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桥梁工程产生裂缝的原因比较多，与桥梁施工、使用以及维护存在密切联系，而且裂缝产生的原因分为直接和间接两种，促使桥梁处于裂缝的威胁环境中，例如：桥梁施工过程中，受力计算不准确，导致桥梁工程受力不平衡，表现为不同裂缝。具体分析桥梁工程产生裂缝的原因，如：①工程材料的质量问题，材料是引发裂缝的基础原因，材料质量达不到正常标准，很大程度上会引发桥梁裂缝，裂缝分布的位置具备不可预测的特性；②伸缩性问题，桥梁工程在比较寒冷的地区，内部构件容易表现出伸缩性，可引发分布规则、程度较深的裂缝；③钢筋结构，钢筋是桥梁工程的主要支撑部件，由于钢筋的材质具备锈蚀特性，钢筋暴露于外部环境或内部潮湿时，都会导致钢筋锈蚀，产生裂缝；④桥梁设计不合理，施工过程中，未对桥梁设计进行核实、审查，盲目施工，自行安排施工工艺、顺序，没有遵循桥梁施工的管理章程，提高裂缝机率；⑤没有合理规定桥梁工程的最大荷载能力，导致桥梁投入使用后，过度承载车流量，特别是重力较大的车辆运行通过时，直接造成桥面、内部构件裂缝，降低桥梁工程的安全标准；⑥次应力因素，受力过偏或重心偏移，促使桥梁工程局部表现出裂缝；⑦温差过大，变动性明显。
2完善桥梁施工的技术
分析桥梁工程产生裂缝的原因以及表现形式，提出科学的完善措施，提高桥梁施工的能力，保障桥梁工程的施工质量，施工技术的具体分析如下：
2.1围堰技术
围堰是防止桥梁裂缝的主体技术，通过稳固桥梁基坑，保障整体的稳定性，排除受力、内部结构等多样原因引发的裂缝。围堰技术能够可靠处理基坑内的地下水，降低基坑渗漏，固定基坑位置，防止基坑变动，对整个桥梁造成不安全的环境。围堰技术的应用，需要综合考虑基坑条件、施工工期以及周围环境，排除不良因素的影响，有效防止围堰施工过程中，出现工程干扰，同时还要合理选择围堰材料，保障基坑围堰处理的性能、水平。围堰技术基本用于间接因素引发的裂缝，对裂缝控制具有高效的作用。
2.2通道、涵洞施工
通道、涵洞在桥梁施工中，具有系统的特点，与桥梁整体的使用存在关联，在很大程度上容易造成裂缝。通道、涵洞的施工技术，必须遵循严格的工艺要求，严禁出现随意处理的情况，特别是在放样环节，必须保障放样标准，控制标线高度，提高准确度。必要时，还可邀请监理机构参与，以此完善施工技术的处理，提升通道、涵洞的处理水平。
2.3桩基施工技术
桩基在桥梁施工中，属于最基础的部分，对桥梁工程具有一定的意义。桩基施工技术的要点主要体现在两部分：①埋设护筒，提高桥梁工程的定位能力，防止桥梁受力不平衡，合理处理护筒埋设中的各项数据，保障参数稳定，符合桥梁受力标准；②冲击成孔，对护筒起到完善作用，提高护筒的粘合性，防止桩基在施工或受力时，出现位移、变形等危险，控制冲击成孔的工艺，合理分配冲击密度，提高桩基技术的施工能力。
2.4焊接技术
焊接主要用在钢筋结构中，提高钢筋的连接能力，稳定钢筋混凝土支撑水平。焊接时，设置标志参数，采用高效焊接工艺，对钢筋实行预焊处理，确定钢筋的力学标准，提升焊接水平。例如：电弧焊，合理处理双面焊接，确保各项焊接方式符合实际钢筋的需要。合理规划焊接参数，保障焊缝长度，优化处理焊缝弯曲处的连接方式，避免焊接技术不到位，埋下裂缝隐患。
2.5立柱施工
立柱技术是桥梁施工中比较重要的内容，提高桥梁工程防裂缝的能力。立柱施工中，需要特别注意模板的选择，由此才可确保施工技术的准确性。①严格验收模板质量，主要在拼接处实行细致检查，针对未达到标准的问题，采取科学的处理措施；②检查模板强度，严格规划浇筑过程，避免出现漏浆，提高封实水平。
3结束语
1.1技术经济比较的目的
技术经济比较的目的就是在一定时期内满足人民和国民经济发展需要的前提下，对各种不同方案，通过建设速度、人力、物力、财力、自认资源和技术水平等的经济效果比较，从中筛选出最优的建设项目方案，具体讲就是在满足需要的前提下，哪个方案经济效益高、技术相近、投资少、环境和社会效益好，哪个就是最佳方案。
1.2技术经济比较方法
方案的比较和优选，是方案评价的基本方法。在进行燃气管道方案的经济效益比较时，必须把方案建立在共同可比的基础上，即各个方案之间既有可比性。各个方案只有符合可比条件，才能使比较结果符合实际情况。
2技术经济比较的计算步骤
(1)结合项目的功能、特点、投资能力、物资和技术提供的可能，建立多个可行的技术方案。(2)分析各个方案的优劣和技术上的先进程度，放弃那些明显不符合要求的方案。(3)根据条件，明确对选择方案具有决定性的因素和指标，并指出哪些是可以通过计算用数字来表示的，哪些是不能用数字来衡量的。(4)排除主观影响，研究、核实方案比较时所要采用的各种指标和原始数据。(5)将各方案归化到可比条件，并计算不同方案的投资、年运行费用、原材料消耗、利润等。(6)对各方案进行技术经济上的比较和评价。(7)根据具体项目任务要求对各方案进行全面分析、衡量，做出最优选择。
3技术经济比较过程
3.1技术比较
从技术角度来说，室内燃气管道全部采用薄壁不锈钢管或立管使用外镀锌管、入户中压部分使用无缝钢管、户内采用DN15的镀锌管的镀锌/无缝钢管的组合体都是可行的。在国内两种形式都在使用，且镀锌/无缝钢管的组合体正在大规模使用，约占燃气管道的80%以上；薄壁不锈钢管属于新型管材，正在大面积推广使用，因不锈钢独有的特性目前推广速度很快。所以从技术角度来说，两种管材都是可行的。
