时间：2022-09-20 04:54:43
序论：在您撰写门诊学习计划时，参考他人的优秀作品可以开阔视野，小编为您整理的7篇范文，希望这些建议能够激发您的创作热情，引导您走向新的创作高度。
1.语料采集方式
语料来自我国中部某中等城市的一家三级甲等医院的妇产科门诊，医生均为主治医生，患者最小年龄9岁、最大年龄54岁。所有语料采集均采用录音方式，并按照会话转写规则进行转写而成。录音前，研究者已向医院或个人承诺会话语料仅用于科学研究，对医生和患者的个人隐私做到严格保密。按照一个完整的医患会话为数量统计单位，共整理出100例会话语料,转写后语料约5万字。主要采用范畴性数据和数值性数据对语料进行一般统计,采用对比法对语料进行分析研究。语料统计见下表。
统计结果表明,在妇科医患会话中，封闭式否定句和理解式否定句数量较多，这与否定句的日常用法基本吻合,但不确定式否定句和不理解式否定句也存在，这类否定句由于使用的特殊性,需要特别关注。
2.否定句的定义及分类
2.1否定句的定义
否定是运用语言手段来表示某种事物特征或现象的不存在。否定句是指含有否定词或者否定观点，对句子意义作部分或者全部的反驳的句子。典型的否定句用否定词“不,没有”放在动词或形容词前表示行为、动作、意愿和事物性状。例如:“我认为李明不会来”和“我不认为李明会来”。否定是一种行为，否定句是一种语言单位，也是一种思维方式，既属于语法范畴，也属于逻辑范畴。例如:患者说“吃了药就不要这个孩子了”这句话，患者对于要这个孩子的主观欲望是否定的，这个句子本身也以否定句的形式表达了否定愿望。
2.2否定句的分类
否定句的分类在不同的学科领域、从不同的角度有不同的分类方式。曾立英从语法结构及语义角度将否定句分为内部否定句和外部否定句，内部否定句否定句子中的一个成分，外部否定句否定的是整个句子;W宋来惠从语词角度及语句形式将否定句分为“不”类否定句、“别”类否定句、“没”类否定句、借助某些词语构成的否定句、借助某些句式构成的否定句。刘安全将否定句分为逻辑否定句和语言否定句。马宏程认为有否定形式但不表达否定意义的句子不是否定句；既有否定形式也表达否定意义，但不是在全句层面上的句子也不能算是否定句。[7]本文综合以上学者的观点，根据医患会话的特点，将妇科门诊中医患会话中的否定句进行了分类整理，根据会话的问答性，从形式上将否定句分为封闭式否定句、开放式否定句;从内容上将否定句分为理解式否定句、不确定式否定句、不理解式否定句。
2.2.1封闭式的否定句。
回答封闭式提问的否定句叫做封闭式的否定句，封闭式提问是指提问的答案具有唯一性、范围小、有限制性的提问。回答只能以“是”或者“否”来回答。其中用“否”来回答的封闭式提问就是封闭式的否定句。
语料1:
患者：那回家也不用吃药？
医生：不用，过一个月再做B超看。
患者:针什么的也不用打？
医生：不用，它要消自己能消的。
语料2:
患者:糖尿病啥症状？
医生：就是多食、喜欢吃糖，然后多尿，知道吧？尿多。
患者：没有。
以上两例均属于封闭式否定句的范畴。封闭式否定句在医患会话中最为常见，出现的频率最高,人们在日常生活中对它的辨识认知度也是最高的。语料1和2中医生或者患者的问话皆为封闭式发问。封闭式问句能给发问者提供特定的资料，而答复这种问句的人并不需要太多的思索即能给予答复。这种直接的问答医生能快速的收集患者的疾病信息，高效的完成诊断。但这种只让患者回答“是”或“否”的问句具有很强的局限性,不利于患者提供更多的信息和诉说内心的担忧，不能满足患者诉说的心理需求。
2.2.2开放式的否定句。
回答开放式提问的否定句叫做开放式否定句，开放式提问是指提出比较概括、广泛、范围较大的问题，对回答的内容不限制，给对方充分发挥余地的问题。此时的回答不一定有“是”或者“否”，只要是带有否定意味的句子就是开放式的否定句。
语料3:(阴道炎）
患者：那这咋办呀？每年犯，你说这生活上应该注意些唆啊？
医生：没有什么很好的办法。
语料4:(宫颈囊肿）
医生：你到时候把那个结果拿过来看一下，这个TCT的检查没啥问题。
患者：可是我宫颈的那个囊肿比去年查的又长了0.1啊？
医生：宫颈上的囊肿都没啥，不用管它，只要不是癌症都没事。但是你要操心的是你这个卵巢上的囊肿的问题,卵巢上的囊肿有可能是黄体囊肿也有可能是上皮囊胂，明白了不？所以说你过一个月把你的那个胖瘤的诊断拿过来看，如果是阴性的可以严密地观察，过一个月再复查一次，如果是阳性的话就要住院做手术了，宫颈上的囊肿一般都是炎症，你这个也是炎症，炎症可以一辈子，只要不癌变，不是宫颈癌就没啥关系。
患者：哦，我怕的都好几天吃不好睡不好的，谢谢！
语料3中，面对患者的“生活中应该注意啥”这样一个开放式的提问，医生不能只回答“是”或者“否”。语料中医生回答“没有什么很好的办法”，后面并没有解释性或者是安慰性的语言，这种否定答语的语言信息量实际为零，医生并没有真正回答患者的问题和解除患者的疑虑，显然患者也并不满意医生的回答。医生在否定答语后还应该向患者解释指导:“阴道炎在治疗上没有很好的办法,但在生活中却有许多需要注意的事项。例如尽量不使用盆浴洗澡、勤换内裤，内裤与毛巾经常用开水烫，饮食忌辛辣的等。”语料4中，患者对自己宫颈囊肿的担心胜过对卵巢囊肿担心，其中患者提问说“宫颈囊肿比去年增加了0.1?”，面对患者这一发问，医生运用自己的专业知识全面详细地解释了病情，解释说明了为什么不需要过多担心宫颈囊肿的原因,对其进行否定，缓解了患者的焦虑和担心。语料3和4都是针对患者的开放式问题的否定回答,语料4中医患沟通的效果要明显好于语料3中的沟通。
