.3.4呼吸道护理
及时清理患者口腔分泌物和痰液,若出现舌后坠阻塞呼吸道的情况,则需要用舌钳拉舌或者放置口咽通气导管,以保持呼吸道的畅通。另外,还需对患者脑部及其他组织进行持续低流量的吸氧,严重情况下应插气管甚至切开气管,若仍出现换气不足的情况,则进行气囊人工呼吸。1.3.5脑保护急救护理癫痫持续状态患者出现高热症状的情况比较多,脑组织代谢增加和颅内压升高等问题也会随之出现。脑保护急救护理是通过物理方式进行降温,在大血管部位放置冰块或进行擦浴和用冰帽降温等都是可行的办法。
1.4观察指标
①护理效果；②患者生命体征变化情况。
1.5疗效评定标准
本次研究护理效果有4个程度,即痊愈、显效、有效和无效,具体评定标准如下。痊愈：患者癫痫发作得到完全控制,无复发状况出现。显效：癫痫发作次数减少,发作次数在70%以下。有效：癫痫发作次数减少,在20%~70%之间。无效：癫痫发作次数没有明显的减少,甚至有升高的情况出现。总有效率=(痊愈+显效+有效)/总例数×100%。
2结果
采用急救护理后,40例癫痫持续状态患者中,痊愈27例(67.5%),显效8例(20.0%),有效3例(7.5%),无效2例(5.0%),即护理总有效率为95.0%,无效率仅占5.0%。
3讨论
院前急救是急诊医疗体系的重要组成部分，对突发事件现场抢救危重伤员非常重要，严重创伤患者的最佳抢救时间是在最初30min，对危重病人的急救全过程而言，现场急救和转运途中的救治监护非常重要，这就要求我们院前急诊急救人员在最短的时间内到达现场，迅速对患者病情做出评估，建立静脉通道，保护重要的器官，维持基本生命活动，为进一步的救治赢得时间。
1争取时间，提高出车效率
院前急救最重要的是时间效率，当接到呼叫电话时必须认真做好记录：接电话的时间、详细地址、电话号码、患者主要表现及症状、意识是否清醒、出车时间、到达时间、抢救时间、回院时间等。必要时电话指导现场人员在救护车到达之前采取一些简单有效的救治措施，为抢救赢得时间，避免盲目、随意的处理使病情加重，甚至危及生命、丧失抢救时机。立即通知司机、医生、护士、担架员，在2～3min内出车。
2现场评估
（1）护士到达现场后应配合医生迅速对患者判断有无威胁生命的征象，在急救现场应按照以下顺序及时检查与优先处理以下存在的危险因素：呼吸道梗阻，出血，休克，呼吸困难，反常呼吸，骨折。（2）在转运途中进一步检查，在转运途中可进行病史采集，通过询问护送人员，事故目击者了解受伤机制，以发现一些隐蔽部位的伤情，进一步处理，减轻患者伤情，进一步为患者赢得抢救时机。（3）转运途中密切观察患者的瞳孔、意识、体温、脉搏、呼吸、血压、出血情况，以及加压包扎部位的末梢循环情况等，以便及早发现问题，及早做出相应的处理。
3急救与护理
3.1保持呼吸道通畅，保障氧气顺利输入严重多发创伤患者大多合并呼吸道梗阻，保持呼吸道通畅在抢救过程中非常重要，检查呼吸频率、深度及规则性，若病人没有呼吸或呼吸缓慢时（＜6次/min），护士应立即开放气道，对口、鼻腔内有分泌物、呕吐物及血凝块或其他异物者应迅速给予清除,平卧，解除束缚，并将头偏向一侧,防止胃内容物倒流至口腔引起窒息,对舌后坠患者应侧卧，并将舌体暂时拉出固定,保持呼吸道通畅,并给予氧气吸入，准备气管插管用物、车载呼吸机以及除颤监护仪，监测血氧饱和度，护士应熟练掌握气管插管术，紧急情况下能够独立进行操作。要提防频繁的呕吐或胃内容物反流引起气道阻塞。
3.2妥善处理出血创口，防止创面二次损伤严重多发创伤患者大多有开放性伤口,应密切观察出血情况。迅速处理活动性出血,较浅血管破裂出血可直接钳夹结扎止血,创面广泛出血者可用无菌纱布覆盖或填塞后绷带加压包扎止血。对于四肢开放性骨折大动脉损伤、皮肤撕脱伤者，可用大拇指压迫出血伤口或肢体近端的主要血管，及时加厚敷料加压包扎伤口或上止血带加压止血，上止血带之前用纱布、毛巾等软垫保护受伤皮肤，止血部位上肢在上臂上三分之一处，下肢在大腿中上三分之一处，以防损伤神经，并标明包扎时间，每小时放松一次，并用简易夹板妥善固定骨折肢体。对单纯头皮出血可加压包扎止血，开放性颅脑损伤可用明胶海绵贴敷，外加无菌纱布覆盖临时包扎，若病情许可宜将头部抬高以减少出血量。对于腹腔脏器外露者，先无菌敷料覆盖，再用盆扣上，外用绷带固定。