3.2经济比较
3.2.1经济比较依据
(1)以深圳市某一普通小区室内燃气管道为例，该结构燃气管道在深圳市非常常见，该小区由相邻的两栋共544户组成。燃气管道由DN65的一根上升立管和DN50的四根下降管组成，具体工程量清单见经济对比表。(2)依据《建设工程工程量清单计价规范》（GB50500-2008）及《深圳市建设工程工程量清单补充计价规范》。统一按照深圳市2014年10月份信息价。(3)在进行清单计价过程中，虽然采用不同材质的管道的主材及套用清单定额不同，但由于相关取费费率统一按照国家规定标准以“分部分项工程量清单与计价表”金额为基数按一定的费率取费，所以为简化比较程序，以“分部分项工程量清单与计价表”计算金额进行对比。
3.2.2经济比较
将采用薄壁不锈钢管及镀锌/无缝钢管组合的管道用量进行统计，并选用合适的清单定额，并套用主材价格，根据上述规则计算的两部分相同部分的分部小计价格为837017.64元,不同材质管道的安装费用计算结果。
4技术经济评价结果
(1)从技术角度，薄壁不锈钢燃气管道和镀锌/无缝钢管燃气管道都是可行的。(2)从初投资角度，薄壁不锈钢燃气管道约为镀锌/无缝钢管燃气管道的1.2倍。(3)从使用寿命角度，薄壁不锈钢燃气管道可以满足《城镇燃气设计规范》GB52800-2006规定的燃气管道设计使用年限30年的要求，镀锌/无缝钢管燃气管道使用年限约为10年，薄壁不锈钢燃气管道约为镀锌/无缝钢管燃气管道的3倍。(4)运行维修角度，镀锌/无缝钢管燃气管道每三年必须进行一次防腐层重新施工维护，薄壁不锈钢燃气管道几乎不用防腐维护,其他维护方面两者费用相差不大。(5)回收再利用方面，镀锌/无缝钢管燃气管道因腐蚀严重几乎不能再利用；薄壁不锈钢燃气管道可100%回收利用做装饰建材。
5结语
【关键词】汽轮机；缸体；裂纹；修补
0.引言
汽轮机缸体壁厚极大、缸体内外壁均为变截面和曲面设计，型线不规则，在铸造过程中，局部位置存在应力过大、组织疏松等缺陷。运行中因热应力变化，使得缺陷位置产生裂纹。缸体材质为珠光体类热强铸钢，塑性小可焊性较差，焊接难度较大易产生裂纹。裂纹缺陷对机组的安全运行存在极大威胁，及时修复这些缺陷，对保障机组安全经济运行具有重要意义。
该工艺的现场实施难点在于采用进行严格的焊接工艺控制，防止焊接过程中产生热裂纹和缸体变形。处理裂缝时制定工艺要准确，如有失误会使裂缝扩展，情况严重时可导致缸体报废。
1.缸体裂缝情况
达拉特发电厂#4机330mw汽轮机是北京汽轮机厂与法国阿尔斯通公司合作生产的机组，型号：T2A-330-30-2F-1080。大修解体时发现中压内缸进汽侧内壁有三条裂缝，连续长度11cm。裂缝如下图一。
图一 缸体裂纹状态
为保证汽缸在以后能够安全运行，我们准备对裂缝进行焊接处理。处理时，先在缸体内壁裂缝上开挖沟槽，打磨消除裂纹，开挖后发现沟槽深40mm、长110mm、宽30mm。缸壁的厚度为120mm，裂缝深度占缸壁厚度的三分之一。着色检查，沟槽附近的金属组织有疏松现象，在修复过程中这里极易产生新的裂纹，制定焊接工艺时主要防止焊道金属在冷却收缩时产生过大拉应力，在焊缝周围出现焊接裂纹，影响汽缸使用安全。
2.缸体裂纹形成原因
因缸体材质是珠光体类热强铸钢，塑性比较低，断面收缩率Ψ小于30[1]，在大型不规则铸件中易产生裂纹。运行过程中，汽缸温度冷热变化剧烈，也会促使裂纹生成，尤其在内缸内避表面更容易出现。
2.1缸体铸造过程中应力形成原因
汽缸是大型铸造部件，汽缸壁较厚[2]，如图二，在铸造冷却或热处理冷却过程中，如冷却速度不均匀。尤其外壁冷却速度快于内壁冷却速度，外壁冷却凝固后内壁才开始冷却收缩，在内壁层会形成极大的拉应力，严重时当时就会出现裂纹。汽缸凹陷部位产生的缺陷多数是因铸件铸造冷却速度不均匀引起的，图三是一机组内缸凹陷部位热应力裂纹的着色图。
图二 汽缸壁刨面图
图三 汽缸凹陷部位裂纹着色图
2.2运行中缸体裂纹形成原因
当机组蒸汽温度发生大幅度变化时，汽缸的内外壁温度变化也较大，汽缸表面层热应力变化很大，因汽缸材料塑性差，在铸造时存在应力偏大的区域就会出现热疲劳裂纹。运行中，随着表面热应力的波动和交变，会促使裂纹扩展，逐渐形成危及设备安全的隐患。
3.焊接前的工艺选择
焊接过程中要先将裂纹清除干净并去除裂纹周边有缺陷的金属组织，防止裂纹扩展。焊接时也要防止填充金属冷却时将母体组织拉出裂纹。
根据缸体材质、结构，制定工艺时要注意以下环节：
（1）焊条选择合适，法国阿尔斯通公司将中压内缸缸体材质编号为B64J-V，相当于中国的合金钢ZG17CrMoV5-11。这是一种综合性能较好的珠光体类热强铸钢，可在570℃以下长期工作，该钢易产生裂纹，焊接性能较差，焊接时为了防止焊后出现裂纹，焊接前应预热和焊后应回火处理，回火温度720℃[5]。焊条选用耐热钢焊条R407L，该焊条用于铬钼类珠光体耐热钢[1]。；（2）裂纹修磨干净，防止内裂纹在焊接和运行中扩展[4]；（3）焊前、焊后局部加热，减少焊接应力；（4）中间层焊道要用小锥型气锤全焊道敲击除应力；（5）焊接过程中，焊道焊层尽量减少对母体的拉应力，焊道截面如图四所示，焊道要进行多层凹型焊接且圆滑过渡，杜绝采用平直型焊道，免得在冷却收缩时对母体产生拉裂纹。
图四 焊道截面图
4.焊接工艺的制定
4.1焊前准备工作