对于开放式的提问，一般医生不采用否定句式回答,如果一定要用否定句式回答,就需要医生辅以解释说明性的语言。[s]因为解释说明性语言弥补了封闭式否定句限制性的缺陷，医生和患者双方均能较为完整全面地表达自己的感受或是观点，这种表达更有利于医生了解患者除病情之外的其他方面的信息，如患者的担心、焦虑、恐惧等情绪。同时，医生作为疾病治疗者在提供医疗服务时处于话语选择的主动地位，多数的患者由于对疾病知识的缺乏，处于被动地位。在医患对话中，会话双方的地位处于不对等状态，很容易造成医患矛盾。因此，不同否定句的表达就会对会话结果造成不同的影响。语气温和、通俗易懂的否定语句被患者所认可;语气生冷、专业晦涩的否定句带有排斥性、强制性和命令式的色彩，易引起人的反感。
2.3否定句的内容分类
2.3.1理解式否定句。
理解式否定句是指会话中的一方在完全理解对方话语意思的前提下依然做出否定应答的否定句。语用否定作为一种语言技巧，常常可以用来间接地表示不同意或回避别人的问题或者表达某种心理状态，如厌恶、乐观。
语料5:(不孕症）
医生：你爱人查过没有？
患者:他没有。
医生：他怎么不去查一下？有时候怀不上不都是女人的原因，有时候男的也……，并且男方检查很简单，他就查个，那女的的检查就很多项也很痛苦。
语料6:(怀孕）
医生：先排除一下怀孕再说，有时候气候环境的变化也会引起内分泌紊乱,抽血查怀孕，这是最直接的。
患者:做B超查？
医生:你查尿都查不到，做B超肯定看不到。
患者：我试了好几次都没有怀孕医生：你做B超想看啥呢？想看怀孚没？你如果查尿都查不到的话做B超肯定看不到，不用说。
患者:哦。
医生：所以抽血，怀了就怀了，血液里面值很低的时候查尿是查不到的。
语料5中，医生对患者观点进行了否定,否定了患者认为不孕的原因是由女方导致的偏见，在这种情况下，由于对女方的检査繁琐并致其痛苦,男方只需要检査即可，医生建议患者让男方先进行检查。语料6中，患者用“做B超查?”的反问句，表达了患者想通过B超查怀孕的想法，间接地表达出不同意医生做血液检查的心理状态。但怀孕早期B超是看不到宫腔内的孕囊的，验血最准确的查怀孕的方法。此时就需要医生对自己建议的医疗措施进行简单明了的解释，如“孕早期B超检査是看到不到孕囊的，尤其是在尿检也査不出来的情况下，做B超检査不太准确，最精确的办法是査血，一旦怀孕，血液中的HCG数值会大幅度增长，在孕早期査血的准确信要高于B超检查和尿检的,所以最好做血液检査。”。但在这个会话过程中，医生的回答都是对患者的否定，再加上语气生冷,缺少解释,很容易使患者认为医生缺乏耐心和关爱。
2.3.2不理解式否定句。
不理解式否定句是指会话中的一方因为外在原因或是自身认知水平的限制而做出否定应答的否定句。此时未正确理解的否定有可能来源于两个方面,其一是否定方没有理解对方话语的否定，比如没有听明白，是表面上的否定。其二是否定方不能理解对方意思的否定,也就是说在否定方现有的知识或者认知水平条件下不能理解或者不能正确理解对方话语的意思。语料7:(滴虫）
医生：这个东西很容易。
患者:这半年我也没有同房啊！
医生：问题是你也会传染给他啊，就你后续也会传染给他。
患者：不是，我跟他没有同房。
语料8:(宫颈囊肿）
患者：那如果把子宫做掉的话呢？
医生:你有孩子吗？
患者:有。
医生：有,你想做？宫颈糜烂是炎症，炎症有治得好的不？当时治得好,之后可能会再长的。
患者:这个囊肿是宫颈糜烂？
医生：宫颈囊肿、宫颈糜烂都是宫颈炎的表现，明白了不？都是宫颈炎的情况，只要是炎症没有出现癌
变，一辈子都是这样子的话都不怕，这又不是要命啥的，对不对？
患者：不懂都。
语料7中,患者的主要问题是不了解滴虫的传染途径。认为滴虫疾病的传染是以性传播作为唯一的传播途径，因此一直否定。语料8中，患者同样是不理解宫颈囊肿只是炎症的一种表现，过分夸大了炎症的危害性，主要原因是患者缺乏相关的疾病知识。
2.3.3不确定式否定句。
不确定式否定句是指会话中的一方因为多种内涵的存在而不能做出确定回答的否定句。不确定是一个相对概念，是相对于确定这一概念而言的。确定是指一种客观现象或者概念包含一种明确的、单一的内涵，对它们的认识或者理解具有单一性和明晰性。不确定是指一种客观现象或者概念本身包含有多种内涵，具备多种理解的一种特殊性质。从语言的自身来说，语义的不确定倾向是指某一个具体的词或句法结构在句子中所表现出来的意义多样性性质，表现为具体的句子在本身拥有基本意义的前提下包含其他多种意义，这是以语言静态性为基础和前提的。
语料9:
患者：哦，那这个应该跟吃避孕药没关系吧？
医生：也有可能没关系，避孕药也是激素，很多人吃避孕药容易引起内分泌紊乱。
语料10:
患者：那这个多囊卵巢的病现在拿掉了，以后是不是怀上的机率特别小了？
医生：那就不好说，总之多囊卵巢的人怀孕困难一些，不是说绝对不能怀，而是说相对困难一些。