3.3迅速建立静脉通道，确保液体顺利输入严重多发创伤患者病情复杂，出血量大，紧急情况下患者的血压值可由周边血管脉动来推测，以食指及中指轻触桡动脉，摸不到表明血压不超过60mmHg，颈动脉若10s内摸不到任何搏动，有出血性休克征象则立即给予胸外按压。护士必须马上选用12#～16#留置针头建立2～3条静脉通道快速输液，快速补充血容量，确保输液用药通畅，维持有效循环，有颅内血肿患者应给予20%甘露醇，地塞米松，速尿等降低颅内压、改善脑组织供血、供氧，对于躁动患者不宜给镇静剂，以免掩盖病情。准备除颤电复律用物，必要时进行心脏除颤电复律，监测心率、血压、脉搏、血氧饱和度。
3.4密切观察病情变化，做好院前抢救工作抢救同时通过向现场人员询问，了解致伤原因，判断有无其他部位伤情，防止隐匿伤情继续发展，并应用车载监护仪，注意密切观察患者神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、皮肤颜色、感觉、末梢血管充盈情况，发现异常及时处理。如患肢末端苍白、温度降低或不能自主活动，皮肤感觉减退或被动活动剧烈疼痛，应及时处理；如呼吸、循环异常应随时准备抢救；创面是否继续出血，出血量的多少等，并认真详细做好记录。同时准备好各种抢救设备。
3.5确实保障途中安全，提高患者生存质量经过现场紧急处理后,在患者呼吸道通畅、休克得到基本纠正的情况下,立即转回医院抢救。对于多发性骨折的患者，为避免途中骨折断端移动临近血管、神经再次损伤，须用夹板或石膏托暂时固定，搬运时要小心，以免诱发更多出血。颅脑损伤伴昏迷患者易将异物吸入呼吸道导致窒息，在途中应让患者平卧，头偏向一侧，及时清除口腔分泌物或血凝块，切忌头后仰，致分泌物或血凝块堆积咽部造成窒息。对脊椎损伤患者，首先复位固定按脊柱损伤的原则搬运处理，对颈椎损伤的患者严禁随意转动颈部，必要时可施行牵引，以免再次损伤脊髓，造成严重的呼吸肌麻痹，加重呼吸功能障碍。如无禁忌，应使伤员平卧，保暖。抬担架时尽量保持水平位。车速要平稳，不要急刹车或突然提速，途中保持输液通畅，及时补充血容量，备好抢救药品和器械。转运途中一旦出现心搏停止，立即停车就地复苏抢救，切忌不作抢救继续转运以致失去抢救时机。做好护理记录及初步检查记录，准备、通知院内领导和相关科室，畅通绿色通道，作好抢救工作，到达医院后与急诊室医护人员做好交接班工作，详细说明负伤时间、原因、意识、瞳孔、合并损伤、现场及途中呼吸情况等。
4抢救小组的沟通
现场急救另一重要原因是抢救小组间的默契配合与沟通，护士应及时向医生汇报患者的病情变化、生命体征，医生也要及时将体查情况反映给护士，与护士共同进行抢救；担架员应配合医护人员，在医护的指导下进行工作，可施行一些急救措施；必要时，驾驶员可在医生的指导下利用通讯工具通知医院做好救助准备，维持秩序，劝散闲人，保持伤患四周环境的安静，安全顺利地将患者送到医院。
患者男性，60岁，因“车祸致头颈外伤30分钟余”于2014~07~2721:30由120送入我院急诊。患者于21点左右骑电瓶车追尾集装箱卡车，当即倒地，神志清，但不能言语，额部有一伤口伴流血，颈部肿大，呼吸困难，予颈部制动，补液处理，患者生命体征平稳后，行急诊检查，头胸CT提示：外伤性蛛血，颈部、胸部、纵膈皮下气肿，喉部CT提示：喉部皮下气肿，喉部软组织肿胀明显，局部气道狭窄。初步诊断：喉部气管损伤，外伤性蛛血，多发肋骨骨折，肺挫伤。检查回抢救室后，五官科医生与家属谈话签字，行气管切开手术时，患者突发神志模糊，颈部肿胀，气促明显伴脉氧下降至82%，立即行气管切开术，切开皮肤及分离皮下组织后，见大量暗红色血液涌出，无法气切，探查及甲状软骨粉碎性骨折，清除积血后在骨折处插入7.5#气管插管导管，颈部切口予血管结扎止血，抢救过程中患者昏迷，血压有下降过程，予输少浆血3.5单位加压输血扩容治疗，呼吸机辅助呼吸，送入ICU继续完成气管切开手术。患者于07~2810:00神志转清，呼唤睁眼，自主呼吸可。07~30复查CT提示：蛛网膜下腔出血较前吸收，呼吸循环稳定，转五官科病房治疗。8~12患者一般情况可，颈前皮肤对位好，气管套管在位。喉部CT检查提示：环状软骨形态不规则、局部不连续、舌骨及甲状软骨未见异常。转上级医院进一步治疗。