（1）焊条采用R407L，均为φ3.2。焊条在使用前，均应按照焊条使用说明进行烘干。
（2）修磨裂纹，采用砂轮或旋转锉清除裂纹。经着色检查确保裂纹清除后，方可准备焊接。
（3）焊接部位局部用烤枪预热到150-200℃，烘烤范围以焊接部位为中心直径200mm范围内，保证缸体内外壁热透，加热均匀。
4.2焊接过程注意事项
（1）焊接采用手工电弧焊，用R407L焊条φ3.2进行施焊I=90-120A。
（2）采用小电流，多层多焊道，保证层间温度大于200℃。注意层间清理，清渣要干净。
（3）采用短弧焊，起落弧位置要错开，各层间焊道垂直（宽焊道）。
（4）除底层和表层外，每焊接一道，在红热状态下，对焊道进行锤击除应力[3]。
（5）焊接高度高出母材2-4mm。
4.3焊后处理要求
（1）用烤枪在焊道表面及周边200mm范围内烘烤10分钟，然后用石棉布包裹缓慢冷却。 （下转第161页）
（上接第35页）（2）打磨焊缝表面与母材圆滑过渡。
（3）焊后检查：着色检查，检查标准JB/T6062-92，二级合格。
5.结论
按照上述工艺对汽缸裂缝进行焊接，焊接质量较好，没有任何焊接缺陷，说明我们制定的汽缸焊接工艺在短裂缝上进行焊接是可行的，但这种方法没有在裂缝较严重的缸体上进行焊接实验，为防止焊接时缸体因变形或裂纹扩展而损坏，借鉴此工艺时要持审慎的态度。
【参考文献】
[1]姜求志，王金瑞，马士林.火力发电金属材料手册厂[S].北京：中国电力出版社出版，2014：6-7.
[2]席洪藻，王培基，刘恕义.汽轮机设备及运行[M].北京：水利电力出版社出版，1988：258-290.
[3]国家能源局，DL/T869-2012DL/T753-2001，火力发电厂焊接技术规程[S].北京：中国电力出版社出版，2012：4-10.
关键词：高压灌浆堵漏；修补；砼结构；渗漏
中图分类号：C35 文献标识码： A
通过网络查找不难发现，2011年石家庄市桥东污水处理厂初沉池、二沉池水渠连接处发生渗漏，因本人曾在2010年单位承建的天津市纪庄子污水厂改扩建工程中施工，当时项目也曾发生类似泄漏问题。由此有必要对其进行一番阐述。
对污水厂有所了解的人都知道污水厂相关工艺流程中污水经过曝气沉砂池进入分配井后，水流由分配井进入初沉池，经过初次沉淀池初沉后，水由上部重新流入分配井，而水流入分配井会通过方形出水渠。进一步将水引入下一道工序。而上述两起泄漏事件都是在出水渠位置。于是问题出现了，如果发生泄漏，我们很难在系统停运的条件下进行堵漏，只有接受现实，另辟蹊径。而随技术不断更新，新型材料不断涌现，现在做防水堵漏的方式用到高压灌浆技术，使得此类泄漏问题迎刃而解。高压灌浆堵漏就是利用机械的高压动力（高压灌注机），将水溶性聚氨酯化学灌浆材料注入混凝土裂缝中，当浆液遇到混凝土裂缝中的水分会迅速分散、乳化、膨胀、固结，这样固结的弹性体填充混凝土所有裂缝，将水流完全地堵塞在混凝土结构体之外，以达到止水堵漏的目的。高压灌浆堵漏技术是具有国际先进水平的高压无气灌注防水新技术，是发达国家水溶性灌浆材料使用的新型工艺。
通过现场观察发现，此类施工方法非常简单、有效。所以我们应该全面掌握，并娴熟使用以从中探得更加科学、高效的施工技术。
通过网上查找相关资料，下面我们对高压灌浆防水堵漏施工技术进行简述：
堵漏前必须进行现场调查，摸清现场施工情况，分析渗漏水的原因，查清漏水部位、裂缝、裂纹或穿孔的宽度、长度、深度和贯穿情况，并了解雨天和晴天的漏水情况，测量漏水的流量与流速等，通过充分调查，正确拟定堵漏方案，做好各项准备工作。我们利用高压灌浆堵漏机防水堵漏高压灌浆机产生持续高压，将油溶性聚氨酯堵漏剂完全推入出水水渠（砼结构）深层微小裂缝内部，此种材料亲水性强，当浆液遇到混凝土裂缝中的水分会迅速分散、乳化、膨胀、固结，这样固结的弹性体填充混凝土所有裂缝，将水流完全地堵塞在混凝土结构体之外，以达到止水堵漏的目的。
那么，我们从什么地方推入堵漏剂呢？一般是按照混凝土结构厚度，距离漏水点50～150mm处，沿裂纹方向两侧交叉，利用孔径为14mm钻头，打出与裂纹断面45°～65°的交叉孔，并交叉在墙板上、下的范围。然后用工具将止水针埋设并紧固，待一切准备就绪，便可灌浆。
利用此方法施工不受季节、天气限制，可用于各种工程，包括检修、抢修工程，饮用水工程中。其工艺简单，易行。施工速度快，效果好。其使用工具也已实现通用化，主材亦市场化，价格便宜，易掌握。鉴于其劳动强度小，施工效率是传统施工方法的5～10倍，传统作法无法比拟，所以作为施工方我们应该熟知，特别市政、建筑等工程中可全面掌握。并且可作为企业施工工法进行汇编。
在一个简单的技术面前，首先，我们不能将问题的解决总结成事件的结束。延伸考量，任何一项难题得以解决到最后变成一道简单工序，都是大量施工、技术人员从一线的摸爬滚打中总结出的经验，我们必须尊重并发扬一种精神，一种钻研并善于总结的经验。我们可以将任何一项技术肤浅的认为只是一项技术，我们也可以把一项技术延伸到对管理的考量，对经验的积累，这样势必更有利于项目的良性发展。我们可以建立企业一线技术解决方案集，明确解决方案的时效性，并观察其时效性，这是一项从技术诞生直至市场的全面掌握之间的时效性，我们可以把这样一项指标作为对员工实施嘉奖的重要指标。倘若这样，势必会好于短期效益的一次性奖励，更能激励员工从思想上的开放、延展，这对企业也是一种机遇。