语料9、10中均呈现出一种不确定的否定方式或者说否定句。这种回答不是肯定,但是又不是明确的否定句，是具有一定程度否定意味的句子，因此也属于否定句的范畴。尽管医学技术有了迅速的发展，取得了巨大的成就,但仍然有许多未解决的问题,具有较强的不确定性。此时医生的这种不确定式否定句，不是医生推卸责任或者是医生无知无能，而是医生在临床诊断中为了准确表达的必要回答。
语言是思维的直接现实，医学语言是医者伦理思维的直接反映，在医疗过程中，医生的语言最能彰显医学伦理精神。本研究对医疗环境下否定句的使用分析，目的是希望医生对惯常使用的医学语言的规律和特点要进行审视和反思。从不伤害和尊重的伦理原则来看，否定句不仅起到具有对某事实表述相反意义的作用，还因其本身蕴涵着肯定命题,被看作是话语双方之间地位的差别，体现了作者与他人进行意义协商的人际潜势。否定命题是拒绝与他人协商的产物，必然有损于他人面子,任何否定命题都是一种威胁到他人—846—“面子”的行为，或者说都会存在一定程度的伤害和不尊重。作为医生如何处理呢？首先需要对各种否定句要有准确的认识：封闭式否定句不能满足患者的表达需要;开放式否定句必须配合解释说明性语言;理解式否定句常常可以用来间接地表示不同意或回避别人的问题或者表达某种心理状态。基于以上的认识,建议医生在否定句的使用上注意以下几点：一是在使用封闭式否定句时注意语气语调,避免给患者态度生硬的不适感;二是使用开放式否定句时，一定要配合肯定的解释说明性语言，帮助患者解除疑惑;三是对于患者的不理解式否定句，医生一定要予以耐心的解释；四是对于患者不确定式否定句，医生一定要倾听,理解患者表达的真实意图。以此来减低特殊语言句式的伤害程度，在诊疗中体现出对患者的尊重和尊敬。
莆田市第一医院外一科自1996年1月至2006年1月，急诊行贲门周围血管离断术治疗食管及胃底静脉曲张破裂大出血患者85例。疗效较满意，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组共85例，其中男59例，女26例，年龄25～73岁，平均46岁。85例均为急性上消化道出血患者，有不同程度的门静脉高压症表现，如脾大、脾功能亢进及腹水。其中首次出血63例，其余22例既往病史中曾有类似大出血病史。85例经手术活检确认肝炎后肝硬化。其中既往有明显肝炎病史56例，肝炎病史最长达25年，最短为7年。无肝炎病史但HBsAg阳性者29例。术前胃镜或钡餐示食管和胃底静脉曲张。按1983武汉会议分级标准：肝功能Ⅰ级31例，Ⅱ级38例，Ⅲ级16例。
1.2 治疗方法 本组85例均为内科保守治疗无效而行急诊手术。其中67例为出血后24 h内手术，18例为出血24 h后手术。行脾切除及贲门周围血管离断术77例。行脾动脉结扎及贲门周围血管离断术8例。
2 结果
2.1 治疗结果 本组有3例死亡。其中1例72岁患者术后第3天因冠心病频发室性早搏经抢救无效死亡。2例因术后肝功能衰竭而死亡。3例术后再出血，经再保守治疗后出血控制，治愈出院。其余79例术后无再出血、肝功能衰竭或肝性脑病发生，治愈出院。急诊止血率96.5%，手术死亡率为3.5%。
2.2 随访 本组病例术后随访78例，失访7例，随访率91.2%。随访时间2～10年，平均随访5年。6例患者死亡，其中1例死于肝功能衰退竭，2例死于再出血，1例死于肝癌，2例死因与本病无关。有9例再出血(远期出血率为10.5%)，2例出血量较大，有呕血;其他7例仅表现为黑便。出血发生在术后6～12个月左右，均住院保守治疗控制住出血。9例行胃镜检查，其中6例发现胃体部黏膜面有多个散在的浅表急性小溃疡并出血(即门脉高压性胃溃疡出血)，别3例为食管静脉破裂出血。
3 讨论
3.1 急诊断流术适应证 据文献报道，门静脉高压症合并上消化道第一次大出血的死亡率即可达40%～50%。在第一次大出血后1～2年内，有半数患者会再次大出血[1]。所以肝硬化致门静脉高压症引起的大出血，往往是反复，不易自止，必须及时进采取有效措施。所以我们认为在下列情况下应积极考虑急诊手术治疗：(1)本次出血快、出血量大，估计保守治疗难以控制;(2)在积极的保守治疗过程中再次发生大出血;(3)过去有过大出血病史，此次再出血;(4)全身情况和肝功能尚好，无黄疸、肝性脑病、大量腹水、肝肾综合征者。门静脉高压并上消化道出血，主要死亡原因有失血性休克、肝功能衰竭、肝性脑病。手术疗效与肝功能变化的关系极为密切。肝功能Child分级A、B级者，术后愈合良好，死亡率较低;C级者，有轻度黄疸和腹水者，原则上应该非手术治疗，等出血控制后，积极保肝治疗，待肝功能改善后行手术治疗为宜。但是，对于肝功能不良者，经其他非手术治疗仍不能止血，特别是出血量大者，而单纯内科治疗的死亡率为61.5%[2]，就应不失时机，坚决采取手术治疗。