2急救与护理
2.1保持呼吸道通畅
2.1.1取低半卧位，专人护理，后颈部颈托固定，减少一切颈部活动，尤其是转头动作，减少对颈部的损伤和减少氧的消耗。
2.1.2氧气吸入对喉损伤的患者是急救治疗的重要措施。患者入院时BP161/97mmHg,P89次/分，SPO2：90%，R24次/分，口鼻部有血性分泌物，呼吸困难.予鼻导管吸氧，氧流量4升/分。吸氧流量根据不同情况采用，开始给氧时速度不可过快，因突然大量的氧气使血中含氧骤增、二氧化碳骤减，而达不到对呼吸中枢的刺激阈值，也可导致呼吸停止。予吸痰清除口鼻部分泌物，选择12号吸痰管、长度为44cm、管径为3mm带侧孔，0.025MPa负压中心吸引，连续吸痰少于15秒，吸痰2次，吸痰前后氧流量调至6升/分，吸出血性液体约5ml,患者无呛咳、误吸，脉氧95%。适度吸痰，避免了因痰液不能顺利排出而出现的低氧血症和呼吸窘迫。
2.1.3床旁备气管切开包，中心吸引装置、简易呼吸气囊，抢救药品车、抢救物品车处于备用状态。
2.1.4予甲强龙40mg静脉推注，减轻喉部水肿，观察呼吸、咳嗽及全身情况，患者颈部、前胸壁可及较多皮下气肿，吸气三凹征不明显，血气分析示：PH7.40，PCO2：38mmHg，PO2：223mmHg，生命体征暂时平稳。
2.2维持循环
2.2.1立即开通两路静脉通路，均使用18号贝朗安全性留置针，平衡液1000ML输入，加压输液器加压输液，滴速160滴/分，备少浆血3.5U，快速补充血容量，BP135/87mmHg,P102次/分，SPO295%，R24次/分，保留导尿引出尿液400ml,尽早恢复有效循环血量，保证重要脏器的血液灌注。
2.2.2配合医生行头部伤口清创缝合，予以加压包扎，无活动性出血。颈部肿胀无明显增粗。
2.2.3患者病危，严密监测神志，血压，呼吸，脉搏，脉氧等情况，持续心电监护。患者检查前神志清，BP154/93mmHg,P92次/分，SPO2：95%，R25次/分.
2.3安全转运
评估生命体征平稳，医生护士共同陪同检查，携带简易呼吸气囊、转运监护仪等。3人小心搬运，一人固定颈部，密切观察监测体征和病人颈部肿胀情况。
2.4气管切开配合
2.4.1检查回室，病人突发气促、吸气性三凹征明显，颈部、上胸部明显肿胀，脉氧82%，立即协助医生摆好，病人取仰卧位，垫高肩部，由专人固定病人的头部，配合医生行气管切开。
2.4.2穿刺过程中病人BP78/55mmHg,P115次/分，SPO2：76%，当切开皮肤分离皮下组织后，血液自切口内大量涌出，立即用纱布按压，气切困难，开启2路吸引器，吸出颈部及气道血性液体500ml，经探查发现甲状软骨粉碎性骨折，清除积血后在骨折处插入气管插管套管，颈部切口予血管结扎止血。抢救过程中患者昏迷，血压有下降过程，予输少浆血3.5单位加压输血扩容治疗，呼吸机辅助呼吸。
2.4.3放入气管导管后迅速充足气囊10ml气体，气囊压在30cmH02左右,防止切口处积血及因声门关闭不全所导致的上呼吸道痰液流入气管，及时吸出气道内痰血混合物液,气道通畅。
2.4.4确认气管导管在气管内，连接呼吸气囊机械通气，予甲强龙80mg静脉推注,护送入ICU进一步气管切开。转运前患者神志昏迷，BP112/62mmHg,P117次/分，SPO2：90%，R23次/分，自主呼吸急促。
3讨论