其次，这种问题解决案的集册，要深入编号，需要有层次性，要满足企业随时快简的要求。其就好比新材料诞生，我们必须形成有效的焊接作业指导书，在不同型号、不同作业环境下，能够快速查找到应对的工法。我们可以将解决案的集册视为企业自己的“大字典”，可以帮助我们识文达意，也可以帮助我们快速提升员工素质，并在大环境下为社会生产力贡献更大的企业力量。
第三，企业应增强员工的意识性。无论各行各业，企业内部总有部分员工往往都存在一定惰性，作为企业管理者则要考量提升整体运营环境的问题，当然，这是一个大的问题，我们无需在此过多论述，这也只是企业管理者依靠管理技能思考如何来加强职工再教育的问题，诸如此类的设计企划问题也不必多说。
【关键词】麻醉；心脏手术；机器人；daVinciS手术系统；体外循环
Anesthesiafor50CasesofAtrialSeptalDefectRepairwith
daVinciSSystem
ZHOUQi,WANGGang,GAOChang-qing,CHENTing-ting
(DepartmentofCardiovascularSurgery,GeneralHospitalofPLA,Beijing100853,China)
Abstract:OBJECTIVETosummerizetheanesthesiafortheatrialseptaldefect(ASD)repairwithdavinciSsystemundercardiopulmonarybypass(CPB).METHODSFiftypatientswereunderwentgeneralanesthesiafortherepairofASDusingdavinciSsystemunderCPB.Anesthesiawasinducedwithetomidate,lidocaine,sulfentanylandpencuronium.Aleft-sideddouble-lumenendotrachealtubewaspositionedtoallowsingle-lungventilationpostinduction.Transesophagealechocardiography(TEE),bispectralindex(BIS),hemodynamicsandbloodgaswereroutinelymonitored.RESULTSAllpatients''''ASDwasrepairedwithdavinciSsystem,nohospitalmortality.Mostpatientscouldtoleratesingle-lungventilationbeforeCPB,howeverfourteenpatientshadhypoxaemiaafterCPB,whoneededtobetreatedbycontinuouspositivealveolarpressure(CPAP)instrumentordouble-lungsventilation.Thetimeofanesthesiawas（254.2±37.6）min,aorticcross-clampwas（38.4±19.5）min,CPBwas（76.5±22.4）min,trachealintubationwas（3.2±2.5）h,ICUstaywas（1.9±1.3）dandpost-operativehospitalstaywas（6.2±2.4）d.Thevolumeofintraoperativebloodlosewas（152.5±66.2）ml,thevolumeofpostoperativedrainagewas（89.6±41.5)ml.CONCLUSIONTheanesthesiafortherepairofASDwithdavinciSsystemiscomlicatedbecauseoftheextremelyinstablehemodynamicsandrespiratoryfunctionduringCO2pneumothoraxandsingle-lungventilation,whichisanewchallengeforthetechnologyandmanagementofanesthesia.
Keywords：Anesthesia；Cardiacsurgery；Robotic；daVinciSSystem；Cardiopulmonarybypass
现代医学在微创外科领域发展迅猛。常规心脏手术需要正中开胸，手术创伤大且切口不美观。2000年由美国IntuitiveSurgical公司研制开发的机器人手术系统（daVinciS手术系统）应用于心脏外科，使医生在不开胸的情况下能够精确的完成心脏内的手术操作，手术创伤小，术后恢复快［1］。整个手术过程是在密闭的胸腔内进行，术中需要单肺通气和CO2气胸，因此对呼吸及循环的影响较大，给麻醉管理增加了难度。2007年1月至2008年4月，总医院在国内率先应用daVinciS系统在体外循环（cardiopulmonarybypass,CPB）完成房间隔缺损修补术（ASDR）50例，均取得成功。现将麻醉管理方法总结如下：
1资料与方法