3.2 肝硬化门脉高压症并上消化道大出血急诊手术术式的选择 急诊手术术式选择应遵循有效、安全、简单和创伤小的原则。裘法祖等经过二十多年的临床观察及门脉高压症时血流动力学的研究，认为贲门周围血管断流术既能控制出血，又能维持入肝血管，而且术后近期和远期疗效都较为满意，尤其是操作较简便。因此，提出对肝炎后肝硬化并上消化道大出血，首先应考虑施行贲门周围血管离断术[3]。特别需要强调的是，为了达到有效的断流、止血确切和减少术后再出血等，断流术要求切除肿大的脾脏，加上侧支血管多，切除困难，且延长手术时间，加重创伤，增加出血，增加了术后并发症的发生。对于肝功能Child分级A、B级者，我们给予行脾切除;对于肝功能Child分级C级者，有文献报道脾功能亢进患者行脾动脉结扎与脾切除有相同的效果[4]。我们有的也行脾动脉结扎。本组8例行脾动脉结扎，术后效果好，脾功能亢进得到明显改善，同时分离下段食管6～8 cm，离断高位食管支或异位食管支，结扎切断上半胃所有静脉及与静脉的同名动脉;同时距贲门4～6 cm胃底环形切开胃浆肌层，结扎黏膜下血管以阻断远端胃的反常血流，达到有效的目的。
3.3 急诊断流术后远端再出血原因分析 肝硬化门脉高压症引起的上消化道大出血病人术后再出血，不论是分流术还是断流术，临床上都很常见。术后再出血的原因很多，现已证实右肝硬化门脉高压症并发上消化道大出血时，约有1/4的病例出血并非来自曲张静脉破裂，而是由于右肝硬化病人中发生率较高的消化性食管炎、消化性溃疡、急慢性胃炎等原因[5]，再加上肝功能损害，凝血及纤溶异常，可致大出血。急诊断流术远端再出血除上述原因外，部分病人可能因急诊情况下，手术断流不够彻底或是由于侧支循环的重新形成有关[6]。因此，我们认为，本组病例经过内科抢救无准备，病情危重，为了抢救病人生命而采取的急诊断流术，加上胃底血流环形阻断术以阻断胃壁下反常血流，对于近期止血、预防远端再出血有一定的作用。
综上所述，对于内科积极治疗后不能止血，患者全身情况和肝功能尚可，为了达到止血抢救患者生命，必须行急诊手术。我们认为急诊断流术是治疗门静脉高压症并上消化道大出血的最佳术式，简便安全，切实可行。
参考文献
1 杨镇，刘飞龙，戴植本，等.贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症疗效分析.中华普通外科杂志，1998，13(2)：76.
2 汪鸿志，程留芳，项广富.门静脉硬化食管曲线静脉破裂出血的治疗.实用外科杂志，1994，4(1)：27.
3 裘法祖，杨镇.外科手术在门静脉高压症治疗中的地位和趋势.外科理论与实践，1999，4(2)：65.
4 Orozco H，Mercado MA，Martinez R，et al.Is splenectomg riccessarg in devascularization procedures for treatment of bleeding protaper(ng pertensim).Arch Surg，1998，133(1):36.
5 谭毓铨.门脉高压症术后再出血的诊断.实用外科杂志，1986，6(7)：337.
6 陈易人.食管静脉曲线出血处理之我见.中国实用外科杂志，1999，19(2)：83.
3.2 肝硬化门脉高压症并上消化道大出血急诊手术术式的选择 急诊手术术式选择应遵循有效、安全、简单和创伤小的原则。裘法祖等经过二十多年的临床观察及门脉高压症时血流动力学的研究，认为贲门周围血管断流术既能控制出血，又能维持入肝血管，而且术后近期和远期疗效都较为满意，尤其是操作较简便。因此，提出对肝炎后肝硬化并上消化道大出血，首先应考虑施行贲门周围血管离断术[3]。特别需要强调的是，为了达到有效的断流、止血确切和减少术后再出血等，断流术要求切除肿大的脾脏，加上侧支血管多，切除困难，且延长手术时间，加重创伤，增加出血，增加了术后并发症的发生。对于肝功能Child分级A、B级者，我们给予行脾切除;对于肝功能Child分级C级者，有文献报道脾功能亢进患者行脾动脉结扎与脾切除有相同的效果[4]。我们有的也行脾动脉结扎。本组8例行脾动脉结扎，术后效果好，脾功能亢进得到明显改善，同时分离下段食管6～8 cm，离断高位食管支或异位食管支，结扎切断上半胃所有静脉及与静脉的同名动脉;同时距贲门4～6 cm胃底环形切开胃浆肌层，结扎黏膜下血管以阻断远端胃的反常血流，达到有效的目的。
3.3 急诊断流术后远端再出血原因分析 肝硬化门脉高压症引起的上消化道大出血病人术后再出血，不论是分流术还是断流术，临床上都很常见。术后再出血的原因很多，现已证实右肝硬化门脉高压症并发上消化道大出血时，约有1/4的病例出血并非来自曲张静脉破裂，而是由于右肝硬化病人中发生率较高的消化性食管炎、消化性溃疡、急慢性胃炎等原因[5]，再加上肝功能损害，凝血及纤溶异常，可致大出血。急诊断流术远端再出血除上述原因外，部分病人可能因急诊情况下，手术断流不够彻底或是由于侧支循环的重新形成有关[6]。因此，我们认为，本组病例经过内科抢救无准备，病情危重，为了抢救病人生命而采取的急诊断流术，加上胃底血流环形阻断术以阻断胃壁下反常血流，对于近期止血、预防远端再出血有一定的作用。
综上所述，对于内科积极治疗后不能止血，患者全身情况和肝功能尚可，为了达到止血抢救患者生命，必须行急诊手术。我们认为急诊断流术是治疗门静脉高压症并上消化道大出血的最佳术式，简便安全，切实可行。
参考文献
1 杨镇，刘飞龙，戴植本，等.贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症疗效分析.中华普通外科杂志，1998，13(2)：76.