1.1一般资料：在我院急诊科接诊了5批共50例车祸伤员，男31例，女19例，年龄7～70岁。颅脑损伤患者10例，四肢骨折35例，血气胸5例。
1.2方法：在接到这次重大交通事故受伤患者电话后，我院急诊科在总结了以往救护经验，拟定出了对批量车祸伤员进行院前和院内急救护理模式，急救内容主要包括接诊、现场检伤分类、院前急救、院内急救等，把这些急救模式应用在5批50例车祸伤患者的抢救中。对患者进行院内规范化的急救护理。在院内的抢救过程中，抢救成功率为98%，已经留院观察。
2急救护理模式流程
2.1组织抢救队，做好救护工作：院方在接到事故紧急电话的时候，医院要在最短的时间内组织救援小队，医务科要站到第一线，还要成立一个卫生护理小队，对救援小队的后续工作进行处理。两个小队要听从领导的指挥，不能慌乱，由医院负责该区的护士长对整个局面进行合理的安排，在安排的时候要对事情的严重程度进行合理的主次安排和治疗程序。由于伤员是大批的，所以，当伤员到了医院之后，护士要在第一时间对每个伤员的伤情进行分析和统计，统计出各个的病情，进行先后不同程度的治疗。在重病者出现严重的伤情和昏迷的情况下要对患者进行有效的静脉通路，并且向患者体内补充血量。卫生小队要及时清理患者身上的脏东西，比如，清理口部的分泌物、泥土等，清理后给患者输上氧气。流血的地方要尽快的止血。与此同时，要较快的准备好抢救器械、气管切开等各种抢救设备。医生要在患者从进医院后1h内让患者有一个良好的呼吸通道，等到身体平稳了以后，再进行下一步手术。车祸导致的主要是内部伤和身体一些关节的骨折。准备工作都做完了之后，要把患者送到抢救室进行有效地抢救。医生尽自己最大的努力让重病患者得到及时的治疗，为身体机能的正常运转赢取时间。
2.2由抢救的难度配置护理人数：重病伤员在抢救的过程中的护理人员的配置。如果是1名重病者，需要有3名护士进行配合抢救；对中度伤员，3名护士可以负责3～8名伤员；如果是轻伤患者，1名护士完全可以负责救治多名伤员。如果是大批量的轻伤患者，几名护士可以进行具体的分工，比如，由1名护士专门负责对伤员登记挂号；另一名护士负责对轻伤患者进行身体观察等，形成一个流水流程的分配。这样的好处是，既减少了护士的工作量也加强了工作的质量。护士在此中的工作是非常关键和重要的，当医生还没到来之前，护士要先给患者进行身体的基本检查，比如，心、肝等一些器官。护士也要适当的做一些安慰的工作，使患者家属的情绪能够平稳下来。
2.3伤员的抢救安排和留院观察：由于大批的伤员同时需要救治，就需要对伤员病情进行合理的安排抢救措施。在对重病患者进行抢救安排的时候，一定要让患者的身体稳定下来，在搬动患者身体的时候一定要保证患者的血压出在一个稳定的状态，呼吸通畅，并且由专门的护士对其护送到抢救室，护士之间要做好交接工作。在大批车祸救治中，抢救措施完了以后，要对重病患者进行住院治疗，对一些轻度患者也要进行留院观察。在留院观察中，医院要对留院观察人数进行统计，伤情分开护理，院方要制定出一个护理计划，对于病情严重的要专人负责护理工作。
3讨论
3.1提高抢救意识，培养独立性管理：医院中的护士在很大程度上要对一些业务的掌握非常熟练，由于在发生紧急情况的时候，一些流程很可能被打乱，在这种情况下就要求护士具备随机应变的能力。院方要有抢救意识，对患者的病情时刻保持一种警惕，要有危及生命的紧迫感，抢救要争分夺秒。在此同时要认真培养急诊科护士的独立性和主动性，这是非常关键的，作为一名护士这两种东西是不能缺少的，不管是在什么紧急的情况下都要有自己独立完成一件事情并积极采取措施的能力。还要培养护士的主动性，主动性就是在急救中，要有敏捷的头脑、快速的反应和很好的悟性等一些能力，要主动配合医生对患者进行有效的救治。护士更应该具备独立性，独立性就是独立解决救治中的问题，对问题可以自己单独完成。对患者的病情变化可以单独的处理和治疗。如果是医生还没有来之前，护士要根据患者的状态进行初步的诊断，省去了医生来了之后再确诊的时间，这样可以准确的对症下药，赢得抢救时间。