1.1临床资料2007年1月至2008年4月我院应用daVinciS手术系统共完成房间隔缺损修补术50例，其中男性20例，女性30例，年龄13～65（32.4±20.8）岁，体重32～78（62.5±18.3）kg，身高123～181（165.1±19.6）cm。
1.2麻醉方法术前30min皮下注射吗啡10mg和肌注东莨菪碱0.3mg。入室后监测心电图和脉搏氧饱和度（SpO2），局麻下经左侧桡动脉穿刺置管监测动脉压。麻醉诱导采用依托咪酯0.3mg/kg、利多卡因1.0mg/kg、哌库溴铵0.15mg/kg，舒芬太尼1.0μg/kg静脉注射。在诱导后插入左侧双腔支气管插管（29F～39F）,使用纤维支气管镜确定导管的位置,在超声引导下于右侧颈内静脉靠近锁骨处穿刺并放置16G静脉套管针备上腔静脉插管用。麻醉维持采用静脉泵注异丙酚2～4mg/（kg·h），间断静注舒芬太尼和哌库溴铵，术中舒芬太尼总量为5.0～8.0μg/kg。术中持续监测心电图(ECG)、SpO2、食道超声(TEE)、动脉血气、呼气末CO2浓度（ETCO2）及中心静脉压(CVP)等指标。
在手术开始后行左侧单肺通气，潮气量(VT)为7ml/kg、呼吸频率为18次/分，维持ETCO2<40mmHg，SpO2>90%。单肺通气及CO2气胸可引起纵隔摆动，导致心率增快、血压下降，经快速静脉补液或静注去氧肾上腺素后可改善。停机后，有部分患者不能耐受单肺通气，主要表现为气道阻力及ETCO2增加，SpO2进行性下降，可以调整呼吸参数或使用气道内持续正压装置（CPAP）向右侧肺内持续供氧（PEEP=5mmHg），以维持SpO2稳定。如果SpO2继续降低，则需要与术者配合，间断行双侧肺通气。术毕充分吸净口腔及气管内分泌物后，将双腔气管插管更换为单腔气管插管。
1.3CPB方法经TEE引导于右侧股动、静脉及颈内静脉插管建立CPB通路，转流中使用膜式氧合器及负压静脉引流辅助装置，采用4∶1含血冷停搏液间断灌注进行心肌保护，CPB期间体温为30℃～33℃，灌注流量为60～70ml/（kg·min），灌注压力为60～80mmHg，ACT值大于480s。
1.4手术方法左侧单肺通气后，于右侧胸壁定位置入Trocar并插入内窥镜成像系统，观察胸腔内组织粘连情况，向胸腔内持续吹入CO2（压力为6～12mmHg）以使右侧肺充分萎缩。在视频系统监视下定位并插入左、右及第四机械臂。CPB后切开心包，套带并阻断上、下腔静脉，经胸壁于升主动脉根部插入停搏液灌注针及升主动脉阻断钳。升主动脉阻断后，切开右房显露房间隔缺损位置，采用涤纶补片或直接缝合的方法修补房缺。心脏复跳后经TEE检查心内有无残余分流及气体。停机后，使用鱼精蛋白充分中和体内肝素，使ACT值恢复至术前水平。在内窥镜下仔细检查心脏切口缝合处及胸腔壁有无出血，逐个拔出机械手臂及Trocar，放
置胸腔闭式引流管。
2结果
所有患者均在daVinciS系统的操作下完成手术，围手术期无死亡病例。SpO2在诱导后为99.2±0.6％；单肺通气后有32例（64％）患者出现SpO2降低为（94.5％±1.2％），未做特殊处理；CPB后SpO2为（92.5％±4.8％），其中有9例（18％）患者SpO2下降明显，在使用CPAP向右侧肺持续吹氧后缓解，有5例（10％）患者需要暂停手术，间断进行双肺通气维持呼吸及循环稳定。
术后1例急诊开胸探查止血；2例急诊行股动脉切开血栓取出术；1例肺部感染，经抗炎治疗后好转，其余患者均恢复顺利。平均麻醉时间（254.2±37.60）min，CPB时间（76.5±22.4）min，升主动脉阻断时间（38.4±19.5）min，术后呼吸机辅助时间（3.2±2.5）h，ICU停留时间（1.9±1.3）d。术中失血量（152.5±66.2）ml，术后引流量（89.6±41.5）ml。
3讨论
全机器人不开胸房间隔缺损修补手术是近年来微创心脏外科领域的重大发展，此项技术彻底改变了传统心脏手术的术式，使患者在不开胸的情况下完成心内畸形的矫治，手术创伤小，术后恢复迅速，治疗效果与传统的开胸手术相同［2］。由于整个手术过程是在闭合的胸腔内进行，因此与传统心脏手术的麻醉方法有很大的区别。
3.1机器人手术的特点daVinciS系统于2000年通过美国FDA认证，是目前应用于临床的最先进的机器人手术系统［3］。该系统主要由医生控制台、床旁机械臂塔和视频系统三部分组成。机械手(EndoWrist)有7个自由度，可以完成人手难以完成的动作并可过滤术者手部的震颤。视频系统采用三维成像技术，将物体放大十倍，能够清晰准确的显露术野［4］。手术过程中，术者在主控制台通过三维成像系统控制机械手臂进行手术操作。机械手臂在胸腔内操作时，需要单肺通气，并向胸腔内持续吹入CO2，以保证操作侧肺叶完全萎陷。术者要在狭小的胸腔内完成分离、插管、套带、阻断及缝合等高难度动作，对呼吸和循环稳定性要求较高，需要麻醉医生与术者经常进行交流和配合，因此团队合作对保证手术成功非常重要。
3.2呼吸管理的特点全机器人房间隔缺损修补手术操作是在右侧胸腔内完成，术中需要长时间左侧单肺通气，因此术前应详细检查和评估患者的插管条件和呼吸功能（包括胸部X线、动脉血气分析以及肺功能检查等）［5］。对于术前有长时间吸烟史的患者，应于手术前一周禁烟，并加强吹瓶训练。肥胖的患者对单肺通气的耐受能力减低，因此应鼓励患者在手术前尽量减轻体重。对于低龄患者（<10岁），由于身高和体重较小，不宜行单肺通气，因此不是机器人手术的适应证。我院目前完成的最小病例为13岁的女性患者，身高158cm，体重32kg，选择28F左侧双腔气管插管，术中能够很好的耐受单肺通气。老年患者肺的顺应性及储备功能均较差，在单肺通气时常表现为气道阻力高、PaO2和SpO2低。因此，对老年患者术前肺功能检查及评估尤为重要。