2 汪鸿志，程留芳，项广富.门静脉硬化食管曲线静脉破裂出血的治疗.实用外科杂志，1994，4(1)：27.
3 裘法祖，杨镇.外科手术在门静脉高压症治疗中的地位和趋势.外科理论与实践，1999，4(2)：65.
4 Orozco H，Mercado MA，Martinez R，et al.Is splenectomg riccessarg in devascularization procedures for treatment of bleeding protaper(ng pertensim).Arch Surg，1998，133(1):36.
关键词：大出血；断流术；上消化道；门脉高压；临床疗效
门脉高压致上消化道出血的治疗方法是近年来治疗肝硬化并发症的重要手段，门脉高压常常是导致肝硬化的主要原因[1]。肝硬化的确诊往往标志着门脉高压的形成，同时门脉高压还会引发食管甚至胃底部的静脉曲张甚至破裂导致大出血，与此同时还会减低肝肾的各项生理指标和生理功能[2]。据最新资料显示，采用外科手术治疗门脉高压的手术中约有43%的患者会出血胃底、食管静脉曲张等并发症，同时，约有55%的患者会出现上消化道大出血并发症[3]。因此，进一步讨论研究治疗急诊采用断流术治疗门脉高压致上消化道大出血的治疗手段十分必要。
1资料与方法
1.1一般资料 收集并分析过去1年在我院因治疗门脉高压导致上消化道出血的64例患者，随机均分至手术组和药物组，每组各32例，其中手术组运用断流术进行治疗，而药物术则单纯进行内科保守治疗方案。各组的男女比例均约为1：1，其中，手术组男女各为17、15例；药物组男女各有14、17例。身高（167±8）cm，体重（51±7）Kg，年龄（48±25）岁，病程一般在4～9月，各组研究对象在性别比例、年龄及例数、生化指标、病因差异等无统计学意义。
1.2方法 药物组只采用药物保守治疗法对这32例患者进行治疗；而手术组则采用断流术治疗门脉高压致上消化道出血患者进行临床治疗，在对患者进行全身麻醉后，一般要对胃的胃左静脉在胃小弯侧发出的食管支进行缝合，因为此血管是胃底和胃贲门部的主要血管。同时，两组患者均提供治疗前的必要常规治疗及营养素供应。术后要及时将患者转入监护室，同时提供全面的术后护理。
1.3统计学处理 研究分析过程中数据的统计分析使用了 SPSS19 统计软件，应用t检验与χ2检验对两组的治愈率、总有效率等临床治疗的效果实行检测分析。当P
2结果
药物组和手术组治疗后的临床疗效比较，见表1。
3讨论
近年来，随着医学技术的不断发展，采用外科手术治疗门脉高压等症的患者越来越多。与此同时越来越多的患者因为手术治疗致上消化道大出血等严重并发症。据最新资料显示，采用外科手术治疗门脉高压的手术中约有55%的患者会出现上消化道大出血并发症[3]。因此，针对该并发症的研究十分迫切。
传统的内科保守药物治疗主要是以控制出血为主的过渡性治疗，但由于该治疗所需的设备、药品昂贵，同时并不能从根本制止上消化道出血，而且副作用大。因此，并未推广应用。
根据上述研究可知，与传统内科药物治疗手段相比，行外科手术治疗的32例患者治疗有效率和治愈率远高于药物治疗，手术治疗的并发症也较药物治疗的轻且少。其中，采用手术治疗的手术组总有效率高达90.63%，远远高于传统药物组的56.25%，期间药物组的治疗死亡例数有4例，好转有8例，出血量减少有10例，无效的有10例；而手术组的术后死亡仅1例，痊愈的12例，明显好转的7例，有效的有8例，术后出现并发症的有2例。
综上所述，在治疗门脉高压致上消化道出血中断流术是目前最为认可的一种治疗手段。及时对病发上消化道大出血的患者实施手术不仅能够有效控制出血，而且对患者的肝肾功能能较好地起到保护作用。同时，行断流术治疗上消化道出血能够明显降低患者手术及脑病并发症等。但术前患者的肝功不好时应先内科药物治疗调整后在进行手术治疗[4]。
参考文献：
[1]王宇.断流术治疗门脉高压症上消化道出血疗效分析[J].现代消化及介入诊疗，2009，14（1）：14-16.
[2]冀维国.急诊采用断流术治疗门脉高压致上消化道大出血30例分析[J].医学理论与实践，2009，20（12）：1413-1414.
项目办：
1、继续进行空调安装找补施工；进行消防电、土建找补施工；进行弱电智能化、内部装饰、室外配套工程、绿化工程、施工；进行污水设备安装施工。
2、召开监理例会和每日现场调度会,会议重点强调各方要科学调度、倒排工期，全力加快施工进度；同时要严抓安全生产、施工质量、扬尘治理和标后监管等工作。
3、治疗室、处置室等家具厂家进场测量尺寸。
4、整理竣工前需完成的工程量清单。
5、签订完成门诊家具A包合同；整理标识系统和治疗室、处置室等家具的合同，律师审核完成后发至两家公司。
6、联系多家消防检测公司，咨询收费标准。
7、召开路灯选型专题讨论会确定路灯样式。
8、完成室外路基水稳层施工。
党建：
1、完成了每周五集中学习工作。
2、做好了主题教育工作的各项工作安排、及报送的相关材料。
3、开展“不忘初心、牢记使命”主题教育沂蒙精神集中学习培训。
4、上报局宣教科，我院近三年发展党员计划。
财务科:
1、继续整理创二甲条款
2、继续整理以往财务凭证
3、新会计软件更新会计科目完毕
4、费县人民医院、河东妇幼保健院交流学习新会计制度实施细则
5、收取门诊业务收入、住院业务收入；查找发票存根；整理会计档案；银行办理业务；后勤物资出入库等日常业务。
办公室:
1、完成了应急预案装订成册，完成突发停电应急演练。
2、下发各科室灾害脆弱性分析调查表。
3、整理档案晋升材料
4、晋升副高级材料完善
信息科：
1、为各科室解决系统、报表、表格等软、硬件故障几十次。
2、每次会议、培训、直播课，话筒、投影仪等工作准备妥当。
3、对电脑、网络、打印机、复印机等办公软件、硬件进行维修及维护，保证了全院工作的正常进行。
4、进行科室会议1次。
5、二甲创建的学习与准备。
6、每天按时对机房进行检查，做好巡检记录。
7、到河东妇幼和沂南妇幼进行创甲学习。
总务科:
1、按照十月份创建学习计划，进行相关制度学习。
2、做好了正常的物资供应和水电暖使用、管理工作。
3、做好了科室日常巡视工作。
综治办:
1、下发科室消防人员排班表和设施自查表，要求科室填写。
2、做好了安保巡逻、消防设施检查、防火巡查等工作。
3、按照消防大队要求办理一台对讲机。
4、按照十月份创建学习计划，进行相关制度学习。
医院下周工作计划
项目办：
1、继续督促弱电智能化工程、内装工程、净化装饰工程、放射科装饰、绿化工程、室外配套工程加快施工进度；督促厨具等厂家进场施工。
2、每日现场调度会；继续严抓工程质量、施工安全和扬尘治理工作，督促施工方加快施工进度，严格按照施工计划和时间节点推进工程建设。
3、继续推进扶梯验收工作。
4、完成联通和电信网络光纤的敷设工作。
5、完成病床、床头柜和陪护椅的招标采购工作。
6、强电设备继续调试，弱电设备开始安装。
7、继续推进情景大厅预算的评审工作。
8、完成污水设备安装施工
9、开始5-8层病房楼PVC卷材施工。
党建：
1、到映文社区开展志愿服务活动。
2、做好主题教育安排。
3、加快进度争取月底前完成应急预案C条款。
财务科:
1、继续整理创二甲条款
2、继续整理以往财务凭证
3、新会计软件期初余额整理完毕
4、整理往年大额错账
5、收取门诊业务收入、住院业务收入；查找发票存根；整理会计档案；银行办理业务；后勤物资出入库等日常业务。
办公室:
1、做好主题教育第三次研讨
2、到映文社区开展志愿服务活动
3、整理10月份三重一大
4、加快进度争取月底前完成应急预案C条款。
5、完善政审人员材料
6、完成转正定级相关材料
信息科：
1、加强业务学习，提高自己业务水平。
2、积极排查网路，及时消除安全隐患。
3、及时响应各科室突发软硬件情况。
4、继续进行二甲创建的学习与准备。
总务科:
1、完成水电维护、科室巡视、物资供应等日常工作以及院里交代的其他工作。
2、继续进行二甲创建的学习与准备。
综治办:
1、继续做好老院的安全生产和日常安保巡逻工作。
【关键词】中医药高等院校 地方 合作培养人才 模式
中医药作为中华民族的伟大创举,蕴藏着深厚的智慧与文明,为中华民族繁衍昌盛和世界文明进步做出了重要贡献。广东省委、省政府于06年在全国率先吹响建设中医中药强省的号角。加强高等中医药教育,培养高层次中医药人才,高等中医药院校和地方政府都肩负着不可推卸的责任和义务。
广州中医药大学成立于1956年,是全国首批4所中医药高等学府之一,已形成了从学士到硕士、博士、博士后完整的高层次人才培养体系。经过53年建设,我校积累了优质的教育资源,拥有邓铁涛、欧明、王建华等中医药界德高望重的名老专家,汇集广东省名中医、全国名老中医药学术经验工作指导老师、珠江学者、学术学科带头人等医疗骨干。
为充分发挥中医药高等院校的办学、人才和资源优势,培养更多中医药的铁杆优秀人才,用实际行动支持地方经济社会发展。我校于2005年,2009年分别与广州市卫生局、中山市卫生局签署“优秀中医临床人才研修项目合作协议”,由广州市、中山市卫生局委托我校为两市培养一批优秀中青年中医临床工作者,使之尽快成长为热爱中医药事业、医德高尚、医术精湛的优秀中医临床人才。2008年,“优秀中医临床人才研修项目”已圆满结束,其模式探讨如下:
1 实施的培养措施
“优秀中医临床人才研修项目”主要参照国家中管局优秀中医临床人才研修项目和全国老中医专家学术经验继承工作的培养方式而制定。培养周期为3年,研修内容主要包括:
1.1 理论学习
重点学习中医古典医籍,要求在专家指导下精读四大经典,并每年至少钻研2部与本专科相关的医籍,同时我们每年开办2次短期研习班和相关讲座。此外,还开办“中医名家”系列讲座,邀请国内知名专家阐述本学科的最新学术研究和自己的临床经验。