在选择双腔气管插管的型号时，我们的经验是根据患者的性别、身高、体重等因素综合考虑。在不增加气道损伤的前提下，尽量选用较大型号的导管。在单肺通气前，确定气管导管的位置很重要。我们对所有病例均使用纤维支气管镜检查导管的位置，以导管的侧孔开口距离隆突3cm或看到蓝色的支气管套囊边缘为宜。在导管位置固定好后，还应进行单肺通气试验。如果导管的位置过深，则气道阻力和ETCO2升高，SpO2降低，需要及时调整。
在单肺通气后，本组中有64％的患者出现SpO2下降，此时不需要特殊处理，均能够维持SpO2>90％。在停机后，有部分患者不能耐受单肺通气，主要表现为气道阻力升高和SpO2进行性下降，同时伴有心率增快和血压降低，需要使用CPAP或间断进行双肺通气来维持呼吸及循环的稳定，这在老年患者和术前有长时间吸烟史的患者中尤为明显，由于CPB引起的的炎症反应造成肺损伤，产生间质性肺水肿、肺不张和肺泡表面活性物质丢失［6］。因此，在麻醉过程中应尽量减少液体尤其是晶体液的输注。CPB过程中使用超滤技术，滤出体内多余的水分和炎性介质，对于肺功能的保护具有十分重要的意义［7］。值得一提的是，我们在转机前对部分患者进行单肺通气的预适应，即在麻醉诱导后进行多次的短时间单肺通气训练，能够延长患者耐受单肺通气的时间，此作用机理尚不清楚。本组中有部分老年患者在经过短时间的预适应训练后，明显延长了单肺通气的耐受时间。
3.3循环管理的特点机器人心脏手术对血流动力学的影响主要是单肺通气、CO2气胸及手术操作等原因。单肺通气使肺的V/Q失衡，PaO2和SpO2降低，肺动脉压力增高，心排量减低。CO2气胸（PCO26～12mmHg）使纵隔内压力增高，抑制心脏的收缩及舒张功能，同时加快体内CO2的蓄积，产生酸中毒，表现为血压下降，心率增快［8］。机械手臂对心脏的直接刺激可导致心律失常。因此，在麻醉的过程中应根据手术操作步骤调整呼吸参数，合理应用麻醉及血管活性药物，维持血流动力学的稳定。转机前出现的低血压，可以通过补液和静注多巴胺及去氧肾上腺素等纠正。在停机后，血流动力学的波动常与呼吸功能降低有关，在应用血管活性药物的同时还需要改善患者的呼吸功能。
3.4术中监护的特点机器人房缺修补手术中常规监测指标包括ECG、TEE、CVP、BIS、SpO2、ETCO2、有创动脉压及动脉血气等。TEE可以指导术者将股动、静脉及上腔静脉插管放置在心内的合适位置，指导术中补液及血管活性药物的使用。心脏复跳后，TEE能够检查心内是否有残留的气体及残余分流。术中BIS监测可以指导的用量，调整适当的麻醉深度，实现术后早苏醒、早拔管的要求。术中结合ECG及TEE检查，可以及时了解心功能情况，发现室壁的运动障碍。术中SpO2、ETCO2及动脉血气分析对于指导呼吸功能的治疗是必不可少的。
3.5术后并发症的处理机器人心脏手术的创伤小，术后恢复迅速，但在术后有些特殊的并发症需要及时诊断和处理。术后出血的原因多是由于Trocar损伤到肋间血管造成的，在术后早期应注意观察胸腔引流的液量。胸腔内出血量大且不易观察，因此如果手术后出现血压下降、心率增快和红细胞比积进行性下降时，应警惕有胸腔内出血的可能。术中股动、静脉插管对血管的损伤，可以引起术后早期动脉血栓形成，多发生在术后6～24h，应及时处理。如果患者诉下肢疼痛，查体发现下肢皮肤苍白、皮温低、动脉搏动弱时，应及时做血管超声检查以明确诊断。本组中有2例患者在术后早期发现股动脉栓塞，急诊行动脉切开取栓术，术后恢复良好。多数患者在手术后肺功能都能很快恢复至正常水平，不延长术后拔管时间。老年患者在长时间单肺通气后可表现为分泌物增多，应加强抗炎及排痰治疗。
总之，daVinciS系统在心脏外科领域的应用时间尚短，目前在大陆只有一台机器在临床中应用，因此麻醉和手术技术上均不完善，需要在以后的临床工作中继续改进。
【参考文献】
［1］严振球，贺端清，袁延才.机器人辅助心脏手术的研究进展.临床军医杂志［J］.2005，33(5)：604－606.
［2］KypsonAP,ChitwoodWRJr.Roboticallyassistedcardiacsurgery［J］.IndianHeartJ,2004,56(6):618-621.
［3］MorganJA,PeacockJC,KohmotoT,etal.Robotictechniquesimprovequalityoflifeinpatientsundergoingatrialseptaldefectrepair［J］.AnnThoracSurg,2004,77(4):1328-1333.
［4］王刚，周琪，高长青，等.62例机器人心脏手术的麻醉管理［J］.临床麻醉学杂志，2008,24(7):568-570.
［5］周琪，王刚，高长青，等.机器人辅助心脏手术的麻醉管理［J］.中国体外循环杂志.2008，6（1）：29－31.
［6］MurkinJM,GanapathyS.Anesthesiaforroboticheartsurgery:Anoverview［J］.HeartSurgForum,2001,4(4):311-314.