1.2 医疗实践
在日常医疗实践的基础上重点强调跟师学习,通过每周跟师门诊1个半天,跟师查房1次,系统总结和继承名老中医的临床经验和技术专长。另外对研修对象在继续教育、科研方面都有一定的要求。
1.3 考核管理
为了激发研修对象的学习积极性,我们每个研修年度都开展考核工作。年度考核内容包括进修学习、研读医药古籍、临床实践、跟师学习等方面。成绩在70分以上者进入下一年度学习,60-69分者限期补齐未完成的学习内容,不足60分者予以淘汰。三年期满进行结业考试,考核合格者,由我校与广州市卫生局(或中山市卫生局)联合颁发结业证书。
2 取得的成果
2008年,我校与广州市卫生局合作培养的20名优秀中医临床人才已顺利结业,现将该项目研修对象取得的成绩归纳如下:
2.1 理论学习方面
所有研修对象均完成了中医四大经典学习计划,且分别提交6篇以上读书心得;15名研修对象完成了6部与本专科相关的古典医籍的学习,其中6人完成了10部以上古典医籍的学习(1人完成了24部古典医籍学习);17名研修对象完成了参加国家级中医药继续教育项目(90学时以上),13名研修对象主讲国家或省级中医药继续教育项目6学时以上。
2.2 临床实践方面
所有研修对象均完成了跟师学习计划,16人提交了6篇以上质量较高的跟师心得,其中2人撰写跟师心得达10篇以上;所有研修对象均完成了50份跟师临床病案;18名研修对象完成了在省级以上重点学科或重点专科进修90天的进修计划。
2.3 科研方面
19名研修对象在国内外期刊上公开发表第一作者论文共58篇,其中16人发表2篇以上学术论文,5人发表5篇以上学术论文;19名研修对象获得了共31项科研项目立项,其中市级科研立项16项,省级科研立项15项,其中1人主持省自然科学基金1项。
2.4 医疗方面
所有研修对象的平均日门诊量都有增长,其中14人的平均日门诊量增长率超过10%,2人平均日门诊量增长率达到40%;所有研修对象的区域外患者就诊率均有增加,其中16人的区域外患者就诊率增加超过10%,8人的区域外患者就诊率增加超过30%。
此外,至研修项目结束时,20名培养对象中,有2人入选第四批全国老中医药专家学术经验继承工作继承人,2人入选第二批全国优秀中医临床人才研修对象。
3 主要体会
3.1 领导重视,单位支持
我校领导和卫生局领导高度重视“优秀中医临床人才研修项目”,多次要求我们经办人员要站在贯彻落实广东省委省政府打造中医药强省及《珠江三角洲地区改革发展规划纲要》,创新高校与地方合作培养人才模式的高度,本着共同发展,服务社会的理念,周密准备、精心操作、全力以赴做好研修项目。研修对象所在的单位对研修项目给予大力支持,签于研修对象大部分是单位医疗骨干,单位特意调整研修对象的医疗日程,并优先安排研修对象外出进修学习。
3.2 组织有力,措施到位
为确保“优秀中医临床人才研修项目”取得圆满成功,我们与卫生局经办部门通力合作,制订了优秀中医临床人才研修项目培训大纲、实施方案、年度考核和结业考核方案;在广州市和中山市卫生系统内通过笔试、专家面试的方式遴选研修对象;在专业对口,双方意愿的基础上,邀请学术思想深厚,临床经验丰富,医德高尚的专家担任指导老师;隆重召开拜师大会,市府、省中医药局及我校领导到会讲话并作重要指示;开展中医药基础知识学习班,邀请本专业最知名的专家讲座。
3.3 注重环节,管理得力
俗语说:“细节决定成败”。为加强研修项目的管理,我们统一设计了跟师门诊病历和医案,并为每位学员建立一套跟师档案材料;年度考核总结会议,召集指导老师和研修对象开座谈会,征集他们对培养过程中出现的问题及解决的建议,认真审理后反馈到以后的管理中;对学业优秀的研修对象及时给予表扬,对学业松懈的研修对象及时给予警示,使研修对象受到鼓励与鞭策。
4 不足之处
首先,少数师生对此项工作的态度不能始终如一,考核中发现,少部分师生一开始时很认真负责,完成的跟师材料质量较高,后期就出现了为了完成任务而应付了事,形成虎头蛇尾的情况。其次,研修对象由于出差、工作调动等原因,即使经过努力调整,仍存在跟师时间不够等问题。
院领导班子进一步解放思想、实事求是、改革创新，最后确定了切实做到“四个突出”与符合“深化思想认识、解决突出问题、创新体制机制、促进科学发展”基本要求的整改落实方案。一是加强思想作风建设，强化党员教育工作；二是完善基础设施建设、优化硬件设施功能配置；三是突出特色专科，加大综合科室协调发展的力度；四是进一步提高专业人才管理水平，对人才进行合理配置；五是加强廉政建设与院务公开工作，增强文化、服务意识。
目前，结合上级部署的干部作风建设年工作，院领导班子对照学习实践活动整改落实方案的落实情况，召开了自查专题会议。参照整改落实方案的各项内容，对已经落实完成的工作进行了总结和归纳，对还未落实完成的工作，要究其根源，找到存在问题的切入点，加快进度，力争按照目标、时限要求完成整改，将各项措施落实到位。
一、制定翔实学习计划，按部就班紧抓落实加强党员思想作风建设，首先制定了领导班子中心组及各支部学习计划，认真学习。还要求全院干部职工认真读好“三本书”。坚持院周会学习制度，每周一下午院周会，利用一小时时间，对中层干部进行培训，观看《细节决定成败》、余世维博士《没有执行力就没有竞争》的教育讲座，切实提高中层干部的理论水平。（此项工作已经坚持了两年）
二、力求节能减排，争创亮点工程目前，医院基建一期病房楼工程已基本完工，各项后续完善工作还在进行，已有部分病人入驻新楼。新病房楼内增加了人性化设施，体现人性化设计理念，使用最新技术，力求节能环保，改善了患者的就医条件和医院的诊疗硬件设施的配置。医院基建二、三期工程门诊医技楼建设，均已立项，因筹措款项问题，还需资金和时间，医院现有的诊疗硬件设施条件还有待进一步规划和改善。