【关键字】无张力疝修补；腹股沟斜疝；局麻
【中图分类号】R65 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0549-02
在进行腹股沟斜疝的时候，通常都是进行无张力疝修补治疗的。此病的高发人群是老年人，由于患者常常合并有内科疾病如：心血管疾患、糖尿病等，有时合并有腰椎及其椎间盘疾患，因此手术风险、麻醉风险都比较高，所以多数都是进行硬膜外麻醉或全身麻醉，部分病人也适合局部麻醉手术。本次研究将选取我院在2007年2月到2012年1月期间所收治的72例腹股沟斜疝患者，对其在局麻下进行无张力疝修补治疗以后，取得了不错效果，具体内容见下文。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将本次研究的72例患者随机分成对照组和观察组，每组各36例。对照组：男性有23例，女性有13例，年龄在37到79岁之间，17例Ⅱ型，5例Ⅲ型，14例Ⅳ型；观察组：男性有26例，女性有10例，年龄在39到81岁之间，18例Ⅱ型，5例Ⅲ型，13例Ⅳ型。本次研究排除了有严重心肺病的患者，两组患者在年龄、性别、疝分型上的差异没有统计学意义，P>0.05，有可比性。
1.2 方法
麻醉方法：两组患者在手术前都常规的禁水禁食。对照组进行硬模外麻醉，使用利多卡因（0.75%）阻滞麻醉。观察组患者进行局部麻醉，在麻醉前给予患者50到75mg的哌替啶，给予利多卡因（0.5%）局部麻醉，在髂前的上棘内侧做麻醉切口线，进针到腹横肌、腹斜肌间，将5ml的药物注入到髂腹股沟、髂腹下神经，同时注入5ml的局麻药[1]。
手术方法：两组患者都常规的在腹股沟斜处切口，依次的切到腹膜外斜肌腱膜，在打开外环口、腱膜以后，将精索提起，在腹膜外脂肪位置，逆行的游离疝囊，在游离以后分离疝囊颈部的腹膜外处，然使用普理灵双层补片无张力疝修补，在腹膜外的间隙出置入补片后叶，适当的修剪前叶以后，将其放置在精索的后方，使用尼龙线（单股）固定前叶，缝合补片，重新建立内环口[2]，最后止血并缝合。在术后结束以后，给予患者一次抗生素，观察化妆呢阴囊肿胀、切口情况。
1.3 观察指标
观察患者手术的时间，以及术后恢复饮食的时间、并发症的发生率，术后一年内的复发率。
1.4 统计学处理
使用统计学软件SPSS13.0对72例患者的资料进行分析，使用t来检验计量资料，使用卡方来检验计数资料；当P>0.05时，则没有统计学意义，如果P
2 结果
两组患者在术中出血量方面的差异没有统计学意义，P>0.05。但是在住院时间、术后进食时间方面，观察组明显的短于对照组，两组之间的差异有统计学意义，P
两组均没有复发患者，对照组有24例出现了麻醉副反应，观察组有4例出现了麻醉副反应，详情见表2。
3 讨论
腹股沟斜疝是比较常见的疾病，是因为腹股沟管的后壁薄弱、缺损而引起的，主要是进行手术修补治疗的。现在手术技术不断进步，麻醉、手术的方式也越来越多，在进行疝修补的时候，通常都是硬膜外+腰麻、全身麻醉下手术，但是局部麻醉在手术中的应用也取得了很好效果[3]。和硬膜外+腰麻麻醉相比，局部麻醉的创伤比较小，医疗费用低，对于下肢、下腹的交感神经没有阻滞的作用，而且也不会对患者的肠道功能、血流动力学造成过大影响，从而防止患者在手术过程出现血流动力变化问题，降低心血管并发症发生率。局部麻醉特别适用于老年患者，而且还可以缩短手术时间，不会影响到麻醉的起效时间，同时还可以增加手术的安全性。在本次研究中，观察组的手术时间明显短于队长组，而且观察组术后的恢复饮食时间也明显短于对照组。由于硬膜外麻醉会影响到患者的肠道功能，因此一些患者在恢复肠道功能以后才可以进食，但是局部麻醉不会对患者胃肠道产生干扰，在手术结束以后不需要禁食，通常在患者的麻醉不良反应消失以后就可以正常饮食，这对易合并低血糖患者是有一定优势的[4]。两组患者在术后麻醉毒副反应方面是有明显差异，因为进行硬膜外麻醉会对患者的排尿功能、肠道功能造成营养，尤其是男性患者，常常会出现尿潴留，这就会增加术后风险。通常进行无张力疝修补手术的时候都是进行硬膜外+腰麻麻醉，但是会因此而影响到患者的胃肠、泌尿等功能，而局部麻醉不会影响到手术效果，会减低麻醉、手术创伤，在住院时间、手术时间、术后恢复饮食时间方面也要明显短于硬膜外麻醉，因此推荐在手术时进行局部麻醉，其安全可行，让患者尽快康复。
参考文献：
[1] 占正龙；袁功佳局部神经阻滞麻醉下腹膜前腹股沟无张力疝修补术85例临床分析[期刊论文]-中国医学创新2011，13（05）：184-186
[2] 李荣霖；陈杰；刘素君局麻下无张力疝修补术治疗腹股沟嵌顿疝20例体会[期刊论文]-中华疝和腹壁外科杂志（电子版） 2010，17（02）：154-158
关键词：混凝土结构的加固，砌体结构的加固，钢结构加固
混凝土结构加固篇
混凝土结构的加固分为直接加固与间接加固两类，设计时可根据实际条件和使用要求选择适宜的方法和配套的技术。
一、直接加固的一般方法有：
1、加大截面加固法
在钢筋混凝土受弯构件受压区加混凝土现浇层，可增加截面有效高度，扩大截面面积，从而提高构件正截面抗弯，斜截面抗剪能力和截面刚度，起到加固补强的作用。
在适筋范围内，混凝土弯变构件正截面承载力随钢筋面积和强度的增大而提高。在原构件正截面配筋率不太高的情况下，增大主筋面积可有效地提高原构件正截面抗弯承载力。在截面的受拉区加现浇混凝土围套增加构件截面，通过新加部分和原构件共同工作，可有效地提高构件承载力，改善正常使用性能。
加大截面加固法施工工艺简单、适应性强，并具有成熟的设计和施工经验；适用于梁、板、柱、墙和一般构造物的混凝土的加固；但现场施工的湿作业时间长，对生产和生活有一定的影响，且加固后的建筑物净空有一定的减小。
2、置换混凝土加固法