三、加强组织领导，推进协调发展新建病房楼后，医院建立了《各负其责，深化医疗质量控制的三级监控体系》，严把医疗质量关。同时也及时修正、充实和拓展了相关政策、办法和标准。在特色科室增加了结核四病区的基础上，综合科室也稳步增加人员设施，量力而行，按照“小步快走，逐步到位”的原则，循序渐进，逐步增加，力争实现各科室齐头并进，均衡发展。
四、提高人员整体素质，实现人才优化配置现阶段，为使医院新病房楼各项医疗工作能够正常进行，保障责任医师责任护士到位，已进行医生护士公开招聘各一次，应聘者整体学历之高、素质之高都超越往年。并根据需要，有计划的制定培养、引进、交流计划，出台了《河北省胸科医院科学技术奖励办法（暂行）》，实现了管理人才的储备和流动有章可循，这样才能保证医院管理人才源源不断，后继有人。
五、严抓反腐廉政建设，院务工作全程透明严格我院的医用耗材和药品销售人员的准入制度，加强源头治理，加大对药品、医疗器械价格的监控力度，要严厉查处医药领域的商业贿赂，决不姑息迁就。并制定了《河北省胸科医院医用耗材招标采购实施意见》、建立完善了《医用耗材使用登记监控制度》，将廉政建设落到实处。
【摘要】 目的：通过临床带教提高护生的工作能力。方法：根据本院的带教经验，将神经内科护生带教从制定带教计划开始，由浅入深地加强理论培训、操作指导、技能考核。结果：通过带教老师的理论培训和临床示范指导，全部护生均达到教学大纲的要求。结论：此方法对神经内科护生带教是一种切实可行的方法。
【关键词】 神经内科；护生；带教
【中图分类号】 R642.44
【文献标识码】 B【文章编号】1044-5511(2011)09-0124-01
随着护理学的发展及21世纪人们对健康需求的增加，培养适应现代化护理学及社会需求的优秀护理人员是重要课题。医院是护士实习生从理论走向实践的必经之路，也是理论与实践相结合的必须场所。临床带教是护理教育的重要组成部分，是理论教学向临床实践的过渡，是课堂教学的深化和延续。神经内科的患者由于中枢神经系统病变引起意识、精神、视觉、肢体运动功能障碍，容易发生坠床、跌倒等意外事件，引发医疗护理纠纷。基于神经内科的工作特点，我院根据神经内科的特点安排好带教工作，使护生顺利完成学习计划。
1、科室简介
无锡市第二人民医院是一所三级甲等医院，我院神经内科创建于七十年代，科室设置齐全，拥有重症监护中心、神经科普通病区、神经科康复病区、神经科门诊(脑血管病门诊、介入门诊、头痛门诊、癫痫门诊、帕金森门诊、失眠门诊、面神经疾病门诊、心理咨询门诊)等，规模在全省三级综合性医院居于领先地位。医院结合人员情况和科室特点，指派专业思想牢固，责任心强，业务水平高，语言表达能力好的护士担任带教工作，并设带教组长，由护士长负责。
2、带教方法
2.1制定带教计划
医院根据实纲要求，结合神经科疾病特点制定，按照实习计划完成各项任务，使护生在实践操作中逐渐完成从陌生到熟悉再到准确的过程，鼓励学生勤巡视病房，多与病人接触，消除紧张情绪和胆怯心理。
2.2思想教育
培养学生热爱专业，引导护生正确认识护理学科的社会地位和作用，积极引导护生意识到自己的职业责任，从而萌发职业自豪感。要把护生培养成具有良好素质的护士。开始实习时，向护生讲清护士应具备的良好素质，从日常小事做起，注意个人和公共卫生，要讲文明，懂礼貌，尊重病人和老师，进病房做到衣帽整洁、仪表端庄，操作时动作要轻柔，对病人态度和蔼、关切、热情。在病室内要做到说话轻、走路轻、操作轻、关门轻。
2.3理论培训
由老师向护生介绍病区的工作环境和各项规章制度。如查对制度，护理分级制度，无菌操作规程，医疗用物处理制度等。在讲解过程中注意态度和谐，热情，减轻护生胆怯、紧张心理。在以后的实习期间，循序讲解神经内科疾病种类，缺血性脑血管病和出血性脑血管病的鉴别、护理要点及治疗；专科常用药的药物性质、注意事项及观察药物不良反应要点等。通过临床实例讲解，使护生更好地掌握神经内科的有关理论知识，并将课堂所学内容与临床结合，为自己的临床护理提供扎实的理论基础。
2.4技术操作
在护生实习中，多数护生有重技术操作，轻生活护理的心理。针对这一错误心理，并结合神经内科疾病特点，多数患者伴有偏瘫、意识障碍，老师要注意培养护生重视生活护理的重要性。另外，护理工作繁重而琐碎，老师要禁忌让护生专干跑腿的工作，要重视他们的技术操作，做到放手不放眼。操作中严格无菌观念，同时讲解操作技巧，如老年人血管脆性大，穿刺时应加大进针角度，直刺血管等；在抢救时，让护生融入抢救中，增强其时间观念，紧张意识及配合能力。学会抢救仪器的使用，如呼吸机、除颤器、监护仪等。通过学习，不断提高技术操作水平，增强护生的自信心，为日后的工作打好基础。培养护生有较强的实际操作能力，把课堂理论学习与临床实际结合，认真执行各种操作规程，严格无菌观念，熟悉各种规章制度。
2.5严格考核
护生出科前一周在护士长指导下进行考核，考核内容（1）理论考核：包括基础理论知识、急救知识、专科护理知识、院内感染知识等；（2）操作考核：包括两项基础护理操作。考核合格方能填写实习手册。
3、结果
实习结束前，由带教组长、护士长和带教老师给护生做鉴定，从思想品德、学习态度、工作能力等几个方面综合分析。经考核，在我科实习的学生全部达到教学大纲的要求。
4、讨论
4.1护士长对教学工作的重视和合理安排是搞好临床教学的关键。制定严谨的带教计划，选择合格的带教老师，定期征询护生意见，不断改进教学。