该法的优点与加大截面法相近，且加固后不影响建筑物的净空，但同样存在施工的湿作业时间长的缺点；适用于受压区混凝土强度偏低或有严重缺陷的梁、柱等混凝土承重构件的加固。
3、有粘结外包型钢加固法
外包钢加固是把型钢或钢板包在被加固构件的外边，外包钢加固钢筋混凝土梁一般应采用湿式外包法，即采用环氧树脂化灌浆等方法把型钢与被加固构佣粘结成一整体，加固后的构件，由于受拉和受压钢截面面积大幅度提高，因此正截面承载力和截面刚度大幅度提高。
该法也称湿式外包钢加固法，受力可靠、施工简便、现场工作量较小，但用钢量较大，且不宜在无防护的情况下用于600C以上高温场所；适用于使用上不允许显著增大原构件截面尺寸，但又要求大幅度提高其承载能力的混凝土结构加固。
4、粘钢加固法
钢筋混凝土受弯构件外部粘钢加固是在构件承载力不足区段（正截面受拉区、正截面受压区或斜截面）表面粘贴钢板，这样可提高被加固构件的承载力，且施工方便。
该法施工快速、现场无湿作业或仅有抹灰等少量湿作业，对生产和生活影响小，且加固后对原结构外观和原有净空无显著影响，但加固效果在很大程度上取决于胶粘工艺与操作水平；适用于承受静力作用且处于正常湿度环境中的受弯或受拉构件的加固。
二、间接加固的一般方法有：
1、预应力加固法
（一）预应力水平拉杆固法
预应力水平拉杆加固的混凝土受弯构件，由于预应力和新增外部荷载的共同作用，拉杆内产生轴向拉力，该力通过杆端锚固偏心地传递到构件上（当拉杆与梁板底面紧密贴合时，拉杆会与构件共同找曲，此时尚有一部分压力直接传递给构件底面），在构件中产生偏心受压作用，该作用克服了部分外荷载产生的弯矩，减少了外荷载效应，从而提高了构件的抗弯能力。同时，由于拉杆传给构件的压力作用，构件裂缝发展得以缓解、控制、斜截面抗剪承载力也随之提高。论文大全。
（二）预应力下撑拉杆加固法
钢筋混凝土构件采用预应力下撑式拉杆加固定后，形成一个由被加固构件和下撑式拉杆组成的复合超静定结构体系，在外荷载和预应力共同作用下，拉杆中产生轴向力并通过与构件的结合点（下撑点和杆端锚固点）传递给被加固构件，抵消了部分外荷载，改变了原构件截面内力特征，从而提高了构件的承载能力
2、增加支承加固法
增设支点加固法是通过减少受弯构件的计算跨度，达到减少作用在被加固构件上的载载效应，提高结构承载水平的目的。该法简单可靠，但易损害建筑物的原貌和使用功能，并可能减小使用空间；适用于具体条件许可的混凝土结构加固。
三、与混凝土结构加固改造配套使用的技术一般有：
1、托换技术
系托梁（或桁架）拆柱（或墙）、托梁接柱和托梁换柱等技术的概称；属于一种综合性技术，由相关结构加固、上部结构顶升与复位以及废弃构件拆除等技术组成；适用于已有建筑物的加固改造；与传统做法相比，具有施工时间短、费用低、对生活和生产影响小等优点，但对技术要求较高，需由熟练工人来完成，才能确保安全。
2、植筋技术
系一项对混凝土结构较简捷、有效的连接与锚固技术；可植入普通钢筋，也可植入螺栓式锚筋；已广泛应用于已有建筑物的加固改造工程，如：施工中漏埋钢筋或钢筋偏离设计位置的补救，构件加大截面加固的补筋，上部结构扩跨、顶升对梁、柱的接长，房屋加层接柱和高层建筑增设剪力墙的植筋等。
3、裂缝修补技术
根据混凝土裂缝的起因、性状和大小，采用不同封护方法进行修补，使结构因开裂而降低的使用功能和耐久性得以恢复的一种专门技术；适用于已有建筑物中各类裂缝的处理，但对受力性裂缝，除修补外，尚应采用相应的加固措施。内部修补法。
4、碳化混凝土修复技术
系指通过恢复混凝土的碱性（钝化作用）或增加其阻抗而使碳化造成的钢筋腐蚀得到遏制的技术。
四、砌体结构加固方法：
砌体结构的加固分为直接加固与间接加固两类，设计时，可根据实际条件和使用要求选择适宜的方法。
（一）适用于砌体结构的直接加固方法一般为：
1、钢筋混凝土外加层加固法
该法属于复合截面加固法的一种。其优点是施工工艺简单、适应性强，砌体加固后承载力有较大提高，并具有成熟的设计和施工经验；适用于柱、带壁墙的加固；其缺点是现场施工的湿作业时间长，对生产和生活有一定的影响，且加固后的建筑物净空有一定的减小。
2、钢筋水泥砂浆外加层加固法
该法属于复合截面加固法的一种。其优点与钢筋混凝土外加层加固法相近，但提高承载力不如前者；适用于砌体墙的加固，有时也用于钢筋混凝土外加层加固带壁柱墙时两侧穿墙箍筋的封闭。
（二）适用于砌体结构的间接加固方法一般为：
1、无粘结外包型钢加固法
该法属于传统加固方法，其优点是施工简便、现场工作量和湿作业少，受力较为可靠；适用于不允许增大原构件截面尺寸，却又要求大幅度提高截面承载力的砌体柱的加固；其缺点为加固费用较高，并需采用类似钢结构的防护措施。论文大全。
2、预应力撑杆加固法
该法能较大幅度地提高砌体柱的承载能力，且加固效果可靠；适用于加固处理高应力、高应变状态的砌体结构的加固；其缺点是不能用于温度在600C以上的环境中。
（三）砌体结构构造性加固与修补
1、增设圈梁加固
当圈梁设置不符合现行设计规范要求，或纵横墙交接处咬搓有明显缺陷，或房屋的整体性较差时，应增设圈梁进行加固
2、增设梁垫加固
当大梁下砖砌体被局部压碎或大梁下墙体出现局部竖直裂缝时，应增设梁垫进行加固。
3、砌体局部拆砌
当房屋局部破裂但在查清其破裂原因后尚未影响承重及安全时，可将破裂墙体局部拆除，并按提高砂浆强度一级用整砖填砌。论文大全。
4、砌体裂缝修补
在进行裂缝修补前，应根据砌体构件的受力状态和裂缝的特征等因素，确定造成砌体裂缝的原因，以便有针对性地进行裂缝修补或采用相应的加固措施。
参考书籍：
《结构可靠性鉴定与加固技术》 曹双寅邱洪兴 王恒华编
《混凝土结构耐久性》 金伟良编
《老化混凝土的断面特征与损伤描述研究》 赵震洋老师博士学位论文
《钢筋混凝土原理和分析》 过镇海 时旭东编著
